Післяопераційні інфекційні ускладнення в хірургії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Реферат з загальної хірургії

Виконавець: студ. III курсу Селявко Юрій Олександрович

Московський Державний Університет імені М.В. Ломоносова

Москва 2007р.

Введення:

Незважаючи на досягнення сучасної медицини, частота післяопераційних інфекційних ускладнень в нейрохірургії, щелепно-лицевої, торакальної, абдомінальної та судинної хірургії, травматології та ортопедії, акушерстві та гінекології залишається високою.

Гостро стоїть і сама проблема післяопераційних інфекційних ускладнень, розвиток яких помітно обтяжує основне захворювання, подовжує час перебування хворого в стаціонарі, збільшує вартість лікування, нерідко служить причиною летальних результатів і негативно позначається на термінах відновлення працездатності оперованих хворих.

Тому вивчення етіологічної структури, патогенетичних аспектів, клінічних проявів, вдосконалення методів діагностики, а також організація раціональної профілактики та лікування післяопераційних інфекційних ускладнень є актуальними на сьогоднішній день завданнями для всіх областей хірургії.

Частина 1. Загальні аспекти післяопераційних інфекційних ускладнень.

Хірургічні гнійно-септичні післяопераційні ускладнення входять до групи внутрішньолікарняних інфекцій. До цієї групи, на частку якої припадає 15-25% від усіх інфекцій у стаціонарі, відносяться інфекції хірургічних, опікових і травматичних ран. Частота їх розвитку залежить від типу оперативного втручання: при чистих ранах - 1,5-6,9%, умовно чистих - 7,8-11,7%, контамінованих - 12,9-17%, брудних - 10-40%. 1

У численних публікаціях, присвячених проблемі нозокоміальних інфекцій в хірургії, було переконливо доведено, що післяопераційні інфекційні ускладнення:

погіршують результат хірургічного лікування;

збільшують летальність;

збільшують тривалість госпіталізації;

збільшують вартість стаціонарного лікування.

1.1. Післяопераційні інфекційні ускладнення як особлива категорія внутрішньолікарняних інфекцій.

Безсумнівно, що чітке визначення будь-якого поняття виключає його неоднозначне тлумачення. Це правомірно і щодо визначення такого явища, як "внутрішньолікарняні інфекції" (ВЛІ). Найбільш вдалим і досить повним слід вважати визначення ВЛІ, запропоноване Європейським регіональним бюро ВООЗ у 1979 р.: внутрішньолікарняна інфекція (лікарняна, госпітальна, внутрішньогоспітальної, нозокоміальна) - будь-яке клінічно распознаваемое інфекційне захворювання, яке вражає хворого в результаті його надходження в лікарню або звернення до неї за лікувальною допомогою, або інфекційне захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі незалежно від появи симптомів захворювання до або під час перебування в лікарні.

Природно, що найбільш значна частина ВЛІ доводиться на зараження пацієнтів у стаціонарах. Частота ВЛІ становить не менше 5% .2 Офіційні звіти відображають лише невелику частину хірургічних ВЛІ, а за даними, наведеними зарубіжними дослідниками, на частку хірургічних інфекцій доводиться 16,3-22% .2

Історія зберегла висловлювання і спостереження відомих лікарів про значення проблеми внутрішньолікарняного зараження. Серед них слова М. І. Пирогова: "Якщо я оглянусь на кладовищі, де поховала заражені в госпіталях, то не знаю, чого більше дивуватися: стоїцизму чи хірургів або довірі, яким продовжують користуватися госпіталі в уряду і суспільства. Чи можна очікувати справжнього прогресу , поки лікарі і уряду не виступлять на новий шлях і не візьмуться спільними силами знищувати джерела госпітальних МІАЗМ ".

Або стало класичним спостереження I. Semmelweis, яке встановило зв'язок високої захворюваності "пологової гарячкою" в акушерських палатах Віденської лікарні у другій половині XIX століття з недотриманням лікарями правил гігієни.

Такі приклади в повному сенсі слова внутрішньолікарняного зараження можна знайти і в більш пізній час. У 1959 р. ми описали спалаху гнійних післяпологових маститів у жінок, які народжували в пологовому відділенні однієї з великих московських больніц.2 Більшість з хворих зверталися і лікувалися потім у хірургічному відділенні поліклініки при тій же лікарні. У всіх випадках збудником був білий стафілокок, виділений з абсцесів молочної залози. Характерно, що аналогічний стафілокок був виділений при систематичних бактеріологічних дослідженнях, здійснюваних у пологовому відділенні. Після проведених у відділенні планових санітарних заходів число хворих на мастит зменшувалася, а в міру бактеріального забруднення приміщень пологового відділення знову збільшувалася. В даний час не викликає сумнівів той факт, що порушення санітарно-гігієнічного режиму в лікувальних установах призводить до зростання захворюваності та виникнення спалахів ВЛІ. Це найбільш характерно для виникнення респіраторних та кишкових інфекцій.

Однак існує особлива категорія ВЛІ, яка привертає увагу різних фахівців, перш за все хірургів, і не має однозначного вирішення. Мова йде про післяопераційних ускладненнях у хірургічних відділеннях лікарень різного профілю та потужності ліжкового фонду, питома вага яких досить великий.

Деякі автори вважають, що післяопераційні ускладнення становлять від 0,29 до 30% 2, але більшість наводять більш однорідні дані - 2-10% .2 Частіше за все мова йде про нагноєннях післяопераційної рани, 2 однак після операцій, виконаних у зв'язку з гострими захворюваннями , що супроводжуються дифузним перитонітом, досить часто (1,8-7,6%) розвиваються абсцеси черевної полості.2

За даними Н. Н. Філатова і співавторів, 2 частота гнійно-септичних ускладнень у оперованих в стаціонарах хірургічного профілю Москви становить 7,1%. Більш високу частоту хірургічних ранових інфекцій (від 11,5% до 27,8%) призводять М. Г. Авер 'янов та В. Т. Соколовський, 2 причому здійснений ними моніторинг виявив високий рівень гнійних ускладнень (9,7% -9,8 %) при I-II класах операційних ран, при яких практично не повинно бути ускладнень, а при допустимому варіанті - не більше 1%. На більш ніж 53 тис. операцій частота гнійно-септичних післяопераційних ускладнень складає тільки 1,51% .2

Суперечливість наведених даних не знижує значущість проблеми післяопераційних ранових ускладнень, розвиток яких помітно обтяжує розвиток основного захворювання, подовжує час перебування хворого в стаціонарі, збільшує вартість лікування, нерідко служить причиною летальних результатів і негативно позначається на термінах відновлення працездатності оперованих хворих.

1.2. Класифікація хірургічної інфекції.

Поняття «хірургічна інфекція» включає ранові інфекції, зумовлені запровадженням патогенних мікроорганізмів у рану, отриману при травмі чи операції і захворювання інфекційної природи, які лікують хірургічними методами.

Розрізняють:

1. Первинні хірургічні інфекції, що виникають спонтанно.

2. Вторинні, що розвиваються як ускладнення після травм і операцій.

Хірургічні інфекції (у тому числі і вторинні) також классіфіціруют3:

I. Залежно від виду мікрофлори:

1. Гостра хірургічна інфекція: а) гнійна; б) гнильна; в) анаеробна: м) специфічна (правець, сибірська виразка та ін.)

2. Хронічна хірургічна інфекція: а) неспецифічна (гноеродная):

б) специфічна (туберкульоз, сифіліс; актиномікоз та ін.)

II. У залежності від етіології: а) стафілококова, б) стрептококова:

в) пневмококова; г) колібаціллярная; д) гонококова; е) анаеробна неспе-рообразующая; ж) клостридіальна анаеробна; ж) змішана та ін

III. З урахуванням структури патології: а) інфекційні хірургічні хвороби: б) інфекційні ускладнення хірургічних хвороб; в) післяопераційні інфекційні ускладнення; г) інфекційні ускладнення закритих і відкритих травм.

IV. За локалізацією: а) ураження шкіри та підшкірної клітковини, б) ураження покривів черепа, мозку і його оболонок; в) ураження шиї; г) ураження грудної клітини, плевральної порожнини, легень; д) ураження середостіння (медіастініт. перикардит), е) ураження очеревини і органів черевної порожнини; ж) ураження органів тазу; ж) ураження кісток і суглобів.

V. Залежно від клінічного перебігу:

1. Гостра гнійна інфекція: а) загальна; б) місцева.

2. Хронічна гнійна інфекція.

1.3. Етіологія післяопераційних інфекційних ускладнень.

Гнійно-запальні захворювання мають інфекційну природу, вони викликаються різними видами збудників: грампозитивними і грамнегативними, аеробними і анаеробними, спороутворюючих і неспороутворюючих та іншими мікроорганізмами, а також патогенними грибами. За певних, сприятливих для розвитку мікроорганізмів умовах запальний процес може бути викликаний умовно-патогенними мікробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофіти - Proteus vulgaris та ін Захворювання може бути викликане одним збудником (моноінфекція) або кількома (змішана інфекція). Група мікробів, що викликали запальний процес, називається мікробної асоціацією. Мікроорганізми можуть проникати в рану, в зону ушкодження тканин із зовнішнього середовища (екзогенне інфікування) або з вогнищ скупчення мікрофлори в самому організмі людини (ендогенне інфікування).

Етіологічна структура госпітальних інфекцій в хірургії має певні відмінності залежно від профілю стаціонару і типу оперативного втручання (Табл. 1). Провідним збудником ранових інфекцій у відділеннях загального профілю залишається золотистий стафілокок; коагулазонегативні стафілококи найбільш часто викликають посттрансплантаційному інфекції; кишкова паличка та інші представники сімейства Enterobacteriaceae є домінуючими збудниками в абдомінальній хірургії та інфекцій в акушерстві та гінекології (Табл. 2). Проте різні автори відзначають високий рівень P.aeruginosa (18,1%) і E.coli (26,9%) 2, звертають увагу на переважання ентеробактерій (42,2%) і золотистого стафілокока (18,1%) 2; стафілокок був виділений в 36,6% випадків, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1% .2

Для виділених госпітальних штамів характерна висока стійкість до антибіотиків, 2 стійкість до найбільш застосовуваних антибіотиків може досягати 70-90% 2. Відзначено високу резистентність до пеніцилінів і хороша чутливість до фторхінолонам.2

Область операційного втручання Бактерії
Серцево-судинна система Золотистий і епідермальний стафілококи, діфтероіди, грамнегативні ентеробактерії
Голова і шия Аероби та анаероби порожнини рота, золотистий стафілокок, стрептококи, грамнегативні ентеробактерії
Стравохід Анаероби порожнини рота, золотистий стафілокок, стрептококи, грамнегативні ентеробактерії
Верхні відділи шлунково-кишкового тракту Золотистий стафілокок, флора порожнини рота і глотки, грамнегативні ентеробактерії
Жовчні шляхи Грамнегативні ентеробактерії, золотистий стафілокок, ентерококи, клостридії, іноді синьогнійна паличка
Нижні відділи шлунково-кишкового тракту Аероби та анаероби кишечника, гриби

Таблиця 1. Основні збудники інфекційних ускладнень після різних оперативних вмешательств.1

Мікроорганізм Частота інфекцій,%
S. aureus 17
Ентерококи 13
Коагулазонегативні стафілококи 12
E. coli 10
P. aeruginosa 8
Enterobacter spp. 8
P. mirabilis 4
K. pneumoniae 3
Streptococcus spp. 3
C. albicans 2
Citrobacter spp. 2
S. marcescens 1
Candida spp. <1

Таблиця 2. Найбільш поширені збудники післяопераційних ранових інфекцій.1

Наведені дані є узагальненими, спектр мікроорганізмів додатково визначається видом оперативного втручання, його тривалістю, тривалістю перебування пацієнта в стаціонарі перед операцією, іншими факторами ризику, а також локальної картиною резистентності мікрофлори до антибіотиків.

Розрізняють такі фактори ризику післяопераційних інфекційних ускладнень: 1

Фактори, пов'язані з хворим:

вік старше 70 років;

стан харчування (гіпотрофія, синдром мальабсорбції, ожиріння);

супутні інфекційні захворювання;

порушення систем протиінфекційного захисту, в тому числі імунного статусу (онкологічний процес, променева терапія, лікування кортикостероїдами та иммуносупрессанта, парентеральне харчування);

алкоголізм і наркоманія;

супутні хронічні захворювання (діабет, хронічні запальні процеси, хронічна ниркова або печінкова недостатність, недостатність кровообігу).

Періопераційних фактори:

тривалість передопераційного періоду;

неправильна підготовка операційного поля; травматично видалення волосся в області операції;

обробка шкіри спиртом і містять хлор антисептиками;

антибіотикотерапія за кілька днів до операції.

Інтраопераційні фактори:

тривалість втручання;

ступінь пошкодження анатомічних тканин;

надлишкове застосування електрокоагуляції;

недостатній гемостаз;

імплантація сторонніх матеріалів (лігатури, протези);

порушення стерильності обладнання та інструментарію;

гемотрансфузії (цільної крові);

тип пов'язки;

дренування рани;

порушення гемодинаміки та газообміну під час операції;

низький рівень кваліфікації хірурга.

Фактори, пов'язані зі збудниками:

характер бактеріальної контамінації:

- Екзогенна,

- Ендогенна;

вірулентність бактерій;

синергізм бактерій (аероби + анаероби).

Отже, небезпека інфікування післяопераційної рани залежить від імовірності контамінації цієї рани мікроорганізмами. Ступінь ризику контамінації в свою чергу залежить від типу операційного втручання (Табл. 3). Виділяють чисті, умовно чисті, контаміновані і брудні операціі.1

До чистих відносять планові операції, при яких немає контакту з просвітом порожнинного органа і не порушується асептика.

Умовно чисті операції передбачають розкриття порожнього органа, частіше всього шлунково-кишкового тракту або просвіту дихальних шляхів.

Під контамінованих операціями мають на увазі ті, при яких неминуча значна обсемененность операційних ран (як правило, це оперативні втручання на жовчних і сечостатевих шляхах при наявності інфекції, на шлунково-кишковому тракті при високому ступені його контамінації, операції при травматичних ушкодженнях та ін.)

Брудні - група оперативних втручань з приводу гнійних процесів.

Операції Ризик післяопераційних ускладнень,% Доцільність профілактики інфекційних ускладнень,%
Чисті Менш 2-5 + / - *
Умовно-чисті 7-10 +
Контаміновані 12-20 +
Брудні 30-40 Антибактеріальна терапія
Примітка * - профілактика проводиться в разі наявності факторів ризику (див. вище).

Таблиця 3. Частота інфекційних ускладнень при різних типах операцій.1

Слід відзначити таку особливість перебігу інфекційного процесу у гнійній хірургії, як можливе перехресне інфікування. Наприклад, у хворих зі стафілококової інфекцією, що знаходяться разом з хворими з синьогнійної, приєднується синьогнійна; у хворих з ешеріхіозной інфекцією, що знаходяться разом з хворими з протейній, приєднується протейний (зворотного процесу зараження не спостерігали). У абдомінальної хірургії більш ніж в 50% спостережень інфікування черевної порожнини носить полімікробний характер, що також свідчить про поширеність явища перехресного інфікування та суперінфіцірованія.1

Для внутрішньолікарняних інфекцій характерним різноманіття клінічних форм, викликаних одним і тим же збудником.

1.4. Патогенетичні аспекти та можливі клінічні прояви післяопераційних інфекційних ускладнень.

Некроз тканин - характерна ознака всіх хірургічних інфекцій. При вторинної хірургічної інфекції некроз тканин розвивається не в результаті руйнування тканин бактеріальними ферментами (як при первинній інфекції), а в основному під дією механічних або фізичних факторів.

Запалення - відповідна реакція організму на дію патогенних мікроорганізмів, що розвивається в певній послідовності. Спочатку у відповідь на пошкодження тканини виникає місцева запальна реакція. Якщо макрофаги не здатні фагоцитувати всі загиблі клітини, залишається некротизованих тканина, яка служить чудовою середовищем для бактерій. У свою чергу, бактерії виділяють токсини, які руйнують неушкоджені тканини. На цьому етапі з'являються класичні ознаки запалення: набряк, гіперемія, підвищення температури й біль (tumor, rubor, calor, dolor). Наростаюча запальна реакція прагне зупинити поширення інфекції, локалізувати і придушити її. Якщо це вдається, некротизованих тканин і мікроорганізми руйнуються, а інфільтрат розсмоктується.

Запалення являє собою складний патофізіологічний процес, в якому бере участь безліч біологічно активних речовин - медіаторів запалення. Ініціаторами запальної реакції, мабуть, служать присутні в крові гуморальні фактори: компоненти згортальної, антизсідальної, калікреїн-кінінової систем і комплементу, цитокіни, ейкозаноїди та ін Ці надзвичайно потужні і взаємодіючі між собою фактори забезпечують:

- Збільшення кровотоку і проникності судин.

- Активацію і залучення в запальну реакцію нейтрофілів і макрофагів - клітин, фагоцитуючих мікробів і залишки відмерлих тканин.

- Синтез і секрецію додаткових медіаторів запалення.

Таким чином, до симптомів післяопераційних (хірургічних) ранових інфекцій можуть належати:

Місцева еритема.

Хворобливість.

Припухлість.

Розбіжність країв операційної рани.

Раневое відокремлюване.

Тривала гіпертермія чи друга хвиля лихоманки.

Різка болючість в області післяопераційного рубця.

Уповільнення репаративних процесів у рані.

Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Симптоми інтоксикації.

З огляду на те, що місцеві ознаки запалення інколи буває важко інтерпретувати, інфікованої післяопераційної раною зазвичай вважають таку, з якої виділяється ексудат. Слід мати на увазі, що діагноз післяопераційної ранової інфекції може бути поставлений і в разі, коли бактеріологічне підтвердження з якої-небудь причини не получено.1

Розвиток інфекції. Клітки та гуморальні фактори, які беруть участь у запальній реакції, знищують патогенних мікробів. Вираженість запалення і його результат залежать від ступеня пошкодження тканин, кількості та вірулентності проникли в рану мікроорганізмів, а також від захисних сил організму. Можливі такі клінічні прояви інфекції:

Запальна інфільтрація.

Абсцес. Якщо ступінь пошкодження тканин, кількість і вірулентність проникли в рану мікроорганізмів настільки великі, що організм не в змозі локалізувати і придушити інфекцію на самому початку, розвивається абсцес. Ексудація фібриногену, що починається на ранній стадії запалення, призводить до формування навколо вогнища інфекції піогенною оболонки. Гинуть фагоцити і мікроби виділяють ферменти, які розплавляють вміст порожнини абсцесу. Під дією осмотичних сил в порожнину надходить вода, і тиск у ній збільшується. Кисень і поживні речовини майже не проникають через піогенну оболонку, що сприяє анаеробного гліколізу. У результаті в порожнині абсцесу формується ідеальна для анаеробних бактерій середовище з високим тиском, низьким pH і низьким вмістом кисню. Антибіотики з працею проникають через піогенну оболонку; крім того, в кислому середовищі знижена антимікробна активність аміноглікозидів. Сформувався абсцес, якщо він не розкривається мимовільно, вимагає хірургічного лікування. Емпієма - це абсцес, що виникає в порожнині тіла або підлогою органі (емпієма плеври, емпієма жовчного міхура і т. д.). При мимовільному або хірургічному розкритті абсцесу і емпієми утворюється свищ - канал, який з'єднує порожнину абсцесу з зовнішнім середовищем. Свищ може сформуватися після двостороннього прориву абсцесу або емпієми. У цьому випадку свищ представляє собою патологічний канал між двома епітелізованого анатомічними структурами (наприклад, бронхіальний, параректальної, стравохідно-трахеальний свищі).

Сепсис. Якщо організм не здатний локалізувати і придушити інфекцію в осередку, мікроорганізми проникають в кровотік і виникає бактеріємія. У кровоносному руслі бактерії розмножуються і продукують токсини, обумовлюючи розвиток сепсису. Бактеріальні екзо-і ендотоксини порушують функції багатьох органів. Стрімке викид ендотоксин призводить до септичного шоку. Якщо зміст ендотоксин досягає 1 мкг / кг ваги, шок може виявитися незворотним і протягом 2 год призвести до смерті. Діагноз сепсису ставлять, якщо є як мінімум дві ознаки з чотирьох:

Тахіпное: частота дихання>; 20 хв-1 або paCO2 <32 мм рт. ст.

Тахікардія: ЧСС> 90 хв-1.

Температура тіла вище 38 ° C або нижче 36 ° C.

Лейкоцитоз або лейкопенія (> 12 000 мкл-1 або <4000 мкл-1) або більше

10% незрілих форм лейкоцитів.

Травма, шок, бактеріємія, викид ендотоксин і розпад тканин викликають загальну запальну реакцію, яка може призвести до сепсису, респираторному дистрес-синдрому (шокова легеня) та поліорганної недостатності.

Поліорганна недостатність, як правило, розвивається поетапно, що зумовлено різними енергетичними потребами клітин. Оскільки при сепсисі знижується синтез АТФ, тканини і органи, які потребують підвищеної кількості енергії, гинуть у першу чергу.

Клінічна картина сепсису та поліорганної недостатності іноді розвивається за відсутності активного вогнища інфекції. При посіві крові вдається виявити лише умовно-патогенних мікроорганізмів (наприклад, полірезистентних коагулазаотріцательних стафілококів, ентерококів або Pseudomonas spp.), Та й то не завжди. Для позначення цього стану в останні роки запропоновано ряд термінів - «синдром системної запальної реакції», «синдром зриву аутотолерантності», «третинний перитоніт». За сучасними уявленнями, провідну роль у патогенезі поліорганної недостатності грає не сам патологічний стимул (бактеріємія, опік, травма, ішемія, гіпоксія, аутоімунне ураження і т. п.), а реакція організму на цей стимул (нестримна продукція цитокінів та інших медіаторів запалення, а також протизапальних гормонів). Певна роль відводиться мікрофлорі кишечника, проникаючої через уражену слизову шлунково-кишкового тракту у системний кровотік. Механізми, що запускають і зупиняють запальну реакцію, виходять з-під контролю. Ефективного лікування не існує.

1.5. Основні принципи лікування та профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень.

1.5.1. Лікування післяопераційних інфекційних ускладнень. Антибактеріальна терапія.

Лікування запальних захворювань проводять з урахуванням загальних принципів лікування та особливостей характеру і локалізації патологічного процесу (флегмона, абсцес, перитоніт, плеврит, артрит, остеомієліт та ін.)

Основні принципи лікування хворих з хірургічною інфекцією: етіотропна та патогенетична спрямованість лікувальних заходів;

комплексність проведеного лікування: використання консервативних (антибактеріальна, дезінтоксикаційна, імунотерапія та ін) і оперативних методів лікування;

проведення лікувальних заходів з урахуванням індивідуальних особливостей організму, характеру, локалізації та стадії розвитку запального процесу.

Розрізняють такі методи лікування хірургічних інфекцій:

1. Консервативне лікування. У початковому періоді запалення лікувальні заходи спрямовані на боротьбу з мікрофлорою (антибактеріальна терапія) і на використання засобів впливу на запальний процес, щоб домогтися його зворотного розвитку чи обмеження. У цей період використовують консервативні методики:

антибактеріальна терапія

інфузійно-трансфузійна терапія, переливання крові, кровозамінників

дезінтоксикаційна терапія

ензимотерапія

імунотерапія

фізіотерапія, теплові процедури, УФ-опромінення, УВЧ-терапія, лазеротерапія

застосування антисептичних засобів

застосування протизапальних і протинабрякових коштів

електрофорез лікарських речовин та інших

Якщо запальний процес перейшов у гнійну фазу:

пункція абсцесів

промивання порожнин антисептичними розчинами

дренування та ін

Обов'язковою умовою є створення спокою для хворого органу: іммобілізація кінцівки, обмеження активних рухів, постільний режим та ін

2. Оперативне лікування. Перехід запального процесу в гнійну фазу, неефективність консервативного лікування служать показанням до хірургічного лікування.

Небезпека переходу локалізованого гнійного запалення в загальну гнійну інфекцію (сепсис) за наявності гнійного ураження зумовлює нагальність хірургічної операції. Ознаками тяжкого або прогресуючого перебігу запалення та неефективності консервативної терапії полягає у високій температура, наростаюча інтоксикація, місцево в області запалення - гнійний або некротичний розпад тканин, наростаючий набряк тканин, болю, який прилучився лімфангіт, лімфаденіт, тромбофлебіт.

Лікування гнійних ран, які утворилися в післяопераційному періоді, проводять за загальними правилами.

Антибактеріальна терапія:

Існують різні схеми лікування внутрішньолікарняних інфекцій. Однак, незважаючи на істотні відмінності в підходах, основна роль у всіх схемах належить антибактеріальних препаратів. Частота призначення антибіотиків з терапевтичною метою варіює в різних відділеннях від 23,5 до 38%, досягаючи 50% у відділеннях інтенсивної терапії [1, 5, 6].

Основні принципи раціонального використання антибактеріальних препаратів визначаються низкою чинників:

Своєчасністю початку і етіопатогенетичної обгрунтованістю тривалості їх використання.

Вибором препаратів на підставі інформації про видовий склад і лікарської чутливості збудників нагноєнь.

Використанням оптимальних доз і способів введення антибактеріальних препаратів з урахуванням особливостей їх фармакокінетики і антибактеріального спектра дії.

Урахуванням характеру взаємодії різних антибіотиків, у тому числі і з іншими лікарськими препаратами.

При лікуванні внутрішньолікарняних інфекцій слід розрізняти емпіричну і етіотропну терапії.

Вибір препаратів для емпіричної терапії представляється складним завданням, оскільки він залежить від структури антибіотикорезистентності в конкретному лікувальному закладі, а також від наявності / відсутності супутніх захворювань, моно-або полімікробної етіології інфекції, її локалізації. Основним принципом емпіричної терапії є вибір препаратів, які активні щодо основних збудників інфекції. Внаслідок цього використовується або комбінація препаратів, або препарати широкого спектру дії. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження та оцінки клінічної ефективності лікування може виникнути необхідність корекції проведеної терапії, яка полягає в призначенні препаратів більш вузького спектру дії, перехід з комбінованою на монотерапію або в додаванні препарату у використовувану комбінацію.

Основні підходи до етіотропної антибіотикотерапії (Табл. 4) залежать від фенотипу антибіотикорезистентності збудників і ряду інших чинників.

Мікроорганізм Препарати вибору Альтернативні препарати Коментарі
монотерапія комбінації
Грамнегативні мікроорганізми
E. coli Цефалоспорини III покоління або інгібіторзащіщенние пеніциліни, або фторхінолони Цефалоспорини III покоління + аміноглікозиди або фторхінолони + аміноглікозиди Карбапенеми або цефалоспорини IV покоління або азтреонам ± аміноглікозид Зростання резистентності у відділеннях інтенсивної терапії в Росії до Цефалоспорини III покоління (8 - 12%), фторхінолонів (9%) і гентаміцину (12%)

K. pneumoniae

(БЛРС-)

Цефалоспорини III покоління або фторхінолони Цефалоспорини III покоління + аміноглікозиди або фторхінолони + аміноглікозиди Карбапенеми або цефалоспорини IV покоління або азтреонам ± аміноглікозид 39% K. pneumoniae у відділеннях інтенсивної терапії продукують бета-лактамази розширеного спектра (БЛРС); важливо визначення продукції БЛРС мікробіологічної лабораторії
K. pneumoniae (БЛРС +) Карбапенеми або фторхінолони Карбапенеми + аміноглікозиди або фторхінолони + аміноглікозиди Інгібіторзащіщенние пеніциліни ± аміноглікозид
Enterobacter spp. Карбапенеми або цефалони IV покоління Карбапенеми + аміноглікозиди або цефалоспорини IV покоління + аміноглікозиди Інгібіторзащіщенние пеніциліни або фторхінолони ± аміноглікозиди
P. aeruginosa Цефтазидим або цефепім, або ципрофлоксацин Цефтазидим ± аміноглікозид або цефепім ± аміноглікозид або ципрофлоксацин ± аміноглікозид Антисиньогнійна пеніциліни (за винятком відділень інтенсивної терапії) або азтреонам або карбапенеми ± аміноглікозид Частота цефтазидим-резистентних штамів в середньому по відділеннях інтенсивної терапії в Росії составіла11%; відзначено зростання іміпенем-та ципрофлоксацин резистентних штамів (19 і 30% відповідно)
Грампозитивні мікроорганізми
Метицилін стафілококи Оксацилін або цефалоспорини I покоління або інгібіторзащіщенние пеніциліни Оксацилін + аміноглікозиди або цефалоспорини I покоління + аміногліко-або інгібіторзащіщенние пеніциліни + аміноглікозиди Фторхінолони або ко-тримоксазол, або фузидієвої кислота

Метицилінстійких стафілококи

(MRSA)

Ванкоміцин Ванкоміцин + аміноглікозиди Ко-тримоксазол або фузидієвої кислота (іноді) Частота MRSA в різних стаціонарах Росії становить 9-42%
Enterococcus spp. Ампіцилін + гентаміцин або ампіцилін + стрептоміцин або ванкоміцин + гентаміцин або ванкоміцин + стрептоміцин Фторхінолони Немає достовірних повідомлень про виділення ванкоміці норезістентних ентерококів в Росії

Таблиця 4. Антибактеріальна терапія нозокоміальних інфекцій встановленої етіологіі.1

1.5.2. Профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень.

Для проведення антибактеріальної профілактики і терапії мають істотне значення чинники ризику, обумовлені патогенністю мікроорганізмів. Інфекція передбачає наявність значного числа мікроорганізмів, здатних надавати патогенну дію. Точна їхня кількість визначити фактично неможливо; мабуть, воно залежить від виду мікроорганізму, а також від факторів ризику, обумовлених станом хворого. Фактори ризику, пов'язані з патогенними мікроорганізмами, зокрема такі, як вірулентність, досліджувати складно, як і їх роль у багатофакторної етіології ранової інфекції. Однак фактори ризику, пов'язані зі станом хворого, особливостями оперативного втручання, характером патологічного процесу, що послужив підставою для хірургічної операції, підлягають об'єктивній оцінці і повинні враховуватися при виконанні профілактичних заходів (Табл. 5).

Фактори ризику

Зростання ризику

(Щодо середнього

числа нагноєнь)

Травматичність оперативного втручання 4,1
Тривалість операції більше 3 год 3,9
Випіт в черевної порожнини: 2,7
гнійний 3,4
серозний 1,9
Дренування через основну рану 2,4
Вік старше 60 років 2,0
Розтин полого органу під час операції 1,75
Злоякісні новоутворення 1,7
Ожиріння 1,6
Супутні хронічні захворювання 1,25
Випадкові порушення асептики 1,1
Екстреність операції 1,05

Таблиця 5. Фактори ризику нагноєння операційних ран.3

Заходи впливу на вогнище оперативного втручання, спрямовані на попередження інфекційних ускладнень, можна розділити на 2 групи: специфічні і неспецифічні.

До неспецифічним заходам відносяться засоби і методи, спрямовані на підвищення загальної реактивності організму, його стійкості до будь-яких несприятливих впливів, що збільшує сприйнятливість організму до інфекції, на поліпшення операційних умов, техніки оперативного втручання тощо Завдання неспецифічної профілактики вирішуються в період передопераційної підготовки хворих.

До них відносяться:

нормалізація гомеостазу та обміну речовин

заповнення крововтрати

протишокові заходи

нормалізація білкового, електролітного балансу

вдосконалення техніки операції, дбайливе поводження з тканинами

ретельний гемостаз, скорочення часу операції

На частоту ранових інфекцій впливають такі чинники, як вік хворого, виснаження, ожиріння, опромінення місця операції, кваліфікація хірурга, який проводить втручання, а також супутні стану (цукровий діабет, імуносупресія, хронічне запалення). Однак суворого дотримання правил асептики і антисептики при проведенні хірургічних операцій в ряді випадків виявляється недостатньо.

Під специфічними заходами слід розуміти різні види і форми впливу на ймовірних збудників бактеріальних ускладнень, тобто застосування засобів і методів впливу на мікробну флору, і перш за все призначення антибіотиків.

1. Форми впливу на збудника: санація вогнищ інфекції

застосування антибактеріальних засобів на шляхах передачі інфекції (внутрішньовенне, внутрішньом'язове, ендолімфатичне введення антибіотиків)

підтримання мінімальної переважної концентрації (МПК) антибактеріальних препаратів у зоні операції - місці пошкодження тканин (антисептичний шовний матеріал, іммобілізовані антибактеріальні препарати на імплантатах, підведення антисептиків через мікроіррігатори)

2. Імунокорекція та імуностимуляції.

Післяопераційні інфекційні ускладнення можуть бути різної локалізації та характеру, але основні з них такі:

нагноєння рани

пневмонія

внутрішньопорожнинні ускладнення (абдомінальні, плевральні абсцеси, емпієма)

запальні захворювання сечових шляхів (пієліт, пієлонефрит, цистит, уретрит)

сепсис

Під профілактичним застосуванням антибіотиків у хірургії розуміють їх передопераційне введення з метою зниження ризику розвитку післяопераційної ранової інфекції.

Основні положення антибіотикопрофілактики (Табл. 6), якими повинен керуватися лікар, призначаючи той чи інший антибіотик, вибір антибактеріального препарату для профілактики визначаються наступними вимогами:

препарат повинен бути активним у відношенні ймовірних збудників інфекційних ускладнень (антимікробний спектр і передбачувана чутливість);

антибіотик не повинен викликати швидкий розвиток резистентності патогенних мікроорганізмів;

препарат повинен добре проникати в тканини - зони ризику інфікування;

період напіввиведення антибіотика після одноразового введення повинен бути достатнім для підтримки бактерицидної концентрації в крові і тканинах протягом всього періоду операції;

антибіотик повинен мати мінімальну токсичність;

Препарат не повинен впливати на фармакокінетичні параметри засобів для анестезії, особливо міорелаксантів;

препарат повинен бути оптимальним з позиції вартість / ефективність.

Положення Коментарі
Тривалість профілактики У більшості випадків достатньо однієї дози. При тривалості операції більше 3 год або наявності факторів ризику рекомендовано повторне введення препарату
Перевага в порівнянні з післяопераційним лікуванням

1. Мінімум побічних ефектів

2. Менше ризик виникнення резистентності мікроорганізмів

3. Економічно доцільна

Принципи вибору антибактеріального препарату

1. Оцінити ризик алергії

2. Враховувати передбачувані збудники

3. Використовувати рекомендовані схеми профілактики

4. Уникати токсичних антибіотиків

5. Враховувати дані про мікробіологічному профілі конкретної установи (госпітальні штами і їх резистентність до антибіотиків)

6. Необхідно враховувати фармакокінетичні характеристики препарату (виражена елімінація через жовчовивідні шляхи може приводити до зміни мікрофлори кишечника)

Режим дозування

1. Внутрішньовенне введення до операції під час вступного наркозу з метою отримання бактерицидного ефекту до початку операції

2. Якщо тривалість операції вдвічі перевищує період напіввиведення антибіотика, повторити його введення

Таблиця 6. Основні положення антібіотікопрофілактікі.1

Орієнтовні схеми профілактики післяопераційних ускладнень у хірургії: 1

Операції на органах черевної порожнини (шлунок, жовчний міхур, товста кишка):

Операції на шлунку

Актуальні мікроорганізми: стафілококи, кишкова паличка, стрептококи, анаеробні бактерії.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину I або II покоління або одна доза амоксицилін / клавуланової кислоти.

Досить однієї дози, так як багаторазове введення не дає переваги.

Антибіотикопрофілактика не показана при селективної проксимальної ваготомії.

Холецистектомія (у тому числі лапароскопічна) при хронічному холециститі

Актуальні мікроорганізми: стафілококи, кишкова паличка, ентерококи, стрептококи, анаеробні бактерії.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину I або II покоління або одна доза амоксицилін / клавуланової кислоти.

Досить однієї дози.

Додаткове призначення антіанаеробной препаратів не є обов'язковим.

При оперативному втручанні з приводу гострого холециститу, холангіту і при механічній жовтяниці рекомендована антибактеріальна терапія.

Операції на ободової і прямої кишці

Актуальні мікроорганізми: аеробні і анаеробні, головним чином грамнегативні бактерії.

Антибіотикопрофілактика - одна доза амоксицилін / клавуланової кислоти або цефалоспорину II покоління в комбінації з метронідазолом.

Пероральна деконтамінація кишечника антибіотиками є бажаною (для цього можна використовувати фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин), поліміксин) [3].

При хворобі Крона профілактика може бути продовжена в післяопераційному періоді.

Апендектомія

Актуальні мікроорганізми: анаеробні бактерії, кишкова паличка та інші ентеробактерії.

Антибіотикопрофілактика:

При неперфоратівном апендициті - одна доза амоксицилін / клавуланової кислоти або цефалоспорину II покоління в комбінації з метронідазолом.

При перфоративного апендициті - антибактеріальна терапія. Локальний гнійний перитоніт при відсутності печінково-ниркової недостатності - амоксицилін / клавуланова кислота або цефалоспорин II покоління в комбінації з метронідазолом + аміноглікозиди. Перитоніт дифузний, гнійний каловий (за наявності або відсутності печінково-ниркової недостатності) - цефалоспорини III або IV покоління + метронідазол, піперацилін / тазобактам або тикарцилін / клавуланат або карбапенеми.

При лапароскопічній апендектомії - одна доза цефалоспорину II покоління.

Панкреатит

Актуальні мікроорганізми: золотистий і епідермальний стафілококи, кишкова паличка.

Антибіотикотерапія обов'язкова - цефалоспорини II-III покоління + аміноглікозиди.

Операції в акушерстві та гінекології:

Кесарів розтин

Антибіотикопрофілактика:

одна доза цефалоспорину I або II покоління (після пережатия пуповини) або

одна доза ампіцилін / сульбактаму (амоксицилін / клавуланової кислоти), або

одна доза піперацилін / тазобактаму, або

одна доза тикарцилін / клавуланату.

Переривання вагітності та інші внутрішньоматкові втручання (гістероскопія, діагностичне вишкрібання)

Антибіотикопрофілактика:

одна доза цефалоспорину I або II покоління (в комбінації з метронідазолом при високому ризику інфікування) або

одна доза ампіцилін / сульбактаму (амоксицилін / клавуланової кислоти), або

одна доза піперацилін / тазобактаму, або

одна доза тикарцилін / клавуланату.

Гістеректомія (вагінальна або абдомінальний)

Актуальні мікроорганізми: анаеробна неклостридіальних мікрофлора, ентерококи, ентеробактерії (частіше кишкова паличка).

Антибіотикопрофілактика:

одна доза цефалоспорину I або II покоління (при піхвової гістеректомії у комбінації з метронідазолом) або

одна доза ампіцилін / сульбактаму (амоксицилін / клавуланової кислоти), або

одна доза піперацилін / тазобактаму, або

одна доза тикарцилін / клавуланату.

Операції в ортопедії і травматології:

Оперативне втручання на суглобах без імплантації чужорідного тіла

Актуальні мікроорганізми: золотистий і епідермальний стафілококи, кишкова паличка.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину II покоління до операції.

Протезування суглобів

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину I або II покоління до операції і ще дві дози протягом першої доби (при протезуванні кульшового суглоба перевагу слід віддавати цефуроксиму).

Операції на кисті

Актуальні мікроорганізми: золотистий і епідермальний стафілококи.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину I або II покоління, при реконструктивних операціях на судинах і нервових закінченнях додатково призначають ще дві дози протягом першої доби.

Проникаюче поранення суглоба

Актуальні мікроорганізми: золотистий і епідермальний стафілококи, кишкова паличка, анаеробні бактерії.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину II покоління інтраопераційно, потім продовжити в післяопераційному періоді протягом 72 год

При обробці рани після 4 год рекомендована антибактеріальна терапія.

Остеосинтез з накладенням металоконструкцій при ізольованих закритих переломах верхніх кінцівок

Актуальні мікроорганізми: золотистий і епідермальний стафілококи.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину I або II покоління до операції.

Остеосинтез з накладенням металоконструкцій при ізольованих відкритих переломах верхніх кінцівок

Актуальні мікроорганізми: золотистий і епідермальний стафілококи.

Антибіотикопрофілактика - одна доза цефалоспорину I або II покоління до операції та через 8 год

Відкритий перелом кінцівок

Актуальні мікроорганізми: грампозитивні та грамнегативні бактерії.

Антибіотикопрофілактика показана при I типі відкритого перелому (точкове поранення шкірних покривів зсередини кісткових уламків) - цефалоспорин II покоління одноразово до операції.

Слід звертати увагу на терміни обробки рани.

Серцево-судинна хірургія, торакальна хірургія, щелепно-лицьова хірургія:

Кардіохірургія

Актуальні мікроорганізми: золотистий і епідермальний стафілококи, грамнегативні бактерії.

Судинна хірургія

Актуальні мікроорганізми: золотистий і епідермальний стафілококи, кишкова паличка.

Торакальна хірургія

Актуальні мікроорганізми: стафілококи, стрептококи, грамнегативні бактерії.

Щелепно-лицьова хірургія

Актуальні мікроорганізми: мікрофлора порожнини рота.

Антибіотикопрофілактика: одна доза цефалоспорину II покоління в комбінації з метронідазолом або одна доза амоксицилін / клавуланової кислоти, або одна доза кліндаміцину.

Профілактика антибіотиками необхідна не у всіх випадках, однак іноді вона може бути виключно корисною як для самого хворого, так і з економічної точки зору. Ефективність антибіотиків хірург повинен визначати на підставі передбачуваного ризику післяопераційної інфекції. Вибір препарату для профілактичної антибіотикотерапії залежить від виду ймовірних збудників, найбільш часто є причиною тих чи інших післяопераційних бактеріальних ускладнень. Однак інфекція може розвинутися, незважаючи на антибіотико-профілактику, тому не слід недооцінювати значення інших методів попередження післяопераційних бактеріальних ускладнень.

Таким чином, профілактика післяопераційних ускладнень необхідна на всіх етапах ендо-і екзогенного інфікування (на вогнища інфекції, шляхи передачі, на операційну техніку, тканини в зоні оперативного втручання); слід також суворо дотримуватися правил асептики і антисептики.

Частина 2. Основні різновиди післяопераційних інфекційних ускладнень.

2.1. Ранова інфекція.

Найбільш часто зустрічається тип внутрішньолікарняної інфекції - ранова. Про ранової інфекції свідчить нагноєння рани і запалення оточуючих тканин - незалежно від того, вдалося чи ні виділити патогенних мікроорганізмів при посіві.

Ранова інфекція - ускладнення ранового процесу, що виникає при розмноженні в рані хвороботворних мікроорганізмів, може виявлятися не тільки місцевими (нагноєння), але і загальними (лихоманка, слабкість, http://www.rubricon.com/partner.asp?aid =% 7bFA4E8480 -8954-4518-A6A8-6279FB1D5BE9% 7d & ext = 0 раневое виснаження) симптомами. Важкі форми загальною ранової інфекції - сепсис, правець.

Розрізняють поверхневі (надфасціальние) і глибокі ранові інфекції.

Поверхневі ранові інфекції зазвичай розвиваються через 4-10 діб. після операції. Перші симптоми - ущільнення, почервоніння і біль. Посилення болю в ділянці рани - ранній, але, на жаль, часто ігнорований ознака розвитку інфекції, особливо викликаної грамнегативними мікроорганізмами. Рану розкривають (шкіру і підшкірну клітковину), видаляють гній. Антибіотики не призначають. Посів необов'язковий, оскільки збудники післяопераційної інфекції відомі (лікарняна мікрофлора). Протягом 3-4 діб. рану осушують тампонами, поки не з'явиться грануляційна тканина. Потім накладають вторинні шви або стягують краї рани лейкопластиром.

Глибокі ранові інфекції захоплюють тканини, що лежать під фасциями, часто всередині порожнини тіла. Найчастіше це - абсцес, неспроможність анастомозу, інфекція протеза та інші ускладнення. Забезпечують дренування; встановлюють причину інфекції і проводять етіологічне лікування.

Ранові інфекції шкіри і м'яких тканин:

Бешиха, флегмона, лимфангиит. Пика була одним з основних ускладнень ран у госпіталях у доантісептіческій період. Збудники пики (гострого запалення дерми) - стрептококи групи A, які долають захисні бар'єри завдяки продукуються токсинів. Характерно швидке розповсюдження інфекції. Шкіра набрякла і гіперемована, уражені ділянки мають чіткі межі. Якщо в патологічний процес втягується лімфатична система, на шкірі з'являються червоні смуги (лимфангиит). Стрептококи викликають також розлите гнійне запалення підшкірної клітковини - флегмону. Захворювання, що викликаються стрептококами групи A, протікають важко; до відкриття пеніциліну летальність становила 90%. Лікування: бензилпенициллином (1,25 млн. од. В / в кожні 6 год) призводить до загибелі всіх збудників. За 50 років, що минули після відкриття пеніциліну, він не втратив своєї ролі - стійкість до пеніцилінів у стрептококів не виробляється.

Ін'єкційний абсцес. Інфекційні ускладнення можливі після ін'єкції будь-якого лікарського або наркотичного засобу. У США 80% наркоманів практикують в / в введення кокаїну в нестерильних умовах, що призводить до утворення запальних інфільтратів, абсцесів, флегмон, тромбофлебіту. Збудники - переважно анаеробні бактерії. Характерні ознаки: біль, болючість при пальпації, гіперемія, флуктуація, лейкоцитоз, лімфаденіт і лихоманка. Антибіотикотерапія в поєднанні з розкриттям і дренуванням абсцесу дає хороші результати.

2.2. Інфекції судинних трансплантатів.

Частота інфекційних ускладнень зростає при установці судинних протезів. У більшості випадків (75%) інфекція розвивається в паховій області. Збудниками зазвичай є стафілококи. Інфікування судинного шунта може призвести до необхідності його видалення і до втрати ураженої кінцівки; інфікування аортокоронарного шунта може стати причиною смерті. Розрізняють ранні та пізні інфекції судинних трансплантатів.

Ранні післяопераційні інфекції трансплантатів не відрізняються від інших ранових інфекцій. Найчастіше їх викликають кишкові палички, дещо рідше - стафілококи.

Лікування: розкривають рану і забезпечують відтік гною. Проводять бактеріоскопії мазка, пофарбованого за Грамом, посів і тести на чутливість до антибіотиків. Порожнину рани заповнюють тампонами, просоченими повідон-йод (навіть якщо трансплантат оголений). Тампони регулярно змінюють, поки рана не очиститься і не з'явиться грануляційна тканина. Потім накладають вторинні шви. Призначають антибіотики всередину; вибір антибіотика залежить від результатів бактеріологічного дослідження. Ванкоміцин не призначають, поки не буде доведено присутність стафілококів, стійких до метициліну.

Пізні інфекції трансплантатів розвиваються через багато тижнів або місяців після операції, коли здається, що рана зажила первинним натягом без будь-яких ускладнень. Як правило, спочатку в області рани з'являється легке почервоніння, потім починається закінчення гною через невеликий отвір в операційному рубці. Збудник інфекції - Staphylococcus epidermidis.

Лікування: розкривають рану і видаляють гній. При необхідності січуть оголений ділянку трансплантата. Видалення всього трансплантата звичайно не потрібно. Саме важке ускладнення - розбіжність судинних швів, що може призвести до небезпечної для життя кровотечі.

2.3. Інфекції сечових шляхів.

Діагноз ставлять, якщо при посіві свежевипущенной сечі виявляють понад 100 000 бактеріальних колоній на 1 мл. Інфекції сечових шляхів аж ніяк не завжди супроводжуються дизурією. Збудником геморагічного циститу зазвичай буває Escherichia coli. При цистостомії ризик інфекції значно нижче, ніж при установці катетера Фолі. Хронічний пієлонефрит може привести до розвитку абсцесу нирки або паранефрита. Мимовільне розтин абсцесу призводить до перитоніту.

Лікування: на ранніх стадіях циститу стимулюють діурез і видаляють постійний катетер. Як правило, вдається обійтися без антибіотиків. Якщо стан не поліпшується або з'являються ознаки сепсису, призначають антибіотики всередину. Вибір антибіотика залежить від результатів посіву сечі.

2.4. Катетерних інфекції.

У кожному третьому венозному катетері протягом 2 діб. після установки з'являються бактерії. У 1% хворих з венозним катетером, встановленим більш ніж на 48 год, розвивається бактеріємія. При подальшому збільшенні терміну перебування катетера у вені ризик бактеріємії зростає до 5%.

Лікування: видаляють катетер; при підозрі на сепсис кінчик віддаленого катетера відрізають, поміщають в стерильну пробірку і відправляють на бактеріологічне дослідження і посів. Осередком інфекції може стати і артеріальний катетер; лікування - аналогічне.

2.5. Пневмонія.

Післяопераційні інфекції легенів ускладнюють до 10% хірургічних втручань у верхньому поверсі черевної порожнини. Біль і тривале перебування в положенні лежачи на спині перешкоджають нормальним рухам діафрагми та грудної клітини. У результаті виникає ателектаз, а на його тлі - пневмонія. Крім пневмококів збудниками можуть бути інші стрептококи, стафілококи, грамнегативні кишкові палички, анаеробні бактерії порожнини рота і гриби. Аспіраційну пневмонію зазвичай викликають анаеробні бактерії порожнини рота. Попадання кислого шлункового соку в дихальні шляхи створює передумови для розвитку важкої пневмонії (синдром Мендельсона).

Лікування: дихальна гімнастика, спіротренажер, стимуляція кашлю, масаж, постуральний дренаж і т. д. Якщо лихоманка обумовлена ​​ателектазом, вона припиняється з появою продуктивного кашлю. Лихоманка, обумовлена ​​пневмонією, не проходить. При підозрі на пневмонію (лихоманка, гнійна мокрота, знову з'явився інфільтрат на рентгенограмі грудної клітки) призначають антибіотики. Перед початком антимікробної терапії може знадобитися фібробронхоскопія для отримання зразка мокротиння, не забрудненого сторонньої мікрофлорою. Проводять посів зразка і визначають МПК антибіотиків.

2.6. Інфекції грудної порожнини.

Емпієма плеври може бути наслідком легеневої інфекції або порожнинної операції. Роль анаеробної мікрофлори у розвитку емпієми плеври часто недооцінюють.

Лікування: дренування плевральної порожнини, торакотомія з видаленням плевральних спайок і швартується або плевректомія. Перед призначенням антибіотиків проводять бактеріоскопії мазка, пофарбованого за Грамом. Антимікробна терапія повинна включати препарат, активний відносно анаеробної мікрофлори (метронідазол або кліндаміцин).

Абсцес легені. Легенева інфекція може призвести до утворення абсцесу. Збудники - зазвичай стафілококи, а також облігатні анаероби, яких не завжди вдається виділити.

Лікування: звичайно потрібна установка дренажу в порожнину абсцесу. Антимікробна терапія повинна включати метронідазол, активний у відношенні анаеробної мікрофлори.

Медіастиніт. Ця інфекція характеризується високою летальністю. Найчастіше медіастиніт виникає після резекції, розриву або проникаючих поранень стравоходу. На ранніх етапах проводять дренування і призначають антимікробні препарати, активні у відношенні продукують ендотоксин грамнегативних мікроорганізмів і облігатних анаеробів. Ефективний цефотаксим в комбінації з метронідазолом. Може знадобитися іміпенем / циластатин. Оскільки антибіотики зазвичай призначають до хірургічного втручання (тобто до отримання зразка гною для посіву), інтерпретація результатів бактеріологічного дослідження утруднена. При виборі антибіотиків слід враховувати спектр дії призначалися раніше препаратів.

Остеомієліт грудини. Цю інфекцію, нерідко ускладнює поздовжню стернотомію, зазвичай викликають стафілококи. Якщо емпірична антибіотикотерапія неефективна, рану розкривають для хірургічної обробки і дренування.

Ендокардит і перикардит відносяться до хірургічних інфекцій. Захворювання в основному вторинне може розвиватися як ускладнення гнійного медіастиніту, абсцесу печінки, гнійного плевриту та ін При туберкульозному перикардиті може виникнути необхідність у перикардіотомії. При ендокардиті, який викликають ентерококи, Streptococcus viridans, пневмококи і інші бактерії, теж може знадобитися хірургічне втручання. Підгострий інфекційний ендокардит зазвичай викликають різні штами Streptococcus viridans (70% випадків), Enterococcus faecalis або стрептококи групи D. Майже всі збудники чутливі до пеніцилінів.

Лікування: високими дозами бензилпеніциліну протягом 4 тижнів., Як правило, приводить до одужання. Штами Enterococcus faecalis різняться за своєю чутливості до антибіотиків; ці мікроорганізми стійкі до цефалоспоринів та аміноглікозидів. При інфекції, викликаної ентерококами, препарат вибору - ампіцилін. Streptococcus bovis зазвичай чутливий до бензилпеніциліну.

2.7. Інфекції черевної порожнини.

Післяопераційний перитоніт. 15-20% випадків перитоніту і абсцесів черевної порожнини припадає на частку післяопераційних ускладнень. Діагноз зазвичай ставлять пізно, в середньому на сьому добу після операції. Найпоширеніша причина - похибки оперативної техніки, що призводять до недостатнього кровопостачання анастомозу, некрозу і закінчення вмісту кишки в черевну порожнину. Інша причина - випадкове ушкодження порожнистого органу під час операції. Будь-яка внутрибрюшная гематома може нагноиться і привести до розвитку абсцесу. Необхідно хірургічне лікування. Ефективний метод лікування абсцесів - черезшкірне дренування під контролем УЗД або КТ. Антимікробна терапія утруднена, оскільки застосування антибіотиків у передопераційному періоді призводить до появи резистентних форм мікроорганізмів. Призначаються антибіотики повинні придушувати не тільки виділених при посіві бактерій, але і факультативну і облигатную анаеробну мікрофлору кишечника. Призначають цефалоспорин третього покоління в поєднанні з метронідазолом (500 мг кожні 12 год) або іміпенем / циластатин. Ці комбінації антибіотиків активні і щодо ентерококів. Якщо виявлені резистентні штами Pseudomonas spp., Enterobacter spp. і Serratia spp., використовують аміноглікозиди в поєднанні з бета-лактамними антибіотиками.

Висновок:

Питанням етіології, патогенезу, діагностики, клініки, профілактики та лікування післяопераційних інфекційних ускладнень в хірургії присвячені монографії, з'їзди, конференції, пленуми. Розвиток в останні роки клінічної мікробіології, клінічної імунології, біохімії та інших фундаментальних дисциплін дозволяє оцінити з нових позицій етіопатогенетичні аспекти виникнення, розвитку і перебігу інфекції в хірургії.

Розробка та впровадження сучасних методів антимікробної, детоксикаційної терапії, імунотерапії, ензимотерапії, фізіотерапії, створення нових лікарських засобів і антисептиків, вдосконалення технологій лікування і схем профілактики дозволять істотно знизити частоту виникнення і зменшити несприятливі наслідки післяопераційних інфекційних ускладнень в хірургії.

Список літератури

С.Д. Мітрохін. Інфекційні ускладнення в хірургії: антибактеріальна профілактика і терапія. Consilium Medicum 02.2002, 4 / N

Б.С. Бріскін. Внутрішньолікарняна інфекція і післяопераційні ускладнення з позицій хірурга. Consilium Medicum 04.2000, 2 / N

В.К. Гостищев. Загальна хірургія. - М., 2004

Н.А. Сьоміна, Є.Т. Ковальова, Л.А. Гєнчик. Епідеміологія та профілактика внутрішньолікарняних інфекцій. Нове в профілактиці госпітальної інфекції. - Інформ. Бюлл. - М., 1997; 3-9.

О.М. Косинець, Ю.В. Стручков. Інфекція в хірургії. - Вид. ВГМУ., 2004

Антибактеріальна терапія. Практичне керівництво. Під ред. Л.С. Страчунскій, Ю.Б. Білоусова, С.М. Козлова. М., 2000

Клінічна хірургія. Ред. Р. Конде, Л. Найхус. М., 1998

С. Яковлєв. Схеми антибактеріальної профілактики інфекційних ускладнень в хірургії. РМЗ. 1999 1, (1)

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
118.6кб. | скачати

Схожі роботи:
Ранні післяопераційні ускладнення в судинній хірургії
Техніка інфузії та ускладнення в дитячій хірургії
Інфекційні ускладнення захворювань поранень і травм
Гострі інфекційні деструкції легень діагностика діагноз та ускладнення деструктивних пневмонітом
Нейролептанальгезія в хірургії
Деонтологія в хірургії
Основи хірургії
Інфекція в хірургії
Історія хірургії
© Усі права захищені
написати до нас