Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
2008
1. Соматична блокада
Запобігання болю і релаксація скелетної мускулатури - найважливіші цілі центральної блокади. Місцевий анестетик відповідної тривалості дії (вибраний в залежності від тривалості операції) після люмбальної пункції вводять в субарахноїдальний простір. Анестетик змішується з цереброспінальної рідиною і впливає на спинний мозок. Поширення анестетика по довгій осі спинного мозку залежить від ряду факторів, включаючи силу тяжіння, тиск цереброспінальної рідини, положення тіла хворого, температуру розчину та ін Місцевий анестетик змішується з цереброспінальної рідиною, дифундує і проникає в речовину центральної нервової системи. Для блокади необхідно, щоб анестетик проник через клітинну мембрану і блокував натрієві канали аксоплазми. Цей процес відбувається лише за визначеною мінімальною порогової концентрації місцевого анестетика (Км, від англ, minimum concentration - мінімальна концентрація). Але нервові волокна не однорідні. Є структурні відмінності між волокнами, що забезпечують рухову, чутливу і симпатичну іннервацію.
Існують три типи волокон, які позначені як А, В і С. Тип А має підгрупи α, β, γ і δ. Опції волокон в залежності від типу і підгрупи наведені в табл. 1. Нервовий корінець становлять волокна різних типів, тому початок анестезії не буде одномоментним. Іншими словами, мінімальна концентрація місцевого анестетика (Км), необхідна для переривання нервового імпульсу, варіюється в зависмости від типу волокна. Наприклад, дрібні і мієлінові волокна блокувати легше, ніж великі й безміеліновие. Тепер зрозуміло, чому A γ- і В-волокна блокувати легше, ніж великі Aα і безміеліновие волокна. Оскільки має місце дифузія і розведення місцевого анестетика, то повна блокада найбільш резистентних волокон може і не настати. У результаті кордон симпатичної блокади (про яку судять за температурної чутливості) може проходити на два сегменти вище, ніж межа сенсорної блокади (больова і тактильна чутливість), яка в свою чергу на два сегменти вище кордону рухової блокади. Сегменти, у яких отримана блокада одних і не відбулося блокування інших, називаються зоною диференціальної блокади. Оцінюючи анестезію, важливо мати на увазі, яка саме блокада досягнута: температурна (симпатична), больова (сенсорна, чутлива) або рухова (моторна), тому що максимальна вираженість кожної з них неоднакова в різних сегментів.
Різна ступінь блокади соматичних волокон може створити клінічні проблеми. Відчуття сильного тиску або значних рухових дій передається за допомогою С-волокон, які важко блокувати. Аналогічно, кордон моторної блокади може проходити набагато нижче, ніж сенсорної. Отже, у хворого зберігається здатність рухів у оперованої кінцівки, що може перешкоджати роботі хірурга. Крім того, особливо тривожні хворі можуть сприймати тактильні відчуття від дотику як больові. Седація і хороший психологічний контакт з тривожними хворими дозволяє попередити небажане сприйняття пропріоцептивної рецепції як больовий.
2. Вісцеральна блокада
Більшість вісцеральних ефектів центральної блокади обумовлено перериванням вегетативної іннервації різних органів.
Кровообіг
Переривання симпатичної імпульсації викликає гемодинамічні зрушення в серцево-судинній системі, вираженість яких прямо пропорційна ступеню медикаментозної симпатектомії. Симпатичний стовбур пов'язаний з торакоабдомінальної відділом спинного мозку. Волокна, що іннервують гладкі м'язи артерій і вен, відходять від спинного мозку на рівні сегментів T V-L I. При медикаментозної симпатектомії за допомогою місцевого анестетика артеріальний тонус переважно зберігається (завдяки впливу локальних медіаторів), в той час як венозний значно знижується. Тотальна медикаментозна симпатектомія викликає збільшення ємності судинного русла з подальшим зниженням венозного повернення і артеріальною гіпотонією. Гемодинамічні зміни при частковій симпатектомії (блокада до рівня Т VIII) зазвичай компенсуються вазоконстрикція, опосередкованої симпатичними волокнами вище рівня блокади. У людей зі світлою шкірою вазоконстрикцію можна бачити неозброєним оком. Симпатичні волокна, що йдуть в складі грудних серцевих нервів (T 1-T 4), несуть імпульси, прискорюють серцеві скорочення. При високій центральній блокаді тонічна активність блукаючого нерва стає незбалансованою, що викликає брадикардію. Опускання головного кінця тіла і інфузія рідини викликають збільшення переднавантаження, венозний повернення зростає і серцевий викид нормалізується. Холіноблокатори усувають брадикардію.
Виразність артеріальної гіпотонії визначає вибір лікувальних заходів. Найбільш чутливі органи-мішені - це серце і головний мозок. Помірне зниження доставки кисню до серця компенсується зниженням роботи міокарда та споживання ним кисню. Значно зменшується постнавантаження, і робота серця, пов'язана з подоланням загального периферичного судинного опору, також знижується. При значному і нелікованою зменшенні переднавантаження ці компенсаторні реакції виявляються неспроможними. Ауторегуляція мозкового кровообігу представляє собою механізм, за допомогою якого мозок значною мірою захищений від артеріальної гіпотонії.
У здорових людей мозковий кровотік залишається незмінним, поки середній артеріальний тиск не знижується менше 60 мм рт. ст.
Лікування і профілактика артеріальної гіпотонії органічно пов'язані з розумінням механізмів її розвитку. Безпосередньо перед виконанням блокади і після цього протягом анестезії проводять інфузію рідини.
Таблиця 1 - Класифікація нервових волокон
Інфузія кристаллоидов в дозі 10-20 мл / кг частково компенсує депонування крові у венах, обумовлене медикаментозної симпатектомії.
Лікування включає низку заходів. Опускання головного кінця (або підняття ножного) потенціює дію інфузійних розчинів, що сприяє швидкому збільшенню переднавантаження. При вираженій брадикардії застосовують холіноблокатори. Якщо ці заходи неефективні або ж є протипоказання до масивних інфузія, то застосовують адреноміметики прямого чи непрямого дії. Адреноміметики прямої дії (наприклад, фенілефрин) відновлюють тонус вен, викликають артеріолярну вазоконстрикцію і збільшують переднавантаження. Недоліком адреноміметиків прямої дії теоретично є підвищення постнавантаження, що приводить до збільшення роботи міокарда. Адреноміметики непрямої дії (наприклад, ефедрин) збільшують скоротність міокарда (центральний ефект) і викликають вазоконстрикцію (периферичний ефект). Периферичний ефект адреноміметиків непрямої дії не може бути реалізований при виснаженні запасів ендогенних катехоламінів (наприклад, при тривалому лікуванні резерпіном). При глибокій артеріальної гіпотонії введення адреналіну дозволяє відновити коронарну перфузію і запобігти зупинку серця, обумовлену ішемією міокарда.
Дихання
Перериваючи імпульсацію по рухових нервах тулуба, центральна блокада впливає на дихання. Міжреберні м'язи забезпечують як вдих, так і видих, а м'язи передньої черевної стінки - форсований видих. Блокада буде порушувати функцію міжреберних м'язів на рівні відповідних сегментів, а функція черевних м'язів буде страждати в усіх випадках (за винятком, може бути, особливо низької блокади). Функція діафрагми не страждає, тому що передача нервового імпульсу по діафрагмального нерва рідко переривається навіть при високих блокадах в шийному відділі. Ця стійкість обумовлюється не лише тим, що розчин місцевого анестетика не може досягти сегментів спинного мозку, від яких відходять корінці діафрагмального нерва (C 3-C 5), а недостатньою концентрацією анестетика. Навіть за тотальної спинномозкової анестезії концентрація анестетика значно нижче тієї, при якій можлива блокада волокон типу Aα в діафрагмальному нерві або блокада дихального центру в стовбурі мозку. Апное, поєднане з високою центральною блокадою, носить тимчасовий характер, триває значно менше, ніж продовжує діяти анестетик, і найімовірніше обумовлено ішемією стовбура мозку внаслідок гіпотонії.
Навіть при високій блокаді на рівні грудних сегментів газовий склад артеріальної крові не відрізняється від норми. Дихальний об'єм, хвилинний об'єм дихання і максимальний обсяг вдиху зазвичай залежать від функції діафрагми. Функціональна залишкова ємність і обсяг форсованого видиху зменшуються пропорційно зниженню активності абдомінальних і міжреберних м'язів. У здорових людей порушень вентиляції при цьому не виникає, чого не можна сказати про хворих з хронічним обструктивним захворюванням легень, які для активного видиху повинні задіяти допоміжні м'язи. Втрата тонусу прямих м'язів живота ускладнює фіксацію грудної клітини, а втрата тонусу міжреберних м'язів перешкоджає активному видиху, тому при хронічному обструктивному захворюванні легень центральна блокада може призвести до зниження вентиляції. До ранніх ознак такого зниження відносяться суб'єктивне відчуття нестачі повітря і посилення задишки. Ці явища можуть швидко прогресувати аж до відчуття задухи і виникнення паніки, хоча оксигенація та вентиляція зберігаються на вихідному рівні. У кінцевому рахунку, гіперкапнія може перейти в гостру гіпоксію навіть на тлі киснетерапії. Хворі з важкими рестриктивні захворювання легень чи гострим бронхоспазмом, у яких в акті вдиху задіяна допоміжна мускулатура, також належать до групи ризику внаслідок зниження тонусу міжреберних і абдомінальних м'язів.
Регіонарна анестезія показана хворим з супутніми захворюваннями легень (відсутня необхідність маніпуляцій в дихальних шляхах, не потрібно проводити ШВЛ, не виникає збільшення вентиляційно-перфузійного співвідношення) - але тільки за умови, що верхня межа моторної блокади не поширюється вище рівня сегмента Т VII. У випадках, коли необхідний високий рівень блокади (операції на органах верхнього поверху черевної порожнини), ізольована регіонарна анестезія не є методом вибору при супутніх захворюваннях легенів.
У найближчому періоді після операцій на органах грудної порожнини і верхнього поверху черевної порожнини регіонарна анестезія (яку виконують, тільки якщо технічно можлива сенсорна блокада без моторної) запобігає біль і пов'язане з нею рефлекторне поверхневе дихання. При цьому можливі продуктивне відкашлювання та глибоке дихання, що дозволяє евакуювати секрет з дихальних шляхів та запобігти виникненню ателектазів.
Шлунково-кишковий тракт
Імпульсація по симпатичних нервах (T 5-L 1) пригнічує перистальтику кишечника, підвищує тонус сфінктерів, що протилежна дії блукаючого нерва. При медикаментозної симпатектомії домінує тонічна активність блукаючого нерва, в результаті чого активно скорочується кишечник і посилюється перистальтика. Спорожнення шлунка не порушується, а інтраопераційне розтягнення шлунка і кишечника менш виражено, ніж при загальній анестезії із застосуванням закису азоту. Хоча повідомлялося про виникнення важкого післяопераційного ілеусу при використанні спинномозкової або епідуральної анестезії, але причинний зв'язок між цими подіями вельми сумнівна.
Печінка
Печінковий кровотік знаходиться в лінійній залежності від середнього артеріального тиску. Оскільки печінка отримує більшу частину кисню з венозної крові, ризик ішемії незначний. Активність печінкових ферментів не змінюється, а ризик пошкодження печінки не вище, ніж при тих самих операціях в умовах загальної анестезії.
Сечовивідні шляхи
За винятком глибокої артеріальної гіпотонії, під час центральної блокади нирковий кровотік зберігається на постійному рівні завдяки механізму ауторегуляції. Отже, утворення сечі не порушується. Блокада пригнічує тонус м'язів сечового міхура. Гостра затримка сечі - найбільш стійкий ефект при блокаді на рівні S II-S IV, зникаючий пізніше за всіх інших її проявів.
Метаболізм та ендокринні органи
Біль і хірургічна агресія викликають активацію симпатичної нервової системи, що призводить до різних гормональних і метаболічних реакцій. Центральна блокада може тимчасово (при одномоментному введення анестетика) або достатньо довго (при катетеризації) впливати на ці реакції. Ноцицептивная імпульсація викликає вивільнення катехоламінів з мозкового шару надниркових залоз. Підвищення артеріального тиску може спричинити негативний вплив на співвідношення між доставкою і споживанням кисню в міокарді. Крім того, катехоламіни стимулюють глюконеогенез у печінці. Епідуральна анестезія блокує реакцію симпатичної системи, послаблюючи підйом артеріального тиску, міокардіальний стрес і гіперглікемію
3. Спинномозкова анестезія
Спинномозкова анестезія полягає в ін'єкції розчину місцевого анестетика в субарахноїдальний простір спинного мозку. З часу початкового опису в 1899 р. Августом Біром спинномозкова анестезія зазнала і періоди значною популярністю, і забуття. Активно застосовуватися методика стала з появою нових місцевих анестетиків, удосконалених пункційних голок, а також завдяки виявленню можливих ускладнень та розробки заходів їх профілактики. Епідеміологічні дослідження, проведені Дріппсом на початку 1960-х рр.., Продемонстрували безпека спинномозкової анестезії для нервової системи та сприяли широкому поширенню цього методу.
Показання
Спинномозкова анестезія використовується при оперативних втручаннях на нижніх кінцівках, тазостегновому суглобі, промежини, нижньому поверсі черевної порожнини і поперековому відділі хребта. Можливе застосування даної методики та при втручаннях на верхніх поверхах черевної порожнини, наприклад при холецистектомії та резекції шлунка, але при цьому необхідна блокада високого рівня. На жаль, багато хворих, для яких цей метод анестезії був би найбільш ефективним, не переносять високий рівень блокади з-за супутньої медикаментозної симпатектомії. При виконанні великих операцій на органах черевної порожнини у хворих зі збереженим свідомістю необхідно вдаватися до обережної, делікатної хірургічній техніці, так як грубі маніпуляції можуть викликати відчуття вираженого дискомфорту навіть при глибокій блокаді. У подібних випадках спинномозкову анестезію можна поєднувати з поверхневою загальною анестезією і, можливо, з інтратекальному введенням опіоїдів. Розглянемо деякі показання до спинномозкової анестезії.
Ендоскопічні урологічні операції, особливо трансуретральна резекція передміхурової залози, є відносним показанням до центральної блокаді. Збереження свідомості дозволяє своєчасно виявити абсорбцію зрошують розчином в системний кровотік (при гіперволемії виникає набряк легенів, при гіпонатріємії - неврологічні і психічні розлади), а також иррадиирующие в плече біль, обумовлену подразненням очеревини при перфорації сечового міхура. Крім того, хворі з ІХС, а їх досить багато, отримують можливість повідомити про появу болю у грудній клітці під час операції.
Операції на прямій кишці також є відносним свідченням до спинномозкової анестезії. Оскільки хірургічні втручання на прямій кишці часто вимагають тільки каудальної анестезії, їх виконують у хворих у положенні на животі. Недолік полягає в тому, що при неадекватній у глибині або тривалості дії блокаді вельми ускладнений переклад на загальну анестезію, тому що будь-які маніпуляції на дихальних шляхах в положенні хворого на животі надзвичайно складні і ризиковані.
Спинномозкова анестезія при операціях на тазостегновому суглобі у літніх має ряд переваг. Оскільки немає необхідності в проведенні блокади високого рівня, фізіологічні зміни незначні. Дослідження показують, що при спинномозковій анестезії у літніх хворих з переломом шийки стегна знижується інтраопераційна крововтрата, а в післяопераційному періоді рідше розвиваються сплутаність свідомості і делірій. Також слід взяти до уваги зниження ризику виникнення тромбозів глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії, хоча цей феномен більш характерний для епідуральної анестезії.
До переваг використання спинномозкової анестезії в акушерстві відносять легкість у застосуванні, досягнення потужної та надійної блокади, низьку потребу в анестетика, що зводить до мінімуму попадання його до плоду. Сідлоподібна блокада (описана нижче) використовується для розродження per vaginum, при накладенні щипців або вакуумекстракціі, епізіотомії, екстракції залишилися фрагментів плаценти. Спинномозкова анестезія може бути використана для кесарева розтину, навіть в екстрених випадках, - але за умови активного підтримки артеріального тиску на досить високому рівні. Попередня інфузія, зсув вагітної матки вліво, а також застосування ефедрину попереджають глибоку артеріальну гіпотонію, небезпечну як для матері, так і для плоду.
Нещодавно запропоновано використовувати спинномозкову анестезію в дитячій хірургії. У глибоко недоношених дітей, які потребують хірургічного втручання, після загальної анестезії дуже високий ризик розвитку небезпечного для життя апное. Застосування спинномозкової анестезії у новонароджених викликає значне зниження частоти виникнення випадків апное, за умови відсутності седації під час блокади. Встановлено безпеку та ефективність спинномозкової анестезії у новонароджених при втручаннях на сечостатевих органах, пахової області та нижніх кінцівках.
Протипоказання
Існують як абсолютні, так і відносні протипоказання до спинномозкової анестезії (табл. 2). Абсолютні протипоказання: відмова хворого, інфікування шкіри в місці пункції, бактеріємія, виражена гіповолемія (шок), коагулопатія, підвищений внутрішньочерепний тиск.
Відносні протипоказання більш суперечливі і складні для оцінки. До них відносяться периферичні нейропатії, що передують операції на хребті і спинному мозку, болі в спині, лікування гепарином в "міні-дозах" або аспірином, відсутність контакту з хворим або його емоційна неврівноваженість, незгоду хірурга.
Передопераційна підготовка
У процесі передопераційної підготовки до субарахноїдальний анестезії необхідно отримати від хворого інформовану згоду, провести фізикальне та лабораторне дослідження, призначити премедикацію.
Таблиця 2 - Протипоказання до проведення спинномозкової анестезії
Інформовану згоду
Хворі мають достатньо підстав відмовитися від спинномозкової анестезії. Попередній несприятливий досвід (головні болі, невдала спроба анестезії, болючість процедури, пошкодження) є істотним аргументом проти проведення даної маніпуляції. Багато хворих начулися про несприятливі випадки, викликаних спинномозкової анестезією; як правило, ця інформація - не більш ніж чутки, тому важливо і можливо переконати хворого в зворотному під час бесіди з ним у передопераційному періоді.
З хворим слід обговорити можливі ускладнення, наприклад хворобливість при виконанні люмбальної пункції, болі в спині, зниження артеріального тиску, головний біль, менінгіт, пошкодження нерва, формування гематоми. Необхідно використовувати доступні для розуміння терміни, важливо переконати хворого в тому, що ускладнення розвиваються рідко, а головний біль піддається лікуванню.
Фізикальне дослідження
На додаток до звичайного огляду потрібно звернути особливу увагу на поперекову область. Шкірні захворювання, при яких неможливо забезпечення асептики, є протипоказанням до спинномозкової анестезії. Відзначають кіфоско-ліоз, рясні підшкірно-жирові відкладення і рубці від попередніх операцій. Пальпуються міжостистих проміжки - цінний прогностичний фактор щодо легкості проведення спинномозкової анестезії.
Лабораторні дослідження
Слід визначити кількість гемоглобіну в крові і гематокритное число, так як важка анемія посилює артеріальну гіпотонію - ймовірний ускладнення при спинномозковій анестезії.
Вимірювання протромбінового часу (ПВ) і часткового тромбопластинового часу (Чтв) обов'язково при підозрі на коагулопатії.
Премедикація
Багато хворих, яким планується спинномозкова анестезія, запитують, чи будуть вони спати під час операції, чути розмови персоналу, відчувати дискомфорт і т. д. Передопераційна бесіда з анестезіологом дозволяє усунути ці страхи, а премедикація є основою для гладкого початку блокади та перебігу всієї анестезії .
Важливо отримати інформовану згоду хворого на спинномозкову анестезію до премедикації. Як тільки рішення прийнято, мета підготовки - домогтися седації і спокою хворого, але не сомноленции. Препаратами вибору для седації є бензодіазепіни всередину або внутрішньом'язово. Іноді застосовують опіоїди в поєднанні з анксиолитиками або без них (внутрішньом'язово). Премедикація не має сенсу, якщо проводити її не у відповідний час, тобто без врахування тривалості дії препарату.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Блокади»
Пенза2008
1. Соматична блокада
Запобігання болю і релаксація скелетної мускулатури - найважливіші цілі центральної блокади. Місцевий анестетик відповідної тривалості дії (вибраний в залежності від тривалості операції) після люмбальної пункції вводять в субарахноїдальний простір. Анестетик змішується з цереброспінальної рідиною і впливає на спинний мозок. Поширення анестетика по довгій осі спинного мозку залежить від ряду факторів, включаючи силу тяжіння, тиск цереброспінальної рідини, положення тіла хворого, температуру розчину та ін Місцевий анестетик змішується з цереброспінальної рідиною, дифундує і проникає в речовину центральної нервової системи. Для блокади необхідно, щоб анестетик проник через клітинну мембрану і блокував натрієві канали аксоплазми. Цей процес відбувається лише за визначеною мінімальною порогової концентрації місцевого анестетика (Км, від англ, minimum concentration - мінімальна концентрація). Але нервові волокна не однорідні. Є структурні відмінності між волокнами, що забезпечують рухову, чутливу і симпатичну іннервацію.
Існують три типи волокон, які позначені як А, В і С. Тип А має підгрупи α, β, γ і δ. Опції волокон в залежності від типу і підгрупи наведені в табл. 1. Нервовий корінець становлять волокна різних типів, тому початок анестезії не буде одномоментним. Іншими словами, мінімальна концентрація місцевого анестетика (Км), необхідна для переривання нервового імпульсу, варіюється в зависмости від типу волокна. Наприклад, дрібні і мієлінові волокна блокувати легше, ніж великі й безміеліновие. Тепер зрозуміло, чому A γ- і В-волокна блокувати легше, ніж великі Aα і безміеліновие волокна. Оскільки має місце дифузія і розведення місцевого анестетика, то повна блокада найбільш резистентних волокон може і не настати. У результаті кордон симпатичної блокади (про яку судять за температурної чутливості) може проходити на два сегменти вище, ніж межа сенсорної блокади (больова і тактильна чутливість), яка в свою чергу на два сегменти вище кордону рухової блокади. Сегменти, у яких отримана блокада одних і не відбулося блокування інших, називаються зоною диференціальної блокади. Оцінюючи анестезію, важливо мати на увазі, яка саме блокада досягнута: температурна (симпатична), больова (сенсорна, чутлива) або рухова (моторна), тому що максимальна вираженість кожної з них неоднакова в різних сегментів.
Різна ступінь блокади соматичних волокон може створити клінічні проблеми. Відчуття сильного тиску або значних рухових дій передається за допомогою С-волокон, які важко блокувати. Аналогічно, кордон моторної блокади може проходити набагато нижче, ніж сенсорної. Отже, у хворого зберігається здатність рухів у оперованої кінцівки, що може перешкоджати роботі хірурга. Крім того, особливо тривожні хворі можуть сприймати тактильні відчуття від дотику як больові. Седація і хороший психологічний контакт з тривожними хворими дозволяє попередити небажане сприйняття пропріоцептивної рецепції як больовий.
2. Вісцеральна блокада
Більшість вісцеральних ефектів центральної блокади обумовлено перериванням вегетативної іннервації різних органів.
Кровообіг
Переривання симпатичної імпульсації викликає гемодинамічні зрушення в серцево-судинній системі, вираженість яких прямо пропорційна ступеню медикаментозної симпатектомії. Симпатичний стовбур пов'язаний з торакоабдомінальної відділом спинного мозку. Волокна, що іннервують гладкі м'язи артерій і вен, відходять від спинного мозку на рівні сегментів T V-L I. При медикаментозної симпатектомії за допомогою місцевого анестетика артеріальний тонус переважно зберігається (завдяки впливу локальних медіаторів), в той час як венозний значно знижується. Тотальна медикаментозна симпатектомія викликає збільшення ємності судинного русла з подальшим зниженням венозного повернення і артеріальною гіпотонією. Гемодинамічні зміни при частковій симпатектомії (блокада до рівня Т VIII) зазвичай компенсуються вазоконстрикція, опосередкованої симпатичними волокнами вище рівня блокади. У людей зі світлою шкірою вазоконстрикцію можна бачити неозброєним оком. Симпатичні волокна, що йдуть в складі грудних серцевих нервів (T 1-T 4), несуть імпульси, прискорюють серцеві скорочення. При високій центральній блокаді тонічна активність блукаючого нерва стає незбалансованою, що викликає брадикардію. Опускання головного кінця тіла і інфузія рідини викликають збільшення переднавантаження, венозний повернення зростає і серцевий викид нормалізується. Холіноблокатори усувають брадикардію.
Виразність артеріальної гіпотонії визначає вибір лікувальних заходів. Найбільш чутливі органи-мішені - це серце і головний мозок. Помірне зниження доставки кисню до серця компенсується зниженням роботи міокарда та споживання ним кисню. Значно зменшується постнавантаження, і робота серця, пов'язана з подоланням загального периферичного судинного опору, також знижується. При значному і нелікованою зменшенні переднавантаження ці компенсаторні реакції виявляються неспроможними. Ауторегуляція мозкового кровообігу представляє собою механізм, за допомогою якого мозок значною мірою захищений від артеріальної гіпотонії.
У здорових людей мозковий кровотік залишається незмінним, поки середній артеріальний тиск не знижується менше 60 мм рт. ст.
Лікування і профілактика артеріальної гіпотонії органічно пов'язані з розумінням механізмів її розвитку. Безпосередньо перед виконанням блокади і після цього протягом анестезії проводять інфузію рідини.
Таблиця 1 - Класифікація нервових волокон
| Клас | Функція | Мієлінізація | Товщина | Км |
| Aα | Рухові імпульси | + | + + + + | + + + + |
| Aβ | Шкірна чутливість (тактильна, больова, почуття тиску) | + | + + + | + + + |
| aγ | Пропріоцептивна чутливість | + | + + + | + + |
| Аδ | Шкірна чутливість (больова і температурна) | + | + + | + |
| У | Прегангліонарних симпатичні волокна | + | + + | + |
| З | Шкірна чутливість (больова і відчуття тиску) | + | + + + |
Лікування включає низку заходів. Опускання головного кінця (або підняття ножного) потенціює дію інфузійних розчинів, що сприяє швидкому збільшенню переднавантаження. При вираженій брадикардії застосовують холіноблокатори. Якщо ці заходи неефективні або ж є протипоказання до масивних інфузія, то застосовують адреноміметики прямого чи непрямого дії. Адреноміметики прямої дії (наприклад, фенілефрин) відновлюють тонус вен, викликають артеріолярну вазоконстрикцію і збільшують переднавантаження. Недоліком адреноміметиків прямої дії теоретично є підвищення постнавантаження, що приводить до збільшення роботи міокарда. Адреноміметики непрямої дії (наприклад, ефедрин) збільшують скоротність міокарда (центральний ефект) і викликають вазоконстрикцію (периферичний ефект). Периферичний ефект адреноміметиків непрямої дії не може бути реалізований при виснаженні запасів ендогенних катехоламінів (наприклад, при тривалому лікуванні резерпіном). При глибокій артеріальної гіпотонії введення адреналіну дозволяє відновити коронарну перфузію і запобігти зупинку серця, обумовлену ішемією міокарда.
Дихання
Перериваючи імпульсацію по рухових нервах тулуба, центральна блокада впливає на дихання. Міжреберні м'язи забезпечують як вдих, так і видих, а м'язи передньої черевної стінки - форсований видих. Блокада буде порушувати функцію міжреберних м'язів на рівні відповідних сегментів, а функція черевних м'язів буде страждати в усіх випадках (за винятком, може бути, особливо низької блокади). Функція діафрагми не страждає, тому що передача нервового імпульсу по діафрагмального нерва рідко переривається навіть при високих блокадах в шийному відділі. Ця стійкість обумовлюється не лише тим, що розчин місцевого анестетика не може досягти сегментів спинного мозку, від яких відходять корінці діафрагмального нерва (C 3-C 5), а недостатньою концентрацією анестетика. Навіть за тотальної спинномозкової анестезії концентрація анестетика значно нижче тієї, при якій можлива блокада волокон типу Aα в діафрагмальному нерві або блокада дихального центру в стовбурі мозку. Апное, поєднане з високою центральною блокадою, носить тимчасовий характер, триває значно менше, ніж продовжує діяти анестетик, і найімовірніше обумовлено ішемією стовбура мозку внаслідок гіпотонії.
Навіть при високій блокаді на рівні грудних сегментів газовий склад артеріальної крові не відрізняється від норми. Дихальний об'єм, хвилинний об'єм дихання і максимальний обсяг вдиху зазвичай залежать від функції діафрагми. Функціональна залишкова ємність і обсяг форсованого видиху зменшуються пропорційно зниженню активності абдомінальних і міжреберних м'язів. У здорових людей порушень вентиляції при цьому не виникає, чого не можна сказати про хворих з хронічним обструктивним захворюванням легень, які для активного видиху повинні задіяти допоміжні м'язи. Втрата тонусу прямих м'язів живота ускладнює фіксацію грудної клітини, а втрата тонусу міжреберних м'язів перешкоджає активному видиху, тому при хронічному обструктивному захворюванні легень центральна блокада може призвести до зниження вентиляції. До ранніх ознак такого зниження відносяться суб'єктивне відчуття нестачі повітря і посилення задишки. Ці явища можуть швидко прогресувати аж до відчуття задухи і виникнення паніки, хоча оксигенація та вентиляція зберігаються на вихідному рівні. У кінцевому рахунку, гіперкапнія може перейти в гостру гіпоксію навіть на тлі киснетерапії. Хворі з важкими рестриктивні захворювання легень чи гострим бронхоспазмом, у яких в акті вдиху задіяна допоміжна мускулатура, також належать до групи ризику внаслідок зниження тонусу міжреберних і абдомінальних м'язів.
Регіонарна анестезія показана хворим з супутніми захворюваннями легень (відсутня необхідність маніпуляцій в дихальних шляхах, не потрібно проводити ШВЛ, не виникає збільшення вентиляційно-перфузійного співвідношення) - але тільки за умови, що верхня межа моторної блокади не поширюється вище рівня сегмента Т VII. У випадках, коли необхідний високий рівень блокади (операції на органах верхнього поверху черевної порожнини), ізольована регіонарна анестезія не є методом вибору при супутніх захворюваннях легенів.
У найближчому періоді після операцій на органах грудної порожнини і верхнього поверху черевної порожнини регіонарна анестезія (яку виконують, тільки якщо технічно можлива сенсорна блокада без моторної) запобігає біль і пов'язане з нею рефлекторне поверхневе дихання. При цьому можливі продуктивне відкашлювання та глибоке дихання, що дозволяє евакуювати секрет з дихальних шляхів та запобігти виникненню ателектазів.
Шлунково-кишковий тракт
Імпульсація по симпатичних нервах (T 5-L 1) пригнічує перистальтику кишечника, підвищує тонус сфінктерів, що протилежна дії блукаючого нерва. При медикаментозної симпатектомії домінує тонічна активність блукаючого нерва, в результаті чого активно скорочується кишечник і посилюється перистальтика. Спорожнення шлунка не порушується, а інтраопераційне розтягнення шлунка і кишечника менш виражено, ніж при загальній анестезії із застосуванням закису азоту. Хоча повідомлялося про виникнення важкого післяопераційного ілеусу при використанні спинномозкової або епідуральної анестезії, але причинний зв'язок між цими подіями вельми сумнівна.
Печінка
Печінковий кровотік знаходиться в лінійній залежності від середнього артеріального тиску. Оскільки печінка отримує більшу частину кисню з венозної крові, ризик ішемії незначний. Активність печінкових ферментів не змінюється, а ризик пошкодження печінки не вище, ніж при тих самих операціях в умовах загальної анестезії.
Сечовивідні шляхи
За винятком глибокої артеріальної гіпотонії, під час центральної блокади нирковий кровотік зберігається на постійному рівні завдяки механізму ауторегуляції. Отже, утворення сечі не порушується. Блокада пригнічує тонус м'язів сечового міхура. Гостра затримка сечі - найбільш стійкий ефект при блокаді на рівні S II-S IV, зникаючий пізніше за всіх інших її проявів.
Метаболізм та ендокринні органи
Біль і хірургічна агресія викликають активацію симпатичної нервової системи, що призводить до різних гормональних і метаболічних реакцій. Центральна блокада може тимчасово (при одномоментному введення анестетика) або достатньо довго (при катетеризації) впливати на ці реакції. Ноцицептивная імпульсація викликає вивільнення катехоламінів з мозкового шару надниркових залоз. Підвищення артеріального тиску може спричинити негативний вплив на співвідношення між доставкою і споживанням кисню в міокарді. Крім того, катехоламіни стимулюють глюконеогенез у печінці. Епідуральна анестезія блокує реакцію симпатичної системи, послаблюючи підйом артеріального тиску, міокардіальний стрес і гіперглікемію
3. Спинномозкова анестезія
Спинномозкова анестезія полягає в ін'єкції розчину місцевого анестетика в субарахноїдальний простір спинного мозку. З часу початкового опису в 1899 р. Августом Біром спинномозкова анестезія зазнала і періоди значною популярністю, і забуття. Активно застосовуватися методика стала з появою нових місцевих анестетиків, удосконалених пункційних голок, а також завдяки виявленню можливих ускладнень та розробки заходів їх профілактики. Епідеміологічні дослідження, проведені Дріппсом на початку 1960-х рр.., Продемонстрували безпека спинномозкової анестезії для нервової системи та сприяли широкому поширенню цього методу.
Показання
Спинномозкова анестезія використовується при оперативних втручаннях на нижніх кінцівках, тазостегновому суглобі, промежини, нижньому поверсі черевної порожнини і поперековому відділі хребта. Можливе застосування даної методики та при втручаннях на верхніх поверхах черевної порожнини, наприклад при холецистектомії та резекції шлунка, але при цьому необхідна блокада високого рівня. На жаль, багато хворих, для яких цей метод анестезії був би найбільш ефективним, не переносять високий рівень блокади з-за супутньої медикаментозної симпатектомії. При виконанні великих операцій на органах черевної порожнини у хворих зі збереженим свідомістю необхідно вдаватися до обережної, делікатної хірургічній техніці, так як грубі маніпуляції можуть викликати відчуття вираженого дискомфорту навіть при глибокій блокаді. У подібних випадках спинномозкову анестезію можна поєднувати з поверхневою загальною анестезією і, можливо, з інтратекальному введенням опіоїдів. Розглянемо деякі показання до спинномозкової анестезії.
Ендоскопічні урологічні операції, особливо трансуретральна резекція передміхурової залози, є відносним показанням до центральної блокаді. Збереження свідомості дозволяє своєчасно виявити абсорбцію зрошують розчином в системний кровотік (при гіперволемії виникає набряк легенів, при гіпонатріємії - неврологічні і психічні розлади), а також иррадиирующие в плече біль, обумовлену подразненням очеревини при перфорації сечового міхура. Крім того, хворі з ІХС, а їх досить багато, отримують можливість повідомити про появу болю у грудній клітці під час операції.
Операції на прямій кишці також є відносним свідченням до спинномозкової анестезії. Оскільки хірургічні втручання на прямій кишці часто вимагають тільки каудальної анестезії, їх виконують у хворих у положенні на животі. Недолік полягає в тому, що при неадекватній у глибині або тривалості дії блокаді вельми ускладнений переклад на загальну анестезію, тому що будь-які маніпуляції на дихальних шляхах в положенні хворого на животі надзвичайно складні і ризиковані.
Спинномозкова анестезія при операціях на тазостегновому суглобі у літніх має ряд переваг. Оскільки немає необхідності в проведенні блокади високого рівня, фізіологічні зміни незначні. Дослідження показують, що при спинномозковій анестезії у літніх хворих з переломом шийки стегна знижується інтраопераційна крововтрата, а в післяопераційному періоді рідше розвиваються сплутаність свідомості і делірій. Також слід взяти до уваги зниження ризику виникнення тромбозів глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії, хоча цей феномен більш характерний для епідуральної анестезії.
До переваг використання спинномозкової анестезії в акушерстві відносять легкість у застосуванні, досягнення потужної та надійної блокади, низьку потребу в анестетика, що зводить до мінімуму попадання його до плоду. Сідлоподібна блокада (описана нижче) використовується для розродження per vaginum, при накладенні щипців або вакуумекстракціі, епізіотомії, екстракції залишилися фрагментів плаценти. Спинномозкова анестезія може бути використана для кесарева розтину, навіть в екстрених випадках, - але за умови активного підтримки артеріального тиску на досить високому рівні. Попередня інфузія, зсув вагітної матки вліво, а також застосування ефедрину попереджають глибоку артеріальну гіпотонію, небезпечну як для матері, так і для плоду.
Нещодавно запропоновано використовувати спинномозкову анестезію в дитячій хірургії. У глибоко недоношених дітей, які потребують хірургічного втручання, після загальної анестезії дуже високий ризик розвитку небезпечного для життя апное. Застосування спинномозкової анестезії у новонароджених викликає значне зниження частоти виникнення випадків апное, за умови відсутності седації під час блокади. Встановлено безпеку та ефективність спинномозкової анестезії у новонароджених при втручаннях на сечостатевих органах, пахової області та нижніх кінцівках.
Протипоказання
Існують як абсолютні, так і відносні протипоказання до спинномозкової анестезії (табл. 2). Абсолютні протипоказання: відмова хворого, інфікування шкіри в місці пункції, бактеріємія, виражена гіповолемія (шок), коагулопатія, підвищений внутрішньочерепний тиск.
Відносні протипоказання більш суперечливі і складні для оцінки. До них відносяться периферичні нейропатії, що передують операції на хребті і спинному мозку, болі в спині, лікування гепарином в "міні-дозах" або аспірином, відсутність контакту з хворим або його емоційна неврівноваженість, незгоду хірурга.
Передопераційна підготовка
У процесі передопераційної підготовки до субарахноїдальний анестезії необхідно отримати від хворого інформовану згоду, провести фізикальне та лабораторне дослідження, призначити премедикацію.
Таблиця 2 - Протипоказання до проведення спинномозкової анестезії
| Абсолютні Сепсис Бактеріємія Інфекція шкіри в місці пункції Виражена гіповолемія коагулопатія Лікування антикоагулянтами Підвищений внутрішньочерепний тиск Незгода хворого Відносні Периферична нейропатія Лікування гепарином в "міні-дозах" Психоз або деменція Лікування аспірином або іншими антиагрегантами Демієлінізуючі захворювання ЦНС Деякі захворювання серця Ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз Аортальний стеноз Психологічна або емоційна лабільність Відсутність контакту з хворим Тривалий оперативне втручання Невідома тривалість передбачуваного втручання Незгода хірургічної бригади оперувати бодрствующего хворого |
Інформовану згоду
Хворі мають достатньо підстав відмовитися від спинномозкової анестезії. Попередній несприятливий досвід (головні болі, невдала спроба анестезії, болючість процедури, пошкодження) є істотним аргументом проти проведення даної маніпуляції. Багато хворих начулися про несприятливі випадки, викликаних спинномозкової анестезією; як правило, ця інформація - не більш ніж чутки, тому важливо і можливо переконати хворого в зворотному під час бесіди з ним у передопераційному періоді.
З хворим слід обговорити можливі ускладнення, наприклад хворобливість при виконанні люмбальної пункції, болі в спині, зниження артеріального тиску, головний біль, менінгіт, пошкодження нерва, формування гематоми. Необхідно використовувати доступні для розуміння терміни, важливо переконати хворого в тому, що ускладнення розвиваються рідко, а головний біль піддається лікуванню.
Фізикальне дослідження
На додаток до звичайного огляду потрібно звернути особливу увагу на поперекову область. Шкірні захворювання, при яких неможливо забезпечення асептики, є протипоказанням до спинномозкової анестезії. Відзначають кіфоско-ліоз, рясні підшкірно-жирові відкладення і рубці від попередніх операцій. Пальпуються міжостистих проміжки - цінний прогностичний фактор щодо легкості проведення спинномозкової анестезії.
Лабораторні дослідження
Слід визначити кількість гемоглобіну в крові і гематокритное число, так як важка анемія посилює артеріальну гіпотонію - ймовірний ускладнення при спинномозковій анестезії.
Вимірювання протромбінового часу (ПВ) і часткового тромбопластинового часу (Чтв) обов'язково при підозрі на коагулопатії.
Премедикація
Багато хворих, яким планується спинномозкова анестезія, запитують, чи будуть вони спати під час операції, чути розмови персоналу, відчувати дискомфорт і т. д. Передопераційна бесіда з анестезіологом дозволяє усунути ці страхи, а премедикація є основою для гладкого початку блокади та перебігу всієї анестезії .
Важливо отримати інформовану згоду хворого на спинномозкову анестезію до премедикації. Як тільки рішення прийнято, мета підготовки - домогтися седації і спокою хворого, але не сомноленции. Препаратами вибору для седації є бензодіазепіни всередину або внутрішньом'язово. Іноді застосовують опіоїди в поєднанні з анксиолитиками або без них (внутрішньом'язово). Премедикація не має сенсу, якщо проводити її не у відповідний час, тобто без врахування тривалості дії препарату.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х.