Саркоїдоз

(Хвороба Бенье - Бека - Шаумана) - доброякісне системне захворювання, в основі якого лежить ураження ретикулоендотеліальної системи з утворенням епітоліоідно-клітинних гранульом без казеоза і перифокального запалення при відсутності мікобактерій туберкульозу. Саркоїдоз є системним захворюванням, при якому уражаються внутрігрудного лімфатичні вузли (100%), легені (80%), печінку (65%), селезінка (65%), шкіра (40%), м'язи (30%), серце (20% ) та інші органи.

Саркоїдоз зустрічається у всіх країнах світу, але найбільш висока захворюваність реєструється у північних країнах. Захворюваність в Європі коливається від 12 до 40 на 100000 населення.

Етіологія захворювання не відома. Довгий час існувало уявлення про те, що саркоїдоз є своєрідною формою туберкульозу і, отже, викликається мікобактеріями туберкульозу. Проте в даний час ця точка зору непопулярна, її прідерживаются лише окремі дослідники. Найбільш поширене припущення про поліетіологічним генезі захворювання. Розглядається роль наступних можливих етіологічних факторів саркоїдозу: ієрсиніозу, грибів, паразитарної інвазії, соснової пилку, берилію, цирконія, сульфаніламідів, цитостатіков. Не виключається вроджена схильність до саркоидозу.

Патогенез. В даний час саркоїдоз розглядається як первинне імунне захворювання, що виникає у відповідь на вплив невідомого етіологічного фактора і характеризується розвитком альвеоліту, формуванням гранульом, які можуть фіброзіроваться або розсмоктуватися. У відповідь на вплив етіологічного фактора розвивається початковий етап хвороби - скупчення в альвеолах, інтерстиціальної тканини легень, альвеолярних макрофагів та імунокомпетентних клітин. У результаті активації альвеолярних макрофагів відбувається скупчення лімфоцитів, фібробластів, моноцитів, а так само значно активуються Т-лімфоцити. Внаслідок розвитку зазначених клітинних взаємин розвивається перший морфологічний етап (гіперпластична фаза) захворювання - лімфоїдної-макрофагальна інфільтрація ураженого органу (в легенях - це розвиток альвеоліту). Потім під впливом медіаторів, які продукуються активованими Т-лімфоцитами і макрофагами, виникають епітеліоподібно-клітинні гранульоми (другий етап-гранульоматозна фаза). Центральна частина гранульоми складається з епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин Пирогова-Лангенганса, вони формуються з моноцитів і макрофагів під впливом активованих лімфоцитів. По периферії гранульоми розташовуються лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини, фібробласти. Гранульоми при саркоїдозі подібні з туберкульозними гранульомами але на відміну від останніх для них не характерний казеозний некроз, проте іноді спостерігається фібриноїдний некроз. Гранульоми можуть повністю розсмоктуватися або фіброзіроваться, що призводить до розвитку дифузного інтерстиціального фіброзу легенів (третя стадія саркоїдозу легенів-фіброзно-гіалінова фаза).

Існує велика кількість класифікацій саркоїдозу. Більшість з них засновані на рентгенологічній картині саркоїдозу легенів. Найбільш поширеною є класифікація K. Wurm.

Таблиця № 1. Класифікація саркоїдозу органів дихання K. Wurm (1958)

Більше повної класифікацією, з урахуванням клінічних аспектів і позалегеневих проявів саркоїдозу, є класифікація А. Г. Хоменко.

Таблиця № 2. Класифікація саркоїдозу А. Г. Хоменко (1975)

Клінічна симптоматика і ступінь вираженості проявів саркоїдозу дуже різноманітні. Характерно, що більшість хворих відзначають цілком задовільний загальний стан, не дивлячись на лімфаденопатію середостіння і досить велике ураження легень.

У літературі описують три варіанти початку захворювання: безсимптомний, поступове, гостре.

Бессимптомное початок саркоїдозу спостерігається у 10 - 15% хворих і характеризується відсутністю клінічній симптоматиці. Виявляється саркоїдоз випадково, як правило, при профілактичному флюорографічному дослідженні або рентгенографії легень.

Підгострий початок захворювання спостерігається приблизно у 50 - 60% хворих. При цьому пацієнти скаржаться на загальну слабкість, підвищену стомлюваність, зниження працездатності, виражену пітливість, особливо вночі. Досить часто буває кашель сухий або з відділенням невеликої кількості слизистої мокроти, іноді бувають болю в грудній клітці, переважно в міжлопатковій області. У міру прогресування з'являється задишка при фізичному навантаженні, навіть помірної. При огляді і перкусії характерні прояви захворювання не виявляються, аускультативні ознаки зазвичай відсутні, проте у деяких хворих можуть вислуховуватися жорстке везикулярне дихання і сухі хрипи.

Гострий початок саркоїдозу спостерігається у 10 - 20% хворих. Для гострої форми саркоїдозу характерні такі основні прояви: короткочасне підвищення температури тіла (4-6 днів), болі у великих суглобах мігруючого характеру, задишка, біль у грудній клітці, сухий кашель, зниження маси тіла, збільшення периферичних лімфатичних вузлів (безболісні, не спаянни зі шкірою), двостороння лімфаденопотія середостіння, вузлувата еритема в області гомілок, стегон, разгибательной поверхні передпліч, сухі хрипи при аускультації легень.

При різних формах саркоїдозу легенів у патологічкскій процес втягуються внутрішні органи. Це призводить до появи відповідної клінічної симптоматики. При ураженні печінки хворих турбує відчуття тяжкості і повноти в правому підребер'ї. Жовтяниці зазвичай не буває, при польпаціі визначається збільшена гладка печінку плотноватой консистенції; функціональна здатність печінки, як правило, не буває. Діагноз підтверджується пункційної біопсією. При ураженні серця в процес можуть залучатися всі оболонки, але найбільш часто міокард. Це проявляється болями в області серця, відчуттям серцебиття і перебої в ділянці серця, розширенням межі серця вліво, частим виникненням екстросістоліческіх аритмій, іноді розвитком різних порушень провідності і серцевої недостатності. Поразка серця може бути причиною летального результату. Решта внутрішні органи дивуються набагато рідше.

Для постановки діагнозу саркоїдозу вирішальне значення відіграють рентгенологічне дослідження грудної клітки і гістологігіческое Дослідження біоптатів.

Основними рентгенологічними проявами саркоїдозу є збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, зазвичай двостороннє, збільшення і розширення коріння легенів, збагачення легеневого малюнка за рахунок перибронхіальних та периваскулярних седчатих і тяжістих тіней, двосторонні вогнищеві тіні різної величини і округлої форми, переважно в нижніх і середніх відділах легенів. Характерно більш виражене ураження прикореневих зон. Ймовірно також ураження плеври з накопиченням рідини в плевральних порожнинах.

Гістологічне дослідження біоптатів дозволяє верифікувати діагноз саркоїдозу. У першу чергу біопсію виробляють з найбільш доступних місць - уражених ділянок шкіри, збільшених периферичних лімфовузлів, набагато рідше роблять біопсію слизової бронхів при бронхоскопії, трансбронхіальную біопсію лімфовузлів і легеневої тканини, відкриту біопсію легень. Діагностичним критерієм саркоїдозу є виявлення в біоптатах тканини епітеліоподібно-клітинних гранульом без некрозу.

У загальному аналізі крові специфічних змін немає. Іноді відзначається збільшення ШОЕ і лейкоцитоз, еозинофілія, ще рідше абсолютна лімфопенія. Загальний аналіз сечі без істотних змін. Біохімічні тести-підвищення рівнів серомукоида, гаптоглобіну, сіалових кислот, гамма-глобулінів, ангіотензинперетворюючого ферменту. При дослідженні функції зовнішнього дихання визначається рестриктивний тип порушення дихання. Іноді для діагностики саркоїдозу застосовують пробу Квейма. Стандартний саркоідний антиген вводиться внутрішньошкірно в області передпліччя і через 3-4 тижні місце введення антигену січеться і досліджується гістологічно. Позитивна реакція характеризується розвитком типової саркоідной гранульоми.

Величезне клінічне значення має визначення активності процесу, тому що дозволяє вирішити питання про необхідність призначення глюкокортикоїдної терапії. Найбільш інформативними тестами, що дозволяють визначити активність процесу при саркоїдозі, є:

клінічний перебіг хвороби (лихоманка, поліартралгія, поліартрит, вузлувата еритема, посилення задишки та кашлю);

негативна динаміка рентгенологічної картини легень;

погіршення вентиляційної здатності легень;

підвищення активності АПФ у сироватці крові;

зміна співвідношення Т-хелпери/Т- супресори.

Зрозуміло, слід враховувати збільшення ШОЕ, маркери запалення та інші дані, але вони мають менше значення.

Диференціальний діагноз слід проводити з лімфогранулематозом, лімфосаркома, туберкульозом, раком легені, гострий лейкоз, хронічний лімфолейкоз.

Лікування саркоїдозу остаточно не розроблено. Основним у терапії саркоїдозу легенів є застосування глюкокортикоїдних препаратів.

Показання до застосування глюкокортикоїдних препаратів при саркоїдозі:

генералізовані форми;

комбіноване ураження різних органів;

значне збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів;

виражена дисемінація в легенях особливо при прогресуючому перебігу.

Існує дві схеми застосування преднізолону. За першою схемою хворий отримує 20 - 40мг щодня, протягом 3 -4 місяців, потім переходить на щоденний прийом 15-20мг, протягом 3 - 4 місяців, а потім приймає підтримуючу дозу в 5 -10 мг преднізолону. Друга схема полягає в переривистому (через день) застосуванні 20 - 40 мг преднізолону, протягом 3 - 4месяцев, з подальшим поступовим зниженням дози. Ефективність обох схем приблизно однакова.

В останні роки набуло поширення комбіноване лікування саркоїдозу: протягом перших 4 - 6 місяців застосовують преднізолон, а потім поступово переходять на прийом НПВС (індометацин, вольтарен та ін.)

Крім цього в лікуванні використовують делагіл або плаквеніл, вітамін Е. До цього часу не вирішено питання про доцільність призначення протитуберкульозних засобів.

Прогноз при саркоїдозі загалом сприятливий. Чим раніше виявлено захворювання і чим молодше хворий, тим краще прогноз.

Список літератури

Самців А. В., Ількович М.М., Потекаев М.С. "Саркоїдоз" Санкт - Петербург 2001

Путов Н.В., Федосєєва Г.Б. "Керівництво по пульмонології" Ленінград 1984

Окороков А.Н. "Діагностика хвороб внутрішніх органів" Москва 2000

Окороков А.Н. "Лікування хвороб внутрішніх органів" Мінськ 1997

Степанян І.Е. , Озерова Л.В. "Саркоїдоз органів дихання" Російський медичний журнал.1998 Том 6 № 4.

Озерова Л.В., Софонова С.Г., Рибакова Н.П. "Особливості перебігу саркоїдозу у хворих з персистированием зернистих форм мікобактерій" Пульмонологія 2000 № 1