Принципи організації хірургічної допомоги населенню в надзвичайних умовах

ОСНОВНІ.

Навчальні питання.

1. Характеристика уражень хірургічного профілю, особливості хірургічної тактики та етапне лікування уражених у НС мирного і воєнного часу

• пошкодження голови і шиї

• пошкодження грудей і живота

• ушкодження тазу і тазових органів

• ушкодження хребта і спинного мозку

• переломи кісток верхніх і нижніх кінцівок.

1. Види кровотеч і гостра кровопотеря.Тактіка лікування та показання до трансфузійної терапії на етапах медичної евакуації

• визначення групової та резус-належності крові

• техніка виконання внутрішньовенних вливань і новокаїнових блокад

1. Травматичний і опіковий шок. Клініка, діагностика, лікування.

• медико-тактична характеристика аварій на пожаро-і вибухонебезпечних об'єктах

• протипожежний захист на об'єкті

• загальне перегрівання організму і опіки

• опіковий шок, клініка, діагностика і лікування

• травматичний шок, клініка, діагностика і лікування

1. Синдром тривалого здавлення. Клініка, діагностика, лікування.

2. Особливості надання хірургічної допомоги дітям. Особливості надання екстреної медичної допомоги дітям з механічними та термічними травмами.

Характеристика уражень хірургічного профілю, особливості хірургічної тактики та етапне лікування уражених у НС мирного і воєнного часу.

Хірургічна допомога в НС як мирного, так і воєнного часу, буде провідною в системі медичної допомоги. Виявляється на тому етапі медичної евакуації, де є хірург.

Хірургічна допомога за своїм змістом може кваліфікована і спеціалізована.

По терміновості надання заходи кваліфікованої хірургічної допомоги діляться на три групи:

• перша група: невідкладні заходи за життєвими показаннями, відмова від виконання яких загрожує загибеллю ураженого в найближчі години.

• друга група: втручання, несвоєчасне виконання яких може призвести до виникнення важких ускладнень.

• третя група: операції, відстрочка яких за умови застосування антибіотиків не обов'язково призведе до небезпечних ускладнень.

Спеціалізована хірургічна допомога надається лікарем-хірургом, який отримав спеціальну підготовку у вузьких або спеціальних розділах і застосовують спеціальне обладнання. Виявляється в профільованих лікарнях.

Механічні та термічні фактори є одними з основних вражаючих чинників природних і штучних катастроф. Механічна і опікова травма ведуть до поразок, які вимагають невідкладної хірургічної допомоги, ведуть до високого питомій вазі летальності.

Механічні фактори катастроф (вибухова хвиля, метальна дія, вторинні снаряди, прідавліваніе зруйнованими конструкціями будівель, шахт, обвали, зсуви, урагани, смерчі, повені та ін) ведуть до тяжких травматичним поразкам.

Характеризуючи вогнище ураження, що виникає в результаті механічних факторів, слід підкреслити, що в структурі втрат по локалізації перше місце за частотою, як правило, займає черепно-мозкова травма.

Травми кінцівок і рани м'яких тканин зазвичай ділять друге і третє місце. На четвертому місці травми з синдромом тривалого здавлення ("краш-синдром"). 70% - уражені з множинними та поєднаними травмами. Серед причин смерті на першому місці знаходиться травма-не сумісна з життям, на другому-травматичний шок, на третьому-гостра крововтрата.

ПОШКОДЖЕННЯ ГОЛОВИ І ШИЇ.

Черепно-мозкова травма - це:

• пошкодження черепа і головного мозку результаті механічної дії.

Розрізняють:

• закриті ЧМТ: не порушена цілісність покривів голови або є рани м'яких тканин голови без пошкодження апоневрозу

• відкриті: є переломи кісток склепіння черепа з пораненням прилеглих тканин або перелом основи черепа, що супроводжується кровотечею або лікворея (з носа або вуха), а також рани м'яких покровів голови з пошкодженням апоневрозу. Відкриті ЧМТ можуть бути:

• проникаючі: при порушенні цілісності твердої мозкової оболонки

• непроникаючі: без порушення її цілісності.

Розрізняють такі клінічні форми ЧМТ:

• струс головного мозку

• забиття мозку (легкої, середньої, тяжкого ступеня)

• здавлення мозку.

З о т р я с е н н головного мозку. Основний клінічний ознака - втрата свідомості (від кількох секунд до кількох хвилин). Часто нудота, блювота. Після відновлення свідомості зазвичай скарги на головний біль, запаморочення, загальну слабкість, шум у вухах, припливи крові до обличчя, пітливість, порушення сну. Нерідко - амнезія (хворий не пам'ятає ні обставин травми, ні короткого періоду подій до і після неї). Загальний стан поліпшується протягом 1-2 тижнів.

У ш і б головного мозку. Відрізняється від струсу наявністю ділянок ушкодження речовини мозку, субарахноїдального крововиливу, а в ряді випадків і переломів кісток склепіння та основи черепа.

Забій л е г к о ї ступені: втрата свідомості від декількох хвилин до 1 години. Після відновлення свідомості скарги на головний біль, запаморочення та ін Може бути брадикардія або тахікардія, іноді підвищення артеріального тиску. Відзначається ністагм, асиметрія сухожильних рефлексів, менінгіальні симптоми та інші, які зазвичай зникають через 2-3 тижні.

Забій з р е д н е го ступеня: втрата свідомості від десятків хвилин до 4-6 годин. Виражена амнезія, іноді розлади психіки. Можлива багаторазова блювота, минущі порушення життєво важливих функцій. Осередкові неврологічні розлади. Зникають зазвичай через 3-5 тижнів.

Забій т я ж е л про го ступеня: втрата свідомості від декількох годин до декількох тижнів. Загрозливі порушення життєво важливих функцій з розладами дихання, серцево-судинної діяльності, лихоманкою. Виявляється стовбурова симптоматика. Виражена вогнищева симптоматика. Іноді судомні напади. Загальмозкові і особливо осередкові симптоми регресують повільно, часто відзначаються залишкові рухові порушення, зміни у психічній сфері.

С д а л е н н головного мозку. Серед причин - внутрішньочерепні гематоми, вдавлені переломи кісток черепа, вогнища размозжения мозку. Воно характеризується: посиленням головного болю, блювотою, психомоторним збудженням, геміпарез, одностороннім розширенням зіниці, судорожними припадками, брадикардією, підвищенням артеріального тиску, порушенням свідомості до ступеня сопору або коми.

При закритій ЧМТ:

1. перша медична та долікарська допомога:

   • при наявності коматозного стану - видалення блювотних мас, мокротиння, слизу, сторонніх тіл з порожнини рота і носа

   • при зупинці дихання - ШВЛ методом "рот в рот"

   • при порушенні серцевої діяльності та дихання 1-2мл 20% кофеїну, 2мл кордіаміну п / шкірно

   • при больовому синдромі 1мл 2% промедолу п / шкірно

   • при психомоторному збудженні фізичне обмеження (фіксація до носилок)

   • евакуація - на жорстких носилках у положенні лежачи на животі

2. невідкладні заходи першої лікарської допомоги:

   • видалення блювотних мас з дихальних шляхів

   • при порушенні серцевої діяльності та дихання 1-2мл 20% кофеїну, 2мл кордіаміну п / шкірно

   • при неукратімой блювоті 1мл 0,1% атропіну і 1-2мл 2,5% аміназину

   • при судомному синдромі і травматичному психозі - суміш: 2,5% 2-3мл аміназин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордіамін + 25% 5-8мл магнію сульфат в / м'язово 2-3 рази на добу

   • при затримці сечі - катетеризація сечового міхура

   • при больовому синдромі 1мл 2% промедолу п / шкірно

   • при здавленні головного мозку 40мл 40% глюкози в / в або 10мл 25% магнію сульфату в / м ,1-2мл 20% кофеїну, 2мл кордіаміну п / к.

3. кваліфікована медична допомога:

• невідкладні заходи

  • при наростаючому здавленні головного мозку - трепанація черепа

  • при набряку головного мозку - дегідратація (крапельно в / в маніт з розрахунку 1-1,5 г 15% розчину на 1 кг маси тіла на добу

  • при травматичному психозі суміш: 2,5% 2-3мл аміназин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордіамін + 25% 5-8мл магнію сульфат в / м'язово 2-3 рази на добу

  • при розвитку епілептичного статусу 2 г глоралгідрата в клізмі, при відсутності ефекту 10мл 2% тіопенталу натрію або наркоз закисом азоту, фенобарбітал 0,1-0,2 х 3 рази на добу

  • при неукратімой блювоті 1мл 0,1% атропіну і 1-2мл 2,5% аміназину

  • при больовому синдромі 1мл 2% промедолу п / шкірно

  • при затримці сечі - катетеризація сечового міхура

• заходи, які можуть бути відстрочені:

  • введення антибіотиків

Пошкодження шиї бувають відкритими і закритими. При пораненнях шиї можуть спостерігатися пошкодження великих кровоносних судин і нервових стовбурів, порожнистих органів (глотки, стравоходу, гортані, трахеї), щитовидної залози, грудної протоки, шийного відділу хребта.

Поранення великих кровоносних судин шиї тягнуть за собою небезпечні для життя кровотечі. При пошкодженнях шийних вен може виникнути повітряна емболія. Поранення щитовидної залози також можуть супроводжуватися значною кровотечею. Поранення великих судин можуть спричинити за собою порушення кровообігу в головному мозку.

Пошкодження блукаючого нерва, що супроводжується його разможеніем, забоєм або частковим надривом, а також здавлення його гематомою або чужорідним тілом можуть спричинити за собою серйозні порушення серцевої діяльності та дихання до рефлекторної зупинки серця. Простий перерву нерва звичайно не викликає ніяких розладів. Поранення обох поворотних нервів призводить до асфіксії.

При проникаючих пораненнях гортані і трахеї нерідко спостерігаються кровохаркання і порушення дихання, фонації, ковтання.

Перша допомога при пораненнях шиї полягає в накладенні пов'язки, що давить. При наростаючому утрудненні дихання виробляють трахеостомії.

У відповідних випадках можна обмежитися замість трахеостомії введенням трахеостомічною трубки в гортань чи трахею через зяючу наружнуюрану. Зазвичай трахеостомию проводять під місцевою анестезією інфільтраційної 0,25% розчином новокаїну.

Техніка поздовжньо-поперечного трахеостомії по Воячек: подовжній розріз шкіри і фасції. М'язи шиї і вертикально розташовані вени відсуваються в сторони. Після отсепаровкі перешийка щитовидної залози виробляють горизонтальний розріз персні-перешеечной зв'язки по нижньому краю перстневидного хряща. Оголюється передня стінка трахеї. Проводять поперечний розріз мембрани в одному з верхніх межкольцевих проміжків. В отвір вводиться канюля.

Перелік заходів для відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів:

1. Укладання потерпілого на спину з поворотом голови на бік.

2. Очищення порожнини рота і глотки.

3. Введення воздуховода або прошивання мови шовковою ниткою з фіксацією навколо шиї або до підборіддя шині.

4. Штучна вентиляція легенів

5. При неможливості стійкого відновлення прохідності дихальних шляхів - трахеостомія.

ПОШКОДЖЕННЯ груди і живіт.

Пошкодження грудної клітини діляться на відкриті та закриті. При ізольованих пораненнях м'яких тканин грудей постраждалі зазвичай знаходяться в задовільному стані.

Пошкодження скелета грудної клітини ускладнює стан поранених.

Переломи ребер і грудини виникають при впливі прямої травми великої сили. Розрізняють ускладнені та неускладнені переломи. При неускладнених переломах ребер легкі і плевра не пошкоджуються.

При неускладнених переломах ребер на відміну від удару грудей больовий синдром різко виражений при русі грудної клітки на вдиху, видиху, а також при кашлі та чханні. Відзначається відставання пошкодженої половини грудної клітки при диханні.

Ізольовані переломи грудини виникають, як правило, внаслідок прямого удару або тиску на грудину в передньо-задньому напрямку.

Супроводжується різким болем, що посилюється при вдиху і пальпації, утрудненні дихання. Найбільш характерно переднезаднее зсув зміщення відламків, що визначається в перші хвилини при пальпації. При підозрі на перелом грудини потерпілого укладають на носилки з щитом у положенні на спині.

При непроникаючих пораненнях грудей можливі різноманітні і іноді важкі ускладнення: близьраневій флегмони, остеомієліт пошкоджених кісток, сепсис, анаеробна інфекція, травматичні плеврит і пневмонія.

Серед проникаючих поранень грудей розрізняють:

• без відкритого пневмотораксу

• з відкритим пневмотораксом

• з клапанним пневмотораксом

Пневмоторакс - патологічний стан, при якому повітря скупчується між внутрішнім і зовнішнім листками плеври.

Закритий пневмоторакс частіше спостерігається при ускладнених переломах ребер. Пошкоджене ребро може пошкодити тканину легені, з якого повітря потрапляє в плевральну порожнину і здавлює легеню. Як правило, має місце пневмогематоракс (в плевральній порожнині разом з повітрям накопичується і кров). Потерпілий скаржиться на болі в пошкодженій половині грудної клітини, що посилюються навіть при поверхневому диханні, відчуття браку повітря. При пальпації визначається розлита підшкірна емфізема в області пошкодження, а при дихальних рухах - грубий хрускіт, обумовлений зміщенням кісткових відламків ребер. При знятті одягу в перші хвилини можна на око визначити зсув "реберного клапана" при диханні. У подальшому розвивається виражена припухлість за рахунок скупчення повітря в підшкірній клітковині і міжм'язової проміжках.

Перша медична допомога: накладення захисної пов'язки, анальгетики, серцеві засоби.

Перша долікарська допомога: знеболювання, виправлення пов'язок, дача кисню, симптоматичні засоби.

Перша лікарська допомога: виправлення пов'язок, зупинка зовнішньої кровотечі, протишокові заходи.

Кваліфікована допомога: залежить від загального стану потерпілого і характеру пошкоджень.

Відкритий пневмоторакс характеризується таким патологічним станом, коли плевральна порожнина має постійний зв'язок з атмосферою. У момент вдиху пошкоджене легке спадается і відпрацьоване повітря перекачується у здорове легке. Під час видиху частина повітря із здорової легені потрапляє в пошкоджене, при цьому розвиваються коливальні рухи середостіння, що призводить до кардіопульмональний шоку. Із загальних симптомів слід відзначити виражену дихальну недостатність. Число подихів досягає 26 і більше за хвилину, дихання поверхневе, характерно кровохаркання. Тахікардія, зниження артеріального тиску. Виділяють місцеві ознаки: в області рани чутні ляскаючі, чмокаючі звуки, що виникають як при вдиху, так і при видиху. На видиху з рани посилюється кровотеча, кров піниста. У окружності країв рани визначається підшкірна емфізема.

Перша медична допомога: накладення герметичною (оклюзійної) пов'язки.

Долікарська допомога: виправлення пов'язки, знеболювання, боротьба з гіпоксією.

Перша лікарська допомога: контроль герметичності пов'язки. При вираженому розладі дихання - ваго-симпатична блокада. Знеболювання, серцево-судинні засоби.

Кваліфікована допомога: залежить від характеру пошкодження та стану потерпілого.

Клапанний пневмоторакс - прогресуюче скупчення повітря в плевру внаслідок утворення клапана з пошкодженої тканини легені, який закриває розірваний бронх при видахе. Вступник в плевральну порожнину атмосферне повітря з кожним вдихом підвищує внутриплевральное тиск, все більш підтискаючи тканину легені, а потім зміщує середостіння в здорову сторону. Тому клапанний пневмоторакс прийнято називати напруженим. Різко порушується діяльність серця: розвивається застій в малому колі кровообігу, різко порушується насичення крові киснем. Наростає дихальна недостатність. Над раною в проекції грудей вислуховуються звуки входження повітря в плевральну порожнину на вдиху. Різко набухають вени шиї, швидко поширюється підшкірна емфізема на шию, обличчя, тулуб. Особа стає місяцеподібним, при розмові помітна гугнявість. З кожним наступним вдихом стан потерпілого утяжеляется.

На етапі першої медичної допомоги клапанний пневмоторакс звичайно не діагностується. Перша долікарська допомога полягає в накладенні герметизирующей оклюзійної пов'язки, дачі іслорода, анальгетиків. Термінова транспортування на ношах з піднятим головним кінцем з кисневим інгалятором (кисневою подушкою).

Перша лікарська допомога: термінова пункція плевральної порожнини товстою голкою та відсмоктування повітря.

Кваліфікована допомога: дренаж плевральної порожнини. Торакотомія показана при триваючому кровотечі або безуспішності дренування плевральної порожнини.

Травматичні пошкодження органів черевної порожнини відносять до важких пошкоджень.

Закриті травми живота в 30% випадків супроводжуються розривами селезінки, печінки або поєднанням їх пошкоджень.

Провідним в клінічній картині розриву печінки є сімптомоком комплекси шоку і внутрішньої кровотечі. Хворі бліді, збуджені, відзначається ціаноз кінцівок, частий малий пульс, зниження артеріального тиску, у важких випадках - прострація. Хворі лежать на правому боці, зміна положення тіла різко погіршує самопочуття.

При розриві селезінки переважають явища шоку і внутрішньої кровотечі. Симптоми гострої крововтрати наростають швидко і домінують. Постраждалі скаржаться на болі в лівій половині живота, що віддають у ліве

плече і область плечового пояса. Дихання поверхневе, глибокий вдих обривається в результаті посилення болів. Положення вимушене на лівому боці з приведеними до живота ногами. Відзначаються виражена блідість, запаморочення, наростаюча слабкість, частий пульс, АТ низька. Живіт напружений в лівій половині, різко болючий, виявляються симптоми подразнення очеревини.

Тупа травма живота часто супроводжується розривами шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкої і товстої кишки. Клінічна картина характеризується швидким розвитком запалення очеревини. З'являються різкі болі, що поширюються по всьому животі, пізніше приєднується блювота. Відзначається затримка стільця, здуття живота, неотхожденіе газів. Відзначається підвищення температури тіла, напруга і болючість передньої черевної стінки, поява ознак перитоніту.

Хворих з підозрою на пошкодження пологого чи паренхіматозного органу необхідно негайно доставити в хірургічне відділення. Протипоказані зігрівання живота і очисні клізми. Транспортувати таких хворих потрібно на носилках у положенні лежачи, до живота доцільно докласти міхур з льодом.

Відкриті ушкодження внутрішніх органів черевної порожнини виникають при колото-різаних або вогнепальних пораненнях живота.

Відкриті пошкодження печінки, селезінки, порожнистих органів проявляються ознаками перитоніту, зовнішнього і внутрішньої кровотечі. Достовірний симптом ушкодження внутрішніх органів - витікання з рани жовчі при розриві печінки, з'їденої їжі або шлункового соку - при травмі шлунку, кишкового вмісту - при пошкодженнях кишки.

У клінічній картині відкритих пошкоджень живота превалюють симптоми перитоніту, через рану можуть випадати внутрішні органи. Відкриті пошкодження порожнистих органів протікають гостро, із швидко прогресуючим перебігом запалення очеревини.

Перша долікарська допомога зводиться до наступного: шкіру живота навколо рани необхідно обробити антисептичним розчином, що випала петлю кишки або орган не вправляти, а дбайливо обернути стерильною серветкою, рясно змоченою ізотонічним розчином NaCl, накласти асептичну пов'язку. Пораненим в живіт не можна давати пити і є, необхідно терміново транспортувати в хірургічний стаціонар лежачи на щиті.

ПОШКОДЖЕННЯ ТАЗА і тазових органів.

Пошкодження тазу діляться на відкриті та закриті. Поранення тазу можуть поширюватися тільки на м'які тканини тазової і сідничної областей або супроводжуватися переломами кісток тазу, а також пошкодженням черевних і тазових органів.

При пораненнях м'яких тканин тазу можливі пошкодження великих кровоносних судин, що супроводжуються небезпечним внутрішнім або зовнішнім кровотечею. У ряді випадків утворюються пульсуючі гематоми, а в подальшому - і травматичні аневризми.

Переломи тазу можуть бути з ушкодженням і без ушкодження внутрішніх органів; по локалізації переломи можуть бути клубової, лобкової і сідничної кістки, кульшової западини, крижів, крижово-клубового зчленування, куприка.

Поранення тазу нерідко супроводжуються пошкодженням сечового міхура, прямої кишки та інших відділів кишечника, задньої уретри, передміхурової залози.

Пошкодження сечового міхура діляться на внутрішньо-і внебрюшінние, ізольовані і поєднуються з пораненням інших внутрішніх органів. При внутрішньочеревних пошкодженнях міхура спостерігаються звичайні симптоми, властиві проникаючим поранень живота. Поранення міхура характеризуються затримкою сечовипускання, частими і болючими позивами до сечовипускання (іноді при порожньому сечовому міхурі), а у разі виділення сечі визначається гематурія. Виділення сечі з зовнішньої рани відноситься до числа достовірних ознак пошкодження сечового міхура. Внутрішньочеревні поранення міхура нерідко ускладнюються шоком і кровотечею. При внебрюшних пораненнях органу часто спостерігається просякання сечею околопузирной жирової клітковини.

Поранення уретри дуже часто поєднуються з пошкодженням сусідніх органів - сечового міхура, прямої кишки, переломами тазу та ін Поранення уретри супроводжують виділення крові із зовнішнього отвору сечівника, затримка сечовипускання, виділення сечі з рани під час спроб сечовипускання, що супроводжуються пекучими болями.

Поранення прямої кишки діляться на внутрішньо-і внебрюшінние. Вірогідним ознакою поранення прямої кишки є виходження калу через зовнішню рану. Найважливіше значення для діагностики має пальцеве дослідження прямої кишки. Інтраперітонеальная поранення прямої кишки ускладнюються перитонітом.

Принципи етапного лікування при пошкодженнях таза і тазових органів:

1. перша допомога - закриття ран пов'язками, при переломах таза-введення анальгетиків

2. перша лікарська допомога - введення анальгетиків, проведення комплексу протишокових заходів, при затримці сечовипускання і наповненому міхурі сечею роблять пункцію сечового міхура. Всі постраждалі з симптомами кровотечі, шоку, а також з пошкодженням органів тазу підлягають першочерговому евакуації. При переломах таза поранених евакуюють у положенні на спині з напівзігнутими в тазо-стегнових і колінних суглобах нижніми кінцівками і злегка розведеними стегнами.

Обсяг медичної допомоги при пошкодженні таза і тазових органів (2-я сортувальна група):

Види кровотеч і гостра крововтрата. Тактика лікування та показання до трансфузійної терапії на етапах медичної евакуації.

Будь-яке насильницьке ушкодження тканини тіла, будь-якого органу або всього організму в цілому називається травмою. Удари і поранення м'яких тканин, переломи кісток, струсу мозку, опіки - все це різні види травм. Травма, при якій відбувається порушення цілісності шкірних покривів або слизових оболонок, називається раною. Рана - пошкодження, пов'язане з порушенням цілості шкіри, м'язів, слизових оболонок.

Рани бувають: рвані-забиті, разможенние, різані. Будь-яка рана, окрім операційної вважається інфікованою, оскільки на тілі завжди знаходяться мікроби, які у момент поранення вносяться в рану. Крім того при неправильній медичної допомоги, залишення рани відкритої, при недотриманні правил асептики при перев'язці всіх ран можуть вести до вторинного зараження рани.

Загоєння рани можливо шляхом первинного натягу, коли відбувається зрощення країв її при щільному їхньому зіткненні, (це можливо лише після хірургічної обробки з глухим швом при неускладненому загоєнні). Якщо краї рани не стикаються, загоєння відбувається вторинним натягом шляхом заповнення простору між краями рани грануляційною тканиною з подальшим утворенням рубця. Загоєння рани первинним натягом найбільш вигідно організму: при ньому відбувається більш швидке і більш повне відновлення тканин. Має значення і характер ран (різані або забиті, чисті або інфіковані, пов'язані з пошкодженням кісток, судин, нервів, або неускладнених). Найбільш тяжкими є забите - рвані рани від здавлювання.

Основним попереджувальним засобом проти розвитку всіх ускладнень поранень є рання хірургічна обробка ран.

При первинній обробці ран найбільш важливо воспрепятсвовать проникненню в рану мікробів здатних викликати зараження, забезпечити видалення потрапили в рану бруду, дрібних осколків, відмерлих частин шкірних покривів.

Зазвичай будь-яка рана супроводжується кровотечею.

Основним проявом поранень кровоносних судин є кровотеча. КРОВОТЕЧА називається вилив крові з кровоносних судин або паренхіматозних органів. Розрізняють кровотечі: артеріальний, венозний, капілярний, паренхіматозне. У залежності від того, куди

закінчується кров, розрізняють кровтеченія:

• зовнішнє: кров минає в зовнішнє середовище

• внутрішнє: кров минає в порожнині, органи і в навколишні тканини

• приховане: характеризується стертими клінічними проявами (не пояснювана слабкість, підвищена стомлюваність, запаморочення, миготіння "мушок" перед очима, непритомність, сонливість).

У р е м е н н и е способи зупинки зовнішньої кровотечі:

1. давить: капілярні кровотечі, витікання крові з пошкоджених дрібних артерій і вен зупиняються гнітючої пов'язкою

2. піднесене положення кінцівки: кровотеча з вен кінцівки додатково до гнітючої пов'язці може бути зупинено доданням кінцівки піднесеного (вище рівня серця), положення

3. максимальне згинання кінцівки: артеріальна кровотеча з дистальних відділів кінцівки доцільно зупиняти, використовуючи прийоми їх фіксації в положенні максимального згинання. Слід пам'ятати, що на згинальну поверхню ліктьового суглоба або в підколінну ямку необхідно укладати матерчатий валик

4. притиснення артерії пальцем: показанням для притиснення артерії пальцем служать масивні артеріальні кровотечі. На кінцівках судини притискають вище рани, на шиї і голові - нижче

5. накладення джгута: це найбільш надійний спосіб тимчасової зупинки кровотечі. У залежності від локалізації кровотечі джгут накладають на пахвову область, верхню третину плеча, середню і нижню третини стегна. Існують правила накладення джгута:

   • кровотеча тимчасово зупиняють шляхом пальцевого притиснення судини

   • центральніше рани і ближче до неї на шкіру в місці накладення джгута накладають прокладку з одягу або м'яких тканин (без складок)

   • для забезпечення відтоку венозної крові кінцівку піднімають на 20-30 см

   • джгут захоплюють правою рукою у краю з ланцюжком, лівої - на 30-40 см ближче до середини

   • джгут розтягують руками і накладають перший циркулярний тур таким чином, щоб початкова ділянка джгута перекривався наступним туром

   • контроль правильності накладання джгута роблять з припинення кровотечі з рани, зникнення пульсу, запалим венах, блідості шкірних покривів

   • не розтягуючи, накладають на кінцівку по спіралі наступні тури джгута і фіксують гачок до ланцюжку

   • до джгута або одязі потерпілого прикріплюють записку із зазначенням дати і час (години та хвилини) накладення джгута (в крайньому випадку можна зробити напис на лобі потерпілого його кров'ю) - кінцівку з джгутів добре іммобілізуюча за допомогою транспортної шини або підручних засобів; джгут не забинтовують - він повинен бути добре видно

   • потерпілого з накладеним джгутом евакуюють в першу чергу

   • в зимовий час кінцівку з накладеним джгутом добре утеплюють.

Час знекровлення кінцівки обмежено до 2-х годин влітку і до 1-1,5 годин взимку. У разі тривалої транспортування, що перевищує зазначений час, пальцями перетискають магістральний посудину, а джгут знімають і накладають на нове місце.

Для зупинки кровотечі із сонної артерії використовують метод Мікуліча: здавлення поранених судин розтягнутим джгутом через ватно-марлевий валик, встановлений в точці пальцевого притиснення сонної артерії; джгут фіксують на закинутою на голову руці.

При використанні матерчатого джгута здавлення судини виробляють поступово, у міру закручування дерев'яної палички.

При відсутності кровоспинний джгута можна користуватися підручними засобами, використовуючи їх як закрутку. Не можна застосовувати жорсткі тонкі структури (дріт, шнурок).

У н у т р е н н е е кровотеча травматичне. Спостерігається при закритих травмах грудної та черевної порожнини, коли пошкоджені паренхіматозні органи або магістральні судини і кров виливається в плевральну і черевну порожнину, а також при закритих травмах черепа. Потерпілий блідий, покритий холодним потом, губи, коньюктиви, нігтьові ложа бліді. Потерпілий скаржиться на запаморочення, шум у голові, миготіння "мушок перед очима", просить пити. Запаморочення посилюється у вертикальному положенні, при фізичній напрузі. Пульс частий, м'який, систолічний АТ знижене, дихання прискорене.

При внутрішньогрудний кровотечі хворому необхідно надати положення з піднятим узголів'ям, щоб полегшити дихання. Потерпілому дають кисень через маску, вводять 2 мл кордіаміну, 2 мл сульфокамфокаина підшкірно. При внутрішньочеревних кровотечі потерпілого укладають на носилки на спину, дають холод на живіт, вводять підшкірно 2 мл кордіаміну. Наркотичні анальгетики вводити не можна.

Визначення величини крововтрати:

Індекс Алговера (співвідношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску):

0,8 - обсяг крововтрати 10%

0,9-1,2 - обсяг крововтрати 20%

1,3-1,4 - обсяг крововтрати 30%

1,5 - обсяг крововтрати 40%

(Обсяг крові у чоловіків 5200мл у жінок 3900мл)

Слід пам'ятати про розвиток шоку у відповідь на крововтрату.

При шоку 1 ступеня (компенсована крововтрата, звичайно в обсязі 5-10 мл / кг) явних порушень гемодинаміки може не бути.

При шоку 2 ступеня (субкомпенсированная крововтрата, звичайно в обсязі 11-18 мл / кг) систолічний АТ знижується до 90-100 мм рт.ст., пульс прискорений, посилюється блідість шкірних покривів, периферичні

вени спавшиеся.

При шоку 3 ступеня (некомпенсированная крововтрата звичайно в обсязі 19-30 мл / кг) стан важкий, істоліческое АТ 60-80 мм рт.ст., пульс прискорений до 120 ударів на хвилину, слабкого наповнення. Різка блідість шкірних покривів, холодний піт.

При шоку 4 ступеня (декомпенсована крововтрата, зазвичай більше 35 мл / кг маси) стан вкрай важкий. Свідомість стає заплутаним і згасає. Систолічний АТ нижче 60 мм рт.ст. Різка тахікардія - до 140-160 ударів на хвилину. Пульс визначається тільки на великих судинах.

Невідкладна допомога при шоці.

1. Заходи на місці події:

   • зупинка кровотечі

   • інфузійна терапія

2. при шоку 1-2 ступеня інфузія великомолекулярних розчинів - 400-800 мл поліглюкіну або желатиноля при шоку 2-3 ступеня після переливання 400 мл поліглюкіну перелити 500 мл розчину Рінгера або 5% глюкоза, а потім відновити інфузію поліглюкіну (загальна доза його не повинна перевищувати 1,6 л). У розчини можна додати 125-250 мг гідрокартізона. Поряд з інфузіями слід проводити знеболення у вигляді місцевої анестезії 0,25 -0,5% новокаїном в область переломів по 150-200 мл, провідникової, футлярной анестезії

3. при шоку 3-4 ступеня знеболювання слід проводити тільки після переливання 400-5 - мол поліглюкіну. Після введення 300-400 мл розчинів показана ретельна іммобілізація переломів. Показано одномоментне в / в введення 60-90 мг преднізолону або 6-8 мг дексаметазону.

Не слід прагнути швидко піднімати АТ як можна вище. Протипоказано введення пресорних амінів (мезатон, норадреналін та ін), так званих протишокових рідин. Не можна вводити наркотичні анальгетики при підозрі на пошкодження внутрішніх органів або внутрішня кровотеча, а також при рівні систолічного артеріального тиску нижче 60 мм рт.ст. Взагалі введення анальгетиків тривалої дії, тобто малокерованим, на місці події та під час транспортування недоцільно. Особливо це відноситься до нейролептиків і нейролептанальгетікам. Обережніше все слід ставитися до хворих із психомоторним збудженням, так як останнє може бути зумовлене гіпоксією або травмою мозку. Методом вибору є інгаляційний наркоз (закис азоту з киснем у співвідношенні 2:1, метоксифлюрану).

ЗАХОДИ ПІД ЧАС ТРАНСПОРТУВАННЯ ХВОРОГО: має бути продовжено вливання поліглюкіну або желатиноля. При множинних травмах і шоку 3-4 ступеня потерпілого доцільно транспортувати під закісно-кисневим наркозом. При виражених розладах дихання показана інтубація трахеї та проведення штучної вентиляції легенів. Якщо інтубацію провести неможливо, штучне дихання проводять за допомогою маски.

Якщо стан хворого важкий і чекає тривала транспортування, поспішати не слід. Бажано попередньо хоча б частково заповнити крововтрату, провести знеболення, надійну іммобілізацію і т.д. Однак при підозрі на внутрішню кровотечу госпіталізацію слід провести якомога швидше.

ЗАХОДИ У СТАЦІОНАРІ:

Одним з основним заходів є остаточна зупинка кровотечі.

Поповнення об'єму циркулюючої крові поряд з інфузією кристалоїдних ратсовров здійснюють шляхом гемотрансфузій при шоку 2-3 ступеня не менше 75% крововтрати, а при шоку 4 ступеня до 100% і більше.

Після переливання кожних 500 мл крові вводять 10 мл 10% глюконату кальцію. При збереженні гіпотонії і тривалому (більше 30 хв.) Періоді зниження систолічного тиску нижче 70-80 мм рт.ст показані внутрішньоартеріальна трансфузія і введення 90-180 мг преднізолону. Введення пресорних амінів протипоказано.

Переливання крові слід чергувати з введенням 5% глюкози і розчину Рінгера по 250-500 мл. Після стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні нижче 100 мм рт.ст показано в / в введення суміші поліглюкіну (або 5% глюкози) з 0,25% новокаїном у рівних кількостях при контролі за АТ, пульсом, погодинним діурезом (!) І кольором шкірних покривів ; до 500-1000 мл в першу добу.

Для усунення метаболічного ацидозу після відшкодування ОЦК вводять 200-600 мл 4% гідрокарбонату натрію.

Протягом першої доби показано в / в введення 6-12 г хлориду калію: калій слід вводити в 20% глюкози з інсуліном з розрахунку не більше 1,5 г калію на 200 мл розчину і 1 ОД інсуліну на 2 г сухої глюкози.

Корисно також введення вітамінів групи В і аскорбінової кислоти. Зазвичай з другої доби після травми виникають показання до застосування гепарину, а іноді і фибринолизина.

Показання до переливання крові та її компонентів в лікарняній базі в перші 10-12 днів будуть відзначатися в 60% уражених. Для лікування одного ураженого з травматичними ушкодженнями на 2 місяці лікування потрібно 1-1,2 л крові (0,25 л крові, еритромаси - 0,75 л, 0,33 л плазми, альбуміну - 0,1 л, фібриногену - 1г, протеїну 0,25 л ).

М е т о д и про к о н ч а т е л ь н о й зупинки кровотечі.

Остаточна зупинка кровотечі з великих судин або паренхіматозних органів проводиться хірургами. Обов'язкова умова - строге дотримання правил асептики. Велике значення має освітлення хорошої якості. Для препарування тканин і виділення судин застосовують спеціальні хірургічні інструменти. В якості шовного матеріалу використовують капрон, нейлон. Використовують атравматичні голки, які зручно тримати иглодержателем зі спеціально обробленої тримає поверхнею інструменту. Для зшивання судин можуть застосовуватися спеціальні апарати різних модифікацій, якими можна накладати на посудину танталові скріпки. У переважній більшості випадків накладають ручної судинний шов атравматичної голкою. Існує кілька видів судинних швів:

• безперервний обвівной

• безперервний матрацні

• вузловий П-подібний.

Найчастіше комбінують перераховані види судинного шва. Як правило, шов ведуть двома голками з двох сторін. Під час накладання судинного шва просвіт зшиваються судин повторно промивають растворомгепаріна. При відновленні прохідності судини, якщо рана свіжа, малозабруднених, в ній немає азможненних тканин, то її зашивають наглухо. В іншому випадку в рані залишають дренажі для аспірації.

Уражена ділянка судини можна замінити судинними протезами.

Знеболювання при операціях на судинах може бути загальним і місцевим.

ВИЗНАЧЕННЯ ГРУПОВИЙ І РЕЗУС-ПРИЛАДДЯ КРОВІ.

В еритроцитах людини знаходяться аглютиноген, які позначаються буквами А і В. У сироватці крові є антитіла, які називають аглютиніни, їх позначають а і в. Аглютиніни можуть вступати в реакцію з однойменними агглютіногенамі (А і а), (В і в), у результаті чого відбувається їх склеювання (Аглютинація) з наступним розчиненням (гемоліз). Залежно від наявності чи відсутності того чи іншого агглютиногена і агглютинина виділяють чотири групи крові:

• перша група 0 (I): в еритроцитах немає агглютиногенов, в сироватці аглютиніни а і в.

• друга група А (II): в еритроцитах агглютиноген А, у сироватці агглютинин ст.

• третя група В (III): у еритроцитах агглютиноген В, у сироватці агглютинин а.

• четверта група АВ (IY): в еритроцитах агглютіногени А і В, у сироватці немає аглютиніни.

Для визначення групи крові застосовують стандартні сироватки, які мають маркування із зазначенням назви, N серії, терміну придатності та титру (ступеня розведення). Сироватки випускають різного забарвлення: 0 (I) - жовтого кольору, А (II) - синього, В (III) - червоного кольору.

Відповідно до позначеннями групу крові на білу порцелянову тарілку, розділену на 4 частини із зазначенням груп крові піпеткою наносять по одній краплі стандартної сироватки I-III груп однієї серії, відступивши 3-4 см - сироватки груп крові іншої серії. Кров для дослідження беруть з пальця, який ретельно обробляють. Досліджувану кров наносять у центр тарілки. Потім сухими скляними паличками послідовно переносять краплі крові (кожна в 10 разів менше кількості сироватки) до сироватці та ретельно їх перемішують. Слід пам'ятати, що кожну краплю сироватки і крові потрібно перемішувати нової сухою та паличкою. Тарілку періодично погойдують. Результат оцінюють через 5 хвилин, хоча аглютинація може початися вже через 30 секунд. У тій краплині сироватки і крові, де відбудеться аглютинація еритроцитів, з'являються добре видимі червоні грудочки і зернятка, там, де аглютинації не відбувається, крапля крові та сироватки рівномірно забарвлена ​​в рожевий колір.

Визначення групи крові слід проводити при температурі 15-20 градусів. Аглютинація іноді буває помилковою. Для її виключення в кожну краплю сироватки додають краплю ізотонічного розчину натрію хлріда і продовжують спостереження при періодичному погойдуванні тарілки до закінчення 5 хвилин.

При оцінці результатів дослідження спочатку порівнюють результати реакції в краплях з сироватками однієї і тієї ж групи серій. Вони повинні бути однаковими. Розрізняють такі комбінації результатів:

• якщо сироватки всіх трьох груп дали негативну реакцію (тобто всі краплі залишилися рівномірно забарвленими, без ознак аглютинації), то досліджувана кров не містить агглютиногенов і є 1-ї групи;

• якщо аглютинація відбулася в сироватках груп I і III, а в сироватці групи II залишається рівномірне фарбування, то кров містить агглютиноген А і належить до II-й групі;

• якщо аглютинація відбулася в сироватці крові груп I і II, а в сироватці групи III залишається рівномірне фарбування, то ця кров містить агглютиноген В і відноситься до III-й групі

• якщо аглютинація відбулася у всіх трьох сироватках, досліджувана кров містить агглютіногени А і В, тобто відноситься до IY групі; необхідно для контролю провести додаткове дослідження зі стандартною сироваткою групи IY.

Встановлено, що у більшості людей в еритроцитах міститься резус-фактор. Їх кров називають резус-позитивної (Rh +). Слід пам'ятати, що людям з резус-негативною (Rh-) кров'ю можна переливати тільки резус-негативну кров.

Визначення резус-належності можна проводити з використанням універсальної сироватки антирезус і контрольної сироватки. Кров для дослідження береться з пальця одночасно з визначенням групової приналежності. На порцелянової білій тарілці роблять розмітку з позначенням контрольної (К) і антирезус (А) сироватки. У відповідності з маркуванням наносять по одній краплі (0,1 мл) сироваток. Поруч з ними поміщають по одній краплі (в 2 рази менше краплі сироватки) досліджуваної крові і перемішують окремими скляними паличками. Тарілку періодично погойдують. Через 3-4 хвилини в обидві краплі додають по 1 краплі ізотонічного розчину хлориду натрію для попередження помилкової аглютинації і продовжують спостереження до закінчення 5 хвилин:

• якщо у краплі з сироваткою антирезус є аглютинація, а вконтрольной її немає, то досліджувана кров резус-позитивна;

• за відсутності аглютинації в обох краплях досліджувана кров резус-негативна.

Якщо настала аглютинація в контрольній сироватці, то необхідно повторне дослідження крові в умовах лабораторії.

Перед переливанням крові, крово визначення групової та резуспрінадлежності, проводять проби на індивідуальну і біологічну сумісність:

• проба на індивідуальну сумісність: в чашку Петрі вносять 2 краплі сироватки крові хворого і малу краплю (0,1 мл) крові донора і ретельно перемішують. Чашку ставлять на водяну баню (40-42 градуси) на 10 хвилин. Якщо аглютинації немає, то кров індивідуально сумісна;

• біологічна проба: в / в струйно вводять 25 мл крові, системи перекривають на 10 хвилин і вводять кровозамінники. Якщо немає ознак несумісності (занепокоєнь, утрудненість дихання, відчуття тиску, болі в попереку і животі, озноб, почастішання пульсу та дихання, зниження артеріального тиску), то ще двічі проводять подібну пробу і потім виконують трансфузію до кінця.

Переливання крові може бути:

• пряме: кров донора у незміненому вигляді за допомогою спеціальних апаратів переливають реципієнту

• непряме: використовується консервована кров

Шляхи переливання при непрямому методі:

• внутрішньовенно: можна переливати крапельно та струйно. Струйно краще переливати в підключичну вену

• внутрішньокісткової: крапельно в губчасту речовину кісткової тканини (крило клубової кістки, грудина)

• внутрішньоартеріально: нагнітання крові виробляють шляхом підвищення тиску у флаконі з кров'ю за рахунок з'єднання довгої голки флакона з гумовою грушею тонометра; частіше використовують променеву артерію.

Для визначення придатності до переливання відстояною крові необхідно виключити наявність у ній гемолізу:

• у дві пробірки наливають по 10 мл дистильованої води, в одну з них вносять 2 краплі досліджуваної крові і струшують. Якщо колір води залишається однаковим в обох пробірках - явного гемолізу (явного) немає;

• для визначення прихованого гемолізу кров відливають у пробірку і центрифугують. Фарбування плазми після центрифугування в рожевий колір говорить про наявність прихованого гемолізу (доброякісна кров має прозору плазму і рівномірний шар осілої маси, межа між ними чітко виражені).

Зберігається кров щодня проглядають з метою виявлення можливих змін. При появі пластівців, згустків, рожевого забарвлення плазми, а також після закінчення терміну зберігання (10-21 день) кров не придатна до переливання.

Існуючі замінники крові можна розділити на дві групи:

• природні замінники, які є препаратами людської крові (нативна і суха плазма та сироватка крові, альбумін сироватки крові людини)

• штучні плазмозаменяющіе кошти.

• Для переливання крові і кровозамінників можливе використання одно-та багаторазових систем.

Перш за все необхідно переконатися в цілості упаковки, термін збереження, стерильності системи для трансфузії. Перевіряють справність фіксаторів для флакона. З флакона знімають зовнішні металеві диски пробок, двічі обробляють йодом. Флакон зміцнюють в штативі. Руки обробляють як для звичайної хірургічної операції. Під час переливання крові стежать за тим, щоб повітря не потрапив у вену.

Перші 4-6 годин після переливання крові або кровозамінників необхідний строгий постільний режим. Спостереження включає вимірювання температури тіла, артеріального тиску, частоти пульсу та дихання щогодини з обов'язковою їх реєстрацією. Ретельно вимірюється кількість прийнятої рідини і виділеної сечі. Після кожного переливання на наступний день необхідно робити аналізи крові і сечі.

Кровозамінників діляться:

• гемодинамічні (протишокові): поліглюкін швидко збільшує об'єм циркулюючої крові або ж попереджає його зниження; реополіглюкін нормалізує порушення мікроциркуляції; желатіноль застосовують при шоку, гнійно-септичних ускладненнях; при переливанні цих рідин можливі ускладнення (тахікардія, зниження артеріального тиску, гіперемія обличчя) припинити введення препарату , ввести 10 мл 10% хлориду кальцію, 20 мл 40% глюкози, серцеві та антигістамінні засоби. Для попередження ускладнень необхідно проводити біологічну пробу;

• дезінтоксикаційні (гемодез): вводити зі швидкістю 40-80 крапель за хвилину, максимальна доза для дорослих 400 мл, для дітей грудного віку 5-10 мл / кг

• препарати білкового парентерального харчування (білкові гідролізати та амінокислотні суміші)

• регулятори водно-сольового і кислотно-лужної рівноваги.

Кровозамінників, застосовувані з лікувальною метою, повинні бути апірогеним, нетоксичні, стерильні. При помутнінні, зміну кольору, появі осаду з суспензії у флаконі розчин застосовувати не можна. Категорично забороняється переливати вміст флакона декільком хворим.

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ внутрішньовенних вливань і новокаїнові блокади.

Для внутрішньовенної ін'єкції найчастіше використовують одну з вен ліктьового згину. Ін'єкції виконують в положенні хворого сидячи або лежачи. Розігнуту руку поміщають на стіл, догори ліктьовим згином (під лікоть підкладають подушечку, покриту легко миється матеріалом - клейонкою). На плече накладають джгут так, щоб здавити тільки поверхневі вени і не перекрити приплив артеріальної крові. Пульс на променевій артерії при накладене джгуті повинен добре визначатися. Для прискорення набухання вен хворого просять енергійно згинати пальці кисті, при цьому вени передпліччя наповнюються і стають добре видимими. Обробляють шкіру ліктьового згину ватною кулькою, змоченою етиловим спиртом, потім пальцями лівої руки натягують шкіру і фіксують вену. Тримаючи голку під кутом 45 градусів, проколюють шкіру і просувають голку по ходу вени. Потім зменшують кут нахилу голки і проколюють стінку вени, після чого голку майже горизонтально просувають у вені трохи вперед. При попаданні голки у вену в шприці з'являється кров. Якщо голка не потрапила у вену, то при підтягуванні поршня кров у шприц надходити не буде. При взяття крові з вени джгут не знімають до кінця процедури.

При внутрішньовенній ін'єкції джгут знімають і, повільно натискаючи на поршень, вводять лікарську речовину в вену. Постійно стежать за тим, щоб зі шприца у вену не потрапили бульбашки повітря і щоб розчин не потрапив в підшкірну клітковину.

При переливанні крові або кровозамінників голку з'єднують з канюлею системи і фіксують до шкіри смужками лейкопластиру.

Після закінчення внутрішньовенної ін'єкції голку плавно витягають, місце проколу шкіри змазують йодонатом, накладають пов'язку, що давить (асептичну) для попередження утворення гематоми.

Основною причиною постін'єкційних ускладнень є помилки, допущені при виконанні ін'єкції. Найбільш часто це порушення правил асептики, в результаті чого можуть розвинутися гнійні ускладнення. Тому перед ін'єкцією необхідно перевірити цілісність флакона або ампули, переконатися в їх стерильності по маркуванню. Користуватися потрібно тільки стерильними шприцами та голками.

Ампули з лікарськими речовинами, кришки флаконів перед вживанням ретельно протирають етиловим спиртом, пилки для розтину ампул повинні бути стерильними. Руки необхідно ретельно мити і обробляти етиловим спиртом.

Інша причина ускладнень - порушення правил техніки введення лікарських засобів. Перед ін'єкцією слід уважно оглянути голку, особливо в місці з'єднання стержня з канюлею, де найчастіше можливий перелом голки. При неправильно обраної голці відбувається надмірна травматизація тканин. Попадання ряду лікарських речовин в підшкірну клітковину може призвести до виникнення некрозу.

Новокаїнові блокади проводяться як з метою знеболювання, так і в порядку лікування з додаванням до новокаїну антибіотиків, спирту та інших ліків.

Хворого укладають в положення, зручне для проведення блокади. Шкіру обробляють антисептиками. Лікар одягає стерильні рукавички, обкладає "операційне поле" стерильними серветками. Тонкою голкою вводять новокаїн в / шкірно до утворення обмеженої ділянки "лимонної скориночки". Через нього потім на необхідну глибину проводять довгу голку, весь час предпосилая просуванню її розчин новокаїну. Періодично слід відтягувати поршень шприца в зворотному напрямку для контролю, чи не потрапила голка в просвіт судини або паренхіматозний орган. На заданому рівні вводять необхідну кількість новокаїну. Після закінчення введення місце проколу закривають марлевою кулькою, який приклеюють клеола.

Виробляти блокаду через мецерірованную або забруднену шкіру не слід через небезпеку занесення мікробів у глибину тканин.

Н о в о к а і н о в а я б л о к а д а м е с т а п е р е л о м а на рівні перелому голку проводячи через шкіру до кістки, прагнучи потрапити в гематому, навколишнє кістку. У цьому випадку при зволіканні поршня у шприц надходить кров. У гематому вводять 30-50 мл 1% новокаїну. При множинних переломах доводиться блокувати кожен перелом окремо. Загальна кількість 1% новокаїну не повинно перевищувати 100 мл.

Ц і р к у л я р н а я новокаїнова блокада поперечного перерізу кінцівки - виробляють при відкритих переломах довгих трубчастих кісток а також перед зняттям тривало знаходився на кінцівки джгута з метою профілактики "турнікетною" шоку і синдрому тривалого здавлення. Проксимальнее місця перелому (джгута) циркулярно з декількох точок вводять в м'які тканини на всю глибину до кістки 0,25% новокаїн 250-300 мл. Кожного разу голку проводять до шкіри перпендикулярно в радіальному напрямку до кістки.

Ф у т л я р н а я новокаїнова блокада по А. В. Вишневському - новокаїн вводять в м'язовий футляр з двох або одного проколу голкою в кількості 50-100 мл 0,25% новокаїну.

М е ж р е б е р н а я новокаїнова блокада - застосовують при переломах ребер. На рівні перелому голку проводять до упору в нижній край ребра, потім просувають під нього на 0, див Вводять 8 мл 1% новокаїну. Для пролонгування знеболювання вводять 2 мл етилового спирту.

П а р а в е р т е б р а л ь н а я новокаїнова блокада міжреберних нервів - показана при множинних подвійних переломах ребер. Кілька латеральніше паравертебральной лінії під кожне ребро, периферичні відділи, які зламані, а також на одне ребро вище і нижче пошкоджених вводять по 6-8 мл 1% новокаїну, додаючи по 2 мл спирту.

Ш е і н а я вагосимпатическая новокаїнова блокада: показана при тяжкій травмі грудей в порядку невідкладної лікарської допомоги, якщо транспортування ураженого змушене затримується. У положенні хворого на спині під лопатки підкладають поперечний валик, голову повертають в протилежну сторону, надпліччя опускають вниз. Вказівним пальцем лівої руки натискають на задній край середини грудинно-ключично-сесцевідной м'язи, зміщуючи її і глублежащіе магістральні судини наперед і медіально. Поруч з пальцем проводять голку в м'які тканини шиї у напрямку до передньої поверхні тіл шийних хребців. На глибині 4-5 см голка проникає в навколосудинних клітковину, в котору. вводять 30-40 мл 0,5% новокаїну. Ознакою ефективності блокади служить поява синдрому Бернара-Горнера (птоз, міоз,

енофтальм) на стороні блокади.

П а р а н е ф р а л ь н а я новокаїнова блокада показана при травмах органів живота та заочеревинного простору, опіковому шоці, синдромі тривалого здавлення, якщо транспортування хворого в стаціонар затримується. Положення хворого на протилежному боці блокаді з валиком між ХII ребром і крилом клубової кістки. Нижня кінцівку на стороні блокади витягнута, протилежна зігнута в колінному і тазостегновому суглобах. Вказівним пальцем лівої кисті лікар визначає місце перетину ХII ребра з зовнішнім краєм м'язи, випрямляє хребет. Голку проводять перпендикулярно до поверхні шкіри в глиб тканин, постійно предпосилая голці струмінь новокаїну. Періодично відтягують поршень шприца для контролю, чи не потрапила голка в просцет судини або в ниркову паренхіму. Проникнення голки в жирову капсулу нирки визначається за з'явився відчуттю зменшення опору руху поршня при введенні розчину новокаїну, а при від'єднанні шприца розчин з голки назад не випливає на відміну від розташування кінця голки в м'язі. У жирову капсулу нирки вводять 60-80 мл 0,25% новокаїну. Особливу увагу слід звертати на утримання голки на встановленому рівні при тиску на поршень і під час зміни шприца, заповненого новокаїном. Якщо голкою проникли в просвіт кишки (при відсмоктуванні у шприц надходять газ і кишковий вміст), голку витягують і інший голкою і шприцом вводять в жирову капсулу нирки великі дози антибіотиків широкого спектру дії.

Травматичний і опіковий шок. Клініка, діагностика, лікування.

У результаті вибуху газового конденсату на продуктопроводі поблизу ж / д станції Улу-Теляк (Башкирія) у 1989 році постраждало понад 1000 осіб - пасажирів 2-х поїздів, що склало більше 97% від числа людей, що знаходилися в цих поездах.Прі цьому у 38 , 3% уражених площа опіків була від 41 до 60% поверхні тела.У 33% опіки шкіри поєднувалися з опіками верхніх дихальних путей.Терміческіе опіки шкіри, верхніх дихальних шляхів і механічні травми були майже у 17%. Легкопораженние склали 3%, середньої тяжкості - 16,4%, тяжелопораженние - 61,6% і вкрай важкі - 19% від загального числа уражених.

При вибухах в замкнутих просторах (шахти, виробничі будівлі) майже у всіх, людей, які там можливі опіки, площа яких у половини складе 20-60% поверхні тіла, а у решти - меншою площаді.Терміческіе опіки шкіри будуть поєднуватися з опіками верхніх дихальних шляхів (у 25%) і з механічними травмами (у 12%). Крім того, у 60% уражених можливі отруєння продуктами горіння.

Медико-тактична характеристика аварій на пожаро-і вибухонебезпечних об'єктах (ПВОО).

Об'єкти, на яких виробляються, зберігаються, транспортуються пожежовибухонебезпечні продукти або продукти, які отримують за певних умов здатність до займання та (або) вибуху, називають ПВОО.

Як відомо, горіння - це екзотермічна реакція окислення, що супроводжується виділенням великої кількості тепла і звичайно світінням.

Для виникнення процесу горіння необхідні:

• пальне (це речовина, здатна самостійно горіти після видалення джерела запалювання)

• окислювач (частіше це кисень; якщо кількість кисню в повітрі зменшується до 14-15% - горіння припиняється)

• джерело запалювання (полум'я, електричний розряд і ін.)

Прогнозування пожежо-і вибухонебезпечної обстановки об'єктами охорони здоров'я проводиться у випадках, коли вони можуть опинитися в зонах впливу вражаючих факторів у результаті аварій на пожаро-

та вибухонебезпечних об'єктах або самі становлять небезпеку.

При прогнозуванні пожежо-і вибухонебезпечної обстановки враховуються такі вихідні дані:

• наявність, розміщення і характеристика пожежо-і вибухонебезпечних об'єктів, ступінь (категорія) їх небезпеки

• характер забудови за місцем розташування охорони здоров'я та пожежо-, вибухонебезпечних об'єктів (щільність забудови, поверховість будівель, ширина вулиць, наявність водоймищ тощо)

• наявність транспортних комунікацій, за якими перевозяться пожароі вибухонебезпечні речовини

• метеорологічні умови.

У відповідності з будівельними нормами і правилами будівлі та споруди в залежності від їх особливостей і призначення за пожежо-та вибухонебезпечності поділяються на 5 категорій (А, Б, В, Г, Д):

А: Нафтопереробні заводи, хімічні підприємства, склади ПММ, підприємства штучних волокон, АЕС, підприємства з переробки металевого натрію і ін

Б: Підприємства по зберіганню та переробці вугільного пилу, деревного борошна, цукрової пудри, кіноплівки та ін

В: Деревні склади, столярні майстерні, меблеві фабрики, електростанції, текстильні підприємства та ін

Г: Металургійні заводи, термічні цехи та ін

Д: Металообробні підприємства, верстатобудівні цехи та ін

Пожежа - неконтрольований процес горіння, що супроводжується знищенням матеріальних цінностей та створює небезпеку для здоров'я та життя людей.

Окремі пожежі - це пожежі в ізольованих будівлях, спорудах. Сукупність окремих пожеж, що охоплюють більше 25% будинків, називають масовими пожежами. У населених пунктах з дерев'яними будівлями при сильному вітрі протягом 30-40 хвилин з окремих вогнищ можуть виникнути ділянки суцільних пожеж. За певних умов у містах може виникнути так званий вогненний смерч. Він характеризується наявністю висхідних потоків сильно нагрітих газів, а також припливом з периферії повітряних мас з ураганної швидкістю (50-100км/час). При такому вітрі руйнуються будівлі, вириваються з коренем дерева. При вогненному смерчі в пожежу залучається більше 90% будівель. Навіть при окремих пожежах температура в зоні горіння може досягати 1000 градусів. А вдихання нагрітого повітря навіть при t 60град.визивает опік слизової верхніх дихальних шляхів. У закритих приміщеннях концентрація продуктів горіння досягає токсичних величин.

При аваріях на об'єктах груп А, Б можливі суцільні пожежі, що охоплюють усю територію з поширенням на прилеглу міську забудову

При аваріях на об'єктах груп В, Г, Д можуть бути окремо розташовані осередки пожеж, а їх поширення на прилеглу забудовану частину міста можливо тільки за певних метеорологічних умовах, характері забудови і ступеня вогнестійкості будівель.

За характером возгораемости будівлі і споруди поділяються на

чотири ступені вогнестійкості:

1-й і 2-го ступеня вогнестійкості - це залізобетонні споруди з вогнетривкими конструкціями

3-го ступеня вогнестійкості - це цегляні будівлі з дерев'яними перекриттями

4-го ступеня вогнестійкості - це дерев'яні будівлі та споруди.

Характер поширення пожеж залежить від щільності забудови, ступеня вогнестійкості будинків, метеорологічних умов пори року і суток.Большое значення має ширина вулиць і наявність розривів між забудованими територіями. При ширині вулиць менше 30 м з забудовою будинками 3-й і 4-го ступеня вогнестійкості пожежі можуть носити суцільний характер. При цьому введення пожежних та інших формувань по цій вулиці ускладнений, вимагає спеціальних засобів захисту. При ширині вулиці від 30 до 50 м ступінь тепловипромінювання в середині вулиці при пожежі менше і введення формувань можливий з певними предостороженностямі. При ширині вулиць більше 50 м введення формувань для гасіння пожеж, проведення рятувальних робіт та надання медичної допомоги ураженим безпечний.

Розриви між будівлями більше 100 м різко зменшують пожежонебезпека району.

При сухій погоді в денний час, коли швидкість вітру 10-20м/сек, пожежа поширюється до 40-70км/час, а вночі інтенсивність його поширення знижується приблизно в 2 рази.

Важливо враховувати час розвитку пожежі в будинку до його повного охоплення вогнем: