Професор Ю.К. Новиков, РГМУ
Пневмонія - це поширене захворювання органів дихання, що зустрічається у 3-15 осіб на 1000 населення. Академік РАМН, професор А.Г. Чучалін наводить цифру в 1,5 мільйона чоловік, що занедужують пневмонією в Росії за рік. У США щорічно захворюють до 4 мільйонів осіб, з яких в 1 мільйон спостережень потрібна госпіталізація. Пацієнти старше 65 років госпіталізуються в 3,5 рази частіше, ніж у середньому по популяції. Найбільш часто хворіють особи у віці до 5 і старше 75 років.
Смертність від позалікарняних пневмоній складає 5%, але у пацієнтів, які потребують госпіталізації, вона доходить до 21,9%, від нозокоміальних - 20%, у літніх хворих - до 46%. До застосування пеніциліну смертність від пневмококової пневмонії з бактеріємією становила 83%. У таблиці 1 наведені показники смертності від пневмоній, викликаних різними збудниками.
Вчення про пневмоніях формувалося протягом кількох століть, починаючи з Цельса, Вілліса (1684 р.), Лаеннека (1830 р.), Рокитанського (1842 р.), Рентгена (1895 р.), але закінченість набуло тільки в ХIХ столітті, коли була описана етіологічна складова нозології і були відкриті пневмокок (1884 р.), клебсиелла (1882 р.), гемофільна паличка (1892 р.) та ін
Більшість визначень пневмонії містять ключові слова: запалення, інфекція, альвеоли, клітини запалення та ексудат.
Таким чином, визначення пневмонії може бути представлене в наступному варіанті. Пневмонія - це інфекційне ураження альвеол, що супроводжується інфільтрацією клітинами запалення і ексудацією паренхіми, як відповідь на впровадження та проліферацію мікроорганізмів у стерильні (в нормі) відділи респіраторного тракту.
Традиційно в класифікаціях (Н. В. Молчанов, 1964; Є. В. Гембицький та О. В. Коровіна, 1968; В. П. Сильвестров, 1982) пневмонії поділяються за етіології з огляду на вагомість мікробного фактору в генезі захворювання.
І у визначенні, і в класифікаціях підкреслюється значимість інфекційного фактора, як основного - етіологічного, а відповідно і проведення найбільш раціонального способу лікування - етіотропного. Але сучасна класифікація виходить з практичних цілей і передбачає поділ на:
- Позалікарняних пневмонії (у тому числі і атипові);
- Внутрішньолікарняні пневмонії (госпітальні, нозокоміальних);
- Аспіраційні пневмонії;
- Пневмонії в осіб з імунодефіцитом (вродженим або набутим).
Рубрики, що вказують на локалізацію та поширеність процесу, ускладнення, як і раніше вказуються в діагнозі.
Грамнегативна флора, як етіологічний фактор, фігурує при всіх видах пневмоній. А значимість її при формуванні легеневої патології підкреслюється високою смертністю. Так, при пневмококових пневмоніях смертність становить 12,3%, стафілококових - 31,8%, а при синьогнійної інфекції досягає 51,1%.
При позалікарняних пневмоніях найбільш частими збудниками є:
- Streptococcus pneumoniae 20-60%;
- Mycoplazma pneumoniae 1-6%;
- Hemophilus influenzae 3-10%;
- Influenza virus 2-15%;
- Chlamidia pneumoniae 4-6%;
- Legionella spp. 2-8%;
- Staphylococcus aureus 3-5%;
- Грамнегативна флора 3-10%.
У 20-30% спостережень етіологію пневмоній встановити не вдається.
Таким чином, при позалікарняних пневмоніях, звично ассоціірумих з грампозитивної та атипової флорою, у 3-10% присутні грамнегативні мікроорганізми, не рахуючи гемофільну паличку і легіонел.
Грамнегативна флора при позалікарняних пневмоніях
Легионелла була ідентифікована в 1976 році під час спалаху захворювання пневмонією серед учасників З'їзду американських легіонерів.
Було встановлено, що клінічно легіонельоз може проявлятися у вигляді двох основних форм: хвороба легіонерів - пневмонія, викликана легионелли, і понтіакская лихоманка.
Смертність при позалікарняної пневмонії досягає 16-30% при відсутності лікування або при призначенні неефективних антибіотиків, а при госпітальних - 50%.
Клінічні симптоми пневмонії, що не мають особливостей, плюс гастроінтестинальні симптоми - така клінічна картина хвороби легіонерів. Інкубаційний період становить 2-10 днів, початок захворювання з інтоксикаційного синдрому з приєднанням потім локальних симптомів: кашель з мізерною мокротою (іноді забарвленої кров'ю), болі в грудній клітці, рідше кровохаркання. Клінічна картина важкої пневмонії при відповідному епіданамнезу і високій лихоманці може свідчити про легіонеллезной інфекції, а при приєднанні шлунково-кишкових симптомів і відсутності ефекту від b-лактамних антибіотиків достовірність такого діагнозу збільшується.
Лабораторна діагностика включає: клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, підвищення ШОЕ, відносна лімфопенія, тромбоцитопенія, гіпонатріємія, гіпофосфатемія); клінічний аналіз сечі (гематурія, протеїнурія); імунологічні дослідження (визначення антигену в сечі, антитіл в крові) і полімеразна ланцюгова реакція.
Рентгенологічна картина захворювання неспецифічна: інфільтративні тіні зі схильністю до злиття, посилення легеневого малюнка, симптоми ексудативному плевриту. Рентгенологічні зміни видно до 3-го дня, а при зворотному розвитку дещо відстають від клініки і нормалізуються не раніше місяця.
Позалегеневі прояви зустрічаються рідко, але може бути ендокардит, міокардит, перикардит, синусит, парапроктит, панкреатит, перитоніт, пієлонефрит (особливо у хворих з імунодефіцитом).
При виборі антибіотика були виявлені невідповідності результатів чутливості легионелли in vivo і in vitro, що пов'язано з особливостями росту легионелли на середовищах і внутрішньоклітинним розташуванням в організмі. Найбільш ефективними є антибіотики, які створюють високу внутрішньоклітинну концентрацію: макроліди, тетрацикліни, фторхінолони, рифампіцин. Сучасні макроліди, особливо азитроміцин (Хемоміцин), є антибіотиками вибору для лікування легіонелезной інфекції. Перевагою макролідів є здатність створювати дуже високі і стабільні концентрації в тканинах, що перевищують рівень препарату в сироватці крові. Найбільш високі тканинні концентрації, в 10-100 разів перевищують концентрації в крові, характерні для азитроміцину (Хемоміцин). Суттєвим є те, що макроліди, особливо азитроміцин, здатні проникати всередину фагоцитарних клітин, таких як макрофаги, фібробласти, поліморфноядерні гранулоцити, і з ними транспортуватися в запальний вогнище. Азитроміцин рідко викликає побічні ефекти, добре поєднується з основними групами лікарських засобів. Препарат слід приймати лише один раз на добу, що підвищує прихильність пацієнтів до лікування.
При важкому перебігу інфекції макроліди призначають внутрішньовенно у високих дозах (еритроміцин до 4 г / добу), а потім переходять на пероральний прийом. При нетяжким перебігу антибіотики призначають відразу всередину в середньотерапевтичних дозах: азитроміцин по 500 мг 1 раз на день протягом 3-х днів або по 250 мг 2 рази на день в 1-й день і по 250 мг 1 раз на день з 2-го по 5-й дні (еритроміцин по 250-500 мг - 4 рази / добу, кларитроміцин по 250 мг 2 рази / добу). Популярна комбінована терапія леогінеллезной пневмонії макролідами в поєднанні з рифампіцином. Ефективні при лікуванні хвороби легіонерів і макроліди, що мають лікарські форми для парентерального введення. Тривалість прийому антибіотиків - 2-3 тижні, тому що при більш короткому курсі підвищується ризик рецидиву інфекції. Коротким курсом можна призначати тільки азитроміцин, що пов'язано зі здатністю препарату кумулювати в організмі і надавати пролонгований терапевтичний ефект. При цьому слід ще раз нагадати, що часто клінічне одужання при легіонеллезной інфекціях нижніх дихальних шляхів істотно випереджає більш пізній рентгенологічне, яке деколи затягується на багато тижнів або навіть місяці.
При проведенні емпіричної терапії при невідомому збуднику використовуються комбінації b-лактамних антибіотиків і макролідів, а також монотерапія новими фторхінолонами, що володіють широким спектром протимікробної активності, включаючи кокову флору, грамнегативні та атипові збудники.
Часткова пневмонія, викликана клебсієлою, також має свої особливості. Для неї характерна убога фізикальне симптоматика через густий, в'язанням, кольору «малинового желе» мокротиння, що не дозволяє утворюватися звуковим феноменам у вигляді хрипів і крепітація. Симптоми ущільнення легеневої тканини - такі ж, як і при пневмококової пневмонії. І, звичайно, клебсиелла резистентна до дії пеніцилінів, що може служити критерієм етіологічного діагнозу і вимагати призначення цефалоспоринів, аміноглікозидів і фторхінолонів. Лабораторні дані неспецифічні, рентгенологічно визначається пайову поразку, але на відміну від пнемококковой пневмонії, що носить зливний характер з декількох інфільтративних тіней. У мокроті визначається при забарвленні за Грамом у вигляді грамнегативних паличок, остаточна ідентифікація - при зростанні на живильних середовищах.
Вогнищева пневмонія, викликана гемофільної палички, не має яких-небудь клінічних і рентгенологічних особливостей, прояви її неспецифічні. Діагнозу можуть сприяти вказівки на наявний хронічний бронхіт, куріння. Мікробіологічна діагностика полягає у виявленні грамнегативних коротких паличок при забарвленні за Грамом, культуральні властивості виявляються при посіві на живильні середовища. Гемофільна паличка чутлива до b-лактамних антибіотиків (захищених пеніцилінів і цефалоспоринів), макролідів, фторхінолонів.
Мікробний спектр збудників госпітальних пневмоній різноманітний і включає як грампозитивну, так і грамнегативну флору, а також анаероби (табл. 2).
Звично виділяють флору, характерну для ранніх (до 5 діб) і пізніх (після 5 діб) госпітальних пневмоній. У першому випадку збудники характерні для позалікарняних пневмоній, у другому флора змінюється на внутрішньолікарняну. Таким чином, хворі в стаціонарі в ранні терміни госпіталізації лікуються, як пацієнти з позалікарняною пневмоніями. До збудників ранніх пневмоній з грампозитивної флори відносять пневмокок, що зустрічається в 5-20%. Його джерелом можуть бути пацієнти при повітряно-крапельному шляху розповсюдження і сам пацієнт з наявністю пневмокока у верхніх дихальних шляхах. Hemophilus influenzae також викликає ранні пневмонії, відноситься до грамнегативних мікроорганізмів. Зустрічається у курців та хворих на хронічний бронхіт.
Пізні пневмонії, викликані мікроорганізмами з грам-, зустрічаються в 20-60% випадків госпітальної пневмонії і складають основні труднощі в лікуванні хворих. До них відносяться синьогнійна паличка, кишкова паличка, протей, клебсиелла, ентеробактерій, а з грампозитивної групи - золотистий стафілокок, частота зустрічальності якого досягає 20-40%. У нижні дихальні шляхи ці мікроорганізми потрапляють з ендогенних джерел або від інших пацієнтів та медичного персоналу при інтубації, постановці назогастральним катетерів і через медичний інструментарій та прилади.
Флора, що зустрічається при ранніх і пізніх госпітальних пневмоніях, представлена анаеробами (0-35%) і L. Pneumophila (0-10%) з ендогенних джерел, водопровідної води, кондиціонерів. M. tuberculosis зустрічається менш ніж у 1%, і це в основному або ендогенна інфекція, або передача від бацілловиделітеля. З численних вірусів для розвитку пневмонії мають значення віруси грипу та респіраторно-сінтіціальний вірус (менше 1%). Зараження відбувається в основному від пацієнтів і персоналу. Аспергілли і кандиди зустрічаються менш ніж в 1%, зараження - за рахунок ендогенного джерела або від іншого пацієнта, медичного персоналу. Пневмоциста також зустрічається рідко (менше 1%) і має ті ж шляхи поширення, що й гриби.
Наведені дані не є абсолютними, і кожен раз лікар вирішує питання етіології та емпіричної терапії, орієнтуючись на місцеві мікробіологічні дані, терміни розвитку пневмонії, тяжкість захворювання та наявність факторів ризику, виявлених при зборі анамнезу та огляду хворого.
Госпітальна пневмонія
Госпітальна пневмонія - це пневмонія, що розвинулася через 48 годин і пізніше після госпіталізації (сюди не входять інфекційні захворювання в інкубаційному періоді, за яких можливе ураження легень).
Госпітальні пневмонії посідають перше місце серед причин смертності від внутрішньолікарняних інфекцій. Вона досягає 70%, але безпосередньою причиною загибелі хворого пневмонія є в 30-50% випадків, коли інфекція є основною причиною летального результату.
Складнощі, з якими зустрічається лікар у практичній роботі, починаються з епідеміології: госпітальні пневмонії не відносяться до захворювань, які потребують реєстрації, і, відповідно, точної статистики немає. Передбачається, що госпітальна пневмонія зустрічається в 5-10 випадках на 1000 госпіталізованих. Однак є дані про зростання цього показника до 30-100 на 1000 хворих при проведенні штучної вентиляції легенів. Кожен день перебування пацієнта в реанімаційному відділенні або блоці інтенсивної терапії при проведенні вентиляційного допомоги на 1-3% збільшує ризик розвитку госпітальної пневмонії. Складність цієї проблеми знаходить своє відображення і в класифікації пневмоній, коли один з провідних патогенетичних механізмів - аспірація, що розглядається як при госпітальних, так і при негоспітальних пневмоніях, у розділах патогенезу виноситься в назву окремою рубрикою «аспіраційні пневмонії». Диференціальна діагностика складна, і перш за все розглядаються неінфекційні ураження легень: тромбози та емболії легеневої артерії, респіраторний дистрес-синдром дорослих, ателектаз, алергічні ураження легень, включаючи і лікарські, застійна серцева недостатність. Лікувальні проблеми в першу чергу пов'язані з етіологічної діагностикою і зростаючої полірезистентністю деяких штамів госпітальних інфекцій.
Патогенез
Суть патогенезу госпітальної пневмонії така ж, як і при будь-якій іншій пневмонії: взаємодія вірулентного і в достатній кількості необхідного для розвитку патологічного процесу мікроорганізму з макрорганізмом, у якого початково або під впливом мікроорганізму порушені механізми захисту.
Попадання інфекційного агента в стерильні відділи респіраторного тракту можливе за мікроаспіраціі ротоглоточного секрету, яке в нормі відзначається у 45% здорових людей. У людей хворих аспірація можлива при порушеннях у сфері свідомості, викликаного хворобою або медикаментами, які пригнічують свідомість, при наявності хвороб шлунка та стравоходу, при постановці назогастрального зонда або інтубації трахеї. Можлива масивна аспірація, і тоді інфікування відбувається за рахунок як орофарингеальної, так і шлунково-кишкової флори. Проникнення мікроорганізмів через системи вентиляції хворих, через прилади та інструменти також є одним з варіантів. Різного типу катетери, ємності для зволоження при вентиляції легенів також розглядаються як джерела вірулентної флори. Найбільш значимими факторами ризику при нозокоміальних пневмоніях є:
- Тяжкість захворювання;
- Тривала госпіталізація;
- Тривале перебування у блоці інтенсивної терапії;
- Літній вік;
- Антибактеріальна терапія;
- Ендотрахеальний інтубація;
- Трахеостомія;
- Антацидних терапія;
- Куріння;
- Хірургічекіе втручання;
- Уремія.
Перераховані фактори пов'язані з орофарингеальної колонізацією мікроорганізмів і в основному мають значення при мікроаспіраціонном механізмі розвитку пневмонії.
Для пацієнтів, що знаходяться на штучній вентиляції легенів, додаються чинники ризику, властиві цим хворим:
- Тривалість механічної вентиляції;
- Хронічні легеневі захворювання;
- Придушення сфери свідомості за рахунок захворювання або ліків;
- Торакальні або абдомінальні операції;
- Назогастральний зонд;
- Бронхоскопія та ін
Критерії визначення тяжкості госпітальної пневмонії, і в першу чергу виділення критеріїв важкої пневмонії, не відрізняються від таких при позалікарняних пневмоніях.
Антибактеріальна терапія госпітальних пневмоній
Пропоновані варіанти призначення антибіотиків розрізняються між собою за кількістю критеріїв, що деталізують госпітальну ситуацію. Так як збудники в основному відомі, то може бути запропонований варіант, коли емпірично призначаються антибіотики цефалоспоринового ряду (цефтазидим, цефепім або цефоперазон) або азтреонам в монотерапії. Можлива комбінація цефалоспоринів III, IV генерації з аміноглікозидами. При наявності кишкової палички, крім цефалоспоринів III генерації, правомірно призначення амоксициліну з клавулановою кислотою. При визначенні ентеробактерій, крім цефалоспоринів III, IV генерації, призначається ципрофлоксацин. При висіванні синьогнійної палички застосовуються тикарцилін або азлоцилін, що не виключає призначення цефепіму, цефтазидиму або цефоперазону. Наявність грампозитивної флори вимагає призначення тикарцилін, ванкоміцину, іміпенем-циластатина.
Комбінована терапія заснована на поєднанні бактерицидних антибіотиків з бактеріостатичними. Дія цефалоспоринових або пеніцилінових антибіотиків посилюється впливом кліндаміцину, ванкоміцину, іміпенем-циластатина на грампозитивну флору і аміноглікозидів і фторхінолонів на грамнегативну флору. При можливої легіонеллезной пневмонії логічно призначення рифампіцину.
З урахуванням тяжкості пневмонії, термінів початку (до або після 5 днів перебування в стаціонарі) і наявності факторів ризику емпіричне призначення антибіотиків може бути деталізовано (табл. 3,4,5,6).
Питання імунотерапії при важкому перебігу госпітальних пневмоній залишаються не до кінця розв'язаними.
Патогенетична терапія тяжких пневмоній
Крім антибактеріального лікування, хворим важкими пневмоніями проводяться інші види патогенетичної терапії.
Імунозамісних терапія:
- Нативна і / або свіжозаморожена плазма 1000-2000 мл за 3 доби;
- Внутрішньовенне введення імуноглобуліну 6-10 г на добу. одноразово.
Корекція мікроциркуляторних порушень:
- Гепарин 20000 ОД / добу. внутрішньовенно або підшкірно;
- Реополіглюкін 400 мл на добу. внутрішньовенно.
Корекція диспротеинемии:
- Альбумін 100-200 мл на добу. (В залежності від показників крові);
- Ретаболіл 1 мл на три доби, 3 ін'єкції внутрішньом'язово.
Дезінтоксикаційна терапія:
- Сольові розчини (фізіологічний, Рінгера і т.д.) 1000-3000 мл внутрішньовенно;
- Глюкоза 5% - 400-800 мл / сут. внутрішньовенно;
- Гемодез 400 мл на добу. внутрішньовенно.
Розчини вводяться під контролем центрального венозного тиску та діурезу.
Киснева: кисень через маску, катетери, допоміжна або штучна вентиляція легенів, в залежності від ступеня дихальної недостатності.
Насильства терапія: внутрішньовенне введення преднізолону 60-90 мг або еквівалентні дози інших препаратів ситуаційно. Кратність і тривалість визначаються тяжкістю стану: наявністю інфекційно-токсичного шоку, інфекційно-токсичного ураження нирок, печінки, бронхіальної обструкції і т.д.
Антиоксидантна терапія:
- Аскорбінова кислота - 2 г на добу. всередину;
- Рутин - 2 г на добу. всередину.
Антиферментні препарати: контрикал та ін 100000 ОД на добу. на 1-3 діб внутрішньовенно при загрозі абсцедування.
Бронхолитические терапія:
- Теофілін 2,4% - 5-10 мл 2 рази на добу внутрішньовенно крапельно;
- Іпратропіум бромід 2-4 вдиху 4 рази на добу;
- Фенотерол + іпратропіум бромід 2 вдихи 4 рази на добу;
- Кортикостероїди - див насильства терапія (вище);
- Відхаркувальні (амброксол 100 мг на добу, ацетилцистеїн 600 мг / сут.).
Відхаркувальні і бронхолитики при інтенсивній терапії вводяться через змішувач при киснетерапії.
Список літератури
1. A pragmatice guidlines for the managemant of community acquired pneumonia in adults {in Process Citation}. Clin. Inf. Dis.2000. 31:347.
2. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995,81: 357.
3. Clinical Мicrobiology. TJJInglis.Churchil Livingston.1997.
4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Alan Fein et al. Professional Communications, inc.1999.
5. Lecture notes on respiratory diseases. RAL Brevis. Blackwell scientific publications, 1985.
6. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eropian Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen: G. Huchon, M.Woodhead.1999.
7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M. Woodhead. Eropian Respiratory Monograph.1997.
8. Management of Respiratory Tract Infections. Bartlett J. Lippincott Williams et Wilkins.2001.
9. Empiric Treatment of Community-acquired Pneumonia: ATS and IDSA Guidelines.American Thoracic Society-2001.
10. Пневмонії. Чучалін А.Г., Москва, 2002 р.