, Ретроградна МЕТОД
Показання. Холецистектомія показана у пацієнтів з підтвердженим захворюванням жовчного міхура, який дає симптоми. Випадкове виявлення жовчних каменів або зазначене в історії хвороби легкий розлад травлення не говорять на користь операції як такої, особливо у літніх, і не виправдовують пов'язаний з нею ризик. З іншого боку, навряд чи можна вважати жовчні камені нешкідливими, тому що при досить довгого життя пацієнта можуть розвинутися ускладнення.
Передопераційна підготовка. Рекомендується приймати всередину багато вуглеводів, протеїну і рідини. У пацієнта не повинно бути респіраторної інфекції. Роблять рентгенограму грудної клітини. Дуже повні пацієнти повинні істотно знизити вагу за допомогою дієти, якщо у них немає рецидивуючих нападів болю в животі. За допомогою барію необхідно обстежити весь шлунково-кишковий тракт на предмет інших розладів, наприклад діафрагмальної грижі, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, карциноми або дивертикула товстої кишки. Зазвичай виконують сігмоскопіческое обстеження.
Анестезії. Рекомендується загальна анестезія з ендотрахеальної інтубацією. Глибокої анестезії уникають за допомогою відповідних м'язових релаксантів. Замість загальної анестезії можна використовувати спинно-мозкову, однією ін'єкцій або безперервним методом, У пацієнтів, що страждають великим поразкою печінки, слід уникати навіть мінімальних кількостей барбітуратів і ефіру, а також інших анестезуючих засобів, які можуть бути гепатотоксичними. Для літніх або виснажених пацієнтів задовільною є місцева інфільтраційна анестезія, хоча на деяких етапах операції на додаток зазвичай потрібно якийсь вид аналгезії.
ПОЛОЖЕННЯ. Правильне положення пацієнта на операційному столі має велике значення для доброго та надійного оголення. Потрібно приготувати все необхідне для оперативної холангіограмми. Під пацієнтом поміщають рентгенівську касету, щоб вона охоплювала печінку, дванадцятипалу кишку і голівку підшлункової залози. Під ліву частину грудної клітки потрібно підкласти валик, щоб область нижнього кінця загального протоки відкотилася від хребта. Роблять попередню рентгенограму, щоб забезпечити правильне розташування плівки і відкоригувати труднощі з оголенням, якщо вони є. Хоча касета не допускає використання опори для жовчного міхура або щілини в столі в реберного краю, оголення можна поліпшити, нахиляючи сто, поки тіло в цілому не опиниться в напіввертикальному положенні (Мал. 1). Тоді під вагою печінки жовчний міхур опуститься нижче реберного краю. У цьому положенні допомагає також ретракція, тому що кишечник має тенденцію випадати з місця операції.
ОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА. Шкіру готують як звичайно.
РОЗРІЗ і оголеною. Зазвичай використовують два розрізи: вертикальний високий розріз прямого м'яза косою підреберну розріз (Мал. 2). Серединний розріз використовують у тому випадку, якщо інша патологія, наприклад діафрагмальна грижа або виразка дванадцятипалої кишки, вимагає хірургічного розгляду. Створюється враження, що молоді хірурги не так охоче використовують поперечний розріз, як правий розріз прямого м'яза. Це справедливо, особливо якщо реберні кути високі і вузькі, або якщо необхідно обстежити загальний проток. Ті, хто віддає перевагу підреберну розріз, вважають, що він дає хороше оголення, що в перший час після операції дискомфорт мінімальний, а пізніша післяопераційна грижа трапляється значно рідше, ніж після вертикальних розрізів. Після того, як розріз зроблений, подробиці операції однакові, незалежно від того, який тип розрізу застосовувався. Високий правий розріз прямого м'яза починається вище реберного краю, щоб розріз шкіри був трохи довшим, ніж розріз очеревини, і йде до рівня пупка. Розріз повинен перетинати кут ребер і мечоподібного відростка. Потім розрізають піхву прямого м'яза і розділяють м'язові волокна вільно і медіально, щоб можна було здійснити латеральну ретракція всій прямого м'яза. Гостре поділ вимагається для кожного м'язового волокна, де зазвичай буває необхідно лігування малих судин. Затискають і лигируют всі кровоточать судини. Якщо діяти з обережністю, можна зберегти більшість рухових нервів, розташованих нижче. Заднє піхву прямого м'яза і очеревину розкривають праворуч від мечоподібного відростка, і продовжують розріз до пупка або нижче, залежно від товщини черевної стінки і відстані між мечовидним відростком і пупком. Правильно зроблений розріз оголює передню поверхню печінки, що дозволяє краще розглянути печінку і жовчний міхур. Якщо почати розріз у реберного краю над областю жовчного міхура, а не у серединній лінії, що прилягає до мечоподібного відростка, то операція буде набагато складніше,
Після розтину черевної порожнини, рукою в рукавичці, змоченою теплим фізіологічним розчином, обстежують черевну порожнину, якщо немає гострої гній ної інфекції, яка зачіпає жовчний міхур. Оглядають і пальпують шлунок і особливо дванадцятипалу кишку, проводять загальне обстеження черевної порожнини, уважно оцінюючи розмір їжі водного отвори діафрагми. Звичайно можна попутно виправити діафрагмальну грижу, щоб полегшити желудочнокішечний симптоми після холецістзктоміі. Потім хірург заводить праву руку над склепінням печінки, щоб повітря між діафрагмою і печінкою допоміг змістити печінку донизу (Мал. 3).
Коли допомога асистента обмежена, можна використовувати ретрактор Бальфура з кремальерой або звичайний ретрактор типу Холстед, щоб відтягувати реберний край справа. На круглу зв'язку накладають за жим половинної довжини, і ще один на дно жовчного міхура (Мал. 4). Більшість хірургів вважають за краще розділяти круглу зв'язку між затискачами половинної довжини, і обидва кінці повинні бути лігіровани, інакше виникне активне артеріальна кровотеча. Відтягування до низу здійснюється за допомогою затискачів на дні жовчного міхура і на круглій зв'язці. Відтягують все сильніше з кожним вдихом у міру того, як печінка висувається вперед (Мал. 4). Після того, як печінка витягнуть вниз, наскільки дозволяє легке витягування, затискачі половинної довжини тягнуть до реберної краю, щоб оголити нижні поверхні печінки і жовчний міхур (Мал. 5). Потім асистент тримає ці затиски, поки хірург готується відгородити полі. Якщо є гостре запалення жовчного міхура і він збільшений, бажано відсмоктати частину вмісту троакаром, перш ніж накладати на дно затиск половинної довжини, інакше можна вигнати невеликі камені в міхура і загальний про струми. Часто можна виявити зрощення між нижньою поверхнею жовчного міхура і прилеглими структурами, ці зрощення тягнуть дванадцятипалу кишку чи поперечну кишку вгору в область ампули. Відповідне оголення забезпечується асистентом, який тягне вниз теплим вологим тампоном. Зрощення поділяють вигнутими ножицями, поки не вийде площину позбавленого судин поділу біля стінки жовчного міхура (Мал. 6). Після того, як зроблено початковий розріз, зазвичай є можливість відсунути ці зрощення з допомогою марлевих тампонів, які тримають хірургічним пінцетом (Мал. 7). Коли жовчний міхур буде звільнений від зрощень, його можна підняти, щоб оголення було краще. Щоб прилеглі структури можна було загорнути у вологі марлеві серветки, хірург вводить свою ліву руку долонею вниз у рану, щоб направити марлеві серветки вниз. Ці серветки вводять довгими гладкими пінцетами. Шлунок і поперечну товсту кишку загортають, а останню марлеву серветку вводять в область отвори Уінслоу (Мал. 8). Марлеві серветки утримують на місці за допомогою великого ретрактора у формі Я вздовж нижнього краю поля, або лівою рукою першого асистента, який трохи зігнутими і розсунутими пальцями злегка натискає вниз і назовні для кращого визначення області шлунково печінкової зв'язки. Після того, як поле буде належним чином відгороджене, хірург вводить свій лівий вказівний палець в отвір Уінслоу і з допомогою великого і вказівного пальця ретельно пальпують цю область на предмет каменів у загальному протоці, а також потовщення голівки підшлункової залози. Затиском половинної довжини, увігнутою стороною вгору, захоплюють нижню поверхню жовчного міхура, щоб відтягнути його до хірурга (Мал. 9). Раннє накладення затисків в області ампули жовчного міхура часто є причиною випадкової травми загального протоки. Це особливо стосується випадків гострого розтягування жовчного міхура, тому що ампула жовчного міхура може йти паралельно загальному протку на значній відстані, Якщо накладати затиск наосліп там, де шийка жовчного міхура проходить в протоки міхура, в затиск Може випадково потрапити весь загальний протоку або його частина ( Рис. 10). Тому завжди рекомендується накладати затиск половинної довжини досить високо на нижній поверхні жовчного міхура, перш ніж намагатися оглянути область ампули жовчного міхура. Енуклеація жовчного міхура починають з розподілу очеревини на нижній стороні жовчного міхура і далі вниз до області ампули. Очеревину зазвичай розрізають ножем або довгими ножицями Матценбаума. Розріз обережно продовжують вниз уздовж печінково-дванадцятипалої зв'язки (Мал. 11 і 12). За допомогою тупого поділу марлею область ампули вивільняють у напрямку вниз до області протоки міхура (Мал. 13). Чітко визначивши ампулу жовчного міхура, знову накладають затиск на нижню поверхню жовчного міхура нижче області ампули.
Витягаючи ампулу, визначають протоки міхура за допомогою поділу марлею (Мал. 13), Потім позаду протоки міхура пропускають довгий прямокутний затиск, Кінці затиску обережно розводять, в той час як вказівний палець хірурга надає зустрічний тиск на верхню сторону нижнього кінця жовчного міхура. Повільно і з великою обережністю протоки міхура ізолюють від загального (Мал. 14). Міхурово артерію ізолюють аналогічним чином за допомогою довгого прямокутного затиску. При значному витягненні жовчного міхура вгору і гнучкому жовчному протоці, він нерідко різко вигинається вгору, і його можна прийняти за продовження протоки міхура. За таких обставин може відбутися травма або розрізання загального протоки, коли накладають прямокутний затискач на передбачуваний протоки міхура (Мал. 15 і вставка). Така катастрофа може статися, коли у худих пацієнтів оголення здається занадто легким через крайню мобілізації загального протоки.
Ізолювавши протоки міхура, його ретельно пальпують, щоб переконатися, що через накладання затискачів у нього або в загальний протока не потрапили камені, і що жоден не залишився непоміченим в культі протоки міхура. Перш, ніж накласти прямокутний затиск, відзначають розмір протоки міхура. Якщо протоки міхура роздутий, або від пальпації створюється враження, що в жовчному міхурі є такі дрібні камені, що вони могли б з легкістю пройти через нього, рекомендується виконати холедохостомія. Незалежно ні від чого, зазвичай роблять холангіограмму через протоки міхура після його поділу (Глава 75, Рис. 24). Через те, що протоки міхура значно важче розділити між двома близько накладеними прямокутними затискачами, поблизу від початкового прямокутного затиску накладають затиск половинної довжини. Завдяки своєму вигину напівдовгому затиск ідеально підходить для направлення ножиць вниз при поділі протоки міхура (Мал. 16). При можливості, якщо міхурово протока не закупорений серйозним запаленням, його і міхурово артерію ізолюють окремо, щоб можна було їх окремо лігувати. Ні в якому разі не можна накладати прямокутний затискач на передбачувану область протоки міхура, сподіваючись, що можна охопити однією лігатурою і міхурово артерію, і протоки міхура. Дивно, наскільки багато додаткового протоки міхура може проявитися, коли його витягують, виконуючи тупе поділ марлею. Поле холангіограмми протоки міхура лигируют пронизливим швом (Мал. 17). Якщо міхурово артерію не роздягнули чи до протоки міхура, то її тепер ретельно ізолюють прямокутним затиском, таким же як той, який використовувався при ізолювання протоки міхура (Мал. 18). Міхурово артерію слід ізолювати якомога далі від області печінкового протоку. У цій області ніколи не можна накладати затиск наосліп, інакше можна затиснути і розрізати печінкову артерію, розташовану в місці аномалії, і це призведе до фатального результату (Мал. 19). Аномалії кровопостачання у цій області зустрічаються настільки часто, що потрібно завжди мати на увазі таку можливість. Міхурово артерію поділяють між такими ж затискачами, як ті, що використовувалися при поділі протоки міхура (Мал. 20). Міхурово артерію потрібно перев'язати відразу ж, як тільки її розділять, щоб уникнути можливих труднощів при видаленні жовчного міхура (Мал. 21). При бажанні лігування протоки міхура можна відкласти до того моменту, поки не буде лігувати міхурово артерія. Деякі вважають за краще лігувати міхурово артерію, а протоки міхура залишати цілим до тих пір, поки жовчний міхур не буде повністю відокремлений від печінкових тканин. Такий підхід зводить до мінімуму можливу травму проточної системи, тому що повне оголення досягається до поділу протоки міхура. Якщо затиск або перев'язка на міхурово артерії соскочат, і виникне сильна кровотеча, печінкову артерію можна стиснути великим і указу в'язковим пальцями лівої руки в шлунково-печінкової зв'язці, щоб тимчасово призупинити кровотеча (Мал. 22). Асистент може осу шити полі відсмоктуванням, і поки хірург продовжує стискати печінкову артерію, можна надійно і точно накласти кровоспинний затискач на місце кровотечі. Уважно оглядають кукси міхурової артерії і протоки міхура, і перед тим, як продовжувати операцію, ще раз оглядають загальний проток, щоб переконатися, що його не зігнули чи інакше як-небудь не пошкодили. Занадто часто травми проток бувають викликані накладенням затискачів наосліп у полі кровотечі, що викликає таке страшне ускладнення як стриктура. Ніколи не можна приймати як щось само собою зрозуміле класично анатомічні взаємозв'язки в цій галузі, оскільки в цій критичній зоні нормальні варіації зустрічаються набагато частіше, ніж у будь-який інший.
Після того, як будуть перев'язані протоки міхура і міхурово артерія, починають видалення жовчного міхура. Розріз, спочатку зроблений на нижній поверхні жовчного міхура на відстані при розмірно 1 см від краю печінки, продовжують вгору навколо дна (Мал. 23). Можна легко виявити площину набрякового розщеплення за допомогою запровадження кількох мілілітрів фізрозчину між серозним і серозно-м'язовим шаром, використовуючи цю площину розщеплення для раз розподілу. Важливо відокремити серозний шар скальпелем або ножицями уздовж бічних і медіальних країв жовчного міхура, щоб не відривати жовчний міхур від печінкових тканин витягуванням. Якщо це про ся, оголиться чутлива поверхня печінки, що може при вести до неможливості перітонеалізіровать ложі печінки. Хірург лівою рукою тримає затиск, накладений на жовчний міхур, і ножицями обережно розрізає вільну ареолярную тканину між жовчним міхуром і печінкою. Це дозволяє відокремити жовчний міхур від його ложа, не розрізаючи великих судин. Перш, ніж дно жовчного міхура буде остаточно видалено з його гнізда в печінці, можна скористатися його витяжкою для ТОГО, щоб край печінки зберігався у вивернутому положенні, що сприяє оголення більш глибоких частин поля. Щоб закрити відкрите ложе жовчного міхура на нижній поверхні печінки, накладають вузлові шви з тонкого шовку 0000 (Мал. 25). Ці шви зав'язують знизу вгору в міру того, як жовчний міхур перестають натягувати, відокремлюючи його від печінки. Розрізають останнє перитонеальне приєднання меду жовчним міхуром і печінкою.
Якщо умови дозволяють, слід зробити операційну холангіограмму, щоб переконатися в повному очищенні проточної системи (Мал. 24). Коли запланована ця процедура, то міхурово протока не лигируют, поки не видалений жовчний міхур і не сближено ложі печінки. Потрібно спочатку залишити зайву довжину протоки міхура, щоб спростити цю процедуру. Маленьким москітними затискачами захоплюють кінець розділеного протоки міхура, поки знімають прямокутний затискач. Оскільки клапани Хейстер зазвичай заважають введенню невеликий поліетиленової трубки в протоки міхура, цей канал потрібно очистити введенням невеликого металевого зонда. Шприц з фізіологічним розчином, а також розбавлене контрастний засіб слід з'єднати двостороннім адаптером в закриту систему, щоб повітря не потрапляло в протоки. Поліетиленова трубка розміром 190 заповнюється фізіологічним розчином у міру того, як її вводять на коротку відстань до загального проток. Трубку закріплюють у протоки міхура одним швом, зав'язаним на хірургічний вузол. Забирають всі марлеві тампони, затиски і ретракторов, і анестезіст повертає стіл в горизонтальне положення. Вводять 5 мл контрастного складу концентрації 20 - 25% і роблять рентгенівський знімок. Обмежені кількості розведеного розчину не допускають облітерації маленьких каменів всередині проток. Роблять другу ін'єкцію 15 - 20 мл, щоб повністю розмітити проточну систему і забезпечити прохідність фатерова соска. Трубку потрібно змістити латерально, а дванадцятипалу кишку обережно зрушити вправо, щоб отримати чітку рентгенограму без скелетної системи або трубки з контрастним засобом. Якщо зазначені сумнівні тіні, роблять дві рентгенограми для порівняння. Якщо є відросток, його видаляють протягом перерви, необхідного для прояву рентгенограми. Якщо не передбачено ніяких інших досліджень, трубку винімиот, а протоки міхура лигируют близько загального протоки.
Якщо була розділена кругла зв'язка, її знову зближують і крім того усувають щілину в серповидної зв'язці. Потім уздовж лінії швів кладуть теплий вологий марлевий тампон, щоб переконатися, що немає підтікання і поле зовсім сухе. У ложі печінки поверх закриття можна накласти якийсь коагулянт. Як додатковий засіб. допомагає відгородити цю область, можна використовувати великий саль нік, притиснувши його до ложа жовчного міхура. Зазвичай роблять культуру жовчі жовчного міхура.
ЗАКРИТТЯ. Стіл розташовують горизонтально, і перед тим, як при ступити до закриття, прибирають валики або подушки, використані для підняття реберного краю, щоб не було зайвого натягу на структури черевної стінки. Кожен хірург може виконувати закриття звичним йому методом. Якщо використовувався поперечний розріз або косий розріз Кохера, розвантажують шви не потрібні, але якщо використовувався звичайний правий парамедіанний розріз, особливо у людей похилого віку і ситих пацієнтів, або якщо передбачаються кардіореспіраторний проблеми, доцільно розглянути розвантажують шви. Деякі уникають дренування, коли поле сухе і немає свідоцтв протечки з додаткових проток.
Залишають маленький м'який гумовий дренаж уздовж щілини в печінці, звідки був видалений жовчний міхур. Цей дренаж проходить по отвору Уінслоу і розташовується в кишені Моррісона вище нирки і латерально до хребетного стовпа. Рекомендується виводити цей дренаж назовні через окрему колоту рану, розташовану так, щоб забезпечити косою тракт без згинання навколо краю печінки. Дренаж прикріплюють до шкіри шовковим швом і шпилькою.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД. Пацієнта кладуть в напів-Фаулерово становище і часто перевертають з боку на бік. Баланс рідини підтримують внутрішньовенним введенням лактату Рінгера. Можна давати антибіотики. За вибором можна робити постійне відсмоктування шлунка протягом 24 - 48 годин, Коли трубка буде вийнята, дієту швидко збільшують. Пацієнту дозволяють вставати з ліжка в перший після операційний день. Щодня потрібно уважно оглядати нижні кінцівки, щоб виключити наявність глибокого венозного тромбозу через сприйнятливості таких пацієнтів до легеневої емболії. Якщо немає витоку жовчі, то гумовий дренаж знімають через 24 - 28 годин, а якщо витік є, то дренаж не знімають, поки не утвориться синусних тракт, на що зазвичай іде 3 - 7 днів. Пацієнт повинен поступово додавати до дієти ті види їжі, які до холецистектомії викликали неприємні відчуття.