Введення
П іелонефріт є самим частим захворюванням нирок у всіх вікових групах. Існують відмінності в захворюваності пієлонефритом чоловіків і жінок у різні вікові періоди. В цілому жінки переважають серед хворих на пієлонефрит. У віці від 2 до 15 років дівчатка хворіють пієлонефритом в 6 разів частіше, ніж хлопчики, майже таке ж співвідношення відзначається між чоловіками і жінками в молодому і середньому віці. У літньому віці пієлонефрит частіше виникає у чоловіків. Ці відмінності пов'язані з порушенням уродинаміки та інфікуванням сечовивідних шляхів у різні вікові періоди у представників різної статі.
Пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше ускладнює перебіг різних захворювань (сечокам'яна хвороба, аденома передміхурової залози, захворювання жіночих статевих органів, пухлини сечостатевої системи, цукровий діабет) або виникає як післяопераційне ускладнення.
Неускладнені інфекції нирок виникають при відсутності структурних змін у хворих без серйозних супутніх захворювань, вони, як правило, спостерігаються в амбулаторній практиці.
Ускладнені інфекції виникають у хворих з різними обструктивними уропатии, на тлі катетеризації сечового міхура, а також у хворих з супутньою патологією (цукровий діабет, застійна серцева недостатність, імуносупресивна терапія та ін.) У хворих похилого віку закономірні ускладнені інфекції [1].
Особливе місце займає старечий пієлонефрит - основна проблема геріатричної нефрологічної клініки. Його частота зростає з кожним десятиліттям життя літньої людини, досягаючи на десятому десятилітті 45% у чоловіків і 40% у жінок.
У цій роботі не ставилося завдання докладного обговорення всіх аспектів даного захворювання, а основна увага приділяється питанням антибактеріальної терапії пієлонефриту. Проте коротко доцільно зупинитися на диференціальної діагностики інфекцій сечовивідних шляхів, так як своєчасність постановки діагнозу багато в чому визначає прогноз лікування.
Етіологія
Найбільш частим збудником інфекцій сечовивідних шляхів і пієлонефриту є кишкова паличка, рідше зустрічаються інші грамнегативні бактерії, стафілококи і ентерококи. Спостерігаються особливості етіологічної структури пієлонефриту в залежності від гостроти процесу та умов виникнення захворювання (табл. 2). При пієлонефриті у амбулаторних хворих (гострому і хронічному) в етіології захворювання переважає E.coli, значення інших мікроорганізмів обмежена. У той же час при пієлонефриті, що виник у стаціонарі (госпітальний пієлонефрит), істотно збільшується спектр потенційних збудників захворювання, причому зростає значення і грампозитивних мікроорганізмів - ентерококів, стафілококів (в основному S. saprophyticus). У хворих, що знаходяться у відділеннях інтенсивної терапії, збільшується етіологічне значення синьогнійної палички та інших неферментуючі грамнегативних бактерій, а також ентерококів і грибів. Зазначені особливості етіологічної структури пієлонефриту необхідно враховувати при плануванні антибіотикотерапії.
Приблизно в 20% випадків пієлонефриту спостерігаються мікробні асоціації, особливо у хворих у стаціонарі і з постійним катетером. У перебіг хвороби часто спостерігається зміна збудника інфекції, з'являються, як правило, полірезистентні форми мікроорганізмів, особливо при безконтрольному і безсистемному застосуванні антибіотиків. Слід зазначити, що власна сечова флора хворого при надходженні до стаціонару дуже швидко (протягом 2-3 діб) заміщується на внутрішньолікарняні штами бактерій. Тому пієлонефрит, який розвинувся в стаціонарі, характеризується більш серйозним прогнозом і наполегливою течією.
Таблиця 1. Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів
Симптоми | Негонококовий уретрит | Гострий цистит | Гострий простатит | Пієлонефрит |
| Лихоманка>; 38 ° С | 0 | 0 | + | + |
| Озноби | 0 | 0 | + / - | + |
| Дизурія | + | + | + | + / - |
| Болі в попереку | 0 | 0 | + / - | + |
| Болі внизу живота | 0 | + / - | + | 0 |
| Виділення з уретри | + | 0 | + / - | 0 |
| Лейкоцитоз | 0 | 0 | + | + |
| Лейкоцитурия | + * | + | + ** | + |
| Гематурія | 0 | + / - | + | + / - |
| Цилиндрурия | 0 | 0 | 0 | + / - |
| Бактеріурія | + / - * (> 10 2) | + / - (> 10 2) | + / - ** (> 10 2) | + (> 10 4) |
Примітка. * - Переважно в першій порції при трехстаканная пробі; |
Таблиця 2. Мікроорганізми, що викликають інфекцію сечовивідних шляхів і пієлонефрит (у%) [2, 3, 4]
Мікроорганізми | Амбулаторні хворі | Стаціонарні хворі | ||
| гостра інфекція | хронічна інфекція | відділення загального профілю | відділення інтенсивної терапії | |
| Escherichia coli | 90 | 75 | 42 | 24 |
| Proteus spp. | 5 | 8 | 6 | 5 |
Klebsiella / Enterobacter | <1 | 6 | 15 | 16 |
| Enterococcus spp. | <1 | 3 | 15 | 23 |
| Staphylococcus spp. | <1 | 3 | 7 | 5 |
| Streptococcus spp. | 2 | <1 | <1 | <1 |
| Pseudomonas aeruginosa | <1 | <1 | 7 | 17 |
| Іншіграмнегативні | 3 | 5 | 8 | 10 |
Пієлонефрит є інфекційним запальним захворюванням нирок з ураженням балії і чашок, паренхіми і інтерстиціальної тканини. У гостру фазу захворювання, як правило, відзначається бактеріємія. Клінічні симптоми сепсису можуть спостерігатися у 30% хворих на пієлонефрит [2]. Загострення хронічного пієлонефриту, обумовленого грамнегативними бактеріями, може бути причиною розвитку бактеріеміческого шоку і гострої ниркової недостатності.
Таблиця 4. Емпірична антибактеріальна терапія пієлонефриту
Пієлонефрит | Рекомендований режим терапії | Примітка |
Гострий або загострення хронічного - поза стаціонару | Амоксицилін / клавуланат 0,375 г 3 рази | Доцільно призначення препаратів всередину. При важкому перебігу-ступінчаста терапія (внутрішньовенно і всередину). Тривалість лікування: гострий пієлонефрит - 10-14 днів, загострення хронічного -14-21 день. При персистування збудника в кінці лікування доцільно продовжити курс терапії на 2 тижні |
| Госпітальний - відділення загального профілю | Фторхінолон внутрішньовенно ** і всередину | Тривалість лікування 10-21 день. Обов'язкові посіви сечі до і на тлі терапії. Парентеральне введення антибіотика протягом 3-5 днів до нормалізації температури, далі продовження лікування всередину. |
| Госпітальний - відділення реанімації та інтенсивної терапії | Антіпсевдомонадние цефалоспорини III-IV покоління: Меропенем 0,5-1 г 3 рази | Тривалість лікування 7-14 днів. Обов'язкові посіви сечі і крові до і на тлі терапії. |
| Примітка. * - Норфлоксацин 0,4 г 2 рази, ципрофлоксацин 0,25 г 2 рази, офлоксацин 0,2 г 2 рази, ломефлоксацин 0,4 г 1 раз, пефлоксацин 0,4 г 2 рази; ** - ципрофлоксацин 0,2 г 2 рази, офлоксацин 0,2 г 2 рази, пефлоксацин 0,4 г 2 рази; *** - цефотаксим 1-2 г 3 рази, цефтриаксон 1-2 г 1 раз, цефтазидим 1 г 3 рази, цефоперазон 2 г 2 рази . |
На відміну від інфекцій інших відділів сечовивідної системи для пієлонефриту характерна виражена клінічна симптоматика - висока лихоманка, озноби, виражена інтоксикація, а також болі в попереку, що підсилюються при пальпації, ходьбі, поколачивании (табл. 1); як правило, спостерігаються зміни в аналізі крові - лейкоцитоз із зсувом формули вліво, підвищення СРБ, може відмічатися збільшення сечовини і креатиніну. Необхідно проводити диференційний діагноз з гострим холециститом, апендицитом, пневмонією, які можуть мати подібну симптоматику. У той же час дизуричні явища, що спостерігаються при інфекціях нижніх відділів сечовивідних шляхів (цистит, уретрит, простатит), не характерні для пієлонефриту і виникають у разі залучення до процесу нижчих відділів. У хворих похилого віку симптоматика пієлонефриту може бути бідною.
Таблиця 5. Характеристика лікарських рослин
Лікарська рослина | Механізм дії |
| Брусничний лист, брусниця (ягода) | Протизапальна, діуретичну, антисептичну |
| Звіробій продірявлений | Антисептичний |
| Журавлина (ягода) | Антисептичний, сечогінний |
| Кропива | Антисептичний, регенеруючий |
| Мати-й-мачуха | Антисептичний |
| Петрушка кучерява | Діуретична |
| Подорожник | Антисептичний |
| Нирковий чай | Діуретичну, спазмолітичну |
| Ромашка аптечна | Протизапальну, антисептичну, анальгетичну |
| Толокнянка (ведмеже вушко) | Протизапальну, антисептичну, діуретичну |
| Фіалка триколірна | Протизапальна, діуретичну |
| Хвощ польовий | Антисептичний, діуретичну, дезінтоксикаційну |
| Часник посівної | Антисептичний, дезагрегантну |
| Шипшина | Діуретична |
Етіологічна діагностика
Основою діагностики інфекцій сечовивідних шляхів є визначення достовірної бактеріурії шляхом кількісного визначення бактерій у середній порції сечі, отриманої при вільному сечовипусканні. У деяких випадках (у хворих із сечовим катетером) достовірні результати можуть бути отримані при надлобковой пункції сечового міхура.
Раніше вважалося, що справжня бактеріурія діагностується при наявності 5 жовтня бактерій в 1 мл сечі. Останні дані свідчать, що достовірний діагноз бактеріурії може бути поставлений при меншій кількості мікробних тіл в одиниці об'єму сечі (див. табл. 1).
Важливим етапом етіологічної діагностики пієлонефриту є забарвлення сечі за Грамом, що дозволяє швидко отримати попередні орієнтовні дані про характер збудника. Культуральне дослідження сечі (посів на живильні середовища, виділення чистої культури збудника і визначення його чутливості до препаратів) бажано проводити в усіх випадках, особливо в стаціонарі. При підозрі на бактериемию (висока лихоманка, озноби), а також у відділеннях інтенсивної терапії обов'язково дослідження крові на стерильність.
Необхідною умовою достовірності результатів бактеріологічного дослідження є правильність забору сечі і крові (табл. 3). Сечу для проведення мікробіологічного дослідження слід забирати до початку антибактеріальної терапії. У тих випадках, коли хворий отримує антибактеріальні препарати, їх слід відмінити за 2-3 дні до дослідження.
Лікування
Лікування пієлонефриту повинно бути комплексним, що включає такі обов'язкові аспекти: усунення причин, що викликають порушення пасажу сечі або ниркового кровообігу (артеріального або венозного); антибактеріальна терапія (емпірична і етіотропна); лікування порушень коагуляції; симптоматична терапія, профілактика рецидивів і загострень.
Відновлення відтоку сечі досягається насамперед застосуванням того чи іншого методу хірургічного втручання. Нерідко після подібних операцій вдається порівняно легко отримати стійку ремісію захворювання без тривалої антибактеріальної терапії. Без відновлення пасажу сечі застосування антибіотиків звичайно не дає стійкого ефекту.
У важких випадках, при розвитку гнійного пієлонефриту та клінічної картини уросепсиса на тлі гостроти інфекційного процесу (особливо ускладненого гострою нирковою недостатністю), проводиться терапія ДВЗ-синдрому: гепарин підшкірно в дозі 10000 ОД на добу, дезагреганти (пентоксифілін, тиклопідин), переливання (струминне і в обсязі не менше 1 л) свіжозамороженої плазми. Остання необхідна при появі кровоточивості, розвитку гострої ниркової недостатності, вираженої інтоксикації [5].
Важливе значення в лікуванні пієлонефриту мають протизапальні засоби, немедикаментозні заходи - обмеження рухової активності в гострий період, підтримання достатнього питного режиму. Основна роль в лікуванні пієлонефриту належить антибактеріальних засобів.
Антибактеріальна терапія
В ідеалі антибактеріальна терапія пієлонефриту повинна бути етіотропної, тобто враховує виділеного збудника і його чутливість до антибіотиків. У зв'язку з тим, що матеріал для мікробіологічного дослідження при пієлонефриті доступний завжди і при правильній організації лабораторних досліджень вдається виділити провідного збудника, емпіричний вибір антибіотиків слід визнати адекватним тільки на початковому етапі терапії. При отриманні результатів мікробіологічного дослідження терапія повинна бути відкоректована.
Вибір антибактеріальних препаратів повинен грунтуватися на спектрі їх антимікробної активності та рівні чутливості до них основних збудників пієлонефриту. Ефективність антибактеріальних препаратів для лікування пієлонефриту, що виник поза стаціонаром, може бути легко передбачувана з урахуванням даних регіональних фармакоепідеміологіческіх досліджень. В даний час не можуть бути рекомендовані для лікування пієлонефриту амінопеніциліни (ампіцилін, амоксицилін), цефалоспорини I покоління (цефалексин, цефрадін, цефазолін), нітроксолін, так як резистентність основного збудника пієлонефриту - кишкової палички - до цих препаратів перевищує 20%.
Набагато складніше прогнозувати ефективну антибактеріальну терапію госпітального пієлонефриту, оскільки є істотні відмінності між медичними установами в рівні резистентності мікроорганізмів. Планування антибактеріальної терапії пієлонефриту у стаціонарі повинно грунтуватися на даних локального моніторування внутрішньолікарняних збудників та їх чутливості.
Важливою умовою ефективності антибактеріальної терапії пієлонефриту є створення в сечі і тканинах нирок бактерицидних концентрацій антибіотиків. Крім того, з огляду на високий відсоток бактеріємії, що спостерігається при пієлонефриті, на відміну від інфекцій сечовивідних шляхів інших локалізацій, антибіотик повинен створювати високі сироваткові концентрації. У зв'язку з цим при пієлонефриті не можуть вважатися адекватними такі антибактеріальні препарати, як тетрацикліни, хлорамфенікол, нітрофурани, Нефторовані хінолони, концентрації яких в крові або тканинах нирки звичайно нижче значень МПК основних збудників захворювання.
При плануванні антибактеріальної терапії пієлонефриту доцільно виділити групи хворих в залежності від умов виникнення захворювання у зв'язку з виразними відмінностями в етіології, які були обговорені раніше. Програма антибактеріальної терапії пієлонефриту представлена в табл. 4.
Профілактика рецидивів та повторних інфекцій
При частих загостреннях пієлонефриту загальноприйнятим підходом є призначення щомісячних профілактичних курсів (1-2 тижні) антибактеріальних препаратів. Однак до профілактичного застосування антибактеріальних засобів при пієлонефриті слід ставитися вкрай обережно. В даний час немає достовірних даних, що свідчать про ефективність і доцільність профілактичних курсів антибактеріальних препаратів при пієлонефриті. Крім того, слід враховувати, що профілактичне застосування антибіотиків сприяє селекції стійких штамів мікроорганізмів. Тим більше слід визнати необгрунтованим профілактичне призначення антибіотиків у хворих похилого віку та у пацієнтів з постійним сечовим катетером, так як ризик ускладнень терапії істотно перевищує потенційну користь.
Набагато більш виправдані немедикаментозні заходи з профілактики загострень пієлонефриту, які включають адекватний питний режим - 1,2-1,5 л щодня (обережно у хворих з порушеною функцією серця), застосування фітотерапії. При больовому синдромі застосовують спазмоанальгетікі (дротаверину гідрохлорид та ін), нестероїдні протизапальні препарати, в тому числі у вигляді ректальних свічок. У відношенні фітотерапії, хоча і не існує достовірних доказів її ефективності, слід ставитися доброзичливо, тому що вона принаймні сприяє поліпшенню МОЧЕВИВЕДЕНІЯ і не призводить до розвитку серйозних небажаних явищ.
При виборі фітотерапії слід враховувати наявність наступних сприятливих для ниркової функції ефектів лікарських рослин:
- Сечогінну дію, залежне від вмісту ефірних олій, сапонінів, силікатів (ялівець, петрушка, листя берези);
- Протизапальну дію, що з присутністю танінів і арбутина (листя брусниці, мучниці);
- Антисептичну дію, обумовлене фітонцидами (часник, цибуля, ромашка).
У табл. 5 наведена характеристика деяких лікарських рослин, застосовуваних при лікуванні хронічного пієлонефриту [5].
Література:
1. Лопаткін Н.А., Дерев'янко І.І. Неускладнені та ускладнені інфекції сечостатевих шляхів: принципи антибактеріальної терапії. Укр. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579-88.
2. Дворецький Л.І., Лазебник Л.Б., Яковлєв С.В. Діагностика та лікування бактеріальних інфекцій у літніх людей. М., Універсум Паблішинг, 1997.
3. Кузнєцова О.П., Воробйов П.А., Яковлєв С.В. Інфекції сечовивідних шляхів. Укр. мед. журн. 1997; 5 (2): 81-90.