Пневмонії Антибактеріальна терапія Нові підходи до лікування

Визначення пневмоній Згідно соврекенним уявленням під пневмоніями слід розуміти групу різних за етіології, патогенезу і морфологічній характеристиці гострих вогнищевих інфекційно-восгюяігедиих захворювань легень з переважним вовлечедіем в патологічний процес респіраторних відділів і обов'язковою наявністю внутрішньо-альвеолярної восгателькой ексудації. Дане розуміння суті хвороби закладено і в Міжнародній гаіфіаціі хвороб, травм і причин смерті (МКБ) 1Х (1975 р.) і Х (1992 р.) переглядів, де група пневмоній суворо відокремлена від інших вогнищевих запальних ураженні легеневої тканини неінфекційної природи. Так, з числа пнеамоній виключені заболеваніялегкіх, викликані фізичними (наприклад, променевої пневлоніт), хімічними (наприклад, "бензинова пневмонія") факторами, а також мають алюргі-чеський (гіперсенсімний пневмоніт або "еозинофільна пневмонія") чи сосрістое походження (напр * нер , інфаркт легені). Згідно МКХ IX і X перегляду, восгаленія легенів, вызываемыевысоюконтагиозными інфекційними агентами (чума, кір, краснуха, черевний тиф, гріплітл) розглядаються в рамках відповідного інфекційного захворювання і виключені з рубрики власне пневмоній.

Важливим також є розмежування респіраторних вірусних інфещій і власне пневноИ. респіраторні вірусні інфекції і, в першу чергу, епідемічний грип, беаусловно є провідним чинником ризику вознітовенія легеневого запалення. Однак, що викликаються вірусами зміни в легенях називати пневмонією не слід, *, і, більше того, необхідно чітко від неї відмежовувати по кл * нико-рентгенологічно. Ознаками, оскільки підхід до лікування цих двох станів має бути принципово різним. З цієї точки зору видається не зовсім вдалим широко поширений термін "вірусно-бактеріальна пневмонія", оскільки бактеріальна пневмонія власне якісно відрізняється найчастіше від інчерсті-соціальне вірусногторажнія легенів.

Слід згадати, що звичне для вітчизняних лікарів словосочатаніе "гостра пневмонія" * давно не використовується за кордоном, оскільки пневмонія є

в принципі гострим мфекціонним процесом. Тому слід погодитися, що визначення "гостра" г * юд діагнозом "пневмонія" є зайвим, особливо враховуючи ту обставину, ч? діагноз "хронічна пневмонія" практично вийшов з ужитку.

ЗАГАЛЬНІ ПОДХОДЬК вибір антибактеріальної терапії ПНЕВМОНІЇ

У зв'язку з Отсутст в арсеналі лікаря простого, швидко здійсненного, високочутливого і дотаточно специфічного неінвазивного і економічного методу ідентифікації респіргорних інфекцій вибір инициальной антибактеріальної терапії пневмоній здійснюватись емпірично. До певної міри емпіричний підхід до призначення адекватно) антимікробного препарату або їх комбінації долається знанням конкретної ендемічною ситуації, урахуванням особливостей клініка-рентгенологічного перебігу лючного запалення, а також індивідуальною переносимістю того або іншого лікарського засобу.

Загальні подходи1к вбери етіотропного лікування пневмоній можуть бути сформульовані наступним чином:

А. До початку лікування необхідно здійснити забір всіх можливих біологічних рідин для їх полнценного бактеріологічного дослідження. При цьому не слід нехтувати таким прстим і швидко здійсненним методом діагностики, як бактеріоскопія окрашеннотсю Грамом мазка мокроти. Ретельний бактеріоскопічний аналіз у ряді випадків позвояет поставити попередній мікробіологічний діагноз і сприяє правильна інтерпретації результатів посіву.

Б. Початкова антіактеріальная терапія повинна бути орієнтована на клініка-рентгенологічні ообенності перебігу захворювання і конкретну епідемічну ситуацію. По-Знання етіологіеской структури сучасних пневмоній (в ідеалі-переліку пневмоторопних збудників, що домінують у ряду можливих причин пневмоній в даному географіч. Регіоні і (або) леч.учережденіію) Г. Знання поширеності лікарсько-стійких штамів найбільш актуальних збудників пневмоній в конкр. леч. закладі.

МОЖЛИВОСТІ І ОБМЕЖЕННЯ ТРАДИЦІЙНИХ ПІДХОДІВ ДО

Етіологічна діагностика ПНЕВМОНІЇ

іпініко-рентгенологічні особливості різних за утіологіі пневнаній Аналіз актуальною клініка-рентгенологічної картини легеневого запалений »має певну передбачувану цінність в плані вірогідною етіології пнеамоніі. Найбільш окресленої формою захворювання є крупозна пневмонія, о * ігатно пов'язана з пневмококової інфекцією. Гострий початок захворювання з потряающего ознобу, болю в грудній клітці та кашлю з "іржавої" в'язкою мокротою, переконлива стето-акустична та рентгенологічна симптоматика інфільтративного процесу в легенях, результати лабораторних досліджень настільки характерні (див. табл. 'О, що діаностіка крупозної пневмонії зазвичай не зустрічає серйозних утруднень. Крупозне точне запалення чи не єдина з форм пневмонії, при якій клініческіййіагноз прирівнюється до етіологічним (31гер1ососсцз рпецпюпюе-інфекція !!!).

Певним своєрідністю відрізняються в ряді випадків т.зв. атипові півмоніі, етіологічно зв'язуються з мікоплазменною, хламідіозной і легіоні * корисної інфекціями (див. табл. 2,3,4).

На жаль, в переважній більшості випадків не вдається. Грунтуючись нааналізе актуальною клініка-рентгенологічної картини захворювання, висловитися з певністю про ймовірну етіології пневмонії. Так, численні ісслцюванія, проведені останнім часом у різних країнах, свідчать, ЧПА між пневмоніями, зумовленими 31гер1ососс * 5 ЗРР., Наегтюр * б 1пОцеп2ае, 31ар * 1ососсцз ачгецз, * ееюпе11а рпе * гпор * а, Мусор1а5гпа рпецпюпюе, З * агпусОа рпецгтюпюе е1р51Нас!, аеробної грам-негативною мікрофлорою не існує скільки-небудь істотних клінічних, рентгенологічних та лабораторних відмінностей.

Таблиця 1.

Відмінні ознаки крупозного легеневого запалення

До Л І Н І Ч 6 З До І 6 ознаки

Гострий початок, озноб, блювота, біль у грудній клітці при вдиху

Циклічність, стійко висока температура тіла, критичне падіння температури

Про т ч е т л і в о с т ь аускультативних і п о р к у т о р н и х змін в легенях

"Іржава" або бура, тягуча склоподібна мокрота

Рентгенологічні ознаки

Г о м о г е н н о с т ь інфільтрації частки або сегмента

Чітка плевральна реакція

Опуклі кордону ураженої частки

Гематологічні зміни

В и р а ж е н н и і 1 н е і т р о х іл ь н и і 1 лейкоцитоз 1

Зрушення лейкоцитарної формули: п ал про год до ядер н и і нейтрофільоз більше 15%, метаміепоці-ти в периферичної крові

Токсигенні зернистість нейтро-филов

Анзозінофілія

Л о б о р а? о р н и е показники

Гіперфібріногене-мія (більше 12 мкмоль в літрі)

Олігурія, протеїну-рія, уробілінурія, циліндрурія

Виділення пневмокока з мокротиння

Таблиця 2.

Опорні діагностичні ознаки легеневого запалення

в рамках Мусорlаsmа рneumonia-інфекції

Епідеміологічний анамнез-визначається циклічність з піком захворюваності кожні 3-5 років; найбільша "вразливість" осіб дитячого, юнацького і молодого віку; характерні епідемічні спалахи в тісно взаємодіючих колективах (школярі, військовослужбовці та ін)

Клінічний дебют хвороби - початок з фарингіту, трахеї-бронхіту

Дані фізичного обстеження-стійка тахікардія, тенденція до гіпотензії; дріднопузирчасті вологі хрипи і незвучние крепітація над зоною легеневого ураження при відсутності притуплення перкуторного звуку і посилення голосового тремтіння (бронхофонія); шийна, рідше генерализованнаялимфаденопатия; шкірні висипи; гепато-спленомегалія

рентген-морфологічні ознаки-неоднорідна інфільтрація переважно нижніх часток легенів; повільний регрес (протягом декількох тижнів) вогнищево-інфільтративних змін в легенях; надзвичайна рідкість масивного вогнищево-зливного ураження легеневої тканини і плеврального випоту

Лабораторні дослідження - нормоцітоз або лейкоцитоз; помірне збільшення ШОЕ; підвищення титру холодових гемаглютинінів; ознаки гемолізу - позитивна проба Кумбса, помірний ретикулоцитоз

Таблиця 3.

Опорні діагностичні ознаки легеневого запалення

в рамках легіонеллезной інфекції

Епідеміологічний анамнез - земляні роботи; будівництво; проживання поблизу відкритих водойм; контакти з кондиціонерами, зволожувачами повітря; групові спалахи остроліхорадочного захворювання в тісно взаємодіючихколективах

Клінічний дебют хвороби - гострий початок, висока лихоманка; задишка; сухий кашель; плевральні болі; ціаноз; минуща діарея, порушення свідомості; міалгії, артралгії

Дані фізичного обстеження-відносна брадикардія, вологі хрипи над зоною легеневого ураження; шум тертя плеври; довгостроково зберігається ІнСпе-лового крепітація

Рентген-морфологічні ознаки-слабо відмежовані закруглені інфільтрати; прог * ня процесу від одностороннього до білатеральному ураження; тривале вирішення рентгенологічних змін (до З-х місяців і більше) після клінічного одужання

Лабораторні дослідження-відносна або абсолютна лімфопенія на тлі помірного лейкоцитозу із зсувом вліво; нерідко значне збільшення ШОЕ до 50-60мм на годину

Таблиця 4.

Опорні діагностичні ознаки легеневого запалення в рамках Chlamydia

psittaci - інфекції

Епідеміологічний анамнез - профассіональний або побутовий контакт з домашньою (декоративної) або дикою птицею, сімейні або групові спалаху гострого гарячкового захворювання

Клінічний дебют хвороби-гострий початок, нерідко вираженість гарячкового і інтоксикаційного синдромів при відсутності, як правило, гострого запалення верхніх дихальних шляхів

Дані фізичного обстеження-відносна "убогість" стетоакустической картини над вражає ділянки легеневої тканини, відносна брадікардня

Рентген-морфологічна картина-вогнищева або вогнищево-зливна інфільтрація легеневої тканини, нерідко реакція плеври

Лабораторні дослідження-нерідко лейкопенія, виражений палочкоядерний зрушення, значне прискорення ШОЕ

Бактеріоскопія пофарбованого за Гран мазка мокроти Бактеріоскапія мокротиння у хворого з пневмонією має безперечне діагностичне значення. Перш за все слід вказати на принципову можливість диференціації за допомогою цього методу дослідження грампозитивної і грамнегативної мікрофлори вже в перші 1-2 години після надходження хворого в стаціонар. Бактеріоскопія дає можливість визначитися також у морфології ряду пневмотропних збудників (див. табл. 5).

Таблиця 5.

Мікроскопічна картина

Можливий збудник

Грампозитивні диплококи

Пневмокок

I Ланцюжки грампозитивних коків

Стрептокок

I Грона грампозитивних коків

Стафілокок

короткі грамнегативні палички

Темофільная паличка

I рамотрйцатепьная *

* Іелла, кишкова паличка, Бронхамелла

Морфологія ряду збудників пневмоній за даними бактеріоскопії мокроти Однак, в даний час при зіставленні результатів бактеріоскопії і посівів мокроти у хворих пневмонією відзначається велика кількість розбіжностей. Так, число помилково-позитивних результатів при проведенні бактеріоскопії пофарбованого за Грамом мазка мокроти досягає 88%, а число помилково-негативних результатів - 38%. Бактеріологічне дослідження мокротиння

З середини 80-х років в клінічній практиці використовується метод Dixon-Miller (в модифікації Л. Г. сивиною). Даний методичний підхід передбачає гомогенізацію і розведення мокроти з визначенням кількісних показників мікробного обсіменіння. При цьому про етіологічну значущості того чи іншого збудника можна говорити лише тоді, коли він міститься в концентрації WW мікробних тіл в 1 мл.

Сьогодні, однак, слід визнати, що традиційний протокол бактеріологічного дослідження мокротиння має обмежену цінність, оскільки в 30% і більше не вдається виділити культуру збудника. Дана ситуація частково пояснюється тим, що такі нині поширені збудники пневмоній як М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp. не можуть бути виділені із бронхіального секрету при використанні стандартного набору потательних середовищ. Імунологічні методи діагностики

На жаль, не задовольняє вимогам актуальною етіологічної діагностики пневмоній і серологічне типування ряду пневмотропних інфекцій (зокрема, мікоплазменної, легіонеллезной, хламідіозной), оскільки незважаючи на високу специфічність і чутливість даного діагностичного підходу (зазвичай використовуються імуноферментний або імунофлюоресцентний методи), позитивний результат може бути отриманий в кращому випадку лише під кінець 4-го тижня від початку захворювання, коли вдається продемонструвати чотириразове і більше наростання титру специфічних антитіл. У зв'язку з цим, імунологічне дослідження - швидше епідеміологічний, а не клінічний рівень діагностики.

ЕГІО-патогенетичних Рубрификация ПНЕВМОНІЇ

В даний час, зважаючи на обмеженою діагностичної цінності традиційних методів етіологічної верифікації пневмоній, все більшої популярності набуває класифікація (рубрификация) легеневих запалень, що враховує місце і деякі особливості інфікування легеневої тканини, а також стан імунологічної реактивності хворого, оскільки ці фактори великою мірою визначають найбільш ймовірну етіологію захворювання. Відповідно до цієї класифікації розрізняють наступні види пневмоній:

1. Поширені (позалікарняних) пневмонії

2. Госпітальні (внутрішньолікарняні, нозокоміальних) пневмонії

3. Аспіраційні пневмонії

4. Пневмонії в осіб з важкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит,

ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія)

При цьому важливо відзначити, що в рамках кожного з виділених патогенетичних варіантів пневмоній обговорюється цілком конкретний і, що важливо, досить обмежений перелік збудників.

Серед поширених (позалікарняних) пневмоній доцільно виділити дві підрубрики - поширені пневмонії у осіб до 65 років і поширені пневмонії у осіб старше 65 років, нерідко на тлі таких супутніх захворювань як хронічна обструктивна хвороба легень, цукровий діабет і ін

Етіологічна структура поширених пневмоній у осіб молодше 65 років представлена ​​наступного переліком збудників:

• Streptococcus pneumoniae - 8,5-36,0%

• Haemophilus influenzas - 10,0-12,0%

• Mycoplasma pneumoniae - 2,0-18,0%

• Chlamydia pneumoniae - 6,0-11,0%

• Збудник не виявлений - 30-50,0%

На противагу цьому, в осіб старше 65 років та / або страждають супутніми захворюваннями (хронічна обструктивна хвороба легень, цукровий діабет) поширена пневмонія має іншу етіологічну структуру. Поряд зі Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae особливе місце займають аеробні грам-негативні мікроорганізми (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp) і Staphylococcus aureus; істотно рідше розвиток поширених пневмоній у осіб старших вікових груп пов'язується з інфекцією Moraxella catarrhalis і Legionella spp.

Етіологія госпітальних (нозотоміальних) пневмоній * істотно відрізняється від етіології поширених пневмоній. Хворі, ослаблені основним захворюванням, що з'явився причиною госпіталізації, оперативними втручаннями і т.д. інфікуються так званої нозокоміальної мікрофлорою, малопагогенной для дихальної системи здорових ліц.Прі цьому домінуючими в етіології лікарняних (нозокоміальних) пневмоній є грамнегативні мікроорганізми і Staphylococcus aureus (дані національного дослідження з вивчення нозокоміальних інфекцій, США):

А. Грампозитивні коки:

• Staphylococcus aureus - 12,9% Б. Грамнегативні мікроорганізми:

• Pseudomonas spp. - 16,9%

• Klebsiella spp. - 11,6%

• Enterobacter spp. - 9,4%

• Escherichia coti - 6,4%

• Serratia spp. - 5,8%

• Proteus spp. - 4,2%

Для етіології аспіраційних пневмоній характерна участь неклостридіальних облігатних анаеробів (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus та ін) в чистому вигляді або у поєднанні з переважно грам-негативною паличкова флорою, згадуваної вище. Ці мікроорганізми викликають, як правило, важку і рано виникає деструкцію ураженої легеневої тканини (абсцес, гангренозний абсцес).

Нарешті, для пневмоній у осіб з важкими імунологічними порушеннями характерна участь в етіології пневмонічного поразки цитомегаловірусної інфекції, Pneumocystis carinii, патогенних грибів, а також мікобактерій туберкульозу, поряд з іншими мікробними агентами, що зустрічаються при пневмоніях інших рубрик.

Поширеність лікарсько-стійких штамів пневмотропні МІКРООРГАНІЗМІВ

Надзвичайно важливим для планованої раціональної антибіотикотерапії пневмоній є знання поширеності лікарсько-стійких збудників легеневого запалення. Очевидно, що тривале застосування (протягом десятиліть) ряду антибактеріальних препаратів призвело до селекції резистентних пневмотропних мікроорганізмів. При цьому важливо знати не лише світової чи національну тенденції в цьому питанні, але що, можливо, більш актуально, частоту виявлення лікарсько-

Тоспітальная (нозокоміальна) пневмонія діагностується, якщо протягом перших 48 годин перебування хворого в стаціонарі не було клінічних і рентгенологічних ознак легеневого запалення стійких ізолятів мікроорганізмів в конкретному лікувальному закладі. Найбільш показовою в цьому плані інформація, що стосується ізолятів пневмокока:

• пеніцилін-резистентні штами Streptococcus pneumoniae - 30% (США)

• пеніцилін-резистентні штами Streptococcus pneumoniae - 15,6% (ГВКГ ім. Бурденко)

• еритроміцин-резистентні штами Streptococcus pneumoniae - від 1% (Великобританія, Нідерланди) до 29% (Франція)

• еритроміцин-резистентні штами Streptococcus pneumoniae-34, 7% (ГВКГ ім. Бурденко)

СТРАТЕГІЯ РАЦІОНАЛЬНОЇ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ ПНЕВМОНІЇ

Етіотропна терапія пневмонії повинна починатися негайно після встановлення діагнозу на підставі емпіричних уявлень про найбільш ймовірне збудника, оскільки бактеріологічне дослідження мокротиння вимагає витрати дорогоцінного часу (не менше двох діб) і, як вже говорилося вище, практично у половини хворих навіть при використанні сучасних методик дає невизначені або помилкові результати. Дозування антибіотиків, що використовуються в лікуванні пневмоній, представлено в табл. 7

До останнього часу при лікуванні поширених (позалікарняних) пневмоній найбільшою популярністю користувалися пеніциліни - бензилпеніцилін і ампіцилін. Трохи пізніше поширення набув аугментин (амоксицилін + клавуланова кислота, яка забезпечує захист антибіотика від ензиматичною деградації бета-лактамази).

Однак, в даний час пеніциліни втрачають статус препарату вибору в инициальной терапії поширених пневмоній, особливо в осіб молодше 65 років і відсутності супутніх хронічних неспецифічних захворювань легенів.

По-перше, в етіології сучасних пневмоній даної рубрики поряд з пневмококом та гемофільної паличкою домінуючі позиції займають облігатні внутрішньоклітинні мікроорганізми-Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumoniae; останні ж, як відомо, виявляються невразливими до бактеріоцідное дії бета-лактамних антибіотиків, в т.ч. і пеніцилінів.

По-друге, сьогодні повсюдно відзначається зростання числа пеніцілпін-резистентних штамів Streptococcus pneumoniae, число яких досягає 30%.

І, нарешті, серйозним стримуючим обставиною звичної практики широкого використання пеніцилінів є швидко формується в чималої частини хворих гіперчутливість до препаратів цього класу.

У ситуації, що склалася все більшу увагу привертають до себе макроліди, оскільки вони високо ефективні не тільки у відношенні пневмокока, але і відносно таких актуальних пневмотропних збудників як Mycoplasma pneumoniae, Chlarnydia pneumoniae, Legionel! A spp. Тут слід зробити. Проте, одне принципове зауваження. Еталонний антибіотик групи макролідів - еритроміцин, - в силу його низьку стабільності в кислому середовищі і, як наслідок цього, низькою біодоступності, а також досить широку поширеність еритроміцин-резистентних штамів пневмокока втрачає своє колишнє клінічне значення.

Йому на зміну приходять інші представники класу макролідів - ровамицин, рокситроміцин, азитроміцин та ін Сьогодні ці препарати справедливо розглядаються в якості препаратів вибору в лікуванні поширеної пневмонії, особливо легкого та середньо-важкого перебігу. Втім, враховуючи той факт, що ряд макролідів можуть бути використані і в пероральної, і в парентеральної лікарської формах (зокрема, ровамицин), виправданою виглядає практика призначення цих препаратів і при важкому перебігу легеневого запалення (наприклад, спочатку протягом 2-3 днів ровамицин призначається у формі внутрішньовенних крапельних вливань, а потім, при сприятливій динаміці патологічного процесу, хворий продовжує прийом препарату всередину). Важливо підкреслити, що ровамицин і йому споріднені препарати (т.з. 16-членні макроліди) в 60-70% випадків долають резистентність пневмокока до еритроміцину. Ще однією безперечною перевагою ровамицин є той факт, що він не взаємодіє з теофіліном, що виключає ризик передозування останніх при одночасному використанні у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень. Загальновідомо також, що 16-членні макроліди є антибіотиками з найбільш низьким рівнем побічних ефектів.

Зважаючи на своєрідності етіологічного спектра поширених пневмоній у осіб старше 65 років і на тлі супутніх хронічних обструктивних захворювань легень (див. вище) як инициальной антибіотикотерапії переважно використовувати напівсинтетичні пеніциліни; у разі неефективності 3-4-денної терапії пеніцилінами виправдане призначення цефалоспоринів.

Тут важливо нагадати, що цефалоспорини 1 і частково II покоління діють як на грампозитивні, так і на грамнегативні збудники, а цефалоспорини III покоління ефективні відносно більш широкого спектру, головним чином, грамнегативної мікрофлори. З препаратів 1 покоління застосовують цефазолін (кефзол), цефалотин (кефлін) та ін До препаратів (1 покоління належать цефуроксим (кетоцеф), цефокситин (бонцефін) та ін Ill покоління цефалоспоринів представлено цефотаксимом (клафораном), цефоперазоном (Цефобид), цефтриаксоном (лонгацефом).

Як вже говорилося вище, госпітальну пневмонію найчастіше викликають грамнегативні мікроорганізми і, рідше, стафілококи. Тому як инициальной антибіотикотерапії перевагу в даній клінічній ситуації віддається аміноглікозидів (гентаміцин, тобраміцин, амікацин та ін), або цефалоспоринів III покоління; високоефективним представляється поєднання аміноглікозидів з бета-лактамазорезістентнимі пеніцилінами (оксацилін, АУГМЕНТИН) або цефалоспоринами.

Аспіраційні пневмонії майже завжди пов'язані з анаеробної та / або грамнегативної мікрофлорою, що виправдовує призначення аміноглікозидів і цефалоспоринів III покоління в поєднанні з метронідазолом-семісукцінатом (внутрішньовенно крапельно по 500 мг 2-3 рази на добу).

У хворих з імунодефіцитними станами вибір антибактеріальної терапії залежить від природи збудника. Найбільш поширеною схемою є поєднане призначення аміноглікозидів і сучасних цефалоспоринів. Подібної тактики дотримуються й у хворих з нейтропенією. Питання раціональної етіотропної терапії легеневого запалення у хворих на СНІД, найбільш часто пов'язують з пневмоцистної, герпетичної або грибкової інфекції, виходять за рамки даного методичного посібника.

Тривалість ефективної антибактеріальної терапії хворого з пневмонією зазвичай складає 7-10 діб. За відсутності ефекту від спочатку призначеного лікування, що зустрічається в 7-15% випадків, слід здійснити заміну антибіотиків відповідно до результатів первинного або повторного мікробіологічного дослідження або ж використовувати т.зв. антибіотики другого вибору (альтернативні препарати). До їх числа поряд із сучасними поколіннями цефалоспоринів, монобактами і іміпенемом, очевидно, слід віднести і фторхінолони. Останнє пояснюється все зростаючою резистентністю збудників пневмоній до фторхінолонів, що стримує призначення препаратів цього ряду в рамках инициальной антибіотикотерапії пневмоній.

Фторхінолони (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активні відносно більшості грамнегативних мікроорганізмів, включаючи Pseudomonas aeruginosa, і багатьох грампозитивних коків, у т.ч. і Staphylococcus aureus. Препарати цього класу володіють різною активністю відносно стрептококів, ентерококів, і неактивні щодо анаеробів. Фторхінолони справедливо розглядаються в якості вдалої альтернативи макролідів при хламідіозной, мікоплазменної та легіонеллезной інфекціях.

Новий клас монобактамних антибіотиків представлений азтреонамом (азактамом). Препарат активний перш за все щодо грамнегативних аеробних збудників (сальмонели, шигели, протей, кишкова паличка, клебсиелла та ін); до очевидних переваг препарату відноситься його стійкість відносно бета-лактамаз.

Іміпенем - антибіотик з групи карбапенемов, призначуваний виключно в поєднанні з циластатином (інгібітором метаболізму іміпенема). Препарат високоактивний щодо багатьох бактерій, в т.ч. анаеробів, більшості грампозитивних коків (за винятком Enterococcus faecium і стійких до метициліну штамів стафілококів) і грамнегативних паличок.

Очевидно, що в більшості випадків затяжне або прогресуючий перебіг пневмонії обумовлено неефективністю инициальной антибактеріальної терапії. Проте, ні в якому разі не слід ототожнювати ці дві події, оскільки крім неадекватної антимікробної лікування існує ще цілий ряд причин, як локальних, так і системних, які надають легеневому запалення характер тривало і наполегливо поточного процесу (таблиця 8).

(Ціліца /. ДОЗУВАННЯ АНТИБІОТИКІВ, ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ у лікуванні пневмоній