Навчально-методичний посібник для студентів по темі:
«Гемолітичні анемії. Агранулоцитоз »
Гемолітичні анемії представляють собою велику групу захворювань, що розрізняються за етіологією, патогенезом, клінічній картині, методам лікування. Основною ознакою гемолітичних анемій є підвищений розпад еритроцитів і вкорочення тривалості їх життя. У фізіологічних умовах тривалість життя еритроцитів становить 100-120 днів. Старіючі еритроцити піддаються секвестрації в синусах селезінки, а також у кістковому мозку. Утворився в результаті фізіологічного розпаду еритроцитів пігмент білірубін циркулює в крові у вигляді вільного (некон'югірованного) білірубіну, який транспортується в печінкову клітину, де за участю ферментів з'єднується з глюкуроновою кислотою. Утворився білірубін-глюкуронід (кон'югований) проникає з печінкових клітин в жовчні ходи і виділяється разом з жовчю в кишечник. При гемолітичних анеміях внаслідок посиленого руйнування еритроцитів тривалість їх життя скорочується до 12 - 14 днів. Патологічний гемоліз може бути переважно внутрішньосудинним. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів відбувається в клітинах ретикулогистиоцитарной системи, головним чином в селезінці, і супроводжується підвищенням у сироватці вільного білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею і калом, схильністю до утворення каменів у жовчному міхурі та протоках. При внутрішньосудинному гемолізі гемоглобін надходить у підвищеній кількості в плазму і виділяється з сечею в незміненому вигляді або у вигляді гемосидерину, який може відкладатися у внутрішніх органах (гемосидероз). За перебігом гемоліз може бути гострим або хронічним. Всі гемолітичні анемії поділяються на дві великі групи: спадкові і набуті.
Спадкові гемолітичні анемії є наслідком різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функціонально неповноцінними і нестійкими.
Придбані гемолітичні анемії пов'язані з дією різних факторів, що сприяють руйнуванню еритроцитів (утворення антитіл, гемолітичні отрути, механічні дії та інше).
Наледственний мікросфероцітоз (хвороба Мінковського - Шоффара)
Спадковий мікросфероцітоз був вперше описаний в 1900 році Мінковським, а в подальшому більш детально - Шоффара.
В основі захворювання лежить генетичний дефект білка мембрани еритроцита. Наявна аномалія мембрани призводить до проникнення в еритроцит надлишку іонів натрію і підвищеному накопиченню в ньому води, внаслідок чого утворюються сферичні еритроцити (сфероціти). Сфероціти, на відміну від двоввігнуті нормальних еритроцитів, не мають здатність деформуватися у вузьких ділянках кровотоку, наприклад при переході в синуси селезінки. Це веде до уповільнення просування еритроцитів в синусах селезінки, відщеплення частини поверхні еритроцита з утворенням микросфероцита (звідси назва хвороби - мікросфероцітоз) і поступової їх загибелі. Зруйновані еритроцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійний гемоліз еритроцитів в селезінці веде до гіперплазії клітин її пульпи і збільшенню органу. У зв'язку з посиленим розпадом еритроцитів у сироватці підвищується вміст вільного білірубіну. Вступник в підвищеній кількості в кишечник білірубін виводиться з організму з сечею і головним чином з калом у вигляді стеркобіліна. Добове виділення стеркобіліна при спадковому мікросфероцітозе перевищує норму в 10-20 разів. Наслідком підвищеного виділення білірубіну в жовч є плейохромін жовчі і утворення пігментних каменів в жовчному міхурі та протоках.
Шкіра та внутрішні органи при спадковому мікросфероцітозе бліді й жовтяничним. Кістковий мозок у плоских і трубчастих кістках гіперплазований за рахунок еритроїдного паростка, відзначаються явища ерітрофагоцітоза ретикулярними клітинами. У селезінці спостерігаються різко виражене кровонаповнення пульпи, гіперплазія ендотелію синусів, зменшення розмірів та кількості фолікулів. У печінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах нерідко виявляється гемосидероз.
Клініка залежить від вираженості гемолізу. У більшості випадків перші ознаки виявляються в юнацькому або зрілому віці. У дітей хвороба виявляється звичайно при обстеженні з приводу захворювання їх родичів. Скарги поза загостренням захворювання можуть бути відсутні. У період загострення відзначаються слабкість, запаморочення, підвищення температури. Одним з основних клінічних симптомів є жовтяниця, яка довгий час може залишатися єдиною ознакою захворювання. Виразність жовтяниці залежить, з одного боку, від інтенсивності гемолізу, а з іншого - від здатності печінки до кон'югування вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою. У сечі білірубін не виявляється, тому що вільний білірубін не проходить через нирки. Кал інтенсивно забарвлений в темно-коричневий колір внаслідок підвищеного вмісту стеркобіліна. У зв'язку зі схильністю до каменеутворення у хворих можуть спостерігатися напади жовчнокам'яної хвороби, нерідко супроводжуються ознаками холециститу. У випадку закупорки каменем загальної жовчної протоки виникає синдром обтураційній жовтяниці (значне підвищення вмісту білірубіну наявність жовчних пігментів у сечі, свербіж шкіри і так далі). Кардинальним симптомом спадкового микросфероцитоза є збільшення селезінки, яка зазвичай виступає з-під підребер'я на 2-3 см. При довгостроково протікає гемолізі спостерігається значна спленомегалія, у зв'язку з чим хворі скаржаться на важкість у лівому підребер'ї. Печінка при неускладненому захворюванні зазвичай нормальних розмірів, але іноді у хворих, які тривалий час страждають гемолітичною анемією, виявляється її збільшення. Можуть спостерігатися ознаки уповільненого розвитку, а також порушення лицьового скелета у вигляді «баштового черепа», сідлоподібне носа, високого стояння неба, порушення розташування зубів, вузьких очниць. Виразність анемічного синдрому різна. Часто відзначається помірне зниження гемоглобіну. У деяких хворих анемія взагалі відсутня. Найбільш різка анемізація спостерігається в період гемолітичних кризів. У осіб середнього і літнього віку іноді зустрічаються погано піддаються лікуванню трофічні виразки гомілки, пов'язані з аглютинації і розпадом еритроцитів у дрібних капілярах кінцівок. Перебіг захворювання характеризується так званими гемолітичними кризами, що проявляються різким посиленням симптомів на тлі безперервно поточного гемолізу. При цьому підвищується температура у зв'язку з масовим розпадом еритроцитів, збільшується інтенсивність жовтяниці, з'являється сильний біль у животі, блювота. Гемолітичні кризи виникають зазвичай після інтеркурентних інфекцій, переохолодження, у жінок у зв'язку з вагітністю. Частота кризів різна, у ряду хворих вони не виникають.
Анемія при спадковому мікросфероцітозе носить нормохромний характер. У мазку крові переважають микросфероцита, що відрізняються відсутністю характерного для нормальних еритроцитів центрального просвітлення. Переважання мікроцітов виявляється графічно на кривій Прайс-Джонса, що відбиває кількісні співвідношення еритроцитів різних діаметрів (середній діаметр нормального еритроцита складає 7-7,5 мкм). При спадковому мікросфероцітозе вершина кривої Прайс-Джонса розтягнуто і перемістити вліво в бік мікроцітов. Кількість ретикулоцитів збільшено. Число лейкоцитів зазвичай нормально. При гемолітичних кризах наголошується нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Кількість тромбоцитів варіює в межах норми. У кістковому мозку відзначається виражена гіперплазія еритроїдного паростка. Вміст непрямого білірубіну в крові підвищений помірно і, як правило, не перевищує 50-70 мкмоль / л. Визначається підвищений вміст уробіліну в сечі і стеркобіліна в калі. Діагноз спадкового микросфероцитоза ставиться на підставі перебігу захворювання (чергування кризів і ремісій), клінічної картини (жовтяниця, спленомегалія, біль у правому підребер'ї, анемія), даних дослідження периферичної крові (нормохромная анемія, ретикулоцитоз, мікросфероцітоз). Важливе значення має обстеження родичів хворих, у яких можуть визначатися ледь помітні ознаки гемолізу або мікросфероцітоз без клінічних проявів. Додатковими діагностичними критеріями може служити ряд лабораторних тестів. Характерним лабораторною ознакою захворювання є зниження осмотичної резистентності еритроцитів по відношенню до гіпотонічним розчинів хлористого натрію. Початок гемолізу при спадковому мікросфероцітозе відповідає 0,6-0,7%, а кінець - 0,4% замість 0,48 і 0,22% в нормі. Зниження осмотичної резистентності свідчить про переважання в крові еритроцитів сферичної форми - сфероцітов, які, менш стійкі до осмотичного гемолізу, ніж нормальні макропланоціти. Правильного діагнозу сприяє проба Кумбса, що виявляє фіксовані на еритроцитах аутоантитіла при аутоімунних гемолітичних анеміях.
Єдиним методом лікування хворих спадковим мікросфероцітоз є спленектомія, яка виявляється ефективною в 100% випадках. Після спленектомії у хворих настає практичне одужання, незважаючи на те, що еритроцити зберігають свої патологічні властивості (мікросфероцітоз, зниження осмотичної резистентності). Припинення гемолізу після спленектомії пояснюється видаленням основного плацдарму руйнування микросфероцита. Спленектомія показана при частих гемолітичних кризах, різкою анемізації хворих, інфарктах селезінки, нападах печінкової коліки. При наявності відповідних показань у деяких випадках одночасно з спленектомія може бути проведена холецистектомія. При легких формах компенсованих захворювання у дорослих показання до спленектомії слід обмежувати. В якості передопераційної підготовки анемізірованних хворих показані переливання еритроцитарної маси. Глюкокортікоїдниє гормони при спадковому мікросфероцітозе неефективні. Прогноз при спадковому мікросфероцітозе відносно сприятливий. Багато хворих доживають до старості.
Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом активності ферментів
Ця неоднорідна група захворювань позначається також як несфероцітарние гемолітичні анемії. На відміну від микросфероцитоза вони характеризуються нормальною формою еритроцитів з тенденцією до макропланоцітозу, нормальною або підвищеною осмотичної резистентністю еритроцитів, рецесивним типом успадкування, відсутністю ефекту від спленектомії.
В основі патогенезу несфероцітарних гемолітичних анемій лежить дефіцит активності деяких ферментів еритроцитів, в результаті чого еритроцити стають чутливими до впливу різних речовин рослинного походження, лікарських засобів. Найбільш поширеною серед цієї групи захворювань є гостра гемолітична анемія, пов'язана з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ). Згідно з відомостями ВООЗ, у світі налічується близько 100 мільйонів осіб з дефіцитом активності Г-6-ФДГ. Дефіцит Г-6-ФДГ успадковується за рецесивним типом, зчепленого з підлогою, у зв'язку з чим клінічні прояви даної патології спостерігаються переважно у чоловіків. При низькій активності Г-6-ФДГ в еритроцитах порушуються процеси відновлення никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) і перетворення окисленого глютатіону у відновлений, що оберігає еритроцит від руйнуючої дії потенційних гемолітичних агентів (фенілгідразин, деякі медикаменти, бобові тощо). Гемоліз відбувається переважно внутрішньосудинне. Шкіра та внутрішні органи жовтяничним. Відзначається збільшення і повнокров'я печінки та селезінки, помірне збільшення та набрякання бруньок. Мікроскопічно в ниркових канальцях виявляють гемоглобінсодержащіе циліндри. У печінці і селезінці спостерігається макрофагальна реакція з наявністю в макрофагах гемосидерину.
Як правило, дефіцит Г-6-ФДГ не проявляється клінічно без впливу різних гемолітичних агентів. Спровокувати гемолітичний криз можуть протималярійні препарати, сульфаніламіди, анальгетики, деякі хіміопрепарати (фурадонін, ПАСК), вітамін К, рослинні продукти (боби, стручкові). Виразність гемолітичного процесу залежить від ступеня дефіциту Г-6-ФДГ і від дози прийнятого препарату. Гемоліз настає не відразу, а через 2-3 дні після прийому препаратів. У важких випадках у хворих з'являється висока температура різка слабкість, болі в животі та спині, рясна блювота. Відзначається виражена задишка, серцебиття, нерідко розвиток колаптоїдного стану. Характерним симптомом є виділення темної сечі, що має іноді чорний колір, що пов'язано з внутрішньосудинним розпадом еритроцитів і виділенням з сечею гемосидерину. У деяких випадках внаслідок закупорки ниркових канальців продуктами розпаду гемоглобіну і різкого зниження клубочкової фільтрації можливий розвиток гострої ниркової недостатності. При об'єктивному дослідженні наголошується жовтянична забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок, збільшення селезінки, рідше печінки. Через тиждень гемоліз припиняється, незалежно від того, триває прийом препарату чи ні.
Протягом перших двох діб гемолітичного кризу у хворих розвивається виражена нормохромная анемія з падінням гемоглобіну до 30 р. / л і нижче. Відзначається високий ретикулоцитоз, наявність нормоцитами в крові. Особливістю еритроцитів є присутність у них тілець Гейнца, що представляють собою денатурований гемоглобін і виявляються при суправітальной забарвленні. Осмотична резистентність еритроцитів нормальна або підвищена. З боку білої крові під час кризу відзначається лейкоцитоз зі зрушенням вліво до мієлоцитів і більше молодих форм. У кістковому мозку спостерігається гіперплазія еритроїдного паростка і явища ерітрофагоцітоза. Діагноз гострої гемолітичної анемії, пов'язаної з дефіцитом Г-6-ФДГ, ставиться на підставі типової клініко-гематологічної картини гострого внутрішньосудинного гемолізу, зв'язку захворювання з прийомом ліків і даних лабораторних досліджень, що виявляють зниження активності Г-6-ФДГ в еритроцитах хворих, а іноді їх родичів. Основним методом лікування гострої гемолітичної анемії при вираженому падінні вмісту гемоглобіну є повторні переливання свежецітратной одногруппной крові по 250-500 мл 1-2 рази на тиждень внутрішньовенні вливання великих кількостей фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. Як протишокових препаратів застосовують морфін, преднізолон, промедол. З судинних засобів використовують кордіамін, камфору. При розвитку гострої ниркової недостатності проводять звичайний комплекс терапевтичних заходів, при відсутності ефекту показано проведення гемодіалізу. При неважких гемолітичних кризах в якості антиоксидантного препарату призначають ерев внутрішньом'язово по 2 мл 2 рази на день. Профілактика гемолітичних кризів полягає в ретельному зборі анамнезу перед призначенням коштів, здатних спровокувати гемолітичний криз при дефіциті Г-6-ФДГ. При необхідності застосування цих препаратів у осіб з дефіцитом Г-6-ФДГ рекомендується використовувати кошти для відновлення глютатіону. З цією метою застосовують ксиліт в добовій дозі 30 г. на комбінації з рибофлавіном в дозі 0,03 г. протягом 1-2 місяців. Прогноз несприятливий при розвитку анурії і нирковій недостатності. При блискавичних формах захворювання смерть настає від шоку або гострої аноксії.
Аутоімунна гемолітична анемія є найбільш часто зустрічається захворюванням серед придбаних гемолітичних анемій. Розвиток захворювання пов'язане з появою в організмі хворого антитіл до власних еритроцитів, які агглютинируются і піддаються розпаду в клітинах ретикулогистиоцитарной системи.
Розрізняють симптоматичні та ідіопатичні аутоімунні гемолітичні анемії. Симптоматичні аутоімунні анемії виникають на тлі різних захворювань, що супроводжуються порушеннями в иммунокомпетентной системі. Найбільш часто вони зустрічаються при хронічному лімфолейкозі, лімфогранулематозі, гострому лейкозі, системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті, хронічних гепатитах і цирозах печінки. У тих випадках, коли поява аутоантитіл не вдається зв'язати з будь-яким патологічним процесом, говорять про ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії, яка становить близько 50% всіх аутоімунних анемій. Освіта аутоантитіл відбувається в результаті порушення в системі імунокомпетентних клітин, які сприймають еритроцитарний антиген як чужорідний і починають виробляти до нього антитіла. Після фіксації аутоантитіл на еритроцитах останні захоплюються клітинами ретикулогистиоцитарной системи, де піддаються аглютинації і розпаду. Гемоліз еритроцит відбувається головним чином в селезінці, печінці, кістковому мозку. Аутоантитіла до еритроцитів належать до різних типів. За серологическому принципом аутоімунні гемолітичні анемії поділяються на кілька форм:
· Анемії з неповними тепловими агглютининами;
· Анемії з тепловими гемолізини;
· Анемії з повними холодовим агглютининами;
· Анемії з двофазними гемолізини;
· Анемії з агглютининами проти нормобластов кісткового мозку.
Кожна з цих форм має деякі особливості в клінічній картині, перебігу і серологічної діагностики. Найбільш часто зустрічаються анемії з неповними тепловими агглютининами, складові 70-80% всіх аутоімунних гемолітичних анемій.
За клінічним перебігом виділяють гостру і хронічну аутоіммунну гемолітичну анемію. При гострих формах у хворих раптово з'являється різка слабкість, серцебиття, задишка, лихоманка, жовтяниця. При хронічних формах захворювання розвивається поволі. Загальний стан хворих змінюється мало. Задишка і серцебиття можуть бути відсутні, незважаючи на виражену анемізації, що пов'язано з поступовою адаптацією хворих до гіпоксії. Об'єктивно виявляється збільшення селезінки, рідше - печінки. При аутоімунної анемії, пов'язаної з холодовим агглютининами (холодова агглютініновая хвороба), відзначається погана переносимість холоду і розвиток на холоду таких симптомів, як кропив'янка, синдром Рейно, гемоглобінурія. Перебіг захворювання характеризується схильністю до загострень (гемолітичним кризам) під впливом інфекцій частіше вірусних або за вплив холоду. Відзначається нормохромная або помірно гиперхромная анемія різного ступеня, ретикулоцитоз, нормоцитоз. Для аутоімунної гемолітичної анемії з холодовим агглютининами характерна аглютинація еритроцитів, що спостерігається відразу після взяття крові і в мазку. При підігріванні аглютинація зникає. Осмотична резистентність еритроцитів у більшості випадків знижена. Кількість лейкоцитів при ідіопатичних формах схильна коливань у разі гострого гемолітичного кризу зустрічається лейкоцитоз зі зрушенням вліво до мієлоцитів. При хронічних формах кількість лейкоцитів, близько до норми. Число тромбоцитів не змінено. ШОЕ сильно збільшена. У кістковому мозку спостерігається різко виражена гіперплазія еритроїдного паростка. Серед лабораторних ознак підвищеного гемоліеа відзначається збільшення змісту непрямого білірубіну, підвищена екскреція стеркобіліна з калом.
Діагноз аутоімунної гемолітичної анемії ставиться на підставі ознак підвищеного гемолізу, з одного боку, і виявлення фіксованих на поверхні еритроцита антитіл - з іншого. Основним методом виявлення на еритроцитах аутоантитіл є проба Кумбса, заснована на преципітації антіглобуліновой сироватки еритроцитів з фіксованими на них антитілами. Розрізняють пряму і непряму проби Кумбса. Пряма проба випадає позитивною в більшості випадків аутоімунної гемолітичної анемії. Негативний результат прямої проби означає відсутність антитіл на поверхні еритроцита і не виключає наявності вільних циркулюючих антитіл в плазмі. Для виявлення вільних антитіл застосовують непряму пробу Кумбса.
Засобом вибору при лікуванні аутоімунної гемолітичної анемії є глюкокортікоїдниє гормони, які практично завжди припиняють або зменшують гемоліз. Необхідною умовою гормональної терапії є достатня дозування і тривалість. У гострій фазі призначають преднізолон у великих дозах - 60-80 мг / добу (з розрахунку 1 мг / кг маси) або еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів. Після настання ремісії доза преднізолону поступово зменшується. Підтримуюча доза становить 5-10 мг / сут. Лікування проводиться протягом 2-3 місяців, до зникнення всіх ознак гемолізу та негативації проби Кумбса. У деяких хворих ефект роблять імунодепресанти (6-меркаптопурин, азатіоприн, хлорамбуцил), а також протималярійні препарати (делагіл, резохин). Особливо виражений ефект імунодепресанти роблять при аутоімунної гемолітичної анемії, пов'язаної з холодовим агглютининами. Доза 6-меркаптопурин і азатіоприну складає 100-150 мг на добу, хлорамбуцил призначають у дозі 10-15 мг. При рецидивуючих формах захворювання і відсутності ефекту від застосування глюкокортикоїдів і імунодепресантів показана спленектомія. Гемотрансфузії у хворих аутоімунної гемолітичної анемією слід проводити тільки за життєвими показаннями (різке падіння гемоглобіну, сопорозно стан). Рекомендується спеціально підбирати донорів, чиї еритроцити дають негативну пробу Кумбса.
Геомолітіческая анемія з постійною гемосідерінуріей і пароксизмальній нічний гемоглобинурией (хвороба Маркіафави - Мікелі)
Являє собою придбану гемолітичну анемію з постійним внутрішньосудинним гемолізом і виділенням з сечею гемосидерину.
Захворювання розглядається як результат соматичної мутації еритроїдних клітин, внаслідок чого виробляється патологічний клон (сімейство) еритроцитів з підвищеною чутливістю до різних гемолітичним агентам. Інтенсивність гемолізу підвищується під впливом пропердіна, комплементу, тромбіну, ацидозу.
Характерним морфологічним ознакою захворювання є гемосидероз нирок. Гемосидерозу в інших органах не спостерігається. У печінці відзначаються дистрофічні і некробіотичні зміни, пов'язані з венозними тромбозами і анемією. Селезінка збільшена, за рахунок множинних судинних тромбозів і розвитку периваскулярного склерозу.
Скарги хворих зводяться до слабкості, запаморочень, задишку, серцебиття. Характерною ознакою є болі в животі різної локалізації та інтенсивності, що спостерігаються, як правило, в період криза та пов'язані з капілярними тромбозами мезентеріальних судин. Нерідко відзначаються тромбози периферичних судин, частіше у венах верхніх і нижніх кінцівок, а також інших судин (мозкових, селезінкових, ниркових). У період криза у хворих може повишатся температура. Типовою ознакою захворювання є поява сечі чорного кольору, обумовленого виділенням з сечею гемосидерину і гемоглобіну. Нерідко гемоглобінурія має місце в нічний час (пароксизмальна нічна гемоглобінурія). Цей феномен пояснюється наступаючим під час сну фізіологічним ацидозом, активацією пропердіна та інших факторів, що підсилюють гемоліз. Гемоглобинурия не є обов'язковим симптомом захворювання. При об'єктивному дослідженні виявляється блідість шкіри з невеликим жовтяничним відтінком, помірне збільшення селезінки і печінки.
Анемія протягом тривалого часу носить нормохромний характер. При значних втратах з сечею заліза у вигляді гемоглобіну і гемосидерину колірний показник стає менше норми. Кількість ретикулоцитів підвищено незначно. Часто спостерігається лейкопенія і тромбоцитопенія. У кістковому мозку відзначається гіперплазія еритроїдного паростка, що супроводжується нерідко пригніченням гранулоцитарного і мегакаріоцітарного паростків. Про можливість хвороби Маркіафави - Мікелі слід думати у хворих з гемолітичною анемією, резистентної до лікування, що супроводжується лейко-і тромбоцитопенію без значного збільшення селезінки. Важливе діагностичне значення має мікроскопування осаду сечі з метою виявлення гемосідерінуріі. Серед лабораторних тестів в діагностиці хвороби Маркіафави-Мікелі використовуються наступні тести: кислотний тест Хема (гемоліз еритроцитів хворого в підкисленою людської сироватці), тест Кросбі (посилення гемолізу під впливом тромбіну), сахарозний тест (гемоліз еритроцитів хворих у свіжій донорської крові при додаванні сахарози) .
Найбільш ефективним методом лікування є переливання еритроцитів, попередньо тричі відмитих фізіологічним розчином хлориду натрію. Такі еритроцити переливають раз на 4-5 днів, в кількості 200-400 мл, причому вони повинні бути перелиті не пізніше 48 год після взяття. Для профілактики і лікування тромбозів показана антикоагулянтна терапія. У період гемолітичного кризу деяке зменшення гемолізу досягається при введенні плазмозамінників, зокрема декстрану або поліглюкіну в кількості 500-1000 мл. Глюкокортикоїди та препарати заліза при хворобі Маркіафави - Мікелі протипоказані.
Агранулоцитоз - Синдром, при якому відбувається повне або майже повне зникнення з периферичної крові гранулоцитів (зернистих лейкоцитів). Найчастіше агранулоцитоз зустрічається у дорослих, але він може бути і в дитячому віці.
Розрізняють агранулоцитоз Мієлотоксичні, тобто виникає при порушенні освіти гранулоцитів в кістковому мозку, і імунний - при прискореної загибелі гранулоцитів під дією антілейкоцітарних антитіл.
Порушення освіти гранулоцитів в кістковому мозку може мати місце при іонізуючому опроміненні, при лікуванні протипухлинними препаратами, під впливом продуктів життєдіяльності грибка типу Fusarium, розмножується в перезимували зерні.
Антілейкоцітарние антитіла при імунному агранулоцитозі можуть утворюватися в процесі лікування деякими лікарськими препаратами: амідопірином, бутадионом, фенобарбіталом, вінбластин, сульфаніламідами, ПАСК. При імунному агранулоцитозі стовбурові клітини не страждають.
Для будь-якого агранулоцитозу характерні загальна слабкість, лихоманка, гінгівіт, стоматит, виразково-некротичні ураження слизових оболонок порожнини рота, глотки, шлунково-кишкового тракту. Можливе збільшення печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, розвиток пневмонії, флегмон.
При мієлотоксичну агранулоцитозі, внаслідок зниження в крові тромбоцитів, виражений геморагічний синдром (синці, кровоточивість ясен, носові, шлункові, кишкові кровотечі), ураження слизових оболонок (некрози, молочниця), порожнини рота і шлунково-кишкового тракту. У периферичної крові зменшена кількість всіх форм лейкоцитів, а також тромбоцитів, може бути анемія.
При імунному агранулоцитозі лейкопенія носить помірний характер, але кількість гранулоцитів зменшено до нуля. Тромбоцитопенія відсутня. У сироватці крові визначаються антілейкоцітарние антитіла.
Серед можливих ускладнень агранулоцитозу - сепсис, пневмонії, прорив кишечника.
Діагноз агранулоцитозу грунтується на клінічних проявах захворювання, характерної картини периферичної крові, результати дослідження пунктату кісткового мозку.
Прогноз залежить від тяжкості процесу та індивідуальних особливостей організму. Якщо причини агранулоцитозу відомі, необхідно їх терміново ліквідувати, наприклад скасувати токсичні препарати. Використовують кортикостероїди (при імунному агранулоцитозі), повторні переливання лейкоцитарної маси, антибіотики, вітаміни.
При виразково-некротичних ураженнях слизових оболонок порожнини рота проводять послідовну обробку їх розчином перманганату калію (1:5000) і 2%-м розчином перекису водню, обліпиховою олією.
Література
1. Внутрішні хвороби під редакцією Ф.І. Комарова. М.: Медицина. - 1991 р.
2. Маколкін В.І., Овчаренко В.І. Внутрішні хвороби. М.: Медицина. - 1994 р.
3. Внутрішні хвороби (у двох томах) під редакцією А.В. Сумарокова. М.: Медицина. - 1993 р.
4. Практичні навички терапевта під редакцією Г.П. Матвейково. Мінськ, Вишейшая школа. - 1993 р.
5. Машковский М.Д. Лікарські засоби (у двох томах). М.: Медицина. - 1993 р.
6. Окороков А.Н. Лікування хвороб внутрішніх органів: Практичне керівництво: у 3 т. - Мн. Обчислюємо. шк., Белмедкніга. 1995-1996 рр..
«Гемолітичні анемії. Агранулоцитоз »
Гемолітичні анемії представляють собою велику групу захворювань, що розрізняються за етіологією, патогенезом, клінічній картині, методам лікування. Основною ознакою гемолітичних анемій є підвищений розпад еритроцитів і вкорочення тривалості їх життя. У фізіологічних умовах тривалість життя еритроцитів становить 100-120 днів. Старіючі еритроцити піддаються секвестрації в синусах селезінки, а також у кістковому мозку. Утворився в результаті фізіологічного розпаду еритроцитів пігмент білірубін циркулює в крові у вигляді вільного (некон'югірованного) білірубіну, який транспортується в печінкову клітину, де за участю ферментів з'єднується з глюкуроновою кислотою. Утворився білірубін-глюкуронід (кон'югований) проникає з печінкових клітин в жовчні ходи і виділяється разом з жовчю в кишечник. При гемолітичних анеміях внаслідок посиленого руйнування еритроцитів тривалість їх життя скорочується до 12 - 14 днів. Патологічний гемоліз може бути переважно внутрішньосудинним. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів відбувається в клітинах ретикулогистиоцитарной системи, головним чином в селезінці, і супроводжується підвищенням у сироватці вільного білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею і калом, схильністю до утворення каменів у жовчному міхурі та протоках. При внутрішньосудинному гемолізі гемоглобін надходить у підвищеній кількості в плазму і виділяється з сечею в незміненому вигляді або у вигляді гемосидерину, який може відкладатися у внутрішніх органах (гемосидероз). За перебігом гемоліз може бути гострим або хронічним. Всі гемолітичні анемії поділяються на дві великі групи: спадкові і набуті.
Спадкові гемолітичні анемії є наслідком різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функціонально неповноцінними і нестійкими.
Придбані гемолітичні анемії пов'язані з дією різних факторів, що сприяють руйнуванню еритроцитів (утворення антитіл, гемолітичні отрути, механічні дії та інше).
Наледственний мікросфероцітоз (хвороба Мінковського - Шоффара)
Спадковий мікросфероцітоз був вперше описаний в 1900 році Мінковським, а в подальшому більш детально - Шоффара.
В основі захворювання лежить генетичний дефект білка мембрани еритроцита. Наявна аномалія мембрани призводить до проникнення в еритроцит надлишку іонів натрію і підвищеному накопиченню в ньому води, внаслідок чого утворюються сферичні еритроцити (сфероціти). Сфероціти, на відміну від двоввігнуті нормальних еритроцитів, не мають здатність деформуватися у вузьких ділянках кровотоку, наприклад при переході в синуси селезінки. Це веде до уповільнення просування еритроцитів в синусах селезінки, відщеплення частини поверхні еритроцита з утворенням микросфероцита (звідси назва хвороби - мікросфероцітоз) і поступової їх загибелі. Зруйновані еритроцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійний гемоліз еритроцитів в селезінці веде до гіперплазії клітин її пульпи і збільшенню органу. У зв'язку з посиленим розпадом еритроцитів у сироватці підвищується вміст вільного білірубіну. Вступник в підвищеній кількості в кишечник білірубін виводиться з організму з сечею і головним чином з калом у вигляді стеркобіліна. Добове виділення стеркобіліна при спадковому мікросфероцітозе перевищує норму в 10-20 разів. Наслідком підвищеного виділення білірубіну в жовч є плейохромін жовчі і утворення пігментних каменів в жовчному міхурі та протоках.
Шкіра та внутрішні органи при спадковому мікросфероцітозе бліді й жовтяничним. Кістковий мозок у плоских і трубчастих кістках гіперплазований за рахунок еритроїдного паростка, відзначаються явища ерітрофагоцітоза ретикулярними клітинами. У селезінці спостерігаються різко виражене кровонаповнення пульпи, гіперплазія ендотелію синусів, зменшення розмірів та кількості фолікулів. У печінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах нерідко виявляється гемосидероз.
Клініка залежить від вираженості гемолізу. У більшості випадків перші ознаки виявляються в юнацькому або зрілому віці. У дітей хвороба виявляється звичайно при обстеженні з приводу захворювання їх родичів. Скарги поза загостренням захворювання можуть бути відсутні. У період загострення відзначаються слабкість, запаморочення, підвищення температури. Одним з основних клінічних симптомів є жовтяниця, яка довгий час може залишатися єдиною ознакою захворювання. Виразність жовтяниці залежить, з одного боку, від інтенсивності гемолізу, а з іншого - від здатності печінки до кон'югування вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою. У сечі білірубін не виявляється, тому що вільний білірубін не проходить через нирки. Кал інтенсивно забарвлений в темно-коричневий колір внаслідок підвищеного вмісту стеркобіліна. У зв'язку зі схильністю до каменеутворення у хворих можуть спостерігатися напади жовчнокам'яної хвороби, нерідко супроводжуються ознаками холециститу. У випадку закупорки каменем загальної жовчної протоки виникає синдром обтураційній жовтяниці (значне підвищення вмісту білірубіну наявність жовчних пігментів у сечі, свербіж шкіри і так далі). Кардинальним симптомом спадкового микросфероцитоза є збільшення селезінки, яка зазвичай виступає з-під підребер'я на 2-3 см. При довгостроково протікає гемолізі спостерігається значна спленомегалія, у зв'язку з чим хворі скаржаться на важкість у лівому підребер'ї. Печінка при неускладненому захворюванні зазвичай нормальних розмірів, але іноді у хворих, які тривалий час страждають гемолітичною анемією, виявляється її збільшення. Можуть спостерігатися ознаки уповільненого розвитку, а також порушення лицьового скелета у вигляді «баштового черепа», сідлоподібне носа, високого стояння неба, порушення розташування зубів, вузьких очниць. Виразність анемічного синдрому різна. Часто відзначається помірне зниження гемоглобіну. У деяких хворих анемія взагалі відсутня. Найбільш різка анемізація спостерігається в період гемолітичних кризів. У осіб середнього і літнього віку іноді зустрічаються погано піддаються лікуванню трофічні виразки гомілки, пов'язані з аглютинації і розпадом еритроцитів у дрібних капілярах кінцівок. Перебіг захворювання характеризується так званими гемолітичними кризами, що проявляються різким посиленням симптомів на тлі безперервно поточного гемолізу. При цьому підвищується температура у зв'язку з масовим розпадом еритроцитів, збільшується інтенсивність жовтяниці, з'являється сильний біль у животі, блювота. Гемолітичні кризи виникають зазвичай після інтеркурентних інфекцій, переохолодження, у жінок у зв'язку з вагітністю. Частота кризів різна, у ряду хворих вони не виникають.
Анемія при спадковому мікросфероцітозе носить нормохромний характер. У мазку крові переважають микросфероцита, що відрізняються відсутністю характерного для нормальних еритроцитів центрального просвітлення. Переважання мікроцітов виявляється графічно на кривій Прайс-Джонса, що відбиває кількісні співвідношення еритроцитів різних діаметрів (середній діаметр нормального еритроцита складає 7-7,5 мкм). При спадковому мікросфероцітозе вершина кривої Прайс-Джонса розтягнуто і перемістити вліво в бік мікроцітов. Кількість ретикулоцитів збільшено. Число лейкоцитів зазвичай нормально. При гемолітичних кризах наголошується нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Кількість тромбоцитів варіює в межах норми. У кістковому мозку відзначається виражена гіперплазія еритроїдного паростка. Вміст непрямого білірубіну в крові підвищений помірно і, як правило, не перевищує 50-70 мкмоль / л. Визначається підвищений вміст уробіліну в сечі і стеркобіліна в калі. Діагноз спадкового микросфероцитоза ставиться на підставі перебігу захворювання (чергування кризів і ремісій), клінічної картини (жовтяниця, спленомегалія, біль у правому підребер'ї, анемія), даних дослідження периферичної крові (нормохромная анемія, ретикулоцитоз, мікросфероцітоз). Важливе значення має обстеження родичів хворих, у яких можуть визначатися ледь помітні ознаки гемолізу або мікросфероцітоз без клінічних проявів. Додатковими діагностичними критеріями може служити ряд лабораторних тестів. Характерним лабораторною ознакою захворювання є зниження осмотичної резистентності еритроцитів по відношенню до гіпотонічним розчинів хлористого натрію. Початок гемолізу при спадковому мікросфероцітозе відповідає 0,6-0,7%, а кінець - 0,4% замість 0,48 і 0,22% в нормі. Зниження осмотичної резистентності свідчить про переважання в крові еритроцитів сферичної форми - сфероцітов, які, менш стійкі до осмотичного гемолізу, ніж нормальні макропланоціти. Правильного діагнозу сприяє проба Кумбса, що виявляє фіксовані на еритроцитах аутоантитіла при аутоімунних гемолітичних анеміях.
Єдиним методом лікування хворих спадковим мікросфероцітоз є спленектомія, яка виявляється ефективною в 100% випадках. Після спленектомії у хворих настає практичне одужання, незважаючи на те, що еритроцити зберігають свої патологічні властивості (мікросфероцітоз, зниження осмотичної резистентності). Припинення гемолізу після спленектомії пояснюється видаленням основного плацдарму руйнування микросфероцита. Спленектомія показана при частих гемолітичних кризах, різкою анемізації хворих, інфарктах селезінки, нападах печінкової коліки. При наявності відповідних показань у деяких випадках одночасно з спленектомія може бути проведена холецистектомія. При легких формах компенсованих захворювання у дорослих показання до спленектомії слід обмежувати. В якості передопераційної підготовки анемізірованних хворих показані переливання еритроцитарної маси. Глюкокортікоїдниє гормони при спадковому мікросфероцітозе неефективні. Прогноз при спадковому мікросфероцітозе відносно сприятливий. Багато хворих доживають до старості.
Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом активності ферментів
Ця неоднорідна група захворювань позначається також як несфероцітарние гемолітичні анемії. На відміну від микросфероцитоза вони характеризуються нормальною формою еритроцитів з тенденцією до макропланоцітозу, нормальною або підвищеною осмотичної резистентністю еритроцитів, рецесивним типом успадкування, відсутністю ефекту від спленектомії.
В основі патогенезу несфероцітарних гемолітичних анемій лежить дефіцит активності деяких ферментів еритроцитів, в результаті чого еритроцити стають чутливими до впливу різних речовин рослинного походження, лікарських засобів. Найбільш поширеною серед цієї групи захворювань є гостра гемолітична анемія, пов'язана з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ). Згідно з відомостями ВООЗ, у світі налічується близько 100 мільйонів осіб з дефіцитом активності Г-6-ФДГ. Дефіцит Г-6-ФДГ успадковується за рецесивним типом, зчепленого з підлогою, у зв'язку з чим клінічні прояви даної патології спостерігаються переважно у чоловіків. При низькій активності Г-6-ФДГ в еритроцитах порушуються процеси відновлення никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) і перетворення окисленого глютатіону у відновлений, що оберігає еритроцит від руйнуючої дії потенційних гемолітичних агентів (фенілгідразин, деякі медикаменти, бобові тощо). Гемоліз відбувається переважно внутрішньосудинне. Шкіра та внутрішні органи жовтяничним. Відзначається збільшення і повнокров'я печінки та селезінки, помірне збільшення та набрякання бруньок. Мікроскопічно в ниркових канальцях виявляють гемоглобінсодержащіе циліндри. У печінці і селезінці спостерігається макрофагальна реакція з наявністю в макрофагах гемосидерину.
Як правило, дефіцит Г-6-ФДГ не проявляється клінічно без впливу різних гемолітичних агентів. Спровокувати гемолітичний криз можуть протималярійні препарати, сульфаніламіди, анальгетики, деякі хіміопрепарати (фурадонін, ПАСК), вітамін К, рослинні продукти (боби, стручкові). Виразність гемолітичного процесу залежить від ступеня дефіциту Г-6-ФДГ і від дози прийнятого препарату. Гемоліз настає не відразу, а через 2-3 дні після прийому препаратів. У важких випадках у хворих з'являється висока температура різка слабкість, болі в животі та спині, рясна блювота. Відзначається виражена задишка, серцебиття, нерідко розвиток колаптоїдного стану. Характерним симптомом є виділення темної сечі, що має іноді чорний колір, що пов'язано з внутрішньосудинним розпадом еритроцитів і виділенням з сечею гемосидерину. У деяких випадках внаслідок закупорки ниркових канальців продуктами розпаду гемоглобіну і різкого зниження клубочкової фільтрації можливий розвиток гострої ниркової недостатності. При об'єктивному дослідженні наголошується жовтянична забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок, збільшення селезінки, рідше печінки. Через тиждень гемоліз припиняється, незалежно від того, триває прийом препарату чи ні.
Протягом перших двох діб гемолітичного кризу у хворих розвивається виражена нормохромная анемія з падінням гемоглобіну до 30 р. / л і нижче. Відзначається високий ретикулоцитоз, наявність нормоцитами в крові. Особливістю еритроцитів є присутність у них тілець Гейнца, що представляють собою денатурований гемоглобін і виявляються при суправітальной забарвленні. Осмотична резистентність еритроцитів нормальна або підвищена. З боку білої крові під час кризу відзначається лейкоцитоз зі зрушенням вліво до мієлоцитів і більше молодих форм. У кістковому мозку спостерігається гіперплазія еритроїдного паростка і явища ерітрофагоцітоза. Діагноз гострої гемолітичної анемії, пов'язаної з дефіцитом Г-6-ФДГ, ставиться на підставі типової клініко-гематологічної картини гострого внутрішньосудинного гемолізу, зв'язку захворювання з прийомом ліків і даних лабораторних досліджень, що виявляють зниження активності Г-6-ФДГ в еритроцитах хворих, а іноді їх родичів. Основним методом лікування гострої гемолітичної анемії при вираженому падінні вмісту гемоглобіну є повторні переливання свежецітратной одногруппной крові по 250-500 мл 1-2 рази на тиждень внутрішньовенні вливання великих кількостей фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. Як протишокових препаратів застосовують морфін, преднізолон, промедол. З судинних засобів використовують кордіамін, камфору. При розвитку гострої ниркової недостатності проводять звичайний комплекс терапевтичних заходів, при відсутності ефекту показано проведення гемодіалізу. При неважких гемолітичних кризах в якості антиоксидантного препарату призначають ерев внутрішньом'язово по 2 мл 2 рази на день. Профілактика гемолітичних кризів полягає в ретельному зборі анамнезу перед призначенням коштів, здатних спровокувати гемолітичний криз при дефіциті Г-6-ФДГ. При необхідності застосування цих препаратів у осіб з дефіцитом Г-6-ФДГ рекомендується використовувати кошти для відновлення глютатіону. З цією метою застосовують ксиліт в добовій дозі 30 г. на комбінації з рибофлавіном в дозі 0,03 г. протягом 1-2 місяців. Прогноз несприятливий при розвитку анурії і нирковій недостатності. При блискавичних формах захворювання смерть настає від шоку або гострої аноксії.
Аутоімунна гемолітична анемія є найбільш часто зустрічається захворюванням серед придбаних гемолітичних анемій. Розвиток захворювання пов'язане з появою в організмі хворого антитіл до власних еритроцитів, які агглютинируются і піддаються розпаду в клітинах ретикулогистиоцитарной системи.
Розрізняють симптоматичні та ідіопатичні аутоімунні гемолітичні анемії. Симптоматичні аутоімунні анемії виникають на тлі різних захворювань, що супроводжуються порушеннями в иммунокомпетентной системі. Найбільш часто вони зустрічаються при хронічному лімфолейкозі, лімфогранулематозі, гострому лейкозі, системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті, хронічних гепатитах і цирозах печінки. У тих випадках, коли поява аутоантитіл не вдається зв'язати з будь-яким патологічним процесом, говорять про ідіопатичною аутоімунної гемолітичної анемії, яка становить близько 50% всіх аутоімунних анемій. Освіта аутоантитіл відбувається в результаті порушення в системі імунокомпетентних клітин, які сприймають еритроцитарний антиген як чужорідний і починають виробляти до нього антитіла. Після фіксації аутоантитіл на еритроцитах останні захоплюються клітинами ретикулогистиоцитарной системи, де піддаються аглютинації і розпаду. Гемоліз еритроцит відбувається головним чином в селезінці, печінці, кістковому мозку. Аутоантитіла до еритроцитів належать до різних типів. За серологическому принципом аутоімунні гемолітичні анемії поділяються на кілька форм:
· Анемії з неповними тепловими агглютининами;
· Анемії з тепловими гемолізини;
· Анемії з повними холодовим агглютининами;
· Анемії з двофазними гемолізини;
· Анемії з агглютининами проти нормобластов кісткового мозку.
Кожна з цих форм має деякі особливості в клінічній картині, перебігу і серологічної діагностики. Найбільш часто зустрічаються анемії з неповними тепловими агглютининами, складові 70-80% всіх аутоімунних гемолітичних анемій.
За клінічним перебігом виділяють гостру і хронічну аутоіммунну гемолітичну анемію. При гострих формах у хворих раптово з'являється різка слабкість, серцебиття, задишка, лихоманка, жовтяниця. При хронічних формах захворювання розвивається поволі. Загальний стан хворих змінюється мало. Задишка і серцебиття можуть бути відсутні, незважаючи на виражену анемізації, що пов'язано з поступовою адаптацією хворих до гіпоксії. Об'єктивно виявляється збільшення селезінки, рідше - печінки. При аутоімунної анемії, пов'язаної з холодовим агглютининами (холодова агглютініновая хвороба), відзначається погана переносимість холоду і розвиток на холоду таких симптомів, як кропив'янка, синдром Рейно, гемоглобінурія. Перебіг захворювання характеризується схильністю до загострень (гемолітичним кризам) під впливом інфекцій частіше вірусних або за вплив холоду. Відзначається нормохромная або помірно гиперхромная анемія різного ступеня, ретикулоцитоз, нормоцитоз. Для аутоімунної гемолітичної анемії з холодовим агглютининами характерна аглютинація еритроцитів, що спостерігається відразу після взяття крові і в мазку. При підігріванні аглютинація зникає. Осмотична резистентність еритроцитів у більшості випадків знижена. Кількість лейкоцитів при ідіопатичних формах схильна коливань у разі гострого гемолітичного кризу зустрічається лейкоцитоз зі зрушенням вліво до мієлоцитів. При хронічних формах кількість лейкоцитів, близько до норми. Число тромбоцитів не змінено. ШОЕ сильно збільшена. У кістковому мозку спостерігається різко виражена гіперплазія еритроїдного паростка. Серед лабораторних ознак підвищеного гемоліеа відзначається збільшення змісту непрямого білірубіну, підвищена екскреція стеркобіліна з калом.
Діагноз аутоімунної гемолітичної анемії ставиться на підставі ознак підвищеного гемолізу, з одного боку, і виявлення фіксованих на поверхні еритроцита антитіл - з іншого. Основним методом виявлення на еритроцитах аутоантитіл є проба Кумбса, заснована на преципітації антіглобуліновой сироватки еритроцитів з фіксованими на них антитілами. Розрізняють пряму і непряму проби Кумбса. Пряма проба випадає позитивною в більшості випадків аутоімунної гемолітичної анемії. Негативний результат прямої проби означає відсутність антитіл на поверхні еритроцита і не виключає наявності вільних циркулюючих антитіл в плазмі. Для виявлення вільних антитіл застосовують непряму пробу Кумбса.
Засобом вибору при лікуванні аутоімунної гемолітичної анемії є глюкокортікоїдниє гормони, які практично завжди припиняють або зменшують гемоліз. Необхідною умовою гормональної терапії є достатня дозування і тривалість. У гострій фазі призначають преднізолон у великих дозах - 60-80 мг / добу (з розрахунку 1 мг / кг маси) або еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів. Після настання ремісії доза преднізолону поступово зменшується. Підтримуюча доза становить 5-10 мг / сут. Лікування проводиться протягом 2-3 місяців, до зникнення всіх ознак гемолізу та негативації проби Кумбса. У деяких хворих ефект роблять імунодепресанти (6-меркаптопурин, азатіоприн, хлорамбуцил), а також протималярійні препарати (делагіл, резохин). Особливо виражений ефект імунодепресанти роблять при аутоімунної гемолітичної анемії, пов'язаної з холодовим агглютининами. Доза 6-меркаптопурин і азатіоприну складає 100-150 мг на добу, хлорамбуцил призначають у дозі 10-15 мг. При рецидивуючих формах захворювання і відсутності ефекту від застосування глюкокортикоїдів і імунодепресантів показана спленектомія. Гемотрансфузії у хворих аутоімунної гемолітичної анемією слід проводити тільки за життєвими показаннями (різке падіння гемоглобіну, сопорозно стан). Рекомендується спеціально підбирати донорів, чиї еритроцити дають негативну пробу Кумбса.
Геомолітіческая анемія з постійною гемосідерінуріей і пароксизмальній нічний гемоглобинурией (хвороба Маркіафави - Мікелі)
Являє собою придбану гемолітичну анемію з постійним внутрішньосудинним гемолізом і виділенням з сечею гемосидерину.
Захворювання розглядається як результат соматичної мутації еритроїдних клітин, внаслідок чого виробляється патологічний клон (сімейство) еритроцитів з підвищеною чутливістю до різних гемолітичним агентам. Інтенсивність гемолізу підвищується під впливом пропердіна, комплементу, тромбіну, ацидозу.
Характерним морфологічним ознакою захворювання є гемосидероз нирок. Гемосидерозу в інших органах не спостерігається. У печінці відзначаються дистрофічні і некробіотичні зміни, пов'язані з венозними тромбозами і анемією. Селезінка збільшена, за рахунок множинних судинних тромбозів і розвитку периваскулярного склерозу.
Скарги хворих зводяться до слабкості, запаморочень, задишку, серцебиття. Характерною ознакою є болі в животі різної локалізації та інтенсивності, що спостерігаються, як правило, в період криза та пов'язані з капілярними тромбозами мезентеріальних судин. Нерідко відзначаються тромбози периферичних судин, частіше у венах верхніх і нижніх кінцівок, а також інших судин (мозкових, селезінкових, ниркових). У період криза у хворих може повишатся температура. Типовою ознакою захворювання є поява сечі чорного кольору, обумовленого виділенням з сечею гемосидерину і гемоглобіну. Нерідко гемоглобінурія має місце в нічний час (пароксизмальна нічна гемоглобінурія). Цей феномен пояснюється наступаючим під час сну фізіологічним ацидозом, активацією пропердіна та інших факторів, що підсилюють гемоліз. Гемоглобинурия не є обов'язковим симптомом захворювання. При об'єктивному дослідженні виявляється блідість шкіри з невеликим жовтяничним відтінком, помірне збільшення селезінки і печінки.
Анемія протягом тривалого часу носить нормохромний характер. При значних втратах з сечею заліза у вигляді гемоглобіну і гемосидерину колірний показник стає менше норми. Кількість ретикулоцитів підвищено незначно. Часто спостерігається лейкопенія і тромбоцитопенія. У кістковому мозку відзначається гіперплазія еритроїдного паростка, що супроводжується нерідко пригніченням гранулоцитарного і мегакаріоцітарного паростків. Про можливість хвороби Маркіафави - Мікелі слід думати у хворих з гемолітичною анемією, резистентної до лікування, що супроводжується лейко-і тромбоцитопенію без значного збільшення селезінки. Важливе діагностичне значення має мікроскопування осаду сечі з метою виявлення гемосідерінуріі. Серед лабораторних тестів в діагностиці хвороби Маркіафави-Мікелі використовуються наступні тести: кислотний тест Хема (гемоліз еритроцитів хворого в підкисленою людської сироватці), тест Кросбі (посилення гемолізу під впливом тромбіну), сахарозний тест (гемоліз еритроцитів хворих у свіжій донорської крові при додаванні сахарози) .
Найбільш ефективним методом лікування є переливання еритроцитів, попередньо тричі відмитих фізіологічним розчином хлориду натрію. Такі еритроцити переливають раз на 4-5 днів, в кількості 200-400 мл, причому вони повинні бути перелиті не пізніше 48 год після взяття. Для профілактики і лікування тромбозів показана антикоагулянтна терапія. У період гемолітичного кризу деяке зменшення гемолізу досягається при введенні плазмозамінників, зокрема декстрану або поліглюкіну в кількості 500-1000 мл. Глюкокортикоїди та препарати заліза при хворобі Маркіафави - Мікелі протипоказані.
Агранулоцитоз - Синдром, при якому відбувається повне або майже повне зникнення з периферичної крові гранулоцитів (зернистих лейкоцитів). Найчастіше агранулоцитоз зустрічається у дорослих, але він може бути і в дитячому віці.
Розрізняють агранулоцитоз Мієлотоксичні, тобто виникає при порушенні освіти гранулоцитів в кістковому мозку, і імунний - при прискореної загибелі гранулоцитів під дією антілейкоцітарних антитіл.
Порушення освіти гранулоцитів в кістковому мозку може мати місце при іонізуючому опроміненні, при лікуванні протипухлинними препаратами, під впливом продуктів життєдіяльності грибка типу Fusarium, розмножується в перезимували зерні.
Антілейкоцітарние антитіла при імунному агранулоцитозі можуть утворюватися в процесі лікування деякими лікарськими препаратами: амідопірином, бутадионом, фенобарбіталом, вінбластин, сульфаніламідами, ПАСК. При імунному агранулоцитозі стовбурові клітини не страждають.
Для будь-якого агранулоцитозу характерні загальна слабкість, лихоманка, гінгівіт, стоматит, виразково-некротичні ураження слизових оболонок порожнини рота, глотки, шлунково-кишкового тракту. Можливе збільшення печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, розвиток пневмонії, флегмон.
При мієлотоксичну агранулоцитозі, внаслідок зниження в крові тромбоцитів, виражений геморагічний синдром (синці, кровоточивість ясен, носові, шлункові, кишкові кровотечі), ураження слизових оболонок (некрози, молочниця), порожнини рота і шлунково-кишкового тракту. У периферичної крові зменшена кількість всіх форм лейкоцитів, а також тромбоцитів, може бути анемія.
При імунному агранулоцитозі лейкопенія носить помірний характер, але кількість гранулоцитів зменшено до нуля. Тромбоцитопенія відсутня. У сироватці крові визначаються антілейкоцітарние антитіла.
Серед можливих ускладнень агранулоцитозу - сепсис, пневмонії, прорив кишечника.
Діагноз агранулоцитозу грунтується на клінічних проявах захворювання, характерної картини периферичної крові, результати дослідження пунктату кісткового мозку.
Прогноз залежить від тяжкості процесу та індивідуальних особливостей організму. Якщо причини агранулоцитозу відомі, необхідно їх терміново ліквідувати, наприклад скасувати токсичні препарати. Використовують кортикостероїди (при імунному агранулоцитозі), повторні переливання лейкоцитарної маси, антибіотики, вітаміни.
При виразково-некротичних ураженнях слизових оболонок порожнини рота проводять послідовну обробку їх розчином перманганату калію (1:5000) і 2%-м розчином перекису водню, обліпиховою олією.
Література
1. Внутрішні хвороби під редакцією Ф.І. Комарова. М.: Медицина. - 1991 р.
2. Маколкін В.І., Овчаренко В.І. Внутрішні хвороби. М.: Медицина. - 1994 р.
3. Внутрішні хвороби (у двох томах) під редакцією А.В. Сумарокова. М.: Медицина. - 1993 р.
4. Практичні навички терапевта під редакцією Г.П. Матвейково. Мінськ, Вишейшая школа. - 1993 р.
5. Машковский М.Д. Лікарські засоби (у двох томах). М.: Медицина. - 1993 р.
6. Окороков А.Н. Лікування хвороб внутрішніх органів: Практичне керівництво: у 3 т. - Мн. Обчислюємо. шк., Белмедкніга. 1995-1996 рр..