Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Іркутський Государстввенний Медичний Університет
Кафедра госпітальної хірургії
Зав кафедрою: член-кор. РАМН академік Григор'єв Є.Г.
Викладач: Зеленін Н.Р.
Тромбоемболія легеневої Атерових
Виконав: Зеленкова С.В.
Група: 510 леч.
Дата: 20.12.01
Іркутськ - 2001
Тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Тромбоемболія легеневої артерії - одна з найважливіших проблем клінічної медицини. Вже більше ста років вона привертає увагу дослідників. Інтерес до цієї проблеми проявляють не тільки хірурги, але і фахівці інших спеціальностей: терапевти, рентгенологи, патологоанатоми та ін, тому що ТЕЛА є одним з найбільш катастрофічних ускладнень, яке раптово обриває життя багатьох хворих.
Вивчення тромбоемболії легеневої артерії почалося в позаминулому столітті. Відомо, що перший опис геморагічного інфаркту легені належить французькому вченому Лаенеку, який назвав його "легеневої апоплексією". Першим, хто вказав на наявність емболії легеневої артерії, був видатний німецький патолог Вірхов. Він дав цьому явищу назву і експериментально довів, що тромби у венах нижніх кінцівок служать джерелом емболії. Першою російською фундаментальною роботою, присвяченій цій проблемі, була монографія І. Ф. Клейна "Про тромбозі, емболії і іхорреміі", опублікована в 1863 році.
Щорічно в світі реєструється близько 600 000 випадків емболії легеневої артерії. Згідно патологоанатомічним звітів, у 60% хворих, які померли в лікарнях, виявляють ознаки тромбоемболічних захворювань. Біля кожних 5 їх 1000 (0,5%), померлих після великої операції, причиною смерті стало ТЕЛА. Істотний вплив на частоту виявлення ТЕЛА надає контингент хворих, що знаходяться в лікувальному закладі. Так, в терапевтичних стаціонарах, де переважають хворі з серцево-судинними захворюваннями, ТЕЛА зустрічається в 15-30% випадків. Це ускладнення дуже часто зустрічається і у хірургічних хворих, хворих травматологічного профілях.
Дані літератури про частоту ТЕЛА в основному базуються на патологоанатомічних дослідженнях. І за даними різних авторів складає 10-12%. У хірургічних стаціонарах частота ТЕЛА становить 0,1-2,3%, причому в 40-50% призводить до летального результату. Летальність при масивній ТЕЛА може досягати 56%. Частота ТЕЛА в зимові місяці вища, ніж летом.По даними більшості авторв, за останні роки частота ТЕЛА збільшилася в 3 - 5 разів. Проте зазвичай аналізуються смертельні наслідки або випадки масивних емболій легеневої артерії, тому справжня частота тромбоемболії легеневої артерії занчітельно више.Чаще всього ТЕЛА виникає у хворих похилого та старечого віку, а при патології нижніх кінцівок і тазу - нерідко і у молодих.
Слід розрізняти первинний тромбоз і тромбоемболія легеневої артерії, хоча в багатьох випадках на підставі патологоанатомічних даних не можна точно разгрнічіть ці два захворювання. Первинний тромбоз легеневої артерії обчно розвивається при застої в малому колі кровообігу, при важких захворюваннях легенів і серця.
До цих пір ще до кінця не з'ясовані причини, що сприяють мобілізіціі венозних тромбів. Є підстави вважати, що слабкий зв'язок тромботичних мас зі стінкою сосуджа призводить до їх відриву і міграції в легеневу артерію. Так, легко зрозуміти, чому відриву та міграції тромбів сприяє різного роду фізичне напруження. Тому легенева емболія виникає в момент, коли хворий після тривалого суворого постільного режиму вперше сідає, встає або починає ходити.
Нерідко досить важко, а часом і неможливо виділити з багатьох причин головну. Наявність самої емболії іноді служить єдиною ознакою того, що у хворого є латентно протікає ембологенну тромбоз.Із захворювань, які призводять до ТЕЛА, багато авторів на перше місце ставлять серцево-судинну патологію (атеросклероз, ревмокардит, ревмопорокі, септичний ендокардит), так само можна виділити захворювання вен нижніх кінцівок, патологія органів і судин малого таза.
Післяопераційні ТЕЛА особливо потребують пильної уваги. Це і зрозуміло, бо мало хто з хірургів не відчував почуття глибокого жалю і досади, коли після вдалої операції, здавалося б, з успішним результатом хворий раптово помирає від тромбоемболії легеневої артерії. Досить важко виділити будь-який вид операції, який послужив причиною ТЕЛА. Однак, найбільш часто емболія розвивається при операціях на: судинах нижніх кінцівок, сечовому міхурі, жіночих статевих органах, передміхуровій залозі, кістках тазу і тазостегновому суглобі.
З'ясувати фактори, що приводять до виникнення ембологенних форм тромбозу, не прдставляется можливим навіть на великій кількості спостережень, звідси випливає висновок, що схильність венозного тромбу до емболії визначається місцевими, ніж загальними причинами. З причин загального порядку істотне значення мають зміни в системі гемостазу, спонтанного фібринолізу, ретракції та організації венозних тромбів.
При визначенні ступеня небезпеки венозного тромбозу як джерела емболії клініцисти до цих пір орієнтуються на час на час прояву перших ознак захворювання - чим більше цей термін, тим менше небезпека емболії. Звичайно така закономірність існує, і очевидно, що свіжий тромб, що має невелику протяжність і слабку фіксацію, значно легше може стати емболом, ніж старий. Саме на цьому і заснований найпоширеніший спосіб профілактики емболії при гострому венозному тромбозі - тривалий постільний режим хворого (3-4 тижні).
Таким чином, факторами ризику виникнення ТЕЛА є всі состоянеія, предрасполвгающіе до тромбозу вен:
1. Тривалий постільний режим
2. Пеослеопераціонний період
3. Серцева недостатність
4. Ожиріння
5. Злоякісні пухлини
6. Прийом естрогенів
7. Беременность.Смертность від ТЕЛА під час пологів становить 1,5-2,7 на 100000.
8. Тромбоцитоз після спленектомії
9. Похилий вік
10. Тромбоемболічні захворювання в анамнезі
11. Тромбофіліі.Наіболее часто причиною венозного тромбоемболізм (тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і ТЕЛА) є тромбофілія - вроджена схильність до виникнення венозного тромбоемболізм. Найбільш поширені форми тромбофілії це:
· Дефіцит протеїну С
· Дефіцит протеїну S
· Резистентність до активованого протеїну С (мутація LIEDEN)
· Дефіцит антитромбіну III
· Дефект протромбіну (G 20210 А)
· Гіпергомоцистеїнемія (мутація гена метиленгидрофолатредуктазы та ін)
Поки недостатньо вивчений механізм, який призводить до патоморфологическим порушень і смерті при ТЕЛА. Треба думати, що катастрофа виникає внаслідок поєднання принаймні трьох факторів: механічного, нервового і гуморального. Розглянемо механічний фактор:
Ументьшеніе площі поперечного перерізу судин, що відходять від легеневого стовбура - основний механізм. У результаті увелічіваектся опір судин малого кола кровообігу, розвиваються легенева гіпертнезія, гостра правожелудочковая недостатність і тахікардія. Знижується серцевий викид і артеріальний тиск. Наявність і вирадженость всіх цих наслідків залежать від розміру Трома і функціональних резервів серця. За відсутності серцево - легеневої патології ументшеніе площі перерізу легеневих судин на 25% не тягне за собою особливих наслідків.
Серцевий викид не змінюється або збільшується, поки площа поперечного перерізу складає 50% від норми.
Вентиляція неперфузіруемий ділянок легенів приводить до гіпоксемії та порушень ритму серця. При недостатності колатерального кровотоку по бронхіальним артеріях може виникнути інфаркт легені (ускладнює близько 10% ТЕЛА).
Дія гуморпальних факторів: не залежить від розмірів тромбу, тому емболія неболтшой гілки легеневої артерії може призвести до значних порушень гемодинаміки. Тромбоцити, які осідають на поверхні свіжого тромбу, висвобождабт серотонін, тромбоксан, гістамін і друіе речовини, вихзивающіе звуження легеневих сосоудов і просвіту бронхів.
КЛАСИФІКАЦІЯ ТЕЛА
I) по локалізації:
1. Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, яка частіше буває з двох сторін або праворуч і ніколи не призводить до смерті.
2. Тромбоеболія часткових і сегментарних гілок легеневої артерії, яка закінчується смертю близько 6% випадків
3. Масивна тромбоемболія легеневої артерії, при якій ембол частіше локалізується в обох головних гілках легеневої артерії. При масивній тромбоемболії молніенсная смерть настає у 60 - 75% хворих. Однак у 35% хворих масивної трьомбоемболіі передує мікроемболіі гілок легеневої артерії.
II) за обсягом ураження легеневого русла:
1. Масивна - емболія
стовбура і головних гілок легеневої артерії
2.Субмассівная - емболія пайових гілок легеневої артерії з виключенням більш, ніж 45% судинного русла легенів.
Емболія гілок легеневої артерії, яка викликає сумарне зменшення перфузії в обсязі менше, ніж одну легеню.
III) за течією захворювання (Н. А. Рзаєв - 1970)
I форма - блискавична, при якій смерть хворого настає раптово протягом перших 10 хвилин від гострої асфіксії або зупинки серця.
II форма - гостра, з раптовим початком у вигляді сильних болей за грудиною, утрудненням дихання (хворі не можуть глибоко вдихнути) і колапсу. Зазвичай хворі помирають протягом першої доби.
III форма - підгостра, розвивається поступово і проявляється у вигляді інфаркту легені. Результат цієї форми залежить від основної причини захворювання.
IV форма - хронічна, не має раптового початку і проявляється симптомами легенево - серцевої недостатності. Причинами є найчастіше тромбози, ніж тромбоемболії. Клінічний прояв - інфаркти легені. Вихід визначається характером і тяжкістю основного захворювання.
Клінічна картина
Клінічний перебіг ТЕЛА досить варіабельно. Найбільш частими симптомами є раптово з'явилася задишка, прискорене дихання, блідість, частіше ціаноз, набухання шийних вен, тахікардія, артеріальна гіпотензія. Можуть бути загрудінні болі, кашель, кровохаркання.
Кожен лікар повинен знати про труднощі діагностики ТЕЛА. Актуальність проблеми ТЕЛА обумовлюється не тільки тяжкістю захворювання і високою летальністю, але і труднощами діагностики. Ознаки її неспецифічні і можуть спостерігатися при багатьох захворюваннях. З клінічних ознак найбільш часто спостерігаються задишка (у 85% випадків), тахікардія (у 58% випадків). Больовий синдром зустрічається в декількох варіантах: можуть нагадувати ішемію, можуть посилюватися при кашлі і диханні або локалізуватися в правому підребер'ї.
Задишка є одним з найбільш частиз і постійних симптомів. Вона може виникати як компенсацію зменшення серцевого викиду і перфузії легень, але разом з тим, може бути і рефлекторної. Задишка, як правило, з'являється раптовою.
З такою ж частотою у хворих виникають сильні болі або плеврального, або коронарного походження. Дуже сильна коронарна біль може бути викликана рефлекторним спазмом або перевантаженням і перерастяжением правого шлуночка. Гострі плевральні болі пов'язані з інфарктом легені і посилюються при кашлі, глибокому вдиху, вони зазвичай локалізуються в задньо - нижніх відділах грудної клітини.
Наступний симптом - раптовий ціаноз - який буває частіше на обличчі, верхній частині тулуба і кінцівках.
Кашель з виділенням кров'янистої мокротиння спостерігається зазвичай пізніше, при розвитку інфаркту легені, і буває лише в 12 - 20% хворих.
Деякі автори виділяють:
12. легенево - плевральний синдром (задишка, плевральний біль, ціаноз, кашель з кров'янистої мокротою)
13. Кардіальний синдром (біль за грудиною або почуття дискомфорту, тахікардія і гіпотонія аж до колапсу)
14. Церебральний синдром (втрата свідомості геміплегія, судоми)
15. Нирковий синдром (секреторна анурія)
16. Рідко спостерігається абдомінальний синдром (болі в правому верхньому квадранті живота), який може бути наслідком гострого застою в печінці з розтягуванням гліссоновой капсули або плевритом.
При аускультації нерідко визначається посилення II тону над легеневою артерією.
Непрямі ознаки:
а) біохімічний аналіз крові: збільшення ЛДГ і загального білірубіну при нормальній активності АСТ у сироватці (у 12% випадків)
б) гази артеріальної крові: рО2 менше 80 мм рт ст при нормальному або зниженому рСО2 (в 909% випадках)
На ЕКГ найбільш часто відзначаються ознаки перевантаження правих відділів серця.
Рентгенологічна картина найбільш показова при інфарктної пневмонії, але характерна картина спостерігається тільки в 37% случаев.Рентгенологические ознаки, які полягають у збільшенні розмірів проксимальних відділів легеневої артерії, збіднінні периферичного малюнка, а так само піднятті купола діафрагми, є досить патогномонічними, проте є не у всіх випадках.
У діагностиці допомагає вентяляціонно-перофузіонное радінуклеарное дослідження. Діагностична цінність цього дослідження знижується при обтурації дрібних гілок.
Золотим стандартом у діагностиці ТЕЛА є легенева артеріографія. Однак приблизно в 2% випадків при ТЕЛА дрібних гілок спостерігається нормальна Ангіограма. Діагноз ТЕЛА встановлюється на основі комплексу клінічного, інструментального і лабораторного дослідження. І тим не менш, в 65% випадків тромбоемболія гілок легеневої артерії не діагностується взагалі, а за життя діагноз був поставлений тільки у 34% пацієнтів. У теж час, в 9% випадків має місце її хибнопозитивна діагностика.
П рофілактіческое лікування ТЕЛА.
Профілактика включає застосування
немедикаментозних заходів, такі як
· Рання активація хворих у післяопераційний період при інфаркті міокарда, інсультах
· Бинтування еластичним бинтом гомілок і стегон
· Перемежовуються пневматична компресія манжетами, накладеними на гомілці.
Медикаментозне:
· Антикоагулянтна терапія (гепарини, оральні антикоагулянти (ОАК)),
· Установка кава-фільтрів.
Вибір методу профілактики і тривалість антикоагулянтної терапії залежить від наявності факторів ризику та вродженої схильності.
Проведення профілактики грунтується на наступних положеннях:
· При безсимптомному носійстві довічна профілактика кумаринами може принести більше шкоди, ніж користі
· При наявності ситуацій, пов'язаних з високим ризиком, - показано курсове застосування антикоагулянтних препаратів
· При повторному епізоді ТЕЛА - необхідно довічне застосування ОАК.
При виникненні ситуацій, пов'язаних з високим ризиком розвитку венозного тромбоемболізм (див. фактори ризику), профілактика починається з застосування гепарину. Нефракціонований гепарин вводиться в дозі 5000 ОД кожні 8-12 год, низькомолекулярний гепарин -1 раз на добу в дозі, визначеної в залежності від маси тіла хворого (Фраксипарин 0,3-0,6 МО / кг, Клексан 0,2-0, 4 МО / кг, Фрагмін ® 25000-5000 МО / кг). У випадку хірургічного втручання гепарини призначаються за два дні до операції, а при важких травмах та іммобілізації - з моменту надходження в стаціонар. Тривалість гепаринотерапии становить 7 - 10 днів.
Очевидно, що розділ немедикаментозної профілактики ТЕЛА необхідно, поряд з використанням бинтування еластичним бинтом, включити застосування спеціальних панчіх і колготок (причому обумовити сдавливающий потенціал - більше 150 Den), що безсумнівно значно зручніше для пацієнта.
Застосування тромболітиків в дуже обережному режимі досить зрозуміло, проте часто часу для такої обережності може не стане. Ви ж одним з показань для застосування тромболітиків вказуєте кардіогенний шок ... колега з Донецька справедливо нагадує про рефлекторному розвитку спазму легеневих і коронарних судин, отже порушення серцевого ритму (у тому числі фатальні).
Варто розглянути прискорені методики введення тромболітиків, які завойовують собі гідне місце при тромболізис у хворих з гострим інфарктом міокарда (болюсне введення стрептокінази 750 тис. Од. За 10 хвилин або 1500 тис. Од. За 20 хвилин, крапельне введення 100 мг ТАП за 30 хвилин ).
За 2-3 дні до закінчення гепаринотерапии призначають оральні антикоагулянти. Застосування раніше загальноприйнятих ударних доз ОАК не рекомендується унаслідок реальної загрози як тромбоутворення (внаслідок більш швидкого зниження рівня протеїну С у порівнянні з фактором II), так і кровотечі (особливо у поєднанні з гепарином). Тому терапію ОАК слід починати з встановлених підтримуючих доз: 2,5 -10 мг для варфарину, 0,75-6 мг для маркумара, 1-8 мг для Синкумар.
Тривалість терапії ОАК визначається наявністю тромбофілії:
· При нетривалому первинному епізоді венозного тромбоемболізм при наявності явної причини (крім вроджених тромбофілії) - 3 міс.
· При первинному епізоді венозного тромбоемболізм при тромбофілії - 9 міс.
· При повторному епізоді венозного тромбоемболізм та тромбофілії застосування ОАК довічне
Установку кава-фільтрів слід проводити тільки за наявності протипоказань до проведення терапії оральними антикоагулянтами у хворих з проксимальними тромбозами глибоких вен і / або ТЕЛА.
При тромбофілії у вагітності у третьому триместрі, а також у післяпологовий період використовується низькомолекулярний гепарин, а оральні антикоагулянти протягом 6 місяців після пологів. Всім хворим, які мають більше двох факторів ризику, рекомендується носіння еластичних панчох.
ЛІКУВАННЯ
Вибір методу лікування ТЕЛА вкрай складний. Багато хто вважає, що при масивній емболії може врятувати хворого тільки емболоектомія з легеневої артерії, тоді як при емболії дрібних артерій достатньої ефективної буває антикоагулянтна або тромболітична терапія.
Основною метою лікувальних заходів при ТЕЛА є нормалізація перфузії легень і запобігання розвитку важкої хронічної постемболіческой легеневої гіпертензії. Відновлення прохідності легеневих артерій здійснюється консервативним і хірургічним шляхом.
Консервативне лікування передбачає лізис тромбоемболії і профілактику наростаючого тромбозу і повторної тромбоеболізацііі.
Обов'язковою умовою проведення тромболітичної терапії є надійна верифікація діагнозу, можливість здійснення лабораторного контролю.
Лікування стрептокіназою починають з внутрішньовенного ведення 250000 ОД препарату за 30 хв, потім протягом 12-24 годин триває інфузійна терапія зі швидкістю 100 000 ОД / ч. Урокіназа вводиться спочатку в дозі 4400 ОД / кг, потім по 4400 ОД / кг / год протягом 12 годин. Тканинний активатор плазміногену призначається в дозі 100 мг, який вводиться протягом 2 годин.
Ефективність тромболітичної терапії оцінюється за клінічними та ЕКГ-ознаками, за даними повторних досліджень перфузійної сцинтиграфії легень і результатами ангіографії.
Після закінчення тромболітичної терапії проводиться гепаринотерапія. Спочатку вводять в / в струйно 5000-10000 ОД нефракціонованого гепарину. У подальшим переходять на безперервне введення цього препарату в дозі 1300 ОД / год або підшкірне введення по 5000 ОД кожні 4ч. Добова доза повинна становити 30000 ОД. тривалість гепаринотерапии становить 7-10 днів, тому що в ці терміни відбувається лізис емболії. Низькомолекулярний гепарин спочатку вводиться в дозі 80 ОД / кг, потім 18 ОД / кг / год.
Адекватність гепаринотерапии здійснюється шляхом визначення АЧТЧ (див. лабораторний контроль). За 3-5 днів до передбачуваного скасування гепарину призначають антігоакулянти непрямої дії (дози, тривалість і див профілактику).
Лабораторний контроль при проведенні антикоагулянтної терапії
Лабораторний контроль при проведенні тромболізису включає визначення концентрації фібриногену, тромбінового часу.
Лабораторний контроль гепаринотерапии здійснюється шляхом визначення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Цей показник повинен збільшитися в 1,5-2 рази від початкового. АЧТЧ має визначатися через 4-6 годин після введення початкової дози. Якщо АЧТВ збільшилася менш ніж в 1,5 рази, то додатково внутрішньовенно вводять струнко 2000-5000 ОД гепарину і збільшують швидкість інфузії на 25%. Якщо АЧТВ збільшено більш ніж у 1,5-2 рази від вихідного швидкість інфузії знижують на 25%. Визначення АЧТЧ при зміни дози проводиться через 6-10 год після зміни до досягнення необхідних значень. Протягом всієї гепаринотерапии рівень АЧТВ визначається щодня. З огляду на можливість розвитку гепарин індукованої тромбоцитопенії також необхідно підраховувати кількість тромбоцитів (до введення гепарину і на 5-7 день). При зниження кількості тромбоцитів більше ніж на 50% від початкового значення, гепарин необхідно скасувати. У випадку використання низькомолекулярних гепаринів визначення АЧТЧ не потрібно.
Адекватна доза непрямих антикоагулянтів контролюється шляхом визначення протромбінового часу та розрахунку міжнародного нормалізованого відношення (МНВ). Це ставлення протромбінового часу хворого до протромбінового часу донора, зведене в ступінь міжнародного індексу чутливості того тромбопластину, який використовувався при визначенні протромбінового часу. Даний показник повинен бути рівний 2-3 одиницям і підтримуватися на цьому рівні протягом всієї терапії непрямими антикоагулянтами. На початку терапії визначення МНО проводиться 1 раз на 2 дні, далі 1 раз на тиждень.
Іноді у хворих з гострою емболією легеневої артерії буває протипоказаної антикоагулянтна і тромболітична терапія.
Призначати антикоагулянти при наявності протипоказань не можна. До них відноситься:
1. важкі пошкодження головного мозку;
2. онкопатологія з потенційною можливістю розвитку кровотечі;
3. тромбоцитопенія;
4. туберкульоз легенів;
5. важкі хронічні захворювання паренхіми печінки і нирок з функціональною недостатністю.
У деяких хворих спостерігається рецидив захворювання, незважаючи на адекватну консервативну терапію. У подібних випадках виникає питання про можливе оперативному втручанні, направленому на переривання кровотоку по руслу нижньої порожнистої вени. Багато хірургів вважають за краще перев'язку нижньої порожнистої вени нижче впадання ниркових вен, в той же час інші використовують різні методи пликация на цьому рівні.
Великий інтерес виявляють до використання зонтичних фільтрів, що вводяться в нижню порожнисту вену за допомогою спеціального провідника. Для правильної оцінки ефективності подібних процедур необхідно накопичення достатнього досвіду.
Гостра емболія легеневої артерії може призвести до важкого шоку і навіть зупинки серця. У цих випадках для реанімації та стабілізації кровообігу можна використовувати допоміжний кровообіг з введенням канюль у стегнову артерію і вену під місцевою анестезією.
Емболоектомію виробляють під інтубаційним наркозом. Виконують серединну стернотомію, неповне штучний кровообіг переводять у повне шляхом додаткового канюлірованія верхньої порожнистої вени і оклюзією за допомогою турнікета нижньої порожнистої вени. В основному стволі легеневої артерії роблять поздовжній розріз і видаляють доступні тромботичні маси. Потім розкривають обидві плевральні порожнини і проводять масаж легенів з тим, щоб видавити дистально розташовані тромботичні маси в стовбур легеневої артерії, звідки їх вже можна видалити за допомогою відсмоктування.
Отвір легеневої артерії вшивають безперервним швом після попереднього видалення повітря з правих відділів серця і артерії. Припиняють штучний кровообіг, як тільки серце і легені виявляються в змозі підтримувати адекватне дихання і кровообіг. Операцію закінчують перев'язкою або плікціей нижньої порожнистої вени.
Список літератури:
1. В.С. Савельєв, Є. Г. Яблоков, А. І. Кирієнка "Тромбоемболія легеневої артерії" - М., Медицина, 1975
2. А. В. Покровський "Клінічна ангіологія" - М., Медицина, 1979.
3. В. С. Савельєв, Є.Г. Яблоков "Массівеая емболія легеневих артерій" - М., Медицина, 1990
4. Р. Конде, Л. Найхус "Клінічна хірургія" - М., Практика, 1998.
5.Б.В.Петровскій, А. А. Бунятян та ін "Екстрена хірургія серця і судин - М., Медицина - 1980
6.http: / / www.hemostas.ru/wwwboard/messages/13.html - Ройтман Є.В.
7.http: / / www.hemostas.ru/wwwboard/messages/14.html - Латишев П.
8. http://www.hemostas.ru/wwwboard/messages/15.html - Кузнєцова І.В.
9.http: / / trauma.by.ru/o11.htm - талак Т. Є.
Іркутський Государстввенний Медичний Університет
Кафедра госпітальної хірургії
Зав кафедрою: член-кор. РАМН академік Григор'єв Є.Г.
Викладач: Зеленін Н.Р.
Тромбоемболія легеневої Атерових
Виконав: Зеленкова С.В.
Група: 510 леч.
Дата: 20.12.01
Іркутськ - 2001
Тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Тромбоемболія легеневої артерії - одна з найважливіших проблем клінічної медицини. Вже більше ста років вона привертає увагу дослідників. Інтерес до цієї проблеми проявляють не тільки хірурги, але і фахівці інших спеціальностей: терапевти, рентгенологи, патологоанатоми та ін, тому що ТЕЛА є одним з найбільш катастрофічних ускладнень, яке раптово обриває життя багатьох хворих.
Вивчення тромбоемболії легеневої артерії почалося в позаминулому столітті. Відомо, що перший опис геморагічного інфаркту легені належить французькому вченому Лаенеку, який назвав його "легеневої апоплексією". Першим, хто вказав на наявність емболії легеневої артерії, був видатний німецький патолог Вірхов. Він дав цьому явищу назву і експериментально довів, що тромби у венах нижніх кінцівок служать джерелом емболії. Першою російською фундаментальною роботою, присвяченій цій проблемі, була монографія І. Ф. Клейна "Про тромбозі, емболії і іхорреміі", опублікована в 1863 році.
Щорічно в світі реєструється близько 600 000 випадків емболії легеневої артерії. Згідно патологоанатомічним звітів, у 60% хворих, які померли в лікарнях, виявляють ознаки тромбоемболічних захворювань. Біля кожних 5 їх 1000 (0,5%), померлих після великої операції, причиною смерті стало ТЕЛА. Істотний вплив на частоту виявлення ТЕЛА надає контингент хворих, що знаходяться в лікувальному закладі. Так, в терапевтичних стаціонарах, де переважають хворі з серцево-судинними захворюваннями, ТЕЛА зустрічається в 15-30% випадків. Це ускладнення дуже часто зустрічається і у хірургічних хворих, хворих травматологічного профілях.
Дані літератури про частоту ТЕЛА в основному базуються на патологоанатомічних дослідженнях. І за даними різних авторів складає 10-12%. У хірургічних стаціонарах частота ТЕЛА становить 0,1-2,3%, причому в 40-50% призводить до летального результату. Летальність при масивній ТЕЛА може досягати 56%. Частота ТЕЛА в зимові місяці вища, ніж летом.По даними більшості авторв, за останні роки частота ТЕЛА збільшилася в 3 - 5 разів. Проте зазвичай аналізуються смертельні наслідки або випадки масивних емболій легеневої артерії, тому справжня частота тромбоемболії легеневої артерії занчітельно више.Чаще всього ТЕЛА виникає у хворих похилого та старечого віку, а при патології нижніх кінцівок і тазу - нерідко і у молодих.
Слід розрізняти первинний тромбоз і тромбоемболія легеневої артерії, хоча в багатьох випадках на підставі патологоанатомічних даних не можна точно разгрнічіть ці два захворювання. Первинний тромбоз легеневої артерії обчно розвивається при застої в малому колі кровообігу, при важких захворюваннях легенів і серця.
До цих пір ще до кінця не з'ясовані причини, що сприяють мобілізіціі венозних тромбів. Є підстави вважати, що слабкий зв'язок тромботичних мас зі стінкою сосуджа призводить до їх відриву і міграції в легеневу артерію. Так, легко зрозуміти, чому відриву та міграції тромбів сприяє різного роду фізичне напруження. Тому легенева емболія виникає в момент, коли хворий після тривалого суворого постільного режиму вперше сідає, встає або починає ходити.
Нерідко досить важко, а часом і неможливо виділити з багатьох причин головну. Наявність самої емболії іноді служить єдиною ознакою того, що у хворого є латентно протікає ембологенну тромбоз.Із захворювань, які призводять до ТЕЛА, багато авторів на перше місце ставлять серцево-судинну патологію (атеросклероз, ревмокардит, ревмопорокі, септичний ендокардит), так само можна виділити захворювання вен нижніх кінцівок, патологія органів і судин малого таза.
Післяопераційні ТЕЛА особливо потребують пильної уваги. Це і зрозуміло, бо мало хто з хірургів не відчував почуття глибокого жалю і досади, коли після вдалої операції, здавалося б, з успішним результатом хворий раптово помирає від тромбоемболії легеневої артерії. Досить важко виділити будь-який вид операції, який послужив причиною ТЕЛА. Однак, найбільш часто емболія розвивається при операціях на: судинах нижніх кінцівок, сечовому міхурі, жіночих статевих органах, передміхуровій залозі, кістках тазу і тазостегновому суглобі.
З'ясувати фактори, що приводять до виникнення ембологенних форм тромбозу, не прдставляется можливим навіть на великій кількості спостережень, звідси випливає висновок, що схильність венозного тромбу до емболії визначається місцевими, ніж загальними причинами. З причин загального порядку істотне значення мають зміни в системі гемостазу, спонтанного фібринолізу, ретракції та організації венозних тромбів.
При визначенні ступеня небезпеки венозного тромбозу як джерела емболії клініцисти до цих пір орієнтуються на час на час прояву перших ознак захворювання - чим більше цей термін, тим менше небезпека емболії. Звичайно така закономірність існує, і очевидно, що свіжий тромб, що має невелику протяжність і слабку фіксацію, значно легше може стати емболом, ніж старий. Саме на цьому і заснований найпоширеніший спосіб профілактики емболії при гострому венозному тромбозі - тривалий постільний режим хворого (3-4 тижні).
Таким чином, факторами ризику виникнення ТЕЛА є всі состоянеія, предрасполвгающіе до тромбозу вен:
1. Тривалий постільний режим
2. Пеослеопераціонний період
3. Серцева недостатність
4. Ожиріння
5. Злоякісні пухлини
6. Прийом естрогенів
7. Беременность.Смертность від ТЕЛА під час пологів становить 1,5-2,7 на 100000.
8. Тромбоцитоз після спленектомії
9. Похилий вік
10. Тромбоемболічні захворювання в анамнезі
11. Тромбофіліі.Наіболее часто причиною венозного тромбоемболізм (тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і ТЕЛА) є тромбофілія - вроджена схильність до виникнення венозного тромбоемболізм. Найбільш поширені форми тромбофілії це:
· Дефіцит протеїну С
· Дефіцит протеїну S
· Резистентність до активованого протеїну С (мутація LIEDEN)
· Дефіцит антитромбіну III
· Дефект протромбіну (G 20210 А)
· Гіпергомоцистеїнемія (мутація гена метиленгидрофолатредуктазы та ін)
Поки недостатньо вивчений механізм, який призводить до патоморфологическим порушень і смерті при ТЕЛА. Треба думати, що катастрофа виникає внаслідок поєднання принаймні трьох факторів: механічного, нервового і гуморального. Розглянемо механічний фактор:
Ументьшеніе площі поперечного перерізу судин, що відходять від легеневого стовбура - основний механізм. У результаті увелічіваектся опір судин малого кола кровообігу, розвиваються легенева гіпертнезія, гостра правожелудочковая недостатність і тахікардія. Знижується серцевий викид і артеріальний тиск. Наявність і вирадженость всіх цих наслідків залежать від розміру Трома і функціональних резервів серця. За відсутності серцево - легеневої патології ументшеніе площі перерізу легеневих судин на 25% не тягне за собою особливих наслідків.
Серцевий викид не змінюється або збільшується, поки площа поперечного перерізу складає 50% від норми.
Вентиляція неперфузіруемий ділянок легенів приводить до гіпоксемії та порушень ритму серця. При недостатності колатерального кровотоку по бронхіальним артеріях може виникнути інфаркт легені (ускладнює близько 10% ТЕЛА).
Дія гуморпальних факторів: не залежить від розмірів тромбу, тому емболія неболтшой гілки легеневої артерії може призвести до значних порушень гемодинаміки. Тромбоцити, які осідають на поверхні свіжого тромбу, висвобождабт серотонін, тромбоксан, гістамін і друіе речовини, вихзивающіе звуження легеневих сосоудов і просвіту бронхів.
КЛАСИФІКАЦІЯ ТЕЛА
I) по локалізації:
1. Тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії, яка частіше буває з двох сторін або праворуч і ніколи не призводить до смерті.
2. Тромбоеболія часткових і сегментарних гілок легеневої артерії, яка закінчується смертю близько 6% випадків
3. Масивна тромбоемболія легеневої артерії, при якій ембол частіше локалізується в обох головних гілках легеневої артерії. При масивній тромбоемболії молніенсная смерть настає у 60 - 75% хворих. Однак у 35% хворих масивної трьомбоемболіі передує мікроемболіі гілок легеневої артерії.
II) за обсягом ураження легеневого русла:
1. Масивна - емболія
стовбура і головних гілок легеневої артерії
2.Субмассівная - емболія пайових гілок легеневої артерії з виключенням більш, ніж 45% судинного русла легенів.
Емболія гілок легеневої артерії, яка викликає сумарне зменшення перфузії в обсязі менше, ніж одну легеню.
III) за течією захворювання (Н. А. Рзаєв - 1970)
I форма - блискавична, при якій смерть хворого настає раптово протягом перших 10 хвилин від гострої асфіксії або зупинки серця.
II форма - гостра, з раптовим початком у вигляді сильних болей за грудиною, утрудненням дихання (хворі не можуть глибоко вдихнути) і колапсу. Зазвичай хворі помирають протягом першої доби.
III форма - підгостра, розвивається поступово і проявляється у вигляді інфаркту легені. Результат цієї форми залежить від основної причини захворювання.
IV форма - хронічна, не має раптового початку і проявляється симптомами легенево - серцевої недостатності. Причинами є найчастіше тромбози, ніж тромбоемболії. Клінічний прояв - інфаркти легені. Вихід визначається характером і тяжкістю основного захворювання.
Клінічна картина
Клінічний перебіг ТЕЛА досить варіабельно. Найбільш частими симптомами є раптово з'явилася задишка, прискорене дихання, блідість, частіше ціаноз, набухання шийних вен, тахікардія, артеріальна гіпотензія. Можуть бути загрудінні болі, кашель, кровохаркання.
Кожен лікар повинен знати про труднощі діагностики ТЕЛА. Актуальність проблеми ТЕЛА обумовлюється не тільки тяжкістю захворювання і високою летальністю, але і труднощами діагностики. Ознаки її неспецифічні і можуть спостерігатися при багатьох захворюваннях. З клінічних ознак найбільш часто спостерігаються задишка (у 85% випадків), тахікардія (у 58% випадків). Больовий синдром зустрічається в декількох варіантах: можуть нагадувати ішемію, можуть посилюватися при кашлі і диханні або локалізуватися в правому підребер'ї.
Задишка є одним з найбільш частиз і постійних симптомів. Вона може виникати як компенсацію зменшення серцевого викиду і перфузії легень, але разом з тим, може бути і рефлекторної. Задишка, як правило, з'являється раптовою.
З такою ж частотою у хворих виникають сильні болі або плеврального, або коронарного походження. Дуже сильна коронарна біль може бути викликана рефлекторним спазмом або перевантаженням і перерастяжением правого шлуночка. Гострі плевральні болі пов'язані з інфарктом легені і посилюються при кашлі, глибокому вдиху, вони зазвичай локалізуються в задньо - нижніх відділах грудної клітини.
Наступний симптом - раптовий ціаноз - який буває частіше на обличчі, верхній частині тулуба і кінцівках.
Кашель з виділенням кров'янистої мокротиння спостерігається зазвичай пізніше, при розвитку інфаркту легені, і буває лише в 12 - 20% хворих.
Деякі автори виділяють:
12. легенево - плевральний синдром (задишка, плевральний біль, ціаноз, кашель з кров'янистої мокротою)
13. Кардіальний синдром (біль за грудиною або почуття дискомфорту, тахікардія і гіпотонія аж до колапсу)
14. Церебральний синдром (втрата свідомості геміплегія, судоми)
15. Нирковий синдром (секреторна анурія)
16. Рідко спостерігається абдомінальний синдром (болі в правому верхньому квадранті живота), який може бути наслідком гострого застою в печінці з розтягуванням гліссоновой капсули або плевритом.
При аускультації нерідко визначається посилення II тону над легеневою артерією.
Непрямі ознаки:
а) біохімічний аналіз крові: збільшення ЛДГ і загального білірубіну при нормальній активності АСТ у сироватці (у 12% випадків)
б) гази артеріальної крові: рО2 менше 80 мм рт ст при нормальному або зниженому рСО2 (в 909% випадках)
На ЕКГ найбільш часто відзначаються ознаки перевантаження правих відділів серця.
Рентгенологічна картина найбільш показова при інфарктної пневмонії, але характерна картина спостерігається тільки в 37% случаев.Рентгенологические ознаки, які полягають у збільшенні розмірів проксимальних відділів легеневої артерії, збіднінні периферичного малюнка, а так само піднятті купола діафрагми, є досить патогномонічними, проте є не у всіх випадках.
У діагностиці допомагає вентяляціонно-перофузіонное радінуклеарное дослідження. Діагностична цінність цього дослідження знижується при обтурації дрібних гілок.
Золотим стандартом у діагностиці ТЕЛА є легенева артеріографія. Однак приблизно в 2% випадків при ТЕЛА дрібних гілок спостерігається нормальна Ангіограма. Діагноз ТЕЛА встановлюється на основі комплексу клінічного, інструментального і лабораторного дослідження. І тим не менш, в 65% випадків тромбоемболія гілок легеневої артерії не діагностується взагалі, а за життя діагноз був поставлений тільки у 34% пацієнтів. У теж час, в 9% випадків має місце її хибнопозитивна діагностика.
П рофілактіческое лікування ТЕЛА.
Профілактика включає застосування
немедикаментозних заходів, такі як
· Рання активація хворих у післяопераційний період при інфаркті міокарда, інсультах
· Бинтування еластичним бинтом гомілок і стегон
· Перемежовуються пневматична компресія манжетами, накладеними на гомілці.
Медикаментозне:
· Антикоагулянтна терапія (гепарини, оральні антикоагулянти (ОАК)),
· Установка кава-фільтрів.
Вибір методу профілактики і тривалість антикоагулянтної терапії залежить від наявності факторів ризику та вродженої схильності.
Проведення профілактики грунтується на наступних положеннях:
· При безсимптомному носійстві довічна профілактика кумаринами може принести більше шкоди, ніж користі
· При наявності ситуацій, пов'язаних з високим ризиком, - показано курсове застосування антикоагулянтних препаратів
· При повторному епізоді ТЕЛА - необхідно довічне застосування ОАК.
При виникненні ситуацій, пов'язаних з високим ризиком розвитку венозного тромбоемболізм (див. фактори ризику), профілактика починається з застосування гепарину. Нефракціонований гепарин вводиться в дозі 5000 ОД кожні 8-12 год, низькомолекулярний гепарин -1 раз на добу в дозі, визначеної в залежності від маси тіла хворого (Фраксипарин 0,3-0,6 МО / кг, Клексан 0,2-0, 4 МО / кг, Фрагмін ® 25000-5000 МО / кг). У випадку хірургічного втручання гепарини призначаються за два дні до операції, а при важких травмах та іммобілізації - з моменту надходження в стаціонар. Тривалість гепаринотерапии становить 7 - 10 днів.
Очевидно, що розділ немедикаментозної профілактики ТЕЛА необхідно, поряд з використанням бинтування еластичним бинтом, включити застосування спеціальних панчіх і колготок (причому обумовити сдавливающий потенціал - більше 150 Den), що безсумнівно значно зручніше для пацієнта.
Застосування тромболітиків в дуже обережному режимі досить зрозуміло, проте часто часу для такої обережності може не стане. Ви ж одним з показань для застосування тромболітиків вказуєте кардіогенний шок ... колега з Донецька справедливо нагадує про рефлекторному розвитку спазму легеневих і коронарних судин, отже порушення серцевого ритму (у тому числі фатальні).
Варто розглянути прискорені методики введення тромболітиків, які завойовують собі гідне місце при тромболізис у хворих з гострим інфарктом міокарда (болюсне введення стрептокінази 750 тис. Од. За 10 хвилин або 1500 тис. Од. За 20 хвилин, крапельне введення 100 мг ТАП за 30 хвилин ).
За 2-3 дні до закінчення гепаринотерапии призначають оральні антикоагулянти. Застосування раніше загальноприйнятих ударних доз ОАК не рекомендується унаслідок реальної загрози як тромбоутворення (внаслідок більш швидкого зниження рівня протеїну С у порівнянні з фактором II), так і кровотечі (особливо у поєднанні з гепарином). Тому терапію ОАК слід починати з встановлених підтримуючих доз: 2,5 -10 мг для варфарину, 0,75-6 мг для маркумара, 1-8 мг для Синкумар.
Тривалість терапії ОАК визначається наявністю тромбофілії:
· При нетривалому первинному епізоді венозного тромбоемболізм при наявності явної причини (крім вроджених тромбофілії) - 3 міс.
· При первинному епізоді венозного тромбоемболізм при тромбофілії - 9 міс.
· При повторному епізоді венозного тромбоемболізм та тромбофілії застосування ОАК довічне
Установку кава-фільтрів слід проводити тільки за наявності протипоказань до проведення терапії оральними антикоагулянтами у хворих з проксимальними тромбозами глибоких вен і / або ТЕЛА.
При тромбофілії у вагітності у третьому триместрі, а також у післяпологовий період використовується низькомолекулярний гепарин, а оральні антикоагулянти протягом 6 місяців після пологів. Всім хворим, які мають більше двох факторів ризику, рекомендується носіння еластичних панчох.
ЛІКУВАННЯ
Вибір методу лікування ТЕЛА вкрай складний. Багато хто вважає, що при масивній емболії може врятувати хворого тільки емболоектомія з легеневої артерії, тоді як при емболії дрібних артерій достатньої ефективної буває антикоагулянтна або тромболітична терапія.
Основною метою лікувальних заходів при ТЕЛА є нормалізація перфузії легень і запобігання розвитку важкої хронічної постемболіческой легеневої гіпертензії. Відновлення прохідності легеневих артерій здійснюється консервативним і хірургічним шляхом.
Консервативне лікування передбачає лізис тромбоемболії і профілактику наростаючого тромбозу і повторної тромбоеболізацііі.
Обов'язковою умовою проведення тромболітичної терапії є надійна верифікація діагнозу, можливість здійснення лабораторного контролю.
Лікування стрептокіназою починають з внутрішньовенного ведення 250000 ОД препарату за 30 хв, потім протягом 12-24 годин триває інфузійна терапія зі швидкістю 100 000 ОД / ч. Урокіназа вводиться спочатку в дозі 4400 ОД / кг, потім по 4400 ОД / кг / год протягом 12 годин. Тканинний активатор плазміногену призначається в дозі 100 мг, який вводиться протягом 2 годин.
Ефективність тромболітичної терапії оцінюється за клінічними та ЕКГ-ознаками, за даними повторних досліджень перфузійної сцинтиграфії легень і результатами ангіографії.
Після закінчення тромболітичної терапії проводиться гепаринотерапія. Спочатку вводять в / в струйно 5000-10000 ОД нефракціонованого гепарину. У подальшим переходять на безперервне введення цього препарату в дозі 1300 ОД / год або підшкірне введення по 5000 ОД кожні 4ч. Добова доза повинна становити 30000 ОД. тривалість гепаринотерапии становить 7-10 днів, тому що в ці терміни відбувається лізис емболії. Низькомолекулярний гепарин спочатку вводиться в дозі 80 ОД / кг, потім 18 ОД / кг / год.
Адекватність гепаринотерапии здійснюється шляхом визначення АЧТЧ (див. лабораторний контроль). За 3-5 днів до передбачуваного скасування гепарину призначають антігоакулянти непрямої дії (дози, тривалість і див профілактику).
Лабораторний контроль при проведенні антикоагулянтної терапії
Лабораторний контроль при проведенні тромболізису включає визначення концентрації фібриногену, тромбінового часу.
Лабораторний контроль гепаринотерапии здійснюється шляхом визначення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Цей показник повинен збільшитися в 1,5-2 рази від початкового. АЧТЧ має визначатися через 4-6 годин після введення початкової дози. Якщо АЧТВ збільшилася менш ніж в 1,5 рази, то додатково внутрішньовенно вводять струнко 2000-5000 ОД гепарину і збільшують швидкість інфузії на 25%. Якщо АЧТВ збільшено більш ніж у 1,5-2 рази від вихідного швидкість інфузії знижують на 25%. Визначення АЧТЧ при зміни дози проводиться через 6-10 год після зміни до досягнення необхідних значень. Протягом всієї гепаринотерапии рівень АЧТВ визначається щодня. З огляду на можливість розвитку гепарин індукованої тромбоцитопенії також необхідно підраховувати кількість тромбоцитів (до введення гепарину і на 5-7 день). При зниження кількості тромбоцитів більше ніж на 50% від початкового значення, гепарин необхідно скасувати. У випадку використання низькомолекулярних гепаринів визначення АЧТЧ не потрібно.
Адекватна доза непрямих антикоагулянтів контролюється шляхом визначення протромбінового часу та розрахунку міжнародного нормалізованого відношення (МНВ). Це ставлення протромбінового часу хворого до протромбінового часу донора, зведене в ступінь міжнародного індексу чутливості того тромбопластину, який використовувався при визначенні протромбінового часу. Даний показник повинен бути рівний 2-3 одиницям і підтримуватися на цьому рівні протягом всієї терапії непрямими антикоагулянтами. На початку терапії визначення МНО проводиться 1 раз на 2 дні, далі 1 раз на тиждень.
Іноді у хворих з гострою емболією легеневої артерії буває протипоказаної антикоагулянтна і тромболітична терапія.
Призначати антикоагулянти при наявності протипоказань не можна. До них відноситься:
1. важкі пошкодження головного мозку;
2. онкопатологія з потенційною можливістю розвитку кровотечі;
3. тромбоцитопенія;
4. туберкульоз легенів;
5. важкі хронічні захворювання паренхіми печінки і нирок з функціональною недостатністю.
У деяких хворих спостерігається рецидив захворювання, незважаючи на адекватну консервативну терапію. У подібних випадках виникає питання про можливе оперативному втручанні, направленому на переривання кровотоку по руслу нижньої порожнистої вени. Багато хірургів вважають за краще перев'язку нижньої порожнистої вени нижче впадання ниркових вен, в той же час інші використовують різні методи пликация на цьому рівні.
Великий інтерес виявляють до використання зонтичних фільтрів, що вводяться в нижню порожнисту вену за допомогою спеціального провідника. Для правильної оцінки ефективності подібних процедур необхідно накопичення достатнього досвіду.
Гостра емболія легеневої артерії може призвести до важкого шоку і навіть зупинки серця. У цих випадках для реанімації та стабілізації кровообігу можна використовувати допоміжний кровообіг з введенням канюль у стегнову артерію і вену під місцевою анестезією.
Емболоектомію виробляють під інтубаційним наркозом. Виконують серединну стернотомію, неповне штучний кровообіг переводять у повне шляхом додаткового канюлірованія верхньої порожнистої вени і оклюзією за допомогою турнікета нижньої порожнистої вени. В основному стволі легеневої артерії роблять поздовжній розріз і видаляють доступні тромботичні маси. Потім розкривають обидві плевральні порожнини і проводять масаж легенів з тим, щоб видавити дистально розташовані тромботичні маси в стовбур легеневої артерії, звідки їх вже можна видалити за допомогою відсмоктування.
Отвір легеневої артерії вшивають безперервним швом після попереднього видалення повітря з правих відділів серця і артерії. Припиняють штучний кровообіг, як тільки серце і легені виявляються в змозі підтримувати адекватне дихання і кровообіг. Операцію закінчують перев'язкою або плікціей нижньої порожнистої вени.
Список літератури:
1. В.С. Савельєв, Є. Г. Яблоков, А. І. Кирієнка "Тромбоемболія легеневої артерії" - М., Медицина, 1975
2. А. В. Покровський "Клінічна ангіологія" - М., Медицина, 1979.
3. В. С. Савельєв, Є.Г. Яблоков "Массівеая емболія легеневих артерій" - М., Медицина, 1990
4. Р. Конде, Л. Найхус "Клінічна хірургія" - М., Практика, 1998.
5.Б.В.Петровскій, А. А. Бунятян та ін "Екстрена хірургія серця і судин - М., Медицина - 1980
6.http: / / www.hemostas.ru/wwwboard/messages/13.html - Ройтман Є.В.
7.http: / / www.hemostas.ru/wwwboard/messages/14.html - Латишев П.
8. http://www.hemostas.ru/wwwboard/messages/15.html - Кузнєцова І.В.
9.http: / / trauma.by.ru/o11.htm - талак Т. Є.