Пензенська ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ ПРИ ПЕНЗЕНСЬКА ДЕРЖАВНОМУ УНІВЕРСИТЕТІ
Викладач:
Історія хвороби
Вік:
Сімейний стан: неодружений
Освіта: незакінчена середня
Місце роботи: не працює
Дата надходження: 24.11.2006
Діагноз клінічний: псоріаз, зимовий тип, звичайна форма, прогресуюча стадія.
Дата курації: з 24.11.2006 по 02.12.2006
2. Скарги хворого
Скарги на висипання в області тулуба, кінцівок, що супроводжуються легкою сверблячкою.
3. Історія захворювання
Пацієнт вважає себе хворим з дитинства (ясно пам'ятає з 3-4 років) років, коли у нього вперше з'явилися висипання на волосистій частині голови, а потім на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів. Висипання були представлені епідермальної-дермальним папулами червоного кольору, що підносяться над рівнем шкіри. Пацієнт звернувся в поліклініку до дерматолога, де йому був поставлений діагноз "псоріаз". Щорічно в осінньо-зимовий період бувають загострення. Єдиною причиною рецидивів пацієнт вважає сезонність. Загострення починається з папулезних висипань на волосистій частині голови, потім процес переходить на розгинальні поверхні ліктьових і колінних суглобів і на тулубі, де внаслідок розростання і злиття епідермальної-дермальних папул утворюються бляшки. Папули і бляшки покриваються білими лусочками. Висипання супроводжуються невеликим сверблячкою, іноді - почуттям стягування шкіри. Пацієнт 4 рази лікувався в ЦРЛ, останній раз - 26.03 - 30.04 2001р. Отримував гемодез, тіосульфат натрію, есенціале, алое, АТФ; місцево - 2% саліцилову мазь з "Бетновейтом". Лікування переніс без ускладнень, виписаний зі значним поліпшенням. Зі слів пацієнта, найкращий ефект робить есенціале. Після лікування період ремісії триває близько 5 років. Санаторно-курортне лікування в Криму (щорічно, крім останніх 2-3 років) відчутних результатів не приносило. Останнє загострення виникло в кінці вересня 2006 р. Пацієнт нічим не лікувався, до дерматолога не звертався. У стаціонар шкірно-венерологічного диспансеру надійшов 24.11 2006р.
4. Історія життя. Загальні відомості
Пацієнт народився в робітничій сім'ї, 3-ою дитиною. Зростає і розвивається відповідно до віку. Ексудативний діатез, шкірні захворювання, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Статеве життя не веде. В даний час не одружений, дітей не має. Проживає в приватному будинку. Матеріально-побутові умови задовільні, харчування регулярне. Вільний час проводить на вулиці або відпочиває вдома. Кров не переливалася, донором не був.
6. Хвороби найближчих родичів
батько і його брат страждають на псоріаз
7. Шкідливі звички
Не курить, не випиває.
8. Алергологічний анамнез
Непереносимості лікарських речовин і харчових продуктів у себе і родичів не зазначає.
9. Дані об'єктивного дослідження
1. Загальні відомості
Дихальна система
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Захриплості голосу і афонії немає. Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., Дихання черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична. При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голосове тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться однаково. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень вислуховується ясний легеневий звук. При аускультації в симетричних точках вислуховується везикулярне дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних дихальних шумів не виявлено.
Зів, мигдалики, ковтка без змін. Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в акті дихання. Асциту немає. При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. При поверхневій орієнтовній пальпації - живіт м'який, спокійний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене. Поверхневі пухлини і грижі не пальпуються.
Результати глибокої ковзної пальпації:
сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична, неурчащая;
сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка, консистенція еластична; неурчащая;
поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 3 см, безболісна, зміщується, поверхня рівна, гладка, консистенція еластична, урчать;
висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується, поверхня рівна, гладка, консистенція еластична, неурчащіе;
велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см вище пупка, безболісна, поверхня рівна, гладка, консистенція еластична, відчуття зісковзування з поріжка.
Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 0,5 см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір - 8 см, поперечний - 4 см.
Сечостатева система
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Дизурії, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена. Набряків немає. Болючості при натисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур безболісний
2. Status localis
Процес поширений, симетричний. Висипання мономорфние, представлені епідермальної-дермальним папулами і бляшками різного розміру, червоного кольору. В основі елементів - хронічна запальна інфільтрація. Локалізація висипань - волосиста частина голови, тулуб, верхні і нижні кінцівки, в тому числі розгинальні поверхні ліктьових і колінних суглобів, область геніталій. Первинний морфологічний елемент - епідермальних-Дермальная папула, діаметром до 0,5 см, червоного кольору, округлих обрисів, чітко відмежована. Папули підносяться над рівнем шкіри, форма чечевіцеподобная, поверхня гладка, консистенція щільна. Є тенденція до периферичної росту і злиття з утворенням бляшок на спині, животі, верхніх і нижніх кінцівках, на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів. Бляшки розмірами до 10 см і більше, червоного кольору, плоскі, підносяться над рівнем шкіри. Обриси неправильні, крупно-фестончатие, по краях ободок гіперемії. Шкірний малюнок посилений. Бляшки покриті білими лусочками. Луска необільние, мелкопластінчатимі, видаляються легко, безболісно.
На спині, а також в області стегон і гомілок є осередки дозволив псоріазу, представлені кільцеподібними утвореннями діаметром 5-10см, з уплощением і гіпопігментацією в центрі.
Нігтьові пластинки кистей рук деформовані, потовщені, жовтуватого забарвлення. Відзначається поперечна смугастість, точкові вдавлення (симптом "наперстка"). Вільний край легко ламається.
Результати спеціальних методів дослідження:
1.При диаскопии червоний колір епідермальної-дермальних папул зникає.
2.При поскабливании виявляється тріада псоріатичних феноменів (симптоми "стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового крововиливу").
3. Тактильна, больова і температурна чутливість в патологічних вогнищах збережена.
10. Попередній діагноз
Поширений псоріаз звичайна форма, прогресуюча стадія, зимовий тип.
11. Результати лабораторних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові від 24.11.2006р.
Гемоглобін - 140 г / л
Лейкоцити - 4,1 Г / л
Еозинофіли - 8%
Паличкоядерні - 2%
Сегментоядерние - 68%
Лімфоцити - 22%
Моноцити - 1%
ШОЕ - 4 мм / год
Висновок: еозинофілія, моноцитопенія.
2. Дослідження крові на RW від 24.11.2006р.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 24.11 2006р.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла
Питома вага - 1016
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 2-4 в полі зору
Лейкоцити - поодинокі в полі зору
Слиз + +
Бактерії +
Висновок: без патології.
12. Діфферінціальная діагностика
Псоріаз необхідно диференціювати з пласким позбавляємо, рожевим лишаєм, папульозні сіфіліди, оскільки дані захворювання мають подібну клінічну картину.
1. Псоріаз і червоний плоский лишай мають такі загальні ознаки:
- Первинним морфологічним елементом є епідермальної-Дермальная папула;
- Наявність лущення;
- Поширеність ураження.
Разом з тим у хворого виявлені нехарактерні для червоного плоского лишаю ознаки, а саме:
- Тенденція до периферичної росту епідермальної-дермальних папул і їх злиття з утворенням великих бляшок;
- Переважна локалізація не на згинальних, а на розгинальних поверхнях великих суглобів;
- Епідермальних-дермальні папули мають округлі обриси;
- Патогномоничная для псоріазу тріада феноменів: "стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового крововиливу".
До того ж у хворого відсутні такі характерні для червоного плоского лишаю ознаки, як:
- Інтенсивний свербіж;
- Полігональна форма папул;
- Пупкоподібне вдавление в центрі епідермальної-дермальних папул;
- Фіолетово-червоний колір папул;
- Воскоподібний блиск папул;
- Ураження слизових оболонок.
2. Загальною ознакою для псоріазу і папулезного сіфіліда є папульозний характер висипу. Однак у хворого є такі ознаки, нехарактерні для сифілісу:
- Тенденція до периферичної росту папул і їх злиття з утворенням великих бляшок;
- Більш поверхневе розташування епідермальної-дермальних папул;
- Виражене лущення;
- Наявність рожевого обідка навколо свіжих висипань псоріазу, що є ознакою прогресування захворювання (симптом Пільнова);
- Псоріатична тріада феноменів.
Крім того, у хворого відсутні такі ознаки сифілісу:
- Темно-червоний колір папул;
- Крайовий лущення («комірець Биетта»);
- Тиск в центр папули викликає різку болючість (симптом Ядассона);
- Збільшення периферичних лімфатичних вузлів;
- Позитивні серореакции (RW).
3. З рожевим позбавляємо псоріаз слід диференціювати в початковій стадії захворювання, коли псоріатичні елементи мають вигляд плям без помітного інфільтрату. У хворого ж диференціальна діагностика не становить труднощів, оскільки елементи представлені епідермальної-дермальним папулами і бляшками, а не плямами, як при рожевому лишаї. До того ж рожевий лишай характеризується порівняно швидким регресом висипань, розташуванням їх уздовж ліній Лангера. Крім того, у хворого є нехарактерні для рожевого лишаю висипання на волосистій частині голови, а також псоріатична тріада феноменів.
4. У хворого є такі ознаки, характерні для прогресуючої стадії псоріазу:
- Наявність периферичного віночка гіперемії навколо елементів (віночок зростання);
- Наявність псориатической тріади;
- Тенденція до периферичної росту епідермальної-дермальних папул і їх злиття з утворенням великих бляшок.
5. На користь звичайної форми псоріазу свідчать наступні моменти:
- Відсутність на поверхні папул пластинчастих лусці-корок, характерних для ексудативної форми;
- Відсутність уражень суглобів, характерних для артропатичний форми;
- Відсутність різкої гіперемії, набряклості, інфільтрації і ліхенізаціі шкірних покривів в поєднанні з погіршенням загального самопочуття, характерних для псориатической еритродермії;
- Відсутність поразок області долонь і підошов, відсутність пустул, характерних для пустулезной форми.
13. Клінічний діагноз та його обгрунтування
Клінічний діагноз:
Псоріаз, зимовий тип, звичайна форма, прогресуюча стадія. Діагноз грунтується на наступних даних:
1. Наявність у хворого множинних характерних папулезних висипань червоного кольору, в тому числі в типових для псоріазу місцях (на розгинальних поверхнях великих суглобів).
2. Наявність патогномоничной для псоріазу тріади феноменів: "стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового крововиливу".
3. Тривалий перебіг захворювання з щорічними рецидивами в осінньо-зимовий період.
4. Відсутність у хворого ряду ознак, характерних для атипових клінічних форм псоріазу.
5. Тенденція до периферичної росту і злиття первинних елементів, наявність обідка гіперемії.
Пункти 1 та 2 свідчать про наявність у хворого псоріазу. Пункт 3 говорить про зимовий типі захворювання. З пункту 4 видно, що це звичайна форма псоріазу. Пункт 5, а також пункт 2 говорять про прогресуючій стадії захворювання.
Загальна терапія.
1. Гемодез (Haemodesum) - призначення від 24/XI 2006.
Гемодез відноситься до детоксикаційні засобів.
Механізм дії: комплексоутворення, дегідратація, нормалізація проникності судинної стінки, всіх показників коагулограми, здатність зв'язувати токсини, що циркулюють в крові, і швидко виводити їх через нирковий бар'єр. Гемодез застосовується в прогресуючій стадії псоріазу.
Rp. Haemodesi 400 ml
DtdN 5.
S. Внутрішньовенно по 400 мл через день.
2. Андекалін (Andecalinum) - призначення від 17/III 97.
Андекалін відноситься до засобів, поліпшує мікроциркуляцію.
Механізм дії пов'язаний з утворенням брадикініну і каллеідіна з каллеідіногена; ці речовини викликають розширення судин і підсилюють кровообіг, що сприяє вирішенню інфільтрату. Андекалін застосовується при зимовому типі псоріазу, в прогресуючій стадії.
Rp. Andecalini - 0.005
DtdN50 in tabulettis.
S. По 1 таблетці 3 рази на день.
3. Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas) - призначення від 24/XI 2006.
Натрію тіосульфат володіє протівотоксіческім, протизапальною і десенсибилизирующим дією. Застосовується в прогресуючій стадії псоріазу. Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
DtdN5.
S. Внутрішньовенно по 10 мл через день.
4. Цетрин (Cetrin) - призначення від 24/XI 2006.
Цетрин відноситься до десенсибилизирующим протигістамінних засобам, виявляє седативні і снодійні властивості. Механізм дії полягає у блокаді Н 41 0-гістамінових рецепторів.
Rp. Cetrini - 0.01
DtdN20 in tabulettis.
S. По 1 таблетці вранці.
5. Ессенціале (Essentiale) - призначення від 26/XI 2006.
Ессенціале надає нормалізує, на метаболізм жирів, білків і на детоксикаційну функцію печінки. Містить вітаміни групи В, Е, фосфоліпіди, нікотинамід. Застосовується в прогресуючій стадії псоріазу.
Rp. Essentiale N.50 in capsulis.
DSПо 2 капсули 3 рази на день.
Надалі при переході захворювання в стаціонарну стадію слід призначити вітаміни групи В і С, пирогенал, АТФ, УФО. Дана терапія спрямована на стимуляцію власного імунітету, прискорення репаративних процесів, корекцію тканинної регуляції. На етапі доліковування можна рекомендувати прийом гліцерама, бефунгін. Ці препарати нормалізують ліпідний обмін, судинний тонус; мають протизапальну і антиалергічну дію. Для тривалого прийому в період ремісії слід призначити вітаміни, алое, препарати групи адаптогенів (сапарал, елеуторококк), які нормалізують стан центральної нервової системи, а також системи адаптації.
Місцева терапія.
В якості лікарської форми для зовнішньої терапії слід використовувати мазь, оскільки дана форма найкраще відповідає характеру процесу: хронічне запалення, що супроводжується застійної гіперемією, інфільтрацією, гіпер-і паракератозом. Протипоказання до застосування мазі (наявність мокнутия) відсутні. Механізм дії мазі полягає в посиленні кровообігу за рахунок зменшення тепловіддачі і зігрівання шкіри, що сприяє вирішенню інфільтрату. Під шаром мазі відбувається накопичення вологи, що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і глибшому проникненню лікарських речовин. Крім того, мазевая основа розм'якшує лусочки і сприяє їх видаленню. У прогресуючій стадії слід застосовувати нераздражающие мазі. У таку мазь необхідно ввести такі активнодействующие речовини:
- Сірка. Має протизапальну і дозволяє дією. За рахунок розширення судин, посилення кровотоку й пожвавлення обмінних процесів в уражених тканинах сприяє вирішенню інфільтрату-саліцилова кислота. Володіє кератолитическим дією. У малих концентраціях викликає відлущування рогового шару, у великих - мацерацию.
Rp.: Acidi salicylici - 2.0
Sulfuris praecipitati - 2.0
Lanolini ad 100.0
Mf unguentum.
DS Зовнішнє (2%-серносаліціловая мазь).
При переході захворювання в стаціонарну стадію в мазь в якості дозволяє кошти можна ввести дьоготь (3-5%). Однак, дьоготь необхідно застосовувати обережно, оскільки у хворого поширені і великі вогнища ураження, що збільшує площу всмоктування дьогтю, у зв'язку з чим великий ризик розвитку побічних ефектів (подразнення шкіри, явища загальної інтоксикації, ураження нирок). У стаціонарній стадії також можна застосовувати псориазин, антіпсоріатікум. У всіх стадіях процесу показані мазі з кортикостероїдами ("Локакортен", "флуцинаром", "Бетновейт"), так як вони мають протизапальну і десенсибилизирующим дією.
У літній період рекомендується носити легку відкритий одяг, частіше бути на свіжому повітрі, сонце. Необхідно поставити хворого на диспансерний облік з частотою оглядів не рідше 2 разів на рік. Рекомендовано санаторно-курортне лікування в П'ятигорську, Кисловодську.
КАФЕДРА ТЕРАПІЇ
КУРС ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЇ
Зав. каф.: д.м.н., професорВикладач:
Історія хвороби
Куратор:
Клінічний діагноз: Псоріаз, зимовий тип, звичайна форма, прогресуюча стадія.Час курації з 24.11.2006 по 02.12.2006
Пенза
2006
1. Загальні відомості про хворого
П. І. Б. хворого:Вік:
Сімейний стан: неодружений
Освіта: незакінчена середня
Місце роботи: не працює
Дата надходження: 24.11.2006
Діагноз клінічний: псоріаз, зимовий тип, звичайна форма, прогресуюча стадія.
Дата курації: з 24.11.2006 по 02.12.2006
2. Скарги хворого
Скарги на висипання в області тулуба, кінцівок, що супроводжуються легкою сверблячкою.
3. Історія захворювання
Пацієнт вважає себе хворим з дитинства (ясно пам'ятає з 3-4 років) років, коли у нього вперше з'явилися висипання на волосистій частині голови, а потім на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів. Висипання були представлені епідермальної-дермальним папулами червоного кольору, що підносяться над рівнем шкіри. Пацієнт звернувся в поліклініку до дерматолога, де йому був поставлений діагноз "псоріаз". Щорічно в осінньо-зимовий період бувають загострення. Єдиною причиною рецидивів пацієнт вважає сезонність. Загострення починається з папулезних висипань на волосистій частині голови, потім процес переходить на розгинальні поверхні ліктьових і колінних суглобів і на тулубі, де внаслідок розростання і злиття епідермальної-дермальних папул утворюються бляшки. Папули і бляшки покриваються білими лусочками. Висипання супроводжуються невеликим сверблячкою, іноді - почуттям стягування шкіри. Пацієнт 4 рази лікувався в ЦРЛ, останній раз - 26.03 - 30.04 2001р. Отримував гемодез, тіосульфат натрію, есенціале, алое, АТФ; місцево - 2% саліцилову мазь з "Бетновейтом". Лікування переніс без ускладнень, виписаний зі значним поліпшенням. Зі слів пацієнта, найкращий ефект робить есенціале. Після лікування період ремісії триває близько 5 років. Санаторно-курортне лікування в Криму (щорічно, крім останніх 2-3 років) відчутних результатів не приносило. Останнє загострення виникло в кінці вересня 2006 р. Пацієнт нічим не лікувався, до дерматолога не звертався. У стаціонар шкірно-венерологічного диспансеру надійшов 24.11 2006р.
4. Історія життя. Загальні відомості
Пацієнт народився в робітничій сім'ї, 3-ою дитиною. Зростає і розвивається відповідно до віку. Ексудативний діатез, шкірні захворювання, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Статеве життя не веде. В даний час не одружений, дітей не має. Проживає в приватному будинку. Матеріально-побутові умови задовільні, харчування регулярне. Вільний час проводить на вулиці або відпочиває вдома. Кров не переливалася, донором не був.
5.Перенесенние захворювання
Перехворів у дитинстві на кір, вітрянку, краснуху.6. Хвороби найближчих родичів
батько і його брат страждають на псоріаз
7. Шкідливі звички
Не курить, не випиває.
8. Алергологічний анамнез
Непереносимості лікарських речовин і харчових продуктів у себе і родичів не зазначає.
9. Дані об'єктивного дослідження
1. Загальні відомості
Дихальна система
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через ніс вільне, виділень немає. Захриплості голосу і афонії немає. Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., Дихання черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична. При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голосове тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться однаково. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень вислуховується ясний легеневий звук. При аускультації в симетричних точках вислуховується везикулярне дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних дихальних шумів не виявлено.
Серцево-судинна система
Пульс достатнього наповнення і напруги, синхронний, ритмічний. Частота пульсу 60 ударів / хв. Артеріальний тиск 120/85 мм.рт.ст. Випинання в області серця і великих судин не спостерігається. Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см, не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній пульсація не спостерігається. У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця ритмічні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, розщеплень і роздвоєнь тонів немає.Травна система
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і проходження їжі по стравоходу не порушені. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Стілець не змінений.Зів, мигдалики, ковтка без змін. Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт бере участь в акті дихання. Асциту немає. При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. При поверхневій орієнтовній пальпації - живіт м'який, спокійний, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено. Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене. Поверхневі пухлини і грижі не пальпуються.
Результати глибокої ковзної пальпації:
сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консистенція еластична, неурчащая;
сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка, консистенція еластична; неурчащая;
поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 3 см, безболісна, зміщується, поверхня рівна, гладка, консистенція еластична, урчать;
висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується, поверхня рівна, гладка, консистенція еластична, неурчащіе;
велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см вище пупка, безболісна, поверхня рівна, гладка, консистенція еластична, відчуття зісковзування з поріжка.
Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 0,5 см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір - 8 см, поперечний - 4 см.
Нервова система
Пам'ять, сон не порушені. Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, нюху немає. Є стійке зменшення поля зору лівого ока, викликане посттравматичної атрофією зорового нерва. Ністагму немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожильні рефлекси живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менінгеальні симптоми негативні. Поверхнева і глибока чутливість збережена.Сечостатева система
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Дизурії, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена. Набряків немає. Болючості при натисканні на поперек немає. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур безболісний
2. Status localis
Процес поширений, симетричний. Висипання мономорфние, представлені епідермальної-дермальним папулами і бляшками різного розміру, червоного кольору. В основі елементів - хронічна запальна інфільтрація. Локалізація висипань - волосиста частина голови, тулуб, верхні і нижні кінцівки, в тому числі розгинальні поверхні ліктьових і колінних суглобів, область геніталій. Первинний морфологічний елемент - епідермальних-Дермальная папула, діаметром до 0,5 см, червоного кольору, округлих обрисів, чітко відмежована. Папули підносяться над рівнем шкіри, форма чечевіцеподобная, поверхня гладка, консистенція щільна. Є тенденція до периферичної росту і злиття з утворенням бляшок на спині, животі, верхніх і нижніх кінцівках, на розгинальних поверхнях ліктьових і колінних суглобів. Бляшки розмірами до 10 см і більше, червоного кольору, плоскі, підносяться над рівнем шкіри. Обриси неправильні, крупно-фестончатие, по краях ободок гіперемії. Шкірний малюнок посилений. Бляшки покриті білими лусочками. Луска необільние, мелкопластінчатимі, видаляються легко, безболісно.
На спині, а також в області стегон і гомілок є осередки дозволив псоріазу, представлені кільцеподібними утвореннями діаметром 5-10см, з уплощением і гіпопігментацією в центрі.
Нігтьові пластинки кистей рук деформовані, потовщені, жовтуватого забарвлення. Відзначається поперечна смугастість, точкові вдавлення (симптом "наперстка"). Вільний край легко ламається.
Результати спеціальних методів дослідження:
1.При диаскопии червоний колір епідермальної-дермальних папул зникає.
2.При поскабливании виявляється тріада псоріатичних феноменів (симптоми "стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового крововиливу").
3. Тактильна, больова і температурна чутливість в патологічних вогнищах збережена.
10. Попередній діагноз
Поширений псоріаз звичайна форма, прогресуюча стадія, зимовий тип.
11. Результати лабораторних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові від 24.11.2006р.
Гемоглобін - 140 г / л
Лейкоцити - 4,1 Г / л
Еозинофіли - 8%
Паличкоядерні - 2%
Сегментоядерние - 68%
Лімфоцити - 22%
Моноцити - 1%
ШОЕ - 4 мм / год
Висновок: еозинофілія, моноцитопенія.
2. Дослідження крові на RW від 24.11.2006р.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 24.11 2006р.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла
Питома вага - 1016
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 2-4 в полі зору
Лейкоцити - поодинокі в полі зору
Слиз + +
Бактерії +
Висновок: без патології.
12. Діфферінціальная діагностика
Псоріаз необхідно диференціювати з пласким позбавляємо, рожевим лишаєм, папульозні сіфіліди, оскільки дані захворювання мають подібну клінічну картину.
1. Псоріаз і червоний плоский лишай мають такі загальні ознаки:
- Первинним морфологічним елементом є епідермальної-Дермальная папула;
- Наявність лущення;
- Поширеність ураження.
Разом з тим у хворого виявлені нехарактерні для червоного плоского лишаю ознаки, а саме:
- Тенденція до периферичної росту епідермальної-дермальних папул і їх злиття з утворенням великих бляшок;
- Переважна локалізація не на згинальних, а на розгинальних поверхнях великих суглобів;
- Епідермальних-дермальні папули мають округлі обриси;
- Патогномоничная для псоріазу тріада феноменів: "стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового крововиливу".
До того ж у хворого відсутні такі характерні для червоного плоского лишаю ознаки, як:
- Інтенсивний свербіж;
- Полігональна форма папул;
- Пупкоподібне вдавление в центрі епідермальної-дермальних папул;
- Фіолетово-червоний колір папул;
- Воскоподібний блиск папул;
- Ураження слизових оболонок.
2. Загальною ознакою для псоріазу і папулезного сіфіліда є папульозний характер висипу. Однак у хворого є такі ознаки, нехарактерні для сифілісу:
- Тенденція до периферичної росту папул і їх злиття з утворенням великих бляшок;
- Більш поверхневе розташування епідермальної-дермальних папул;
- Виражене лущення;
- Наявність рожевого обідка навколо свіжих висипань псоріазу, що є ознакою прогресування захворювання (симптом Пільнова);
- Псоріатична тріада феноменів.
Крім того, у хворого відсутні такі ознаки сифілісу:
- Темно-червоний колір папул;
- Крайовий лущення («комірець Биетта»);
- Тиск в центр папули викликає різку болючість (симптом Ядассона);
- Збільшення периферичних лімфатичних вузлів;
- Позитивні серореакции (RW).
3. З рожевим позбавляємо псоріаз слід диференціювати в початковій стадії захворювання, коли псоріатичні елементи мають вигляд плям без помітного інфільтрату. У хворого ж диференціальна діагностика не становить труднощів, оскільки елементи представлені епідермальної-дермальним папулами і бляшками, а не плямами, як при рожевому лишаї. До того ж рожевий лишай характеризується порівняно швидким регресом висипань, розташуванням їх уздовж ліній Лангера. Крім того, у хворого є нехарактерні для рожевого лишаю висипання на волосистій частині голови, а також псоріатична тріада феноменів.
4. У хворого є такі ознаки, характерні для прогресуючої стадії псоріазу:
- Наявність периферичного віночка гіперемії навколо елементів (віночок зростання);
- Наявність псориатической тріади;
- Тенденція до периферичної росту епідермальної-дермальних папул і їх злиття з утворенням великих бляшок.
5. На користь звичайної форми псоріазу свідчать наступні моменти:
- Відсутність на поверхні папул пластинчастих лусці-корок, характерних для ексудативної форми;
- Відсутність уражень суглобів, характерних для артропатичний форми;
- Відсутність різкої гіперемії, набряклості, інфільтрації і ліхенізаціі шкірних покривів в поєднанні з погіршенням загального самопочуття, характерних для псориатической еритродермії;
- Відсутність поразок області долонь і підошов, відсутність пустул, характерних для пустулезной форми.
13. Клінічний діагноз та його обгрунтування
Клінічний діагноз:
Псоріаз, зимовий тип, звичайна форма, прогресуюча стадія. Діагноз грунтується на наступних даних:
1. Наявність у хворого множинних характерних папулезних висипань червоного кольору, в тому числі в типових для псоріазу місцях (на розгинальних поверхнях великих суглобів).
2. Наявність патогномоничной для псоріазу тріади феноменів: "стеаринової плями", "термінальній плівки", "точкового крововиливу".
3. Тривалий перебіг захворювання з щорічними рецидивами в осінньо-зимовий період.
4. Відсутність у хворого ряду ознак, характерних для атипових клінічних форм псоріазу.
5. Тенденція до периферичної росту і злиття первинних елементів, наявність обідка гіперемії.
Пункти 1 та 2 свідчать про наявність у хворого псоріазу. Пункт 3 говорить про зимовий типі захворювання. З пункту 4 видно, що це звичайна форма псоріазу. Пункт 5, а також пункт 2 говорять про прогресуючій стадії захворювання.
14. Лікування
Режим хворого - загальний. Медикаментозна терапія носить патогенетичний і симптоматичний характер, оскільки питання про етіологію захворювання остаточно не вирішене. Грунтуючись на наявних даних, хворому слід призначити детоксикаційну і десенсибілізуючу терапію, а також препарати, які нормалізують жировий і вуглеводний обмін. Місцево слід використовувати протизапальні, кератолитические, які дозволяють кошти.Загальна терапія.
1. Гемодез (Haemodesum) - призначення від 24/XI 2006.
Гемодез відноситься до детоксикаційні засобів.
Механізм дії: комплексоутворення, дегідратація, нормалізація проникності судинної стінки, всіх показників коагулограми, здатність зв'язувати токсини, що циркулюють в крові, і швидко виводити їх через нирковий бар'єр. Гемодез застосовується в прогресуючій стадії псоріазу.
Rp. Haemodesi 400 ml
DtdN 5.
S. Внутрішньовенно по 400 мл через день.
2. Андекалін (Andecalinum) - призначення від 17/III 97.
Андекалін відноситься до засобів, поліпшує мікроциркуляцію.
Механізм дії пов'язаний з утворенням брадикініну і каллеідіна з каллеідіногена; ці речовини викликають розширення судин і підсилюють кровообіг, що сприяє вирішенню інфільтрату. Андекалін застосовується при зимовому типі псоріазу, в прогресуючій стадії.
Rp. Andecalini - 0.005
DtdN50 in tabulettis.
S. По 1 таблетці 3 рази на день.
3. Натрію тіосульфат (Natrii thiosulfas) - призначення від 24/XI 2006.
Натрію тіосульфат володіє протівотоксіческім, протизапальною і десенсибилизирующим дією. Застосовується в прогресуючій стадії псоріазу. Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 10 ml
DtdN5.
S. Внутрішньовенно по 10 мл через день.
4. Цетрин (Cetrin) - призначення від 24/XI 2006.
Цетрин відноситься до десенсибилизирующим протигістамінних засобам, виявляє седативні і снодійні властивості. Механізм дії полягає у блокаді Н 41 0-гістамінових рецепторів.
Rp. Cetrini - 0.01
DtdN20 in tabulettis.
S. По 1 таблетці вранці.
5. Ессенціале (Essentiale) - призначення від 26/XI 2006.
Ессенціале надає нормалізує, на метаболізм жирів, білків і на детоксикаційну функцію печінки. Містить вітаміни групи В, Е, фосфоліпіди, нікотинамід. Застосовується в прогресуючій стадії псоріазу.
Rp. Essentiale N.50 in capsulis.
DSПо 2 капсули 3 рази на день.
Надалі при переході захворювання в стаціонарну стадію слід призначити вітаміни групи В і С, пирогенал, АТФ, УФО. Дана терапія спрямована на стимуляцію власного імунітету, прискорення репаративних процесів, корекцію тканинної регуляції. На етапі доліковування можна рекомендувати прийом гліцерама, бефунгін. Ці препарати нормалізують ліпідний обмін, судинний тонус; мають протизапальну і антиалергічну дію. Для тривалого прийому в період ремісії слід призначити вітаміни, алое, препарати групи адаптогенів (сапарал, елеуторококк), які нормалізують стан центральної нервової системи, а також системи адаптації.
Місцева терапія.
В якості лікарської форми для зовнішньої терапії слід використовувати мазь, оскільки дана форма найкраще відповідає характеру процесу: хронічне запалення, що супроводжується застійної гіперемією, інфільтрацією, гіпер-і паракератозом. Протипоказання до застосування мазі (наявність мокнутия) відсутні. Механізм дії мазі полягає в посиленні кровообігу за рахунок зменшення тепловіддачі і зігрівання шкіри, що сприяє вирішенню інфільтрату. Під шаром мазі відбувається накопичення вологи, що сприяє розпушуванню рогового шару епідермісу і глибшому проникненню лікарських речовин. Крім того, мазевая основа розм'якшує лусочки і сприяє їх видаленню. У прогресуючій стадії слід застосовувати нераздражающие мазі. У таку мазь необхідно ввести такі активнодействующие речовини:
- Сірка. Має протизапальну і дозволяє дією. За рахунок розширення судин, посилення кровотоку й пожвавлення обмінних процесів в уражених тканинах сприяє вирішенню інфільтрату-саліцилова кислота. Володіє кератолитическим дією. У малих концентраціях викликає відлущування рогового шару, у великих - мацерацию.
Rp.: Acidi salicylici - 2.0
Sulfuris praecipitati - 2.0
Lanolini ad 100.0
Mf unguentum.
DS Зовнішнє (2%-серносаліціловая мазь).
При переході захворювання в стаціонарну стадію в мазь в якості дозволяє кошти можна ввести дьоготь (3-5%). Однак, дьоготь необхідно застосовувати обережно, оскільки у хворого поширені і великі вогнища ураження, що збільшує площу всмоктування дьогтю, у зв'язку з чим великий ризик розвитку побічних ефектів (подразнення шкіри, явища загальної інтоксикації, ураження нирок). У стаціонарній стадії також можна застосовувати псориазин, антіпсоріатікум. У всіх стадіях процесу показані мазі з кортикостероїдами ("Локакортен", "флуцинаром", "Бетновейт"), так як вони мають протизапальну і десенсибилизирующим дією.
15. Прогноз
Прогноз для життя і працездатності сприятливий. Для попередження рецидивів слід уникати конфліктних ситуацій, нервово-психічних перенапружень. Доцільно застосовувати седативні препарати, вітаміни групи В і С в осінньо-зимовий період, у стаціонарній стадії - псориазин, "Бетновейт" місцево. Хворому необхідно дотримуватися молочно-рослинної дієти з обмеженням вуглеводів і тваринних жирів. Неприпустимо вживання алкогольних напоїв.У літній період рекомендується носити легку відкритий одяг, частіше бути на свіжому повітрі, сонце. Необхідно поставити хворого на диспансерний облік з частотою оглядів не рідше 2 разів на рік. Рекомендовано санаторно-курортне лікування в П'ятигорську, Кисловодську.