Міастенія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Реферат
на тему:
«Міастенія»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008

План
Введення
1. Патофізіологія
2. Клінічні ознаки
3. Лікування
4. Диференціальний діагноз
Література

ВСТУП
Міастенія є захворюванням (ймовірно, поліетіологічним), яке характеризується епізодичній м'язовою слабкістю або паралічем довільної мускулатури при збереженні глибоких сухожильних рефлексів і зрачковой реакції, а також частковим або повним відновленням м'язової сили після відпочинку або введення антихолінестеразних препаратів. Захворювання зазвичай пов'язують з циркулювання антитіл до антіацетілхоліновим рецепторів, що призводить до ураження області постсинаптичних ацетилхолінових рецепторів.
Частота міастенії становить 2-10%. Вона, мабуть, не залежить від географічних або кліматичних особливостей місцевості. Жінки хворіють у 2-3 рази частіше за чоловіків; пік захворюваності у жінок припадає на третє десятиліття життя. Чоловіки старше 40 років захворюють так само часто, як жінки. Пік захворюваності у чоловіків відзначається на шостому і сьомому десятиліттях життя.
Смертність складає приблизно 20% і в більшості випадків обумовлена ​​недостатністю дихальної мускулатури або аспірацією.
Спонтанна ремісія і загострення спостерігаються у 25-50% хворих, особливо часто в перші два роки захворювання. Загострення часто пов'язані з перевтомою, інтеркурентних захворювань і вживанням алкоголю або продуктів з високим вмістом вуглеводів.

1. Патофізіологія
Хоча існування патоморфологічних ознак, абсолютно патогномонічних для міастенії, малоймовірно, є деяка їх констеляція, що дозволяє з повною визначеністю припустити наявність даного захворювання. У моторних кінцевих пластинках хронічно уражених м'язів виявляють зменшення постсинаптичних валиків і збільшення ширини синаптичних щілин. Число постсинаптичних ацетилхолінових рецепторів при міастенії значно знижено. У крові визначаються антиядерні антитіла, а також антитіла до поперечнополосатой мускулатурі і до ацетилхолінових рецепторів. Захворювання, аналогічне міастенії, було отримано в експерименті шляхом імунізації тварин проти їх власних ацетилхолінових рецепторів на моторних кінцевих пластинках. Бажання зробити висновок про те, що міастенія є постсинаптическим аутоімунним феноменом, повинно стримуватися наступними обставинами: по-перше, ацетилхолінові антитіла виявляються далеко не у всіх випадках захворювання, по-друге, ці антитіла визначаються у людей, що не мають клінічних симптомів міастенії.
При світловій мікроскопії уражених м'язів часто виявляють виражену атрофію м'язових волокон, їх дегенерацію та некроз. Навколо уражених м'язових волокон і венул наголошується характерна круглоклітинна інфільтрація. Однак ці зміни не є патогномонічними для міастенії, вони можуть спостерігатися і при поліміозиті.
Приблизно 10% хворих мають пухлина тимуса; 50% Тімом пов'язують з міастенією. Ще 70-75% хворих можуть мати лімфоїдну гіперплазію зародкових центрів лімфовузлів. Знову-таки обидва ці стани існують і без міастенії.
Приблизно у 5% хворих з міастенією в якийсь період часу розвивається гіпертиреоз; симптоми того й іншого захворювання зазвичай не спостерігаються одночасно; в інших же випадках вони можуть ускладнювати один одного. Причинно-наслідковий зв'язок між ними (якщо така є) точно не встановлена, тому лікування кожного з цих захворювань має проводитися самостійно.
Ще більш невизначена зв'язок передбачається між міастенію і захворюваннями явно аутоімунного походження, такими як системний червоний вовчак і ревматоїдний артрит.
Будь-яка субстанція, що вражає міоневральний синапс, може сприяти загостренню міастенії. Хворі на міастенію надзвичайно чутливі до хлориду сукцинілхоліну і бромід декаметоніума, які також зв'язуються з рецепторами кінцевих пластинок, викликаючи тривалу деполяризацію. Не менш висока чутливість відзначається і по відношенню до субмінімальним дозам кураре (d-тубокурарин), який зв'язується переважно з рецепторами кінцевих пластинок, блокуючи доступ молекул ацетилхоліну і викликаючи неполярізующій блок. Аміноглікозидні і поліміксіновие антибіотики, володіючи курареподібними властивостями, здатні викликати параліч у хворих на міастенію.
2. Клінічні ознаки
Є дані на користь існування істинної вродженої форми міастенії. До 30% немовлят, народжених матерями з міастенією, мають транзиторну неонатальну міастенію, триваючу 2-3 тижні і обумовлену трансплацентарним переходом антитіл до антіацетілхоліновим рецепторів. Неонатальна міастенія характеризується загальною убогістю м'язових рухів, включаючи міміку. Очі в таких немовлят нерухомі, віка (верхні) провисають, рот залишається відкритим, а смоктальний рефлекс буває слабким або зовсім відсутній.
Міастенія може вражати екстраокулярних і бульварну мускулатуру, всі краніальні м'язи, а також м'язи тулуба і кінцівок як ізольовано, так і групами (в самих різних комбінаціях). Початкове поразка може бути симетричним або асиметричним.
Слабкість або параліч екстраокулярних м'язів, які проявляються птозом, диплопія та асиметрією послідовних рухів очних яблук, є початковим симптомом в 40-70% випадків міастенії і, врешті-решт, розвиваються у 90% хворих. Провокує пробій у таких випадках є виникнення у хворого диплопії або птозу при тривалому погляді вгору.
Бульбарна мускулатура уражається в тій чи іншій мірі у 40-70% хворих. Слабкість лицьових м'язів обумовлює зниження її тонусу і виникнення застиглого виразу обличчя. При цьому очі не можуть бути повністю закриті, а губи розціплені; в результаті слабкості жувальних миші нижня щелепа відвисає. Слабкість миші язика і гортані викликає дизартрию, дисфагію, а нерідко і аспірацію. Слабкість м'язів глотки призводить до регургітації їжі і появи характерного "носового" голоси. Силу жувальних м'язів можна визначити за допомогою шпателя: хворого просять затиснути шпатель зубами; потім при зволіканні шпателя з рота оцінюють силу опору. Ще одним поширеним провокаційним тестом є визначення часу, протягом якого хворий здатне рахувати вголос до появи дизартрії або дисфонії.
Хоча майже 50% хворих з міастенією мають слабкість мускулатури кінцівок і тулуба, тільки 15% з них (або навіть менше) пред'являють скарги на слабкість м'язів, іннервіруемих черепними нервами. Проксимальная мускулатура звичайно уражається раніше дистальної. Спочатку поразка може бути симетричним або асиметричним. У деяких випадках уражаються тільки окремі групи м'язів. У далеко зайшли, можливе ураження всіх м'язових груп, при цьому відзначаються ознаки м'язової атрофії. Глибокі сухожильні рефлекси зберігаються.
Ступінь м'язової слабкості і стомлюваності в процесі розвитку захворювання дуже варіабельна. Так, хворий іноді не в змозі подолати один сходовий проліт при підйомі по сходах або ж може спотикатися, навіть спускаючись вниз. Інший приклад: хворий через слабкість не в змозі доїсти свій обід або не може навіть зачесатися через ослаблення м'язів плечового пояса. Існує ряд простих тестів для виявлення м'язової слабкості, наприклад підрахунок кількості присідань або підтягувань (на турніку); в більш важких випадках оцінюється (кількісно) здатність хворого піднімати руки над головою, схрещувати і розводити в сторони ноги, підніматися навшпиньки і т. п.
Нижче наводиться загальноприйнята клінічна класифікація міастенії, заснована на оцінці тяжкості захворювання, його прогнозування та реакції на лікування.
Група I - локалізована непрогресуюче форма міастенії з проявом, наприклад, тільки птозу або диплопія. У більшості випадків прояву захворювання купируются антіхолінестеразнимі препаратами. Резистентність до лікарської терапії відзначається рідко. Прогноз відмінний.
Група II - генералізована міастенія із залученням більш однієї групи поперечносмугастих м'язів (як краніальних, так і скелетних). Поступовий розвиток захворювання. Ця помірна форма може залишатися статичною протягом тривалого часу. Може спостерігатися (раніше чи пізніше) спонтанна ремісія. Ця група хворих звичайно відповідає на лікарську терапію. Прогноз відносно сприятливий.
Група III - генералізована міастенія з гострим фульмінантний початком і важкими бульбарними проявами. Зазвичай наголошується раннє залучення дихальної мускулатури. Незабаром після початку захворювання можливий розвиток миастенического кризу. Лікарська терапія малоефективна; прогноз поганий.
Група IV - пізня тяжка міастенія, яка зазвичай розвивається не менш ніж через 2 роки після виникнення симптомів, зазначених для I або II групи. Прогноз поганий.
Група V - м'язова атрофія. У більшості таких хворих захворювання починається симптоматикою, зазначеної для групи II, але через 6 місяців (або пізніше) з'являється м'язова атрофія, не пов'язана з характером міастенії. Зовнішні прояви захворювання вельми наочні. Прогноз залежить від інших проявів.
Анамнестичні дані про епізодичній м'язової слабкості, що загострюється при фізичному навантаженні, перевтомі, безсонні і прийомі алкоголю і тимчасово зменшується після відпочинку, викликають лише підозру на міастенію; діагноз ж цього захворювання може бути підтверджений електрофізіологічними та біохімічними тестами.
Якщо при електроміографічному реєстрації потенціалу дії нормальної м'язи, що одержує сверхмаксімальную електричну стимуляцію з частотою 3 циклу в секунду, амплітуда викликаного потенціалу залишається максимальною при впливі безлічі стимулів і лише, потім повільно знижується, то при міастенії майже у всіх випадках відзначається негайне поетапне зниження потенціалу дії.
Будь-яка речовина, що підвищує концентрацію ацетилхоліну в синаптичних щілинах (наприклад, інгібітор ацетилхолінестерази), може частково купірувати симптоми міастенії.
На цьому заснований наступний тест: після внутрішньовенної катетеризації хворого просять "поупражнять" підозрювані (щодо поразки) групи м'язів; наприклад, він повинен дивитися вгору до виникнення птозу або ж вважати, поки не з'являться ознаки дизартрії.
Потім внутрішньовенно вводять 2 мг едрофоніума (тензілон), швидкодіючого інгібітора ацетилхолінестерази. Об'єктивне поліпшення симптомів починається через 20-30 с після ін'єкції і триває протягом 4-5 хвилин.
При відсутності поліпшення після закінчення 30 з додатково вводять 8 мг препарату (у 2 дозах по 4 мг). Якщо і тут не настає покращення, то тест вважають негативним.
У хворих з астмою або захворюванням серця тест повинен виконуватися з обережністю, при цьому необхідно мати під рукою 0,5 мг атропіну для негайного внутрішньовенного введення у разі появи глибокої брадикардії, гіпотензії, салівації або фасіікуляціі.
При усуненні мускаринових ефектів аналогічний, але більш тривалий результат дає внутрішньом'язова ін'єкція 1,5 мг неостигмина у поєднанні з 0,5 мг атропіну.
Перші ефекти ін'єкції відзначаються приблизно через 10 хв; максимальна відповідь спостерігається через 30 хвилин; дію препаратів триває близько 4 годин.
Провокаційні тести з введенням сверхмінімальних доз кураре або гідрохлориду гуанідину для загострення або посилення симптомів захворювання надзвичайно небезпечні і не повинні використовуватися ні за яких обставин.
Крім тестів, специфічно діагностичних для міастенії, можливе проведення рентгенографії, ламінографіі, томографії та КТ-сканування тимуса для виявлення асоційованої тимоми.
Необхідні також дослідження для виключення захворювань щитовидної залози і аутоімунних захворювань.
За клінічними показаннями досліджуються гази крові, і проводиться спірометрія, результати яких використовуються при оцінці дихальної функції.
У разі підвищення температури тілі слід точно встановити причину лихоманки, яка здатна загострити перебіг міастенії.
3. ЛІКУВАННЯ
Міастенія лікується медикаментозно і (або) хірургічно. При медикаментозної терапії використовуються холінергічні препарати і стероїди і імунодепресанти. Хірургічне лікування зводиться до тімектоміі.
Ефекти холінергічних препаратів є чисто симптоматичними. Всі використовувані в клініці холінергічні препарати є оборотними інгібіторами ацетилхолінестерази і володіють приблизно однаковою ефективністю. Вони не застосовуються в комбінації; зазвичай вибирається препарат з найменшими шлунково-кишковими і муськаріноподобниє побічними ефектами.
Дозування холінергічних препаратів залежить як від даних клінічного спостереження, так і від швидкості відповіді хворого на тензілоновий тест. Персистуюча м'язова слабкість може бути обумовлена ​​неадекватною терапією, виникненням деполярізующего блоку внаслідок передозування медикаментів або рефрактерністю хворого до даного лікування.
Для призначення відповідної терапії хворим з підозрюваною або підтвердженою міастенію необхідна консультація з невропатологом. Терапію зазвичай починають з розширеною дози, що дається тричі на день і швидко нарощують шляхом скорочення інтервалів між дозами, а потім і шляхів збільшення кожної окремої дози. Для контролю небажаних мускаринових ефектів цілком виправдано пероральне призначення 0,4 мг атропіну.
Як пероральних холінергетіков використовуються бромід неостигмина і бромід пиридостигмина. Максимальний ефект спостерігається через 2 години; тривалість дії варіює від 2 до 6 годин.
Неостигмін випускається в таблетках по 15 мг. Низька початкова доза для середнього дорослого - 2 таблетки п / о 3 рази на день під час їжі; доза може бути збільшена до 16 (і більше) таблеток на день з 3-годинними інтервалами між прийомами.
Піридостигмін випускається в 60-мілліграммових таблетках. Його мускаринові ефекти звичайно слабкіше, ніж у неостигмина. Дозування може варіювати від 1 таблетки 3 рази на день до 3 таблеток кожні 3 години. Існують також 180-міліграм таблетки пиридостигмина з повільним вивільненням препарату; проте зважаючи варіабельності абсорбції ці таблетки краще резервувати для прийому на ніч.
На додаток до холінергетікам з варіабельності успіхом використовуються допоміжні препарати, такі як ефедрин, гуанидин і хлористий калій. Кортикостероїди досить ефективні, але зважаючи на значних побічних ефектів вони використовуються лише у разі безуспішності холінергічних препаратів і тімектоміі.
Інші імунодепресанти, такі як 6-меркаптопурин, азатіоприн, глікофосфамід і антилимфоцитарного антитіла, використовуються у ряді експериментальних центрів і в деяких випадках (при безуспішності всіх інших методів лікування) дають хороші результати. Крім того, робляться спроби обмінного переливання плазми.
Хоча загальновизнаних критеріїв доцільності тімектоміі та опромінення вилочкової залози не існує, наявність тимоми, на думку більшості фахівців, є майже абсолютним показанням до їх проведення. Багато хто вважає тімектомія показаної у разі важких інвалідизуючих міастенії, резистентної до медикаментозної терапії протягом 6 місяців, особливо якщо хворому протипоказані кортикостероїди.
Хоча астенічний і холінергічний кризи мають різний патогенез, в їх клінічних проявах багато подібного. Параліч при миастенического кризу обумовлений раптовим загостренням основного процесу, що став рефрактерний до медикаментозної терапії. Параліч при холинергический криз обумовлений деполяризуючих блоком внаслідок передозування холінергічних препаратів. Нерідкі випадки, коли м'язова слабкість у хворого з міастенічний кризом помилково пояснюється недостатністю медикаментозної терапії, через що призначаються незвично великі дози холінергічного препарату; результатом цього є комбінація обох видів кризу. У будь-якому випадку кардинальною проблемою є жізнеугрожающіх параліч, при цьому подальше введення холінергічних препаратів стає марним.
Слабкість дихальної мускулатури призводить до гіповентиляції і аноксії. У разі передозування холінергічних препаратів виникає бронхоспазм, усугубляющий порушення вентиляції. Якщо клінічна картина, дані спірометрії або аналізу газів крові викликають сумніви в адекватності оксигенації, то необхідні негайна ендотрахеальний інтубація та штучне дихання.
Виражена слабкість бульварної мускулатури призводить до порушення ковтання. Хворий стає нездатним до прийому навіть мінімальних кількостей рідини або їжа, будь-яка спроба щось проковтнути призводить до аспірації. У разі ж передозування холінергічних препаратів істотно зростає секреція слинних і бронхіальних залоз.
Водно-електролітний баланс підтримується за допомогою внутрішньовенної лінії, яка може використовуватися і для введення ліків. Харчування в таких випадках може забезпечуватися через спеціальну носову трубку. Використання манжеточной ендотрахеальної трубки і часте пероральне і ендотрахеальної відсмоктування зводять до мінімуму можливу аспірацію.
Хоча при міастенії детрузор не дивується, глибока м'язова слабкість може зробити неможливим використання судна або качки. У таких випадках може знадобитися кондом або катетер Фолея. Необхідно виявляти пильність щодо можливого виразки, пролежнів.
Якщо діагностується холінергічний криз, то від застосування холінергічних препаратів слід утриматися протягом декількох днів; їх введення відновлюється лише після отримання позитивного внутрішньовенного тензілонтеста. Для початкового лікування використовується 1 мг неостигмина; доза вводиться кожні 3 години і може бути збільшена до 2 мг залежно від результатів тензілонового тесту. Зі збільшенням м'язової сили можна видалити респіратор, екстубіровать хворого і почати пероральну терапію.
Якщо м'язова слабкість супроводжується значною бронхіальної опірністю і бронхоспазмом, а також глибокого брадикардією і гіпотензією, то слід припустити передозування холінергічних препаратів, особливо при наявності фасцікуляціі, миоза і гіперсалівація. Якщо ж при внутрішньовенному введенні 1 мг атропіну спостерігається швидке ослаблення жізнеугрожающіх симптомів, то підозра практично отримує підтвердження; в таких випадках введення атропіну слід продовжувати до тих пір, поки мають місце відповідні симптоми. Ні за яких обставин не слід застосовувати такий сильний реактіватори ацетилхолінестерази, як хлорид пралідоксіма (2-РАМ), бо він може посилити міастенічний процес.
4. Диференціальний діагноз
З міастенію можуть бути сплутані деякі стани, що характеризуються періодично відновляються м'язовою слабкістю або ж слабкістю, що супроводжується диплопией.
Синдром Ітона-Ламберта. Цей синдром характеризується періодично виникає м'язовою слабкістю, що проходить після відпочинку, а також надзвичайною чутливістю до d-тубокурарину. Краніальні м'язи зазвичай не уражаються або ж зачіпаються в незначній мірі і транзиторно. Глибокі сухожильні рефлекси при цьому знижені, а м'язи часто болючі. Як і при міастенії, відмічається швидке зниження потенціалу дії м'яза при електростимуляції з частотою 3 циклу в секунду. Однак при високочастотної стимуляції (приблизно 20 циклів за секунду) потенціал дії при синдромі Ітона - Ламберта змінюється (радше в бік підвищення), тоді як при міастенії він залишається без змін.
Синдром Ітона - Ламберта може бути паранеопластичних синдромом і як такий найчастіше зустрічається при овсяноклеточном раку легені. Основним дефектом при цьому є опосередкована кальцієм вивільнення ацетилхоліну. Введення гуанідину дає прекрасні результати; неостигмін в таких випадках неефективний.
Ботулізм. Ботулізм характеризується неухильно прогресуючої м'язової слабкістю екстраокулярних і бульварної мускулатури. Його прояви на перший погляд аналогічні спостережуваним при міастенії групи 3 і зазвичай бувають навіть більш різкими. На відміну від миастенического або холінергічного кризу при ботулізмі відзначається втрата глибоких сухожильних рефлексів. Може мати місце гальмування холінергічної іннервації: фіксовані і розширені зіниці, сухість у роті й очах, затримка сечовиділення. Першопричиною, звичайно ж, є виділення токсину ботулінічний клостридій, який блокує вивільнення ацетилхоліну. Відзначається терапевтичний відповідь на гуанидин. У хворих надходять до ОНП з диплопией, м'язовою слабкістю і порушенням дихання, інтубація та забезпечення вентіляторноу підтримки повинні передувати диференціальної діагностики та пошуку причинних факторів (неправильно законсервовані харчові продукти).
Кліщовий параліч. Кліщовий параліч характеризується прогресуючим висхідним млявим паралічем з ранньої диплопией, слабкістю бульварних м'язів і виникненням у результаті дихального паралічу. Патогеном є сильний нейро токсин, що виробляється напівшімся кров'ю кліщем. По скільки період напіврозпаду токсину невеликий, симптоми захворювання починають зникати незабаром після видалення кльош з тіла ураженого.
Сімейний періодичний параліч. Він має домінантне успадкування і характеризується повторними епізодами млявого і, як правило, непрогресуюче паралічу з втратою або зниженням глибоких сухожильних рефлексів. Зазвичай уражається лише мускулатура нижніх кінцівок. Параліч може тривати від декількох хвилин до декількох днів; тривалість міжрецидивний періодів індивідуальна (зазвичай місяць або більше). При появі симптоматики захворювання спостерігається гостра гіпокаліємія; провокуючим фактором може бути надмірне споживання вуглеводів. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні калію.
Спадкова епізодична адинамія. Захворювання має ті ж клінічні і спадкові особливості, що і сімейний періодичний параліч, але на відміну від останнього, гострий епізод адинамії характеризується (і може бути спровокований) різким підвищенням калію в крові. Споживання вуглеводів не тільки не є провокуючим фактором, але й надає лікувальну дію. Обидва ці захворювання можуть представляти форми крайньої чутливості до змін мембранного потенціалу спокою внаслідок переміщення іонів калію з навколишнього середовища в клітини (чи в зворотному напрямку), що викликає поляризуючий і Деполяризуючий блоки.
Параліч, пов'язаний зі сном. Цей параліч, спостережуваний переважно у чоловіків, характеризується повною втратою м'язової сили нижніх кінцівок, зазвичай при пробудженні, але іноді і в момент засипання. Дихальна функція при цьому не порушується. Параліч зазвичай триває лише кілька хвилин (у виняткових випадках - до години). Даний стан іноді зникає при дотику до хворого. Гучний мова або окрик у цьому відношенні неефективні. Параліч, пов'язаний зі сном, може існувати як ізольована патологія чи спостерігається в поєднанні з нарколепсією, катаплексія або галюцинаціями, викликаними снодійними засобами.

ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
45.5кб. | скачати

© Усі права захищені
написати до нас