Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 13.
ТЕМА: ВАГІТНІСТЬ І ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ.
За частотою захворювання серцево-судинної системи у вагітних складають 5-10%.
Основні ускладнення при серцево-судинних захворюваннях: перинатальна смертність і смертність матері.
Ускладненням серцево-судинних захворювань є:
гестоз під час вагітності
переривання вагітності
хронічна матково-плацентарна недостатність
хронічна гіпоксія плоду
Вагітність і пологи сприяють загостренню ревматичного процес, набряку легенів і прогресуванню хронічної серцево-судинної недостатності, появи вісцеральних форм ревматичного процесу: нефрит, гепатит, плеврит і т.д.
Структура материнської летальності:
екстрагенітальна патологія (провідною з них є серцево-судинна патологія)
гестози
кровотечі
гнійно-септичні захворювання
Збільшення навантаження на серцево-судинну систему при вагітності:
збільшення маси вагітної жінки (на 10-11%, тобто приблизно на 10-11 кг)
зростання маси плоду (приблизно 3000 г, але може бути і більше)
високе стояння діафрагми, що призводить до зсуву осі серця в горизонтальне стан
пережатие великих судин
ендокринна навантаження
поява нового плацентарного кровообігу.
Зміни гемодинаміки:
зміна хвилинного об'єму і ударного об'єму серця. Хвилинний об'єм зростає на 20-30%, при нормальній протікає вагітності (до 26-30 тиж.). починаючи з другого триместру починається збільшення хвилинного об'єму серця, до 32-36 тижнях спостерігається його пік.
збільшення частоти скорочень серця.
збільшення АТ і венозного тиску
збільшення ОЦК на 20 - 25%. Збільшується обсяг плазми на 900 мл.
збільшення швидкості кровотоку
збільшення загального периферичного опору судин.
Гематокрит і гемоглобін при нормально протікає вагітності знижуються.
У пологах йде збільшення хвилинного об'єму серця. Зміни у серцево-судинній системі вимагають адаптації (збільшення ЧСС, хвилинного обсягу). У пологах максимально посилюється робота правого і лівого шлуночків, збільшується газообмін і споживання кисню (під час потуг). При кожному скороченні матки до серця надходить приблизно 300 мл крові додатково.
У післяпологовому періоді відбувається перерозподіл крові (у зв'язку зі зменшенням внутрішньоматкового і внутрішньочеревного тиску.
У період лактації також існує навантаження на серцево-судинну систему (тому слід завжди вирішувати питання про допустимість годування).
80% всіх захворювань серцево-судинної системи у вагітних складають ревматичні пороки. Ведення таких вагітних санкціонує терапевт. Акушер-гінеколог, кардіолог і терапевт вирішують спільно питання про можливість збереження вагітності.
Вирішення цього питання залежить від:
форми пороку і його вираженості
стадії недостатності кровообігу та функціонального стану серцево-судинної системи
наявності аритмії
стану найважливіших органів і систем: печінка, нирки, легені,
акушерської патології
Показання для переривання вагітності.
Активний ревмокардит, рецидивуючий ревмокардит.
Недостатність кровообігу 2А і 3 стадій.
Миготлива аритмія, стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору і стеноз гирла аорти.
Терміни госпіталізації для вирішення питання про допустимість збереження вагітності:
до 12 тижнів. Виявити форму пороку, ступінь ревматичного процесу, встановити плюси і мінуси пороку.
26-32 тижні. (Пік наростання ОЦК).
35-37 тижнів (вибрати і вирішити спосіб розродження).
Вроджені вади серця досить часто зустрічаються. частина з них сформована під час внутрішньоутробного розвитку (вірус грипу, краснухи, герпесу, респіраторний вірус). Формування пороку на 4 до 8 тижні онтогенезу у майбутньої дівчинки. Найбільш часто зустрічаються:
відкрита артеріальна протока
тріада, тетрада, пентада Фалло
аортальний стеноз, стеноз легеневої артерії
ДІАГНОСТИКА.
Розпізнавання пороку утруднене, оскільки у вагітних може бути задишка, систолічний шум на верхівці в 50% в нормі.
Критерієм діагностики є анамнез: не хворіла на ревматизм, чи не було розбухання суглобів, частих загострень хронічного тонзиліту та грипоподібних станів.
Важливо визначити ступінь ризику у вагітних (критерії):
вік жінки
протягом попередньої вагітності і пологів
давність захворювання, стан міокарда
соматична хронічна патологія
СТУПЕНЯ РИЗИКУ.
1 ступінь - вагітність при ваді серця, але без вираженої серцевої недостатності і без ускладнень ревматичного процесу (субклінічні прояви).
2 ступінь. Вагітність з пороком серця і з початкової картиною серцевої недостатності: задишка, тахікардія, ознаки активності ревматизму.
3 ступінь - вагітність при декомпенсації вади серця з переважанням правошлуночкової недостатності в активній фазі ревматизму.
4 ступінь - декомпенсація, переважання лівошлуночкової недостатності або тотальної серцевої недостатності в активній фазі ревматизму.
Продовження вагітності можна вважати допустимим за 1-2 ступеня ризику в умовах амбулаторного спостереження та стаціонарного лікування.
При другому ступені ризику другий період пологів слід скоротити накладенням акушерських щипців.
При 3-4 ступені вагітність протипоказання, так само, як і протипоказання протягом 2-х років після атаки перенесеного ревматизму.
Первинний діагноз: перші пологи у 25 років. Вагітність 1, термін 28-29 тижнів. Недостатність мітрального клапана без виражених ознак серцевої недостатності. Ревматизм активний 1 ступеня. Остання атака 1 рік тому. Хронічний тонзиліт. Ступінь ризику 1-2.
При зборі анамнезу: спостерігалася чи терапевтом, як протікали попередні вагітності, госпіталізувалася чи.
Лабораторні дані: С-реактивний білок, диспротеїнемія, ЕКГ, фоно-КГ, луна-КГ. Визначення активності ревматичного процесу традиційними методами.
Фетоплацентарна недостатність може бути виявлена при УЗД.
Показання до розродження незалежно від терміну вагітності:
Вроджені вади серця при високій вторинної гіпертензії.
Наявність негативної реакції при мінімальному навантаженні, прояви декомпенсації.
Неефективність комплексного лікування.
Якщо до 12 тижнів - вишкрібання порожнини матки, на пізніх термінах виконується інтравагінальне розродження (плюс стимуляція окситоцином).
Абдомінальне родорозрішення (кесаревий розтин) виконується при:
коарктація аорти 2-3 ступеня при загрозі крововиливу в мозок.
Аневризма судин
поєднання соматичної патології з акушерської (вроджений порок + гестоз).
Лікування серцево-судинної недостатності: стаціонарно, постільний режим, коригування споживаної рідини, збалансоване харчування, лікувальна фізкультура.
Кардіальні препарати, антиревматичні, десенсибілізуючі, діуретичні засоби.
Найбільш широко застосовують препарати серцевих глікозидів - строфантин (повільно на глюкозі 0.3-0.5 мл через 5-10 хвилин, дія на 1-1.5 години максимум); діуретики: фуросемід, верошпірон, гіпербарична оксигенація, кисневі коктейлі. Антибіотикотерапія з урахуванням чутливості мікробів (у 30% вагітних виявляється стрептокок групи В). Застосовують пеніцилін і його аналоги.
Розродження при важких формах - намагаються уникати абдомінального розродження (намагаються вести пологи через природні родові шляхи, навіть без виключення потуг). При наростанні порушень гемодинаміки вкорочують 2 період накладенням акушерських щипців.
Знеболювання пологів: так як родова біль виснажує регуляторні здатності організму отже веде до порушення серцевого ритму і т.п., до появи серцевої недостатності, набряку легень.
Застосовують промедол 1-2%, закис азоту з киснем, ГОМК 10-20 мл внутрішньовенно; Тріль, трихлоретилен, електроанальгезія, аутоанальгезія.
Акушерські щипці знеболюють пудендальной блокадою.
Після пологів: профілактика крововтрати, у тому числі гемотрансфузія якщо є постгеморагічна анемія), в. тощо. Крововтрата може внаслідок гіпотонії матки, але може бути і коагулопатіческая тобто через зміни системи згортання. Для зупинки кровотечі застосовують: утеротонікі, препарати впливають на згортання крові.
Гіпертонічна хвороба.
Часто гіпертонічна хвороба є і до вагітності. Вагітність - це стан стресу, посилення навантаження. Гіпертонічна хвороба в 30% ускладнює вагітність, на тлі її часто розвивається гестоз, нерідко гіпертонічна хвороба є причиною материнської смертності. На початку вагітності АТ нормальне, між 14-28 тижнями навіть спостерігається зниження артеріального тиску, а в останні 3 місяці йде підвищення артеріального тиску до високих показників. У плані виявлення гіпертонічної хвороби необхідно раннє виявлення та взяття на облік вагітних з гіпертонічною хворобою.
1 Стадія - фаза А - латентна, предгіпертоніческая, транзиторна реакція.
1 Стадія фаза В-нестійке, короткочасне підвищення артеріального тиску, але оборотне в умовах спокою.
2А - нестійке підвищення артеріального тиску.
2В - підвищення артеріального тиску стійке, але збережена функція всіх органів, немає змін органів (органічних).
3А - стійке підвищення артеріального тиску, компенсоване, але є дистрофічні, фіброзносклеротіческіе зміни
органів.
3В - декомпенсація, стійке підвищення артеріального тиску, рідко зустрічається при вагітності.
При 1 стадії вагітність допустима, при другій стадії питання вирішується індивідуально, після обстеження в стаціонарі. 3 стадія і злоякісна гіпертонія - вагітність протипоказана.
Клініка: болі в області серця (кардіоневротіческого характеру), немає кардіальної патології, запаморочення, головні болі в області у потилиці.
Комплекс невротичних скарг: підвищена збудливість, головні бої, серцебиття, гіперемія обличчя, пітливість.
Хворі з гіпертонічною хворобою - це група ризику (і для вагітної і для плоду).
Ступені ризику:
1 ступінь: мінімальна. Ускладнення виникають у 20%, рідко вагітність погіршує перебіг захворювання.
2 ступінь: виражена екстрагенітальна патологія, що супроводжується гестозом, самовільним викиднем. Маса плоду знижена, плід гіпотрофічен, збільшення перинатальної смертності (у 20%).
3 ступінь - максимальна загроза життю вагітної.
1 ступеня ризику відповідає гіпертонічна хвороба 1 ст. 2 ступеня відповідає гіпертонічна хвороба 2А, третій ступінь ризику - гіпертонічна хвороба 2Б, 3 ст, злоякісна гіпертонія.
При 1 ступеня у кожної 5 жінки виникає гестоз (нефропатія). Вагітність допустима.
При 2 ступеня часто виникає пізній токсикоз, при третього ступеня важко впливати гіпотензивними засобами (протипоказані).
Показання (вітальні) до операції кесаревого розтину при гіпертонічній хворобі:
передчасне відшарування плаценти.
Відшарування сітківки
розлад мозкового кровообігу
внутрішньоутробна гіпоксія плоду.
Лікування: лікувально-охоронний режим, дієта, прийом спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін; салуретики зазвичай рідко, гіпотензивні препарати - гангліблокатори, клофеліну.
Характерні ознаки набряку легень:
задишка (частота дихання до 30 на хвилину).
Різка слабкість.
Холодний піт.
Акроціаноз.
Кашель із слизової мокротою.
Частий пульс з малим наповненням.
різнокаліберні хрипи над легенями
піна, кров у мокроті
Вплив нейролептиків, піпольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ШВЛ, кисень через піногасники. Серцеві глікозиди: внутрішньовенно дігогксін 0.025% 0.5 мл, корглікон, строфантин. Еуфілін. У 70% набряк легенів закінчується летально.