Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Особливості лікувальної тактики і показання до оперативного лікування при інших формах ОКВОПТ»
МІНСЬК, 2008
Кровотечі з гострих виразок та ерозій шлунка у переважній більшості випадків зупиняються спонтанно, під впливом консервативного лікування або ж за допомогою ендоскопічних методів гемостазу, якщо вдається виключити дію чинника, який привів до їх утворення (важкі розлади гемодинаміки та інших життєвих функцій хворого, прийом нестероїдних протизапальних коштів, прийом алкоголю і т. д.).
Кровотечі з іноді глибоких надривів слизової кардіального відділу при синдромі Меллорі-Вейсса також, як правило, припиняються при консервативному або ендоскопічному лікуванні. Лише в окремих випадках при значній тяжкості та рецидивуванні цих кровотеч доводиться вдаватися до операції, що складається в здійсненні поперечної гастротоміі на межі верхньої та середньої третини шлунку та накладення гемостатических швів на кровоточать тріщини слизової оболонки субкардіального відділу.
Кровотечі з ерозій, пов'язаних з гематологічними причинами (тромбоцитопенії, капіляротоксикози, лейкози, гемофілія і т. д.), також лікуються консервативно, причому при деяких захворюваннях, поряд із загальними гемостатичні засоби, використовуються і специфічні, наприклад, тромбоцитарна суспензію при тромбоцитопенії, ліофілізований VIII фактор згортання «гемофіл М» при гемофілії, потужний, але дорогий сучасний гемостатический препарат «Фейба ТІМ-4 Імуно», що ліквідує дефіцит одночасно II VII, VIII, IX, X факторів згортання.
Внутрішньовенно вводиться до 100 ОД препарату розчиненого ex tempore у фізіологічному розчині. Препарат протипоказаний при ДВЗ-синдромі. Використовуються й інші препарати.
Дуже важке завдання представляють кровотечі з множинних гострих виразок, пов'язаних з гастриноми острівкового апарату підшлункової залози (синдром Цоллінгера-Елісона). Вони бувають великими і наполегливими. Консервативне лікування, яке у використанні засобів, що знижують кислотність, як правило, дає тимчасовий ефект.
Останнім часом для придушення виділення пухлиною гастрину використовують соматостатин (сандостатин), пригнічує секрецію карніноідних пухлин, до яких відноситься гастриноми, однак досвід у цьому плані поки що недостатній. Після зупинки під впливом консервативного лікування кровотечі часто рецидивують, а іноді поєднуються з перфорацією гострих виразок. Оперативне лікування кровотеч, пов'язаних з синдромом Цоллінгера-Еллісона, представляє великі труднощі.
Сама гормон-продукує пухлина, як правило, має дуже малі розміри, розташовується в товщі підшлункової залози, а іноді атипово, наприклад, в стінці дванадцятипалої кишки, і виявити її сучасними методами надзвичайно складно, навіть при ультразвуковому зондуванні підшлункової залози під час операції.
Оскільки обкладувальні клітини-мішені гастрину, продукують вільну соляну кислоту, є у всіх ділянках слизової шлунка, навіть самі великі резекції не призводять до прийнятного зниження кислотності. Тому у важких, виснажених кровотечами хворих в більшості випадків доводиться вдаватися до гастректомпі, на жаль, супроводжується значною летальністю. Втім, є повідомлення про успішне встановлення локалізації та видаленні гастрином.
При ОКВОПТ, пов'язаних з виразкою стінок вроджених дивертикулів, доводиться видаляти останні. Великі труднощі виникають при періпапіллярной дивертикулах ДПК, видалення яких технічно важко і небезпечно через високу ймовірність виникнення післяопераційного панкреатиту. Операція виключення дванадцятипалої кишки з ушиванням кукси і накладенням гастроеюналиюго анастомозу серйозних небезпек не представляє і звичайно веде до припинення кровотеч і ліквідації больового синдрому, що спостерігається при укритих виразками дивертикулах.
Якщо передбачається кровотеча з великих внеорганіих артерій, приміром, аорто-шлунковий або аорто-стравохідний свищ при аневризмі аорти або ж після проводилися на аорті оперативних втручань, операція повинна виконуватися в екстреному порядку.
Це необхідно навіть при спонтанно зупиненому кровотечі і помірному обсязі крововтрати, оскільки рецидив геморагії може виявитися фатальним і призвести до летального результату протягом небагатьох хвилин. Зрозуміло, вкрай бажано участь в операції досвідченого судинного хірурга.
Кровотечі, пов'язані з раком шлунка, рідко бувають профузіимі і зазвичай зупиняються спонтанно або ж під впливом консервативних заходів. При відсутності даних про явну неможливість зробити видалення пухлини (пробна лапаротомія з приводу раку в анамнезі, кахексія, асцит) доцільно зробити таким хворим лапаротомію і резекцію шлунка відповідно з онкологічними принципами.
Однак кровоточать пухлини часто бувають онкологічно неоперабельними (лімфогенні, парааортальні і надключичні метастази, гематогенний метастази в печінці). У цих випадках цілком допустима паліативна резекція шлунка, якщо вона технічно можлива. Паліативну гастректомії, яка для розглянутого контингенту хворих представляє не меншу безпосередню небезпеку, ніж кровотеча їх пухлини, більшість хірургів не виконує.
Складна ситуація виникає, коли при рецидивуючому кровотечі паліативна резекція виявляється технічно нездійсненним або явно недоцільною. Рекомендуватися минулому перев'язка чотирьох основних артерій шлунка обох шлункових і обох шлунково-сальникових) не завжди здійсненна через інвазії пухлини, а, будучи здійсненої, з одного боку, не гарантує гемостаз внаслідок наявності численних артеріальних анастомозів, а, з іншого, може повести до некрозу шлунка, якщо анастомози погано виражені.
Якщо при ендоскопічному дослідженні встановлюється, що джерелом кровотечі є доброякісні пухлини шлунка, то після відповідної підготовки робиться операція, яка полягає або, по можливості, в економною резекції шлунка бажано з збереженням сторожа, або в атипичном висіченні пухлини разом зі стінкою шлунка.
Іноді вдається зробити енуклеація доброякісного утворення, що має добре виражену капсулу, доступом або з боку серозного покриву, або після гастротоміі з боку слизової оболонки.
При кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу використовується тактика і методики гемостазу, специфічні для цього виду ОКВОПТ.
Як вже згадувалося, стравохідні кровотечі при портальній гіпертензії у дорослих хворих, як правило, пов'язані з цирозом печінки і відрізняються вагою, а також схильністю до рецидивування, що почасти пояснюється вторинними порушеннями згортання крові у цих хворих через ураження печінкової паренхіми.
При надходженні хворих з кровотечею з вен стравоходу, перш за все, на підставі клінічної картини і даних езофагоскопії, веріфіцірует діагноз, встановлюють, чи продовжується геморагія або настав спонтанний гемостаз.
Якщо кровотеча до моменту оцінки хворого зупинилося, то при наявності відповідних технічних можливостей здійснюють заходи з ендоскопічної профілактиці його рецидивування. Найбільш ефективним вважається введення в розширені і напружені вени підслизового шару склерозуючих розчинів типу варікоціда для тромбування і подальшої облітерації їх просвіту.
Метод може бути використаний при, як правило, зупиненому кровотечі і досить суттєво збільшує надійність гемостазу. Деякі автори рекомендують вводити склерозуючі розчини паравенозно. Запропоновано також методи ендоскопічного кліпування кровоточивих вен на протязі і ряд інших ендоскопічних прийомів, що вимагають спеціальної ендоскопічної апаратури.
У випадку, якщо кровотеча продовжується, то більшість сучасних авторів не рекомендують поспішатиме з використанням для тимчасового гемостазу вельми популярного зонда Блекмо-Сенгстекена, важко стерпного хворими, і спробувати домогтися гемостазу консервативними заходами. Крім вже згадуваних коштів, стимулюючих тромбоутворення і пригнічують фібриноліз, досить ефективними при кровотечах з вен стравоходу вважаються судинозвужувальні препарати типу питуитрина.
Ці кошти, викликаючи спазм артеріальних судин черевних органів, зменшують портальний кровотік і рівень портальної гіпертензії, а також зменшують приплив крові в розширені вени по артеріовенозних венозним анастомозу підслизової оболонки стравоходу, що сприяє гемостазу. Для попередження побічної дії вазопресорів на коронарний кровотік, особливо у літніх хворих, їх використовують у поєднанні з нітратами (нітрогліцерин).
Існує рекомендація вводити пітуїтрин внутрішньовенно в кількості 15-20 ОД в 200 мл 5% розчину глюкози. Більш сучасний препарат вазопресин (гліпрессін) вводиться по 1-2 мг внутрішньовенно кожні 4 години.
За даними останніх років дуже ефективний як препарату, що знижує портальне тиск, соматостатин та його аналоги: сандостатіі, октреотид. Останній вводиться внутрішньовенно капелию по 25 мкг на годину, причому безпосередній гемостатический ефект досягається майже в 90% випадків.
Якщо вдається зупинити кровотечу консервативними заходами, то для профілактики рецидиву рекомендується зробити ендоскопічне склерозування вен, про який вже говорилося.
Якщо ж консервативними заходами зупинити кровотечу не вдається або ж з самого початку стан хворого був настільки важким, що для консервативного лікування не залишалося часу, доводиться використовувати балонний зонд Блекмо-Ра для тимчасового гемостазу, одночасно проводячи консервативні гемостатичні заходи.
Техніка введення зонда є відносно простою. Після анестезії носоглотки зонд вводять у шлунок через рот, після чого роздмухують шлунковий балон, вводячи через відповідний канал 50-70 мл повітря, потім зонд підтягують до відчуття
Пружного опору кардії і фіксують лейкопластирем до верхньої губи. Після цього роздувають з допомогою запровадження 100 - 120 мл повітря основний балон, розташований в нижній третині стравоходу і блокуючий варикозно розширені вени
Потім через широкий канал зонда, дісталиюе отвір якого розташоване нижче шлункового балона, відсмоктують вміст і ретельно промивають просвіт шлунка. Відсутність попадання в шлунок додаткової крові свідчить про правильному положенні зонда і блокуванні кровоточивих стравохідних вен. Кожні 6-8 годин необхідно випускати повітря з стравохідного балона зонда щоб уникнути пролежнів слизової оболонки.
Широкий шлунковий канал зонда служить для промивання та годування хворого. Відсутність потрапляння крові в шлунок при ослабленні стравохідного балона засвідчує про зупинку кровотечі. Зонд можна тримати в стравоході до 48 годин, і за цей час в переважній більшості випадків наступає гемостаз, який слід розцінювати як тимчасовий, тому що приблизно у третини хворих настає рецидив геморагії. Тому після зупинки кровотечі та видалення зонда рекомендується зробити ендоскопічну склерозуючу терапію стравохідних вен, як правило, дає досить стійкий ефект.
Приблизно у 5-10% хворих консервативними заходами не вдається забезпечити стійкий гемостаз, і в цих випадках єдиною мірою порятунку життя є оперативне втручання.
Протипоказанням до операції найчастіше виявляється глибока печінкова або печінково-ниркова кома, що розвивається у хворих. Запропоновано багато втручань, велика частина яких складається в перев'язці розширених вен підслизових кардіального відділу шлунка або стравоходу піддіафрагмальний або наддіафрагмальним доступом, що веде до роз'єднання портальної системи черевних органів і кровоточать стравохідних вен.
На цьому принципі засновані операція Таннера (повне циркулярний перетин кардіального відділу шлунка з подальшим зшиванням), операція Топчібашева (перетин серозно-м'язового шару кардіального відділу, прошивання розширених вен підслизової оболонки зовні з подальшим відновленням шлункової стінки), операція Паціора (гастротоміі в субкардіальном відділі з прошиванням зсередини розширених вен підслизової оболонки навколо стравохідно-шлункового переходу) та інші.
При деяких операціях одночасно перев'язують ліву шлункову, а також селезеночную артерії для зменшення артеріального притоку до органів лівого підребер'я (операція Сугіура). Портокавальних анастомози в гострих ситуаціях виконують рідко.
Зрозуміло, ці втручання не виліковують хворого на цироз печінки та портальну гіпертензію, а лише подовжують йому життя, більш-менш надійно зупиняючи кровотечу.
Стравохідні кровотечі, пов'язані з ерозійним рефлюкс-езофагітом, зазвичай зупиняються після застосування консервативних гемостатических заходів. У плановому порядку хворим виробляють втручання, спрямоване на запобігання гастроезофагеального рефлюксу, приміром, фундоплікація за Ніссеном при ковзної грижі стравохідного відділу діафрагми.
Ситуації, при яких наявними діагностичними методами не вдається встановити джерело кровотечі
Трапляються ситуації, при яких діагностичні методи, наявні в розпорядженні хірургів конкретної установи, не дозволяють виявити джерело кровотечі, тривало знаходиться у верхніх відділах травного тракту. Якщо в таких ситуаціях консервативні заходи гемостазу не дають результатів, доводиться приймати важке рішення про експлоратівной лапаротомії при невстановленому джерелі кровотечі. Після розтину черевної порожнини проводиться ретельна ревізія всіх органів. Певне значення має визначення рівня, з якого травний тракт виявляється заповненим кров'ю. Іноді вдається виявити зміни в печінці, з'явилися причиною гемобилии, помилкові кісти підшлункової залози, з яких кров періодично надходила в дванадцятипалу кишку через свищ, не помічений при ендоскопії. У ряді випадків виявляється, що джерело кровотечі розташовується дистальніше верхнього відділу травного тракту - у тонкій кишці, недоступною для ендоскопічного огляду, в ілеоцекальному кутку, в меккелевом дивертикулі та інших несподіваних місцях.
Надзвичайно важко буває установити конкретне місце значного кровотечі при загальних захворюваннях, зокрема гематологічних. У ході хірургічної ревізії нерідко доводиться проводити додаткове ендоскопічне дослідження, гастро-, дуодено-або ж ентеротомію. У разі виявлення джерела проводиться гемостаз тим чи іншим способом, видалення кровоточить патологічного освіти і т. д.
На жаль, навіть під час лапаротомії не у всіх випадках вдається виявити джерело геморагії і здійснити хірургічний гемостаз.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини шлунка, М: Медицина, 2002р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002р.
РЕФЕРАТ
На тему:
«Особливості лікувальної тактики і показання до оперативного лікування при інших формах ОКВОПТ»
МІНСЬК, 2008
Кровотечі з іноді глибоких надривів слизової кардіального відділу при синдромі Меллорі-Вейсса також, як правило, припиняються при консервативному або ендоскопічному лікуванні. Лише в окремих випадках при значній тяжкості та рецидивуванні цих кровотеч доводиться вдаватися до операції, що складається в здійсненні поперечної гастротоміі на межі верхньої та середньої третини шлунку та накладення гемостатических швів на кровоточать тріщини слизової оболонки субкардіального відділу.
Кровотечі з ерозій, пов'язаних з гематологічними причинами (тромбоцитопенії, капіляротоксикози, лейкози, гемофілія і т. д.), також лікуються консервативно, причому при деяких захворюваннях, поряд із загальними гемостатичні засоби, використовуються і специфічні, наприклад, тромбоцитарна суспензію при тромбоцитопенії, ліофілізований VIII фактор згортання «гемофіл М» при гемофілії, потужний, але дорогий сучасний гемостатический препарат «Фейба ТІМ-4 Імуно», що ліквідує дефіцит одночасно II VII, VIII, IX, X факторів згортання.
Внутрішньовенно вводиться до 100 ОД препарату розчиненого ex tempore у фізіологічному розчині. Препарат протипоказаний при ДВЗ-синдромі. Використовуються й інші препарати.
Дуже важке завдання представляють кровотечі з множинних гострих виразок, пов'язаних з гастриноми острівкового апарату підшлункової залози (синдром Цоллінгера-Елісона). Вони бувають великими і наполегливими. Консервативне лікування, яке у використанні засобів, що знижують кислотність, як правило, дає тимчасовий ефект.
Останнім часом для придушення виділення пухлиною гастрину використовують соматостатин (сандостатин), пригнічує секрецію карніноідних пухлин, до яких відноситься гастриноми, однак досвід у цьому плані поки що недостатній. Після зупинки під впливом консервативного лікування кровотечі часто рецидивують, а іноді поєднуються з перфорацією гострих виразок. Оперативне лікування кровотеч, пов'язаних з синдромом Цоллінгера-Еллісона, представляє великі труднощі.
Сама гормон-продукує пухлина, як правило, має дуже малі розміри, розташовується в товщі підшлункової залози, а іноді атипово, наприклад, в стінці дванадцятипалої кишки, і виявити її сучасними методами надзвичайно складно, навіть при ультразвуковому зондуванні підшлункової залози під час операції.
Оскільки обкладувальні клітини-мішені гастрину, продукують вільну соляну кислоту, є у всіх ділянках слизової шлунка, навіть самі великі резекції не призводять до прийнятного зниження кислотності. Тому у важких, виснажених кровотечами хворих в більшості випадків доводиться вдаватися до гастректомпі, на жаль, супроводжується значною летальністю. Втім, є повідомлення про успішне встановлення локалізації та видаленні гастрином.
При ОКВОПТ, пов'язаних з виразкою стінок вроджених дивертикулів, доводиться видаляти останні. Великі труднощі виникають при періпапіллярной дивертикулах ДПК, видалення яких технічно важко і небезпечно через високу ймовірність виникнення післяопераційного панкреатиту. Операція виключення дванадцятипалої кишки з ушиванням кукси і накладенням гастроеюналиюго анастомозу серйозних небезпек не представляє і звичайно веде до припинення кровотеч і ліквідації больового синдрому, що спостерігається при укритих виразками дивертикулах.
Якщо передбачається кровотеча з великих внеорганіих артерій, приміром, аорто-шлунковий або аорто-стравохідний свищ при аневризмі аорти або ж після проводилися на аорті оперативних втручань, операція повинна виконуватися в екстреному порядку.
Це необхідно навіть при спонтанно зупиненому кровотечі і помірному обсязі крововтрати, оскільки рецидив геморагії може виявитися фатальним і призвести до летального результату протягом небагатьох хвилин. Зрозуміло, вкрай бажано участь в операції досвідченого судинного хірурга.
Кровотечі, пов'язані з раком шлунка, рідко бувають профузіимі і зазвичай зупиняються спонтанно або ж під впливом консервативних заходів. При відсутності даних про явну неможливість зробити видалення пухлини (пробна лапаротомія з приводу раку в анамнезі, кахексія, асцит) доцільно зробити таким хворим лапаротомію і резекцію шлунка відповідно з онкологічними принципами.
Однак кровоточать пухлини часто бувають онкологічно неоперабельними (лімфогенні, парааортальні і надключичні метастази, гематогенний метастази в печінці). У цих випадках цілком допустима паліативна резекція шлунка, якщо вона технічно можлива. Паліативну гастректомії, яка для розглянутого контингенту хворих представляє не меншу безпосередню небезпеку, ніж кровотеча їх пухлини, більшість хірургів не виконує.
Складна ситуація виникає, коли при рецидивуючому кровотечі паліативна резекція виявляється технічно нездійсненним або явно недоцільною. Рекомендуватися минулому перев'язка чотирьох основних артерій шлунка обох шлункових і обох шлунково-сальникових) не завжди здійсненна через інвазії пухлини, а, будучи здійсненої, з одного боку, не гарантує гемостаз внаслідок наявності численних артеріальних анастомозів, а, з іншого, може повести до некрозу шлунка, якщо анастомози погано виражені.
Якщо при ендоскопічному дослідженні встановлюється, що джерелом кровотечі є доброякісні пухлини шлунка, то після відповідної підготовки робиться операція, яка полягає або, по можливості, в економною резекції шлунка бажано з збереженням сторожа, або в атипичном висіченні пухлини разом зі стінкою шлунка.
Іноді вдається зробити енуклеація доброякісного утворення, що має добре виражену капсулу, доступом або з боку серозного покриву, або після гастротоміі з боку слизової оболонки.
При кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу використовується тактика і методики гемостазу, специфічні для цього виду ОКВОПТ.
Як вже згадувалося, стравохідні кровотечі при портальній гіпертензії у дорослих хворих, як правило, пов'язані з цирозом печінки і відрізняються вагою, а також схильністю до рецидивування, що почасти пояснюється вторинними порушеннями згортання крові у цих хворих через ураження печінкової паренхіми.
При надходженні хворих з кровотечею з вен стравоходу, перш за все, на підставі клінічної картини і даних езофагоскопії, веріфіцірует діагноз, встановлюють, чи продовжується геморагія або настав спонтанний гемостаз.
Якщо кровотеча до моменту оцінки хворого зупинилося, то при наявності відповідних технічних можливостей здійснюють заходи з ендоскопічної профілактиці його рецидивування. Найбільш ефективним вважається введення в розширені і напружені вени підслизового шару склерозуючих розчинів типу варікоціда для тромбування і подальшої облітерації їх просвіту.
Метод може бути використаний при, як правило, зупиненому кровотечі і досить суттєво збільшує надійність гемостазу. Деякі автори рекомендують вводити склерозуючі розчини паравенозно. Запропоновано також методи ендоскопічного кліпування кровоточивих вен на протязі і ряд інших ендоскопічних прийомів, що вимагають спеціальної ендоскопічної апаратури.
У випадку, якщо кровотеча продовжується, то більшість сучасних авторів не рекомендують поспішатиме з використанням для тимчасового гемостазу вельми популярного зонда Блекмо-Сенгстекена, важко стерпного хворими, і спробувати домогтися гемостазу консервативними заходами. Крім вже згадуваних коштів, стимулюючих тромбоутворення і пригнічують фібриноліз, досить ефективними при кровотечах з вен стравоходу вважаються судинозвужувальні препарати типу питуитрина.
Ці кошти, викликаючи спазм артеріальних судин черевних органів, зменшують портальний кровотік і рівень портальної гіпертензії, а також зменшують приплив крові в розширені вени по артеріовенозних венозним анастомозу підслизової оболонки стравоходу, що сприяє гемостазу. Для попередження побічної дії вазопресорів на коронарний кровотік, особливо у літніх хворих, їх використовують у поєднанні з нітратами (нітрогліцерин).
Існує рекомендація вводити пітуїтрин внутрішньовенно в кількості 15-20 ОД в 200 мл 5% розчину глюкози. Більш сучасний препарат вазопресин (гліпрессін) вводиться по 1-2 мг внутрішньовенно кожні 4 години.
За даними останніх років дуже ефективний як препарату, що знижує портальне тиск, соматостатин та його аналоги: сандостатіі, октреотид. Останній вводиться внутрішньовенно капелию по 25 мкг на годину, причому безпосередній гемостатический ефект досягається майже в 90% випадків.
Якщо вдається зупинити кровотечу консервативними заходами, то для профілактики рецидиву рекомендується зробити ендоскопічне склерозування вен, про який вже говорилося.
Якщо ж консервативними заходами зупинити кровотечу не вдається або ж з самого початку стан хворого був настільки важким, що для консервативного лікування не залишалося часу, доводиться використовувати балонний зонд Блекмо-Ра для тимчасового гемостазу, одночасно проводячи консервативні гемостатичні заходи.
Техніка введення зонда є відносно простою. Після анестезії носоглотки зонд вводять у шлунок через рот, після чого роздмухують шлунковий балон, вводячи через відповідний канал 50-70 мл повітря, потім зонд підтягують до відчуття
Пружного опору кардії і фіксують лейкопластирем до верхньої губи. Після цього роздувають з допомогою запровадження 100 - 120 мл повітря основний балон, розташований в нижній третині стравоходу і блокуючий варикозно розширені вени
Потім через широкий канал зонда, дісталиюе отвір якого розташоване нижче шлункового балона, відсмоктують вміст і ретельно промивають просвіт шлунка. Відсутність попадання в шлунок додаткової крові свідчить про правильному положенні зонда і блокуванні кровоточивих стравохідних вен. Кожні 6-8 годин необхідно випускати повітря з стравохідного балона зонда щоб уникнути пролежнів слизової оболонки.
Широкий шлунковий канал зонда служить для промивання та годування хворого. Відсутність потрапляння крові в шлунок при ослабленні стравохідного балона засвідчує про зупинку кровотечі. Зонд можна тримати в стравоході до 48 годин, і за цей час в переважній більшості випадків наступає гемостаз, який слід розцінювати як тимчасовий, тому що приблизно у третини хворих настає рецидив геморагії. Тому після зупинки кровотечі та видалення зонда рекомендується зробити ендоскопічну склерозуючу терапію стравохідних вен, як правило, дає досить стійкий ефект.
Приблизно у 5-10% хворих консервативними заходами не вдається забезпечити стійкий гемостаз, і в цих випадках єдиною мірою порятунку життя є оперативне втручання.
Протипоказанням до операції найчастіше виявляється глибока печінкова або печінково-ниркова кома, що розвивається у хворих. Запропоновано багато втручань, велика частина яких складається в перев'язці розширених вен підслизових кардіального відділу шлунка або стравоходу піддіафрагмальний або наддіафрагмальним доступом, що веде до роз'єднання портальної системи черевних органів і кровоточать стравохідних вен.
На цьому принципі засновані операція Таннера (повне циркулярний перетин кардіального відділу шлунка з подальшим зшиванням), операція Топчібашева (перетин серозно-м'язового шару кардіального відділу, прошивання розширених вен підслизової оболонки зовні з подальшим відновленням шлункової стінки), операція Паціора (гастротоміі в субкардіальном відділі з прошиванням зсередини розширених вен підслизової оболонки навколо стравохідно-шлункового переходу) та інші.
При деяких операціях одночасно перев'язують ліву шлункову, а також селезеночную артерії для зменшення артеріального притоку до органів лівого підребер'я (операція Сугіура). Портокавальних анастомози в гострих ситуаціях виконують рідко.
Зрозуміло, ці втручання не виліковують хворого на цироз печінки та портальну гіпертензію, а лише подовжують йому життя, більш-менш надійно зупиняючи кровотечу.
Стравохідні кровотечі, пов'язані з ерозійним рефлюкс-езофагітом, зазвичай зупиняються після застосування консервативних гемостатических заходів. У плановому порядку хворим виробляють втручання, спрямоване на запобігання гастроезофагеального рефлюксу, приміром, фундоплікація за Ніссеном при ковзної грижі стравохідного відділу діафрагми.
Ситуації, при яких наявними діагностичними методами не вдається встановити джерело кровотечі
Трапляються ситуації, при яких діагностичні методи, наявні в розпорядженні хірургів конкретної установи, не дозволяють виявити джерело кровотечі, тривало знаходиться у верхніх відділах травного тракту. Якщо в таких ситуаціях консервативні заходи гемостазу не дають результатів, доводиться приймати важке рішення про експлоратівной лапаротомії при невстановленому джерелі кровотечі. Після розтину черевної порожнини проводиться ретельна ревізія всіх органів. Певне значення має визначення рівня, з якого травний тракт виявляється заповненим кров'ю. Іноді вдається виявити зміни в печінці, з'явилися причиною гемобилии, помилкові кісти підшлункової залози, з яких кров періодично надходила в дванадцятипалу кишку через свищ, не помічений при ендоскопії. У ряді випадків виявляється, що джерело кровотечі розташовується дистальніше верхнього відділу травного тракту - у тонкій кишці, недоступною для ендоскопічного огляду, в ілеоцекальному кутку, в меккелевом дивертикулі та інших несподіваних місцях.
Надзвичайно важко буває установити конкретне місце значного кровотечі при загальних захворюваннях, зокрема гематологічних. У ході хірургічної ревізії нерідко доводиться проводити додаткове ендоскопічне дослідження, гастро-, дуодено-або ж ентеротомію. У разі виявлення джерела проводиться гемостаз тим чи іншим способом, видалення кровоточить патологічного освіти і т. д.
На жаль, навіть під час лапаротомії не у всіх випадках вдається виявити джерело геморагії і здійснити хірургічний гемостаз.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини шлунка, М: Медицина, 2002р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002р.