Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, при якому відбувається утворення запального інфільтрату в паренхімі легені, підтверджене рентгенологічно (А. Г. Чучалін, 1995).
Етіологія, клінічна картина, результат, а отже, і програма лікування різноманітні. Існує багато класифікацій пневмоній, кожна з яких грала і продовжує грати позитивну роль у діагностиці та лікуванні даного захворювання.
Для упорядкування уявлень про пневмонії і, як вважають, для поліпшення її діагностики і терапії, Європейським товариством пульмонологів і Американським торакальним суспільством лікарів розглянута і рекомендована клінічна класифікація пневмоній. У рамках останньої виділяють наступні чотири пневмонії:
1. Придбана;
2. Вторинна (лікарняна, нозокоміальна);
3. Пневмонія у іммунокомпроментірованних хворих;
4. Атипова пневмонія (микоплазменная, хламідіозной і легіонеллезная).
У клінічній картині атипових пневмоній превалюють прояви загальнотоксичної синдрому, в той час, як симптоми бронхо-легенево-плеврального синдрому відходять на другий план. Для атипових пневмоній характерні епідеміологічні спалахи (маються на увазі спалаху в дитячих, шкільних, студентських та солдатських колективах), а також сімейні вогнища респіраторних захворювань.
У даній методичній розробці, крім класичних атипових пневмоній (хламідійної, мікоплазменної, легіонеллезной), висвітлюються і питання етіології, клінічної картини, діагностики та лікування цитомегаловірусної та пневмоцистної пневмонії. Дві останніх частіше зустрічаються в групі іммунокомпроментірованних пацієнтів, проте їх рідкість, поганий прогноз, і превалювання загальнотоксичних проявів об'єднують пневмоцистну, цитомегаловірусну і класичні "атипові" пневмонії.
Микоплазменная пневмонія.
Збудник. Mycoplasma pneumonia являє собою самостійний рід мікроорганізмів, що має маленькі розміри (150-200 нм), який містить РНК і ДНК. Збудник здатний розмножуватися на безклітинних середовищі і виділяти токсин (b-гемолізини). Мікоплазми займають проміжне положення між вірусами, бактеріями і найпростішими. Можуть зберігатися роками в ліпофільному висушеному стані при температурі - 70 ° С.
Епідеміологія. Джерелом зараження є хвора респіраторним мікоплазмозом і носій. Шляхи передачі: повітряно-крапельний, трансплацентарний.
Патогенез. При воздушнокапельном шляхи передачі мікоплазма викликає ураження слизових задньої стінки глотки, трахеї, бронхів. Але основні зміни відбуваються в альвеолярному епітелії, де збудник розмножується, викликаючи гіперплазію і зміна клітин. Альвеолярні макрофаги і нейтрофіли здійснюють фагоцитоз, і цей процес супроводжується слущиванием різко змінених альвеолярних клітин, ексудацією внутрішньоклітинної рідини.
Особливості клініки. Клінічна картина залежить від вірулентності збудника, інтенсивності його розмноження, віку хворого, реактивності організму, наявності чи відсутності супутньої вірусної або бактеріальної інфекції. Інкубаційний період від 1 до 3-х тижнів (частіше 12-14 днів).
Початкові прояви носять характер помірної загальної інтоксикації (головний біль, слабкість, помірне підвищення температури). Приєднується біль у горлі, животі. Характерний сухий болісний кашель (часто починається до общеінтоксікаціонних проявів), явища фарингіту з зернистістю задньої стінки глотки, болі за грудиною.
На шкірі в 50% випадків з'являється плямистий висип червоного або фіолетового кольору, рідше висип - везикулезная, папульозна, може бути Herpes labialis. Подібні елементи можна виявити на слизових, барабанних перетинках.
Явища інтоксикації наростають до кінця першого тижня, початку другого, тоді ж з'являються характерні для пневмонії симптоми, виражені нерізко (у дітей до року часто безсимптомний перебіг). Задишка буває рідко. Мозаїчність перкусії. Фізикальні дані мізерні: на тлі жорсткого і ослабленого дихання вислуховуються вологі хрипи; рідко - обструктивний синдром (у дітей раннього віку може бути клініка бронхіоліту).
Позалегеневі прояви: у 50% - блювота, гострі болі в животі, аппендікулярний синдром; в 30% - помірна гепатомегалія; в 20% - геморагічний синдром (шкірні геморагії, носові кровотечі), гематурія; дуже рідко менінгеальний синдром, ще рідше менінгоенцефаліти.
Перебіг захворювання монотонне. Залишковий явища зберігаються у вигляді сухого нав'язливого кашлю, субфебрилитета від 2,5 тижнів до 2-2,5 місяців. У дітей старшого віку микоплазменная пневмонія сприяє формуванню хронічних бронхолегеневих процесів.
Особливості клініки у дітей до 1 року: явища бронхіоліту часто без температури; анемія, помірна жовтяниця, гепатоспленомегалія, геморагічний синдром (що пояснюють підвищеною чутливістю до b-гемолізини).
На R-грамі: неоднорідна негомогенна інфільтрація легенів, без чітких меж, у вигляді невеликих плямистих (або зливних) затемнень. Найчастіше інфільтрація у вигляді "туману", "хмари". Характерним є виражене посилення і згущення легеневого малюнка (частіше процес носить односторонній характер і локалізується в нижніх відділах). Посилений бронхососудістий малюнок залишається тривалий час і після одужання.
Параклінічні дані часто без особливих змін, може бути помірна анемія: кілька прискорена ШОЕ, моноцитоз.
Микоплазменная інфекція новонароджених має генералізований характер, уражається паренхіма легень. Тканина бронхів і верхніх дихальних шляхів залишається інтактною, так як збудник проникає гематогенним шляхом і стежці до легеневої тканини. Матері таких новонароджених мають обтяжений акушерський анамнез (урогенітальний мікоплазмоз). Діти народжуються з низькою масою тіла, блідою, з жовтяничним прокрашивания шкірою. Пневмонія розвивається з перших годин життя. До кінця першого тижня - менінгоенцефаліт. За статистикою ці діти складають 10 - 30% померлих новонароджених.
Патологічна анатомія. Прояви фарингіту з гіпертрофією фолікул, перибронхіальній і периваскулярний набряк - на ранніх стадіях. Далі - потовщення міжальвеолярних перегородок, їх лімфогістіоцитарна інфільтрація. В альвеолах присутній серозний ексудат, що містить злущені клітини альвеолярного епітелію. Патологічні зміни мають місце і в печінці, нирках.
Діагностика, грунтується на виявленні збудника у відбитках слизової оболонки носа за допомогою флуоресцентних сироваток, серологічних реакціях (РСК - збільшення титру антитіл комплементзв'язуючих). Виділення культури мікоплазми з мокротиння шляхом висіву на тканинних культурах або спеціальних середовищах (метод складний).
Принципи лікування. Етіотропна терапія полягає в застосуванні антибіотиків групи макролідів: еритроміцин у дозі 30-50 мг / кг на добу, лінкоміцин 10-20 мг / кг на добу, олеандоміцин - до 3-х років - 0,02 г / кг, 3 -6 років - 0,25 - 0,5 г / кг, 6-14 років - 0,5-1 г / кг, старше 14 років - 1-1,5 г, добову дозу ділять на 4-5 прийомів. Курс 5-7 днів.
Застосовуються й похідні окситетрацикліну (дітям старше 8 років), такі як вібраміцін, доксициклін. Від 8-12 років - 4 мг / кг на добу в перший день лікування, 2 мг / кг - добова доза в наступні дні. Старше 12 років - 0,2 г у перший день, і 0,1 г на добу далі. Курс 7-10 днів.
Хламідійна пневмонія.
Збудник. Хламідії - група облігатних внутрішньоклітинних паразитів, дуже близьких до грамнегативних бактерій. У своєму складі вони містять ДНК і РНК, а також рибосоми, клітинну стінку; вони розмножуються подвійним поділом, чутливі до антибіотиків. Їх ділять на два види: Chlamydia psitacci і Chlamydia trachomatis.
Епідеміологія. Чіткої сезонності у перебігу захворювання не спостерігається. Для орнітозной пневмонії, спричиненої Chlamydia psitacci, джерелом інфекції є птахи (голуби, папуги, качки, кури). Хламідіоз - переважно патологія новонароджених, які заражаються інтранатально, при проходженні по інфікованих родових шляхах матері. У дорослих така патологія відноситься до інфекцій, що передаються статевим шляхом. Збудник - це Chlamydia trachomatis. Основні шляхи передачі у новонароджених - воздушнокапельний, аспіраційний. Уражаються зазвичай середні і нижні відділи легень. Збудник, прорвавши захисні бар'єри, досягає альвеол, де викликає серозний набряк, що поширюється на сусідні ділянки легені.
Клініка. Інкубаційний період - 10 днів. Початок супроводжується загальноінфекційного синдромом у вигляді: слабкості, лихоманки (понад 39 ° С), різкого головного болю, брадикардії, приглушеності серцевих тонів, м'язових болів, і ангіни. Через 1-3 дні з'являються ознаки ураження органів дихання: сухий кашель, до болю в боці, грудній клітці. За физикальном даними відзначається локальне вкорочення перкуторного звуку, дріднопузирчасті хрипи, що не супроводжується посиленням інтоксикації і схильністю до абсцедированию.
Клініка нагадує грип. Перебіг тривалий. Лихоманка тримається до 2-х тижнів, можуть бути повторні хвилі, астенізація зберігається до 2-3-х місяців. Прогноз сприятливий.
У новонароджених при зараженні хламідіозом, в кінці 1-2 тижні життя з'являється односторонній кон'юнктивіт. Перебіг повільне і тільки через 1-2 тижні - слизисто-гнійне виділення з очей. У цей період може приєднатися пневмонія (на терміні 4-12 тижнів), що протікає з задишкою і коклюшеподобного кашлем, при відсутності лихоманки та інтоксикації.
R-грама. Характерні 2-х сторонні дрібновогнищеві тіні. Для орнітоз - посилення і деформація легеневого малюнка, ущільнення коренів.
Параклінічні дані. У ОАК - прискорення ШОЕ, частіше лейкопенія, лімфоцитоз, може бути еозинофілія. З імунологічних параметрів - високий рівень імуноглобулінів M і G.
Діагностика грунтується на мікроскопії мокротиння і виділень з очей, а також на збільшенні титру специфічних антитіл у РЗК на 2-3 тижні.
Патологічна анатомія. Зміни в легенях є запальними: ішемія судин, серозний набряк строми, фібринозна ексудація. Остання поширюється в межах цілої частки. Змінена частина легені збільшена, плевра тьмяна, шорстка. На розрізі - печінкова щільність.
Лікування. Основний принцип - це антибіотикотерапія.
Бісептол - 8-10 мг / кг на добу. На 2 прийоми. Курс 10-20 днів.
Еритроміцин - 30-50 мг / кг на добу. Новонародженим 2 рази на день, старше 2 - місяців - 4-6 разів на день. Курс 15-20 днів.
Клафоран - 50-100 мг / кг на добу. Новонародженим 2 рази на добу, 3-4 рази на день - з масою до 50 кг, парентерально. Курс 10-15 днів.
Фортум - до 2-х місяців по 25-60 мг / кг на добу 2 рази на день, 2 міс. - 1 року 30-100 мг / кг на добу 3 рази на день. Курс 7-10 днів.
Цефтриаксон (лонгацеф) 20-80 мг / кг на добу парентерально на 10-15 днів.
Рокситроміцин (румід) для дорослих по 0,15 г 2 рази на добу на 10-15 днів.
Таривид - для дорослих по 0,2-0,8 г на добу в 2 прийоми. Курс 7-14 днів.
Легіонеллезная пневмонія.
Легіонельоз - це гостре інфекційне захворювання, що викликається різними видами легіонел.
Збудник. До роду Legionell відносять 9 видів: L. pneumophilla, L. bozemanii, L. miedadei, L. dumoffii, L. longbeache, L. gonmanii та ін. Це грамнегативна паличка, з загостреними кінцями, шириною 0,3-0,4 мкм і довгою 2-4 мкм, має джгутики. Тривало зберігається у зовнішньому середовищі (у воді до 1 року), добре росте на штучних поживних середовищах. Мікроб містить набір антигенних і токсичних компонентів.
Епідеміологія. Природним резервуаром збудника є грунт. Легіонельоз поширений повсюдно і реєструється у вигляді епідемічних спалахів в осінньо-літній час і спорадичних випадків незалежно від сезону. Факторами є проживання поблизу місць проведення будівельних робіт, прийом імунодепресивних препаратів.
Зараження відбувається аерогенним шляхом. Описані спалахи захворювання при вдиханні дрібних крапель інфікованої води, що утворюються в кондиціонерах, вентиляторах. Передача від людини людині не відзначена, але така можливість не виключається.
Патогенез. Збудник через верхні дихальні шляхи потрапляє всередину і вражає бронхіоли і альвеоли, і інфільтріруєт легеневу паренхіму. На зустріч з ним спрямовуються макрофаги, нейтрофільні лейкоцити, які руйнують бактерії і сприяють виділенню ендотоксин. У результаті цього розвивається некроз паренхіми, альвеолярний фіброз, ателектаз, емфізема легенів. Дисемінація бактерій, їх ендотоксин, БАР викликають зміни в серцево-судинній системі, шлунково-кишкового тракту, ЦНС, нирок, провокує розвиток ДВС-синдрому.
Клініка. Виділяють 3 варіанти легіонельозу: гостра пневмонія, гострий альвеоліт, гострий бронхіт. Гостра пневмонія характеризується гострим початком, лихоманкою до 39-40 ° С, може бути блювота, рідкий стілець; озноб, міалгії, різкі головні болі - загальноінфекційного синдром. Ураження легень виявляється у вигляді болісного кашлю, болю в грудній клітці. Кашель пізніше стає вологим, з відділенням слизистої "рисової" мокротиння. Також розвивається симптоматика з боку ЦНС (делірій, марення, запаморочення).
Гострий альвеоліт починається як гостра пневмонія, нагадує грип. Але надалі наростає задишка і над легенями вислуховуються рясні крепитирующие хрипи. У затяжних випадках розвивається фіброзуючий альвеоліт за типом Хаммена-Річа. Гострий бронхіт зустрічається рідко.
R-грама. Масивні інфільтративні тіні набагато більшої інтенсивності, ніж виявляються при огляді.
Параклініка. У ОАК - нейтрофільний лейкоцитоз (10-15 * 109 / л), лімфопенія, прискорення ШОЕ до 60 мм / год і більше. У ОАМ - протеїнурія, еритроцитурія, цілліндрурія. ВАК відрізняє гіпонатріємія (менше 130 ммоль / л). Відзначається порушення функцій печінки за відсутності очевидного гепатиту (рівень білірубіну та активність трансаміназ вище за норму в 2 рази, гіпоальбумінемія).
Діагностика грунтується на виявленні специфічних антитіл у сироватці крові хворого, виявлення бактерій у бронхіальних змивах, мокротинні, плевральної рідини, а також матеріалі з органів померлих. Діагностичним вважається 4-х кратне збільшення титру антитіл.
Лікування. Найбільш ефективний еритроміцин у вікових дозах, а також група тетрацикліну і левоміцетину. Показані Відень, симптоматична терапія, використання імунокорекції.
Пневмоцистна пневмонія (ПКП).
Збудник. Pneumocystis carinii, таксономічна приналежність поки точно не визначена: за традицією частіше позначають найпростішим, хоча є докази того, що цей організм відноситься до грибів.
P. carinii - майже виключно пульмонотропний паразит, вегетує в альвеолах легенів людини і різних тварин. Життєвий цикл паразита включає наступні стадії: цисти - круглі або овальні утворення діаметром 5-8 мкм із тришаровою оболонкою, в яких знаходиться 8 спорозоідов; розриву цисти - і звільнення спорозоідов; дозрівання спорозоідов в трофозоіди і прецісти, які потім у зрілі цисти. Життєвий цикл протікає всередині альвеол, причому трофозоіди численний відростки, володіють спорідненістю з поверхневою мембраною альвеолярних клітин.
Епідеміологія. Переважна більшість людей інфікується P. carinii в ранньому дитячому віці, про що свідчить наявність антитіл проти антигенів P. carinii практично у будь-якої людини. Для імунокомпетентних організму ця зустріч патологічних наслідків не має. У той же час на тлі іммунодепреcсіі (медикаментозної, хіміотерапії, після пересадки органів, стресів) інфекція P. carinii часто реалізується у формі важкої інтерстиціальної пневмонії.
Клініка. Найбільш часті симптоми пневмоцистної пневмонії наступні: сухий кашель (80%), задишка (70%), лихоманка (більше 38%). Хрипи при аускультації рідкісні; зустрічаються, але не є типовими, болі в грудях і відділення мокротиння. Характерна невідповідність тяжкості клінічних спостережень і фізикальних даних.
R-грама. Перша ознака - це посилення бронхіального малюнка. Потім з'являються вогнищеві, зливні тіні по обох легеневих полях.
Параклінічні дані. У ОАК наголошується нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілія, анемія, прискорена ШОЕ. Діагностичне значення має виявлення P. carinii в пінистої мокроти, в біопсійного матеріалі.
Лікування. В даний час є дві широко апробовані і приблизно равноеффектние схеми лікування PKP: триметоприм - сульфаметоксазолом (ТМП-СМЗ) і пентамідином, і кілька альтернативних схем (дапсон, діфторметілорнітін, трімексат / лейковорин). Поєднана терапія пентамідином і ТМП-СМЗ переваг не має. Обидва основних препарату, використовуваних для лікування ПКП, мають численні і не повністю збігаються побічні ефекти. Враховуючи високу антибактеріальну активність ТМП-СМЗ, більш виправдано його використання при наявності супутньої бактеріальної інфекції. Пентамідин є препаратом вибору, якщо у пацієнта є в анамнезі алергія до сульфосодержащих препаратів. Смертність при адекватно пролікованій ПСП в середньому близько 20%. Чим раніше починається лікування, тим більше шансів на успіх - якщо терапія почата тоді, коли рентгенограма ще нормальна або артеріоальвеолярний градієнт кисню нижче ніж 30 мм рт.ст., смертність знижується з 45-55% до 10-15%.
ТМП-СМЗ. Дозування для дорослих 20 мг ТМП, 100 мг СМЗ на кг на день протягом 14-21 дня. Для лікування легких форм ПКП застосовуються також інгаляції пентамідин (8 мг на кг в день, курс 2-3 тижні). Пентамідин-ізоетонат - 4 мг на кг в день, пентамідин-сульфонат (2,3 мг на кг на день). Пентамідин вводиться в / в один раз в 250 мл 5% глюкози. Дапсон застосовується по 100 мг 1 раз на день протягом 3 тижнів. Діфторметілорнітін - інгібітор синтезу поліамінів. Доза 400 мг на кг / день протягом 1-2 тижнів в / в, потім 300 мг на кг в день перорально протягом декількох тижнів.
Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ).
Збудник - Cytomegalovirus hominis з сімейства Herpesviridae, діаметр вириона 180 нм, містить ДНК. Для вірусу характерна низька вірулентність, здатність до довічної персистенції, виражене імунодепресивну дію, що трансформує вплив на клітину при повільній реплікації. Вірус може розвиватися на культурах фібробластів людини, в результаті чого нормальні клітини перетворюються цитомегалічний (25-40 мкм). Поява в трансформованих клітинах великі внутрішньоядерні включення, відокремленого від каріолемми світлим обідком, надає їм вигляду "совине очі".
Епідеміологія. Резервуар і джерело інфекції-людина. Вірус виявляється в крові, цервікальному і вагінальному секретах, в спермі, грудному молоці, слині, сечі, калі, слізної рідини. Зараження відбувається трансплацентарним шляхом (при гострому або загостренні хронічної ЦМВІ у вагітної; порушеною бар'єрної функції плаценти); контактним, фекальнооральним, аерогенним, через грудне молоко; ятрогенним (переливання крові та її компонентів, пересадка органів).
Патогенез. Проник первинно в кров, ЦМВ репродукується в лейкоцитах (лімфоцити, моноцити) або персистують у лімфоїдних органах. При розвитку імунологічної недостатності вірус розноситься зі струмом крові в різні органи і фільтрується в рідкі середовища і екскрету. В уражених органах розвиваються специфічні зміни, що й обумовлює клініку.
Клініка. Набута ЦМВІ найчастіше протікає у вигляді повільної пневмонії. Вроджена ЦМВІ завжди носить генералізованих характер. З екстралегочних поразок відзначаються енцефаліти, гепатити, сіалоаденіти; ураження очей (хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва), нирок.
За клініко-рентгенологічними даними пневмонія при ЦМВІ мало відрізняється від хламідійних, пневмоцистна пневмонія. Основні симптоми - тахіпное, диспное, нападоподібний кашель, ознаки гіпоксії.
Рентгенологічно виявляється гіпераерація, дифузні двосторонні зміни. У початковій стадії зміни створюють каламутності фону. Далі інфільтрат стає щільніше, на його тлі видно просвітлення (повітряна бронхограмма).
Параклінічні дані. Прогресуюча анемія з ретикулоцитозом, геморагічний синдром, тромбоцитопенія, жовтяниця.
Патологічна анатомія. Морфологічна картина ЦМВІ складається з двох компонентів: цитомегалічний метаморфоза клітин і лімфогістіоцитарна інфільтрація строми органів. Чим більше виражений імунодефіцит, тим більше цитомегалічний клітин і менш виражена лімфогістіоцитарна інфільтрація. У легенях цитомегалічний трансформації піддаються переважно клітини системи альвеолярних макрофагів і епітелію альвеол, особливо тих, які вистилають бронхососудістие футляри, междольковие перегородки, плевральні листки. Улюбленою локалізацією ЦМК (цитомегалічний клітин) є ділянки аденоматозної перебудови легеневої тканини в ателектазу, навколо гранулюючих гнійників, кіст, вогнищ пневмосклерозу. У бронхіальному дереві ЦМК частіше локалізуються в епітелії респіраторних бронхіол, рідше - в епітелії великих бронхів, в ендотелії капілярів міжальвеолярних перегородок і власної платівки слизових трахеї і великих бронхів. Для ЦМВІ патогномонична інфільтрація легеневого інтерстицію. Дифузні лімфогістіоцитарні інфільтрати в легенях з ознаками інтерстиціального пневмосклерозу і цитомегалічний метаморфозом епітелію альвеол і бронхіол спостерігалися у випадках хронічного активного перебігу ЦМВІ. Аналогічні зміни (ЦМК, лімфогістіоцитарна інфільтрація з склерозированием строми) спостерігаються в слинних залозах, нирках, печінці.
Діагностика. Самий постій метод - виявлення ЦМК з осадів слини і сечі. Інші методи: культивування вірусу на культурах фібробластів, імуноферментний метод і радіоімунний, імунний блотінг менш надійні й дорого коштують. Слід пам'ятати, що антитіла до ЦМВ можуть передаватися трансплацентарно.
Специфічне лікування полягає у використанні таких препаратів:
1. Аналоги нуклеозидів (вбудовуються в геном вірусу і блокують збірку вірусної ДНК). Це - ціторабін (добова доза - 100 мг / кв.м в 2 прийоми). Курс 4-10 днів.
2. Зовіракс (ацикловір). Цей препарат блокує вірусну ДНК, але не блокує власну ДНК. Доза для дітей до 2-х років - 2,5 мг на кг, при тяжкій інфекції вводиться в / в крапельно або 0,2 г 5 разів на день.
3. Як імунозамісних терапії може застосовуватися високотітрованний гамма-глобулін від донорів реконвалесцентів, плацентарний гамма-глобулін у високих дозах, а також імуноглобуліни - пентаглобин, сандоглобулін.