додати матеріал


приховати рекламу

Пневмонії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Діагностика, лікування, геронтологічні аспекти

(I частина)


Введення

Своєчасна діагностика і адекватна терапія пневмоній є однією з актуальних проблем клінічної медицини.

Пропонована книга призначена на допомогу практичному лікарю для вироблення навичок та вмінь як нозологічної, так і орієнтовною етіологічної діагностики пневмоній з урахуванням ряду ознак (епідеміологічна ситуація, наявність і характер фонової патології, особливості клініко-рентгенологічної картини тощо). Подібний підхід, заснований на сучасних уявленнях про досить обмеженому спектрі збудників пневмоній в рамках певних клініко-патогенетичних варіантів, дозволяє обгрунтувати вибір антибіотика відповідно до передбачуваного етіологічним варіантом пневмонії, що і є основою раціональної антибактеріальної терапії захворювання.

Зрозуміло, що наводяться рекомендації та орієнтири не можуть бути універсальними і вичерпними, оскільки клінічні ситуації набагато різноманітніше і кожна з них потребує індивідуального підходу при прийнятті рішення. Тому ця допомога не може і не повинно замінювати такого необхідного для лікаря накопичення власного досвіду, постійного вдосконалення навичок діагностики і лікування, роботи з літературою і т.д.

Книга складається з наступних розділів: вступ, визначення та основні поняття, питання класифікації, діагностика пневмоній, оцінка ступеня тяжкості, діагностика ускладнень, ідентифікація збудника пневмоній. В кінці книги Ви знайдете клінічні ситуаційні приклади-завдання, вирішення яких дозволить повніше засвоїти матеріал на основі типових ситуацій, що зустрічаються в клініці.


Визначення та основні поняття

Пневмонія - гостре інфекційне запалення альвеол з наявністю раніше відсутніх клініко-рентгенологічних ознак локального ураження, не пов'язаних з іншими відомими причинами.

Дане визначення підкреслює інфекційний характер запального процесу, виключаючи з групи пневмоній легеневі запалення іншого походження (імунні, токсичні, алергічні, еозинофільні і ін), для яких щоб уникнути термінологічної плутанини доцільно використовувати термін «пневмоніт», позначаючи традиційно пневмонією лише інфекційні ураження.

Обов'язковість залучення до процесу альвеол - це дозволяє лікарю розуміти не тільки сутність процесу, але і кваліфікувати захворювання як пневмонію тільки при наявності симптоматики ураження альвеол: ознаки локального ущільнення легеневої тканини, крепітіующіе хрипи, вентиляційно-перфузійні поразки, рентгенологічно виявлена ​​паренхіматозна інфільтрація. З цих позицій до постановки діагнозу так званих інтерстиціальних пневмоній необхідно підходити з великою відповідальністю, хоча запальний процес при пневмоніях зачіпає всі структури та інтерстиціальний компонент має місце.

Відсутність передували ознак локального легеневого ураження виключає можливість трактування процесу як загострення так званої хронічної пневмонії (термін, що вживається у вітчизняній літературі все рідше). Хронічне запалення в легеневій тканині характеризується наявністю періодично повторюваних гострих запалень на тлі локального пневмосклерозу в одному і тому ж ділянці легені.

Оскільки у визначенні підкреслюється гострий характер запалення, немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія», тим більше що в Міжнародній класифікації хвороб, прийнятої Всесвітньою організацією охорони здоров'я, рубрика «гостра пневмонія» відсутня, а пневмонії в ній поділяються за ознакою збудника на пневмококові, стафілококові і ін


Питання клінічної класифікації пневмоній

Основною властивістю будь-якій клінічній класифікації є її практичність, тобто отримувати лікаря орієнтири для діагностики, вироблення тактики лікування, визначення прогнозу, оптимізації реабілітаційних заходів. Між тим, широко поширене сьогодні поділ пневмоній за патоморфологічні ознаки на крупозних і осередкові дає відносно мало інформації для вибору оптимальної етіотропної терапії.

Більш раціональним з практичної точки зору слід вважати виділення двох класів пневмоній: «домашніх» і «госпітальних». Кожен клас характеризується не тільки місцем виникнення, захворювання, але й має свої суттєві особливості (епідеміологічні, клініко-рентгенологічні та ін), а головне - певний спектр збудників. Вже це розподіл дозволяє обгрунтувати «емпіричний» вибір початкового антибактеріального препарату. Однак клінічна практика вимагає більшої деталізації та диференціації варіантів пневмоній з урахуванням їх різноманіття і широкого спектру збудників, «прив'язаних» до того чи іншого варіанту.

З цих позицій раціональної представляється наступна робоча угруповання пневмоній, заснована на клініко-патогенетичному принципі з урахуванням епідеміологічної ситуації та чинників ризику:

  • Пневмонії у хворих в тісно взаємодіючих колективах.

  • Пневмонії у хворих з важкими соматичними захворюваннями.

  • Нозокоміальні (госпітальні) пневмонії.

  • Аспіраційні пневмонії.

  • Пневмонії у хворих з імунодефіцитними станами.

Але й при такому поділі пневмоній різниця між «домашніми» і «госпітальними» збудниками зберігається і її треба завжди враховувати.

Пневмонія у хворих в тісно взаємодіючих колективах - найбільш частий варіант домашніх пневмоній. Особливостями цієї групи є:

- Чи виникають, головним чином, у раніше здорових осіб, при відсутності фонової патології.

- Захворювання найбільш поширене в зимову пору року (велика частота інфекцій вірусом грипу А, респіраторно-сінтіціальний вірусом) у певних епідеміологічних ситуаціях (вірусні епідемії, спалахи мікоплазмової інфекції, Q-лихоманки і т.д.).

- Чинниками ризику є контакт з тваринами, птахами (орнітоз, пситтакоз), недавні подорожі за кордон, контакти з стоячою водою, кондиціонерами (легіонельозу пневмонія).

- Основні збудники: пневмокок, мікоплазма, легионелла, хламідії, різні віруси, гемофільна паличка.

Пневмонії у хворих з важкими соматичними захворюваннями:

- Чи виникають на тлі хронічно обструктивних захворювань легень, серцевої недостатності будь-якої етіології, цукрового діабету, цирозу печінки, хронічного алкоголізму. Наявність вищевказаної патології призводить до порушень у системі місцевого захисту легенів, погіршення мукоциліарного кліренсу, легеневої гемодинаміки і мікроциркуляції, дефіциту гуморального і клітинного імунітету.

- Часто виникають в осіб похилого віку.

- Основними збудниками є пневмокок, стафілокок, гемофільна паличка, Moraxella catharalis, інші грамнегативні і змішані мікроорганізми.

Нозокоміальні (госпітальні) пневмонії характеризуються такими особливостями:

- Чи виникають через 2 і більше днів перебування в стаціонарі при відсутності клініко-рентгенологічних ознак легеневого ураження при госпіталізації.

- Чи є однією з форм нозокоміальних (госпітальних) інфекцій і займають третє місце після інфекції сечових шляхів і ранової інфекції.

- Смертність від госпітальних пневмоній складає близько 20%.

- Факторами ризику є вже сам факт перебування хворих в палатах інтенсивної терапії, реанімаційних відділеннях, наявність штучної вентиляції легенів, трахеостомії, бронхоскопіческіх дослідження, післяопераційний період (особливо після торакоабдомінальної операцій), масивна антибіотикотерапія, септичні стани.

- Основними збудниками є грамнегативні мікроорганізми, стафілокок.

Аспіраційні пневмонії:

- Чи виникають при наявності важкого алкоголізму, епілепсії, в коматозних станах, при гострому порушенні мозкового кровообігу та інших неврологічних захворюваннях, при порушенні ковтання, наявності назогастрального зонда і т.д.

- Основними збудниками є мікрофлора ротоглотки (анаеробна інфекція), стафілокок, грамнегативні мікроорганізми.

Пневмонії у хворих з імунодефіцитними станами мають такі відмітні риси:

- Чи виникають у хворих з первинними і вторинними імунодефіцитами.

- Основний контингент - хворі з різними пухлинними захворюваннями, гемобластозами, мієлотоксичну агранулоцитозом, які отримують хіміотерапію, імунодепресивні терапію (наприклад, в посттрансплантаційному періоді), наркоманією, ВІЛ-інфекцією.

- Основними збудниками є грамнегативні мікроорганізми, гриби, пневмоциста, цитомегаловірус, Nocardia.

Знання частоти і питомої ваги різних збудників відповідних варіантних пневмоній дозволяє з певною часткою ймовірності проводити орієнтовну етіологічну діагностику паневмонй на підставі клініко-епідеміологічної ситуації, чинників позову, особливостей перебігу, що в свою чергу служить основою для призначення відповідного антимікробного препарату.


Діагностика і диференціальна діагностика пневмоній

Діагностичний пошук у хворих з підозрою на пневмонію умовно включає кілька етапів, кожен з яких передбачає розв'язання конкретних практичних завдань, що наближають лікаря до кінцевої мети, - вибору оптимального лікування. Цими основними етапами є:

- Встановлення факту наявності пневмонії (діагностика нозологічної форми).

- Виняток синдромних-подібних захворювань (диференційна діагностика).

- Орієнтовна визначення етіологічного варіанту.

Діагностика нозологічної форми. Найбільш відповідальним етапом діагностики є встановлення факту наявності пневмонії як самостійної нозологічної форми, що відповідає визначенню.

Діагноз пневмонії базується на виявленні за допомогою клініко-рентгенологічного обстеження легеневих та позалегеневих її проявів.

Легеневі прояви пневмонії:

  • задишка;

  • кашель;

  • виділення мокроти (слизова, слизисто-гнійна, «іржава» і т.д.) 4

  • болі при диханні;

  • локальні клінічні ознаки (притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, крепитирующие хрипи, шум тертя плеври);

  • локальні рентгенологічні ознаки (сегментарні і часткові затемнення).

Позалегеневі прояви пневмонії:

  • лихоманка;

  • озноби і пітливість;

  • міалгії;

  • головний біль;

  • ціаноз;

  • тахікардія;

  • herpes labialis;

  • шкірний висип, ураження слизових (кон'юнктивіт);

  • сплутаність свідомості;

  • діаея;

  • жовтяниця;

  • зміни з боку периферичної крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ).

Наявність або відсутність тієї чи іншої ознаки, його вираженість визначаються, з одного боку, характером збудника, а з іншого - станом місцевого захисту легенів і особливостей реакції інших систем організму (імунної, системи гемостазу та ін.) Наявність важких соматичних захворювань, виражений імунодефіцит, похилий вік та інші фактори сприяють атипового перебігу пневмоній, особливістю яких може бути:

- Відсутність або мала виразність фізикальних ознак легеневого запалення;

- Відсутність лихоманки;

- Переважання позалегеневих симптомів (порушення з боку ЦНС та ін);

- Відсутність типових рентгенологічних змін, що може бути обумовлено не тільки варіантом пневмонії, але також локалізацією, термінами дослідження, кваліфікацією рентгенолога.

При діагностиці пневмонії як нозологічної форми лікар повинен провести диференціальний діагноз з цілим отрутою захворювань, що виявляються синдромних-подібною симптоматикою, але відрізняються за своєю сутністю і вимагають інших методів лікування. Частіше за інших зустрічаються інтерстиціальні процеси в легенях, які важко розрізняються з власне пневмонією.

Основним приводом підозрювати або діагностувати інтерстиціальну пневмонію є відсутність клінічних і, головним чином, рентгенологічних ознак локального ураження при наявності у хворого таких симптомів, як кашель, задишка, лихоманка. Можливо, що «рентгенонегатівность» обумовлена ​​як особливістю пневмонії, викликаної деякими збудниками (мікоплазма), так і недостатньою роздільною здатністю звичайних рентгенологічних методів дослідження (при комп'ютерній томографії ознаки інфільтрації легеневої паренхіми виявляються значно частіше). При наявності інтерстиціального процесу в легені лікар повинен у першу чергу виключити такі стани:

- Інтерстиціальний набряк легенів;

- Легеневі васкуліти;

- Інтерстиціальну реакцію при вірусних інфекціях.

Набряк легені дозволяє діагностувати виявлення ураження серця (миготлива аритмія, великі розміри серця, аускультативно картина пороку серця, рубцеві або гострі ішемічні зміни на ЕКГ та ін.) Набряк легенів практично завжди протікає як двосторонній процес. Рентгенологічно виявляються посилення і деформація легеневого малюнка (інтерстиціальний набряк), а також затемнення без чітких анатомічних меж (наявність ексудату в паренхімі легені). Затемнення, частіше двосторонні, що розташовуються в середніх поясах легеневих полів, ближче до коренів легень, що створюють картину метелики. На тлі наявного набряку легені можливий розвиток пневмонії, яку слід запідозрити при наявності асиметрії затемнення, порожнин розпаду, появі позалегеневих проявів пневмонії.

Пневмоніти при системних захворюваннях (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ін) характеризуються Чагів або масивні затемненнями зазвичай в нижніх частках, нерідко з двох сторін, не мають анатомічних меж, часто супроводжуються плевральним випотом.

Звертають на себе увагу наявність системних проявів (суглобовий синдром, ураження шкіри, нирок, панцитопенія), неефективність антибіотиків і позитивна динаміка на тлі глюкокортикоїдної терапії.

Фіброзрующій альвеоліт (ідіопатичний або при системних захворюваннях) характеризується наростаючою задишкою, двостороннім ураженням легень у вигляді посилення легеневого малюнка, рідше інфільтративними затемненнями різної інтенсивності. Ознаки інтоксикації відсутні. Антибактеріальна терапія неефективна.

Лікарські ураження легень виникають при застосуванні різних лікарських засобів, в тому числі цитостатиків (міелоксан, блеомицин, метотрексат), препаратів золота, нтрофуранов, аміодарону, антибіотиків, і проявляються у вигляді гіперчутливості пневмонітом, обструктивного бронхіоліту, некардіогенного набряку легенів, фібозірующего альвеоліту.

Інтерстиціальна реакція при вірусних інфекціях виникає в ряді випадків у хворих з гострими респіраторними інфекціями, зокрема грипом, проявляється посиленням судинного малюнка переважно в ніжнемедіальних відділах за рахунок венозного повнокров'я, імунокомплексного локального васкуліту. Все це є проявом імунної відповіді на вірусну інфекцію. Для диференціальної діагностики з пневмонією доцільно проведення рентгенологічного дослідження в двох проекціях.

Антибактеріальна терапія неефективна (за винятком випадків приєднання бактеріальної інфекції).

Ателектаз легені характеризується ознаками зменшення обсягу легеневої тканини (зміщення середостіння в бік ураження і підйом купола діафрагми на цій же стороні, звуження міжреберних проміжків), компенсаторної гіпервентиляції неуражених ділянок. Рентгенологічно визначається підвищена прозорість при відсутності легеневого малюнка.

Плевральний випіт у типових випадках виявляється затемненням, розташованим над діафрагмою і широко прилягає до реберної краю з характерною косорасположенной лінією з нечіткими контурами. Плевральний випіт у кількості до 500 мл, розташований між листками діафрагмальної плеври, піднімає підставу легкого і не викликає затемнення легеневого поля. При междолевой плевральному випоті, локалізується в нижніх відділах головною междолевой щілини, відзначається однорідна тінь на бічних томограмах.

Забій легкого виникає в результаті травми з подальшим скупченням набряклої рідини і крові в легеневій паренхімі з наявністю затемнення без чітких анатомічних меж. Характерно швидке поява затемнення (безпосередньо після травми).

Інфаркт легені зазвичай розвивається при застої в малому куге, миготливої ​​аритмії, флеботромбозу, що призводить до тромбоемболії легеневої артерії. Рентгенологічно в типових випадках виявляється затемнення трикутної форми з вершиною, направленою до кореня. Часто виявляється плевральний випіт, який приблизно у половини хворих носить геморагічний характер.

Округлі затемнення в легенях зустрічаються при різних захворюваннях, що протікають з певною клінічною картиною або безсимптомно (периферичний рак легені, доброякісні пухлини, туберкулома, ретенційні та паразитарні кісти). Характерні наявність одного, рідше - кількох фокусів затемнення, що мають більш-менш округлу форму, різні розміри і однорідність. Можуть виникати труднощі при диференційній діагностиці з так званими «круглими» пневмоніями. Ефект від антибактеріальної терапії при округлих «непневмоніческіх» затемнення відсутня.

Туберкульозний характер запалення варто завжди виключати при наявності деструкції легеневої тканини.

Орієнтовна визначення етіологічного варіанту пневмонії. Практичному лікарю майже завжди доводиться призначати антибактеріальну терапію хворому пневмонією не тільки за відсутності верифікації збудника в перші дні, а й взагалі без перспектив на отримання мікробіологічних даних про збудника. З урахуванням даної обставини орієнтоване визначення етіологічного варіанту пневмонії на підставі особливостей клінічної картини, рентгенологічних даних, епідеміологічної ситуації, чинників ризику набуває першочергового значення і є не менш важливим етапом діагностичного пошуку, ніж нозологічна діагностика пневмонії.

Принципова можливість і практичність такого підходу випливають з особливостей клініко-рентгенологічної симптоматики пневмоній з різними збудниками, з одного боку (часта позалегенева симптоматика при мікоплазмових і легіонеллезной пневмоніях, численні осередки деструкції при стафілококових пневмоніях), і «симпатії» деяких збудників до певних клініко-епідеміологічним ситуацій - з іншого (ймовірність пневмоній, викликаних анаеробною флорою при аспіраційної; грибкової та пневмоцистної пневмонії у хворих з вираженим імунодефіцитом і т.д.).

Далі наводяться основні орієнтири (клінічні, рентгенологічні, епідеміологічні, лабораторні), що дозволяють лікарю з відомою часткою ймовірності проводити етіологічну діагностику пневмоній.


Пневмококова пневмонія.

Найбільш частий варіант серед пневмоній в тісно взаємодіючих колективах (30-70%). Виникає нерідко під час епідемій грипу у хворих із хронічними захворюваннями легенів. Характерні гострий початок, поява «іржавою» мокротиння, herpes labialis (30%), клініко-рентгенологічні ознаки пайової поразки, часто виникає парапневмонічний плеврит, рідко спостерігається абсцедування. Так звані «круглі» пневмонії (рентгенологічно виявляються круглі вогнищеві тіні, важко відмітні від пухлини) найбільш часто зустрічаються при пневмококових пневмоніях у дітей та дорослих. Як правило, спостерігається хороший ефект т застосування пеніцилінів

Микоплазменная пневмонія.

Складає близько 10% всіх випадків пневмоній в тісно взаємодіючих колективах. Практично не зустрічається серед госпітальних пневмоній. Хворіють. Головним чином, діти дошкільного віку і дорослі у період спалахів мікоплазмових інфекцій (осінньо-зимовий період). Характерні поступовий початок з наявністю катаральних явищ, відносно мала вираженість клініко-рентгенологічної легеневої симптоматики і ознаки позалегеневих уражень (міалгії, кон'юнктивіти, ураження міокарда, гемолітичні анемії). Рентгенологічно характерні посилення і згущення легеневого малюнка, плямисті затемнення без анатомічних меж, переважно в нижніх відділах. Відсутній ефект від пеніцилінів та цефалоспоринів.

Пневмонії, викликані гемофільної палички.

Виникають звичайно а тлі хронічних обструктивних захворювань легень, серцевої недостатності, часто у курців, в осіб похилого віку, після неускладнених операцій. Рентгенологічно виявляються вогнищево-плямисті затемнення. Відсутній ефект від пеніцилінів.

Легіонеллезная пневмонія.

Одна з форм легіонеллезной інфекції становить близько 5% всіх домашніх і 2% госпітальних пневмоній. Факторами ризику є: земляні роботи, проживання поблизу відкритих водойм, контакт з кондиціонерами (легионелли складають частину природних і штучних водних екосистем і в кондиціонерах мешкають в конденсованій при охолодженні волозі), імунодефіцитні стани. Характерні гострий початок, важкий перебіг, відносна брадикардія, ознаки позалегеневого ураження (діарея, збільшення печінки, жовтяниця, підвищення рівня трансаміназ, сечовий синдром, енцефалопатія). Рентгенологічно - часткові затемнення в нижніх відділах, можлива наявність плеврального випоту. Деструкції легеневої тканини рідкісні. Відсутній ефект від пеніцилінів.

Хламідійних пневмонії.

Складають до 10% всіх домашніх пневмоній (за даними серологічних досліджень США). Фактором ризику є контакт з птахами (голубівники, власники та продавці птахів). Можливі епідемічні спалахи в тісно взаємодіючих колективах. Клінічно характеризується гострим початком, непродуктивним кашлем, сплутаністю свідомості, ларингітом, болями в горлі (у половини хворих).

Стафілококова пневмонія.

Складає близько 5% домашніх пневмоній, значно еже відзначається при грипозних епідемій. Фактором ризику є хронічний алкоголізм, може зустрічатися у літніх хворих. Зазвичай спостерігається ладі початок, виражена інтоксикація, рентгенологічно виявляється полісегментарна інфільтрація з множинними вогнищами розпаду (стафілококова деструкція). При прориві в плевральну порожнину розвивається пневмоторакс. У крові - нейтрофільний зсув, токсична зернистість нейтрофілів, анемія. Можливий розвиток сепсису з вогнищами септикопіємії (шкіра, суглоби, головний мозок).

Пневмонії, викликані анаеробною інфекцією.

Виникають в результаті анаеробних мікроорганізмів ротоглотки (бактероїди, актиноміцети та ін) зазвичай у хворих на алкоголізм, епілепсію, з гострими порушеннями мозкового кровообігу, в післяопераційному періоді, при наявності назогастрального зонда, висока частота порушень ковтання (захворювання ЦНС, дерматоміозит та ін.) енгенологіческі пневмонії локалізуються звичайно в задньому сегменті верхньої частки і верхньому сегменті нижньої частки правої легені. Середня частка уражається рідко. Можливий розвиток абсцесу легені і емпієми плеври.

Пневмонії, викликані клебсієлою (паличкою Фрідлендера).

Виникають звичайно у хворих на хронічний алкоголізм, цукровий діабет, цироз печінки, після важких операцій, на тлі імунодепресії. Характерні гострий початок, важка інтоксикація, дихальна недостатність, желеподібна мокрота з запахом присмаленого м'яса (непостійний ознака). Рентгенологічно - часто поразка верхньої частки з добре підкресленою междолевой борозною опуклістю донизу. Можливий розвиток одиночного абсцесу.

Пневмонії, викликані кишковою паличкою.

Часто виникають у хворих на цукровий діабет з наявністю хронічного пієлонефриту, епіцістоми, у хворих сенільний деменцією з нетриманням сечі і калу (пацієнти інтернату для людей похилого віку). Локалізуються часто в нижніх частках, схильні до розвитку емпієми.

Пневмонії, викликані синьогнійної паличкою.

Одна з форм госпітальних пневмоній, що виникають у важких хворих (злоякісні пухлини, операції, трахеостоми), що звичайно перебувають у БІТ, реанімаційних відділеннях, що піддаються штучної вентиляції легенів, бронхоскопії, інших інвазивних досліджень, у хворих на муковісцидоз з наявністю гнійного бронхіту, бронхоектазів.

Грибкові пневмонії.

Виникають звичайно у хворих із злоякісними пухлинами, гемобластозами, які отримують хіміотерапію, а також в осіб, які тривалий час лікувалися антибіотиками (часто рецидивуючі інфекції), імунодепресантами (системні васкуліти, трансплантація органів). Відсутній ефект від пеніцилінових, цефалоспоринових і аміноглікозідового антибіотиків.

Пневмоцистної пневмонії.

Викликаються мікроорганізмом Pneumocystis carinii, які належать до класу найпростіших (за деякими даними до грибів). Зустрічається, головним чином, у хворих з первинними і вторинними імунодефіцитами, на тлі імунодепресивної терапії після трансплантації органів, у хворих гемобластозами, при ВІЛ-інфекції. Характерна невідповідність між тяжкістю стану і об'єктивними даними. Рентгенологічно характерні двосторонні прикореневі ніжнедолевие сітчасті і сітчасто-вогнищеві інфільтрати, схильні до поширення. Можливо утворення кіст.

Вірусні пневмонії.

Виникають зазвичай в період вірусних інфекцій (епідемії грипу А та ін). У клінічній картині переважають прояви відповідної вірусної інфекції (грип, аденовірусна інфекція, інфекція респіраторно-сінтіціальний вірусом). Фізікальне і рентгенологічна симптоматика при вірусних пневмоніях мізерна. Наявність чисто вірусних пневмоній визнається не всіма. Передбачається, що віруси викликають порушення в системі місцевого захисту легенів (Т-клітинний дефіцит, порушення фагоцитарної активності, пошкодження війчастого апарату), що сприяють виникненню бактеріальних пневмоній. Вірусні (або «поствірусние») пневмонії часто не розпізнаються, навіть у хворих, у яких спостерігається «затяжний» протягом гострих респіраторно-вірусних інфекцій, спостерігаються зміни в крові. Часто ставиться діагноз: залишкові явища перенесеної ГРВІ.

У тісно спілкуються колективах найбільш часто зустрічаються пневмококова, микоплазменная і вірусна пневмонії. У табл. 1 наведені основні диференціально-діагностичні ознаки цих варіантів пневмоній.

Ідентифікація збудника пневмоній. Точний етіологічний діагноз є основою успішного лікування хворого на пневмонію близько 30% випадків пневмоній залишаються етіологічно неідентифікованими, незважаючи на використання адекватних методів дослідження.

Причинами відсутності етіологічного діагнозу можуть бути:

- Відсутність мікробіологічного дослідження;

- Неправильно зібраний матеріал для дослідження;

- Попереднє лікування антибіотиками (до забору матеріалу на дослідження);

- Відсутність етіологічно значущого збудника в момент дослідження;

- Невизначене клінічне значення виділеного збудника (носійство, контамінація бактеріями ротоглотки, суперінфекція на тлі антибактеріальної терапії);

- Наявність нових, ще не ідентифікованих збудників;

- Використання неадекватного методу дослідження.

Таблиця 1.Основні диференційно-діагностичні ознаки різних варіантів пневмонії в тісно спілкуються колективах.


Ознаки

Пневмококова пневмонія

Вірусна пневмонія

Микоплазменная пневмонія

Легіонеллезная пневмонія

Епідеміологічна ситуація Зазвичай відсутній Епідемії вірусних інфекцій Спалахи мікоплазмових інфекцій (осінь, зима) Подорожі, контакти з замкнутими водними системами, колектив
Наявність фонового захворювання Часто ХОЗЛ Можливі ХОЗЛ, серцева недостатність Чи не характерно Можливо (імунодепресії)
Позалегеневі прояви Рідко Міокардит Лімфоаденопатія, шкірні висипання, гемолітичні анемії Ураження нирок, кишечника
Фізикальні ознаки легеневого запалення Характерні Не характерні Мало характерні Характерні
Рентгенологічні ознаки вогнищевого запалення Лобарная затемнення Посилення, деформація, сітчастого легеневого малюнка, вогнищеві затемнення Посилення і згущення малюнка, плямисті затемнення без чітких меж Лобарная, сегментарні, субтотальних затемнення, часто двустоонніе
Периферична кров Лейкоцитоз зі зрушенням вліво, лімфоцитопенія Лейкопенія, отностиельно лімфцітоз Можливий лімфоцитоз Лейкоцитоз зі зрушенням вліво, лімфоцитопенія
ШОЕ Висока Нормальна або підвищена Помірно підвищена Висока
Ефективний антибіотик Пеніцилін, цефалоспорини
Тетрацикліни, еритроміцин Еритроміцин, тетрациклін, рифампіцин

Основні методи верифікації збудників пневмонії:

- Мікробіологічне дослідження мокротиння, бронхіального змиву, бронхоальвеолярного лаважу, плеврального випоту, крові з кількісною оцінкою змісту мікрофлори;

- Імунологічне дослідження: виявлення бактеріальних антигенів за допомогою імунних сироваток в реакції латекс-аглютинації, зустрічного імуноелектрофорез (залежить від чутливості використовуваних імунних сироваток); виявлення специфічних антитіл за допомогою імуноферментного аналізу (найбільш чутливий метод), реакції непрямої імунофлюоресценції (найбільш ефективний метод), реакції непрямої гемаглютинації, зв'язування комплементу; імунофлюоресцентний метод виявлення вірусних компонентів.

Поряд з проведенням мікробіологічного та інших досліджень або за відсутності акой можливості необхідна бактеріоскопія харкотиння, пофарбованої за Грамом (доступно будь-якому медичному закладу). Грампозитивні мікроорганізми забарвлюються у синьо-фіолетові тони. Це дослідження дозволяє орієнтовно визначити приналежність збудника до грампозитивних мікроорганізмів, що певною мірою полегшує вибір антибіотика.

Критерії адекватності препаратів (приналежності до мокроти), пофарбованих за Грамом:

- Кількість епітеліальних клітин (основне джерело - ротоглотка) менше 10 на 100 прорахованих клітин;

- Переважання нейтрофілів над епітеліальними клітинами; кількість нейтрофілів повинна становити 25/100 і вище;

- Переважання мікроорганізмів одного морфологічного типу (80% всіх мікроорганізмів в нейтрофілах або навколо них).


Пневмонії в осіб похилого віку

У зв'язку зі збільшенням тривалості життя проблема пневмоній в пізньому віці набуває особі медичне та соціальне значення. У США а 1000 людей похилого віку, які проживають в домашніх умовах, захворюваність на пневмонію становить 25-45 на рік, серед знаходяться в геріатричних установах - 60-115 випадків, а частота госпітальних пневмоній складає 250 на 1000. Приблизно в 50% випадків пневмонії у літніх призводять до летального результату і займають четверте місце серед причин смерті у хворих старше 65 років. Крім того, пневмонії в похилому віці мають свої клінічні особливості, з чим нерідко пов'язані труднощі і помилки в діагностиці, неефективності лікування.

Фактори, що призводять до розвитку пневмоній у літніх:

- Серцева недостатність;

- Хронічні обструктивні захворювання легенів;

- Захворювання центральної нервової системи (судинні, атрофічні);

- Онкологічні захворювання;

- Цукровий діабет, інфекції сечових шляхів (джерело інфекції);

- Недавні оперативні втручання;

- Перебування в стаціонарі, палатах інтенсивної терапії;

- Медикаментозна терапія (антибактеріальні препарати, глюкокортикостероїди, цитостатики, антациди, Н 2-блокатори та ін);

- Гострі респіраторні вірусні інфекції (грип, респіраторно-сінтіціальний інфекція);

- Гіподинамія (особливо після операції), що створює «місцеві» умови для розвитку інфекції.

Питома вага різних мікроорганізмів у розвитку пневмоній у літніх представлений в табл. 2.


Таблиця 2. Основні збудники пневмонії в осіб похилого віку


Назва мікроорганізму

Домашні

пневмонії,%

Госпітальні

пневмонії,%

Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Грамнегативна флора

У тому числі:

Haemophylus influenzae

Legionella

40 - 60

2 - 10

6 - 35


2,5 - 20

0 - 22,5

10 - 20

2 - 11

45 - 55


10 - 20

0 - 15


Клінічними особливостями пневмоній у літніх пацієнтів є:

- Мала фізикальне симптоматика, нерідке відсутність локальних клінічних і рентгенологічних ознак легеневого запалення, особливо у зневоднених пацієнтів похилого віку (порушення процесів ексудації.

- Неоднозначне трактування виявлених хрипів (можуть вислуховуватися в нижніх відділах у літніх і без наявності пневмонії як прояв феномена закриття дихальних шляхів), ділянок притуплення (важко відрізнити пневмонію від ателектазу).

- Часта відсутність гострого початку, больового синдрому;

- Часті порушення з боку ЦНС (сплутаність свідомості, загальмованість, дезорієнтація), що наступають гостро і не корелюють зі ступенем гіпоксії (можуть бути першими клінічними проявами пневмоній і нерідко розцінюються як гострі порушення мозкового кровообігу);

- Задишка як основна ознака захворювання, не пояснюється іншими причинами (серцевою недостатністю, анемією і ін);

- Ізольована лихоманка без ознак локального легеневого запалення (у 75% хворих температура вище 37,5  С);

- Погіршення загального стану, зниження фізичної активності, раптова і не завжди зрозуміла втрата навичок самообслуговування;

- Нез'ясовні падіння, часто передують прояву ознак пневмонії (не завжди ясно, чи є падіння одним з проявів пневмонії або останні розвиваються вже після падіння);

- Загострення і декомпенсація супутніх захворювань (посилення або поява ознак серцевої недостатності, порушень ритму серця, декомпенсація цукрового діабету, ознак дихальної недостатності та ін.) Нерідко зазначена симптоматика виступає в клінічній картині на перший план;

- Тривале розсмоктування легеневого інфільтрату (до декількох місяців).


Оцінка ступеня тяжкості пневмонії

На снованіі клінічної картини, даних рентгенологічного дослідження та деяких лабораторних показників необхідно оцінити в кожному конкретному випадку ступінь тяжкості пневмонії. Основними клінічними критеріями тяжкості захворювання є ступінь дихальної недостатності, вираженість інтоксикації, наявність ускладнень, декомпенсація супутніх захворювань. Адекватна оцінка тяжкості пневмонії має важливе практичне значення при призначенні лікування (вибір антибіотика, характер та обсяг симптоматичної терапії, необхідність в інтенсивній терапії, і т.д.).

У табл. 3 наводяться основні критерії, що визначають тяжкість пневмонії.


Ускладнення пневмонії

Ускладненням пневмонії слід вважати розвиток патологічного процесу в бронхолегеневій або інших системах, яка не є безпосереднім проявом легеневого запалення, але етіологічно і патогенетично пов'язаного з ним, що характеризується специфічними (клінічними, морфологічними і функціональними) проявами, визначальними перебіг, прогноз, механізми танатогенезу.

Легеневі ускладнення:

- Парапневмонічний плеврит;

- Емпієма плеври;

- Абсцес і гангрена легені;

- Множинна деструкція легені;

- Бронхообструктивний синдром;

- Гостра дихальна недостатність (дистрес-синдром) у вигляді консолідарного варіанта (за рахунок масивного ураження легеневої тканини, наприклад при пайових пневмоніях) і набрякового (набряк легенів).

Позалегеневі ускладнення:

- Гостре легеневе серце;

- Інфекційно-токсичний шок;

- Неспецифічний міокардит, ендокардит, перикардит;

- Сепсис (часто при пневмококових пневмоніях);

- Менінгіт, менінгоенцефаліт;

- ДВЗ-синдром;

- Психози (при важкому перебігу, особливо у немолодих);

- Анемії (гемолітичні анемії при мікоплазмових і вірусних пневмоніях, железоперераспределительные анемії).


Таблиця 3. Основні критерії тяжкості пневмонії


Основні ознаки Ступінь тяжкості
Легка Середня Важка

Температура,  С

До 38 38-39 Вище 39
Число подихів До 25 у хв 25-30 у хв Вище 30 у хв
ЧСС До 90 у хв 90-100 Вище 100 в хв
АТ У межах норми Тенденція до гіпертонії Діастолічний АТ іже 60 мм рт. ст.
Інтоксикація Відсутній або неявно виражена Помірно виражений Різко виражена
Ціаноз Зазвичай відсутній Помірно виражений Часто виражений
Наявність і характер ускладнень Зазвичай відсутні Можуть бути (плеврит з невеликою кількістю рідини) Часто (емпієма, абсцедування, інфекційно-токсичний шок)
Периферична кров Помірний лейкоцитоз Лейкоцитоз з зсувом вліво до юних форм Лейкоцитоз, токсична зернистість нейтрофілів, анемія. Можлива лейкопенія
Деякі біохімічні показники крові СРБ + +, фібриноген до 5 г / л Фібриноген нижче 35 г / л, СРБ + + + Фібриноген вище 10 г / л, альбумін нижче 35 г / л, сечовина вище 7 мкмоль / л, СРБ + + +
Декомпенсація супутніх захворювань Зазвичай відсутній Можливе загострення бронхіальної астми, ІХС, психічних захворювань Часто (посилення седечной недостатності, аритмії, декомпенсації цукрового діабету та ін)
Переносимість лікування та ефективність Гарна, швидкий ефект Можливі алергічні та токсичні реакції Часто побічні реакції (до 15%), більш пізній ефект

Формулювання діагнозу пневмонії

При формулюванні діагнозу пневмонії в ньому мають бути обов'язково відображено:

- Нозологічна форма із зазначенням етіології (орієнтовна, найбільш вірогідна, верифікований);

- Наявність фонової патології;

- Локалізація і поширеність легеневого запалення (сегмент, частка, одно-або двобічне ураження);

- Ступінь тяжкості пневмонії;

- Наявність ускладнень (легеневих та позалегеневих);

- Фаза (розпал, дозвіл, реконвалесценція) і динаміка (результати) захворювання.

Формулювання діагнозу повинна починатися з нозологічної форми пневмонії, відповідної клінічним, рентгенологічним, епідеміологічним та іншим критеріям, що виключає синдромних-подібні захворювання (туберкульоз, пухлини, легеневі васкуліти і ін.)

У зв'язку зі сформованою традицією лікарі при формулюванні діагнозу використовують термін «гостра пневмонія», хоча в Міжнародній класифікації хвороб термін «гостра пневмонія» відсутня.

У кожному конкретному випадку по можливості повинен бути зазначений збудник пневмонії. У разі відсутності точної верифікації слід вказати орієнтовний етіологічний варіант з урахуванням клініко-рентгенологічних, епідеміологічних та інших особливостей яких даних забарвлення мокроти за Грамом. Етіологічний підхід визначає вибір емпіричної антимікробної терапії.

При наявності фонової патології необхідно вказати на неї в діагнозі, підкресливши вторинний характер захворювання (наявність хронічних обструктивних захворювань легень, серцевої недостатності, цукрового діабету, пухлини легені, імунодефіцитного стану тощо). Даний компонент діагнозу має важливе значення у виборі індивідуальної лікувально-реабілітаційної програми, так як більшість так званих вторинних пневмоній набуває ускладнене і затяжний перебіг.

Локалізація і поширеність. На підставі клінічних і, головним чином рентгенологічних даних лікар повинен обов'язково вказати кількість уражених сегментів (1 і більше), часткою (1 і більше), одно-або двобічне ураження.

Ступінь тяжкості пневмоній повинна бути відображена в діагнозі, оскільки визначає не тільки характер антимікробної терапії, а й особливості симптоматичного лікування, необхідність інтенсивної терапії, прогноз захворювання.

Ускладнення пневмоній. Необхідно вказувати як легеневі, так і позалегеневі ускладнення.

Фаза захворювання. Вказівка ​​фази захворювання (розпал, дозвіл, реконвалесценції, затяжний перебіг) важливо для визначення тактики лікувально-реабілітаційних заходів. Так, якщо хворий пневмонією перебуває у фазі дозволу та мікробна агресія пригнічена за допомогою антибактеріальної терапії (зникнення інтоксикації, нормалізація температури), то подальша антибактеріальна терапія не показана. Часто в період одужання відзначаються субфебрильна температура (субфебрилітет реконвалесцентів), астенія, збільшення ШОЕ, які не потребують антибактеріальної терапії і є, мабуть, відображенням процесів саногенезу.

Під затяжним перебігом пневмонії слід розуміти ситуації, при яких через 4 тижні від початку захворювання а тлі позитивної в цілому клініко-рентгенологічної динаміки (або тенденції до неї) залишаються такі ознаки, як непродуктивний кашель, субфебрильна температура, астенічний синдром, посилення легеневого малюнка при рентгенологічному дослідженні. Не завжди буває легко провести чітку рань між природним процесом реконвалесценції та власне затяжним перебігом внаслідок порушень у системі місцевого захисту легенів, імунодефіцитного стану, на тлі хронічної легеневої патології, хронічного алкоголізму, наявності сегментарного бронхіту в постпневмоніческой зоні (часта причина) і т.д. Кожен із зазначених факторів повинен бути своєчасно виявлено і враховано для цілеспрямованої корекції (імуностимуляція, ендобронхіальное санація та ін.)


ПНЕВМОНІЇ

Діагностика, лікування, геронтологічні аспекти

(II частина)


Основними патогенетичними механізмами, які беруть участь і підтримують легеневе запалення, є:

- Розвиток інфекційного процесу;

- Порушення прохідності сегментарного бронха в осередку ураження (сегментарний бронхіт);

- Ексудація, міграція гранулоцитів у вогнище запалення, вивільнення ними лізосомальних ферментів;

- Порушення мікроциркуляції у вогнищі ураження;

- Порушення в системі місцевого захисту легенів (мукоциліарний кліренс, гуморальну і клітинну ланку);

- Порушення в системі клітинного та гуморального імунітету;

- Порушення в системі антиоксидантного захисту.


Терапія пневмоній складається з:

- Застосування антибактеріальних засобів.

- Заходів (медикаментозних, фізичних), спрямованих на дренування вогнища запалення.

- Заходів, спрямованих на зменшення вогнища інтоксикації.

- У деяких випадках із заходів, що змінюють імунний статус і впливають на запалення.

- Поліпшення мікроциркуляції.

- Впливу на перекисні процеси.

- Симптоматична терапія.

- Реабілітації.


Антибактеріальна терапія

Основою лікування пневмоній є адекватна антимікробна терапія:

- Облік відповідності призначуваного антибактеріального засобу передбачуваного або виділеного збудника,

- Оптимальне дозування,

- Оптимізація шляхів введення препарату та інших параметрів фармакокінетики,

- Облік ускладнень захворювання та супутньої патології,

- Профілактика можливих побічних ефектів від застосування препаратів,

- Обгрунтована тривалість лікування,

- Облік вартості препарату.


Як правило, призначати антибактеріальну терапію доводиться відразу після встановлення діагнозу пневмонії при відсутності даних мікробіологічного дослідження. У зв'язку з цим при виборі початкового антибіотика слід орієнтуватися на викладені нижче положення.


Логіка вибору антибактеріального препарату

при невстановленої етіології пневмонії

Врахування особливостей клінічної картини, фону (супутні захворювання), вік, епідеміологічна ситуація, рентгенологічна картина, що в поєднанні з даними про питому вагу різних збудників у розвитку пневмонії, а також результатів фарбування за Грамом дозволяють орієнтовно припустити найбільш ймовірний етіологічний варіант у конкретного хворого.

Знання спектру дії антибіотиків. У табл. 4 наводиться чутливість основних збудників пневмонії до різних груп антибактеріальних препаратів. Ці дані служать одним з орієнтирів при виборі початкового антибіотика для лікування конкретного хворого з передбачуваним або верифікованим етіологічним варіантом пневмонії.


Оцінюючи можливі побічні ефекти і протипоказання до призначення антибіотиків, лікар повинен мати на увазі наступні положення:

  • правильно трактувати вказівки а «непереносимість» антибіотиків в анамнезі (алергічні реакції на подібні за хімічною структурою різні антибіотики, помилкова діагностика анафілактичних реакцій при короткочасних коллапсах);

  • гіперчутливою реакції на антибіотики обумовлені не тільки хімічною структурою (більшість антибіотиків не є алергенами або гаптенами), але також домішками, які залишаються в препаратах після їх приготування;

  • пі порушення з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, порушення стільця і ​​т.д.) недоцільно призначення антибіотиків всередину;

  • при гіперчутливості до пеніциліну недоцільно призначення антибіотиків, містять -лактамні кільце (антистафілококова і антіпсевдомонадние пеніциліни, цефалоспорини, іміпенем);

  • при наявності серцевої, ниркової та печінкової недостатності, тиреотоксикозу, ожиріння порушується елімінація антибіотика з організму і підвищується його концентрація в крові;

  • токсичні прояви антибіотиків можуть посилюватися при одночасному призначенні деяких інших медикаментів (наприклад, фуросемід потенціює нефротоксична вплив гентаміцину).


Нижче наведені основні побічні ефекти антибактеріальних препаратів, що застосовуються у хворих з пневмоніями, і протипоказання до них.

Пеніциліни

Ускладнення: алергічні реакції (шкірний висип, гарячка, бронхоспазм, анафілактичний шок, нейротоксичність у вигляді судом при великих дозах), інерстіціальний нефрит (їдко і при великих дозах), порушення з боку шлунково-кишкового тракту, псевдомембранозний коліт, холестаз та підвищення активності трансаміназ (оксацилін, клоксацилін, азлоцилін), дисфункція тромбоцитів зі збільшенням часу кровотечі (карбеніцилін, азлоцилін), транзиторна нейтропенія, гемолітична анемія, гіпокаліємія (карбеніцилін), гіперкаліємія (калієві солі).

Протипоказання: алергічні реакції на препаати групи пеніциліну.


Цефалоспорини

Ускладнення: алергічні реакції, флебіти, транзиторне підвищення активності трансаміназ і лужної фосфатази (цефалоспорини II - III покоління), нейтропенія тромбоцитопенія, гемолітична анемія з позитивною пробою Кумбса, зниження протромбінового індексу (цефалоспорини II покоління, цефоперазон), діарея, інтерстиціальний нефрит (цефотаксим) , нефротоксичність при комбінації з аміноглікозидами, непереносимість алкоголю (цефалоспорини II покоління, цефоперазон).

Протипоказання: алергічні реакції на препарати групи цефалоспоринів, може бути «перехресна» алергія з пеніцилінами.

Іміпенем

Ускладнення: алергічні реакції, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, транзиторне підвищення активності трансаміназ, флебіти, нейтропенія, тромбоцитопенія, зниження протромбінового індексу (рідко), порушення з боку ЦНС (судоми, сплутаність свідомості).

Протипоказання: алергічні реакції на пеніциліни і цефалоспорини, вагітність.


Амоксицилін / клавуланова кислота

Ускладнення: алергічні реакції, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, псевдомембранозний коліт.

Протипоказання: алергічні реакції на пеніциліни.


Аміноглікозиди

Ускладнення: глухота, пошкодження отолітового апарату, нефротоксичність (особливо при тривалому лікуванні понад 10 днів, при поєднанні з цефалоспоринами, фуросемідом, етакринової кислотою або при зниженні діурезу), порушення нейром'язової передачі (головним чином при интраплевральной введенні та застосуванні курареподібних засобів).

Протипоказання: вагітність, при нирковій недостатності доза знижується.


Макроліди

Ускладнення: порушення з боку шлунково-кишкового тракту (помірні), транзиторне підвищення активності трансаміназ, внутрішньопечінковий холестаз, алергічні реакції (рідко), фотосенсибілізація.

Протипоказання: алергічні реакції на макроліди, вагітність, печінкова недостатність.


Тетрацикліни

Ускладнення: порушення з боку шлунково-кишкового тракту, ураження слизових, фотосенсибілізація, відкладення препаратів в кістках і зубах (у зростаючих організмів), підвищення внутрішньочерепного тиску, прогресування ниркової недостатності при наявності її в кінець, гепатотоксичність (при великих дозах), псевдоглюкозурія, порушення ритму серця (при швидкому внутрішньовенному введенні).

Протипоказання: вагітність, лактація, міастенія, ниркова недостатність.


Хлорамфенікол (левоміцетин)

Ускладнення: апластична анемія (не пов'язана з дозою), депресія кровотворення, пов'язана з дозою, порушення з боку шлунково-кишкового тракту, алергічні реакції (рідко), периферична нефропатія і неврит лицьового нерва, синдром «сірого дитини» у новонароджених (при великих дозах ).

Протипоказання: панцитопенія, вагітність, лактація, печінкова недостатність, комбінація з іншими гепатотоксичними препаратами.


Кліндаміцин

Ускладнення: шлунково-кишкові порушення, псевдомембранозний коліт, гепатотоксичність, флебіти, нейтропенія, алергічні реакції (рідко).

Протипоказання: печінкова недостатність.


Метронідазол

Ускладнення: непереносимість алкоголю, неврологічні порушення (запаморочення, судоми, атаксія), шлунково-кишкові порушення, нейтропенія, потенціювання дії непрямих антикоагулянтів, забарвлення сечі в жовтогарячий колір.

Протипоказання: вагітність, лактація, порушення з боку ЦНС, цитопенії.


Ванкоміцин

Ускладнення: ототоксичність, нефротоксичність (ймовірність наростає при лікуванні понад 10 днів), алергічні реакції, флебіти, нейтропенія, тромбоцитопенія.

Протипоказання: вагітність, зниження слуху, при нирковій недостатності доза знижується.


Фторхінолони

Ускладнення: шлунково-кишкові порушення, порушення з боку ЦНС (звуження зору, запаморочення, неспокій, занепокоєння, сплутаність свідомості, судоми), порушення функції печінки, алергічні еакціі (їдко), виражена фотосенсибілізація, зменшення кліренсу теофіліну, уповільнення зростання хрящової тканини.

Протипоказання: алергічні реакції, вагітність, лактація, хвороби ЦНС, дітей до 16 років.


Рифампіцин

Ускладнення: жовтяниця, підвищення активності трансаміназ, алергічні реакції (рідко), шлунково-кишкові порушення, нейтропенія, тромбоцитопенія, порушення з боку ЦНС, ниркова недостатність (рідко), забарвлення сечі, слини, мокротиння в жовтий колір.

Протипоказання: печінкова недостатність, вагітність.


Котрімоксазол (бісептол, бактрим)

Ускладнення: алергічні реакції, депресія кровотворення (рідко), погіршення функцій нирок при вихідному їх зниження, макроцитарная анемія, гемоліз при дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Протипоказання: вагітність, лактація, при нирковій недостатності - зниження дози, порушення функції печінки, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.


Амфотерицин В

Ускладнення: нефротоксичність, гіпокаліємія, гіпомагнезіємія, лихоманка, озноб, блювота (під час або після внутрішньовенного введення), тромбофлебіт, нейтропенія, тромбоцитопенія, брадиаритмія, зупинка серця, гепатотоксичність.

Протипоказання: порушення функції нирок.


Кетоконазол (нізорал)

Ускладнення: шлунково-кишкові порушення, алергічні реакції, гепатотоксичність, гінекомастія, олігоспермія, пригнічення синтезу тестостерону і кортизолу.

Протипоказання: вагітність, лактація.


Флуцитозином

Ускладнення: анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія, підвищення активності трансаміназ, шлунково-кишкові порушення.

Протипоказання: вагітність.


Ступінь тяжкості пневмонії є одним з факторів, що визначають вибір антибактеріального препарату при невстановленої етіології захворювання:

- При лікуванні хворих пневмоніями легкого перебігу з імовірною пневмококової етіологією можна обмежитися призначенням бензилпеніциліну або еритроміцину. Останній має деякі переваги і є кращим у хворих домашніми пневмоніями, у розвитку яких основна роль належить «великої четвірки» (пневмокок, мікоплазма, легионелла і віруси). Еритроміцин, будучи ефективним щодо пневмококів, може справити ефект на мікоплазму та легионелли, на які пеніцилін, як відомо, не діє. У той же час, якщо пневмонія є вірусною, то пеніцилін і еритроміцин будуть однаково неефективні.

- Пі пневмоніях важкого перебігу, що вимагають негайного початку лікування, необхідно відразу призначати антибіотики широкого спектру дії (нерідко комбінації антибіотиків), що перекривають якомога більше передбачуваних збудників, наприклад, грампозитивні, грамнегативні та анаеробні мікроорганізми.

- За відсутності ефекту від «звичайної антибактеріальної терапії у хворих госпітальними пневмоніями важкого перебігу слід мати на увазі можливість грибкової або пневмоцистної етіології і призначати відповідні препарати (амфотерицин В, котрімоксазол та ін.)


При призначенні антимікробних препаратів необхідно враховувати їх основні фармакокінетичні параметри:

- Період напіввиведення препарату визначає правильний вибір кратності його введення.

- Знання основних шляхів елімінації антимікробного препарату з організму необхідно при призначенні препарату хворим з порушенням функцій нирок, печінки.

- Ступінь зв'язування антибіотика з білками визначає активність препарату. Активною залишається тільки не пов'язана з білками частина антибіотика, в той час як пов'язана частина позбавляється антимікробної активності. Найменше зв'язуються з білками (на 30%) ампіцилін, гентаміцин, цефалоспорини, оксацилін. Фузидин, новобиоцин зв'язуються на 90-95%, бензилпеніцилін - на 50%. З урахуванням цих даних при проведенні інфузійної терапії білковими препаратами необхідно віддавати перевагу антибіотиків, менш зв'язується з білками.

- Багато антибіотиків мають різну здатність поінкать через тканинні бар'єри (гематоенцефалічний, плацентарний) і до накопичення в тканинах (фторхінолони накопичуються у вогнищі запалення).


З введенням медичного страхування вартісні показники медикаментів, у тому числі і антибіотиків, набувають важливого значення (за інших рівних умов) при виборі як первісного антибіотика, так і його подальшої зміні.

- Необхідно враховувати фармакокінетику препарату, так як менша катность введення більш дорогих антибіотиків у кінцевому підсумку обходиться дешевше (витрати праці персоналу, вартість одноразових систем для інфузій і т.д.).

- Необхідно враховувати ризик розвитку побічних ефектів, що вимагають додаткових витрат а лікування.

- При виборі антибіотика серед групи з подібним спектром дії, активністю, ризиком побічних ефектів краще призначення менш дорогого препарату.

- Необхідно суворе обгрунтування комбінованої антибактеріальної терапії, яка призводить до подорожчання лікування, не збільшуючи його ефективність.


Основні можливості раціонального витрачання антибіотиків:

- Правильна нозологічна та етіологічна діагностика пневмонії.

- Вибір адекватного антибіотика першого ряду.

- Скасування антибіотика при відсутності ефекту протягом 48-72 ч.

- Скасування антибіотика через 3-4 діб після нормалізації температури.

- Призначення антибіотиків всередину при відповідних показаннях (легкий перебіг захворювання, відсутність ускладнень).


У більшості випадків пневмоній лікування проводиться одним антибактеріальним препаратом (монотерапія), підібраним у відповідність з імовірним чи верифікованим діагнозом. Показаннями до призначення комбінованої антибактеріальної терапії є:

- Тяжкий перебіг пневмонії пі невідомому збудника (необхідність термінової терапії);

- Пневмонія на фоні вираженого імунодефіциту з ймовірністю грибкової та пневмоцистної етіології;

- Пневмонії у літніх хворих на тлі супутніх захворювань з їх декомпенсацією (часто викликаються змішаною флорою);

- Наявність мікробних асоціацій, що виходять за рамки дії відомих антибіотиків;

- Необхідність збільшення бактерицидної або бактеріостатичної ефекту, важко досяжного за допомогою простого і безпечного збільшення дози.


Ефективні комбінації напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін, тикарцилін) з речовинами, що перешкоджають дії подуціруемих мікроорганізмами -лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам), зокрема:

  • амоксиклав - амоксицилін з клавулановою кислотою;

  • тіментім - тікаціллін з клавулановою кислотою;

  • уназин - ампіцилін в поєднанні з сульбактамом.


Нераціональним слід вважати такі комбінації антибіотиків:

- Комбінації, що включають туберкулостатиками (канаміцин, генаміцін, рифампіцин), - це нерідко утрудняє диференціальний діагноз ex juvantibus між пневмонією і тубекулезним запаленням;

- Використання деяких фіксованих комбінацій (олететрин, ампіокс), в яких доза таких антибіотиків, як олеандоміцин і оксацилін, недостатня;

- Комбінації бактерицидних (пеніцилін) і бактеріостатичних (еритроміцин, тетрациклін) антибіотиків;

- Комбінації антибіотиків з сульфаніламідними препаратами, за винятком котірмоксазола, активного проти пневмоцисти.


Тривалість антибіотикотерапії

- Ефективність призначуваного препарату оцінюється не пізніше, ніж через 48-72 год від початку лікування на підставі нормалізації температури, зменшення або зникнення ознобов, пітливості і ознак інтоксикації.

- Відсутність ефекту протягом 2-3 діб від початку лікування є приводом до заміни антибіотика першого ряду інших, з урахуванням спектру його дії і передбачуваного характеру «неподавленной» флори. За відсутності ефекту від пеніциліну слід мати на увазі часту зустрічальність так званих атипових пневмоній (легіонеллезная, микоплазменная) і призначати еритроміцин.

- Скасовувати антибіотики у хворих пневмонією легкого перебігу та при відсутності ускладнень слід через 2-3 дні після нормалізації температури. Більш тривале лікування антибіотиками, особливо широкого спектра дії, пригнічує місцеву захист легких, сприяючи зниженню колонізаційної резистентності слизової дихальних шляхів, активізації умовно-патогенної флори, розвитку суперінфекції. У хворих легіонеллезной, мкоплазменной, стафілококової пневмоніями, за наявності ускладнень, при декомпенсації супутніх захворювань в літньому віці тривалість антибактеріальної терапії повинна складати близько 3 тижнів.


Антибактеріальна терапія призначена тільки для ліквідації мікробної агресії і не надає власного протизапальної дії. Наявність аускультативних і рентгенологічних ознак не повністю вирішитись запалення, збільшення ШОЕ пі нормальної формулі крові, хорошому самопочутті хворого і відсутності ускладнень не є показником до продовження антибактеріальної терапії і тим більше до зміни антибіотика (часта лікарська помилка!).


Поліпшення бронхіального дренажу

З цією метою використовують препарати, що покращують мукоциліарний кліренс (розрідження мокроти і поліпшення її відходження), а також бронхіальний лаваж.

Особливо важливо здійснювати дренаж сегментарного бронха, порушення прохідності якого є однією з причин затяжного перебігу пневмоній. Корисно раннє призначення фізичних дихальних вправ, дренаж посилюється при певних положеннях тіла.


Дезінтоксикація

Зменшення інтоксикації досягається рясним питвом з розрахунку 1 л рідини додатково на кожен градус підйому температури тіла.

Інфузійна терапія показана при важкому перебігу пневмонії і спрямована на купірування вираженого інтоксикаційного синдрому, що порушує загальний стан хворого і призводить до різноманітних функціональних порушень (анорексія, головний біль, нудота, сплутаність свідомості та ін.) З цією метою застосовують:

  • полівінілпіролідон (гемодез);

  • фізіологічний розчин хлориду натрію в счетаніі з 5-10% розчином глюкози;

  • плазмаферез.

Необхідно мати на увазі підвищення секреції антидіуретичного гормону при пневмоніях (ектопічна продукція?) І небезпека посилення інфільтрації легеневої тканини з погіршенням газообміну при надмірному і безконтрольному парентеральному введенні рідини.


Корекція імунного статусу, протизапальна терапія

Нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак, індометацин та ін) можуть використовуватися з метою впливу на власне запальний процес для зменшення ознак ексудації, міграції гранулоцитів у вогнище, пригнічення вивільнення лізосомальних ферментів. Препарати зазвичай призначають після нормалізації температури на тлі застосування або після відміни антибіотиків, які самі по собі не діють на запальний процес.

Глюкокортікоїдниє гормони можуть призначатися в невеликих дозах і на короткий термін при тривалому перебігу, довгостроково зберігаються ознаках запалення (хрипи, рентгенологічно визначається інфільтрація легеневої тканини). Лікування короткими курсами зазвичай не пригнічує ендогенного синтезу гормонів і не викликає імунодепресії.

Необхідність застосування глюкокортикостероїдні гормонів і нестероїдних протизапальних препаратів визнається не всіма.

Імунокоригуюча терапія целесобразно у хворих при первинних імунодефіцитних станах, із затяжним перебігом захворювання, особливо в літньому віці, при наявності фонових захворювань з наявністю імунодефіциту, при пневмоніях важкого перебігу. Серед препаратів, що застосовуються з метою імунокорекції, використовуються тактивин, тималін, нуклеінат натрію, анабол, зісорін, ноотропіл (у літніх), левамізол, диуцифон, дапсон. Замісний ефект дають препарати імуноглобулінів для внутрішньовенного введення (сандоглобулін, ендобулін та ін), свіжозаморожена плазма.


Фізичні методи впливу:

  • УВЧ на область вогнища в період активного запалення;

  • мікрохвильова НВЧ-терапія в період розсмоктування інфільтрату (прискорення розсмоктування);

  • індуктотермія в період дозволу пневмонії;

  • ампліпульстерапія (поліпшення дреажной функції пі затяжному перебігу);

  • електрофорез лікарських препаратів (гепарин, хлорид кальцію, лидаза) у період розсмоктування;

  • теплові засоби (парафін, озокерит, грязі) при затяжному перебігу;

  • лазеротерапія.


Корекція мікроциркуляторних порушень

Порушення мікроциркуляції обумовлені внутрішньосудинним згортанням крові. В одних випадках цей синдром має латентний, субклінічний перебіг, в інших - яскраво виражену клінічну картину з тромбозами і геморагіями. Лікування синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром), що виникає зазвичай у хворих з важким перебігом захворювання, при поширених, нерідко ускладнених пневмоніях включає:

  • гепарин внутрішньовенно у вигляді тривалих інфузій або під шкіру живота;

  • антіагеганти (дипіридамол, пентоксифілін, тиклопідин);

  • трансфузії свіжозамороженої плазми внутрішньовенно струйно;

  • плазмаферез;

  • інгібітори протеаз внутрішньовенно краплинно (контіркал, гордокс).

Необхідно уникати еапевтіческіх впливів, що активують ДВС-синдром (трансфузії крові, -амінокапронова кислота та ін.)

Антикоагулянти (гепарин) та антиагреганти (дипіридамол, пентоксифілін, тиклопідин) покращують мікроциркуляцію у вогнищі поразки навіть при відсутності клінічних проявів ДВЗ-синдрому, що сприяє зменшенню домішки венозної крові і кращому проникненню антибіотиків у вогнище запалення.


Антиоксидантна терапія

Антиоксиданти - препарати, що зменшують інтенсивність перикисного окислення, що сприяє затяжного перебігу пневмоній, посилення процесів фіброзу. Серед антіоксідатов використовують аскорбінову кислоту, окоферол (стабілізує клітинні мембрани, поліпшує мікроциркуляцію і тканинний метаболізм), тіосульфат натрію, препарати, що містять селен, метіонін.

Антиоксидантними властивостями володіє муколітик ацетилцистеїн. Антиоксиданти протипоказані при важких формах серцевої недостатності, злоякісних пухлинах.


Симптоматична терапія

Симптоматична терапія показана, головним чином, при озвиток у хворих пневмонією різних порушень з боку інших органів і систем.

Лікування дихальної недостатності показано при розвитку у хворих клінічних її проявів (задишка, ціаноз), зниження насичення артеріальної крові киснем (рО 2 <60 мм рт. Ст.0, респіраторного ацидозу (рН <7,3). Основні методи лікування дихальної недостатності включають :

  • положення тіла (забезпечення положення інфільтрату вище здорових ділянок легеневої тканини для природного «знекровлення» інфільтрату та зменшення венозного кровотоку через нього;

  • дихання при позитивному тиску в кінці видиху (поліпшення бронхіальної прохідності і попередження мікроателектазов);

  • оксигенотерапія (тривала нізкопоточная оксигенація);

  • діуретики (при интерстициальном набряку легені);

  • глюкокортикостероїди парентерально (пі интерстициальном набряку легені);

  • бронхолитики;

  • ШВЛ (за тяжкої гіпоксії, інтоксикації, ацидозі, порушеннях свідомості, наростаючою сонливості, нездатності отхаркивать мокротиння).

Лікування порушень з боку серцево-судинної системи, що виникають звичайно пі великому ураженні, ускладненні септичним процесом, у хворих з супутньою патологією серцево-судинної системи (серцева недостатність, порушення ритму серця, вади серця тощо)

Терапевтичні заходи при цьому включають:

  • купірування інфекційно-токсичного шоку (плазмаферез, інфузії свіжозамороженої плазми, великомолекулярних декстранів, глюкокортикостероїди, пресорні аміни);

  • зменшення легеневої гіпетензіі (нітрати, еуфілін, блокатори кальцієвих каналів, блокатори ангіотензинперетворюючого ферменту);

  • лікування серцевої (міокардіальної) недостатності (серцеві глікозиди, периферичні вазодилятатори, діуретики, препарати калію);

  • лікування порушень серцевого ритму (препарати калію, калійзберігаючі діуретики, антиаритмічні препарати з урахуванням їх фармакодинаміки і побічних ефектів).


Реабілітаційна програма

Лікувально-реабілітаційні заходи повинні починатися з ервих днів захворювання і тривати в період одужання, головним чином, поза стаціонаром (пульмонологічні центри, пульмонологічні кабінети в поліклініках, денні стаціонари, санаторії-профілакторії, санаторії курортних зон). Основні компоненти реабілітації хворих пневмоніями включають:

  • тренування дихальної мускулатури (створення опору на видиху);

  • дихальну гімнастику, ручний масаж;

  • рефлексотерапію (голкорефлексотерапія, електропунктура, лазерна пунктура, черезшкірна електронейростімуляція);

  • вплив штучного мікроклімату (гіпоксичні, гелій-кисневі суміші, аероіонізація, галлотерапія);

  • вібаціонно-імпульсний масаж;

  • електромагнітне випромінювання міліметрового діапазону в поєднанні з лазерним випромінюванням.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
134.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Грамнегативні пневмонії
Пневмонії у дітей
Специфічні пневмонії у дітей
Лікування позалікарняної пневмонії
Література - Терапія Пневмонії
Типові пневмонії у дітей
Пневмонії і плеврити класифікація клініка лікування
Пневмонії Антибактеріальна терапія Нові підходи до лікування
Оптимізація діагностики і профілактики спалахів негоспітальної пневмонії що виникає на тлі гострих
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru