МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І МЕДИЧНОЇ ПРОМИСЛОВОСТІ УКРАЇНИ
Санкт - Петербурзький Державний МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ імені І.І. МЕЧНИКОВА
На правах рукопису
Прілий Дмитро Олегович
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ТА КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА РІЗНИХ ФОРМ ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ С І ЙОГО ПОШИРЕННЯ У сімейне вогнище.
14.00.30 - епідеміологія
14.00.10 - інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Санкт - Петербург 1996
Робота виконана в Санкт-Петербурзької Державної
медичної академії ім.І.І.Мечникова.
Наукові керівники:
академік МАНЕБ, доктор медичних наук,
професор В. В. Нечаєв
доктор медичних наук, професор Т. В. Сологуб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Л. І. Шляхтенко
доктор медичних наук, професор Ю. І. Ляшенко
Провідна установа: Санкт-Петербурзького медична академія післядипломної освіти
Захист дисертації відбудеться "" ................... 1996р. в "" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Санкт-Петербурзької державної медичної академії ім.І.І.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Піскарьовський пр., будинок 47)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Санкт-Петербурзької державної медичної академії ім.І.І.Мечникова
Автореферат розісланий "" .............................. 1996р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор А.Г. Бійців
АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Проблеми діагностики, лікування і контролю вірусних інфекцій є провідними в сучасній гепатології. Чи не найважливішим напрямком їх вирішення є вивчення недавно ідентифікованих вірусних гепатитів. На цей час є достатня методологічна база для визначення етіологічних агентів п'яти вірусних гепатитів. Відкриття вірусу гепатиту С, раніше званого вірусом гепатиту ні-А, ні-В з парентеральним шляхом передачі, і створення тест-системи для визначення антитіл до нього (Kuo G. et al 1989) дозволило відповісти на деякі питання, що стосуються епідеміології вірусних гепатитів, мають гемоконтактний механізм передачі. Так, було встановлено, що до 80% посттрансфузійних гепатитів викликаються вірусом ГС. (Par A.1990, Kuo G. et al 1989). Інтерес до ВГС пояснюється ще й тим, що захворювання, часто перебігає у безсимптомній і латентної формах, трансформується в хронічний гепатит майже у 50% хворих, а результатом ХВГС в 20% може бути цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома (Esteban J. et al, 1989 , Dienstag J. 1989). У Європі та Азії вірус ГС є причинним агентом ГЦК в 50 - 75% випадків. За даними деяких дослідників від 1 до 3% населення розвинених країн можуть бути хронічними носіями вірусу ГС. Вірусний гепатит С має широке поширення серед гематологічних хворих, які отримують часті переливання крові та продуктів крові, а також серед пацієнтів, що знаходяться на хронічному гемодіалізі. Дуже часто - до 40% ВГС зустрічається серед осіб, що вводять внутрішньовенно наркотичні препарати. (Shapiro CN, 1994), Однак внаслідок відсутності реєстрації захворюваності ВГС у більшості країн основні прояви епідемічного процесу цієї інфекції практично не вивчені. В даний час з'явилися повідомлення, що підтверджують існування статевого і вертикального шляхів передачі ВГС, а так само можливості інфікування в умовах побутового спілкування в сім'ї (Akahan Y. et al, 1992., Seeff LB 1994). Відсутність інформації про прояви епідемічного процесу ГС, недостатність відомостей про клінічний перебіг хронічних форм інфекції, суперечливість даних про шляхи передачі вірусу послужили підставою для проведення цієї роботи. МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ. Метою цього дослідження було: - визначення та оцінка основних проявів епідемічного процесу ВГС у Санкт- Петербурзі, вивчення шляхів передачі інфекції серед різних груп населення, в тому числі і в умовах побутового спілкування, а так само виявлення особливостей перебігу ХВГС в осіб c різним ступенем активності процесу для удосконалення епідеміологічного нагляду та системи заходів, спрямованих на зниження захворюваності. ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ. 1. Ретроспективний аналіз захворюваності на гострий і хронічний ГС, а так само носійства антитіл до вірусу ГС в Санкт-Петербурзі за 1992-1995 роки. 2. Проведення епідеміологічного обстеження сімейних вогнищ, сформованих хворими на гострі і хронічні форми ВГС для оцінки поширеності та визначення шляхів передачі ВГС-інфекції в умовах побутового спілкування. 3. Вивчення клініко-лабораторних особливостей перебігу патологічного процесу у хворих ХВГС в залежності від фази активності захворювання і в осіб з вперше виявленими антитілами до вірусу ГС в сімейних осередках інфекції. 4. Розробка комплексу заходів щодо попередження поширення ВГС серед населення. ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, що виносяться на захист. 1. Вірусний гепатит С - широко поширена гостра і хронічна інфекція дорослого населення, що характеризується своєрідними епідеміологічними і клінічними особливостями та тенденцією до зростання. 2. Епідемічний та інфекційний процеси ВГС протікають переважно приховано, проявляються в основному малосімптомним гострими і хронічними формами захворювання, а також "носительством антитіл до вірусу ГС", нерідко в поєднанні з іншими гепатотропними вірусами. 3. У хворих на хронічний вірусний гепатит С зустрічаються всі форми активності процесу з переважанням ХВГС в активній фазі. 4. Передача вірусу ГС в умовах побутового спілкування відбувається природними шляхами, але з меншою частотою, ніж при ВГВ. НАУКОВА НОВИЗНА У цій роботі вперше за матеріалами суцільної вибірки проведено аналіз трьох компонентів епідемічного процесу ВГС - захворюваності гострими, хронічними формами і носійства анти-ВГС, що дозволив : - виявити групи високого ризику інфікування за статтю та віком, соціальної приналежності; - визначити сезонність в захворюваності гострим, хронічним формами гепатиту С і під внутрішньорічної розподілі носіїв анти-ВГС. Встановлено фактори ризику інфікування вірусом ГС серед населення м. Санкт-Петербурга. Вперше проведений епідеміологічний аналіз групи так званих носіїв антитіл до вірусу ГС, дозволив встановити її подібність за основними епідеміологічним параметрах з групою хворих ХВГС. Визначено справжня поширеність і групи ризику інфікування вірусом ГС в сім'ї, провідні шляхи передачі в умовах побутового спілкування. Вперше проведено аналіз клінічного перебігу ХВГС в залежності від фази активності процесу. Вивчено характер клінічних проявів ВГС - інфекції в сімейних вогнищах. Практична значущість роботи. На підставі виявлених закономірностей і особливостей епідемічного процесу ВГС у Санкт-Петербурзі, шляхів передачі вірусу ГС в сімейних осередках, розроблено комплекс заходів, який реалізується в установах санітарно-епідеміологічної служби та охорони здоров'я міста у вигляді інформаційного листа "Клініко-епідеміологічна характеристика ВГС у Санкт-Петербурзі та заходи щодо профілактики цієї інфекції". Результати вивчення клініко-епідеміологічних особливостей перебігу патологічного процесу у хворих хронічною формою ВГС і аналізу носійства анти-ВГС дозволили рекомендувати поглиблене обстеження пацієнтів з груп підвищеного ризику з підозрою на вірусне ураження печінки і носіїв анти-ВГС з метою виявлення хворих гострими і хронічними формами ВГС. Апробація роботи Результати роботи докладені на конференції молодих вчених СПбГМА ім. І.І. Мечникова в квітні 1995 року, на засіданні Санкт-Петербурзького товариства інфекціоністів (травень 1995 року). Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях кафедри інфекційних хвороб з курсом тропічної медицини СПбГМА ім. І.І. Мечникова. Практичні рекомендації дослідження впроваджені в практику роботи лікарні N30 ім. С.П. Боткіна. Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих робіт. Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатку. Список літератури включає робіт вітчизняних і робіт іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 42 таблицями і 9 малюнками. Матеріали, обсяг і методи дослідження. Справжнє дослідження проводилося в період з 1992 по 1995 роки в клінічних відділеннях для хворих на вірусні гепатити на базі міської інфекційної лікарні N 30 ім. С.П. Боткіна. Епідеміологічна частина роботи виконувалася у відділі реєстрації інфекційних хворих міської дезінфекційної станції Санкт-Петербурга. Аналіз проявів епідемічного процесу ВГС проводився за 1992-1995 роки включно з маніфестним формам, зареєстрованим в епідбюро міста. В основу дослідження покладено відомості про офіційну реєстрацію, включені в "екстрені сповіщення" (уч.ф.058-у), адаптовані до умов Ленінграда у вигляді N ВР 317/83 (затверджена МОЗ СРСР і РРФСР 13.04.83) Джерелом інформації також служили журнали обліку інфекційних захворювань (форма 060-у). Для розрахунку показників, що відображають інтенсивність епідемічного процесу ВГС у різних віково-статевих групах, використовувалися відомості про кількість жителів Санкт-Петербурга за відповідний період часу. З метою вивчення поширеності ВГС серед населення Санкт-Петербурга був проведений аналіз захворюваності ВГС за основними епідеміологічним параметрами c 1992 по 1995 роки включно. Всього було зареєстровано 6552 хворих ОВДП, 882 хворих ХВГС і 1837 так званих "здорових носіїв анти-ВГС". "Носіями анти-ВГС" вважалися особи, у яких в крові визначалися антитіла до вірусу ГС, але не було інших ознак поточного гепатиту. Для визначення поширеності ВГС в умовах побутового спілкування було проведено епідеміологічне обстеження 116 сімейних вогнищ, з них 84 вогнища гострого і 32 - хронічного ВГС, у яких досліджено на наявність анти-ВГС 197 та 62 сироватки контактних відповідно. Для виявлення анти-ВГС у хворих та контактних з ними осіб у вогнищах використовувалися як комерційні зарубіжні тест-системи 2й генерації (фірми-виробники Abbot і Ortho), так і тест-система розроблена в лабораторії иммунодиагностики вірусних гепатитів НІІЕМ ім.Пастера (керівник до . м.н. С. Л. борошномелів), чутливість та специфічність якої порівнянна з результатами зарубіжних комерційних тест-систем. Дослідження проводилися в Центральній вірусологічної лабораторії при лікарні N 30 ім. С.П. Боткіна і в лабораторії иммунодиагностики вірусних гепатитів НІІЕМ ім. Пастера. Забір крові у контактних у вогнищах ОВДП здійснювався не менш, ніж через 3 місяці після виявлення захворювання (середній термін сероконверсії), в осередку ХВГС - при підтвердженні діагнозу у хворого. У дітей, народжених від матерів, інфікованих вірусом ГС, кров для серологічного дослідження забиралася відразу після пологів з пуповини. При обстеженні всіх вогнищ заповнювалася "Карта обстеження і спостереження за вогнищем хронічного гепатиту (ХГ) або цирозу печінки (ЦП)", куди додатково заносилися відомості поглибленого епідеміологічного анамнезу, що включав в себе дані про перенесені раніше членами сім'ї захворюваннях печінки, операціях, гемотрансфузіях та інших факторах ризику, які є значущими для виявлення шляхів передачі вірусу. При необхідності контактним проводилося біохімічне обстеження з визначенням активності АлАТ, рівня білірубіну в крові, протеінограмми. Всі контактні піддавалися лікарському огляду. Клінічна частина роботи проводилась у відділеннях міської лікарні N30 ім. С.П. Боткіна і консультаційно-діагностичному центрі при цій лікарні. Для клініко-лабораторної характеристики ХВГС був проведений аналіз 100 історій хвороби пацієнтів з клінічним та лабораторним підтвердженням діагнозу ХВГС. Для клініко-лабораторної характеристики ВГС використовувалися дані анамнезу захворювання, результати клінічного обстеження, які включають огляд хворого і контактних з них з оцінкою загального стану обстежуваних, визначенням меж печінки та селезінки, виявленням "малих печінкових знаків," геморагічних проявів, жовтушності шкірних покривів і видимих слизових . Особлива увага приділялася мікросимптомами, що дозволяє виявити хронічні ураження печінки. При аналізі клінічних проявів враховувалася симптоматика, що передує періоду загострення, оцінювалися основні прояви періоду розпалу захворювання з визначенням вираженості холестатичного і цитолітичного синдромів, активності процесу. Критерієм відбору хворих з хронічною формою ВГС служило клінічне, лабораторне та серологічне підтвердження ХВГС при відсутності у пацієнта інших маркерів ВГ крім анти-ВГС, наявність яких було обов'язковим. Забір крові у хворих стаціонару на маркери ВГ здійснювався з вени при вступі одночасно з взяттям крові на ВІЛ-інфекцію, біохімічні та клінічні дослідження (АлАТ, білірубін, білково-осадові проби та ін) результати яких в подальшому використовувалися при аналізі матеріалу, а так ж у динаміці хвороби. Середні значення біохімічних показників, які є контрольними у наступних статистичних розрахунках, отримані в результаті обстеження безоплатних донорів СПб. Поряд з серологічним дослідженням у хворих у динаміці проводилося визначення стандартних біохімічних показників крові: рівень загального білірубіну методом Ендрассіка-Клеггорна-Графа, активність аланінамінотрансферази (АлАТ) уніфікований-ним методом Райтмана-Френкеля, тимолова проба уніфікованим методом Мак-Лагана, сулемовая проба уніфікованим методом Грінстед, загальний білок крові біуретовим методом, альбуміни і гаммаглобуліни, загальний холестерин методом Лібермана-Бурхада, активність лужної фосфатази, протромбіновий індекс по Квіку в модифікації В. Н. Туголукова. Статистична обробка результатів дослідження проведена на персональному комп'ютері IBM PC 486DX4-100 c використанням програми MICROSOFT EXCEL 5.0а і включала в себе визначення середніх величин показників (М); розрахунок стандартних помилок середніх величин цих показників (m); виявлення достовірності відмінностей показників у порівнюваних групах з використанням t-критерію Стьюдента - відмінності вважалися достовірними при ймовірності 95% (р <0.05) і вище; виявлення можливих зв'язків між досліджуваними показниками за допомогою обчислення коефіцієнтів кореляції (r) при критерії достовірності t> 3. При коефіцієнті кореляції (r) <0.3 зв'язок розцінювалася як слабка, при (r)> 0.7 - як сильна (Сепетліев Д. 1968, Гублера Є.В. 1978, Іванов Ю.І., Погорелюк О.М. 1990) РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ 1. Характеристика епідемічного процесу ВГС у Санкт-Петербурзі в 1992 - 1995 роках Захворюваність гострим і хронічним ВГС, а так само характеристика групи "носіїв анти-ВГС" в Санкт-Петербурзі за 1992 - 1995 рр.. дана за основним епідеміологічним ознаками, таким як етіологічна структура, інтенсивність, динаміка, групи ризику за віком, статтю та іншим. Аналізувалися так само чинники ризику зараження пацієнтів, такі як внутрішньовенне введення наркотичних речовин, донорство, соціальний статус і т.д. Всього за 1992 - 1995 роки в Санкт-Петербурзі було зареєстровано 6552 пацієнта з виявленими анти-ВГС. У 58.5% хворих встановлено діагноз гострого вірусного гепатиту, у 13.5% - хронічної, і 28% виявилися так званими "носіями анти-ВГС." Враховуючи, що матеріали 1992 року були неповними, детальний аналіз захворюваності ОВДП і ХВГС за цей рік не проводився. 1.1. Захворюваність ОВДП в Санкт-Петербурзі в 1993 - 1995 роках. За період з 1993 по 1995 роки в місті було зареєстровано 3658 хворих ОВДП. Більш ніж у половини хворих ОВДП (53.6%) на тлі виявлення анти-ВГС визначалися маркери й інших вірусних гепатитів. Найчастіше (38.1 ± 1.7%) виявлялася мікст-інфекція вірусами ГС і ГВ. Значно меншу питому вагу (13.4 ± 2.0%) склали поєднання ВГС і ВГА. Наявність маркерів трьох гепатитів (ВГС + ВГВ + ВГА) зустрічалося рідше всього (2.1 ± 0.75%). Частка хворих мікст-формами (ВГС + ВГВ, ВГС + ВГА і ВГС + ВГВ + ВГА) у динаміці по роках мала тенденцію до зростання з 36% у 1992 році до 58.4% в 1995, частка хворих моноінфекціей ВГС відповідно зменшувалася. Збільшення кількості хворих зі змішаною ВГС та ВГВ інфекцією в місті пояснюється з одного боку впровадженням в практику нових діагностичних засобів, а з іншого - зростанням числа наркоманів, що використовують внутрішньовенне введення препаратів. За даними Міського наркологічного диспансеру за останні 5 років кількість наркоманів серед чоловіків збільшилася в 2 рази, серед жінок - в 4, а серед підлітків - у 10 разів. Питома вага чоловіків і жінок в залежності від структури форм захворювання по роках мав незначні коливання. Звертає на себе увагу переважання чоловіків (73.3 - 100%) в усі роки і серед всіх форм захворювань. Питома вага чоловіків, що переносять моноінфекція, в середньому склав 79.4% У структурі мікст-форм частка чоловіків практично не відрізнялася від такої моноінфекції. У структурі хворих в усі роки превалювали дорослі, включаючи вікові групи 15 - 19, 20 - 29 (дана група дала найбільше число хворих) і 30 - 49 років, на які в середньому припадало 95.8% хворих. Діти та особи старше 50 років практично не брали участь в епідемічному процесі. Виявлена закономірність була притаманна ВГС як моноінфекції, так і його сполученням з маркерами інших вірусів. Всього за 3 роки в Санкт-Петербурзі було зареєстровано 1697 хворих ОВДП, в яких маркери інших вірусних гепатитів були відсутні. Середня захворюваність моноінфекціей за цей період склала 11.7 ± 0.3 на 100 000 населення. Аналіз погодових динаміки захворюваності показав, що захворюваність ОВДП у 1993 і 1994 роках залишалася практично на одному рівні з незначною тенденцією до зростання - з 10.4 ± 0.5 у 1993 році до 11.0 ± 0.5 у 1994 році. Однак у 1995 році захворюваність зросла до 13.6 ± 0.5 на 100 000, що достовірно перевищило показники двох попередніх років (рис.1) Аналогічна тенденція простежується і по Росії в цілому - в 1994 році захворюваність склала 3.19 на 100 000, а в 1995 - 6.77 на 100 000 населення (Сіпачева Н.Б. та ін, 1996). Пояснення цьому можна знайти як в припущенні про реєстраційний зростанні захворюваності, так і в активізації основних шляхів передачі. За даними H. Alter (1990) після введення в США тестування донорської крові на анти-ВГС захворюваність ГС знизилася з 19 до 7 на 100 000. Можливо, що основним шляхом передачі вірусу ГС в Санкт-Петербурзі є використання нестерилізовані інструменту наркоманами. середній за 3 роки рівень захворюваності осіб чоловічої статі - 20.4 ± 0.6 на 100 000 населення перевищував захворюваність жіночого (4.5 ± 0.3 на 100 000) майже в 4 рази. Найбільш високий рівень захворюваності ОВДП відзначався у віковій групі 15 - 19 років як серед чоловіків (112.7 на 100 тис.), так і серед жінок (26.9 на 100 тис.) (рис.2). Захворюваність чоловіків у цій групі, так само як і в цілому, перевищувала даний показник у жінок в 4.2 рази. Вивчення матеріалів помісячного реєстрації ВГС дозволило виявити нерівномірність у внутрішньорічної розподілі хворих. Відзначалися два підйоми захворюваності: осінній та зимовий незначний. Осінній підйом характеризувався основним піком у листопаді і синхронізуватися з рівнем захворюваності моноінфекціей ВГС, а також її поєднанням з ВГВ. Перевищення рівнів захворюваності ВГС у місяці з найбільш високими значеннями (січень і листопад) над показниками місяців з найменшими значеннями (березень і серпень) достовірно, що дозволяє говорити про наявною сезонності, причини якої потребують додаткового вивчення. Соціальна структура хворих була своєрідною. Серед пацієнтів з ОВДП на момент захворювання 48.0% ніде не працювали і не навчалися. У 18.9% пацієнтів встановлено систематичне внутрішньовенне введення наркотичних речовин (20.7% серед чоловіків та 10.6% серед жінок). Соціальна структура серед хворих на гепатити-мікст дещо відрізняється від такої при моноінфекції. У пацієнтів з гепатитами-мікст частка вводять наркотичні речовини внутрішньовенно склала 22.8%. Серед хворих на гепатит-мікст С і В частка вживають наркотичні речовини внутрішньовенно була вищою - 26.2%, а частка непрацюючих - 51% 1.2. Захворюваність ХВГС в Санкт-Петербурзі в 1993-1995 роках. Всього за 1993-1995 роки сумарно було зареєстровано 882 хворих на ХВГ з наявністю анти-ВГС, з яких у 555 (62.9%) була діагностована моноінфекція, у 260 (29.5%) крім маркерів ГС виявлені маркери ГВ і у 67 (7.6%) на тлі ХВГС визначалися маркери ГА. Таким чином етіологічна структура ХВГС мала певну схожість з такою при ОВДП. Серед хворих ХВГС основний внесок в захворюваність внесли ті-ж вікові групи, що і при ОВДП, причому група 20-29 років знову була лідируючою. Сумарно 60.4% хворих ХВГС були молодше 30 років. Частка чоловіків у середньому склала 72.3%. Визначення давності інфікування і ведучою етіології ХГ при сполученнях маркерів декількох вірусних гепатитів представилося на момент проведення дослідження скрутним. у зв'язку з цим розрахунок інтенсивних показників ми проводили по групі моноінфекції. Середній рівень захворюваності ХВГС за 1993-1995 роки склав 3.8 на 100 000 населення. У динаміці по роках захворюваність мала постійну тенденцію до зростання і збільшилася c 1.9 на 100 000 у 1993 році до 5.8 на 100 000 у 1995 році, тобто практично в 3 рази (рис.1). Сумарна захворюваність чоловіків і жінок у віковій групі 15 - 29 років (19.6 на 100 000) достовірно перевищувала середній рівень за 3 роки (6.13 на 100 000). Як і при гострому ВГС, захворюваність чоловіків 15 - 29 років хронічними формами в 4 рази перевищувала таку жінок (рис.2). При ХВГС також відзначався підйом захворюваності в осінньо-зимовий період з піком, припадає на грудень, що, мабуть пов'язано з загостренням процесу. При всіх формах захворювання у формуванні сезонності переважно брали участь чоловіки. Проведене дослідження дозволило зробити висновок про те, що епідемічний процес при гострому та хронічному гепатиті С має спільні риси: основною групою ризику зараження ВГС є чоловіки 15 - 29 років. Діти та особи старше 50 років практично не беруть участь в епідемічному процесі. Для обох клінічних форм захворювання характерний осінньо-зимовий підйом захворюваності. Питання про сполучення ГС з іншими вірусними гепатитами залишається відкритим для дискусії, так як отримані нами епідеміологічні дані дозволяють висловити припущення про нашаруванні ГВГВ або ОВГА на наявну у пацієнтів антітелемію внаслідок раніше перенесеної або нині поточної інфекції ГС. Порівняти отримані дані з результатами аналогічних досліджень через відсутність таких у доступній літературі нам не вдалося. 1.3. Виявлення носіїв анти-ВГС у Санкт-Петербурзі в 1993 - 1995 роках. Значний інтерес представляють дані, отримані при аналізі когорти носіїв анти-ВГС. Всього за 3 роки було зареєстровано 1837 носіїв анти-ВГС. За деякими епідеміологічним характеристиками ця група відрізнялася від попередніх. По-перше, лідируюче положення займали (у порядку зменшення чисельності інфікованих) вікові групи 30-39, 20-29 і 40-49 років, причому особи старше 30 років склали 65.9%. По-друге частка чоловіків-носіїв (65.1%), виявилася меншою, ніж серед осіб, що переносять гострий або хронічний ВГС. Більше половини від загального числа носіїв (57.5%) були донорами. Частка непрацюючих склала 41.9%. При аналізі помісячного розподілу носіїв анти-ВГС була встановлена сильна кореляційна зв'язок (r = 0.76) між кількістю реєстрованих на місяць носіїв анти-ВГС і числом хворих ХВГС. Це положення було справедливо як щодо моноінфекції, так і її поєднань з іншими маркерами. При визначенні кореляційної залежності між кількістю носіїв анти-ВГС і хворих ХВГС за віковими групами зв'язок так само виявилася сильною (r = 0.84). Аналогічне порівняння з хворими ОВДП показало наявність більш слабкою кореляційного зв'язку (r = 0.68 і r = 0.34 відповідно) між ними. Грунтуючись на припущенні про скритопротекающей хронічної інфекції у цих людей, а також на загальній тенденції підвищення захворюваності гострими і хронічними формами ВГС в осінньо-зимовий період, таку сезонність можна пояснити загостренням процесу, що виявляється під час обстеження на донорських пунктах, або в медичних установах. 2. Клініко-лабораторна і епідеміологічна характеристика пацієнтів з ХВГС в різних фазах активності процесу. Враховуючи високу хроніогенную активність вірусу ГС (Alter H. et al, 1989, Juszczuk J. et al, 1993) ми провели аналіз матеріалів 100 історій хвороби пацієнтів з верифікованим ХВГС. Метою цієї частини цього дослідження була спроба виявлення клінічних параметрів, здатних допомогти лікарю-практику визначити ступінь активності процесу без застосування морфологічних методів діагностики, вибрати адекватну терапію і оцінити епідеміологічну небезпеку хворого. З літератури відомо (Tedder R. et al, 1991)., Що при тривалому - протягом 11 років - спостереженні за 100 хворими ВГС ХПГ розвивався у 34%, ХАГ з цирозом печінки у 42%, гепатоцелюлярна карцинома - у 19%. За даними В.Ф. Учайкина з співавторами (1994) морфологічно ХАГ спостерігався у 84.1% обстежених дітей з хронічним перебігом ГС. Досліджувана група включала в себе 75 чоловіків і 25 жінок. Середній вік пацієнтів склав 32.6 ± 3.6 років, 55% з них були молодші 30 років. Використовуючи адаптовану до нашого завдання схему розмежування активності процесу на підставі даних клініко-лабораторних досліджень (Чиркин А.А. та др.1992, Хазалов А.І., 1992) ми виділили 3 групи хворих. Малоактивним процесом вважалося захворювання при відповідності наступним параметрам: 1) Підвищення активності трансаміназ не більше, ніж у 5 разів, 2) Відсутність ознак печінкової недостатності; 3) Відсутність ознак портальної гіпертензії; 4) Відсутність стійкої спленомегалії; 5) гіпергаммаглобулінемія не вище 25%; 6) Протромбіновий індекс не нижче 70%. Визначення у хворого активної фази грунтувалося на таких ознаках: 1) Підвищення активності трансаміназ більше, ніж у 5 разів, 2) Відсутність ознак печінкової недостатності; 3) Відсутність яскравих ознак портальної гіпертензії; 4) Непостійна спленомегалія; 5) гіпергаммаглобулінемія не вище 30%; 6) Протромбіновий індекс не нижче 60%. Третю групу склали хворі з активною формою ХВГС та ознаками цирозу печінки (асцит, прояви геморагічного синдрому). Кількість їх було невелике, але подібний розподіл загалом відповідає пайовій співвідношенню результатів ХВГС. В аналіз увійшло 35 пацієнтів з ХВГС в малоактивною фазі, 47 пацієнтів з ХВГС в активній фазі і 18 пацієнтів у цирротической стадії ХВГС. При аналізі і зіставленні основних характеристик цих груп ми виявили такі закономірності. Епідеміологічний анамнез був найбільш насиченим у хворих ХВГС в активній фазі. Пацієнти цієї групи частіше піддавалися гемотрансфузій і парентеральним втручанням у медичних установах, серед них була велика частка наркоманів, які вводять препарати внутрішньовенно. У минулому ці хворі частіше переносили ОВДП і гострий гепатит невстановленої етіології. У хворих з ГС в цирротической стадії що передував період частіше встановлювався діагноз ХВГС або ХГНЕ. Донорами у минулому також частіше були хворі з цієї групи. Найменш насиченим був епіданамнез у хворих ХВГС в малоактивною стадії. Наші дані якісно збігаються з результатами Pawlotsky YM et al, (1995) який показав існування залежності між генотипом вірусу і можливим способом інфікування. Не виключено, що подібний зв'язок накладає відбиток і на активність перебігу патологічного процесу. Порівняльний аналіз епідеміологічних та клініко-анамнестичних даних показав, що особи старших вікових груп переважають серед хворих ХВГС в активній і цирротической фазах, що може пояснюється більшою тривалістю захворювання та можливістю суперінфікування іншими гепатотропними вірусами, не Детектируемая в сучасному практичній охороні здоров'я. При аналізі статевого складу хворих було констатовано переважання чоловіків в усіх досліджуваних групах, але серед пацієнтів з цирозом печінки їх було достовірно менше, ніж в інших групах. Дослідження показало, що у хворих ХВГС в активній і цирротической стадіях частіше відзначалися скарги загального характеру і реєструвалися об'єктивні симптоми характерні для синдромів цитолізу та холестазу. У осіб з малоактивним перебігом процесу суб'єктивних і об'єктивних ознак ураження печінки було менше, проте слід відмітити у них достовірно більш високе число скарг на болі в правому підребер'ї, печію та відрижку. Можна висловити припущення, що тривалість захворювання у цієї категорії пацієнтів була менше, а симптоми ураження жовчовивідних шляхів більш яскраві внаслідок того, що патологічний процес розвивається в жовчних ходах, капілярах, протоках. Навпаки, у хворих ХВГС в активній фазі процес йде в гепатоцитах і портальних трактах і не дає настільки вираженої симптоматики. Виразність цитолітичного синдрому оцінювалася за рівнем АлАТ сироватки крові. Найвищі значення цього показника реєструвалася у хворих в активній фазі (в середньому 12.4 ± 1.4 ммоль / (чхл)), менший рівень у хворих в цирротической стадії (5.0 ± 1.5 ммоль / (чхл)) і з малоактивним перебігом гепатиту (1.9 ± 0.1 ммоль / (чхл)). Холестатичний синдром оцінювався за рівнем білірубіну, лужної фосфатази і холестерину. Середні значення білірубіну у хворих ХВГС в малоактивною фазі склало 48.2 мкмоль / л, в активній - 79.5 мкмоль / л, в цирротической - 132.1 мкмоль / л, що говорить про переважання помірно вираженого холестатичного синдрому. Гепатомегалія відзначалася у всіх пацієнтів незалежно від активності процесу. Збільшення розмірів селезінки не було постійним симптомом і визначалося у 40% хворих з малою активністю процесу, 69% хворих з активним ХВГС і 88.9% пацієнтів у цирротической стадії ХВГС. Резюмуючи дані за матеріалами суцільної вибірки можна констатувати, що ХВГС характеризується поліморфізмом клінічних симптомів і протікає в різних фазах активності з переважанням активною. При ХВГС визначається виражена гепатоспленомегалія, що зберігається не тільки в період загострення але і в період ремісії. Зміни біохімічних показників (АЛТ) найбільш виражені при ХВГС в активній фазі, а найбільше число змінених показників відзначено у хворих з цирозом. 3 Поширеність анти-ВГС у сім'ях серед контактних з хворим ВГС. Клінічна характеристика анти-ВГС позитивних контактних. Нами було проведено обстеження 116 вогнищ ВГС, сформованих 84 хворими ОВДП і 32 хворими ХВГС, що включало в себе не тільки визначення анти-ВГС, а й збір докладного епідеміологічного анамнезу для виявлення груп ризику інфікування. Під спостереженням знаходилося 372 контактних з яких серологічне дослідження для визначення анти-ВГС проведено у 259 осіб - 197 з вогнищ ОВДП і 62 з вогнищ ХВГС. Всього обстежено 115 чоловіків і 144 жінки. У цілому анти-ВГС виявлені у 9.3 ± 1.8% контактних. У вогнищах, сформованих хворими ОВДП частота виявлення склала 7.1%, а в осередках ХВГС - 16.1% Частка сироваток, позитивних на анти-ВГС у контактних дітей та дорослих була однакова - 9.3%. Найбільша частота виявлення антитіл до вірусу ГС встановлена у віковій групі 15 - 29 років (16.7 ± 4.4%). У групі 0 - 14 років вона склала 9.3 ± 3.3%, а у віковій групі старше 30 років - 4.5 ± 1.9% Серед близьких родичів (подружжя, батьки, діти, брати і сестри хворого) число анти-ВГС позитивних осіб було вище ніж серед інших. Максимальне число знахідок анти-ВГС виявилося серед подружжя хворих - 35.1 ± 7.9. Цей показник у 7 разів перевищує такий серед всіх інших родичів - 5% ± 2.1% (p <0.05). Інфікованість подружжя в осередках ОВДП була достовірно нижче, ніж у вогнищах ХВГС (20.8 ± 8.3%, проти 61.5 ± 13.5%, p <0.05). Серед контактних-дружин число носіїв анти-ВГС було достовірно нижче, ніж серед контактних-чоловіків. (21.1 ± 9.4% проти 50.0 ± 11.8%, p <0.05). У генетичних родичів частота виявлення маркерів інфекції була нижчою, ніж у негенетических (5.6 ± 1.6% проти 35.1 ± 7.8% відповідно, p <0.05) Мабуть при гепатиті С вирішальне значення в передачі вірусу має вид контакту, а не генетична схильність. У чоловіків ці маркери виявлялися в 2.5 рази частіше, ніж серед жінок (13.9 ± 3.2% проти 5.6 ± 1.9% відповідно, p <0.05) У групі батьки-діти анти-ВГС визначалися у 14.9% дітей, причому виявлення антитіл спостерігалося виключно в парах мати-дитина і тільки серед новонароджених дітей. Серед дітей анти-ВГС визначалися частіше серед хлопчиків (11.9%), ніж серед дівчаток (8.1%). Однак серед дітей першого року життя частота виявлення була вище у дівчаток (75.5 ± 21.7%), ніж серед хлопчиків (57.1 ± 18.7%, p <0.05). При проведенні повторного обстеження двох дітей через 6 місяців анти-ВГС в їх крові виявлені не були. Можливо це пояснюється наявністю у дітей пасивно переданих материнських антитіл (Reims SF et al, 1992). Ні у одного з дітей при обстеженні не було відзначено зміни біохімічних показників, характерних для манифестной форми ВГ. Впливу побутових умов і чисельності сімей на частоту визначення анти-ВГС нами встановлено не було. Таким чином до факторів ризику інфікування вірусом ГС в сім'ї можна віднести вид контакту (у даному випадку подружні відносини), стать (чоловічий), вік (15 - 29 років), що дозволяє говорити про переважне інфікуванні статевим шляхом. Питання про можливість інфікування вертикально - від матері до плоду не представлялося вирішити однозначно. Оцінка ж істинної інтенсивності епідемічного процесу в осередках гострого та хронічного ГС може бути дана тільки при використанні комбінованого поєднання як методик визначення анти-ВГС, так і вірусної РНК в крові контактних. При аналізі клінічних симптомів у осіб з виявленими антитілами в сімейних осередках встановлено, що 11 контактних з 24 позитивних на анти-ВГС (45.8%) перенесли маніфестних форму захворювання відповідного ступеня тяжкості і характеру патологічного процесу. У 13 носіїв анти-ВГС не було яскраво виражених клінічних симптомів, які дозволили б поставити діагноз гострого або хронічного ГС. У 4 анти-ВГС позитивних контактних (16.7%) була відсутня манифестная симптоматика, але мала місце періодично виникає невмотивована слабкість, астенізація, неприємні відчуття у правому підребер'ї. При об'єктивному обстеженні у 2 пацієнтів відзначалося збільшення розмірів печінки, яка виступала з-під краю реберної дуги на 1 - 2 см. На шкірі грудей цих пацієнтів визначалися поодинокі судинні зірочки. Спленомегалії не було виявлено ні в одного з обстежених. При біохімічному дослідженні контактних відхилень від нормальних величин основних проб печінки відзначено не було. Наявність антитіл до вірусу ГС в поєднанні з мікросимптомами, що свідчать про залучення печінки в патологічний процес у контактних у вогнищах гострого та хронічного ГС може свідчити про латентно-поточної інфекції у даної категорії обстежених. Таким чином дані клініко-лабораторного обстеження з виявленням антитіл до вірусу ГС серед контактних з хворими ВГС у сімейних осередках показав, що у 4 (16.7%) з них мав місце латентно-протікає патологічний процес обумовлений ВГС-інфекцією про глибину і вираженості якого можна судити тільки при проведенні поглибленого (у тому числі морфологічного) обстеження контактних. Проведені дослідження дозволили розробити і обгрунтувати комплекс профілактичних заходів, спрямованих на обмеження поширення вірусного гепатиту С і зниження захворюваності гострими і хронічними формами інфекції як у популяції в цілому, так і в умовах побутового спілкування. Висновки. 1. Захворюваність гострим вірусним гепатитом С в Санкт-Петербурзі в середньому за 1993 - 95 роки склала 11.7 на 100 000 населення, і має в динаміці по роках тенденцію до зростання. Групами ризику є переважно чоловіки (79.4% від загального числа хворих) та особи молодші 30 років (83.9% від загального числа хворих). Діти та особи похилого віку в епідемічному процесі практично не беруть участь. 2. Вірусний гепатит С в 46.4% діагностується і реєструється як моноінфекція, в 53.6% як мікст-інфекція в поєднанні з маркерами інших вірусних гепатитів, в основному ВГВ - 38.1% і рідше (13.4%) ВГА. 3. Хронічний вірусний гепатит С в цілому характеризується тими ж групами ризику за статтю, віком та соціальним статусом, що й ОВДП. 4. Когорта так званих носіїв анти-ВГС переважно формується з осіб старше 30 років (65.9%), що є в минулому в 57.5% донорами крові. Імовірно ця група в більшості своїй представлена хворими ХВГС в малоактивною фазі. 5. У захворюваності на всі форми ВГС простежується сезонність з максимумами, що припадають на осінньо-зимовий період. 6. Основною групою ризику інфікування ГС в сім'ї є подружжя хворих, частота виявлення анти-ВГС серед яких становить 35.1 ± 7.9% на 100 обстежених. 7. У сімейних вогнищах частіше реєструються безсимптомні форми носійства анти-ВГС (54.2%). Особи з манифестной протікає інфекцією склали відповідно 45.8% від позитивних на анти-ВГС контактних. 8. Патологічний процес при хронічному вірусному гепатиті С перебігає переважно в активній фазі з вираженим цитолітичним і помірним холестатичним синдромами. Список робіт, опублікованих за темою дисертації. 1 Аналіз спалаху гепатітоподобного захворювання серед донорів плазми / / В зб. Актуальні питання інфекційної патології. Частина 1 - Іркутськ - 1993 - Стор. 106 (соавт. Т. В. Сологуб, С. Л. борошномелів) 2. Клініко-біохімічні особливості постранфузійного вірусного гепатиту С / / В зб. Актуальні питання інфекційної патології. Частина 1 - Іркутськ - 1993 - Стор. 108 (соавт. В. В. Нечаєв, І. П. Федуняк) 3. Динамічне обстеження хворих різними формами вірусного гепатиту С / / В зб. Актуальні проблеми інфекційної патології. Частина 2. - Спб - 1993 - стор.105 4. Структура епідемічного процесу вірусного гепатиту С у Санкт-Петербурзі / / В зб. Актуальні питання профілактичної та клінічної медицини (тези доповідей) - СПб - 1994 - стор.41 (соавт. В. В. Нечаєв, Т. В. Сологуб, С. Л. борошномелів). 5. Клініко-епідеміологічна характеристика хронічного вірусного гепатиту С. / / В зб. Питання охорони здоров'я і профілактики захворювань (тези доповідей) - СПб - 1995 - Стр.151 (соавт. Єфімова Я.В., Карпенко О.Б., Бойко О.В.) 6. Епідеміологічна характеристика ВГС з гострим і хронічним перебігом у Санкт-Петербурзі / / В зб. Актуальні питання сучасної медицини (тези доповідей) - СПб - 1996 - стор.131 7. Про поширеність маркерів ВГС у сімейних осередках гострої і хронічної інфекції / / В зб. Профілактичні основи теорії та практики сімейної медицини (тези доповідей) СПб-1996 - стор.180 (соавт. Нечаєв В.В., Сологуб Т.В.
Санкт - Петербурзький Державний МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ імені І.І. МЕЧНИКОВА
На правах рукопису
Прілий Дмитро Олегович
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ТА КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА РІЗНИХ ФОРМ ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ С І ЙОГО ПОШИРЕННЯ У сімейне вогнище.
14.00.30 - епідеміологія
14.00.10 - інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Санкт - Петербург 1996
Робота виконана в Санкт-Петербурзької Державної
медичної академії ім.І.І.Мечникова.
Наукові керівники:
академік МАНЕБ, доктор медичних наук,
професор В. В. Нечаєв
доктор медичних наук, професор Т. В. Сологуб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Л. І. Шляхтенко
доктор медичних наук, професор Ю. І. Ляшенко
Провідна установа: Санкт-Петербурзького медична академія післядипломної освіти
Захист дисертації відбудеться "" ................... 1996р. в "" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Санкт-Петербурзької державної медичної академії ім.І.І.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Піскарьовський пр., будинок 47)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Санкт-Петербурзької державної медичної академії ім.І.І.Мечникова
Автореферат розісланий "" .............................. 1996р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор А.Г. Бійців
АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Проблеми діагностики, лікування і контролю вірусних інфекцій є провідними в сучасній гепатології. Чи не найважливішим напрямком їх вирішення є вивчення недавно ідентифікованих вірусних гепатитів. На цей час є достатня методологічна база для визначення етіологічних агентів п'яти вірусних гепатитів. Відкриття вірусу гепатиту С, раніше званого вірусом гепатиту ні-А, ні-В з парентеральним шляхом передачі, і створення тест-системи для визначення антитіл до нього (Kuo G. et al 1989) дозволило відповісти на деякі питання, що стосуються епідеміології вірусних гепатитів, мають гемоконтактний механізм передачі. Так, було встановлено, що до 80% посттрансфузійних гепатитів викликаються вірусом ГС. (Par A.1990, Kuo G. et al 1989). Інтерес до ВГС пояснюється ще й тим, що захворювання, часто перебігає у безсимптомній і латентної формах, трансформується в хронічний гепатит майже у 50% хворих, а результатом ХВГС в 20% може бути цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома (Esteban J. et al, 1989 , Dienstag J. 1989). У Європі та Азії вірус ГС є причинним агентом ГЦК в 50 - 75% випадків. За даними деяких дослідників від 1 до 3% населення розвинених країн можуть бути хронічними носіями вірусу ГС. Вірусний гепатит С має широке поширення серед гематологічних хворих, які отримують часті переливання крові та продуктів крові, а також серед пацієнтів, що знаходяться на хронічному гемодіалізі. Дуже часто - до 40% ВГС зустрічається серед осіб, що вводять внутрішньовенно наркотичні препарати. (Shapiro CN, 1994), Однак внаслідок відсутності реєстрації захворюваності ВГС у більшості країн основні прояви епідемічного процесу цієї інфекції практично не вивчені. В даний час з'явилися повідомлення, що підтверджують існування статевого і вертикального шляхів передачі ВГС, а так само можливості інфікування в умовах побутового спілкування в сім'ї (Akahan Y. et al, 1992., Seeff LB 1994). Відсутність інформації про прояви епідемічного процесу ГС, недостатність відомостей про клінічний перебіг хронічних форм інфекції, суперечливість даних про шляхи передачі вірусу послужили підставою для проведення цієї роботи. МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ. Метою цього дослідження було: - визначення та оцінка основних проявів епідемічного процесу ВГС у Санкт- Петербурзі, вивчення шляхів передачі інфекції серед різних груп населення, в тому числі і в умовах побутового спілкування, а так само виявлення особливостей перебігу ХВГС в осіб c різним ступенем активності процесу для удосконалення епідеміологічного нагляду та системи заходів, спрямованих на зниження захворюваності. ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ. 1. Ретроспективний аналіз захворюваності на гострий і хронічний ГС, а так само носійства антитіл до вірусу ГС в Санкт-Петербурзі за 1992-1995 роки. 2. Проведення епідеміологічного обстеження сімейних вогнищ, сформованих хворими на гострі і хронічні форми ВГС для оцінки поширеності та визначення шляхів передачі ВГС-інфекції в умовах побутового спілкування. 3. Вивчення клініко-лабораторних особливостей перебігу патологічного процесу у хворих ХВГС в залежності від фази активності захворювання і в осіб з вперше виявленими антитілами до вірусу ГС в сімейних осередках інфекції. 4. Розробка комплексу заходів щодо попередження поширення ВГС серед населення. ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, що виносяться на захист. 1. Вірусний гепатит С - широко поширена гостра і хронічна інфекція дорослого населення, що характеризується своєрідними епідеміологічними і клінічними особливостями та тенденцією до зростання. 2. Епідемічний та інфекційний процеси ВГС протікають переважно приховано, проявляються в основному малосімптомним гострими і хронічними формами захворювання, а також "носительством антитіл до вірусу ГС", нерідко в поєднанні з іншими гепатотропними вірусами. 3. У хворих на хронічний вірусний гепатит С зустрічаються всі форми активності процесу з переважанням ХВГС в активній фазі. 4. Передача вірусу ГС в умовах побутового спілкування відбувається природними шляхами, але з меншою частотою, ніж при ВГВ. НАУКОВА НОВИЗНА У цій роботі вперше за матеріалами суцільної вибірки проведено аналіз трьох компонентів епідемічного процесу ВГС - захворюваності гострими, хронічними формами і носійства анти-ВГС, що дозволив : - виявити групи високого ризику інфікування за статтю та віком, соціальної приналежності; - визначити сезонність в захворюваності гострим, хронічним формами гепатиту С і під внутрішньорічної розподілі носіїв анти-ВГС. Встановлено фактори ризику інфікування вірусом ГС серед населення м. Санкт-Петербурга. Вперше проведений епідеміологічний аналіз групи так званих носіїв антитіл до вірусу ГС, дозволив встановити її подібність за основними епідеміологічним параметрах з групою хворих ХВГС. Визначено справжня поширеність і групи ризику інфікування вірусом ГС в сім'ї, провідні шляхи передачі в умовах побутового спілкування. Вперше проведено аналіз клінічного перебігу ХВГС в залежності від фази активності процесу. Вивчено характер клінічних проявів ВГС - інфекції в сімейних вогнищах. Практична значущість роботи. На підставі виявлених закономірностей і особливостей епідемічного процесу ВГС у Санкт-Петербурзі, шляхів передачі вірусу ГС в сімейних осередках, розроблено комплекс заходів, який реалізується в установах санітарно-епідеміологічної служби та охорони здоров'я міста у вигляді інформаційного листа "Клініко-епідеміологічна характеристика ВГС у Санкт-Петербурзі та заходи щодо профілактики цієї інфекції". Результати вивчення клініко-епідеміологічних особливостей перебігу патологічного процесу у хворих хронічною формою ВГС і аналізу носійства анти-ВГС дозволили рекомендувати поглиблене обстеження пацієнтів з груп підвищеного ризику з підозрою на вірусне ураження печінки і носіїв анти-ВГС з метою виявлення хворих гострими і хронічними формами ВГС. Апробація роботи Результати роботи докладені на конференції молодих вчених СПбГМА ім. І.І. Мечникова в квітні 1995 року, на засіданні Санкт-Петербурзького товариства інфекціоністів (травень 1995 року). Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі та на практичних заняттях кафедри інфекційних хвороб з курсом тропічної медицини СПбГМА ім. І.І. Мечникова. Практичні рекомендації дослідження впроваджені в практику роботи лікарні N30 ім. С.П. Боткіна. Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 друкованих робіт. Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 5 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури та додатку. Список літератури включає робіт вітчизняних і робіт іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 42 таблицями і 9 малюнками. Матеріали, обсяг і методи дослідження. Справжнє дослідження проводилося в період з 1992 по 1995 роки в клінічних відділеннях для хворих на вірусні гепатити на базі міської інфекційної лікарні N 30 ім. С.П. Боткіна. Епідеміологічна частина роботи виконувалася у відділі реєстрації інфекційних хворих міської дезінфекційної станції Санкт-Петербурга. Аналіз проявів епідемічного процесу ВГС проводився за 1992-1995 роки включно з маніфестним формам, зареєстрованим в епідбюро міста. В основу дослідження покладено відомості про офіційну реєстрацію, включені в "екстрені сповіщення" (уч.ф.058-у), адаптовані до умов Ленінграда у вигляді N ВР 317/83 (затверджена МОЗ СРСР і РРФСР 13.04.83) Джерелом інформації також служили журнали обліку інфекційних захворювань (форма 060-у). Для розрахунку показників, що відображають інтенсивність епідемічного процесу ВГС у різних віково-статевих групах, використовувалися відомості про кількість жителів Санкт-Петербурга за відповідний період часу. З метою вивчення поширеності ВГС серед населення Санкт-Петербурга був проведений аналіз захворюваності ВГС за основними епідеміологічним параметрами c 1992 по 1995 роки включно. Всього було зареєстровано 6552 хворих ОВДП, 882 хворих ХВГС і 1837 так званих "здорових носіїв анти-ВГС". "Носіями анти-ВГС" вважалися особи, у яких в крові визначалися антитіла до вірусу ГС, але не було інших ознак поточного гепатиту. Для визначення поширеності ВГС в умовах побутового спілкування було проведено епідеміологічне обстеження 116 сімейних вогнищ, з них 84 вогнища гострого і 32 - хронічного ВГС, у яких досліджено на наявність анти-ВГС 197 та 62 сироватки контактних відповідно. Для виявлення анти-ВГС у хворих та контактних з ними осіб у вогнищах використовувалися як комерційні зарубіжні тест-системи 2й генерації (фірми-виробники Abbot і Ortho), так і тест-система розроблена в лабораторії иммунодиагностики вірусних гепатитів НІІЕМ ім.Пастера (керівник до . м.н. С. Л. борошномелів), чутливість та специфічність якої порівнянна з результатами зарубіжних комерційних тест-систем. Дослідження проводилися в Центральній вірусологічної лабораторії при лікарні N 30 ім. С.П. Боткіна і в лабораторії иммунодиагностики вірусних гепатитів НІІЕМ ім. Пастера. Забір крові у контактних у вогнищах ОВДП здійснювався не менш, ніж через 3 місяці після виявлення захворювання (середній термін сероконверсії), в осередку ХВГС - при підтвердженні діагнозу у хворого. У дітей, народжених від матерів, інфікованих вірусом ГС, кров для серологічного дослідження забиралася відразу після пологів з пуповини. При обстеженні всіх вогнищ заповнювалася "Карта обстеження і спостереження за вогнищем хронічного гепатиту (ХГ) або цирозу печінки (ЦП)", куди додатково заносилися відомості поглибленого епідеміологічного анамнезу, що включав в себе дані про перенесені раніше членами сім'ї захворюваннях печінки, операціях, гемотрансфузіях та інших факторах ризику, які є значущими для виявлення шляхів передачі вірусу. При необхідності контактним проводилося біохімічне обстеження з визначенням активності АлАТ, рівня білірубіну в крові, протеінограмми. Всі контактні піддавалися лікарському огляду. Клінічна частина роботи проводилась у відділеннях міської лікарні N30 ім. С.П. Боткіна і консультаційно-діагностичному центрі при цій лікарні. Для клініко-лабораторної характеристики ХВГС був проведений аналіз 100 історій хвороби пацієнтів з клінічним та лабораторним підтвердженням діагнозу ХВГС. Для клініко-лабораторної характеристики ВГС використовувалися дані анамнезу захворювання, результати клінічного обстеження, які включають огляд хворого і контактних з них з оцінкою загального стану обстежуваних, визначенням меж печінки та селезінки, виявленням "малих печінкових знаків," геморагічних проявів, жовтушності шкірних покривів і видимих слизових . Особлива увага приділялася мікросимптомами, що дозволяє виявити хронічні ураження печінки. При аналізі клінічних проявів враховувалася симптоматика, що передує періоду загострення, оцінювалися основні прояви періоду розпалу захворювання з визначенням вираженості холестатичного і цитолітичного синдромів, активності процесу. Критерієм відбору хворих з хронічною формою ВГС служило клінічне, лабораторне та серологічне підтвердження ХВГС при відсутності у пацієнта інших маркерів ВГ крім анти-ВГС, наявність яких було обов'язковим. Забір крові у хворих стаціонару на маркери ВГ здійснювався з вени при вступі одночасно з взяттям крові на ВІЛ-інфекцію, біохімічні та клінічні дослідження (АлАТ, білірубін, білково-осадові проби та ін) результати яких в подальшому використовувалися при аналізі матеріалу, а так ж у динаміці хвороби. Середні значення біохімічних показників, які є контрольними у наступних статистичних розрахунках, отримані в результаті обстеження безоплатних донорів СПб. Поряд з серологічним дослідженням у хворих у динаміці проводилося визначення стандартних біохімічних показників крові: рівень загального білірубіну методом Ендрассіка-Клеггорна-Графа, активність аланінамінотрансферази (АлАТ) уніфікований-ним методом Райтмана-Френкеля, тимолова проба уніфікованим методом Мак-Лагана, сулемовая проба уніфікованим методом Грінстед, загальний білок крові біуретовим методом, альбуміни і гаммаглобуліни, загальний холестерин методом Лібермана-Бурхада, активність лужної фосфатази, протромбіновий індекс по Квіку в модифікації В. Н. Туголукова. Статистична обробка результатів дослідження проведена на персональному комп'ютері IBM PC 486DX4-100 c використанням програми MICROSOFT EXCEL 5.0а і включала в себе визначення середніх величин показників (М); розрахунок стандартних помилок середніх величин цих показників (m); виявлення достовірності відмінностей показників у порівнюваних групах з використанням t-критерію Стьюдента - відмінності вважалися достовірними при ймовірності 95% (р <0.05) і вище; виявлення можливих зв'язків між досліджуваними показниками за допомогою обчислення коефіцієнтів кореляції (r) при критерії достовірності t> 3. При коефіцієнті кореляції (r) <0.3 зв'язок розцінювалася як слабка, при (r)> 0.7 - як сильна (Сепетліев Д. 1968, Гублера Є.В. 1978, Іванов Ю.І., Погорелюк О.М. 1990) РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ 1. Характеристика епідемічного процесу ВГС у Санкт-Петербурзі в 1992 - 1995 роках Захворюваність гострим і хронічним ВГС, а так само характеристика групи "носіїв анти-ВГС" в Санкт-Петербурзі за 1992 - 1995 рр.. дана за основним епідеміологічним ознаками, таким як етіологічна структура, інтенсивність, динаміка, групи ризику за віком, статтю та іншим. Аналізувалися так само чинники ризику зараження пацієнтів, такі як внутрішньовенне введення наркотичних речовин, донорство, соціальний статус і т.д. Всього за 1992 - 1995 роки в Санкт-Петербурзі було зареєстровано 6552 пацієнта з виявленими анти-ВГС. У 58.5% хворих встановлено діагноз гострого вірусного гепатиту, у 13.5% - хронічної, і 28% виявилися так званими "носіями анти-ВГС." Враховуючи, що матеріали 1992 року були неповними, детальний аналіз захворюваності ОВДП і ХВГС за цей рік не проводився. 1.1. Захворюваність ОВДП в Санкт-Петербурзі в 1993 - 1995 роках. За період з 1993 по 1995 роки в місті було зареєстровано 3658 хворих ОВДП. Більш ніж у половини хворих ОВДП (53.6%) на тлі виявлення анти-ВГС визначалися маркери й інших вірусних гепатитів. Найчастіше (38.1 ± 1.7%) виявлялася мікст-інфекція вірусами ГС і ГВ. Значно меншу питому вагу (13.4 ± 2.0%) склали поєднання ВГС і ВГА. Наявність маркерів трьох гепатитів (ВГС + ВГВ + ВГА) зустрічалося рідше всього (2.1 ± 0.75%). Частка хворих мікст-формами (ВГС + ВГВ, ВГС + ВГА і ВГС + ВГВ + ВГА) у динаміці по роках мала тенденцію до зростання з 36% у 1992 році до 58.4% в 1995, частка хворих моноінфекціей ВГС відповідно зменшувалася. Збільшення кількості хворих зі змішаною ВГС та ВГВ інфекцією в місті пояснюється з одного боку впровадженням в практику нових діагностичних засобів, а з іншого - зростанням числа наркоманів, що використовують внутрішньовенне введення препаратів. За даними Міського наркологічного диспансеру за останні 5 років кількість наркоманів серед чоловіків збільшилася в 2 рази, серед жінок - в 4, а серед підлітків - у 10 разів. Питома вага чоловіків і жінок в залежності від структури форм захворювання по роках мав незначні коливання. Звертає на себе увагу переважання чоловіків (73.3 - 100%) в усі роки і серед всіх форм захворювань. Питома вага чоловіків, що переносять моноінфекція, в середньому склав 79.4% У структурі мікст-форм частка чоловіків практично не відрізнялася від такої моноінфекції. У структурі хворих в усі роки превалювали дорослі, включаючи вікові групи 15 - 19, 20 - 29 (дана група дала найбільше число хворих) і 30 - 49 років, на які в середньому припадало 95.8% хворих. Діти та особи старше 50 років практично не брали участь в епідемічному процесі. Виявлена закономірність була притаманна ВГС як моноінфекції, так і його сполученням з маркерами інших вірусів. Всього за 3 роки в Санкт-Петербурзі було зареєстровано 1697 хворих ОВДП, в яких маркери інших вірусних гепатитів були відсутні. Середня захворюваність моноінфекціей за цей період склала 11.7 ± 0.3 на 100 000 населення. Аналіз погодових динаміки захворюваності показав, що захворюваність ОВДП у 1993 і 1994 роках залишалася практично на одному рівні з незначною тенденцією до зростання - з 10.4 ± 0.5 у 1993 році до 11.0 ± 0.5 у 1994 році. Однак у 1995 році захворюваність зросла до 13.6 ± 0.5 на 100 000, що достовірно перевищило показники двох попередніх років (рис.1) Аналогічна тенденція простежується і по Росії в цілому - в 1994 році захворюваність склала 3.19 на 100 000, а в 1995 - 6.77 на 100 000 населення (Сіпачева Н.Б. та ін, 1996). Пояснення цьому можна знайти як в припущенні про реєстраційний зростанні захворюваності, так і в активізації основних шляхів передачі. За даними H. Alter (1990) після введення в США тестування донорської крові на анти-ВГС захворюваність ГС знизилася з 19 до 7 на 100 000. Можливо, що основним шляхом передачі вірусу ГС в Санкт-Петербурзі є використання нестерилізовані інструменту наркоманами. середній за 3 роки рівень захворюваності осіб чоловічої статі - 20.4 ± 0.6 на 100 000 населення перевищував захворюваність жіночого (4.5 ± 0.3 на 100 000) майже в 4 рази. Найбільш високий рівень захворюваності ОВДП відзначався у віковій групі 15 - 19 років як серед чоловіків (112.7 на 100 тис.), так і серед жінок (26.9 на 100 тис.) (рис.2). Захворюваність чоловіків у цій групі, так само як і в цілому, перевищувала даний показник у жінок в 4.2 рази. Вивчення матеріалів помісячного реєстрації ВГС дозволило виявити нерівномірність у внутрішньорічної розподілі хворих. Відзначалися два підйоми захворюваності: осінній та зимовий незначний. Осінній підйом характеризувався основним піком у листопаді і синхронізуватися з рівнем захворюваності моноінфекціей ВГС, а також її поєднанням з ВГВ. Перевищення рівнів захворюваності ВГС у місяці з найбільш високими значеннями (січень і листопад) над показниками місяців з найменшими значеннями (березень і серпень) достовірно, що дозволяє говорити про наявною сезонності, причини якої потребують додаткового вивчення. Соціальна структура хворих була своєрідною. Серед пацієнтів з ОВДП на момент захворювання 48.0% ніде не працювали і не навчалися. У 18.9% пацієнтів встановлено систематичне внутрішньовенне введення наркотичних речовин (20.7% серед чоловіків та 10.6% серед жінок). Соціальна структура серед хворих на гепатити-мікст дещо відрізняється від такої при моноінфекції. У пацієнтів з гепатитами-мікст частка вводять наркотичні речовини внутрішньовенно склала 22.8%. Серед хворих на гепатит-мікст С і В частка вживають наркотичні речовини внутрішньовенно була вищою - 26.2%, а частка непрацюючих - 51% 1.2. Захворюваність ХВГС в Санкт-Петербурзі в 1993-1995 роках. Всього за 1993-1995 роки сумарно було зареєстровано 882 хворих на ХВГ з наявністю анти-ВГС, з яких у 555 (62.9%) була діагностована моноінфекція, у 260 (29.5%) крім маркерів ГС виявлені маркери ГВ і у 67 (7.6%) на тлі ХВГС визначалися маркери ГА. Таким чином етіологічна структура ХВГС мала певну схожість з такою при ОВДП. Серед хворих ХВГС основний внесок в захворюваність внесли ті-ж вікові групи, що і при ОВДП, причому група 20-29 років знову була лідируючою. Сумарно 60.4% хворих ХВГС були молодше 30 років. Частка чоловіків у середньому склала 72.3%. Визначення давності інфікування і ведучою етіології ХГ при сполученнях маркерів декількох вірусних гепатитів представилося на момент проведення дослідження скрутним. у зв'язку з цим розрахунок інтенсивних показників ми проводили по групі моноінфекції. Середній рівень захворюваності ХВГС за 1993-1995 роки склав 3.8 на 100 000 населення. У динаміці по роках захворюваність мала постійну тенденцію до зростання і збільшилася c 1.9 на 100 000 у 1993 році до 5.8 на 100 000 у 1995 році, тобто практично в 3 рази (рис.1). Сумарна захворюваність чоловіків і жінок у віковій групі 15 - 29 років (19.6 на 100 000) достовірно перевищувала середній рівень за 3 роки (6.13 на 100 000). Як і при гострому ВГС, захворюваність чоловіків 15 - 29 років хронічними формами в 4 рази перевищувала таку жінок (рис.2). При ХВГС також відзначався підйом захворюваності в осінньо-зимовий період з піком, припадає на грудень, що, мабуть пов'язано з загостренням процесу. При всіх формах захворювання у формуванні сезонності переважно брали участь чоловіки. Проведене дослідження дозволило зробити висновок про те, що епідемічний процес при гострому та хронічному гепатиті С має спільні риси: основною групою ризику зараження ВГС є чоловіки 15 - 29 років. Діти та особи старше 50 років практично не беруть участь в епідемічному процесі. Для обох клінічних форм захворювання характерний осінньо-зимовий підйом захворюваності. Питання про сполучення ГС з іншими вірусними гепатитами залишається відкритим для дискусії, так як отримані нами епідеміологічні дані дозволяють висловити припущення про нашаруванні ГВГВ або ОВГА на наявну у пацієнтів антітелемію внаслідок раніше перенесеної або нині поточної інфекції ГС. Порівняти отримані дані з результатами аналогічних досліджень через відсутність таких у доступній літературі нам не вдалося. 1.3. Виявлення носіїв анти-ВГС у Санкт-Петербурзі в 1993 - 1995 роках. Значний інтерес представляють дані, отримані при аналізі когорти носіїв анти-ВГС. Всього за 3 роки було зареєстровано 1837 носіїв анти-ВГС. За деякими епідеміологічним характеристиками ця група відрізнялася від попередніх. По-перше, лідируюче положення займали (у порядку зменшення чисельності інфікованих) вікові групи 30-39, 20-29 і 40-49 років, причому особи старше 30 років склали 65.9%. По-друге частка чоловіків-носіїв (65.1%), виявилася меншою, ніж серед осіб, що переносять гострий або хронічний ВГС. Більше половини від загального числа носіїв (57.5%) були донорами. Частка непрацюючих склала 41.9%. При аналізі помісячного розподілу носіїв анти-ВГС була встановлена сильна кореляційна зв'язок (r = 0.76) між кількістю реєстрованих на місяць носіїв анти-ВГС і числом хворих ХВГС. Це положення було справедливо як щодо моноінфекції, так і її поєднань з іншими маркерами. При визначенні кореляційної залежності між кількістю носіїв анти-ВГС і хворих ХВГС за віковими групами зв'язок так само виявилася сильною (r = 0.84). Аналогічне порівняння з хворими ОВДП показало наявність більш слабкою кореляційного зв'язку (r = 0.68 і r = 0.34 відповідно) між ними. Грунтуючись на припущенні про скритопротекающей хронічної інфекції у цих людей, а також на загальній тенденції підвищення захворюваності гострими і хронічними формами ВГС в осінньо-зимовий період, таку сезонність можна пояснити загостренням процесу, що виявляється під час обстеження на донорських пунктах, або в медичних установах. 2. Клініко-лабораторна і епідеміологічна характеристика пацієнтів з ХВГС в різних фазах активності процесу. Враховуючи високу хроніогенную активність вірусу ГС (Alter H. et al, 1989, Juszczuk J. et al, 1993) ми провели аналіз матеріалів 100 історій хвороби пацієнтів з верифікованим ХВГС. Метою цієї частини цього дослідження була спроба виявлення клінічних параметрів, здатних допомогти лікарю-практику визначити ступінь активності процесу без застосування морфологічних методів діагностики, вибрати адекватну терапію і оцінити епідеміологічну небезпеку хворого. З літератури відомо (Tedder R. et al, 1991)., Що при тривалому - протягом 11 років - спостереженні за 100 хворими ВГС ХПГ розвивався у 34%, ХАГ з цирозом печінки у 42%, гепатоцелюлярна карцинома - у 19%. За даними В.Ф. Учайкина з співавторами (1994) морфологічно ХАГ спостерігався у 84.1% обстежених дітей з хронічним перебігом ГС. Досліджувана група включала в себе 75 чоловіків і 25 жінок. Середній вік пацієнтів склав 32.6 ± 3.6 років, 55% з них були молодші 30 років. Використовуючи адаптовану до нашого завдання схему розмежування активності процесу на підставі даних клініко-лабораторних досліджень (Чиркин А.А. та др.1992, Хазалов А.І., 1992) ми виділили 3 групи хворих. Малоактивним процесом вважалося захворювання при відповідності наступним параметрам: 1) Підвищення активності трансаміназ не більше, ніж у 5 разів, 2) Відсутність ознак печінкової недостатності; 3) Відсутність ознак портальної гіпертензії; 4) Відсутність стійкої спленомегалії; 5) гіпергаммаглобулінемія не вище 25%; 6) Протромбіновий індекс не нижче 70%. Визначення у хворого активної фази грунтувалося на таких ознаках: 1) Підвищення активності трансаміназ більше, ніж у 5 разів, 2) Відсутність ознак печінкової недостатності; 3) Відсутність яскравих ознак портальної гіпертензії; 4) Непостійна спленомегалія; 5) гіпергаммаглобулінемія не вище 30%; 6) Протромбіновий індекс не нижче 60%. Третю групу склали хворі з активною формою ХВГС та ознаками цирозу печінки (асцит, прояви геморагічного синдрому). Кількість їх було невелике, але подібний розподіл загалом відповідає пайовій співвідношенню результатів ХВГС. В аналіз увійшло 35 пацієнтів з ХВГС в малоактивною фазі, 47 пацієнтів з ХВГС в активній фазі і 18 пацієнтів у цирротической стадії ХВГС. При аналізі і зіставленні основних характеристик цих груп ми виявили такі закономірності. Епідеміологічний анамнез був найбільш насиченим у хворих ХВГС в активній фазі. Пацієнти цієї групи частіше піддавалися гемотрансфузій і парентеральним втручанням у медичних установах, серед них була велика частка наркоманів, які вводять препарати внутрішньовенно. У минулому ці хворі частіше переносили ОВДП і гострий гепатит невстановленої етіології. У хворих з ГС в цирротической стадії що передував період частіше встановлювався діагноз ХВГС або ХГНЕ. Донорами у минулому також частіше були хворі з цієї групи. Найменш насиченим був епіданамнез у хворих ХВГС в малоактивною стадії. Наші дані якісно збігаються з результатами Pawlotsky YM et al, (1995) який показав існування залежності між генотипом вірусу і можливим способом інфікування. Не виключено, що подібний зв'язок накладає відбиток і на активність перебігу патологічного процесу. Порівняльний аналіз епідеміологічних та клініко-анамнестичних даних показав, що особи старших вікових груп переважають серед хворих ХВГС в активній і цирротической фазах, що може пояснюється більшою тривалістю захворювання та можливістю суперінфікування іншими гепатотропними вірусами, не Детектируемая в сучасному практичній охороні здоров'я. При аналізі статевого складу хворих було констатовано переважання чоловіків в усіх досліджуваних групах, але серед пацієнтів з цирозом печінки їх було достовірно менше, ніж в інших групах. Дослідження показало, що у хворих ХВГС в активній і цирротической стадіях частіше відзначалися скарги загального характеру і реєструвалися об'єктивні симптоми характерні для синдромів цитолізу та холестазу. У осіб з малоактивним перебігом процесу суб'єктивних і об'єктивних ознак ураження печінки було менше, проте слід відмітити у них достовірно більш високе число скарг на болі в правому підребер'ї, печію та відрижку. Можна висловити припущення, що тривалість захворювання у цієї категорії пацієнтів була менше, а симптоми ураження жовчовивідних шляхів більш яскраві внаслідок того, що патологічний процес розвивається в жовчних ходах, капілярах, протоках. Навпаки, у хворих ХВГС в активній фазі процес йде в гепатоцитах і портальних трактах і не дає настільки вираженої симптоматики. Виразність цитолітичного синдрому оцінювалася за рівнем АлАТ сироватки крові. Найвищі значення цього показника реєструвалася у хворих в активній фазі (в середньому 12.4 ± 1.4 ммоль / (чхл)), менший рівень у хворих в цирротической стадії (5.0 ± 1.5 ммоль / (чхл)) і з малоактивним перебігом гепатиту (1.9 ± 0.1 ммоль / (чхл)). Холестатичний синдром оцінювався за рівнем білірубіну, лужної фосфатази і холестерину. Середні значення білірубіну у хворих ХВГС в малоактивною фазі склало 48.2 мкмоль / л, в активній - 79.5 мкмоль / л, в цирротической - 132.1 мкмоль / л, що говорить про переважання помірно вираженого холестатичного синдрому. Гепатомегалія відзначалася у всіх пацієнтів незалежно від активності процесу. Збільшення розмірів селезінки не було постійним симптомом і визначалося у 40% хворих з малою активністю процесу, 69% хворих з активним ХВГС і 88.9% пацієнтів у цирротической стадії ХВГС. Резюмуючи дані за матеріалами суцільної вибірки можна констатувати, що ХВГС характеризується поліморфізмом клінічних симптомів і протікає в різних фазах активності з переважанням активною. При ХВГС визначається виражена гепатоспленомегалія, що зберігається не тільки в період загострення але і в період ремісії. Зміни біохімічних показників (АЛТ) найбільш виражені при ХВГС в активній фазі, а найбільше число змінених показників відзначено у хворих з цирозом. 3 Поширеність анти-ВГС у сім'ях серед контактних з хворим ВГС. Клінічна характеристика анти-ВГС позитивних контактних. Нами було проведено обстеження 116 вогнищ ВГС, сформованих 84 хворими ОВДП і 32 хворими ХВГС, що включало в себе не тільки визначення анти-ВГС, а й збір докладного епідеміологічного анамнезу для виявлення груп ризику інфікування. Під спостереженням знаходилося 372 контактних з яких серологічне дослідження для визначення анти-ВГС проведено у 259 осіб - 197 з вогнищ ОВДП і 62 з вогнищ ХВГС. Всього обстежено 115 чоловіків і 144 жінки. У цілому анти-ВГС виявлені у 9.3 ± 1.8% контактних. У вогнищах, сформованих хворими ОВДП частота виявлення склала 7.1%, а в осередках ХВГС - 16.1% Частка сироваток, позитивних на анти-ВГС у контактних дітей та дорослих була однакова - 9.3%. Найбільша частота виявлення антитіл до вірусу ГС встановлена у віковій групі 15 - 29 років (16.7 ± 4.4%). У групі 0 - 14 років вона склала 9.3 ± 3.3%, а у віковій групі старше 30 років - 4.5 ± 1.9% Серед близьких родичів (подружжя, батьки, діти, брати і сестри хворого) число анти-ВГС позитивних осіб було вище ніж серед інших. Максимальне число знахідок анти-ВГС виявилося серед подружжя хворих - 35.1 ± 7.9. Цей показник у 7 разів перевищує такий серед всіх інших родичів - 5% ± 2.1% (p <0.05). Інфікованість подружжя в осередках ОВДП була достовірно нижче, ніж у вогнищах ХВГС (20.8 ± 8.3%, проти 61.5 ± 13.5%, p <0.05). Серед контактних-дружин число носіїв анти-ВГС було достовірно нижче, ніж серед контактних-чоловіків. (21.1 ± 9.4% проти 50.0 ± 11.8%, p <0.05). У генетичних родичів частота виявлення маркерів інфекції була нижчою, ніж у негенетических (5.6 ± 1.6% проти 35.1 ± 7.8% відповідно, p <0.05) Мабуть при гепатиті С вирішальне значення в передачі вірусу має вид контакту, а не генетична схильність. У чоловіків ці маркери виявлялися в 2.5 рази частіше, ніж серед жінок (13.9 ± 3.2% проти 5.6 ± 1.9% відповідно, p <0.05) У групі батьки-діти анти-ВГС визначалися у 14.9% дітей, причому виявлення антитіл спостерігалося виключно в парах мати-дитина і тільки серед новонароджених дітей. Серед дітей анти-ВГС визначалися частіше серед хлопчиків (11.9%), ніж серед дівчаток (8.1%). Однак серед дітей першого року життя частота виявлення була вище у дівчаток (75.5 ± 21.7%), ніж серед хлопчиків (57.1 ± 18.7%, p <0.05). При проведенні повторного обстеження двох дітей через 6 місяців анти-ВГС в їх крові виявлені не були. Можливо це пояснюється наявністю у дітей пасивно переданих материнських антитіл (Reims SF et al, 1992). Ні у одного з дітей при обстеженні не було відзначено зміни біохімічних показників, характерних для манифестной форми ВГ. Впливу побутових умов і чисельності сімей на частоту визначення анти-ВГС нами встановлено не було. Таким чином до факторів ризику інфікування вірусом ГС в сім'ї можна віднести вид контакту (у даному випадку подружні відносини), стать (чоловічий), вік (15 - 29 років), що дозволяє говорити про переважне інфікуванні статевим шляхом. Питання про можливість інфікування вертикально - від матері до плоду не представлялося вирішити однозначно. Оцінка ж істинної інтенсивності епідемічного процесу в осередках гострого та хронічного ГС може бути дана тільки при використанні комбінованого поєднання як методик визначення анти-ВГС, так і вірусної РНК в крові контактних. При аналізі клінічних симптомів у осіб з виявленими антитілами в сімейних осередках встановлено, що 11 контактних з 24 позитивних на анти-ВГС (45.8%) перенесли маніфестних форму захворювання відповідного ступеня тяжкості і характеру патологічного процесу. У 13 носіїв анти-ВГС не було яскраво виражених клінічних симптомів, які дозволили б поставити діагноз гострого або хронічного ГС. У 4 анти-ВГС позитивних контактних (16.7%) була відсутня манифестная симптоматика, але мала місце періодично виникає невмотивована слабкість, астенізація, неприємні відчуття у правому підребер'ї. При об'єктивному обстеженні у 2 пацієнтів відзначалося збільшення розмірів печінки, яка виступала з-під краю реберної дуги на 1 - 2 см. На шкірі грудей цих пацієнтів визначалися поодинокі судинні зірочки. Спленомегалії не було виявлено ні в одного з обстежених. При біохімічному дослідженні контактних відхилень від нормальних величин основних проб печінки відзначено не було. Наявність антитіл до вірусу ГС в поєднанні з мікросимптомами, що свідчать про залучення печінки в патологічний процес у контактних у вогнищах гострого та хронічного ГС може свідчити про латентно-поточної інфекції у даної категорії обстежених. Таким чином дані клініко-лабораторного обстеження з виявленням антитіл до вірусу ГС серед контактних з хворими ВГС у сімейних осередках показав, що у 4 (16.7%) з них мав місце латентно-протікає патологічний процес обумовлений ВГС-інфекцією про глибину і вираженості якого можна судити тільки при проведенні поглибленого (у тому числі морфологічного) обстеження контактних. Проведені дослідження дозволили розробити і обгрунтувати комплекс профілактичних заходів, спрямованих на обмеження поширення вірусного гепатиту С і зниження захворюваності гострими і хронічними формами інфекції як у популяції в цілому, так і в умовах побутового спілкування. Висновки. 1. Захворюваність гострим вірусним гепатитом С в Санкт-Петербурзі в середньому за 1993 - 95 роки склала 11.7 на 100 000 населення, і має в динаміці по роках тенденцію до зростання. Групами ризику є переважно чоловіки (79.4% від загального числа хворих) та особи молодші 30 років (83.9% від загального числа хворих). Діти та особи похилого віку в епідемічному процесі практично не беруть участь. 2. Вірусний гепатит С в 46.4% діагностується і реєструється як моноінфекція, в 53.6% як мікст-інфекція в поєднанні з маркерами інших вірусних гепатитів, в основному ВГВ - 38.1% і рідше (13.4%) ВГА. 3. Хронічний вірусний гепатит С в цілому характеризується тими ж групами ризику за статтю, віком та соціальним статусом, що й ОВДП. 4. Когорта так званих носіїв анти-ВГС переважно формується з осіб старше 30 років (65.9%), що є в минулому в 57.5% донорами крові. Імовірно ця група в більшості своїй представлена хворими ХВГС в малоактивною фазі. 5. У захворюваності на всі форми ВГС простежується сезонність з максимумами, що припадають на осінньо-зимовий період. 6. Основною групою ризику інфікування ГС в сім'ї є подружжя хворих, частота виявлення анти-ВГС серед яких становить 35.1 ± 7.9% на 100 обстежених. 7. У сімейних вогнищах частіше реєструються безсимптомні форми носійства анти-ВГС (54.2%). Особи з манифестной протікає інфекцією склали відповідно 45.8% від позитивних на анти-ВГС контактних. 8. Патологічний процес при хронічному вірусному гепатиті С перебігає переважно в активній фазі з вираженим цитолітичним і помірним холестатичним синдромами. Список робіт, опублікованих за темою дисертації. 1 Аналіз спалаху гепатітоподобного захворювання серед донорів плазми / / В зб. Актуальні питання інфекційної патології. Частина 1 - Іркутськ - 1993 - Стор. 106 (соавт. Т. В. Сологуб, С. Л. борошномелів) 2. Клініко-біохімічні особливості постранфузійного вірусного гепатиту С / / В зб. Актуальні питання інфекційної патології. Частина 1 - Іркутськ - 1993 - Стор. 108 (соавт. В. В. Нечаєв, І. П. Федуняк) 3. Динамічне обстеження хворих різними формами вірусного гепатиту С / / В зб. Актуальні проблеми інфекційної патології. Частина 2. - Спб - 1993 - стор.105 4. Структура епідемічного процесу вірусного гепатиту С у Санкт-Петербурзі / / В зб. Актуальні питання профілактичної та клінічної медицини (тези доповідей) - СПб - 1994 - стор.41 (соавт. В. В. Нечаєв, Т. В. Сологуб, С. Л. борошномелів). 5. Клініко-епідеміологічна характеристика хронічного вірусного гепатиту С. / / В зб. Питання охорони здоров'я і профілактики захворювань (тези доповідей) - СПб - 1995 - Стр.151 (соавт. Єфімова Я.В., Карпенко О.Б., Бойко О.В.) 6. Епідеміологічна характеристика ВГС з гострим і хронічним перебігом у Санкт-Петербурзі / / В зб. Актуальні питання сучасної медицини (тези доповідей) - СПб - 1996 - стор.131 7. Про поширеність маркерів ВГС у сімейних осередках гострої і хронічної інфекції / / В зб. Профілактичні основи теорії та практики сімейної медицини (тези доповідей) СПб-1996 - стор.180 (соавт. Нечаєв В.В., Сологуб Т.В.