Вагітність і пологи при серцево-судинних захворюваннях

, Анемія, захворювання нирок, цукровий діабет, вірусні ГІПАТІЯ, ТУБЕРКУЛЬОЗ Мета заняття: вивчити особливості перебігу і ведення вагітності, пологів та раннього післяпологового періоду у жінок, що страждають серцево-судинними захворюваннями та анеміями. Студент повинен знати: класифікацію недостатності кровообігу, особливості гемодинамічних змін при захворюваннях серцево-судинної системи під час вагітності, пологів та післяпологового періоду, показання до переривання вагітності в ранні та пізні терміни, тактику ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду, етіопатогенез, діагностику, особливості перебігу і ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду при анеміях , лікування. Студент повинен вміти: обстежити вагітну із захворюваннями серцево-судинної системи, за даними лабораторних досліджень і за клінічними проявами оцінити активність ревматичного процесу, визначити форму пороку серця і ступінь порушення кровообігу; чітко визначити протипоказання до пролонгації вагітності; правильно вибрати метод розродження, призначити обстеження і лікування при анеміях. Зміст заняття Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності і захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок. Вагітність - дуже динамічний процес, і зміни гемодинаміки гормонального статусу та багатьох інших фізіологічних чинників в організмі вагітної відбуваються постійно і поступово, а іноді і раптово. У зв'язку з цим важливо не тільки правильно поставити діагноз, визначити нозологічну форму захворювання серця або судин, але оцінити етіологію цього захворювання і функціональний стан серцево-судинної системи. Крім того, важлива оцінка ступеня активності первинного патологічного процесу (ревматизм, ревматоїдний артрит, тиреотоксикоз та ін), що призвів до поразки серцево-судинної системи, а також виявлення осередкової інфекції (холецистит, тонзиліт, карієс зубів і т.д.) та інших супутніх захворювань. Такі складні, але в переважній більшості випадків все-таки розв'язні проблеми, що виникають перед лікарем, який вирішує питання про те, чи може жінка, яка страждає яким-небудь серцево-судинним захворюванням, мати вагітність і пологи без ризику для свого здоров'я і для свого життя, без ризику для здоров'я і життя своєї майбутньої дитини. Питання про допустимість мати вагітність і пологи жінці, яка страждає серцево-судинними захворюваннями, повинен вирішуватися заздалегідь, в ідеалі до заміжжя. У вирішенні цього питання певні переваги має лікар, який здійснює диспансерне спостереження хворих, а також лікуючий лікар, постійно спостерігає хвору (дільничний лікар, сімейний лікар, кардіолог). У подальшому, в разі виникнення вагітності, пологів та післяпологового періоду, це питання має вирішуватися спільно кардіологом з акушером-гінекологом, а при необхідності з залученням лікарів інших спеціальностей. У період вагітності, підвищена навантаження на серцево-судинну систему викликає фізіологічно оборотні, але досить виражені зміни гемодинаміки і функції серця. Не знаючи про зміни гемодинаміки у здорових вагітних, неможлива її адекватна оцінка при серцево-судинних захворюваннях. Підвищення навантаження пов'язано з посиленням обміну, спрямованим на забезпечення потреб плода, збільшенням об'єму циркулюючої крові, появою додаткової плацентарної системи кровообігу, з постійно наростаючою масою тіла вагітної. При збільшенні розмірів матка обмежує рухливість діафрагми, підвищується внутрішньочеревний тиск, змінюється положення серця в грудній клітці, що, в кінцевому підсумку, призводить до змін умов роботи серця. Такі гемодинамічні зрушення, як збільшення обсягу циркулюючої крові і серцевого викиду можуть виявитися несприятливими і навіть небезпечними у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, внаслідок нашарування їх на вже існуючі, зумовлені хворобою. Зміна гемодинаміки у матері чинить негативний вплив на матково-плацентарний кровообіг, що може викликати в деяких випадках виникнення у плода вад розвитку, в тому числі вроджених вад серця. Тривалий період вагітності змінюється короткочасним, але надзвичайно значним щодо фізичної і психічної навантаження періодом пологів. Слідом за періодом пологів настає післяпологовий період, який не менш важливий за гемодинамічним та іншим фізіологічним змінам. Лікарю необхідно знати характерні для цих періодів зміни гемодинаміки, щоб відрізнити фізіологічні зрушення від патологічних, для надання необхідної дії на серцево-судинну систему, коли треба і не втручатися, коли в цьому немає потреби. Найбільш важливими гемодинамічним зрушенням під час вагітності є збільшення серцевого викиду. У стані спокою максимальне його збільшення становить 30-45% від величини серцевого викиду до вагітності. Наростання цього показника відбувається вже в початкові строки вагітності: на 4-8-му тижні він може перевищувати середню величину серцевого викиду здорових невагітних жінок на 15%. Максимальне збільшення серцевого викиду відбувається (за даними різних авторів) на 20-24-му тижні; на 28-32-му тижні; 32-34-му тижні. На величину серцевого викиду значний вплив мають зміни положення тіла вагітної. У міру наростання серцевого викиду, збільшується робота лівого шлуночка і досягає максимуму (33-50%) на 26-32-му тижні вагітності. До періоду пологів за одноплодовій вагітності робота лівого шлуночка наближається до нормальних умов, а при багатоплідній вона залишається підвищеною. Різке зростання роботи лівого і правого шлуночків відзначається під час пологів (30-40%). У ранньому післяпологовому періоді робота лівого шлуночка наближається до величини, яка визначається в кінці терміну вагітності. Завдяки зростаючому притоку крові до серця, зменшення розмірів матки, підвищення в'язкості крові знову посилюється робота серця на 3-4 день після пологів. Все це може загрожувати жінці з серцево-судинними захворюваннями розвитком декомпенсації кровообігу перед пологами, під час пологів і після них. Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) збільшується вже в першому триместрі вагітності і досягає максимуму до 29-36-му тижні. У пологах зміни ОЦК зазвичай не відзначається, але він помітно знижується (на10-15%) у ранньому післяпологовому періоді. Однак у жінок, що страждають серцево-судинними захворюваннями, часто бувають набряки, в тому числі так звані внутрішні. ОЦК може збільшуватися за рахунок надходження в кровоносне русло великої кількості позасудинним рідини, що може привести до розвитку серцевої недостатності, аж до набряку легенів. Через різке виключення матково-плацентарного кровообігу, усунення здавлення нижньої порожнистої вени відразу після народження плода відбувається швидке збільшення ОЦК, яке хворе серце не завжди може компенсувати збільшенням серцевого викиду. Споживання організмом кисню під час вагітності наростає і перед пологами перевищує вихідний рівень на 15 -30%. Це пов'язано із зростанням метаболічних потреб плода і матері, в також зі збільшенням навантаження на материнське серце. Крім того, виявлено пряму залежність між масою тіла плода та ступенем збільшення споживання кисню матір'ю. На самому початку пологів відбувається збільшення споживання кисню на 25-30%, під час сутичок на 65-100%, у другому періоді на 70-85%, на висоті потуг на 125-155%. У ранньому післяпологовому періоді споживання кисню все ще залишається підвищеним на 25% у порівнянні з допологовому рівнем. Різке підвищення споживання кисню під час пологів є значним чинником ризику для породіль із захворюванням серцево-судинної системи. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени у вагітних жінок не можна розцінювати як ознаку захворювання. Скоріше це прояв недостатньої адаптації серцево-судинної системи до зумовленого збільшення тиску матки тиску на нижню порожнисту вену і зменшення венозного повернення крові до серця, внаслідок чого відбувається зниження артеріального тиску (при різкому зниженні настає непритомність), а при падінні систолічного АТ - втрата свідомості. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени може виявлятися занепокоєнням, відчуттям нестачі повітря, почастішанням дихання, запамороченням, потемніння в очах, зблідненням шкірних покривів, потовиділення, тахікардією. Ці ознаки можуть бути і при інших шокових станах. Але на відміну від наступних, відзначають різке підвищення венозного тиску на ногах при зміненому венозному тиску на руках. Найчастіше синдром виникає при багатоводді, вагітності крупним плодом, при артеріальній та венозній гіпотонії, при багатоплідді, у вагітних маленького зросту. Особливого лікування звичайно не потрібно. При виникненні синдрому здавлення нижньої порожнистої вени досить негайно повернути жінку на бік. Перші ознаки розладу зазвичай з'являються у жінок, що лежать в положенні на спині. Особливу небезпеку становить поява колапсу (шоку), обумовленого здавленням нижньої порожнистої вени під час оперативного родоразрешения. Необхідно знати, що при вираженому тривалому здавленні нижньої порожнистої вени знижується матковий і нирковий кровотік, погіршується стан плода. Можливі такі ускладнення, як передчасне відшарування плаценти, тромбофлебіт і варикозне розширення вен нижніх кінцівок, гостра і хронічна гіпоксія плоду. Говорячи про значення поєднання хвороб серця і судин з вагітністю необхідно відзначити, що вагітність і зумовлені нею зміни гемодинаміки, метаболізму, маси тіла (збільшення на 10-12 кг до кінця вагітності), водно-сольового обміну (за час вагітності загальний вміст води в організмі збільшується на 5-6 л, вміст натрію в організмі зростає вже до 10-му тижні вагітності на 500-600 ммоль, а калію на 170 ммоль, перед пологами в організмі накопичується до 870 ммоль натрію) вимагають від серця посиленої роботи і нерідко обтяжують перебіг серцево-судинного захворювання. Жінкам страждають серцево-судинними захворюваннями, зміна гемодинамічних навантажень можуть загрожувати інвалідністю або навіть смертю. При деяких вадах серця зростає небезпека виникнення бактеріального ендокардиту, особливо в передпологовому і післяпологовому періодах. Зміна гемодинаміки може несприятливо позначатися на перебіг захворювань нирок. Крім того, серцево-судинні захворювання часто ускладнюють перебіг вагітності (пізні гестози, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасні пологи) та пологів (швидкі пологи, дискоординация родової діяльності, підвищена крововтрата і ін.) При важких серцево-судинних захворюваннях висока перинатальна дитяча смертність. Для правильного ведення вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи необхідно оцінювати так званий серцевий резерв, який залежить від віку жінки, тривалості захворювання серця і функціональних можливостей серцевого м'яза. Бажано серцевий резерв встановити ще до вагітності, а потім регулярно оцінювати його при динамічному спостереженні хворий. Сучасна діагностика і адекватне лікування дозволяє тепер у багатьох випадках перенести вагітність і пологи жінкам з серцево-судинними захворюваннями. НАБУТИХ ВАДИ СЕРЦЯ Набуті ревматичні пороки серця становлять від 75% до 90% уражень серця у вагітних. Найбільш частою формою ревматичного пороку серця є мітральний стеноз "чистий" або переважний, при поєднанні з недостатністю мітрального клапана. Даний порок виявляють у 75-90% вагітних страждають набутими вадами серця. Другий за частотою порок (6-7%) - це недостатність мітрального клапана. Як правило, при цьому пороці, при відсутності вираженої регіргутаціі, порушень серцевого ритму і недостатності кровообігу вагітність помітно не погіршує перебіг захворювання серця. Недостатність аортального клапана. Ці вади (аортальні) зустрічаються рідше (0,75-5%), але ризик розвитку гострої серцевої недостатності у вагітних досить високий. Досить часто аортальні вади поєднуються з ураженнями інших клапанів (мітрального). Аортальний стеноз. Стеноз устя аорти може бути клапанним (за рахунок зрощення стулок клапана), подклапанних (обумовленим фіброзним звуженням нижче клапана або вираженою гіпертрофією вихідного тракту лівого шлуночка) і надклапанним. Недостатність тристулкового клапана, зазвичай, має ревматичну природу. Найчастіше даний порок зустрічається при легеневій гіпертонії. Стеноз тристулкового клапана - зустрічається рідко, майже виключно у жінок, має ревматичну природу, звичайно поєднується з ураженням мітрального (а нерідко і аортального) клапана і дуже рідко виявляється "ізольованим" пороком. Придбані пороки клапана легеневої артерії - клінічно виявляють досить рідко. Найчастіше поєднуються з ураженнями інших клапанів серця. Багатоклапанних ревматичні вади серця зустрічаються досить часто. Діагностика їх утруднена, тому що гемодинамічні зрушення характерні для окремих видів пороків, і симптоми їх, перешкоджають прояву деяких характерних для кожного з видів пороку гемодинамічних зрушень та клінічних ознак. Тим не менш, виявлення у вагітних поєднаних вад може мати вирішальне значення для прийняття рішення про можливість збереження вагітності і про доцільність хірургічної корекції вади або вад. ВРОДЖЕНІ ВАДИ СЕРЦЯ І МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН У ВАГІТНИХ Завдяки вдосконаленню діагностичної техніки, розробки хірургічних методів радикальної або паліативної корекції дефектів розвитку серця і магістральних судин, питання точної діагностики та лікування вроджених вад серця стали активно вирішувати в останні десятиліття. Раніше вроджені вади серця ділили тільки на дві групи: "сині" і "не сині" вади. В даний час відомо близько 50 форм вроджених вад серця та магістральних судин. Одні з них зустрічаються вкрай рідко, інші тільки в дитячому віці. Розглянемо основні з них: Дефект міжпередсердної перегородки. Зустрічають найбільш часто у дорослих з вродженими вадами серця (9-17%). Виявляється клінічно, як правило, на третьому-четвертому десятилітті життя. Перебіг і результат вагітності при цій ваді серця зазвичай благополучні. У рідкісних випадках при наростанні серцевої недостатності доводиться вдаватися до переривання вагітності. Дефект міжшлуночкової перегородки. Зустрічають рідше, ніж дефект міжпередсердної перегородки. Часто поєднується з недостатністю аортального клапана. Вагітні жінки з незначним дефектом міжшлуночкової перегородки можуть перенести вагітність добре, але, у міру збільшення дефекту наростає небезпека розвитку серцевої недостатності, іноді з летальним результатом. Після пологів може виникнути парадоксальна системна емболія. Відкрита артеріальна протока. При незарощенні протоки відбувається скидання крові з аорти в легеневу артерію. При значному скиданні крові відбувається дилатація легеневої артерії, лівого передсердя і лівого шлуночка. У плані тактики ведення вагітної з даними пороком головне значення має діагностика діаметра протоки. Дане захворювання, при несприятливому перебігу, може ускладнити розвиток легеневої гіпертонії, підгострого бактеріального ендокардиту, а також серцевої недостатності. Під час вагітності, при початковій стадії легеневої гіпертонії може відбутися значне підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком потім правошлуночкової недостатністю. Ізольований стеноз легеневої артерії. Цей порок відносять до числа найбільш поширених вроджених вад (8-10%). Захворювання може ускладнювати розвиток правошлуночкової недостатності, тому що при вагітності збільшується обсяг циркулюючої крові та серцевий викид. При легкому і помірному стенозі легеневої артерії вагітність і пологи можуть протікати благополучно. Тетрада Фалло. Тетрада Фалло відносять до класичних "синім" пороків серця. Складається з стенозу вивідного тракту правого шлуночка, великого дефекту міжшлуночкової перегородки, зміщення кореня аорти вправо і гіпертрофії правого шлуночка. У жінок з тетрадою Фалло вагітність представляє і ризик для матері і для плоду. Особливо небезпечний ранній післяпологовий період, коли можуть виникати важкі синкопальні напади. При тетраде Фалло високий відсоток таких ускладнень, як розвиток серцевої недостатності, досить високий летальний результат для матері та плоду. Жінки, які перенесли радикальну операцію з приводу цієї вади мають більше шансів на сприятливий перебіг вагітності і пологів. Синдром Ейзенмейгера - відносять до групи "синіх" пороків. Спостерігають при великих дефектах серцевої перегородки або сполучення великого діаметра між аортою і легеневою артерією (тобто при дефектах міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, відкритій артеріальній протоці). Синдром Ейзенмейгера часто ускладнює тромбоз у системі легеневої артерії, тромбоз судин головного мозку, недостатність кровообігу. При синдромі Ейзенменгера дуже високий ризик летального результату як для матері, так і для плоду. Природжений стеноз аорти - може бути підклапанний (вроджений і набутий), клапанний (вроджений і набутий) і надклапанний (вроджений). Вагітні з незначним або помірним вродженим стенозом аорти вагітність переносять добре, але ризик розвитку в післяпологовому періоді підгострого бактеріального ендокардиту не залежить від вираженості стенозирования. Коарктація аорти (стеноз перешийка аорти). Порок обумовлений звуженням аорти в області її перешийка (кордон дуги і спадної частини аорти). Коарктація аорти нерідко поєднується з двостулкового клапана аорти. Коарктація аорти може ускладнювати крововилив у мозок, розшарування або розрив аорти, підгострий бактеріальний ендокардит. Найбільш частою причиною смерті є розрив аорти. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ВАГІТНИХ Помилка! Невідомий аргумент ключа. Анамнез - може містити важливі відомості про час виникнення захворювання ревматизмом, тривалості існування пороку серця, кількості перенесених ревматичних атак, порушення кровообігу і т.д. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Електрокардіографія - реєстрація електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі при її порушенні. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Векторкардіографія - виявлення ознак гіпертрофії відділів серця. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Рентгенологічне дослідження - без достатніх підставах проводити при вагітності не слід. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Радіонукліідние методи дослідження - при вагітності проводити не слід. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Фонокардіографія - метод реєстрації звуків (тони і шуми), що виникають в результаті діяльності серця, і застосовують для оцінки його роботи та розпізнавання порушень, в тому числі вад клапана. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Ехокардіографія - застосовують для вивчення гемодинаміки і кардіодінамікі, визначення розмірів та обсягів порожнин серця, оцінки функціонального стану міокарда. Метод нешкідливий для матері та плоду. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Реографія - для визначення стану тонусу судин, їх еластичності, кровонаповнення при вагітності. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Проби з навантаженням - для оцінки функціонального стану міокарда. Проби з навантаженням на велоергометрі до частоти серцевих скорочень 150 в хвилину застосовують і у вагітних. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Дослідження функції зовнішнього дихання і кислотно-лужного стану. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Дослідження крові. ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ У ЖІНОК З ЗАХВОРЮВАННЯМИ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ Говорячи про тактику ведення вагітності, пологів у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи, необхідно сказати, що питання про збереження вагітності та безпеки її для матері і майбутньої дитини повинні вирішувати не тільки до настання вагітності, але і краще перед заміжжям хворий. Основою правильного ведення та лікування вагітних, які страждають серцево-судинними захворюваннями, є точна діагностика, враховує етіологію хвороби. Великі навантаження на серцево-судинну систему при вагітності відбуваються на 7-8-м акушерському місяці вагітності і під час пологів. Тому вагітні повинні бути госпіталізовані в стаціонар не менше трьох разів: I-а госпіталізація - на 8-10-му тижні вагітності для уточнення діагнозу та вирішення питання про можливість збереження вагітності. При мітральному стенозі I ст. Вагітність може бути продовжена за відсутності загострення ревматичного процесу. Недостатність мітрального клапана є протипоказанням до вагітності тільки при наявності серцевої слабкості або активізації ревматичного процесу, а також при його поєднанні з порушенням ритму серця і недостатністю кровообігу. Стеноз аортального клапана - вагітність протипоказана при ознаках недостатності міокарда, при значному збільшенні розмірів серця вагітною. Недостатність аортального клапана - прямі протипоказання. Вроджені вади блідого типу сумісні з вагітністю, якщо не супроводжуються легеневою гіпертонією. Хворих після операції на серці розглядають диференційовано. Гострий ревматичний процес або загострення хронічного - протипоказання до вагітності. Узагальнюючи вищевикладене, можна сказати, що питання про переривання вагітності до 12 тижнів вирішують у залежності від вираженості вади, функціонального стану системи кровообігу і рівня активності ревматичного процесу. II-а госпіталізація - на 28-29-му тижні вагітності для спостереження за станом серцево- судинної системи і, при необхідності, для підтримки функції серця в період максимальних фізіологічних навантажень. III-я госпіталізація - на 37-38 тижні для підготовки до пологів і вибору методу розродження. При появі ознак недостатності кровообігу, загострення ревматизму, виникненні миготливої ​​аритмії, пізнього гестозу вагітних або вираженої анемії хвору необхідно госпіталізувати незалежно від терміну вагітності. Питання переривання вагітності на більш пізніх термінах є досить складним. Не рідко виникає проблема, що менш небезпечно для хворої: перервати вагітність або розвиватися їй далі. У будь-яких випадках при появі ознак недостатності кровообігу або будь-яких інтеркурентних захворювань хвора повинна бути госпіталізована, піддана ретельному обстеженню, лікуванню. При неефективності лікування, наявності протипоказань до оперативного втручання на серці приймають рішення про переривання вагітності. Вагітність терміном понад 26 тижнів слід переривати за допомогою абдомінального кесаревого розтину. До теперішнього часу, багато лікарі вважали, що пологове у термін з допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на серцево-судинну систему і знижує летальність вагітних, які страждають вадами серця. Однак багато авторів рекомендують при важких ступенях вад серця проводити розродження з допомогою кесаревого розтину, але не як останній засіб при тривалих пологах через природні родові шляхи, що ускладнилися декомпенсацією серцевої діяльності, а в ролі проведеного в строк превентивного заходу. Останнім часом дещо розширили показання для проведення кесаревого розтину у хворих з серцево-судинними захворюваннями. До них відносять такі: Помилка! Невідомий аргумент ключа. Недостатність кровообігу II-Б - III стадії; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Ревмокардит II і III ступеня активності; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Різко виражений мітральний стеноз; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Септичний ендокардит; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Коарктація аорти або наявність ознак високої артеріальної гіпертонії або ознак починається розшарування аорти; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Важка стійка миготлива аритмія; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Обширний інфаркт міокарда та ознаки погіршення гемодинаміки; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Поєднання захворювання серця та акушерської патології. Протипоказання до операції кесарева розтину - важка легенева гіпертонія. Самостійне розродження через природні родові шляхи допускають при компенсації кровообігу у хворих з недостатністю мітрального клапана, комбінованим мітральним пороком серця з переважанням стенозу лівого антрівентрікулярного отвори, аортальним вадами серця, вродженими вадами серця "блідого типу", при обов'язковому знеболюванні пологів, для профілактики виникнення або посилення серцевої недостатності (слід починати з в / м введення 2 мл 0,5% розчину діазепаму і 1 мл 2% промедолу вже з моменту появи перших сутичок). Успішному розродження хворих, що страждають важкими вродженими і набутими вадами серця, може сприяти ведення пологів в умовах гіпербаричної оксигенації, враховуючи можливі ускладнення ГБО в післяпологовому періоді. Судинна дистонія у ВАГІТНИХ Порушення судинного тонусу, будучи ускладненням вагітності або симптомами екстрагенітальні захворювання, погіршують умови розвитку плоду, підвищують ризик патологічного перебігу пологів і тим самим сприяють збільшенню перинатальної смертності та дитячої захворюваності. Частота судинної дистонії у вагітних жінок становить від 10,4 до 24,3%. До клінічних варіантів порушень судинного тонусу у вагітних відносять артеріальну гіпо-та гіпертензію, виникає під час вагітності. Стан гіпо-та гіпертензії, які виникають до вагітності і зберігаються під час вагітності, частіше за все пов'язані з нейроциркуляторною дистонією. Найбільш прийнятною в даний час є класифікація нейроциркуляторної дистонії, побудована з урахуванням характеру порушень з боку серця і особливостей гемодинамічних зрушень. Розрізняють такі типи нейроциркуляторної дистонії: Помилка! Невідомий аргумент ключа. Кардіальний, для якого характерні біль в області серця, серцебиття при нормальному АТ; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Гіпотензивний, при якому часто спостерігають загальні неврологічні розлади, целеброваскулярние, кардіальні симптоми при стабільному зниженні АТ нижче 100/60 мм рт.ст; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Гіпертензивний, характеризується нестійкістю АД з схильністю до підвищення, переважанням кардіальних і церебральних симптомів. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ при артеріальній гіпотонії Частота артеріальної гіпотензії у вагітних від 4,2-12,2% до 32,4% за даними різних авторів. Артеріальна гіпотензія є результатом загальних порушень в організмі, симптомом загального захворювання, коли змінюється тонус не тільки судин, а й інших органів. Артеріальна гіпотензія несприятливо впливає на перебіг вагітності і пологів, розвиток плода та новонародженого. Найбільш частими ускладненнями під час вагітності є ранній токсикоз, загроза переривання вагітності, недонашивание, пізній гестоз та анемія. Найбільш частими ускладненнями під час пологів є несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, слабкість родової діяльності, розриви промежини. Послідовно і післяпологовий період у 12,3-23,4% жінок ускладнює кровотеча. Післяпологовий період - субінволюція матки, лохиометра і ендоміометрит. Порівняно невелика крововтрата (400-500 мл) у породіль з артеріальною гіпотензією часто викликає важкий колапс. Частота оперативних втручань складає: кесарів розтин - 4,6%; ручне входження в порожнину матки - 15,3%. При артеріальній гіпотензії частота внутрішньоутробної гіпоксії плода та асфіксії новонародженого становить 30,7%, збільшується кількість родових травм до 29,2%, число недоношених дітей до 17% і дітей з гіпотрофією I-II ступеня до 26,1%. Оцінка стану дітей за шкалою Апгар статистично достовірно знижена. Вагітним з артеріальною гіпотонією назначіют екстракт елеутерококу або пантокрину по 20-25 кап. 3 рази на добу, 10% розчин кофеїн бензоату натрію по 1 мл. п / к, тіамін, піридоксин по 1 мл в / м щодня, в / в вливання низькоконцентрованого розчину глюкози (5-10%) з аскорбіновою кислотою. Перед пологами виправдане застосування комплексної допологової підготовки - створення негормонального глюкоза-кальцієво-вітамінного фону при тривалої терапії плацентарної недостатності. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБИ До числа найбільш поширених форм захворювань серцево-судинної системи відноситься гіпертонічна хвороба, есенціальна артеріальна гіпертензія. Артеріальну гіпертензію виявляють у 5% вагітних. З цього числа в 70% випадків має місце пізній гестоз, у 15-25% - гіпертонічна хвороба, у 2-5% - вторинні гіпертензії, пов'язані із захворюваннями нирок, ендокринною патологією, хворобами серця і великих судин. За А.Л. М'ясникову (1965) розрізняють три стадії хвороби з додатковим розподілом з них на фази А і Б. Стадія I А - характеризується підвищенням артеріального тиску при психологічних навантаженнях. Б - транзиторна гіпертензія: АТ підвищується на деякий час і за певних умов. Стадія II А - характеризується постійною, але не стійкою гіпертензією. Б - характеризується значним і стійким підвищенням артеріального тиску. Виникають гіпертонічні кризи. Відзначають ознаки стенокардії. Виявляють зміни очного дна. Стадія III - склеротична, поряд зі стійким і значним підвищенням артеріального тиску, спостерігають склеротичні зміни в органах і тканинах. А - компенсована. Б - декомпенсована, відзначають порушення функцій органів, розвиток серцевої і ниркової недостатності, порушення мозкового кровообігу, гіпертонічну ретинопатію. Клінічна картина гіпертонічної хвороби при вагітності мало чим відрізняється від гіпертонічної хвороби у не вагітних жінок і залежить від стадії захворювання. Складність діагностики полягає в тому, що багато вагітних, особливо молоді, не підозрюють про зміни артеріального тиску. Буває дуже важко оцінити ступінь депрессорного впливу вагітності на початкові форми гіпертонічної хвороби. Крім того, часто розвивається гестоз другої половини вагітності ускладнює діагностику гіпертонічної хвороби. Правильно зібраний анамнез, в тому числі і сімейний допомагає в діагностиці гіпертонічної хвороби. Слід звернути увагу на дані профоглядів в школі, на роботі. Якщо у вагітної повторні пологи, з'ясувати протягом попередніх. При аналізі скарг хворої слід звернути увагу на головні болі, кровотечі з носа, болі в області серця й ін Об'єктивне обстеження включає в себе обов'язкове вимірювання АТ на обох руках, ЕКГ, дослідження очного дна. При I стадії гіпертонічної хвороби хворі відзначають періодичні головні болі, шум у вухах, порушення сну, рідкісні носові кровотечі. На ЕКГ зазвичай виявляють ознаки гіперфункції лівого шлуночка, очне дно не змінено. При II стадії головні болі носять постійний характер, задишка при фізичному навантаженні. Бувають гіпертонічні кризи. На ЕКГ виражені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, зміни очного дна. III стадія гіпертонічної хвороби зустрічається вкрай рідко, так як жінок цієї групи мають знижену здатність до зачаття. При диференційній діагностиці з гестозом другої половини вагітності слід пам'ятати, що при I і II стадії гіпертонічної хвороби, як правило, відсутні зміни в сечі, немає набряків, зниження добового діурезу, гіпопротеїнемії. ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ Найчастіше ускладнення гіпертонічної хвороби - це розвиток гестозу , який виявляється з 28-32-го тижня вагітності. Як правило, гестоз протікає вкрай важко, погано піддається терапії і повторюється при наступних вагітностях. При гіпертонічній хворобі страждає плід. Порушення функції плаценти призводить до гіпоксії, гіпотрофії і навіть загибелі плода. Нерідко ускладнення гіпертонічної хвороби - відшарування нормально розташованої плаценти. Пологи при гіпертонічній хворобі часто набувають швидке, стрімка течія чи затяжну, що несприятливо позначається на плоді. Для правильного ведення пологів при гіпертонічній хворобі необхідна оцінка тяжкості захворювання і виявлення можливих ускладнень. З цією метою вагітну, яка страждає на гіпертонічну хворобу тричі за час вагітності госпіталізують до стаціонару. I-я госпіталізація - до 12 тижнів вагітності. При виявленні IIА стадії захворювання вагітність може бути збережена при відсутності супутніх порушеннях діяльності серцево-судинної системи, нирок і ін IIБ і III стадії служать показанням для переривання вагітності. II-а госпіталізація в 28-32 тижні - період найбільшого навантаження на серцево-судинну систему. У ці терміни проводять ретельне обстеження хворий і корекцію терапії. III-я госпіталізація повинна бути здійснена за 2-3 тижні до передбачуваних пологів для підготовки жінок до розродження. Найчастіше пологи проводять через природні родові шляхи. У першому періоді необхідно адекватне знеболювання, гіпотензивна терапія, рання амніотомія. У період вигнання гіпотензивну терапію підсилюють за допомогою гангліоблокаторів. У залежності від стану породіллі і плоду II період скорочують, виробляючи перінеотомію або накладення акушерських щипців. У III період пологів здійснюють профілактику кровотечі. Протягом всього родового акту проводять профілактику гіпоксії плоду. ЛІКУВАННЯ Терапія гіпертонічної хвороби включає в себе створення для хворої психоемоційного спокою, суворо виконання режиму дня, дієти, медикаментозної терапії та фізіотерапії. Медикаментозне лікування проводять з використанням комплексу препаратів, що діють на різні ланки патогенезу захворювання. Застосовують наступні гіпотензивні засоби: діуретики (фуросемід, бринальдикс, дихлотиазид); препарати, що діють на різні рівні симпатичної системи, включаючи? і?-адренорецептори (анаприлін, клофелін, метилдофа); вазодилататори та антагоністи кальцію (апрессін, верапаміл, фенітідін); спазмолітики (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін). Фізіотерапевтичні процедури включають в себе електросон, индуктотермию області стоп і гомілок, діатермію околопочечной області. Великий ефект надає гіпербарична оксигенація. Мікроморфометріческіе дослідження плаценти виявили зміни співвідношення структурних елементів плаценти. Площа межворсінчатого простору, строми, капілярів, судинний індекс знижуються, площа епітелію збільшується. При гістологічному дослідженні відзначають вогнищевий ангіоматозі, поширений дистрофічний процес в синцитії і трофобласті, осередкове повнокров'я мікроциркуляторного русла; в більшості випадків безліч "склеєних" склерозованих ворсин, фіброз і набряк строми ворсин. Для корекції плацентарної недостатності розроблено лікувально-профілактичні заходи, що включають крім засобів, що нормалізують судинний тонус, препарати, що впливають на метаболізм у плаценті, мікроциркуляцію і біоенергетику плаценти. Всім вагітним з судинну дистонію призначають засоби, що поліпшують мікроциркуляцію (пентоксифілін, еуфілін), біосинтез білка і біоенергетику (есенціале), мікроциркуляцію і біосинтез білка (алупент). ПРОФІЛАКТИКА Профілактичні заходи ускладнень вагітності та пологів при гіпертонічній хворобі - регулярний контроль за вагітною жінкою в умовах жіночої консультації з боку лікаря акушера-гінеколога і терапевта, обов'язкова триразова госпіталізація в стаціонар вагітної навіть при хорошому самопочутті і ефективна амбулаторна гіпотензивна терапія. АНЕМІЇ ВАГІТНИХ Анемії вагітних поділяють на придбані (дефіцит заліза, білка, фолієвої кислоти) і вроджені (серповидно-клітинні) . Частота анемій, визначених за зниження рівня гемоглобіну в крові з використанням стандартів ВООЗ, коливається в різних регіонах світу в межах 21-80%. Розрізняють дві групи анемій: діагностуються під час вагітності і існували до настання її. Найчастіше спостерігають анемії, що виникли при вагітності. У більшості жінок до 28-30 тижневого терміну вагітності розвивається анемія, пов'язана з нерівномірним збільшенням об'єму циркулюючої плазми крові та об'єму еритроцитів. У результаті знижується показник гематокриту, зменшується кількість еритроцитів, падає показник гемоглобіну. Подібні зміни картини червоної крові, як правило, не позначаються на стані і самопочутті вагітної. Справжні анемії вагітних супроводжуються типовою клінічною картиною і впливають на перебіг вагітності та пологів. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ Анемія вагітних є наслідком багатьох причин, в тому числі і викликаних вагітністю: високий рівень естрогенів, ранні токсикози, що перешкоджають всмоктуванню в шлунково-кишковому тракті елементів заліза, магнію, фосфору, необхідних для кровотворення. Для розвитку анемічних станів при вагітності певне значення мають часті пологи з тривалими лактаційний періодом, що виснажують запаси заліза та інших антианемічних речовин в організмі жінок. Анемії відзначені при ревматизмі, цукровому діабеті, гастриті, захворюваннях нирок та інфекційних захворюваннях. Щоденна потреба в залозі - 800 мг (300 мг - плоду). При недостатньому надходженні заліза в організм або недостатньому його засвоєнні через дефіцит білка у вагітної розвивається залізодефіцитна анемія, Hb нижче 110 г / л. Мегалобластна анемія пов'язана з недоліком фолатів. Однією з причин розвитку анемії у вагітних вважають прогресуючий дефіцит заліза, який пов'язують з утилізацією заліза на потреби фетоплацентарного комплексу, для збільшення маси циркулюючих еритроцитів. У більшості жінок дітородного віку запас заліза недостатній, причому цей запас зменшується з кожними наступними пологами, особливо ускладненими кровотечами і розвитком постгеморрагические (залізодефіцитних) анемій. Відсутність запасу заліза в організмі жінки може бути пов'язано з недостатнім вмістом його в звичайній дієті, зі способом обробки їжі і втратою необхідних для його засвоєння вітамінів (фолієвої кислоти, вітамінів В12, В6, С); з відсутністю в раціоні достатньої кількості сирих овочів і фруктів , білків тваринного походження. Всі перераховані фактори можуть поєднуватися між собою і приводити до розвитку істинних залізодефіцитних анемій вагітних. Як відомо, анемія у вагітних часто поєднується, як з акушерської, так і з екстрагенітальною патологією ДІАГНОСТИКА Оцінка тяжкості захворювання, рівня гематокриту, концентрації заліза в плазмі крові, залізозв'язуючої здібності трансферину та показника насичення трансферину залізом. У міру розвитку захворювання концентрація заліза в плазмі крові знижується, а железосвязивающая здатність збільшується, в результаті відсоток насичення трансферину залізом знижується до 15% і менше (в нормі 35-50%). Знижується показник гематокриту до 0,3 і менше. Про запаси заліза судять за рівнем в сироватці крові феритину за допомогою радіоімунного методу. Крім того, проводять інші біохімічні дослідження показників крові, досліджують функцію печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту. Необхідно виключити наявність специфічних інфекційних захворювань, пухлин різної локалізації. ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ПРИ АНЕМІЇ Серед ускладнень вагітності при анемії на першому місці знаходяться токсикози першої половини вагітності (15,2%). Це ускладнення частіше спостерігають у першовагітних (26,2%). Загрозу переривання вагітності зустрічають майже з однаковою частотою як в ранні (10,1%), так і пізні (10,9%) терміни вагітності. Слід зазначити, що загроза переривання вагітності в ранні терміни частіше має місце у першовагітних, а в пізні терміни ознаки переривання вагітності відзначають майже у кожної четвертої багато народжують. При анемії важкого ступеня 42% дітей народжуються передчасно, закономірно розвивається гіпотрофія. Анемії вагітних є фактором ризику, який впливає на становлення функції зовнішнього дихання у новонароджених. До 29% новонароджених народжуються в стані асфіксії. При недокрів'ї у матерів значно зростає ризик народження дітей з малою масою тіла, причому гіпотрофія особливо виражена при важкому ступені анемії. При анемії вагітних в послідовно і ранньому післяпологовому періоді часто виникає таке грізне ускладнення, як кровотеча. Висока частота анемій у вагітних і несприятливі наслідки їх для плоду, новонародженого і дитини раннього віку свідчать про необхідність подальшого вивчення проблеми, пошуки шляхів профілактики та лікування цього поширеного ускладнення вагітності. При дослідженні показників білкового метаболізму були отримані цікаві дані. Виявлено достовірне зниження рівня загального білка в сироватці крові (на 25% при анемії легкого ступеня і на 32% при анемії середньої тяжкості). При вивченні білкового метаболізму були встановлені основні молекулярні механізми біосинтезу білка в плаценті. Це свідчить про те, що розвивається у вагітних плацентарна недостатність є вторинною, так як формування та функціонування плаценти відбуваються в організмі, гомеостаз якого відрізняється від нормального. Глибокі порушення, що свідчать про виражену плацентарної недостатності, виявлені і при дослідженні вмісту статевих стероїдних гормонів. Концентрація естрадіолу в сироватці крові у вагітних з анемією знижена більш ніж в 2,5 рази в порівнянні з такою у здорових вагітних, екскреція естріолу в II триместрі знижена на 32%, а в III - на 45%. Розвиток плацентарної недостатності при анемії у вагітних сприяє збільшенню ризику народження дітей з малою масою тіла, з ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії, в стані асфіксії. Безперечним є факт несприятливого впливу анемії у матері на постнатальний розвиток дитини: відставання в масі тіла, зріст, підвищення інфекційної захворюваності, зниження показників гуморального імунітету і т.д. Все це дозволяє віднести дітей, народжених від матерів з анемією, до групи найвищого ризику з розвитку перинатальної та малюкової захворюваності. При анемії середнього та важкого ступеня проводять цілеспрямовану корекцію метаболічних порушень, характерних для хронічної плацентарної недостатності. Крім традиційних методів лікування анемії включають застосування препаратів заліза, аскорбінової кислоти, використовують харчові продукти для лікувального харчування: енпіти (по 45 г на добу) і суху білкову суміш (до 12 г на добу). Крім того, проводять корекцію плацентарної недостатності медикаментами, поліпшують його функціонування: ессеціале, зиксорин, пентоксифілін, еуфілін. Медикаментозну корекцію плацентарної недостатності у вагітних з анемією легкого та середнього ступеня тяжкості здійснюють за наступною схемою: Помилка! Невідомий аргумент ключа. Енпіти білковий до 45 г або суха білкова суміш до 12 г на добу; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Аскорбінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Метіонін по 0,25 г або глютамінова кислота по 0,5 г 4 рази на добу; Помилка! Невідомий аргумент ключа. 5% розчин глюкози по 200 мл, 2,4% розчин еуфіліну по 10 мл, внутрішньовенно крапельно; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Метилксантини - пентоксифілін по 7 мг / кг; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Біоантіоксідант - есенціале по 0,5 мг / кг. Медикаменти підбирають для кожної вагітної з урахуванням індивідуальної чутливості, ступеня тяжкості анемії та вираженості плацентарної недостатності. Вроджені мегалобластичних анемії - небезпечні, тому що при них велика материнська і дитяча перинатальна захворюваність і смертність. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Контрольні питання: 1. Перелічіть причини виникнення ускладнень перебігу вагітності у жінок, що страждають серцево-судинними захворюваннями. 2. Класифікація серцево-судинної недостатності за Н.Д. Стражеска та В.Х. Василенко. 3. Яким чином можна встановити загострення ревматичного процесу у вагітних жінок? 4. В які терміни вагітності необхідно проводити профілактичне лікування ревматизму? 5. За яких вадах серця вагітність протипоказана? 6. Принципи лікування вагітних жінок із захворюваннями серця. 7. Показання до накладення акушерських щипців. 8. Показання до розродження шляхом кесаревого розтину у вагітних із захворюваннями серця. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ НИРОК Мета заняття: вивчити зі студентами протягом вагітності та пологів при захворюванні нирок і сечовивідних шляхів, клініку, діагностику, лікування, тактику ведення пологів і післяпологового періоду. Студії повинен знати: нозологічні форми ниркової патології, особливості клінічного перебігу цих захворювань при вагітності, лікування їх, ведення пологів, метод розродження, диференціальну діагностику з гестозами II половини вагітності. Студент повинен вміти: обстежити вагітну, поставити діагноз, провести диференційний діагноз між захворюванням нирок і гестозами , знати медикаментозну терапію цих захворювань, виписати рецепти і визначити тактику ведення пологів, метод розродження. Зміст заняття Серед екстрагенітальної патології у вагітних захворювання нирок і сечовивідних шляхів займають друге місце після хвороб серцево-судинної системи і становлять небезпеку, як для матері, так і плоду . Рано розвиваються і важко протікають гестози, часті мимовільні викидні, передчасні пологи, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробне інфікування плода, його гіпотрофія і хронічна гіпоксія, народження незрілих недоношених дітей, мертвонародження. У свою чергу вагітність може сприяти виникненню ниркової патології, або загострення, латентно протікають до вагітності, хронічних захворювань нирок. Вагітність привертає до захворювання нирок внаслідок порушення уродинаміки, обумовленого зміною топографоанатоміческіх взаємовідносин в міру збільшення розмірів матки, впливом прогестерону на рецептори сечовивідних шляхів. Спостерігається гіпотонія і розширення чашково-мискової системи та сечоводів (ємність балій разом із сечоводами замість 3-4 мл до вагітності досягає у другій її половині 20-40, а іноді і 70 мл). Крім того, матка в другій половині вагітності відхиляється вправо (ротіруясь в цю ж сторону) і тим самим робить більший тиск на область правої нирки, чим можна, по видимому, пояснити велику частоту правостороннього поразки сечовивідної системи. Зниження тонусу і амплітуди скорочень сечоводу починається після III місяці вагітності і досягає максимуму до VIII місяця. Відновлення тонусу починається з останнього місяця вагітності і триває протягом III місяців післяпологового періоду. Зниження тонусу верхніх сечових шляхів і застій сечі в них при вагітності веде до того, що в нирковій мисці підвищується тиск - це має значення у розвитку пієлонефриту. Чималу роль у розвитку ниркової патології під час вагітності мають: Помилка! Невідомий аргумент ключа. Ослаблення зв'язкового апарату нирок, що сприяє патологічної рухливості нирок; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Збільшення частоти міхурово-сечовідного рефлюксу; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Збільшення секреції естрогенів і прогестерону, глюкокортикоїдів, гормонів плаценти-хоріогоніческій гонадотропін і хоріонічний соматомаммотропін. Інфекція проникає в сечові шляхи висхідним шляхом (з сечового міхура), сходять - лімфогенним (з кишечника, особливо, при запорах), гематогенним (при різних інфекційних захворюваннях). Збудники - кишкова паличка, грамнегативні ектеробактеріі, синьогнійна паличка, протей, ентерокок, золотистий стафілакокк, стрептокок, гриби типу Candida. Слід відзначити часто зустрічаються клінічні форми - пієлонефрит, гідронефроз, безсимптомна бактеріоурія. Рідше - гломерулонефрит, ТБС нирок, сечокам'яна хвороба, аномалії розвитку сечовивідних шляхів. ПІЄЛОНЕФРИТ Пієлонефрит - це найбільш часте захворювання при вагітності (від 6 до 12%), при якому страждає концентраційна здатність нирок. Пієлонефрит несприятливо впливає на перебіг вагітності та стан плода. Найбільш часте ускладнення - пізній гестоз, невиношування вагітності, внутрішньоутробне інфікування плода. Грізними ускладненнями є гостра ниркова недостатність, септицемія, септікопіемія, бактеріальний шок. Вагітних з пієлонефритом відносять до групи високого ризику. Найчастіше пієлонефрит виявляють у терміні вагітності - 12-15 тижнів, 24-29 тижнів, 32-34 тижнів, 39-40 тижнів, в післяпологовому періоді на 2-5 і 10-12 добу. Пієлонефрит у вагітних може виникнути вперше, або проявитися (загостритися), якщо жінка хворіла їм до вагітності. Вагітні, хворі на пієлонефрит, повинні бути госпіталізовані при кожному загостренні захворювання, при появі ознак пізнього гестозу, погіршенні стану плода (гіпоксія, гіпотрофія.) Збудниками пієлонефриту є грамнегативні мікроорганізми кишкової групи, синьогнійна паличка, протей, гриби типу кандида, стафілококи. Інфекція поширюється гематогенним шляхом з вогнища запалення - глоткових мигдалин, зубів, геніталій, жовчного міхура. Можливий і висхідний шлях - з уретри і сечового міхура. КЛІНІКА Розрізняють гострий, хронічний і латентно протікає і гестаційний пієлонефрит. Гострий пієлонефрит у вагітних та породіль проявляється наступними ознаками: раптовий початок захворювання, температура (39-40 ° С), болі в поперековій області , загальне нездужання, головний біль, приголомшливі озноби, що змінюються профузним потім, адинамія, біль у всьому тілі, інтоксикація. Посилення болю в попереку пояснюють переходом запального процесу на капсулу нирки і околопочечную клітковину. Болі - по ходу сечоводу, розлад сечовипускання, вимушене положення на боці з приведеними нижніми кінцівками. Симптом Пастернацького позитивний. Набряки - не характерні, діурез - достатній, АТ - нормальне. В осаді сечі - лейкоцити, еритроцити, різні циліндри і клітини епітелію. Поява циліндрів свідчить про поразку паренхіми нирок. Дослідження сечі по Нечипоренко - у нормі співвідношення лейкоцитів і еритроцитів 2:1 (в 1 мл сечі 4000 лейкоцитів і 2000 еритроцитів (вказана норма для вагітних)). При пієлонефриті кількість лейкоцитів у сечі може бути нормальним, а в аналізах по Нечипоренко спостерігають лейкоцитурію. Бактеріурія - важливий симптом при пієлонефриті. У сечі за Зимницьким - зменшення відносної щільності і порушення співвідношення денного та нічного діурезу в бік останнього, що говорить про зниження концентраційної здатності нирок. Гемограма вагітних, які страждають пієлонефритом, - лейкоцитоз, збільшення паличкоядерних форм, зменшення гемоглобіну. Біохімія крові - зміна загальної кількості білка і білкових фракцій за рахунок зменшення альбумінів. Хронічний пієлонефрит - поза загострення бувають тупі болі в попереку, в сечі невелика кількість білка, злегка збільшена кількість лейкоцитів. Під час вагітності може загострюватися, іноді двічі, тричі, при кожному загостренні жінка повинна бути госпіталізована. Важливо знати 3 ступеня ризику вагітності та пологів у хворих з пієлонефритом: Помилка! Невідомий аргумент ключа. До 1 ступеня відносять хворих з неускладненим пієлонефритом, які виникли під час вагітності; Помилка! Невідомий аргумент ключа. До 2 ступеня - хворих на хронічний пієлонефрит, існуючим до вагітності; Помилка! Невідомий аргумент ключа. До 3 ступеня - жінки з пієлонефритом і гіпертензією або анемією, пієлонефритом єдиної нирки. Хворим 1 і 2 ступеня ризику можна дозволити пролонгувати вагітність з постійним динамічним спостереженням у терапевта, нефролога. Хворим з 3-ї ступенем ризику вагітність протипоказана. Диференціальний діагноз - з гострим апендицитом, гострим холециститом, ниркової та печінкової колькою, загальними інфекційними захворюваннями. Утруднення представляє диференціальний діагноз з нефропатією, гіпертонічною хворобою. Виражена протеїнурія, зміни очного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, крововиливи і набряк сітківки говорять за приєднується гестоз, значно погіршує стан хворої. ЛІКУВАННЯ Лікування пієлонефриту вагітних та породіль проводять за загальними принципами терапії запального процесу нирок під контролем посіву сечі і чутливості до антибіотиків. У комплекс лікувальних заходів входить наступне: призначення повноцінної вітамінізованої дієти, колінно-ліктьового положення на 10-15 хвилин кілька разів на день і сон на здоровому боці, діатермія околопочечной області, пиття мінеральних вод (Єсентуки № 20). Антибіотики 8-10 днів, невіграмон - 2 капсули 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 капсулі 4 рази на день протягом 10 днів. З 2-го триместру - 5-НОК по 2 табл. 4 рази на день протягом 4-х днів, потім по 1 таблетці 4 рази на день 10 днів; фурагін по 0,1 4 рази на день протягом 4-х днів і по 0,1 3 рази на день 10 днів. Дезінтоксикаційна терапія - гемодез, реополіглюкін, альбумін, протеїн. Для лікування внутрішньоутробної гіпотрофії плода - в / в 5 мл трентала з 500 мл 5% розчину глюкози. Спазмолітики - баралгін 5 мл в / м, ависан по 0,05 3 рази на день; супрастин або димедрол по 1 табл. 1 раз на день, сечогінні засоби - збір трав, мучниця, нирковий чай. Якщо терапія не дає результатів, роблять катетеризацію сечоводів. Розродження проводять через природні родові шляхи. Кесарів розтин в умовах інфікованого організму вкрай небажано і його виконують за строго акушерським показаннями. У 10% випадків проводять дострокове розродження, коли пієлонефрит поєднується з важким гестозом і при відсутності ефекту від проведеної терапії. У післяпологовому періоді лікування пієлонефриту продовжують протягом 10 днів. Жінку виписують з пологового будинку під спостереження уролога. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Гломерулонефрит вагітних - від 0,1% до 9%. Це інфекційно-алергічне захворювання, що приводить до імунокомплексного ураження клубочків нирок. Збудник - гемолітичний стрептокок. Найчастіше це захворювання виникає після ангіни, грипу. КЛІНІКА Болі в попереку, головний біль, зниження працездатності, часте сечовипускання. Основний симптом при вагітності - набряки на обличчі під очима, на нижніх кінцівках, передній черевній стінці. Підвищення АТ, ретіноангіопатія. У сечі - білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри. В аналізах сечі за Нечипоренком кількість еритроцитів переважає над кількістю лейкоцитів. При важкому перебігу - збільшення креатиніну, сечовини, залишкового азоту. Анемія. Диференціальний діагноз - з серцево-судинними захворюваннями, пієлонефритом, пізнім гестозом. Гломерулонефрит не є абсолютним показанням для переривання вагітності. Однак треба пам'ятати, що прогноз для матері та плоду може бути дуже серйозним. Рано розвивається пізній гестоз і протікає дуже важко. У 11% жінок спостерігають мимовільні викидні, у 29% - передчасні пологи. Можливі такі ускладнення, як енцефалопатія, серцева, ниркова недостатність, які можуть призвести до загибелі жінки, гіпотрофія та гіпоксія внутрішньоутробного плоду, аж до його антенатальної загибелі. Велика загибель недоношених дітей після пологів. Можливі кровотечі під час вагітності, в пологах і післяпологовому періоді, так як розвивається тромбоцитопенія, зміни в коагуляційному ланці, характерні для 1 фази ДВС. В подальшому може бути важка гіпокоагуляція за типом 2-й і навіть третє фази синдрому ДВС. У ранні терміни вагітності необхідне обстеження і вирішення питання про можливість збереження вагітності. Гострий гломерулонефрит є показанням до переривання вагітності. Після перенесеного гострого гломерулонефриту вагітність можлива не раніше ніж через 3-5 років. Хронічний гломерулонефрит в стадії загострення з вираженою гіпертензією та азотемією є протипоказанням для пролонгації вагітності. Ведення і лікування жінок з гломерулонефрит проводять спільно акушер-гінеколог і нефролог. Окрім первинної госпіталізації в ранні терміни вагітності, показано стаціонарне лікування в будь-які її терміни при погіршенні загального стану, ознаках загрози переривання вагітності, пізнього гестозу, гіпоксії та гіпотрофії плода. У терміні 36-37 тижнів необхідна планова госпіталізація у відділення патології вагітних для підготовки до пологів і вибору методу розродження. Показанням для дострокового розродження вважають загострення хронічного гломерулонефриту, що супроводжується порушенням функції нирок (зменшення добового діурезу, клубочкової фільтрації, ниркового кровотоку, порушення білкового обміну, наростання азотемії, підвищення артеріального тиску, приєднання важких форм пізнього гестозу, відсутність ефекту від проведеного лікування). Призначають підготовку пологових шляхів і загальноприйняті схеми родостимуляції. У пологах застосовують спазмолітики, анальгетики, проводять профілактику кровотеч. II період пологів ведуть в залежності від цифр артеріального тиску, стану плода (керована гіпотонія, акушерські щипці, перінеотомія). Кесарів розтин у вагітних з гломерулонефритом роблять рідко, в основному, за акушерським показаннями. У післяпологовому періоді при погіршенні стану породіллю переводять у спеціалізований стаціонар, надалі вона знаходиться під спостереженням терапевта або нефролога. ЛІКУВАННЯ Лікування гострого гломерулонефриту починають з антибіотиків (пеніциліну і його синтетичних аналогів), використовують гіпотензивні засоби у поєднанні з сечогінними (адельфан, тріампур по 1 -2 табл. в день). При гіпертонічній формі гломерулонефриту використовують периферичні вазодилятатори, гангліоблокатори, засоби, що зменшують навантаження на серце (клофелін по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. В день, анаприлін 0,01 4 рази на день після їжі, обзидан 0,04 2-4 рази на день або у вигляді 0,1% розчину по 1-5 мл в / м; апрессін 0,01-0,025 2-4 рази на день, 2% розчин папаверину 2,0 мл в / м, 1% розчин дибазолу 2-3 мл в / м, розчин еуфіліну 2,4% - 10 мл в / в; диадинамические струми, гальванізація комірцевої зони, УЗ на ділянку нирок в імпульсному режимі; в / в білкові препарати: альбумін 5% -10% -20% - 75-100 мл, протеїн 200-300 мл, суха плазма в розведенні 1:3 по 200-100 мл 1-2 рази на тиждень, вітаміни, десенсибілізуючі засоби. При гострій нирковій недостатності слід вдаватися, перш за все, до катетеризації сечоводів з діагностичною і лікувальною метою. Сечокам'яна хвороба (МКБ) Дана патологія зустрічається у 0,1-0,2% вагітних та породіль. У розвитку МКБ грають роль: зміна фосфорно-кальцієвого обміну, порушення обміну сечової і щавлевої кислоти, розширення сечоводів і мисок, зниження їх тонусу, утруднення відтоку і підвищення концентрації сечі - все це сприяє утворенню каменів. Велика роль належить інфекції. Хронічний пієлонефрит ускладнюється сечокам'яною хворобою у 85% вагітних, у 80% до сечокам'яної хвороби приєднується пієлонефрит. Зміни уродинаміки і гіпертрофія сечоводів привертають до просування каменів, тому протягом сечокам'яної хвороби при вагітності погіршується. Нерідко захворювання вперше виявляють під час вагітності. КЛІНІКА Клініка характеризується класичної тріадою - біль, гематурія, відходження конкрементів. Напад виникає раптово - біль в попереку з іррадіацією в пахові області, статеві губи, в ногу, епігастрії. Диференціюючи з гострим апендицитом, холециститом. Хворі намагаються знайти зручне положення - колінно-ліктьове, на боці. У вагітних - частіше правобічна колька. Симптом Пастернацького позитивний. Аналіз крові в нормі, в аналізах сечі - еритроцити, лейкоцити, кристали солей. Напад призводить до загрози переривання вагітності, передчасних пологів. У деяких випадках доводиться проводити дострокове розродження, якщо напад не вдається лікувати. ДІАГНОСТИКА Діагностика МКБ при вагітності складна. Рентгенологічне дослідження в першій половині вагітності - неприйнятно, у другій - небажано, ось тому важливо розпізнати цю хворобу до вагітності. Припускають застосування радіоізотопної ренографії, хромоцистоскопии, катетеризації сечоводів або мисок, ультразвукове сканування, теплобачення. ЛІКУВАННЯ Оперативне лікування МКБ в плановому порядку у вагітних не виробляють. Терміново оперують жінок з наявністю тривало не купируются ниркової кольки, наявністю анурії, атаки гострого пієлонефриту і, коли шляхом катетеризації мисок, не вдалося відновити відтік сечі. З цією метою купірування нападу ниркової коліки застосовують такі лікарські засоби: 2% розчин промедолу 1,0 в / м, 50% розчин анальгіну 2,0 мл в / м, баралгін 5 мл, 2,5% розчин галідором 2,0 мл, 2% розчин папаверину, 2% розчин но-шпи 2 мл, 1% розчин димедролу, 2-2,5% піпольфену 2 мл. Цістенал по 20 крапель, ависан по 0,05 3 рази на день. Призначення дієти, перешкоджає утворенню каменів. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ НИРОК І ВАГІТНІСТЬ Клінічні форми аномалій: дистопія нирок, подвоєна нирка, аплазія однієї нирки, підковоподібна нирка. У всіх вагітних, які страждають пороком розвитку матки, необхідно обстежити сечовидільну систему для виявлення можливих аномалій розвитку нирок. Встановлення діагнозу не представляє великого утруднення завдяки в / в урографії. Питання про ведення вагітності вирішують у залежності від виду аномалії нирок і ступеня збереження їх функції. Найсприятливішою формою аномалії вважають полікістозних нирку. Вона буває вкрай рідко, але, при ній, як правило, порушена функція, тому питання про збереження вагітності повинні вирішувати індивідуально з урахуванням ступеня порушення функції нирок. При аплазії однієї нирки повинна бути добре обстежена функція другий нирки. Якщо вона повністю збережена, вагітність можна залишити. Така ж тактика повинна бути при встановленні у вагітної підковоподібної або подвоєною нирки. При дістопірованной нирці ведення вагітності та пологів залежить від її локалізації. Якщо вона розташована вище безіменній лінії, тобто в області великого тазу, цілком припустимі самостійні пологи природним шляхом. Якщо нирка розташована в малому тазі, то вона може стати перешкодою для нормального перебігу родового акту, або в процесі пологів піддатися серйозної травми. Тому завчасно вирішують питання про ведення вагітності та пологів. Безсимптомна бактеріурія Спостерігається за даними різних авторів від 45 до 10% вагітних жінок. Це такий стан, коли значна кількість вірулентних мікроорганізмів знаходять у сечі жінки без будь-яких клінічних симптомів інфекції сечових шляхів. До безсимптомної бактеріурії відносять ті випадки, коли виявляють 100.000 або більше бактерій в 1 мл сечі, взятої з допомогою катетера. Найчастіше - це кишкова паличка, клебсиелла, ентеробактерії, протей. Вагітні з безсимптомною бактеріурією повинні бути піддані ретельному обстеженню на предмет виявлення латентно протікає захворювання сечової системи. На тлі безсимптомної бактеріурії приблизно у 25% розвивається гострий пієлонефрит, тому необхідно таким вагітним проводити своєчасне профілактичне лікування нітрофуранами, сульфаніламідами, антибіотиками з урахуванням чутливості до них виявленої бактеріальної флори. Намагатися уникати призначення антибіотиків тетрациклінового ряду і інших лікарських засобів у перші 3 місяці вагітності. Антибактеріальна терапія, спрямована на усунення безсимптомної бактеріурії, знижує частоту пієлонефриту до 1-2%. Ефективність лікування контролюють шляхом посіву сечі на флору. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Контрольні питання: 1. Перерахувати сприятливі фактори у розвитку ниркової патології у вагітних. 2. Перебіг вагітності при пієлонефриті. 3. Лікування пієлонефриту при вагітності 4. Акушерська тактика при гломерулонефриті. 5. Клініка нирково-кам'яній хворобі, показання до дострокового розродження. 6. Заходи щодо купіруванню нападу ниркової коліки. 7. Прогноз для плоду та новонародженого при вагітності, ускладненої захворюваннями нирок. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Завдання № 1 першовагітних 27 років, термін вагітності 28-29 тижнів звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на болі в попереку більше справа, озноб, підвищення температури до 38-39? . Матка в нормотонус, положення плоду поздовжнє, передлежить головка, серцебиття плоду ясне ритмічне 136 уд. за хв. Виділень із статевих шляхів немає. Симптом Пастернацького позитивний справа. Набряків немає. А / Д 120/80. У сечі велика кількість лейкоцитів. Діагноз? Тактика лікаря, лікування? Завдання № 2 першовагітних 24 роки, вагітність 28 тижнів. З анамнезу виявлено, що в дитинстві хворіла скарлатиною, ускладненої пієлонефритом. 2 роки тому з приводу пієлонефриту лікувалася в стаціонарі. При зверненні до жіночої консультації виявлено - білок у сечі 2,95%, А / Д 160/90, набряки на нижніх кінцівках. Положення плоду поздовжнє, серцебиття плоду ясне, ритмічне 130 уд. за хв. Діагноз? Тактика лікаря? Цукровий діабет і вагітність Мета заняття: вивчити особливості перебігу і ведення вагітності, пологів та раннього післяпологового періоду у жінок з цукровим діабетом. Студент повинен знати: класифікацію цукрового діабету, особливості перебігу і ведення вагітності, пологів та раннього післяпологового періоду у жінок з цукровим діабетом, вплив на плід, принципи лікування, терміни і методи розродження. Студент повинен вміти: обстежити хвору з цукровим діабетом, оцінити ступінь тяжкості цукрового діабету; визначити протипоказання до збереження вагітності, вибрати терміни і метод розродження. Зміст заняття Проблема ведення вагітності у жінок страждають на цукровий діабет актуальна у всьому світі. Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті вкрай несприятливо позначається на внутрішньоутробний розвиток плода, збільшується частота вад розвитку, висока перинатальна захворюваність і смертність. У клінічній практиці розрізняють три основних види цукрового діабету: Помилка! Невідомий аргумент ключа. Цукровий діабет I типу - інсулінозалежний (ІЗЦД); Помилка! Невідомий аргумент ключа. Цукровий діабет II типу - інсулінонезалежний (ІНЦД); Помилка! Невідомий аргумент ключа. Цукровий діабет III типу - гестаційний діабет (ГД), який розвивається після 28 тижнів. вагітності і являє собою транзиторне порушення утилізації глюкози у жінок під час вагітності. Найчастіше зустрічається ІЗЦД. Захворювання, як правило, виявляють у дівчаток ще в дитинстві, в період статевого дозрівання. ІНЦД зустрічають у жінок старшого віку (після 30 років), і він протікає менш важко. ГД діагностують вкрай рідко. ІЗЦД у вагітних відрізняється значною лабільністю та хвилеподібним перебігом захворювання. Характерною особливістю ІЗЦД у вагітних є наростання симптомів цукрового діабету, ранній розвиток ангіопатій (практично у половини вагітних), схильність до кетоацидозу. Перші тижні вагітності. Перебіг цукрового діабету у більшості вагітних залишається без змін, або спостерігають поліпшення толерантності до вуглеводів (естрогени), що стимулює виділення інсуліну підшлунковою залозою. У свою чергу, покращено периферичний засвоєння глюкози. Це супроводжується зниженням рівня глікемії, появою у вагітних гіпоглікемії, яке вимагає зниження дози інсуліну. Друга половина вагітності. Завдяки підвищеної діяльності контрінсулярних гормонів (глюкагон, плацентарний лактоген, пролактин) погіршується толерантність до вуглеводів, посилюються діабетичні скарги, підвищується рівень глікемії, підвищується глюкозурія, можливий розвиток кетоацидозу. У цей час необхідно збільшення інсуліну. До кінця вагітності, через зниження рівня контрінсулярних гормонів, знову поліпшується толерантність до вуглеводів, знижується рівень глікемії та дози введеного інсуліну. У пологах у вагітних на цукровий діабет можлива, як висока гіпергікемія, стан ацидозу, так і гіпоглікемічну стан. У перші дні післяпологового періоду рівень глікемії падає, надалі до 4-5 дня наростає. Перша половина вагітності у більшості хворих на цукровий діабет протікає без особливих ускладнень. Виняток становить загроза мимовільного викидня. У другій половині вагітності частіше можливі такі акушерські ускладнення, як пізній гестоз, багатоводдя, загроза передчасних пологів, гіпоксії плода, інфекції сечовивідних шляхів. Перебіг пологів ускладнює наявність великого плоду, що є причиною цілого ряду подальших ускладнень під час пологів: слабкість пологових сил, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, наростання гіпоксії плода, розвиток функціонально-вузького тазу, утруднене народження плечового пояса, розвиток ендометриту в пологах, родовий травматизм матері та плоду. Цукровий діабет матері надає великий вплив на розвиток плода та новонародженого. Існує ряд особливостей, що відрізняють дітей, народжених хворими на цукровий діабет жінками, від потомства здорових матерів. До них відносять характерний зовнішній вигляд (кругле лунообразное особа, надмірно розвинена підшкірна жирова клітковина), велика кількість крововиливів на шкірі обличчя і кінцівках, набряклість, цианотичность; велика маса, значна частота вад розвитку, функціональна незрілість органів і систем. Найбільш важким проявом діабетичної фетопатії є висока перинатальна смертність дітей. У нелікованих під час вагітності жінок вона досягає 70-80%. За умови спеціалізованого спостереження за людьми з цукровим діабетом вагітних перинатальна смертність дітей різко знижується і досягає 15%. Сьогодні в багатьох клініках ця цифра не перевищує 7-8%. Період новонародженості у потомства хворих на цукровий діабет відрізняє уповільнення і неповноцінність процесів адаптації до умов позаутробного існування, що проявляється млявістю, гіпотонією і гіпорефлексія дитини, нестійкістю показників його гемодинаміки, уповільненим відновленням ваги, підвищеною схильністю до важких респіраторних розладів. Одним з головних умов ведення вагітних, які страждають на цукровий діабет, є компенсація цукрового діабету. Інсулінотерапія при вагітності обов'язкове навіть при незначних формах цукрового діабету. Основні рекомендації по нагляду вагітних з цукровим діабетом. 1. Раннє виявлення серед вагітних приховано протікають і клінічно явних форм цукрового діабету. 2. Планування сім'ї у хворих на цукровий діабет: o своєчасне визначення ступеня ризику для вирішення питання про доцільність збереження вагітності; o планування вагітності у хворих на цукровий діабет жінок; o сувора компенсація цукрового діабету до вагітності, під час вагітності, в пологах і в післяпологовому періоді; o профілактика та лікування ускладнень вагітності; o вибір терміну та методу розродження; o проведення адекватних реанімаційних заходів та ретельне виходжування новонароджених; o подальше спостереження за потомством хворих на цукровий діабет матерів. Ведення вагітності у хворих на цукровий діабет здійснюють в умовах амбулаторного та стаціонарного спостереження. У вагітних з цукровим діабетом доцільні три планові госпіталізації у стаціонар: I-а госпіталізація - в ​​ранні терміни вагітності для обстеження, вирішення питання про збереження вагітності, проведення профілактичного лікування, компенсації цукрового діабету. Протипоказання до вагітності при цукровому діабеті Помилка! Невідомий аргумент ключа. Наявність швидко прогресуючих судинних ускладнень, які зазвичай зустрічають при важко протікає захворюванні (ретинопатія, нефропатія), ускладнюють перебіг вагітності і значно погіршують прогноз для матері та плоду. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Наявності інсулінорезистентності і лабільних форм цукрового діабету. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Наявність цукрового діабету у обох батьків, що різко збільшує можливість захворювання у дітей. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Поєднання цукрового діабету і резус-сенсибілізації матері, яке значно погіршує прогноз для плоду Помилка! Невідомий аргумент ключа. Поєднання цукрового діабету і активного туберкульозу легенів, при якому вагітність нерідко призводить до важкого загострення процесу. Питання про можливість вагітності, її збереження або необхідності переривання вирішують консультативно за участю лікарів акушерів-гінекологів, терапевта, ендокринолога до терміну 12 тижнів. II-а госпіталізація в стаціонар при терміні 21-25 тижнів у зв'язку з погіршенням перебігу цукрового діабету і появою ускладнень вагітності , що вимагає проведення відповідного лікування і ретельної корекції дози інсуліну. III-я госпіталізація при терміні 34-35 тижнів для ретельного спостереження за плодом, лікування акушерських та діабетичних ускладнень, вибору терміну та методу розродження. Основні принципи ведення вагітності при цукровому діабеті: Помилка! Невідомий аргумент ключа. Строга, стабільна компенсація цукрового діабету, що в першу чергу передбачає нормалізацію вуглеводного обміну (у вагітних з цукровим діабетом рівень глікемії натщесерце повинен бути в межах 3,3-4,4 ммоль / л, а через 2 години після їжі - не більше 6,7 ммоль / л); Помилка! Невідомий аргумент ключа. Ретельний метаболічний контроль; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Дотримання дієти - в середньому добова калорійність їжі становить 1600-2000 ккал, причому, 55% об загальної калорійності їжі покривають за рахунок вуглеводів, 30% - жирів, 15% - білків, достатню кількість вітамінів і мінеральних речовин; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Ретельна профілактика і своєчасна терапія акушерських ускладнень. Слід пам'ятати, що підвищена схильність вагітних з цукровим діабетом до розвитку важких форм пізнього гестозу та інших ускладнень вагітності, диктує необхідність найсуворішого спостереження за динамікою ваги, артеріального тиску, аналізами сечі і крові, а також педантичного дотримання режиму самої вагітної. Термін розродження у вагітних з цукровим діабетом визначають індивідуально, з урахуванням тяжкості перебігу цукрового діабету, ступеня компенсації захворювання, функціонального стану плода, наявності акушерських ускладнень. При цукровому діабеті можливо запізніле дозрівання функціональної системи плоду, тому оптимальним є своєчасні пологи. Однак, наростання різних ускладнень до кінця вагітності (фето-плацентарна недостатність, пізній гестоз та ін) диктує необхідність розродження хворих в 37-38 тижнів. При плануванні розродження у плодів від хворих на цукровий діабет матерів мають проводити оцінку ступеня зрілості. Оптимальним методом розродження для матерів, хворих на цукровий діабет, та їх плодів, вважають пологи через природні родові шляхи. Розродження через природні родові шляхи проводять під постійним контролем рівня глікемії (кожні 2 години), ретельно знеболенням, терапією фето-плацентарної недостатності, адекватної інсулінотерапією. Враховуючи характерні для цукрового діабету особливості родового акту, необхідні: Помилка! Невідомий аргумент ключа. Ретельна підготовка родових шляхів. Помилка! Невідомий аргумент ключа. При підготовлених родових шляхах родовозбуждение доцільно починати з амниотомии з подальшим створенням гормонального фону. При ефективної родової діяльності пологи продовжувати через природні пологові шляхи з широким застосуванням спазмолітичних засобів. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Для попередження вторинної слабкості родових сил при розкритті шийки матки 7-8 см приступити до в / в введення окситоцину і продовжувати його введення за показаннями до народження дитини. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Проводити профілактику гіпоксії плоду, контроль гемодинамічних показників матері. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Проводити профілактику декомпенсації цукрового діабету в пологах. Для цього через 1-2 години визначати у породіллі рівень глікемії. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Щоб запобігти слабкість потуг і забезпечити активну родову діяльність до моменту народження масивного плечового поясу плода необхідно продовжити активацію родових сил окситоцином. Помилка! Невідомий аргумент ключа. У разі виявлення гіпоксії плоду або вторинної слабкості родових сил - оперативне розродження - акушерські щипці з попередньою епізіотомія. Помилка! Невідомий аргумент ключа. При непідготовлених родових шляхах, відсутності ефекту від родовожбужденія або появі симптомів наростаючої гіпоксії плода пологи необхідно закінчити операцією кесарів розтин. До теперішнього часу абсолютних показань до планового кесаревого розтину при цукровому діабеті не існує. Тим не менш, можна виділити наступні (крім загальноприйнятих в акушерстві): Помилка! Невідомий аргумент ключа. Виражені або прогресуючі ускладнення діабету та вагітності. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Тазове передлежання плоду. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Наявність великого плоду. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Прогресуюча гіпоксія плоду. Основним принципом реанімації новонароджених від матерів з цукровим діабетом є вибір реанімаційних заходів залежно від стану новонародженого, ступеня його зрілості і методу розродження. Особливість ведення новонароджених від хворих на цукровий діабет матерів - введення 10% глюкози у вену пуповини відразу після народження. Подальше введення глюкози у цих новонароджених проводять з розрахунку добової потреби в рідині в залежності від рівня глікемії, який перевіряють через 2, 3, 6 годин після пологів, потім за показаннями. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Контрольні питання: 1. Перебіг цукрового діабету у хворих у перші тижні вагітності. 2. Перебіг цукрового діабету у хворих у другому триместрі вагітності. 3. Які акушерські ускладнення можливі у хворих на цукровий діабет в другій половині вагітності? 4. Які акушерські ускладнення можливі у хворих на цукровий діабет в пологах? 5. В які терміни вагітності і для чого доцільна госпіталізація в стаціонар вагітних жінок, які страждають на цукровий діабет? 6. Перерахуйте показання до розродження шляхом кесаревого розтину при цукровому діабеті. 7. Прогноз вагітності та пологів при діабеті. ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ І ВАГІТНІСТЬ ТУБЕРКУЛЬОЗ І ВАГІТНІСТЬ Мета заняття: ознайомити студентів з особливостями перебігу вагітності та пологів при вірусному гепатиті і туберкульозі, термінами і методами розродження. Студент повинен знати: нозологічні форми вірусного гепатиту і туберкульозу, методи діагностики, особливості перебігу вагітності та пологів, ускладнення викликані вірусним гепатитом і туберкульозом, терміни і методи розродження, прогноз для матері та плоду. Студент повинен вміти: визначити тактику ведення вагітності та пологів в залежності від форм вірусного гепатиту і туберкульозу, тяжкості перебігу та періоду захворювання, намітити план ведення, терміни і методи переривання вагітності або розродження, заходи профілактики захворювань у новонародженого. Зміст заняття ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ І ВАГІТНІСТЬ В даний час збільшується число вірусних інфекцій, в тому числі і захворювань, які передаються статевим шляхом. Хоча вірусний гепатит зустрічається порівняно рідко, але вагітні жінки хворіють ним у 5 разів частіше, ніж невагітних, що можна пояснити високою сприйнятливістю організму вагітних до вірусу інфекційного гепатиту внаслідок зміни функції печінки, ослаблення імунних сил організму. У вагітних вірусні гепатити протікають важче, ніж у не вагітних і представляють серйозну небезпеку для матері та плоду. Вагітних з цим захворюванням відносять до групи підвищеного ризику. В даний час виділено кілька форм вірусних гепатитів (А, В, С, Д, ні А, ні В, Е). ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ А (ВГА). Джерело інфекції - хвора людина. Механізм передачі - фекально-оральний. Основні фактори передачі - вода, їжа, "брудні руки", предмети побуту та ін Особливо небезпечний з епідеміологічної точки зору персонал харчоблоку. Інкубаційний період від 9 до 40 днів. Найбільш масивне виділення вірусу відбувається в останні 7-10 днів інкубаційного періоду. Захворювання має сезонність - липень-серпень, жовтень-листопад. Особливість перебігу захворювання у вагітних - частіше розвивається латентна продрома, генералізований шкірний свербіж, більш різко виражений холестатичний синдром. КЛІНІКА 1. Переджовтяничний період (продромальний) від 2 до 10 днів проявляється в декількох формах - диспептичний, грипоподібний, астеновегетативний, змішаною. 2. Жовтяничний період - фаза наростання, розпалу і згасання - кожна фаза в середньому 7 днів. 3. Заключний період (послежелтушний) або період реконвалесценції - одужання. У вагітних відзначають подовження преджелтушного періоду до 2-3 тижнів, який протікає з переважанням диспепсичних явищ: поганий апетит, відраза до їжі, важкість у надчеревній ділянці, нудота, блювання, а також шкірний свербіж. Дуже важливо провести диференціальний діагноз з пізнім гестозом. В аналізах крові - анемія, лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищену ШОЕ. Біохімічний аналіз крові: гіпербілірубінемія, диспротеїнемія (зниження рівня альбумінів і підвищення концентрації глобулінів), підвищення активності амінотрансфераз в 10 разів і більше, підвищення тимолової проби. Остаточним методом діагностики ВГА є визначення в сироватці крові специфічних антитіл до вірусу гепатиту А з класу імуноглобулінів М (анти-ВГА IgM) за допомогою імуноферментного або радіоімунного аналізу. ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В (ВГВ). В анамнезі у хворих - переливання крові, ін'єкції різних препаратів при операціях, стоматологічних втручаннях. Можливе зараження статевим шляхом при накопиченні вірусу у цервікальному каналі, у піхві. Збудник ВГВ - стійкий, тому інструментарій треба піддавати ретельній обробці (автоклавування не менше 45 хв при Т = 120 ° С). Джерелами інфекції ВГВ є хворі будь-якою формою (гострої, хронічної), а також "носії" НВsАg. Інкубаційний період від 6 тижнів до 6 місяців. Переджовтяничний стадія 14 днів. У цей період відзначають диспепсичні прояви, алергію у вигляді шкірних висипань, артралгії. У порівнянні ВГА при ВГВ більш виражена інтоксикація і в тому числі і в жовтяничний періоді. Діагноз підтверджує позитивна реакція на поверхневий антиген вірусу гепатиту (НВsАg). КЛІНІКА Гепатоспленомегалія, потемніння сечі, знебарвлення калу, дуже інтенсивна сверблячка, високі показники білірубіну, амінотранфераз, зниження протромбіну, зниження сулемової проби. Однак слід зазначити, що віддиференціювати ВГА та ВГВ з клініки і біохімічним даними неможливо, але протягом ВГА зазвичай важче, можливе ускладнення - гостра печінкова недостатність. Якщо при ВГА у вагітних, дитина не схильний до інфікування (ВГА перинатально не передається), то при ВГВ може відбуватися зараження плоду під час пологів через шкіру плода, в результаті заковтування і аспірації навколоплідних вод. Ризик внутрішньоутробного зараження складає 25-50%. ЕПІДЕМІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ НІ А НІ В є серед вірусних гепатитів самим грізним для життя вагітних жінок. Материнська летальність, за даними різних авторів, сягає 20-25%. Клінічні форми залежно від ступеня тяжкості: легка, середня і важка. Шляхи передачі вірусу - фекально-оральний при провідній роди водного шляху інфікування. При обстеженні хворих на специфічні маркери ВГА-антитіла з класу імуноглобулінів М не виявлені, а маркери ВГВ знайдені в невеликій% випадків. Інкубаційний період 14-50 днів, в середньому 30 днів. Характерною особливістю цього гепатиту у вагітних є важкий перебіг в II і III триместрах вагітності. У I-му триместрі вагітності вірусний гепатит ні А ні В зустрічається рідко і протікає легше. Інша характерна особливість - розвиток гострої печінкової енцефалопатії в короткий проміжок часу. Погіршенню стану хворої передують симптоми загрози переривання вагітності - болі внизу живота, попереку, підвищення тонусу матки. Ця симптоматика поєднується з швидко наростаючими болями в області печінки. Симптоми погіршення перебігу гепатиту, явища гострої печінкової енцефалопатії особливо швидко і грізно розвиваються після переривання вагітності. Одним з ранніх ознак погіршення перебігу цього гепатиту у вагітних є гемоглобунурія. Поява в сечі гемоглобіну - перший прояв, характерного для цієї форми гепатиту у вагітних, ДВЗ-синдрому. Розвивається ниркова недостатність. Кровотеча під час пологів зустрічають не частіше, ніж при інших гепатитах. Можуть бути пізні післяпологові кровотечі (5-7 день після пологів). Важка форма вірусного гепатиту ні А ні В у вагітних вкрай несприятливо впливає на плід. Діти гинуть в анте-та інтранатальному періодах, протягом 1-го місяця життя. Для дітей залишилися в живих характерно відставання у фізичному і психомоторному розвитку і підвищена захворюваність. Для попередження зараження новонароджених всі вагітні повинні бути обстежені на наявність НВsАg на ранніх термінах і в 32 тижні вагітності. Пологи у породіль з гострим вірусним гепатитом В проводять у спеціалізованих інфекційних стаціонарах. Вагітні з хронічним гепатитом В і носії НВsАg повинні народжувати в спеціалізованих відділеннях пологових будинків із суворим дотриманням протиепідемічних заходів. Штучне переривання вагітності протипоказано в гострій стадії всіх вірусних гепатитів. При загрозі переривання слід проводити терапію, спрямовану на збереження вагітності. У терміні до 12 тижнів за бажанням жінки можна зробити аборт в кінці жовтяничній стадії. У всіх інших випадках переривання вагітності проводять за життєвими показниками: кровотеча при відшаруванні плаценти, загроза розриву матки. Невиношування вагітності при гепатитах спостерігають до 30%. Найбільш важким ускладненням, на думку багатьох авторів, є материнська летальність (доходить в період епідемій до 17%) і кровотеча в послідовому і ранньому післяпологовому періодах (3-5%). Кровотечі пов'язані з порушенням компонентів системи зсідання та протизсідання крові (гіпокоагуляція, тромбопластичних активність). Встановлено, що при тяжкому перебігу ВГ може розвинутися ДВС-синдром, при якому геморрагиям передує гіперкоагуляція. ВГ може мати несприятливий вплив на плід і новонародженого. У результаті пригнічення клітинних метаболічних реакцій, в плаценті виникають морфологічні та ультраструктурні зміни, що в свою чергу призводить до порушення фето-плацентарного кровообігу. У результаті розвивається гіпотрофія, гіпоксія плода та асфіксія новонародженого. Значна частота народження недоношених дітей є причиною високої перинатальної смертності (10-15%). При захворюванні вагітної ВГ в ранні терміни вагітності можуть виникнути пошкодження плоду (каліцтва, аномалії розвитку), а при захворюванні в II і III триместрах - мертвонародження. Вагітні, хворі на ВГ, повинні перебувати під постійним наглядом лікаря акушера-гінеколога, основне завдання якого попереджати дострокове переривання вагітності. При важких формах ВГ спонтанне переривання вагітності може призвести до погіршення перебігу ВГ аж до розвитку коми і загибелі хворої. ЛІКУВАННЯ Лікування проводять в інфекційній лікарні. При легких формах ВГА достатнім є дієта і призначення спазмолітичних засобів: НО-ШПА, баралгін, метацин, свічки з новокаїном і папаверином. При середній тяжкості - інфузійна терапія (5% розчин глюкози 500 мл, 400 мл гемодезу, 5-10% розчин альбуміну 100-200 мл, ессенціале по 10 мл по 2 рази на добу в / в), вітаміни; в II-III триместрах вагітності при важкій формі ВГ призначають тривалий в / в крапельне введення 3% розчину сірчанокислої магнезії. При печінковій недостатності застосовують глюкокортикоїди - преднізолон по 60 мг 3-4 рази на добу в / в, або дексаметазон 7,5-10 мг 3-4 рази на добу в / в, рибоксин по 0,2 4 рази на добу, контрикал по 100.000 ОД на добу в / в, дицинон по 4-6 мл в / в, проводять плазмофорез, введення фібриногену, плазми, епсилон-амінокапронової кислоти. ПРОФІЛАКТИКА Профілактика захворювання полягає в проведенні загальносанітарного заходів, ранньому виявленні та ізоляції хворих, дезінфекції у вогнищах, спостереження за особами дотичними з хворими протягом останніх 1-1,5 місяців, у ретельному обстеженні донорів, стерилізації інструментів, дотримання особистої гігієни. При підозрі на ВГ проводять такі епідеміологічні заходи: Помилка! Невідомий аргумент ключа. Ізоляція хворої в окрему палату; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Виділення посуду та індивідуальних інструментів; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Виклик лікаря інфекціоніста; Помилка! Невідомий аргумент ключа. Проведення наступних лабораторних аналізів: клінічний аналіз крові, аналіз сечі з визначенням жовчних пігментів і уробіліну, аналіз крові на поверхневий (австралійський) антиген, на білірубін, загальний білок і білкові фракції, протромбіновий час і протромбіновий індекс, активність аланінамінотрансферази, лужної фосфатази, холестерин. При підтвердженні діагнозу хвору переводять в спеціалізований стаціонар. Вірусний гепатит і його ускладнення (печінкова кома, цироз печінки) представляють серйозну небезпеку для матері та плоду. Тому важливим завданням при гепатиті вважають здійснення профілактичних заходів. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Активне виявлення та ізоляція хворих жовтяничними і особливо безжовтяничними формами захворювання. Помилка! Невідомий аргумент ключа. За вагітними та породіллями, що були у контакті з хворими на ВГ має бути встановлено спостереження - при ВГА протягом 45 днів після ізоляції хворого, при ВГВ - протягом 3 місяців, кожні 15-20 днів взяття крові на НВsАg, білірубін, активність аланінамінотрансферази. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Контактним хворим проводять введення сироваткового поліглобулін або гамма-глобуліну. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Застосування в медичних установах шприців та інструментів одноразового користування, ретельна обробка інструментів. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Обстеження жінок на різних термінах вагітності на виявлення хронічних вірусних захворювань печінки, а також носіїв НВsАg. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Переливання крові за суворими показаннями. Помилка! Невідомий аргумент ключа. З метою профілактики неонатального гепатиту застосовують гіперімунна гамма-глобулін і вакцину (вводять новонародженому в / м протягом 1-х діб, 2-а ін'єкція через 1 місяць). Помилка! Невідомий аргумент ключа. У процесі родового акту - заходи щодо туалету новонародженого. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Не переривати вагітність в гострій стадії гепатиту. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Не вводити вагітним препаратів, що роблять шкідливий вплив на функцію печінки (група антибіотиків тетрациклінового ряду). Помилка! Невідомий аргумент ключа. Контрольні питання: 1. Назвіть клінічні форми вірусного гепатиту. 2. Клініка вірусного гепатиту при вагітності. 3. Лабораторні дані, характерні для вірусного гепатиту. 4. Який метод дослідження дозволяє поставити остаточний діагноз ВГ? 5. Що роблять для попередження зараження новонародженого? 6. Акушерська тактика при вірусних гепатитах. 7. Лікування і ведення вагітних з вірусним гепатитом. 8. Які епідеміологічні заходи проводять при підозрі на ВГ? 9. Ускладнення вірусного гепатиту. 10. Перерахувати профілактичні заходи при ВГ. 11. Показання до переривання і пролонгації вагітності при ВГ. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Завдання № 1 У жіночу консультацію звернулася вагітна зі скаргами на жовтяничність шкірних покривів протягом 7 днів, легкий свербіж шкіри. Останні 2 тижні відзначає слабкість, сонливість, поганий апетит, стомлюваність. Останні 3 дні відзначає темну пінисту сечу і світлий кал. З анамнезу з'ясовано, що останні 3 місяці лікувалася у стоматолога. При огляді - жовтяничність шкірних покривів, склер очей, твердого неба. Матка овоїдної форми, в нормотонус, положення плоду поздовжнє, передлежить головка, серцебиття плоду ясне, ритмічне, 130 уд. за хв. Виділень із статевих шляхів немає. Діагноз: Вагітність 28 тижнів. Головне передлежання. Підозра на вірусний гепатит "В". Тактика лікаря? Завдання № 2 У пологовий будинок надійшла вагітна 23-х років. Вагітність доношенная, регулярна родова діяльність. Зазначає, що останні 2 дні з'явилася слабкість, жовтяничність склер, стомлюваність, темна піниста сеча. При огляді шкірні покриви, склери очей жовтяничним, А / Д 130/80. Набряків немає. Збільшення у вазі за вагітність 9 кг. Положення плоду поздовжнє, передлежить голівка малим сегментом у вході в таз, серцебиття плоду ясне, ритмічне, 130 уд. за хв. Сутички - через 3-4 хв по 35-40 секунд, хорошою сили. Вилите навколоплідні води жовтувато-ополесцірующего кольору, прозорі. При піхвовому дослідженні - шийка згладжена, краї її тонкі, добре розтяжні, відкриття 7-8 см, плодового міхура немає, передлежить головка, малим сегментом у вході в малий таз, малий джерельце зліва спереду, великий справа ззаду, стрілоподібний шов у правому косому розмірі . Розміри тазу нормальні. Діагноз? Тактика лікаря? ТУБЕРКУЛЬОЗ І ВАГІТНІСТЬ До недавнього часу туберкульоз був одним з найбільш частих показань для штучного переривання вагітності за медичними свідчення. В даний час питання про вагітність при ТБС переглянутий у зв'язку з проведенням у нашій країні широких оздоровчих і спеціальних протитуберкульозних заходів, удосконаленням методів діагностики ТБС, впровадження в практику нових комплексних методів лікування (антибіотики, хіміопрепарати, штучний превмоторакс, оперативні втручання на легенях та грудній клітці ). Крім того, встановлено той факт, що переривання вагітності часто не полегшувало стан здоров'я жінок, і, навпаки, ще більше погіршувало перебіг основного захворювання. В даний час збереження вагітності можливе в більшості жінок хворих на туберкульоз при систематичному спостереженні і лікуванні в туберкульозному диспансері й стаціонарі. Своєчасне розпізнавання й систематичне лікування дозволяє зберегти вагітність у хворих зі свежевиявленнимі дрібновогнищевим процесами і обмеженими фіброзно-вогнищевими утвореннями, а також гематогенно-дисемінований туберкульоз легень. Переривання вагітності при ТБС показано при: Помилка! Невідомий аргумент ключа. Фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, який виникає в результаті прогресуючого перебігу будь-якої форми ТБС з утворенням каверни. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Активною формою туберкульозу хребта, таза, особливо з утворенням абсцесу або фістули; при туберкульозі тазостегнового, колінного, гомілковостопного суглобів. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Двосторонньому, далеко зайшов туберкульозі нирок. При наявності показань переривання вагітності слід проводити в ранні терміни (до 12 тижнів). Переривання вагітності в більш пізні терміни не доцільно і, як правило, сприяє загостренню і прогресуванню туберкульозного процесу. При виявленні ТБС у вагітних і можливості зберегти вагітність необхідно розпочати комплексну специфічну терапію. Планову госпіталізацію при туберкульозі проводять три рази. У перші 12 тижнів вагітності, 30-36 і 36-40 тиж. лікування проводять у стаціонарі, в інші місяці вагітності - в туберкульозному диспансері. ЛІКУВАННЯ Для лікування застосовують такі лікарські засоби: ПАСК, стрептоміцин, ізоніазид, тубазід, у поєднанні з вітамінами В1, В6, В12, С. При неефективності препаратів 1-го ряду, або побічних явищах застосовують препарати II ряду - циклосерин, етіонамід. ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ Пологи намагаються вести через природні родові шляхи. Родоразрешающіх операції, як акушерські щипці, різко обмежені. Їх виконують лише по акушерським показаннями (гіпоксія плода, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти в другому періоді пологів) і при легенево-серцевої недостатності. Показанням до кесаревого розтину є важка акушерська патологія (клінічно й анатомічно вузький таз, передлежання плаценти, зі значною кровотечею при непідготовлених родових шляхах, поперечне положення плоду). У пологах доцільно проводить дихальну гімнастику, застосовують знеболюючі та спазмолітичні засоби. Прогноз. Рання діагностика і ранній початок лікування туберкульозу у вагітних забезпечують сприятливий перебіг вагітності і пологів для матері та плоду. Усі новонароджені повинні піддаватися профілактичної вакцинації БЦЖ. Якщо у матері закрита форма туберкульозу, вона може годувати новонародженого груддю. Після виписки з пологового будинку жінка з новонародженою повинні знаходитися під спостереженням туберкульозного диспансеру, жіночої та дитячої консультацій. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Контрольні питання: 1. Стан питання "Вагітність і туберкульоз" на сучасному етапі. 2. Основні клінічні симптоми туберкульозі легень, особливості перебігу туберкульозного процесу при вагітності. 3. Діагностика туберкульозу. 4. Показання до переривання вагітності при туберкульозі легень, нирок, кістковому туберкульозі. 5. Оптимальні терміни переривання вагітності. 6. Лікування туберкульозу, лікарські препарати. 7. Тактика ведення пологів при туберкульозі. 8. Профілактичні заходи при туберкульозі. Помилка! Невідомий аргумент ключа. Завдання № 1 У жіночу консультацію звернулася жінка 24-х років з приводу вагітності 13-14 тижнів. Вагітність перша. З анамнезу з'ясовано, що 4 роки тому перенесла туберкульоз легенів, лікувалася в тубдиспансері і стаціонарі, визнана вилікуваною, знята з обліку. Загальний стан задовільний, скарг не пред'являє. Заведена індивідуальна карта вагітної. Яка тактика лікаря жіночої консультації? Особливості обстеження жінки? Завдання № 2 першовагітних 22-х років, термін вагітності 28-29 тижнів, звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на слабкість, швидку втомлюваність, поганий апетит, підвищену пітливість, підвищення температури до 37-37,5? вечорами, кашель з мокротою; хвора на протязі 2-х тижнів. При огляді шкірні покриви і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення. Гемодінамічекіе показники в межах норми, в легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи. Матка овоїдної форми, в нормотонус, положення плоду поздовжнє, передлежить головка, серцебиття плоду ясне, ритмічне, 130 уд. за хв. Набряків немає. Виділень із статевих шляхів немає. Діагноз? План обстеження і лікування?