Вагітність фізіологія респіраторної системи і деякі особливості перебігу та тактики ведення захворювань

Керівник циклу Візель А. А

Казань. 2008 рік.

Список скорочень

ААТ - альфа-1-антитрипсин

АБТ - антибактеріальна терапія

БА - бронхіальна астма

ВП - позалікарняна пневмонія

СФЛ - вентиляційна функція легень

ГДП - гіперреактивність дихальних шляхів

ГКС - глюкокортикостероїди

ГЕР - гастроезофагеальний рефлюкс

ДАЇ - дозований аерозольний інгалятор

ДО - дихальний об'єм

Дор - реографічного показник дихального обсягу

ДОТ - тривала оксигенотерапія

ЖЄЛ - життєва ємність легень

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

ІГКС - інгаляційні глюкокортикостероїди

КВО ₂ - коефіцієнт використання кисню

МОД - хвилинний об'єм дихання

МОВр - реографічного показник хвилинного об'єму вентиляції

МПКр - реографічного показник хвилинного пульсаторного кровотоку в легенях

НПВП - нестероїдні протизапальні препарати

ОЕЛ - загальна ємність легень

ОЗЛ - обсяг закриття легенів

ООЛ - залишковий об'єм легенів

ПЛГ - первинна легенева гіпертензія

ПО ₂ - споживання кисню за 1 хв

ОФВ ₁ - об'єм форсованого видиху за 1-ю секунду

ОФВ ₁ / ЖЄЛ - індекс Тіффно

ПІ - порошкові дозовані інгалятори

ПРС - поліпозний риносинусит

ПСВ - пікова швидкість видиху

РВВС - резервний об'єм вдиху

РОВид - резервний об'єм видиху

РПГ - реопульмограмма

СГКС - системні глюкокортикостероїди

СКР - реографічного показник систолічного кровонаповнення легенів

Окр - реографічного показник діастолічного кровонаповнення легенів

СР - стероідорезістентность

ССК - середня швидкість кровонаповнення легенів

ФЗД - функція зовнішнього дихання

ФОЕ - функціональна залишкова ємність

ХОЗЛ - хронічна обструктивна хвороба легень

ЧД - частота дихання за 1 хв

ЕЗДП - експіраторное закриття дихальних шляхів

FiO ₂ фракція кисню у вдихається суміші

Ig імуноглобуліни

PaCO ₂ парціальний напруга вуглекислоти в артеріальній крові

PaO ₂ парціальний напруга кисню в артеріальній крові

SaO ₂ насичення капілярної крові (сатурація) киснем

Введення

Перебіг внутрішніх хвороб залежить від складних фізіологічних процесів, що відбуваються в організмі вагітної. Вони стосуються насамперед регулюючих механізмів: цнс і особливо ендокринної. Змінюється інтенсивність секреції гормонів - статевих та надниркових особливо різко, інших менш значно (наприклад, гастроінтестинальних). Це веде до функціонування органів і систем організму на новому рівні, часом межує з фізіологічним порогом. Змінюється реактивність організму, в тому числі імунологічна, в результаті чого захворювання внутрішніх органів змінює характер своєї течії. В даний час при багатьох хворобах встановлені «критичні терміни» вагітності, коли відбувається погіршення перебігу.

Фізіологічні зрушення, що супроводжують вагітність, протікають з певною клінічною симптоматикою, часом утрудняє діагностику хвороб внутрішніх органів, так як фізикальні дані, зміни ЕКГ, дані гемограми і ін можуть бути іноді розцінені як патологічні ознаки. Багато сучасні технічні засоби (рентгенологічні, радіоізотопні, ендоскопічні), полегшують діагностику внутрішніх хвороб, не застосовні або вкрай обмежені у вагітних, що створює труднощі для лікаря.

Перебіг та лікування захворювань внутрішніх органів під час вагітності і без неї не однаково. Турбота про здоров'я не тільки матері, але й плоду змушує обмежити застосування лікарських засобів, а деякі не використовувати зовсім.

Захворювання органів дихання у вагітних

Хвороби органів дихання не перешкоджають зачаттю і зустрічаються вагітних жінок з такою ж частотою, як у невагітних репродуктивного віку. Фізіологічні зміни в системі дихання, газообміну і енергообміну під час вагітності знаходяться під впливом статевих стероїдних гормонів. Завдяки їм збільшується глибина дихання, ЖЕЛ, хвилинний об'єм дихання, хвилинна вентиляція легень, зменшується залишковий, падає загальний легеневе опір, відбувається розширення просвіту бронхів і поліпшення їх прохідності. У міру розвитку вагітності знижується концентрація вуглекислого газу в крові і збільшується у видихуваному повітрі.

ХНЗЛ - хронічні неспецифічні захворювання легень, (хронічний бронхіт, емфізема легенів, бронхіальна астма, бронхоектатична хвороба тощо). Багато хто з придбаних захворювань легенів обтяжують розвиток вагітності та пологів, змінюють характер своєї течії під впливом вагітності, є причиною народження хворих дітей і перинатальної смертності. Гестоз, загроза переривання вагітності у хворих ХНЗЛ в 2,2-3 рази частіше, ніж у здорових жінок. У вагітних, хворих ХНЗЛ, стан внутрішньоутробного плоду та новонародженого порушується пропорційно глибині патологічних змін функції зовнішнього дихання.

Однією з частою особливостей поєднання ХНЗЛ і вагітності є часте народження дітей з клінічними проявами внутрішньоутробної бактеріальної інфекції. Ризик реалізації внутрішньоутробного інфікування плода в інфекційний процес підвищується при приєднанні таких акушерських ускладнень, як гестози і загроза переривання вагітності, допологове вилиття навколоплідних вод і тривалий (більше 12 год) безводний проміжок. Внутрішньоутробного інфікування в найбільшій мірі схильні новонароджені, які народилися у матерів ХНЗЛ в стані асфіксії, з ознаками внутрішньоутробної гіпертрофії і синдромом затримки розвитку плода.

Особливої ​​схильності до інфекційних захворювань не існує, але захворювання інфекційної, вірусної природи під час вагітності нерідко протікають важче. Штучне переривання вагітності в будь-якому терміні може призвести до погіршення перебігу інфекційного захворювання.

Передгравідарної підготовка подружньої пари

Передгравідарної (преконцепційної) чинники - чинники, які виявляються у подружжя до зачаття і здатні надати неблагопріяное вплив на перебіг вагітності.

Цілі передгравідарної підготовки

- Виявлення несприятливих преконцепційної чинників у подружжя.

- Виявлення генітальної і екстрагенітальної патології у подружжя.

- Отримання інформації про перебіг попередніх вагітностей.

- Уточнення особливостей перебігу хвороб матері під час попередніх вагітностей.

- Зміна лікарської терапії основного захворювання на період запліднення і критичних термінів, якщо використовуваний препарат володіє тератогенним ефектом.

- Виняток несприятливих факторів для запліднення.

- Зниження материнської та перинатальної смертності.

Рекомендації з обстеження

«Умовно» здорові подружні пари, не вказують на хронічні захворювання:

- Оцінка анамнезу;

- Виявлення екстрагенітальних і гінекологічних захворювань;

- Уточнення стану здоров'я чоловіка;

- Антропометрія і оцінка індексу маси тіла (ІМТ);

- Визначення рівня гемоглобіну, еритроцитів, кольорового показника, лейкоцитів, лейкоформули (за показниками), ШОЕ, тромбоцитів, протромбінового індексу, часу згортання і кровотечі;

- Дослідження рівня загального білка, білірубіну, холестерину, сечовини, креатиніну, аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), глюкози крові;

- Огляд терапевта, при необхідності додаткове обстеження;

- Визначення групи крові і Rh-фактора;

- Обстеження жінки на вірус краснухи (у разі відсутності антитіл - імунізація);

- Обстеження подружньої пари на цитомегаловірус, токсоплазмоз, австралійський антиген, гепатит B і C;

- За показаннями - консультація інфекціоніста;

- Обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), - сифіліс, ВІЛ, гонорея, хламідіоз, мікоплазмоз, уреаплазмоз;

- Обстеження на вагінальний кандидоз і бактеріальний вагіноз;

- УЗД органів малого тазу.

У всіх інших групах при здійсненні передгравідарної підготовки рекомендується проводити обстеження, як у групі «умовно» здорових подружніх пар, і давати додаткові поради.

Жінки із захворюваннями дихальних шляхів (бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт):

- Консультація терапевта, пульмонолога;

- Клінічний аналіз крові;

- Оцінка параметрів функції зовнішнього дихання;

- Рентгеноскопія органів грудної клітини.

Антенатальна охорона плода

Перше відвідування

- Оцінити анамнез;

- З'ясувати екстрагенітальні та гінекологічні захворювання;

- Уточнити стан здоров'я чоловіка;

- Провести антропометрію та оцінку індексу маси тіла (ІМТ);

- Оцінити стан серцево-судинної, дихальної, сечовидільної та нервової

систем, стан ендокринних органів, шкіри;

- Уточнити термін вагітності і розрахувати передбачувану дату пологів;

- Направити на огляд терапевта;

- Направити на консультацію до стоматолога, окуліста, ЛОР-лікаря;

- За наявності шкідливих та небезпечних умов праці вагітним з моменту першої явки

Видати «Лікарська висновок про переведення вагітної на іншу роботу» зі збереженням середнього заробітку на колишньої роботи.

- Провести дослідження:

- Рівня Ht, Hb,, еритроцитів, кольорового показника, лейкоцитів, лейкоформули (за показниками), ШОЕ;

- Протромбінового індексу, тромбоцитів, часу згортання і кровотечі;

- Сечі з оцінкою рівня білка і цукру;

- Біохімічне дослідження крові - загальний білок, білірубін, АЛТ, АСТ, фібриноген, сечовина, креатиніну, цукор;

- Групи крові і Rh-фактора у подружньої пари (при необхідності титр антитіл до

Rh-фактору у вагітної);

- На носійство TORCH-комплексу і вірусів гепатиту B і C;

- На RW, ВІЛ, гонорею, хламідіоз, мікоплазмоз, уреаплазмоз;

- Бактеріальний вагіноз і на кандидозний кольпіт;

- Рентгенологічне дослідження легенів батька (родичів).

Друге відвідування (після першого огляду через 7-10 днів з результатами обстеження, висновком терапевта та інших спеціалістів).

ФІЗІОЛОГІЯ ВАГІТНОСТІ

Деякі зміни органів і систем жінки під час вагітності

Гематологічні зміни

-Об 'єм циркулюючої крові (ОЦК):

- Збільшується з ранніх термінів вагітності (6-8 тиждень) вагітності;

- Досягає максимального збільшення (на 35-45%) у 32 тижні.

- Обсяг плазми:

- Збільшується на 40% (35-50%).

- Гематокрит:

- Знижується до 0,32-0,34 (32-34%) до 34 тижнів вагітності (норма поза вагітності 42-44%).

- Еритроцити - формується фізіологічна анемія вагітних.

- Концентрація гемоглобіну знижується до 110 г / л.

- Тромбоцити - рівень може знижуватися в межах нижньої межі норми - до 180-200x10 * 9 / л.

- Лейкоцити:

- Рівень підданий коливанням при вагітності в результаті впливу естрогенів;

- Збільшуються від 5 до 12x10 * 9 / л протягом вагітності;

- Максимальні значення відзначені до 30 тижнях;

- Можуть підвищуватися до 16x10 * 9 / л у здорових вагітних;

- Протягом пологів рівень може досягати 25-30x10 * 9 / л.

-Лейкоцитарна формула:

- Зростання гранулопоеза:

- Підвищене утворення гранулоцитів;

- Вихід в кровотік незрілих форм - метамиелоцитов і міелоціти виявлені в периферичній крові в 3%;

- Лімфоцити і моноцити:

- Рівень практично не змінюється;

- Нейтрофіли:

- Рівень зростає, але в процентному відношенні залишається нормальним;

- Рівень повертається до норми через 6 тижнів після пологів;

- Еозинофіли:

- Рівень дещо збільшується, але в процентному відношенні колишній або декілька знижений;

- Різке зменшення або зникнення може відзначатися до моменту пологів;

- Базофіли:

- Рівень трохи зменшується.

- Фібриноген

- Збільшується від 2,0-4,0 до 4,1-6,0 г / л.

Дихальна система

- Повнокров'я слизової трахеобронхіального дерева.

- Переважання діафрагмального типу дихання.

- Зменшення вертикального розміру (на 4-5 см) і збільшення кола (на 5-7 см) грудної клітки.

- Гіпервентиляція.

- Зниження резервного обсягу видиху, залишкового об'єму і функціональної ємності.

- Збільшення ємності вдиху і дихального об'єму.

- Поява задишки (ЧД більше 20) в результаті:

- Підвищеної чутливості дихального центру до CO2 внаслідок підвищення рівня прогестерону;

- Піднесеного положення діафрагми за рахунок зростання вагітної матки.

Гіпервентиляція і порушення газообміну в пологах (небажані наслідки гіпервентиляції):

- Збільшення кисневої ціни дихання (надлишкове поглинання кисню дихальними м'язами);

- Розвиток гипокапнию;

- Спазм мозкових, ниркових судин - депресія плоду та новонародженого;

- Респіраторний алкалоз - полегшується захоплення кисню в легенях, при відсутності його корекції зменшення віддачі кисню в тканинах.

Задишка (частота дихання більше 20) може з'явитися з ранніх термінів вагітності внаслідок гіпервентиляції, викликаної впливом прогестерону. У пізній термін вагітності це результат тиску на діафрагму вагітної матки.

Деякі зміни в організмі жінок при фізіологічно протікає вагітності

Відбувається розширення грудної клітини (нижньої частини аппертури). З'являються варикозно розширені вени на нижніх кінцівках. Маса тіла прогресивно зростає: за період вагітності прибавка складає в середньому 10 -11 кг. За 3 дні до пологів у 90% вагітних наступає зниження маси тіла (до 1 кг), що пояснюється інтенсивним згорянням білків під впливом підвищення функції передньої долі гіпофіза.

Особливе значення для фтизіатрів має субфебрильна температура в період вагітності. До V місяці вагітності (до настання дегенерації жовтої тіла) у більшості вагітних відзначається субфебрилітет, який пояснюється центральними (гипоталамическими) механізмами, роздратуванням терморегулюючого центру гормоном жовтого тіла.

Відбуваються зміни і в органах дихання. Збільшуються носові раковини, відзначається застійна гіперемія гортані. Діафрагма піднімається, а в гладких жінок верхній купол її уплощается. Дихання більш глибоке і кілька прискорене через обмеження екскурсії діафрагми, але життєва ємність легенів залишається в межах норми.

Печінка зміщується догори, назад і вправо, трохи збільшується.

Плацента (хоріон) - потужна ендокринна залоза, де продукуються гіпофізарним і гонадний гормони.

У 30 - 40% вагітних збільшується щитоподібна залоза. У першій половині вагітності функціональна активність щитовидної залози підвищується, а в другій - злегка знижується.

Таким чином, у період вагітності змінюються ендокринний статус, температурна реакція, стан білої крові (лейкоцити, прискорена ШОЕ) і ряд обмінних процесів. Всі ці зміни повинні бути відомі фтизіатрам при вирішенні питань диференціальної діагностики.

Критичний період

Період розвитку, що характеризується підвищеною чутливістю зародка і ембріона до ушкоджувальних дій різних факторів.

1-й період

- Закінчення 1-й і 2-й тиждень після запліднення.

- Ефект пошкоджуючого фактора реалізується у вигляді загибелі зародка.

- Яйцеклітина, морула, бластоциста не володіють захисними реакціями.

- Можливості виживання ембріона підвищуються після формування гемохоріального типу кровообігу плаценти.

2-й період

- 3-6-й тиждень гестації.

- Найвище клітинно-тканинне напругу.

- Високий темп розмноження клітин і синтезу білків.

- Успіх другого критичного періоду:

повноцінна інвазія цитотрофобласту;

0. розтин спіральних артерій ендометрію;

1. формування матково-плацентарного кровоплину.

3-й період

- Останній місяць вагітності.

- Характерна істотна дисоціація між припиненням зростання маси плаценти і

швидким збільшенням маси плоду.

- Нейтралізація періоду:

освіта сініцітіокапіллярних мембран в термінальних ворсинах плаценти.

Тератогенний період

- Пошкоджуючі фактори викликають конкретний вада розвитку. Тератогенний чинник може призвести до пороку розвитку тільки в період формування певного органу.

- Важко з високою точністю вказати межі тератогенного періоду.

- Необхідно диференціювати з хромосомними і генними мутаціями у батьків і впливом факторів зовнішнього середовища.

Термін появи: зачатка серця в 18 днів (ембріон 2-2,1 мм); відкривання ротоглоткової мембрани 24 дні (ембріон 4,1-4,2 мм); легкого в 28 днів (ембріон 4,3-4,4 мм) .

Дихальна функція плаценти:

- Кисень і вуглекислий газ проходять через плаценту шляхом простої дифузії (пасивний транспорт);

- Можливість транспорту фетального гемоглобіну;

- Швидкість дифузії залежить:

- Від материнського і плодового градієнтів газів;

- Материнського і плодово-плацентарного кровообігу;

- Плацентарної проникності;

- Площі плаценти.

Бар'єрна функція плаценти:

- Плодова кров у ворсинах хоріона відокремлена від материнської крові в межворсінчатих просторах «плацентарних бар'єром»;

- «Плацентарний бар'єр» представлений:

- Ендотелієм кровоносних судин плода;

- Ворсинчастою стромою;

- Цитотрофобласт;

- Синцитіотрофобласти;

- «Плацентарний бар'єр» не є повною перепоною,

Він проникний:

- Для антитіл;

- Гормонів;

- Антибіотиків;

- Седативних препаратів;

- Деяких вірусів (краснуха, віспа, цитомегаловірус);

- Мікроорганізмів, наприклад бліда тріпонема (treponema palladium);

- «Плацентарний бар'єр» не проникний:

- Для речовин з великою молекулярною масою (гепарин, інсулін).

Амніотична рідина

Плід вносить великий внесок у виробництво амніотичної рідини, в.т.ч. секретує легеневу рідина респіраторним трактом в обсязі 340 мл.

У дихальних шляхах постійно перебуває 170 мл, виводиться 170 мл.

Ускладнення рентгенологічного дослідження під час вагітності:

- Тератогенні ефекти на плід до 10 тижнів вагітності;

- Хромосомні порушення;

- Генетичні порушення в наступних поколіннях;

- Подальша лейкемія в дитинстві.

Фактори, що впливають на зміни функціонального стану кардіореспіраторної системи при вагітності:

1. гормональні

2. механічні

3. метаболічні

4. нейрогенні

Гормональні фактори. Що стосується апарату зовнішнього дихання, то найбільш яскравим проявом гормональних впливів вважати індуковане прогестероном зниження порогу чутливості дихального центру і вуглекислоти, чому головним чином і пояснюється характерне для вагітності збільшення легеневої вентиляції.

Механічні фактори. Ці фактори починають відігравати важливу роль приблизно з другої половини вагітності. Зростання вагітної матки супроводжується збільшенням внутрішньочеревного тиску, підйомом діафрагми, здавленням нижньої порожнистої вени і аорти (аортокавальная компресія). Підйом діафрагми призводить до зміни рівня дихання, компенсаторного зміни форми грудної клітки. На відміну гормональних змін вони не несуть в собі позитивного початку для життєдіяльності системи мати - плід, а скоріше є вимушеним супутником вагітності, лише ускладнює діяльність серцево-судинної та дихальних систем. Саме тому друга половина вагітності - найбільш відповідальний період з точки зору функціональних можливостей кардіореспіраторної системи, особливо у хворих з серцево-легеневою патологією.

Метаболічні фактори. Збільшення маси плода, зростання роботи серця і дихальної мускулатури вимагає додаткового енергетичного і пластичного забезпечення. Метаболічний стимул до кардіореспіраторної системи яскраво проявляється збільшенням основного обміну при вагітності. Як відомо, між рівнем тканинного метаболізму і легеневої вентиляцією є майже пряма пропорційна залежність, опосередковувані системою регуляції дихання. Так що зростання споживання кисню неминуче призводить до збільшення легеневої вентиляції і рівня функціонування кардіореспіраторної системи в цілому.

Нейрогенні фактори. Рефлекторний характер ряду швидких змін легеневої вентиляції, особливо в пологах, очевидний.

Загальна характеристика легеневої вентиляції і газообміну

Одним з необхідних атрибутів пристосувальної перебудови апарату зовнішнього дихання при вагітності є гіпервентиляція. Збільшення МОД починається з перших тижнів вагітності. Швидкість і величина зростання МОД при фізичному навантаженні вище у вагітних, ніж у невагітних жінок. При цьому приріст вентиляції під час навантаження досягається ціною великих затрат праці дихання, що свідчить про зниження резервних можливостей дихальної мускулатури в кінці вагітності. Дивно живуче уявлення про збільшення ЧД при вагітності не підтверджується. Весь приріст МОД при вагітності при вагітності досягається за рахунок ДН. Збільшення внутрішньочеревного тиску в результаті зростання матки приводить до підвищення рівня діафрагми в середньому на 4 см до кінця вагітності і зміни положення ребер. При цьому епігастральній кут збільшується з 68,5 ° на ранніх термінах вагітності до 103,5 ° до її закінчення. Зменшення вертикального розміру грудної клітки супроводжується збільшенням її окружності за рахунок поперечного і переднезаднего діаметрів. Описані зміни істотно позначаються на структурі загальної ємності легень (ОЕЛ).

Більш високий рівень стояння діафрагми призводить до зменшення функціональної залишкової ємності (ФОЕ). Зменшення ФОЕ до кінця вагітності складає 18-20% і відбувається як за рахунок резервного об'єму видиху (РОВид), так і рахунок залишкового об'єму легень (ООЛ). За даними загальної плетизмографии внутрігрудного обсяг газу у вагітних на 16,5% менше, ніж у невагітних. Завдяки компенсаторного збільшення резервного обсягу вдиху (РВВС) життєва ємність легень (ЖЕЛ) не змінюється практично на всьому протязі вагітності. ОЕЛ може незначно зменшуватися за рахунок ФОЕ.

Біомеханіка дихання.

Відомо, що ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, пікова швидкість видиху відображають провідність великих дихальних шляхів і залежать від доданого експіраторного зусилля.

Регіонарний розподіл легеневої вентиляції.

Величина МОВр у вагітних вище, ніж у невагітних ≈ на 40%. Гіпервентиляція здійснюється за рахунок збільшення глибини дихання. У невагітних жінок найбільші регіонарні дор в нижніх і середніх зонах легень; відмінності в воздухонаполненіі симетричних зон обох легень несуттєві.

У здорових вагітних зростання Дор відбувається цілком за рахунок збільшення вентиляції середніх і верхніх зон. Вентиляція в нижніх зонах залишається незмінною. Регіонарний розподіл МОВр повторює закономірності перерозподілу Дор, що пов'язано з відсутністю змін частоти дихання при вагітності. Завдяки перерозподілу вентиляції в базально-апікальному напрямку функціональний внесок нижніх зон у процес вентиляції стає найменшим, а верхніх значно зростає. При підвищенні активності допоміжної мускулатури зазначено перерозподіл вдихуваного повітря в апікальному напрямку. В умовах спокійного дихання основним інспіраторам є діафрагма, здатна майже повністю забезпечити вентиляцію легенів. Включення допоміжної мускулатури необхідно для того, щоб стабілізувати грудну клітку і тим самим створити оптимальні умови для скорочення діафрагми. При гіпервентиляції виникає необхідність підвищення скоротливої ​​активності допоміжної мускулатури вдиху.

Саме така ситуація виникає при вагітності. З 6-го місяця вагітності в роботу щодо забезпечення вентиляції включаються допоміжні м'язи спини та грудної клітини.

Зміна дифузійної здатності легень при нормальному перебігу вагітності незначні і не відіграють вирішальної ролі в оптимізації легеневого газообміну.

Альвеолярна гіпервентиляція супроводжується закономірними змінами парціальних тисків кисню і вуглекислого газу в альвеолярному повітрі і в артеріальній крові. У артеріальної крові виникає і стійко підтримується на всьому протязі вагітності гипокапния.

Гемодинаміка МКК і регіонарні функції легень.

Один з аспектів адаптаційної перебудови зовнішнього дихання і кровообігу при фізіологічній протікає вагітності - гемодинаміка МКК. Перерозподіл легеневого кровотоку близько за характером до зрушень регіонарної вентиляції. Особливо яскраво реакція регіонарної гемодинамічної перебудови відбувається в лівій легені, де відносна перфузія верхівки досягає 23,6%, в той же час як частка базального кровотоку знижується до 10,7% від загального легеневого кровотоку. Підвищення тонусу легеневих вен. Зменшення внутригрудного об'єму крові у вагітних жінок за рахунок скорочення ємнісних судин малого кола. Мобілізація крові з венозного депо легенів є складовою частиною загальної реакції перерозподілу крові в організмі при вагітності, спрямованої на поліпшення матково-плацентарного кровообігу.

У вагітних виявлено чіткий апікально-базальний градієнт значень ССК (середня швидкість кровонаповнення) з достовірним їх збільшенням у верхніх зонах (у невагітних істотних відмінностей немає). Виражена регіонарна перебудова легеневого кровотоку, що характеризується його перерозподілом у апікальному напрямку, обумовлена ​​зниженням прекапілярні судинного опору у верхніх зонах легень.

Звертає на себе увагу, що зональні зміни кровотоку у вагітних жінок повторюють закономірності перерозподілу вентиляції. У фізіологічних умовах топографія легеневого кровотоку за допомогою нейрогуморальних механізмів тісно корелює з регіонарної вентиляцією, що забезпечує оптимальні вентиляційно-перфузійні відносини.

Особливий інтерес представляє зіставлення отриманих результатів з даними про аналогічну зональної перебудові легеневого кровотоку при інших фізіологічних станах: термінової адаптації до холоду, гострої високогірній гіпоксії, фізичному навантаженні. При всій відмінності цих станів одним із загальних адаптаційних механізмів є гіперфункція зовнішнього дихання.

Послідовність фізіологічних реакцій в цьому процесі можна представити таким чином. Гіпервентиляція диктує необхідність значного підвищення активності допоміжної дихальної мускулатури. Це призводить до перерозподілу вдихуваного повітря в апікальному напрямку. Нейрогуморальні механізми (прогестерон - індукує зниження порогу чутливості дихального центру до вуглекислоті, чому головним чином і пояснюється характерне для вагітності збільшення легеневої вентиляції). Локальна гіпервентиляція стимулює синтез і вивільнення простогландинов (PGE), що викликає місцеву вазодилатацію; при вагітності локальний релаксуючий ефект PGF судини малого кола буде найбільшим у верхніх і середніх зонах (оскільки їх вентиляція значно зростає) забезпечують точну корекцію розподілу легеневого кровотоку з відповідності з рівнем зональної вентиляції . Односпрямованість регіонарних реакцій легеневого кровотоку і вентиляції має очевидну фізіологічну доцільність, яка полягає у підтримці оптимального відношення вентиляція / кровотік.

Вентиляційно-перфузійні відносини.

Функції всіх розглянутих вище ланок зовнішнього дихання можна звести до підтримки адекватного ставлення вентиляція / кровотік, як в цілому легені, так і в окремих легеневих одиницях. При наявності збурюючих впливів вентиляційно-перфузійні відносини можуть змінюватися як у бік переважання легеневої перфузії над альвеолярної над альвеолярної вентиляцією (збільшення фізіологічного шунта), так і у бік альвеолярної гіпервентиляції (збільшення функціонального мертвого простору). У першому випадку зростання венозної домішки призводить до зниження P _a O _2. Провідним механізмом появи фізіологічного шунта під час відсутності органічних захворювань легень служить ЕЗДП. У другому випадку переважання вентиляції над перфузією не відбивається на рівні P _a O _2, але сприяє зниженню P _a CO _2. Провідним механізмом збільшення функціонального мертвого простору служить обмеження пульсового припливу у відповідну зону легенів.

Зростання відносини вентиляція / кровотік побічно свідчить про збільшення фізіологічного мертвого простору.

Одним з необхідних атрибутів пристосувальної перебудови апарату зовнішнього дихання при вагітності є гіпервентиляція (збільшення хвилинного об'єму дихання - МОД).

Туберкульоз і вагітність

Висока частота виявлення туберкульозу у вагітних і породіль, особливо у багато жінок Середньої Азії і Казахстану. Серед вагітних жінок переважної форма туберкульозу інфільтративна (53%) і фіброзно-кавернозна (13,2% випадків). Виявлено значне зниження рівня активних і загальних T-лімфоцитів, B-лімфоцитів, а також тенденція до зміни співвідношення субпопуляцій T-лімфоцитів. Виходячи з цього рекомендується включити в комплекс терапії імуностимулятори. Деякі вважають, що частота туберкульозу у вагітних і народили жінок в 1,5 - 2,5 перевищує загальну захворюваність жінок на туберкульоз і має тенденцію до наростання. Причому у хворих в період вагітності і незабаром після пологів виявляються гострі, нерідко ускладнені форми туберкульозу, близькі по генезу до первинних. Частоту захворювання на туберкульоз вагітних, крім особливості змін в організмі у жінок в період вагітності, ще можна пояснити несприятливою соціально-економічної та епідемічною обстановкою. Сприятливими факторами є специфічні неактивні зміни в легенях, контакт з хворим на туберкульоз, хронічні неспецифічні захворювання органів дихання, зловживання алкоголем. Цих жінок рекомендується віднести до групи ризику по туберкульозу. Поєднання туберкульозу з вагітністю ставить перед лікарями ряд проблем: з одного боку, цей вплив вагітності, пологів, післяпологового періоду і лактації на перебіг туберкульозного процесу, з іншого - вплив туберкульозу на перебіг вагітності і пологів, здоров'я новонародженого і породіллі. Встановлено, що вагітність не є чинником розвитку туберкульозу, а туберкульоз, у свою чергу, не є прямим медичним показанням для переривання вагітності. В даний час у зв'язку з різким збільшенням захворюваності на туберкульоз особливого значення набувають діагностика, терапевтична тактика і його профілактика під час вагітності.

Туберкульоз у вагітних виникає на тлі зниження специфічного імунітету, через що відзначається висока питома вага захворювань в туберкульозних вогнищах.

Сама вагітність може сприяти активації туберкульозного процесу. Загострення туберкульозу легень у період вагітності, за даними літератури, можливо до 63,3% при дисемінований формі; до 75% - після перенесеного ексудативного плевриту і до 60,8% - при неефективності проведеної терапії. Загострення або рецидив процесу частіше відзначається на початку вагітності; далі при термінах 16 - 18 тижнів, коли організм вагітної включається плацента (як потужний ендокринний орган і створює третє коло кровообігу); після пологів, на 5 - 8-й день з урахуванням значного навантаження на організм породіллі і в період лактації. Необхідно мати на увазі, що навіть невелике загострення туберкульозного процесу в період вагітності протікає з вираженими загальними симптомами: погіршення загального стану, підвищення температури, слабкість, зниження маси тіла та іншими проявами інтоксикації.

Крім того, на перебіг туберкульозного процесу після пологів впливають самі пологи. За рахунок збільшення розмірів матки, високого стояння її дна змінюються співвідношення в черевної та грудної порожнинах. Різке опускання діафрагми після пологів сприяє аспірації при кавернозних формах туберкульозу казеозних мас у здорові відділи легень. Самі пологи викликають відповідну перебудову організму жінки, а годування грудьми веде витраті організмом жінки жирів, білка, вуглеводів та ін Негативний вплив на перебіг туберкульозу після пологів мають повторні і часті пологи.

На перебіг туберкульозного процесу мають вплив його форми. Обмежений вогнищевий туберкульоз легенів у фазі ущільнення, розсмоктування, дисемінований туберкульоз легенів у фазі ущільнення при відсутності загострень протягом останніх 2 - 3 років протікають благополучно на тлі вагітності. Ці хворі весь період вагітності повинні спостерігатися акушерами та фтизіатрами, а при дисемінованому процесі їм повинна проводитися антибактеріальна терапія в останні 2 місяці вагітності та в період годування груддю.

Гострі і підгострі форми дисемінованого туберкульозу легень бурхливо протікають після аборту, тому лікарі бувають змушені рекомендувати збереження вагітності. Ці хворі повинні піддаватися активної антибактеріальної терапії в період вагітності до пологів при ретельному спостереженні фтизіатрами. І тільки своєчасна і правильна тактика лікування ці хворих дозволяє врятувати матір і дитину від несприятливого результату.

Ефективне лікування хворих на туберкульоз вагітних у більшості випадків дає можливість довести їх до благополучних пологів. Лікування позбавляє багатьох жінок, хворих на туберкульоз, від необхідності переривати вагітність. Це особливо важливо в другій її половині, коли переривання пов'язане з серйозними оперативними втручаннями та ускладненнями для хворої.

Тактика ведення вагітності та пологів у хворих на туберкульоз.

Своєчасне виявлення туберкульозу під час вагітності дозволяє провести повноцінне лікування, добитися одужання жінки і народження здорової дитини.

З цією метою в жіночій консультації необхідно проводити таку роботу. У разі підозри на туберкульоз легень вагітні піддаються рентгенологічного методу дослідження незалежно від термінів вагітності. Крім того, рентгенологічному методу обстеження легень можуть бути піддані жінки на будь-якому терміні вагітності, особливо при появі скарг на загальну слабкість, кашель, підвищення температури та ін Від результатів обстеження залежить подальша тактика ведення вагітності. При наявності кашлю з мокротою обов'язково до рентгенологічного обстеження необхідно провести 3-кратне дослідження мокротиння, забарвлене по Ціль-Нільсену, на мікобактерії туберкульозу. Рентгенологічне обстеження легень вагітним необхідно проводити в прямій проекції, при цьому рентгенівське опромінення плоду в 10 разів менше, ніж грудної клітки матері. Крім того, необхідно використовувати прогумований фартух для захисту плода.

При виявленні туберкульозного процесу легенів або іншої локалізації вони повинні знаходитися під спостереженням лікарів протитуберкульозного диспансеру та жіночій консультації. Огляди фтизіатра повинні проводитися не рідше одного разу в 1,5 - 2 місяці.

У період вагітності можливе загострення туберкульозного процесу будь-якої локалізації. Зазвичай він починається з 5-тижневого терміну вагітності до 4 місяців, або в інші терміни вагітності. При цьому з'являються температура, ознаки туберкульозної інтоксикації (пітливість, частий пульс, втрата апетиту та ін.) Туберкульозний менінгіт звичайно вторинний.

Для розродження у великих містах вагітні повинні направлятися в спеціалізовані пологові будинки за 1 - 2 тижні до пологів для підготовки до пологів, складання плану пологів спільно з фтизіатром. У малих містах розродження проводиться у другому акушерському відділенні пологового будинку.

Вагітні за 2 тижні до пологів при будь-якій формі туберкульозу легенів та туберкульозного процесу в інших органах повинні бути госпіталізовані в палату вагітних спеціалізованого пологового будинку або в 2-е відділення пологового будинку загального профілю.

Показання для продовження (прогресування) вагітності.

Питання про збереження або переривання вагітності при наявності туберкульозу може бути правильно вирішений тільки з урахуванням всіх можливостей лікування, а також з урахуванням умов праці та побуту жінки; сам по собі факт виявлення або наявності туберкульозу у вагітної жінки недостатній для вирішення обговорюваного питання. Лікарська думка, перш за все, повинна бути направлена ​​на лікування від туберкульозу вагітної жінки і на попередження захворювання на туберкульоз дитини.

Вирішувати питання про продовження вагітності необхідно перш за все з урахуванням загального стану вагітної, бажання мати дитину, клінічної форми основного процесу, активності та ефективності проведеної терапії.

На підставі вищевикладеного показанням для продовження вагітності є наступні процеси:

1. Клінічне лікування туберкульозу без виражених залишкових змін.

2. Малі форми активного туберкульозу легенів без деструкції на тлі протитуберкульозного лікування.

3. Ефективність протитуберкульозної терапії при вогнищевих, інфільтративних та дисемінованих формах туберкульозу.

4. Туберкульоз легень, виявлений у другій половині вагітності, коли переривання її загрожує різними ускладненнями.

5. Ексудативний плеврит. При проведенні лікування під час вагітності він зазвичай протікає сприятливо.

6. При дисемінованому туберкульозі легень вагітність можна зберегти, якщо процес протікає з нерізко вираженими симптомами інтоксикації і тільки в тих випадках, коли жінка наполягає на її збереженні. У цих випадках необхідно активне тривале лікування антибіотиками і хіміопрепаратами у протитуберкульозному стаціонарі.

7. Захворювання на туберкульоз нирок. Вагітність може бути продовжена при наполегливому бажанні жінки мати дитину. При цьому повинні враховуватися форма, фази захворювання та функціональної здатності нирок.

8. Активний, далеко зайшов, поширений туберкульоз легень у поєднанні з туберкульозом гортані або іншими позалегеневими формами туберкульозу, виявленими при великих термінах вагітності, так як операція переривання вагітності може призвести до тяжких наслідків. У цих випадках необхідно проводити інтенсивну АБ-терапію та довести вагітність до кінця.

9. Наявність в анамнезі вагітної операції торакопластики зі стійкою компенсацією і відсутністю рецидивів протягом 2 років.

10. Давно затих обмежений туберкульозний процес інших локалізацій.

11. Туберкульоз кісткової системи, суглобів. Як правило, ці процеси в період вагітності не загострюються.

12. Клінічно заживається генітальний туберкульоз. Виникнення вагітності при цій локалізації туберкульозу дає право думати про обмеження або ліквідації процесу в статевій сфері.

Тактика ведення вагітних при наявності в анамнезі туберкульозу полягає в наступному: мінімальний проміжок між вагітностями і пологами у хворих на туберкульоз повинен бути не менше 2 - 3 років.

Показання для переривання вагітності при туберкульозі

Зазвичай при екстрагенітальних захворюваннях, особливо при туберкульозних процесах з тяжкою хронічною інтоксикацією, адаптаційно-захисні властивості організму послаблюються.

Питання про переривання вагітності повинен вирішуватися індивідуально: з урахуванням активності, клінічної форми і фази туберкульозного процесу, терміну вагітності, акушерського анамнезу (наявності дітей), результатів проведеної терапії, переносимості антибактеріальних препаратів і бажання мати дитину.

Рекомендуються наступні показання для переривання вагітності:

1. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень і кавернозний туберкульоз легенів - при будь-якому терміні вагітності. Необхідно пам'ятати, що переривання вагітності на більших строках зазвичай призводить до погіршення основного захворювання і можливості бронхіального обсіменіння. При відмові хворий від переривання вагітності необхідно проводити АБ-терапію протягом всієї вагітності та в післяпологовому періоді. Необхідно рекомендувати аборт при цих процесах, якщо вагітність не перевищує 12 - 14 тижнів.

2. Хронічний гематогенно-дисемінований туберкульоз. При такому процесі переривання вагітності при будь-якому терміні вагітності. Необхідно відзначити, що в даний час така форма туберкульозу зустрічається вкрай рідко.

3. Поєднання туберкульозу з легенево-серцевою недостатністю, діабетом і іншими хронічними захворюваннями.

4. Вперше виявлений вогнищевий, інфільтративний дисемінований туберкульоз легень з тенденцією до прогресування процесу на фоні лікування.

5. Циротичний туберкульоз легенів з явищами легенево-серцевої недостатності.

6. Туберкульоз сечовидільної системи, що протікає на тлі хронічної ниркової недостатності 1 - 3-го ступеня.

7. Майбутнє хірургічне лікування з приводу туберкульозу.

8. Важкий прогресуючий кістково-суглобовий туберкульоз в перші три місяці.

9. Неефективність АБ-терапії і прогресуючий перебіг туберкульозу легень та позалегеневих форм, зокрема туберкульозу гортані, лімфатичних вузлів, кишківника, очей та ін

10. При активне розповсюдження туберкульоз легенів і гортані, а також при туберкульозному менінгіті та міліарний туберкульоз переривання вагітності показано на термінах лише до 3 місяців вагітності на тлі інтенсивної терапії АБ-терапії. Переривання вагітності при цих процесах у другій половині вагітності може призвести до тяжких наслідків для вагітної.

Переривання вагітності повинне проводитися під захистом не менше 3 АБ-препаратів.

Лікування туберкульозу під час вагітності

На початку вагітності Рифампіцин сприяє загрозу викидня, а в останні місяці вагітності він токсичний для печінки матері та плоду.

Нелікований туберкульоз у вагітної жінки небезпечний для плоду набагато більше, ніж протитуберкульозне лікування матері.

У період вагітності і лактації в АБ-терапії потребують:

1. Вагітні з активним туберкульозом легень.

2. Вагітні, у яких діагностовано активний туберкульоз в кінці вагітності або післяпологовому періоді.

3. Вагітні, у яких відбулося загострення або рецидив туберкульозного процесу в період вагітності.

4. Вагітні з наявністю вогнищевих, інфільтративних і гематогенно-дисемінованих форм у фазі інфільтрації.

Для всіх цих хворих рекомендується комбіноване призначення АБ-препаратів протягом всієї вагітності з продовженням під час пологів і після пологів. При гострих і підгострих розповсюджених процесах у фазі вираженої спалаху в перші 2 - 4 місяці рекомендується призначати 3 АБ-препарату, а в період затихання - 2. Успіх лікування найбільш ефективний, якщо воно проводиться в умовах санаторію або стаціонару.

Тактика ведення пологів.

При відсутності акушерської патології пологи ведуться консервативно через природні родові шляхи, з урахуванням можливих ускладнень і під захистом антибактеріальних препаратів. Винятком є ​​легенево-серцева недостатність при важких формах туберкульозу - у першому періоді пологів вирішується питання на користь кесаревого розтину.

Діти від матерів з важким туберкульозним процесом народжуються з малою масою тіла, ослабленими, у подальшому часто хворіють інтеркурентних захворюваннями; в інших випадках, як правило, народжуються здоровими.

Ускладнення для плода при туберкульозі матері.

У зв'язку з туберкульозною інтоксикацією можливо антенатальна смерть плоду або народження ослаблених дітей, які незабаром при несприятливих умовах можуть захворіти на туберкульоз. Крім того, антенатальна смерть плода можлива при переході туберкульозних бацил матері при активному туберкульозі через плаценту. Бацили потрапляють в відпадає оболонки, потім у межворсістие простору і проникають у строму ворсин і в судинну мережу плоду.

Ведення післяпологового періоду.

1. Продовження комплексної АБ-терапії, призначеної фтизіатром. При відсутності даного спеціаліста необхідно призначати 2 або 3 активних АБ-препарату і скорочують матки кошти.

2. Не допускати субінволюції матки.

3. Загальнозміцнюючий лікування. Відомо, що при туберкульозному процесі в організмі хворих виявляються C-авітаміноз, білкова і тіаміну недостатність. Тому необхідно додатково приймати продукти, що містять ліпотропні речовини, які нормалізують обмінні процеси. Калорійність їжі повинна становити не менше 2000 - 3000 кал. Крім того, особлива увага повинна бути приділена ролі білкового і вітамінного чинника у харчовому раціоні.

4. Комплекс вітамінів групи B (B _1, B _6, B _12), аскорбінова кислота.

5. При наявності в анамнезі генітального туберкульозу в ранньому післяпологовому періоді і надалі виключається призначення льоду на нижній відділ живота з метою запобігання рецидиву захворювання.

У післяпологовому періоді туберкульозний процес, що протікає до цього приховано, нерідко може різко погіршитися, аж до розвитку міліарного туберкульозу. Джерелом цих змін можуть бути туберкульозні вогнища в плацентарної тканини.

Крім того, можливе загострення туберкульозного процесу або його дисемінація, тому що марка після пологів представляє суцільну ранову поверхню і вкрай сприйнятлива до інфекції. Породілля потребує ретельного нагляду не тільки акушера-гінеколога, а й фтизіатра.

Загострення туберкульозного процесу спостерігається зазвичай на 2 - 4-й день після пологів. З'являються температура, пітливість і інші ознаки туберкульозної інтоксикації; змінюється стан патологічного процесу, в окремих хворих можливий розвиток міліарного туберкульозу та менінгіту. При останньому на 2-й або 5-й день після пологів з'являється висока температура, сильний головний біль, нудота, блювота, відзначаються симптоми ураження черепно-мозкових нервів і інші скарги. При цих процесах необхідно терміново лікувати процес проведенням активної АБ-терапії аж до субарахноїдального введення стрептоміцину за обов'язкової участі в лікувальному процесі фтизіатра.

Грудне вигодовування.

Інфікування дитини можливо при контакті з хворою матір'ю в післяпологовому періоді. Питання про грудне вигодовування вирішується індивідуально. При компенсованому, обмеженому небаціллярном і неактивному туберкульозному процесі годування грудьми дитини дозволяється.

Необхідна ізоляція новонароджених від матерів з активним туберкульозом будь-якої локалізації при бацілловиделеніе також після первинної обробки (через 10 - 15 хв. Після народження) терміном на 6 - 8 тижнів. Усі новонароджені від матерів, хворих на туберкульоз, повинні бути вакциновані БЦЖ чи БЦЖ-М (у залежності від стану новонародженого).

Новонароджені від матерів, хворі на активний туберкульоз, у період вироблення початкового імунітету повинні знаходитися в пологовому будинку 42 дня від початку імунізації (47 - 50 днів після пологів). Породілля з активним туберкульозом повинна бути переведена для лікування в туберкульозний стаціонар.

Не дозволяється годування груддю наступним породіллям: з наявністю виділення бацил; з активним туберкульозом, виявленим в кінці вагітності або післяпологовому періоді; із загостренням або рецидивом туберкульозу під час вагітності.

Група підвищеного ризику по загостренню туберкульозного процесу під час вагітності.

1. Вагітних, які нещодавно перенесли туберкульозне захворювання (не менше одного року після закінчення лікування).

2. Вагітних після операцій, зроблених з приводу туберкульозу (не менше одного року).

3. Вагітних, що мали в анамнезі туберкульозний процес різної локалізації у віці молодше 20 і старше 35 років.

4. Вагітних, що мали в анамнезі поширений туберкульозний процес незалежно від його фази.

5. Вагітних молодого віку, які мають контакти з хворими на туберкульоз.

Вагітні, що мають туберкульозний процес будь-якої локалізації, повинні бути звільнені на самому початку вагітності від фізичної роботи, нічних змін, надурочних робіт.

В індивідуальному (позачерговому) порядку профілактичним медичним оглядам з метою виявлення туберкульозу підлягають: особи, що звернулися в лікувально-профілактичні установи за медичною допомогою з підозрою на захворювання на туберкульоз; особи, які проживають разом з вагітними і новонародженими; громадяни, які призиваються на військову службу або поступають на військову службу за контрактом; особи, у яких діагноз "ВІЛ-інфекція" встановлено вперше.