Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Порушення дихання»
Пенза 2008
2. Дихання шумне (порушення прохідності дихальних шляхів)
3. Порушення ритму і глибини дихальних рухів
4. Порушення дихання у дітей
Література
1. Апное
Зупинка дихання є критичним станом. Причини, що призводять до апное, різноманітні: чужорідні тіла, що потрапили в дихальні шляхи; пухлинні ураження гортані, трахеї, бронхів; запальні захворювання трахеобронхіального апарату (респіраторні вірусні захворювання, важко протікають пневмонії, бронхіальна астма); нервово-м'язові захворювання, передозування седативних засобів, пригнічують дихальний центр і активність дихальної мускулатури; тромбоемболія в систему легеневої артерії.
При апное припиняється активність дихальної мускулатури, рух повітря через ніс і рот не визначається. Наростає дифузний ціаноз, розвивається тахікардія, катастрофічно знижується артеріальний тиск, відбувається втрата свідомості. Перед втратою свідомості часто розвивається судомний синдром. Гостро наростаюча дихальна недостатність незабаром посилюється фібриляцією серця, зазвичай приводить до зупинки серцевої діяльності.
Невідкладна допомога. Ротову порожнину і верхні дихальні шляхи звільняють від слизу, сторонніх тіл, усувають западіння мови; нижню щелепу висувають уперед, приступають до штучної вентиляції легенів методом з рота в рот або з рота в ніс або дихальним мішком. При відсутності серцевих скорочень одночасно проводять непрямий масаж серця, дефибрилляцию, при відсутності ефекту внутрісердечно вводять 1 мл 0,1% розчину адреналіну. При можливості проводять апаратну штучну вентиляцію легенів. Внутрішньовенно вводять 3% розчин гідрокарбонату натрію - 100-200 мл, поліглюкін - 400 мл вводять дихальні аналептики: кордіамін - 2 мл внутрішньовенно струйно, атропін - 0,5-1 мл 0,1% розчину підшкірно або внутрішньовенно струминно, сульфокамфокаїн - 2 мл 10% розчину внутрішньовенно струминно. При отруєннях барбітуратами - бемегрид в дозі 10 мл 0,5% розчину внутрішньовенно струминно, при передозуванні наркотиків - етімізол - 2-5 мл 1% розчину внутрішньовенно струминно. Падіння артеріального тиску коригують внутрішньовенним крапельним введенням 1 мл 0,2% розчину норадреналіну внутрішньовенно повільно, 1 мл 1% розчину мезатону в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або ж 50 мг (10 мг 0,5% розчину) допаміну внутрішньовенно крапельно в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять плазмозаміщуючі розчини.
Госпіталізація у всіх випадках - екстрена в стаціонари, оснащені дихальною апаратурою. Під час транспортування необхідно підтримувати вентиляцію легенів.
2. Дихання шумне (порушення прохідності дихальних шляхів)
Гучне дихання виникає у випадках порушення ритму і глибини дихання або при порушенні прохідності дихальних шляхів. При ураженні верхнього відділу дихальних шляхів (гортань, трахея) спостерігається стенотическое дихання з утрудненим вдихом - інспіраторна задишка. При важкого ступеня звуження просвіту верхніх дихальних шляхів пухлинним освітою або запальною реакцією виникає чутне на відстані гучне свистяче стридорозне дихання. Часом воно може носити нападоподібний характер; так, воно з'являється при пухлині трахеї, балотуються на ніжці. При бронхіальній астмі також може виникнути чутне на відстані гучне дихання внаслідок обструкції бронхів. У типових випадках задишка буває експіраторной, для якої характерний подовжений видих. При оборотних зміни бронхіальної прохідності нормальне дихання може бути відновлено за допомогою лікувальних заходів (гаряче питво, гірчичники, якщо немає ознак кровотечі; бронхолітики, муколітики, протизапальні засоби). При стійких порушеннях прохідності повітроносних шляхів (пухлинні і рубцеві процеси в дихальних шляхах і прилеглих тканинах, сторонні тіла) потрібне оперативне втручання для попередження загрозливої асфіксії. Патологічні процеси, що супроводжуються порушенням прохідності дихальних шляхів, можуть ускладнитися розвитком ателектазу з подальшою пневмонією.
Грипозна бронхопневмонія. Важкий перебіг грипу може ускладнитися бронхопневмоній. Найчастіше збудником бронхопневмонії при грипі є стафілокок. У клінічній картині переважають общеінтоксікаціонние симптоми, лихоманка, загальна слабкість. Сухий кашель, що виникає внаслідок трахеооронхіта, з приєднанням пневмонії змінює свій характер. Прогностично несприятливим є кровохаркання. До серйозних ускладнень грипу відноситься геморагічна пневмонія.
Бронхіальна астма. Розлади дихання при бронхіальній астмі виникають внаслідок порушення бронхіальної прохідності.
Пухлини трахеї та бронхів. При пухлинах трахеї або головних бронхів, що закривають просвіт повітроносних шляхів, розвивається стридорозне дихання. При значному закриття просвіту трахеї пухлиною може спостерігатися клекотливе дихання; вологі хрипи вислуховуються булькаючі біля рота хворого. Турбує болісний кашель, харкотиння відходить в убогому кількості. При повному закритті просвіту виникає асфіксія. Пухлина великого бронха перешкоджає відходженню секрету, тому у відповідній ділянці легені вислуховується велика кількість вологі хрипи. При повній обтурації просвіту бронха пухлиною розвивається ателектаз частки або всієї легені залежно від рівня ураження. Іноді пухлина росте на ніжці, при зміні положення тіла хворий відзначає утруднення дихання. У ряді випадків хворі приймають характерне положення (колінно-ліктьове або, навпаки, уникають нахилу тулуба), в якій зазначають вільне дихання. Бронхорасширяющие терапія не приносить успіху. При розвитку асфіксії може знадобитися проведення трахеостомії, штучної вентиляції легенів.
Сторонні тіла трахеї та бронхів. При попаданні чужорідних тіл у трахею або бронхи порушення дихання розвивається раптово. З'являється стридорозне дихання, при великих розмірах чужорідного тіла розвивається асфіксія. Аспірація сторонніх тіл настає при блювоті, особливо в стані алкогольного сп'яніння; може відбутися аспірація крові при кровотечах з верхніх дихальних шляхів, носових кровотечах, кровотечі із стравоходу і шлунку. Сторонні тіла (гудзики, наперстки, монети і т.д.) частіше аспирируют дітьми. Повна закупорка бронха викликає ателектаз сегмента, частки, всієї легені (в залежності від калібна бронха). Приєднання інфекції нерідко призводить до розвитку перифокальною пневмонії. При ателектазі частки зникають дихальні шуми при аскультации, спостерігаються притуплення перкуторного звуку, відставання відповідної половини грудної клітки при диханні. Для уточнення діагнозу необхідна рентгеноскопія грудної клітки.
Медіастинальної синдром. Розвивається при здавленні стінок трахеї або головних бронхів пухлинним процесом, збільшеними лімфатичними вузлами або в результаті зсуву середостіння. Здавлення і деформація трахеї та бронхів ведуть до звуження просвіту дихальних шляхів, викликають наростаючу задишку, яка приймає часом астматичний характер, супроводжуючи задушливим кашлем і ціанозом. При вираженому ступені стискання бронхів наростаюча задишка і ціаноз поєднуються з відставанням дихальних рухів відповідної половини грудної клітини і розвитком в подальшому ателектазі легені. У пізніх стадіях медіастінально синдрому з'являються симптоми здавлення кровоносних судин середостіння (синдром верхньої порожнистої вени), симптоми здавлення зворотного нерва (зміна голосу аж до афонії), а також здавлення стравоходу.
Невідкладна допомога. При попаданні чужорідних тіл у дихальні шляхи необхідна термінова госпіталізація для їх видалення. При попаданні в дихальний тракт крові, блювотних мас і т.д. та розвитку асфіксії роблять інтубацію з наступним відсмоктуванням цих рідких мас. При необхідності хворого переводять на штучну вентиляцію легень через інтубаційну трубку або трахеостому за показаннями (див. Асфіксія). При бронхообструктивному синдромі показано введення бронхолітичних засобів - 10-15 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно струйно з 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або крапельно на 200 мл того ж розчину. При наявності інфекції показана антибіотикотерапія з урахуванням виду висіяної мікрофлори. При відсутності даних про збудника лікування починають з бензилпеніциліну (30000-500000 ОД 6 разів на день) або напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін по 0,5 г через кожні 6 год, оксацилін по 0,5 г через кожні 6 год, ампіокс по 0,5 г через кожні 6 год) або цепорин по 0,5 г через кожні 6 і або гентаміцину з розрахунку 2,4-3,2 мг / (кг / добу) за 2-3 введення. При грипозної бронхопневмонії потрібна оксигенотерапія. Для підвищення активності імунної системи призначають протигрипозний або протівостафілококковий імуноглобулін. При ускладненнях грипозної пневмонії (набряк легень, падіння артеріального тиску) показані кортикостероїди (преднізолон по 90-120 мг внутрішньовенно крапельно, дексаметазон по 8-12 мг, гідрокортизон по 100-150 мг). При пухлинах в трахеї і бронхах, рубцевому звуженні дихальних шляхів, медіастінально синдромі порушення дихання розвиваються поступово і вимагають планового хірургічного лікування.
Госпіталізація. При попаданні чужорідних тіл у дихальні шляхи термінова госпіталізація. Госпіталізації підлягають хворі з некупирующемся приступом бронхіальної астми. Потребують госпіталізації та хворі на гострий трахеобронхітом з ознаками дихальної недостатності і вираженим бронхообструктивним синдромом, а також хворі грипозної бронхопневмоній.
3. Порушення ритму і глибини дихальних рухів
Ці порушення характеризуються появою пауз у диханні, зміною глибини дихальних рухів. Причинами можуть бути:
1) аморальні впливу на дихальний центр, пов'язані з накопиченням в крові недоокислених продуктів обміну, явища гіпоксії та гіперкапнії, зумовлені гострими порушеннями системного кровообігу і вентиляційної функції легень, ендогенними і екзогенними інтоксикаціями (важкі захворювання печінки, цукровий діабет, отруєння);
2) реактивно-запальний набряк клітин ретикулярної формації (черепно-мозкова травма, здавлення стовбурової частини головного мозку);
3) первинне ураження дихального центру вірусною інфекцією (енцефаломієліти стовбурової локалізації);
4) порушення кровообігу в стовбурової частини мозку (спазм судин мозку, тромбоемболії, крововиливи).
Дихання Біота - форма періодичного дихання, що характеризується чергуванням рівномірних ритмічних дихальних рухів і тривалих (до півхвилини і більше) пауз. Спостерігається при органічних ураженнях мозку, розладах кровообігу, інтоксикаціях, шоці. Може розвиватися також при первинному ураженні дихального центру вірусною інфекцією (енцефаломієліти стовбурової локалізації). Нерідко дихання Біота відзначається при туберкульозному менінгіті.
Дихання Чейна-Стокса. При цьому виді розлади дихання хвилеподібно наростає і зменшується амплітуда і частоти дихальних рухів. Виникають паузи в дихальних рухах. Після паузи тривалістю кілька секунд слідують рідкісні дихальні рухи, спочатку поверхневі, потім заглиблюються і дедалі частіші; досягнувши максимальної сили, дихальні рухи стають менш глибокими і урежаются, а після паузи частішають знову. Дихання Чейна-Стокса звичайно відзначається при зниженій збудливості дихального центру у зв'язку з ураженням центральної нервової системи, розладами кровообігу в стовбурі головного мозку, ендогенними і екзогенними інтоксикаціями, отруєннями; при уремической або діабетичної коми, при отруєннях опіатами, етиловим алкоголем, ацетоном, барбітуратами і іншими речовинами. Дихання Чейна-Стокса може виникнути при різкому підвищенні внутрішньочерепного тиску (травма мозку, здавлення головного мозку пухлиною), при астматичному статусі, коли в результаті порушення легеневої вентиляції розвивається гіпоксично-гіперкапніческой кома.
Дихання Куссмауля характеризується ритмічними рідкісними дихальними циклами, глибоким шумним вдихом і посиленим видихом. Спостерігається при вкрай важкому стані (печінкова, уремічна, діабетична кома), при отруєнні метиловим спиртом (див. Отруєння) або при інших захворюваннях, що призводять до ацидозу. Як правило, хворі з диханням Куссмауля знаходяться в коматозному стані. При діабетичній комі дихання Куссмауля з'являється на тлі ексикозу, шкіра у цих хворих суха; зібрана в складку, вона насилу розправляється. Можуть спостерігатися трофічні зміни на ногах, расчеси, відзначаються гіпотонія очних яблук, запах ацетону з рота. Температура субнормальная, АТ знижений, свідомість відсутня. Нерідко навколишні вказують, що хворий лікувався з приводу цукрового діабету. При уремической комі дихання Куссмауля зустрічається рідше, частіше буває дихання Чейна-Стокса. Уремічна кома розвивається повільно. В анамнезі є вказівки на ниркову патологію. При уремической комі свідомість відсутня, шкіра суха, бліда, з расчесами й білуватим нальотом, що видихається повітря має запах аміаку (запах сечі). Артеріальний тиск підвищений, пульс напружений, м'язовий тонус і сухожильні рефлекси підвищені, часто відзначаються фібрилярні м'язові посмикування.
Тахіпное - часте поверхневе дихання, що приводить до гіповентиляції та функціональної недостатності зовнішнього дихання. Розвивається тахіпное в результаті порушення газообміну з накопиченням в крові вуглекислоти і зменшенням вмісту в ній кисню. Зменшується амплітуда дихальних рухів, а розвивається компенсаторне почастішання дихання не може ліквідувати виникає дихальну недостатність. Тахіпное викликають:
1) обширні ураження органів дихання запального та незапального походження (гострі пневмонії, ексудативний плеврит, спонтанний пневмоторакс, дифузний пневмосклероз тощо), які призводять до виключення з дихальної функції значної частини легені;
2) тромбоемболія легеневої артерії;
3) захворювання, що супроводжуються недостатністю кровообігу;
4) виражена анемія;
5) висока лихоманка;
6) торпидная фаза шоку;
7) неврологічні захворювання, що призводять до підвищення внутрішньочерепного тиску;
8) істерія, що супроводжується частим поверхневим диханням;
9) ботулізм.
Брадіпное - урежение дихальних рухів до 10-12 в 1 хв. Обумовлено пригніченням дихального центру або зниженням його збудливості при:
1) важких захворюваннях головного мозку і його оболонок (порушення церебрального кровообігу, набряк мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску у зв'язку з наявністю пухлини, абсцес мозку, травми головного мозку, первинне ураження дихального центру специфічною інфекцією - енцефаломієліти стовбурової локалізації);
2) інтоксикація (уремія, печінкова кома, інфекційні захворювання, отруєння бароітуратамі, морфіном, алкоголем);
3) труднощі для надходження повітря в дихальні шляхи (перешкоджання в дихальних шляхах або їх звуження).
Невідкладна допомога включає комплекс лікувальних заходів. спрямованих на усунення основного захворювання.
Госпіталізація. При появі порушень ритму дихання і глибини дихальних рухів питання про госпіталізацію вирішується з урахуванням основного захворювання і загального стану хворого.
4. Порушення дихання у дітей
КРУП. Гостре запалення гортані і трахеї різної етіології, що ускладнюється утрудненням дихання, позначається як круп. Розрізняють істинний, дифтерійний, і помилковий, що викликається іншою інфекцією, круп (кір, грип, парагрип, скарлатина). У зв'язку з масовою імунізацією проти дифтерії істинний круп зустрічається рідко, а помилковий - відносно часто. У розвитку стенотичного дихання має значення набряк слизової оболонки гортані (від голосових зв'язок до трахеї) і рефлекторний спазм м'язів. Скупчення запального ексудату в голосової щілини, фібринозні накладення, кірки, слиз зменшують просвіт дихальних шляхів аж до обструкції. Найбільш важко з швидким прогресуванням стенозу захворювання протікає у дітей 1-3 років життя.
Залежно від вираженості звуження просвіту гортані розрізняють стеноз (круп) I, II і III ступеня. Стеноз I ступеня (компенсований): захриплий голос, у спокої дихання рівне, при порушенні нападу стенозу нерізко виражений (незначне втягнення яремної ямки і піддатливих місць грудної клітки), кислотно-основний стан і Р02 крові в межах норми. Стеноз II ступеня (субкомпенсований): діти порушені, стеноз значний, дихання шумне, в акті дихання бере участь вся допоміжна мускулатура, виражене западіння податливих місць грудної клітки, тріпотіння крил носа; шкірні покриви яскраво-червоного кольору, потім з'являється невеликий ціаноз, пульс частий, напружений; показники кислотно-основного стану в межах норми, іноді буває субкомпенсований метаболічний або змішаний ацидоз. Стеноз III ступеня (декомпенсований): діти порушені або загальмовані, різко виражений стеноз з галасливим, чутним на відстані диханням, ціаноз носогубного трикутника, липкий холодний піт, тахікардія, розширення меж серця, ознаки застійних явищ у малому колі кровообігу, зіниці розширені, на обличчі страх, кашель гавкаючий, грубий, посилюється і частішає при неспокої; розвивається змішаний респіраторний і метаболічний ацидоз, гіпоксемія, яка стає більш вираженою у випадках низхідного гнійного ларинготрахеобронхіту або у зв'язку з приєднаною пневмонією. При прогресуванні процесу настає асфіксія, що іноді виділяється як IV ступінь стенозу. У дітей раннього віку круп I ступеня може дуже швидко перейти в круп II-III ступеня.
Диференціальний діагноз. Діагностика крупа в типових випадках не викликає труднощів. Проте у дітей, особливо раннього віку, слід диференціювати з заглотковий абсцес і назофарингітом, при яких хоча вдих, і утруднений, але голос залишається дзвінким і немає кашлю. Дихання не стенотическое, а храпящее. Крім того, при заковтувальному абсцесі у хворого закинута голова з-за болю, ковтання утруднене. Діагноз заглоточного абсцесу підтверджується виявленням випинання на задній стінці глотки. Іноді астматичні стан неправильно розцінюється як круп. Однак при уважному огляді виявляється основний диференційно-діагностичний критерій при цих станах: стенотическое дихання при крупі (утруднений вдих) і експіраторна задишка (утруднений видих) при бронхіальній астмі.
Сторонні тіла в гортані, трахеї і бронхах можуть викликати розвиток стенозу, симулюючи круп. Стеноз при крупі розвивається, як правило, вночі, йому передує респіраторна інфекція, лихоманка, нерідкі рецидиви. При сторонніх тілах дихальних шляхів кашель нападоподібний, а в проміжках стеноз клінічно не проявляється. При наявності балотується чужорідного тіла в трахеї періодично настають напади сильного кашлю із задухою, почервонінням або ціанозом особи, мокрота може мати домішки крові. При попаданні чужорідного тіла в бронхи частіше обтуруються правий бронх.
Необхідно виключити папіломатоз гортані, який може привести до стенозу. Захворювання розвивається поволі, осиплість голоси наростає поступово (іноді роки).
Невідкладна допомога та лікування крупа завжди комплексне і перш за все спрямована на відновлення прохідності дихальних шляхів і усунення гіпоксії. Необхідно організувати правильний догляд та режим дитини. Слід спробувати зняти або зменшити явища стенозу з допомогу рефлекторно відволікаючих процедур. Гарну дію роблять загальна гаряча ванна тривалістю до 5-7 хв (температура води зазвичай до 38-39 ˚ С) або ножні ванни з гірчицею. Після ванни дитину необхідно укутати, щоб зберегти тепло і розширити шкірні судини. При високій температурі тіла (вище 37,5 ˚ С) ванну не роблять. Іноді ефект досягається гірчичниками, їх можна ставити до 3-4 разів на добу. Рекомендується тепле лужне пиття (молоко в сполученні з гідрокарбонатом натрію або мінеральною водою типу боржомі). Показані лужні (2 чайні ложки гідрокарбонату натрію на 1 л води) і парові інгаляції, які повторюють кожні 3 ч. Поява більш м'якого кашлю свідчить про ефективність проведеної процедури. Призначається піпольфен (дипразин) 0,008-0,01 р. на прийом дітям до 6 років і по 0,012-0,015 р. дітям старше 6 років 2-4 рази на день або внутрішньом'язово 0,5-1 мл 2,5% розчину. Можна вводити внутрішньом'язово 1% розчин димедролу в дозах дітям до 6 міс - 0,002 р. (0,2 мл), 712 міс - 0,005 р. (0,5 мл), 1-2 років - 0,007 р. (0,7 мл ), 3-9 років - 0,01 г. (1 мл), 10-14 років - 0,02 г. (2 мл) до 3 разів на день або 2% розчин супрастину: дітям до 1 року - 0,005 р. (0,25 мл), 1-2 років - 0,006 р. (0,3 мл), 3-4 років - 0,008 р. (0,4 мл), 5-6 років-0, 01г (0,5 мл ), 7-9 років - 0,015 г. (0,75 мл), 10-14 років - 0,02 г. (1 мл). Цих заходів, як правило, достатньо для надання невідкладної допомоги при стенозі гортані 1 ступеня.
При стенозі гортані II ступеня також застосовують відволікаючі процедури, перераховані вище. Крім того, проводять дегидратационную терапію (внутрішньовенне введення 20% розчину глюкози, 10% розчину глюконату кальцію від 1 до 5 мл і 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно: дітям до 1 року - 0,3-0,4 мл, 1-2 років - 0,5 мл, 3-4 років - 1 мл, 5-6 років - 2 мл, 7-9 років - 3 мл, 10-14 років - 5 мл 2-3 рази на день), що поєднується з теплим питтям і інгаляціями. Антигістамінні препарати за показаннями вводять парентерально. Преднізолон призначають всередину (1-2 мг / кг на добу).
При крупі II-III ступеня проводять тривалі повторні парові інгаляції. Ванни протипоказані. Необхідно парентеральне введення преднізолону в дозі 1-5 мг / кг на добу або гідрокортизону - 35 мг / кг у залежності від тяжкості стану. Показані антибіотики широкого спектру дії, седативна терапія - одна з найважливіших заходів: седуксен (внутрішньом'язово і внутрішньовенно 0,3-0,5 мг / кг, не більше 10 мг на введення до 3 разів на добу), оксибутират натрію (разова доза у віці 1-6 міс. - 0,05-0,1 мл, 1-3 років - 0,1-0,2 мл, 4-7 років - 0,20,3 мл, старше 7 років - 0,3-0 , 4 мл, вводити 3-4 рази на добу) або корглікон - 0,06% розчин (разова доза у віці 1 - 6 міс. - 0,1 мл, 1-3 років - 0,1-0,3 мл, 4-7 років - 0,3-0,4 мл, старше 7 років - 0,5-0,8 мл, вводять не більше 2 разів на добу). Пряму ларингоскопію проводять як з діагностичною метою, так і для відсмоктування слизу, при необхідності процедуру повторюють. Назотрахеальной інтубацію і трахеостомию проводять за життєвими показаннями.
Дітей з крупом III-IV ступеня переводять у відділення реанімації для проведення прямої ларингоскопії з повним обсягом санації гортані і трахеї (видалення згустків слизу, кірок і ін.) За відсутності ефекту від цієї процедури, а також при наростанні ознак недостатності кровообігу показано накладення трахеостоми або проведення назотрахеальной інтубації пластиковими трубками. Трахеостомию проводять під масковим фторотановим наркозом.
При дифтерійному крупі разом із вищезгаданими заходами, а також боротьбою з тксікозом необхідно ввести противодифтерийную сироватку за методом А.М. Безредки. При I ступеня вводять 15000-20000 АЕ, при II ступеня - 20000-30000 AE, при III ступеня - 30000-4000 АЕ. Через добу зазначену дозу вводять повторно. Надалі кілька днів вводять половинну дозу.
Госпіталізація при інфекційних захворюваннях - у інфекційне відділення, при сторонніх тілах дихальних шляхів - в отоларингологічне відділення, при крупі III-IV ступеня - у відділення (палату) інтенсивної терапії (реанімації).
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 р.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Порушення дихання»
Пенза 2008
План
1. Апное2. Дихання шумне (порушення прохідності дихальних шляхів)
3. Порушення ритму і глибини дихальних рухів
4. Порушення дихання у дітей
Література
1. Апное
Зупинка дихання є критичним станом. Причини, що призводять до апное, різноманітні: чужорідні тіла, що потрапили в дихальні шляхи; пухлинні ураження гортані, трахеї, бронхів; запальні захворювання трахеобронхіального апарату (респіраторні вірусні захворювання, важко протікають пневмонії, бронхіальна астма); нервово-м'язові захворювання, передозування седативних засобів, пригнічують дихальний центр і активність дихальної мускулатури; тромбоемболія в систему легеневої артерії.
При апное припиняється активність дихальної мускулатури, рух повітря через ніс і рот не визначається. Наростає дифузний ціаноз, розвивається тахікардія, катастрофічно знижується артеріальний тиск, відбувається втрата свідомості. Перед втратою свідомості часто розвивається судомний синдром. Гостро наростаюча дихальна недостатність незабаром посилюється фібриляцією серця, зазвичай приводить до зупинки серцевої діяльності.
Невідкладна допомога. Ротову порожнину і верхні дихальні шляхи звільняють від слизу, сторонніх тіл, усувають западіння мови; нижню щелепу висувають уперед, приступають до штучної вентиляції легенів методом з рота в рот або з рота в ніс або дихальним мішком. При відсутності серцевих скорочень одночасно проводять непрямий масаж серця, дефибрилляцию, при відсутності ефекту внутрісердечно вводять 1 мл 0,1% розчину адреналіну. При можливості проводять апаратну штучну вентиляцію легенів. Внутрішньовенно вводять 3% розчин гідрокарбонату натрію - 100-200 мл, поліглюкін - 400 мл вводять дихальні аналептики: кордіамін - 2 мл внутрішньовенно струйно, атропін - 0,5-1 мл 0,1% розчину підшкірно або внутрішньовенно струминно, сульфокамфокаїн - 2 мл 10% розчину внутрішньовенно струминно. При отруєннях барбітуратами - бемегрид в дозі 10 мл 0,5% розчину внутрішньовенно струминно, при передозуванні наркотиків - етімізол - 2-5 мл 1% розчину внутрішньовенно струминно. Падіння артеріального тиску коригують внутрішньовенним крапельним введенням 1 мл 0,2% розчину норадреналіну внутрішньовенно повільно, 1 мл 1% розчину мезатону в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або ж 50 мг (10 мг 0,5% розчину) допаміну внутрішньовенно крапельно в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, вводять плазмозаміщуючі розчини.
Госпіталізація у всіх випадках - екстрена в стаціонари, оснащені дихальною апаратурою. Під час транспортування необхідно підтримувати вентиляцію легенів.
2. Дихання шумне (порушення прохідності дихальних шляхів)
Гучне дихання виникає у випадках порушення ритму і глибини дихання або при порушенні прохідності дихальних шляхів. При ураженні верхнього відділу дихальних шляхів (гортань, трахея) спостерігається стенотическое дихання з утрудненим вдихом - інспіраторна задишка. При важкого ступеня звуження просвіту верхніх дихальних шляхів пухлинним освітою або запальною реакцією виникає чутне на відстані гучне свистяче стридорозне дихання. Часом воно може носити нападоподібний характер; так, воно з'являється при пухлині трахеї, балотуються на ніжці. При бронхіальній астмі також може виникнути чутне на відстані гучне дихання внаслідок обструкції бронхів. У типових випадках задишка буває експіраторной, для якої характерний подовжений видих. При оборотних зміни бронхіальної прохідності нормальне дихання може бути відновлено за допомогою лікувальних заходів (гаряче питво, гірчичники, якщо немає ознак кровотечі; бронхолітики, муколітики, протизапальні засоби). При стійких порушеннях прохідності повітроносних шляхів (пухлинні і рубцеві процеси в дихальних шляхах і прилеглих тканинах, сторонні тіла) потрібне оперативне втручання для попередження загрозливої асфіксії. Патологічні процеси, що супроводжуються порушенням прохідності дихальних шляхів, можуть ускладнитися розвитком ателектазу з подальшою пневмонією.
Грипозна бронхопневмонія. Важкий перебіг грипу може ускладнитися бронхопневмоній. Найчастіше збудником бронхопневмонії при грипі є стафілокок. У клінічній картині переважають общеінтоксікаціонние симптоми, лихоманка, загальна слабкість. Сухий кашель, що виникає внаслідок трахеооронхіта, з приєднанням пневмонії змінює свій характер. Прогностично несприятливим є кровохаркання. До серйозних ускладнень грипу відноситься геморагічна пневмонія.
Бронхіальна астма. Розлади дихання при бронхіальній астмі виникають внаслідок порушення бронхіальної прохідності.
Пухлини трахеї та бронхів. При пухлинах трахеї або головних бронхів, що закривають просвіт повітроносних шляхів, розвивається стридорозне дихання. При значному закриття просвіту трахеї пухлиною може спостерігатися клекотливе дихання; вологі хрипи вислуховуються булькаючі біля рота хворого. Турбує болісний кашель, харкотиння відходить в убогому кількості. При повному закритті просвіту виникає асфіксія. Пухлина великого бронха перешкоджає відходженню секрету, тому у відповідній ділянці легені вислуховується велика кількість вологі хрипи. При повній обтурації просвіту бронха пухлиною розвивається ателектаз частки або всієї легені залежно від рівня ураження. Іноді пухлина росте на ніжці, при зміні положення тіла хворий відзначає утруднення дихання. У ряді випадків хворі приймають характерне положення (колінно-ліктьове або, навпаки, уникають нахилу тулуба), в якій зазначають вільне дихання. Бронхорасширяющие терапія не приносить успіху. При розвитку асфіксії може знадобитися проведення трахеостомії, штучної вентиляції легенів.
Сторонні тіла трахеї та бронхів. При попаданні чужорідних тіл у трахею або бронхи порушення дихання розвивається раптово. З'являється стридорозне дихання, при великих розмірах чужорідного тіла розвивається асфіксія. Аспірація сторонніх тіл настає при блювоті, особливо в стані алкогольного сп'яніння; може відбутися аспірація крові при кровотечах з верхніх дихальних шляхів, носових кровотечах, кровотечі із стравоходу і шлунку. Сторонні тіла (гудзики, наперстки, монети і т.д.) частіше аспирируют дітьми. Повна закупорка бронха викликає ателектаз сегмента, частки, всієї легені (в залежності від калібна бронха). Приєднання інфекції нерідко призводить до розвитку перифокальною пневмонії. При ателектазі частки зникають дихальні шуми при аскультации, спостерігаються притуплення перкуторного звуку, відставання відповідної половини грудної клітки при диханні. Для уточнення діагнозу необхідна рентгеноскопія грудної клітки.
Медіастинальної синдром. Розвивається при здавленні стінок трахеї або головних бронхів пухлинним процесом, збільшеними лімфатичними вузлами або в результаті зсуву середостіння. Здавлення і деформація трахеї та бронхів ведуть до звуження просвіту дихальних шляхів, викликають наростаючу задишку, яка приймає часом астматичний характер, супроводжуючи задушливим кашлем і ціанозом. При вираженому ступені стискання бронхів наростаюча задишка і ціаноз поєднуються з відставанням дихальних рухів відповідної половини грудної клітини і розвитком в подальшому ателектазі легені. У пізніх стадіях медіастінально синдрому з'являються симптоми здавлення кровоносних судин середостіння (синдром верхньої порожнистої вени), симптоми здавлення зворотного нерва (зміна голосу аж до афонії), а також здавлення стравоходу.
Невідкладна допомога. При попаданні чужорідних тіл у дихальні шляхи необхідна термінова госпіталізація для їх видалення. При попаданні в дихальний тракт крові, блювотних мас і т.д. та розвитку асфіксії роблять інтубацію з наступним відсмоктуванням цих рідких мас. При необхідності хворого переводять на штучну вентиляцію легень через інтубаційну трубку або трахеостому за показаннями (див. Асфіксія). При бронхообструктивному синдромі показано введення бронхолітичних засобів - 10-15 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно струйно з 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або крапельно на 200 мл того ж розчину. При наявності інфекції показана антибіотикотерапія з урахуванням виду висіяної мікрофлори. При відсутності даних про збудника лікування починають з бензилпеніциліну (30000-500000 ОД 6 разів на день) або напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін по
Госпіталізація. При попаданні чужорідних тіл у дихальні шляхи термінова госпіталізація. Госпіталізації підлягають хворі з некупирующемся приступом бронхіальної астми. Потребують госпіталізації та хворі на гострий трахеобронхітом з ознаками дихальної недостатності і вираженим бронхообструктивним синдромом, а також хворі грипозної бронхопневмоній.
3. Порушення ритму і глибини дихальних рухів
Ці порушення характеризуються появою пауз у диханні, зміною глибини дихальних рухів. Причинами можуть бути:
1) аморальні впливу на дихальний центр, пов'язані з накопиченням в крові недоокислених продуктів обміну, явища гіпоксії та гіперкапнії, зумовлені гострими порушеннями системного кровообігу і вентиляційної функції легень, ендогенними і екзогенними інтоксикаціями (важкі захворювання печінки, цукровий діабет, отруєння);
2) реактивно-запальний набряк клітин ретикулярної формації (черепно-мозкова травма, здавлення стовбурової частини головного мозку);
3) первинне ураження дихального центру вірусною інфекцією (енцефаломієліти стовбурової локалізації);
4) порушення кровообігу в стовбурової частини мозку (спазм судин мозку, тромбоемболії, крововиливи).
Дихання Біота - форма періодичного дихання, що характеризується чергуванням рівномірних ритмічних дихальних рухів і тривалих (до півхвилини і більше) пауз. Спостерігається при органічних ураженнях мозку, розладах кровообігу, інтоксикаціях, шоці. Може розвиватися також при первинному ураженні дихального центру вірусною інфекцією (енцефаломієліти стовбурової локалізації). Нерідко дихання Біота відзначається при туберкульозному менінгіті.
Дихання Чейна-Стокса. При цьому виді розлади дихання хвилеподібно наростає і зменшується амплітуда і частоти дихальних рухів. Виникають паузи в дихальних рухах. Після паузи тривалістю кілька секунд слідують рідкісні дихальні рухи, спочатку поверхневі, потім заглиблюються і дедалі частіші; досягнувши максимальної сили, дихальні рухи стають менш глибокими і урежаются, а після паузи частішають знову. Дихання Чейна-Стокса звичайно відзначається при зниженій збудливості дихального центру у зв'язку з ураженням центральної нервової системи, розладами кровообігу в стовбурі головного мозку, ендогенними і екзогенними інтоксикаціями, отруєннями; при уремической або діабетичної коми, при отруєннях опіатами, етиловим алкоголем, ацетоном, барбітуратами і іншими речовинами. Дихання Чейна-Стокса може виникнути при різкому підвищенні внутрішньочерепного тиску (травма мозку, здавлення головного мозку пухлиною), при астматичному статусі, коли в результаті порушення легеневої вентиляції розвивається гіпоксично-гіперкапніческой кома.
Дихання Куссмауля характеризується ритмічними рідкісними дихальними циклами, глибоким шумним вдихом і посиленим видихом. Спостерігається при вкрай важкому стані (печінкова, уремічна, діабетична кома), при отруєнні метиловим спиртом (див. Отруєння) або при інших захворюваннях, що призводять до ацидозу. Як правило, хворі з диханням Куссмауля знаходяться в коматозному стані. При діабетичній комі дихання Куссмауля з'являється на тлі ексикозу, шкіра у цих хворих суха; зібрана в складку, вона насилу розправляється. Можуть спостерігатися трофічні зміни на ногах, расчеси, відзначаються гіпотонія очних яблук, запах ацетону з рота. Температура субнормальная, АТ знижений, свідомість відсутня. Нерідко навколишні вказують, що хворий лікувався з приводу цукрового діабету. При уремической комі дихання Куссмауля зустрічається рідше, частіше буває дихання Чейна-Стокса. Уремічна кома розвивається повільно. В анамнезі є вказівки на ниркову патологію. При уремической комі свідомість відсутня, шкіра суха, бліда, з расчесами й білуватим нальотом, що видихається повітря має запах аміаку (запах сечі). Артеріальний тиск підвищений, пульс напружений, м'язовий тонус і сухожильні рефлекси підвищені, часто відзначаються фібрилярні м'язові посмикування.
Тахіпное - часте поверхневе дихання, що приводить до гіповентиляції та функціональної недостатності зовнішнього дихання. Розвивається тахіпное в результаті порушення газообміну з накопиченням в крові вуглекислоти і зменшенням вмісту в ній кисню. Зменшується амплітуда дихальних рухів, а розвивається компенсаторне почастішання дихання не може ліквідувати виникає дихальну недостатність. Тахіпное викликають:
1) обширні ураження органів дихання запального та незапального походження (гострі пневмонії, ексудативний плеврит, спонтанний пневмоторакс, дифузний пневмосклероз тощо), які призводять до виключення з дихальної функції значної частини легені;
2) тромбоемболія легеневої артерії;
3) захворювання, що супроводжуються недостатністю кровообігу;
4) виражена анемія;
5) висока лихоманка;
6) торпидная фаза шоку;
7) неврологічні захворювання, що призводять до підвищення внутрішньочерепного тиску;
8) істерія, що супроводжується частим поверхневим диханням;
9) ботулізм.
Брадіпное - урежение дихальних рухів до 10-12 в 1 хв. Обумовлено пригніченням дихального центру або зниженням його збудливості при:
1) важких захворюваннях головного мозку і його оболонок (порушення церебрального кровообігу, набряк мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску у зв'язку з наявністю пухлини, абсцес мозку, травми головного мозку, первинне ураження дихального центру специфічною інфекцією - енцефаломієліти стовбурової локалізації);
2) інтоксикація (уремія, печінкова кома, інфекційні захворювання, отруєння бароітуратамі, морфіном, алкоголем);
3) труднощі для надходження повітря в дихальні шляхи (перешкоджання в дихальних шляхах або їх звуження).
Невідкладна допомога включає комплекс лікувальних заходів. спрямованих на усунення основного захворювання.
Госпіталізація. При появі порушень ритму дихання і глибини дихальних рухів питання про госпіталізацію вирішується з урахуванням основного захворювання і загального стану хворого.
4. Порушення дихання у дітей
КРУП. Гостре запалення гортані і трахеї різної етіології, що ускладнюється утрудненням дихання, позначається як круп. Розрізняють істинний, дифтерійний, і помилковий, що викликається іншою інфекцією, круп (кір, грип, парагрип, скарлатина). У зв'язку з масовою імунізацією проти дифтерії істинний круп зустрічається рідко, а помилковий - відносно часто. У розвитку стенотичного дихання має значення набряк слизової оболонки гортані (від голосових зв'язок до трахеї) і рефлекторний спазм м'язів. Скупчення запального ексудату в голосової щілини, фібринозні накладення, кірки, слиз зменшують просвіт дихальних шляхів аж до обструкції. Найбільш важко з швидким прогресуванням стенозу захворювання протікає у дітей 1-3 років життя.
Залежно від вираженості звуження просвіту гортані розрізняють стеноз (круп) I, II і III ступеня. Стеноз I ступеня (компенсований): захриплий голос, у спокої дихання рівне, при порушенні нападу стенозу нерізко виражений (незначне втягнення яремної ямки і піддатливих місць грудної клітки), кислотно-основний стан і Р02 крові в межах норми. Стеноз II ступеня (субкомпенсований): діти порушені, стеноз значний, дихання шумне, в акті дихання бере участь вся допоміжна мускулатура, виражене западіння податливих місць грудної клітки, тріпотіння крил носа; шкірні покриви яскраво-червоного кольору, потім з'являється невеликий ціаноз, пульс частий, напружений; показники кислотно-основного стану в межах норми, іноді буває субкомпенсований метаболічний або змішаний ацидоз. Стеноз III ступеня (декомпенсований): діти порушені або загальмовані, різко виражений стеноз з галасливим, чутним на відстані диханням, ціаноз носогубного трикутника, липкий холодний піт, тахікардія, розширення меж серця, ознаки застійних явищ у малому колі кровообігу, зіниці розширені, на обличчі страх, кашель гавкаючий, грубий, посилюється і частішає при неспокої; розвивається змішаний респіраторний і метаболічний ацидоз, гіпоксемія, яка стає більш вираженою у випадках низхідного гнійного ларинготрахеобронхіту або у зв'язку з приєднаною пневмонією. При прогресуванні процесу настає асфіксія, що іноді виділяється як IV ступінь стенозу. У дітей раннього віку круп I ступеня може дуже швидко перейти в круп II-III ступеня.
Диференціальний діагноз. Діагностика крупа в типових випадках не викликає труднощів. Проте у дітей, особливо раннього віку, слід диференціювати з заглотковий абсцес і назофарингітом, при яких хоча вдих, і утруднений, але голос залишається дзвінким і немає кашлю. Дихання не стенотическое, а храпящее. Крім того, при заковтувальному абсцесі у хворого закинута голова з-за болю, ковтання утруднене. Діагноз заглоточного абсцесу підтверджується виявленням випинання на задній стінці глотки. Іноді астматичні стан неправильно розцінюється як круп. Однак при уважному огляді виявляється основний диференційно-діагностичний критерій при цих станах: стенотическое дихання при крупі (утруднений вдих) і експіраторна задишка (утруднений видих) при бронхіальній астмі.
Сторонні тіла в гортані, трахеї і бронхах можуть викликати розвиток стенозу, симулюючи круп. Стеноз при крупі розвивається, як правило, вночі, йому передує респіраторна інфекція, лихоманка, нерідкі рецидиви. При сторонніх тілах дихальних шляхів кашель нападоподібний, а в проміжках стеноз клінічно не проявляється. При наявності балотується чужорідного тіла в трахеї періодично настають напади сильного кашлю із задухою, почервонінням або ціанозом особи, мокрота може мати домішки крові. При попаданні чужорідного тіла в бронхи частіше обтуруються правий бронх.
Необхідно виключити папіломатоз гортані, який може привести до стенозу. Захворювання розвивається поволі, осиплість голоси наростає поступово (іноді роки).
Невідкладна допомога та лікування крупа завжди комплексне і перш за все спрямована на відновлення прохідності дихальних шляхів і усунення гіпоксії. Необхідно організувати правильний догляд та режим дитини. Слід спробувати зняти або зменшити явища стенозу з допомогу рефлекторно відволікаючих процедур. Гарну дію роблять загальна гаряча ванна тривалістю до 5-7 хв (температура води зазвичай до 38-39 ˚ С) або ножні ванни з гірчицею. Після ванни дитину необхідно укутати, щоб зберегти тепло і розширити шкірні судини. При високій температурі тіла (вище 37,5 ˚ С) ванну не роблять. Іноді ефект досягається гірчичниками, їх можна ставити до 3-4 разів на добу. Рекомендується тепле лужне пиття (молоко в сполученні з гідрокарбонатом натрію або мінеральною водою типу боржомі). Показані лужні (2 чайні ложки гідрокарбонату натрію на 1 л води) і парові інгаляції, які повторюють кожні 3 ч. Поява більш м'якого кашлю свідчить про ефективність проведеної процедури. Призначається піпольфен (дипразин) 0,008-0,01 р. на прийом дітям до 6 років і по 0,012-0,015 р. дітям старше 6 років 2-4 рази на день або внутрішньом'язово 0,5-1 мл 2,5% розчину. Можна вводити внутрішньом'язово 1% розчин димедролу в дозах дітям до 6 міс - 0,002 р. (0,2 мл), 712 міс - 0,005 р. (0,5 мл), 1-2 років - 0,007 р. (0,7 мл ), 3-9 років - 0,01 г. (1 мл), 10-14 років - 0,02 г. (2 мл) до 3 разів на день або 2% розчин супрастину: дітям до 1 року - 0,005 р. (0,25 мл), 1-2 років - 0,006 р. (0,3 мл), 3-4 років - 0,008 р. (0,4 мл), 5-6 років-0, 01г (0,5 мл ), 7-9 років - 0,015 г. (0,75 мл), 10-14 років - 0,02 г. (1 мл). Цих заходів, як правило, достатньо для надання невідкладної допомоги при стенозі гортані 1 ступеня.
При стенозі гортані II ступеня також застосовують відволікаючі процедури, перераховані вище. Крім того, проводять дегидратационную терапію (внутрішньовенне введення 20% розчину глюкози, 10% розчину глюконату кальцію від 1 до 5 мл і 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно: дітям до 1 року - 0,3-0,4 мл, 1-2 років - 0,5 мл, 3-4 років - 1 мл, 5-6 років - 2 мл, 7-9 років - 3 мл, 10-14 років - 5 мл 2-3 рази на день), що поєднується з теплим питтям і інгаляціями. Антигістамінні препарати за показаннями вводять парентерально. Преднізолон призначають всередину (1-2 мг / кг на добу).
При крупі II-III ступеня проводять тривалі повторні парові інгаляції. Ванни протипоказані. Необхідно парентеральне введення преднізолону в дозі 1-5 мг / кг на добу або гідрокортизону - 35 мг / кг у залежності від тяжкості стану. Показані антибіотики широкого спектру дії, седативна терапія - одна з найважливіших заходів: седуксен (внутрішньом'язово і внутрішньовенно 0,3-0,5 мг / кг, не більше 10 мг на введення до 3 разів на добу), оксибутират натрію (разова доза у віці 1-6 міс. - 0,05-0,1 мл, 1-3 років - 0,1-0,2 мл, 4-7 років - 0,20,3 мл, старше 7 років - 0,3-0 , 4 мл, вводити 3-4 рази на добу) або корглікон - 0,06% розчин (разова доза у віці 1 - 6 міс. - 0,1 мл, 1-3 років - 0,1-0,3 мл, 4-7 років - 0,3-0,4 мл, старше 7 років - 0,5-0,8 мл, вводять не більше 2 разів на добу). Пряму ларингоскопію проводять як з діагностичною метою, так і для відсмоктування слизу, при необхідності процедуру повторюють. Назотрахеальной інтубацію і трахеостомию проводять за життєвими показаннями.
Дітей з крупом III-IV ступеня переводять у відділення реанімації для проведення прямої ларингоскопії з повним обсягом санації гортані і трахеї (видалення згустків слизу, кірок і ін.) За відсутності ефекту від цієї процедури, а також при наростанні ознак недостатності кровообігу показано накладення трахеостоми або проведення назотрахеальной інтубації пластиковими трубками. Трахеостомию проводять під масковим фторотановим наркозом.
При дифтерійному крупі разом із вищезгаданими заходами, а також боротьбою з тксікозом необхідно ввести противодифтерийную сироватку за методом А.М. Безредки. При I ступеня вводять 15000-20000 АЕ, при II ступеня - 20000-30000 AE, при III ступеня - 30000-4000 АЕ. Через добу зазначену дозу вводять повторно. Надалі кілька днів вводять половинну дозу.
Госпіталізація при інфекційних захворюваннях - у інфекційне відділення, при сторонніх тілах дихальних шляхів - в отоларингологічне відділення, при крупі III-IV ступеня - у відділення (палату) інтенсивної терапії (реанімації).
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 р.