Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Доповідь
на тему:
«Закриття ран»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Шовний матеріал
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Доповідь
на тему:
«Закриття ран»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Шовний матеріал
Література
ВСТУП
Після обробки рани повинні бути відновлені фізична цілісність і функція пошкодженої тканини. Вибір методу закриття рани залежить від її характеристик. Чисті рани без дефекту тканини можуть бути вшиті первинним швом. Для закриття дефекту при великих ранах зі значною втратою тканин часто потрібні шкірні трансплантати або переміщених шкірно-жирові клапті.
Інфіковані або сильно забруднені рани слід залишити відкритими до тих пір, поки не будуть встановлені показання до накладання відстрочених швів. Вогнепальні рани (від куль з високою енергією) також підлягають відстроченого первинного закриття приблизно через 4 дні після поранення. Рани, забруднені слиною чи фекаліями, а також рани, обробка яких відстрочена більш ніж на 6 годин, також підлягають відкритому лікуванню.
Лікування відкритих ран до їх відстроченого первинного закриття полягає в тампонування стерильною марлею (тампони I типу) з подальшим накладанням стерильної пов'язки. Рану не слід тривожити в перші 4 дні після пошкодження, якщо тільки у пацієнта не з'являється незрозуміла лихоманка. Огляд рани без особливої потреби протягом цього періоду часу підвищує ризик її забруднення і подальшого інфікування. На 4-й день після поранення (або в більш пізні терміни) краї рани можуть бути зближені з мінімальним ризиком інфікування.
Метод закриття рани повинен бути вибраний так, щоб забезпечити точне і надійне зіставлення країв шкіри. Накладення швів на шкіру є найстарішим і найбільш популярним способом. Важливу роль у закритті шкірних ран грає спеціальний хірургічний лейкопластир - понад пізніше нововведення. Сполучені (тим чи іншим методом) краю тканини повинні утримуватися до тих пір, поки сила натягу рани не забезпечить формування досить міцного рубця.
1. Шовний матеріал
Нитки, що піддаються швидкому (в межах 60 діб) зміни в тканинах з втратою фортеці натягу, вважаються розсмоктуються. Нитки, що зберігають фортеця натягу більше 60 діб, є нерассасивающіеся. Дана термінологія досить умовна, оскільки навіть деякі нерассасивающіеся матеріали (наприклад, шовк, бавовна і нейлон) втрачають фортеця натягу в 60-денний термін. Шовк втрачає приблизно 50% своєї фортеці натягу через рік, а до кінця другого року втрачає її остаточно. Бавовняна нитка починає втрачати свою фортецю через 6 місяців, а до кінця другого року зберігає її лише на 30-40%. Нейлонова нитка через 2 роки втрачає первісну фортеця на 25%.
Нерассасиваюшіеся нитки можуть класифікуватися за їх вихідного матеріалу. До нерассасивающіеся матеріалами з натуральних волокон відносяться шовк, бавовна і льон. Металеві нитки для швів виготовляються з нержавіючої сталі. Сучасна хімічна технологія пропонує різні синтетичні волокна, такі як поліаміди (нейлон), поліефіри (дакрон), поліолефіни (поліетилен, поліпропілен) і складний бутиловий поліефір.
Нерассасивающіеся нитки можуть характеризуватися і за їх фізичній формі. Шовний матеріал, що складається з одного волокна, називається монофіламентний ниткою (нейлон, поліетилен, поліпропілен, складний бутиловий поліефір і нержавеюшая сталь). Нитки, що містять безліч волокон, називаються мультифіламентні. Тільки шовний матеріал з нейлону і нержавіючої сталі випускається як монофіламентний і мультифіламентні ниток.
Розсмоктуються нитки виготовляються або з колагену, або з синтетичних полімерів. Колагенові нитки отримують небудь з підслизового шару тонкої кишки овець або великої рогатої худоби (кетгут), або при відновленні сухожильного колагену великої рогатої худоби. Ця колагенова тканина обробляється альдегідні розчином, що забезпечує поперечне зв'язування та зміцнення нитки, що робить її більш стійкою до ферментативного розщеплення. Шовний матеріал, оброблений таким способом, називається звичайним кетгутом (або колагеном). При додатковій обробці ниток хромотріоксідом отримують хромований кетгут (або колаген), який володіє більш міцними поперечними зв'язками і більш стійкий до розсмоктування, ніж звичайний кетгут (або колаген). До недоліків колагенових і кетгутових ниток належить їх варіабельна міцність і непередбачувана абсорбція. Можливе зменшення фортеці натягу таких ниток обумовлено ферментативним розщепленням при кислому гідролізі і лізису колагену.
Пошук синтетичних замінників колагенових або кетгутових ниток почався в 60-і роки. Незабаром робота була завершена отриманням синтетичної полігликолевою кислоти з високою молекулярною масою і синтезом найближчого гомолога в цій серії а-поліефірів - полімолочной кислоти, що призвело до розробки шовного матеріалу з полігликолевою кислоти і поліглактіна 910. Ці плетені розсмоктуються нитки втрачають свою міцність в тканинах протягом 4-тижневого періоду після імплантації.
Монофіламентна розсмоктується нитка полідіоксанон була нещодавно отримана при полімеризації мономеру в присутності відповідного каталізатора. Інший синтетичної розсмоктується монофіламентний ниткою гліколід є тріметіленкарбонат. Ці монофіламентні нитки протягом 28 днів після імплантації зберігають приблизно 58% своєї міцності. Хімічне розщеплення цих синтетичних розсмоктуються монофіламентний і плетених ниток відбувається при цілком передбачуваного і рівномірному гідролізі їх складних ефірних зв'язків.
Всі шви порушують місцеву захист тканин від інфекції. Передбачається існування низки механізмів цього процесу.
· Травма при введенні голки цілком достатня для виникнення запальної реакції.
Занадто тугі шви порушують циркуляцію крові, що призводить до некрозу тканини.
· Нитки, що проходять через інтактну шкіру, служать джерелом забруднення рани (околошовной ексудат).
· Кількість накладених швів і хімічна реактивність
ниток впливають на сприйнятливість до інфекції.
Серед розсмоктуються ниток найменшу запальну реакцію викликають полігликолевою і поліглактіновие нитки, що їх слід простий кетгут, а потім - хромований кетгут. Із нерассасивающіеся ниток найменшою реактивністю володіють нейлон і поліпропілен. Потенціюючу інфекцію вплив бутилового поліефіру і синтетичної розсмоктується монофіламентний нитки кількісно не оцінювалося.
Відносно висока частота інфекційних ускладнень при використанні монофіламентний або мультифіламентні ниток зі нержавіючої сталі може бути пов'язана з хімічними або фізичними властивостями металу. Нержавіюча сталь зазвичай не є інертною, як чисті полімери, і піддається руйнуванню in vivo. Крім того, шви, накладені за допомогою сталевої нитки, настільки жорсткі, що при русі пацієнта тканини додатково травмуються, що знижує стійкість рани до інфекції. Нитки із природних волокон потенціюють інфекцію більше, ніж будь-який інший нерассасивающіеся шовний матеріал, тому при забруднених ранах слід уникати їх використання. Порівняння частоти інфекційних ускладнень при використанні монофіламентний і мультифіламентні ниток, ймовірно, не має клінічного значення.
Накладені при закритті ран шви можна розділити на два типи: черезшкірний і дермальний (субепідермальний). Черезшкірні шви проходять через епідермальний і дермальний шари шкіри. Дермальний (або субепідермальний) шов зближує краю дерміса, не проникаючи в епідерміс. Іноді дермальний і черезшкірний шви використовуються одночасно. Дермальний або черезшкірний шов може накладатись або як безперервний, або як переривчастий шов.
Для закриття шкіри краще всього підходять черезшкірні шви монофіламентний нейлоновою або поліпропіленової ниткою, так як вони чинять найменший негативний вплив на захист рани від інфекції. Еластичність нитки з бутилового поліефіру вище, ніж у інших шовних матеріалів, що забезпечує повернення шва до своєї первинної довжини відразу ж після зменшення навантаження, наприклад, після зникнення ранового набряку.
Шкірні шви слід зняти до 8-го дня після ушивання рани, для того щоб попередити утворення точкових рубців від уколів голки. Відразу ж після зняття шва краю рани слід зміцнити смужкою липкого пластиру для запобігання їх розбіжності.
Голку вколюють у край рани і протягають нитку, потім слід вкол через протилежний край. Цей прийом забезпечує вкол голки на одному рівні по обидві сторони рани. Необхідно стежити за зіставленням країв рани, що має нерівномірну глибину, інакше можливе утворення нерівного рубця. При цьому слід уникати загарбання або розчавлювання країв рани затискачами.
Дермальні шви використовуються як допоміжні для черезшкірної швів при рваних ранах зважаючи на значне натягу їх країв; ця додаткова міра обережності дозволяє запобігти розбіжності країв рани. Для закриття дермального шару ми застосовуємо найменш реактивний розсмоктується матеріал (полігликолевою кислота або поліглактін). Дермальні шви не змінюють косметичного виду рубця. Значних відмінностей у формуванні рубця без накладення підтримують шкірних швів не виявлено. Біохімічні властивості шкіри пацієнта є, мабуть, найбільш важливим фактором, що визначає розмір рубця. Слід уникати накладення швів на підшкірну жирову клітковину. Усунення потенційного мертвого простору між кавалками краями жирової тканини шляхом накладення на них швів навіть при мінімальній реактивності шовного матеріалу збільшує частоту інфекційних ускладнень.
Іншим підходом до зменшення статичної напруги країв рани є їх подсечения перед ушиванням. Однак це може також викликати порушення кровопостачання шкіри і зменшити зашиту ранових тканин. Тому ми резервуємо подсечения країв для тих випадків, коли рана має значну статичне і динамічне натяг на малій бактеріального забруднення.
Оскільки ступінь шовного порушення захисту рани залежить від кількості накладених швів, а також від діаметру і довжини нитки, ми використовуємо Шовну нитка обмеженого діаметра (5-0 або 6-0). Міцність такої нитки цілком достатня для утримання країв шкірної рани. При зіставленні тканин середньої частини рани і розсічених навпіл частин незакритих рани за допомогою черезшкірні швів для ушивання шкіри може використовуватися нитку найменшої довжини. Вузловий шкірний шов, накладений в кожному квадранті рани з сильним статичним і динамічним натягом шкіри, забезпечує достатню міцність з'єднання країв і, отже, раннє видалення швів. Незалежно від використовуваного шовного матеріалу дуже туге стягування країв рани збільшує частоту інфекційних ускладнень.
Черезшкірні шви рекомендуються при закритті рваних ран зірчастої форми, які утворилися внаслідок здавлення. Точне зіставлення країв рани вміло накладеним швом дає найкращий косметичний результат.
Іншим важливим обставиною є вибір голок для чрескожного шва. Ми рекомендуємо акуратні ріжучі голки з гострим кінцем, так як ними легше проколювати шкіру, ніж голками без загостреного кінця.
У деяких випадках замість черезшкірні швів слід використовувати безперервний дермальний шов. Діти, що бояться зняття швів, часто значно краще переносять видалення безперервного шва. Накладення дермальних швів позбавляє від необхідності їх зняття. Якщо поверх рани накладається гіпс, то також використовується дермальний (погружний) шов, оскільки зняття черезшкірні швів в таких випадках часто буває неможливим. У пацієнтів, схильних до розвитку келоїдів, дермальні шви не дають можливості для формування рубців у місцях проколів голки. Там, де для закриття рани використовується дермальний шов, рекомендується безпосередньо на краю рани прикріпити липкий пластир для більш точного співставлення епідермісу. Застосування смужок липкого пластиру усуває нерівномірність співставлення країв шкіри, яка часто має місце при цьому методі закриття ран.
Проте шкірні шви більшою мірою, ніж черезшкірні, потенціюють ранову інфекцію. Підвищена частота інфікування, мабуть, пов'язана з великою кількістю шовного матеріалу, необхідного для накладення безперервного шва. При виникненні інфекції скупчується гнійний ексудат поширюється переважно між розійшлися шарами жирової тканини і не виходить через туго стягнуті швами шкірні краю. Клінічно інфекція проявляється тільки тоді, коли нагноєння зачіпає всю рану. Ця ситуація відрізняється від локального скупчення гною в інфікованої рани, закритої липким пластиром. В останньому випадку гній, перш ніж поширитися між шарами жирової тканини, виділятиметься між краями рани.
Краща опірність інфекції закритих липким пластиром ран в порівнянні з вшитими ранами засвідчує про клінічну значущості застосування пластиру. Частота інфікування забруднених ран, ушитий за допомогою навіть найменш реактивного шовного матеріалу, значно вище, ніж у випадку ран, стягнутих липким пластиром і мали порівнянний рівень бактеріального обсіменіння. Простота, з якою рани можуть бути закриті липким пластиром, залежить від анатомічних і біохімічних властивостей тканин і локалізації рани. Лінійні рани на шкірі з мінімальним статичним і динамічним натягом, легко стягуються липким пластиром. Відносна розслабленість шкіри обличчя і живота полегшує закриття ран таким способом. Всупереч сподіванням, стягання ран липким пластиром без ушивання легше вдається у огрядних пацієнтів; тонкі різані краю жирової тканини схильні до вивертанню шкіри. Рани на шкірі звичайно, відчуває часті динамічні навантаження при русі в суглобах, вимагають накладення дермальних (глибоких) швів. Слід також враховувати, що рясна секреція шкірних залоз у пахвовій області, на долонях і підошвах перешкоджає прилипанню лейкопластиру.
Труднощі, що виникають при безшовному закриття ран, піддаються значному натягу, можуть пояснюватися деформацією шкіри на периферії рани. Коли шкіра розрізана, притаманна їй сила натягу відтягує краї рани. Як і у випадку будь еластичної мембрани, найбільше скорочення шкірної поверхні спостерігається по краю рани; в міру віддалення від країв воно прогресивно зменшується. Ступінь цих змін прямо пов'язана з величиною статичних і динамічних сил в шкірі. Використання дермальних (глибоких) швів перед накладенням лейкопластиру скорочує поверхня шкіри до її початкових розмірів, що значно полегшує аплікацію лейкопластиру. Рани зі слабким натягом шкіри можуть стягуватися лейкопластиром без попереднього зшивання дермальних шарів. У таких випадках закриття рани починають з накладення лейкопластиру на один край рани. Інший край підтягують до вже стягнуто шкірі і закріплюють залишилася частиною смужки лейкопластиру.
Правильно виконане закриття лейкопластиром лінійних ран, що мають слабке натяг, дає відмінні косметичні результати. При цьому немає необхідності в інфільтраційної анестезії і наступному зняття шва; відсутні і точкові рубці по лінії вкола голки. У дітей і жінок з гладкою шкірою закриття ран лейкопластиром особливо цінно при поперечних ранах чола або підборіддя, а також у виличної області.
Лейкопластир не прилипає до вологій шкірі. Висушування марлевим тампоном не дозволяє повністю видалити ексудаті, що залишається рідина продовжує просочуватися, утруднюючи накладення липкої стрічки. Перед стяганням шкіри пластиром можна нанести на краю рани (аплікатором) настоянку, містилася бензойна з'єднання. Ця настоянка не повинна потрапляти в рану, в іншому випадку ймовірність інфекційного ускладнення значно підвищується.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
Після обробки рани повинні бути відновлені фізична цілісність і функція пошкодженої тканини. Вибір методу закриття рани залежить від її характеристик. Чисті рани без дефекту тканини можуть бути вшиті первинним швом. Для закриття дефекту при великих ранах зі значною втратою тканин часто потрібні шкірні трансплантати або переміщених шкірно-жирові клапті.
Інфіковані або сильно забруднені рани слід залишити відкритими до тих пір, поки не будуть встановлені показання до накладання відстрочених швів. Вогнепальні рани (від куль з високою енергією) також підлягають відстроченого первинного закриття приблизно через 4 дні після поранення. Рани, забруднені слиною чи фекаліями, а також рани, обробка яких відстрочена більш ніж на 6 годин, також підлягають відкритому лікуванню.
Лікування відкритих ран до їх відстроченого первинного закриття полягає в тампонування стерильною марлею (тампони I типу) з подальшим накладанням стерильної пов'язки. Рану не слід тривожити в перші 4 дні після пошкодження, якщо тільки у пацієнта не з'являється незрозуміла лихоманка. Огляд рани без особливої потреби протягом цього періоду часу підвищує ризик її забруднення і подальшого інфікування. На 4-й день після поранення (або в більш пізні терміни) краї рани можуть бути зближені з мінімальним ризиком інфікування.
Метод закриття рани повинен бути вибраний так, щоб забезпечити точне і надійне зіставлення країв шкіри. Накладення швів на шкіру є найстарішим і найбільш популярним способом. Важливу роль у закритті шкірних ран грає спеціальний хірургічний лейкопластир - понад пізніше нововведення. Сполучені (тим чи іншим методом) краю тканини повинні утримуватися до тих пір, поки сила натягу рани не забезпечить формування досить міцного рубця.
1. Шовний матеріал
Нитки, що піддаються швидкому (в межах 60 діб) зміни в тканинах з втратою фортеці натягу, вважаються розсмоктуються. Нитки, що зберігають фортеця натягу більше 60 діб, є нерассасивающіеся. Дана термінологія досить умовна, оскільки навіть деякі нерассасивающіеся матеріали (наприклад, шовк, бавовна і нейлон) втрачають фортеця натягу в 60-денний термін. Шовк втрачає приблизно 50% своєї фортеці натягу через рік, а до кінця другого року втрачає її остаточно. Бавовняна нитка починає втрачати свою фортецю через 6 місяців, а до кінця другого року зберігає її лише на 30-40%. Нейлонова нитка через 2 роки втрачає первісну фортеця на 25%.
Нерассасиваюшіеся нитки можуть класифікуватися за їх вихідного матеріалу. До нерассасивающіеся матеріалами з натуральних волокон відносяться шовк, бавовна і льон. Металеві нитки для швів виготовляються з нержавіючої сталі. Сучасна хімічна технологія пропонує різні синтетичні волокна, такі як поліаміди (нейлон), поліефіри (дакрон), поліолефіни (поліетилен, поліпропілен) і складний бутиловий поліефір.
Нерассасивающіеся нитки можуть характеризуватися і за їх фізичній формі. Шовний матеріал, що складається з одного волокна, називається монофіламентний ниткою (нейлон, поліетилен, поліпропілен, складний бутиловий поліефір і нержавеюшая сталь). Нитки, що містять безліч волокон, називаються мультифіламентні. Тільки шовний матеріал з нейлону і нержавіючої сталі випускається як монофіламентний і мультифіламентні ниток.
Розсмоктуються нитки виготовляються або з колагену, або з синтетичних полімерів. Колагенові нитки отримують небудь з підслизового шару тонкої кишки овець або великої рогатої худоби (кетгут), або при відновленні сухожильного колагену великої рогатої худоби. Ця колагенова тканина обробляється альдегідні розчином, що забезпечує поперечне зв'язування та зміцнення нитки, що робить її більш стійкою до ферментативного розщеплення. Шовний матеріал, оброблений таким способом, називається звичайним кетгутом (або колагеном). При додатковій обробці ниток хромотріоксідом отримують хромований кетгут (або колаген), який володіє більш міцними поперечними зв'язками і більш стійкий до розсмоктування, ніж звичайний кетгут (або колаген). До недоліків колагенових і кетгутових ниток належить їх варіабельна міцність і непередбачувана абсорбція. Можливе зменшення фортеці натягу таких ниток обумовлено ферментативним розщепленням при кислому гідролізі і лізису колагену.
Пошук синтетичних замінників колагенових або кетгутових ниток почався в 60-і роки. Незабаром робота була завершена отриманням синтетичної полігликолевою кислоти з високою молекулярною масою і синтезом найближчого гомолога в цій серії а-поліефірів - полімолочной кислоти, що призвело до розробки шовного матеріалу з полігликолевою кислоти і поліглактіна 910. Ці плетені розсмоктуються нитки втрачають свою міцність в тканинах протягом 4-тижневого періоду після імплантації.
Монофіламентна розсмоктується нитка полідіоксанон була нещодавно отримана при полімеризації мономеру в присутності відповідного каталізатора. Інший синтетичної розсмоктується монофіламентний ниткою гліколід є тріметіленкарбонат. Ці монофіламентні нитки протягом 28 днів після імплантації зберігають приблизно 58% своєї міцності. Хімічне розщеплення цих синтетичних розсмоктуються монофіламентний і плетених ниток відбувається при цілком передбачуваного і рівномірному гідролізі їх складних ефірних зв'язків.
Всі шви порушують місцеву захист тканин від інфекції. Передбачається існування низки механізмів цього процесу.
· Травма при введенні голки цілком достатня для виникнення запальної реакції.
Занадто тугі шви порушують циркуляцію крові, що призводить до некрозу тканини.
· Нитки, що проходять через інтактну шкіру, служать джерелом забруднення рани (околошовной ексудат).
· Кількість накладених швів і хімічна реактивність
ниток впливають на сприйнятливість до інфекції.
Серед розсмоктуються ниток найменшу запальну реакцію викликають полігликолевою і поліглактіновие нитки, що їх слід простий кетгут, а потім - хромований кетгут. Із нерассасивающіеся ниток найменшою реактивністю володіють нейлон і поліпропілен. Потенціюючу інфекцію вплив бутилового поліефіру і синтетичної розсмоктується монофіламентний нитки кількісно не оцінювалося.
Відносно висока частота інфекційних ускладнень при використанні монофіламентний або мультифіламентні ниток зі нержавіючої сталі може бути пов'язана з хімічними або фізичними властивостями металу. Нержавіюча сталь зазвичай не є інертною, як чисті полімери, і піддається руйнуванню in vivo. Крім того, шви, накладені за допомогою сталевої нитки, настільки жорсткі, що при русі пацієнта тканини додатково травмуються, що знижує стійкість рани до інфекції. Нитки із природних волокон потенціюють інфекцію більше, ніж будь-який інший нерассасивающіеся шовний матеріал, тому при забруднених ранах слід уникати їх використання. Порівняння частоти інфекційних ускладнень при використанні монофіламентний і мультифіламентні ниток, ймовірно, не має клінічного значення.
Накладені при закритті ран шви можна розділити на два типи: черезшкірний і дермальний (субепідермальний). Черезшкірні шви проходять через епідермальний і дермальний шари шкіри. Дермальний (або субепідермальний) шов зближує краю дерміса, не проникаючи в епідерміс. Іноді дермальний і черезшкірний шви використовуються одночасно. Дермальний або черезшкірний шов може накладатись або як безперервний, або як переривчастий шов.
Для закриття шкіри краще всього підходять черезшкірні шви монофіламентний нейлоновою або поліпропіленової ниткою, так як вони чинять найменший негативний вплив на захист рани від інфекції. Еластичність нитки з бутилового поліефіру вище, ніж у інших шовних матеріалів, що забезпечує повернення шва до своєї первинної довжини відразу ж після зменшення навантаження, наприклад, після зникнення ранового набряку.
Шкірні шви слід зняти до 8-го дня після ушивання рани, для того щоб попередити утворення точкових рубців від уколів голки. Відразу ж після зняття шва краю рани слід зміцнити смужкою липкого пластиру для запобігання їх розбіжності.
Голку вколюють у край рани і протягають нитку, потім слід вкол через протилежний край. Цей прийом забезпечує вкол голки на одному рівні по обидві сторони рани. Необхідно стежити за зіставленням країв рани, що має нерівномірну глибину, інакше можливе утворення нерівного рубця. При цьому слід уникати загарбання або розчавлювання країв рани затискачами.
Дермальні шви використовуються як допоміжні для черезшкірної швів при рваних ранах зважаючи на значне натягу їх країв; ця додаткова міра обережності дозволяє запобігти розбіжності країв рани. Для закриття дермального шару ми застосовуємо найменш реактивний розсмоктується матеріал (полігликолевою кислота або поліглактін). Дермальні шви не змінюють косметичного виду рубця. Значних відмінностей у формуванні рубця без накладення підтримують шкірних швів не виявлено. Біохімічні властивості шкіри пацієнта є, мабуть, найбільш важливим фактором, що визначає розмір рубця. Слід уникати накладення швів на підшкірну жирову клітковину. Усунення потенційного мертвого простору між кавалками краями жирової тканини шляхом накладення на них швів навіть при мінімальній реактивності шовного матеріалу збільшує частоту інфекційних ускладнень.
Іншим підходом до зменшення статичної напруги країв рани є їх подсечения перед ушиванням. Однак це може також викликати порушення кровопостачання шкіри і зменшити зашиту ранових тканин. Тому ми резервуємо подсечения країв для тих випадків, коли рана має значну статичне і динамічне натяг на малій бактеріального забруднення.
Оскільки ступінь шовного порушення захисту рани залежить від кількості накладених швів, а також від діаметру і довжини нитки, ми використовуємо Шовну нитка обмеженого діаметра (5-0 або 6-0). Міцність такої нитки цілком достатня для утримання країв шкірної рани. При зіставленні тканин середньої частини рани і розсічених навпіл частин незакритих рани за допомогою черезшкірні швів для ушивання шкіри може використовуватися нитку найменшої довжини. Вузловий шкірний шов, накладений в кожному квадранті рани з сильним статичним і динамічним натягом шкіри, забезпечує достатню міцність з'єднання країв і, отже, раннє видалення швів. Незалежно від використовуваного шовного матеріалу дуже туге стягування країв рани збільшує частоту інфекційних ускладнень.
Черезшкірні шви рекомендуються при закритті рваних ран зірчастої форми, які утворилися внаслідок здавлення. Точне зіставлення країв рани вміло накладеним швом дає найкращий косметичний результат.
Іншим важливим обставиною є вибір голок для чрескожного шва. Ми рекомендуємо акуратні ріжучі голки з гострим кінцем, так як ними легше проколювати шкіру, ніж голками без загостреного кінця.
У деяких випадках замість черезшкірні швів слід використовувати безперервний дермальний шов. Діти, що бояться зняття швів, часто значно краще переносять видалення безперервного шва. Накладення дермальних швів позбавляє від необхідності їх зняття. Якщо поверх рани накладається гіпс, то також використовується дермальний (погружний) шов, оскільки зняття черезшкірні швів в таких випадках часто буває неможливим. У пацієнтів, схильних до розвитку келоїдів, дермальні шви не дають можливості для формування рубців у місцях проколів голки. Там, де для закриття рани використовується дермальний шов, рекомендується безпосередньо на краю рани прикріпити липкий пластир для більш точного співставлення епідермісу. Застосування смужок липкого пластиру усуває нерівномірність співставлення країв шкіри, яка часто має місце при цьому методі закриття ран.
Проте шкірні шви більшою мірою, ніж черезшкірні, потенціюють ранову інфекцію. Підвищена частота інфікування, мабуть, пов'язана з великою кількістю шовного матеріалу, необхідного для накладення безперервного шва. При виникненні інфекції скупчується гнійний ексудат поширюється переважно між розійшлися шарами жирової тканини і не виходить через туго стягнуті швами шкірні краю. Клінічно інфекція проявляється тільки тоді, коли нагноєння зачіпає всю рану. Ця ситуація відрізняється від локального скупчення гною в інфікованої рани, закритої липким пластиром. В останньому випадку гній, перш ніж поширитися між шарами жирової тканини, виділятиметься між краями рани.
Краща опірність інфекції закритих липким пластиром ран в порівнянні з вшитими ранами засвідчує про клінічну значущості застосування пластиру. Частота інфікування забруднених ран, ушитий за допомогою навіть найменш реактивного шовного матеріалу, значно вище, ніж у випадку ран, стягнутих липким пластиром і мали порівнянний рівень бактеріального обсіменіння. Простота, з якою рани можуть бути закриті липким пластиром, залежить від анатомічних і біохімічних властивостей тканин і локалізації рани. Лінійні рани на шкірі з мінімальним статичним і динамічним натягом, легко стягуються липким пластиром. Відносна розслабленість шкіри обличчя і живота полегшує закриття ран таким способом. Всупереч сподіванням, стягання ран липким пластиром без ушивання легше вдається у огрядних пацієнтів; тонкі різані краю жирової тканини схильні до вивертанню шкіри. Рани на шкірі звичайно, відчуває часті динамічні навантаження при русі в суглобах, вимагають накладення дермальних (глибоких) швів. Слід також враховувати, що рясна секреція шкірних залоз у пахвовій області, на долонях і підошвах перешкоджає прилипанню лейкопластиру.
Труднощі, що виникають при безшовному закриття ран, піддаються значному натягу, можуть пояснюватися деформацією шкіри на периферії рани. Коли шкіра розрізана, притаманна їй сила натягу відтягує краї рани. Як і у випадку будь еластичної мембрани, найбільше скорочення шкірної поверхні спостерігається по краю рани; в міру віддалення від країв воно прогресивно зменшується. Ступінь цих змін прямо пов'язана з величиною статичних і динамічних сил в шкірі. Використання дермальних (глибоких) швів перед накладенням лейкопластиру скорочує поверхня шкіри до її початкових розмірів, що значно полегшує аплікацію лейкопластиру. Рани зі слабким натягом шкіри можуть стягуватися лейкопластиром без попереднього зшивання дермальних шарів. У таких випадках закриття рани починають з накладення лейкопластиру на один край рани. Інший край підтягують до вже стягнуто шкірі і закріплюють залишилася частиною смужки лейкопластиру.
Правильно виконане закриття лейкопластиром лінійних ран, що мають слабке натяг, дає відмінні косметичні результати. При цьому немає необхідності в інфільтраційної анестезії і наступному зняття шва; відсутні і точкові рубці по лінії вкола голки. У дітей і жінок з гладкою шкірою закриття ран лейкопластиром особливо цінно при поперечних ранах чола або підборіддя, а також у виличної області.
Лейкопластир не прилипає до вологій шкірі. Висушування марлевим тампоном не дозволяє повністю видалити ексудаті, що залишається рідина продовжує просочуватися, утруднюючи накладення липкої стрічки. Перед стяганням шкіри пластиром можна нанести на краю рани (аплікатором) настоянку, містилася бензойна з'єднання. Ця настоянка не повинна потрапляти в рану, в іншому випадку ймовірність інфекційного ускладнення значно підвищується.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.