Емпієми плеври

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ПОХОДЖЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ емпієма плеври

Термін «емпієма» - скупчення гною в природному, тобто анатомічної, порожнини - будь то плевральна або будь-яка інша порожнину. Існує також і термін «гнійний плеврит». Однак за традицією плеврити лікують терапевти, вдаючись до допомоги хірургів лише при нагноєнні ексудату, змінюючи діагноз «плеврит» на «емпієма» ..

ПОХОДЖЕННЯ емпієма плеври

Збільшення кількості хворих гнійними захворюваннями легень відродило пішла, здавалося, на другий план проблему емпієма плеври, з кожним днем ​​набуває все більшу і більшу гостроту. Дійсно, серед спостерігалися хворих у 88,2% (Г. І. Лукомський 1976) емпієма плеври з'явилася ускладненням гострих і хронічних гнійних захворювань легенів і тільки у 17,8% вона була наслідком травми і внелегоч-них процесів, що призвели до метастатичний пневмонії. Таким чином, мета-або парапневмонічний (ретроспективне розмежування їх утруднене) процес різної локалізації в переважній більшості служив і служить одній з основних причин емпієма плеври. Навряд чи є необхідність спеціально виділяти походження легеневого нагноєння. Важливі факт гнійної деструкції легені й, як буде показано нижче, інтенсивність її. Гостра н навіть тривала пневмонія в рівній мірі можуть бути приводом для виникнення емпієми плеври. Однак і хронічна пневмонія таїть реальну можливість нагноєння плевральної порожнини. Адже морфологічний субстрат хронічної пневмонії - це деструктивний процес у легені. Клініко-морфологічні зіставлення (М. Л. Шулутко, Г 'І. Лукомський, Т. І. Козак, 1972) дозволили встановити два основних варіанти розвитку хронічної пневмонії: з переважно торпідний і з переважно прогресуючим перебігом. Хронічна торпидно поточна пневмонія. Рентгенологічно знаходять фокус затемнення, на тлі якого-видно зображення просвіту бронхів і дрібні, часто множинні просвітлення. При бронхографії визначаються порожнини розпаду і деформовані бронхи У період загострення вельми вірогідна небезпека виникнення емпієми плеври: у 36,2% спостережень (100%-всі форми довгостроково поточних пневмоній).

Хронічна прогресивно поточна пневмонія. Рентгенологічно діагностують негомогенное затемнення, що займало у 38% хворих долю легені, а у решти - переходили через междолевую щілину на сусідню частку.

На тлі затемнення виявлялися множинні, різної величини і форми порожнини розпаду в 25% спостережень-з горизонтальним рівнем або секвестром.

Порівняно нечисленну групу складають хворі емпієма плеври, що виникла на тлі позалегеневих захворювань (5,6%) Велика частина хворих - жінки після кримінального аборту та післяпологового сепсису, ускладнилися метастатичної пневмонією з подальшою емпієма.

Виключити в окремих випадках первинно-метастатичним емпіему плеври скрутно, особливо якщо мова йде про хворих з гострим ускладненим панкреатитом, хоча, можливо, ці емпієми плеври слід було б віднести до симпатичних.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Під терміном «обмежені емпієми» розуміють такі емпієми, в утворенні яких брала участь одна стінка анатомічної порожнини; в тих випадках, коли емпієма залучала дві і більше стінок анатомічної порожнини, вона розцінювалася як поширена. «Тотальний» позначалися емпієми, що охоплюють всю плевральну порожнину і обов'язково тягнулися від діафрагми до куполу плеври. Цілком природно, що під поширеністю мається на увазі не кількість гною, бо тотальна порожнину емпієми може містити його менше, ніж порожнину поширеною емпієми, як це буває при піопневмотораксе, і навпаки. Терміни «тотальну», «поширена», «обмежена», на наш погляд, характеризують протяжність порожнини як такої, але не тяжкість процесу. Мабуть, недостатня чіткість цих визначень змусила Р. П. Аскерханова дати інше тлумачення перерахованим вище поняттями. Автор позначає ними величину функціонального зменшення легені (колапс на1 \ 3 - обмежена емпієма, колапс на 1 \ 2 - поширена, колапс на 2 \ 3 - тотальна емпієма). Відображення ступеня колапсу легені, крім більш об'ємного уявлення про розміри порожнини емпієми, дозволяє до певної міри опосередковано судити про порушення дихання. Тому в розвитку ідеї Р. Л. Аскерханова виявилося можливим використовувати елементи запропонованої ним класифікації з опорою на об'єктивні анатомічні орієнтири: плащ, стовбур і ядро ​​легкого.

До колапсу I ступеня віднесені ті випадки емпієма, де легке підібгані в межах анатомічних меж плаща, до колапсу, II ступеня - емпієми, в яких легке підібгані в межах стовбура, і до колапсу III ступеня - випадки емпієма, в яких легке підібгані в межах ядра .

Таким чином, щоб охарактеризувати інтенсивність гнійного процесу як в легені, так і в плеврі, ввели в класифікацію загальні типові синдроми: гнійна резорбтивная лихоманка і гнійне резорбтивна виснаження, що визначають реакцію організму, яка здатна бути ефемерною або тривалої, різковираженим.


Класифікація неспецифічних емпієма плеври

Клінічний перебіг

Вид

Патогенез

Протяжність

Ступінь колапсу легені

Гнійно-резорб-тивная лихоманка


Гнійно-резорезорб-активне виснаження

Емпієма без деструкції легеневої тканини Емпієма з деструкцією легеневої тканини

Мета-і пара-пневмоническая Посттравматична Метастатіче

Обмежена


Поширена


I






гнійно-резорбт. докінчу

з деструкцією

посттравм, метастатична

поширена

2




тотальна

3


Характеристика по протяжності: обмежена - • залучення однієї стінки порожнини плеври; поширена - залучення двох і більше стінок порожнини плеври; тотальна - залучення всієї плевральної порожнини від діафрагми до куполу плеври.

Характеристика ступеня колапсу легені: I стопень - колапс легеневої тканини в межах плаща; II ступінь - колапс легеневої тканини в межах стовбура; III ступінь - колапс легеневої тканини аж до ядра.


КЛІНІКА емпієма плеври

Навряд чи можна стверджувати, що клінічна картина емпієми плеври відрізняється безліччю патогномонічних симптомів, особливо загальних, притаманних саме гнійного запалення плеври. Відповідна реакція організму адекватна тій чи іншій мірі будь-якого гнійного процесу, хоча і носить індивідуальні риси, що характеризують анатомічна будова ураженого органу, будь. то плевра або плевра й легке.

ЗАГАЛЬНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Типовим відповіддю на будь-яку форму нагноєння і в тому числі плевральної порожнини є гнійно-резорбтивная лихоманка, в основі якої лежать чинники нагноєння, резорбції-всмоктування продуктів розпаду тканин і життєдіяльності мікроорганізмів, фактор втрати. Різні етапи перебігу хвороби можуть висувати на перший план ту чи іншу симптоматику, зумовлену переважаючим в даний момент чинником, будь то втрата або резорбція, а може бути, обидва чинники разом узяті. Перехід у гнійно-резорбтивна виснаження відбувається поволі, без чітких клінічних рубежів, іноді уповільнено, іноді стрімко - протягом декількох днів, особливо при масивних гнильних процесах гангренозний типу, захоплюючих легке й плевральну порожнину разом.

Абсолютно ясно, що ступінь гнійно-резорбтивна лихоманки,. так само як і інтоксикації, може бути різною, починаючи від легкої і закінчуючи важкої і найтяжчої. Клінічне розмежування і диференціальна діагностика утруднені.

Іноді кілька днів по тому після кризи пневмонії, якщо більшість емпієма має витоком саме їх, знову з'являються озноб, біль у боці, задишка, висока температура. Можливо, що це рецидив запалення легені. Однак невдовзі, після 3-5. Днеі триваючих ознобов, виявляється виразне притуплення неркуторного звуку в нижній половині грудної клітки, частіше ззаду, на лопатки і паравертебральній лініях. Слабшає голосове тремтіння і дихання. Одним словом, проявляються ознаки накопичується в плевральпой порожнині рідини. В інших випадках картина розігрується потай. Здавалося б, благополучно перенесене запалення легені не приносить очікуваного одужання, навпаки, поступово посилюються задишка, озноб, іноді з'являється колоти в боці, підвищення температури. Ще одним варіантом перебігу може бути паралельний розвиток пневмонії та гнійного ексудату в порожнині плеври.

У клініку хворі потрапляють значно пізніше. До цього часу маніфестують симптоми нагноєння як загального, так і місцевого плану. Особа хворих при емпіємі носить характерні ознаки загального запалення в організмі: легкий рум'янець, що покриває щоки, швидше свідчить про запальний фокусі, ніж про сприятливого перебігу захворювання. Деяка настороженість у погляді, флюктуирующую крила носа і беруть участь в акті дихання м'язи шиї завершують вигляд страждає. Звичайно, так буває не завжди. Маленькі емпієми - обмежені, I-II ступеня, майже не позначаються на зовнішньому вигляді.

Прогресуюча гнійно-резорбтивная лихоманка, що переходить в виснаження, незалежно від обсягу порожнини емпієми, але з супутнім руйнуванням легеневої тканини - «емпієма з деструкцією легеневої тканини» - істотно змінює вигляд хворого. Відчуженість у погляді пастозність особи, запалі щоки, контурируется вени шиї, дихання ротом, підсушений, трохи лакований мову, іноді смердючий запах з рота довершують картину. У більш пізніх періодах, коли на перший план виступає фактор втрати, а симптоми інтоксикації згладжуються, хворий виглядає як тяжко голодуючий

Суха, пеллагроідная шкіра, блідість шкірних покривів, пальці у вигляді барабанних паличок і нігті, як вартові скла, зустрічаються з великою постійністю. Двосторонні емпіемние процеси або односторонні з прогресуючим розпадом легеневої тканини нерідко маніфестують ціанозом, зрідка геморагічним діатезом у вигляді поліморфних екхімозів передніх і бічних поверхонь гомілок, тулуба. Старим лікарям був відомий симптом Бо, свідчить про поступальний протягом важкого захворювання. Суть симптому полягає в наявності поперечних, що йдуть через весь ніготь борозенок і смужок з'являються від нігтьового ложа і пересуваються до вільного краю у міру росту нігтя. Потрібно сказати, що неодноразово, бачачи такого роду деформацію нігтьових пластинок,, але не віддаючи собі звіту в їх суті, ми лише ретроспективно / пов'язали цей симптом з важкими формами гнійно-резорбтивної виснаження.

Температура тіла - один з найважливіших ознак гнійно-ре-зорбтівних процесів. Протягом початкового періоду і далі, за відсутності повноцінного лікування, температурні реакції можуть бути дуже значними, протікаючи по реміттірую-щему типу, у вигляді неправильних хвиль з тенденцією до ранкового зниження, не що досягає, однак, нормальних або навіть субнормальних цифр. При переході в гнійне виснаження відбувається інверсія температурної кривої.

Ранкова та вечірня температура тіла коливається в незначних межах, на рівні субфебрильної (37,5-38 ° С) або, що прогностично погано, нормальних цифр з незначними до полуградуса розмахами.

Схуднення настає відносно повільно, в першу чергу за рахунок жирових депо, що виснажуються в процесі інтоксикації

і гіпертермії. У міру втрати білка, падіння маси тіла посилюється, створюється дисонанс з належною масою

Набряки нижніх кінцівок, іноді значні, а зрідка і асцит притаманні крайнім, на межі з виснаженням, формам гнійно-резорбтивна лихоманки. У цих випадках можна було спостерігати хворих з «сухими», «скелетообразнимі» ногами. Значний набряк гомілок досить частий при емпіємах з деструкцією легеневої тканини. Походження його швидше за все гіпопротеїнемія-. чеський, що в свою чергу обумовлено гіповолемією. Звичайно, можливий і серцевий генез, але раціональне парентеральне харчування, що перекриває втрати, нівелювання резорбтивної чинника досить швидко вели до зникнення набряків. Вибірковість локалізації та постійний паралелізм з гіпо-та діспротеіне-міей, посилює дисфункцію системи білок - вода - електроліти, затвердили нас в думці про волемических генезі набряків. За І. В. Давидовського, набряки супроводжують гнійно-резорбтивна лихоманці в 8-10%, цей відсоток підвищується до 70 при гнійному виснаженні


Головні болі завжди повинні бути предметом ретельного дослідження - повноцінного неврологічного, рентгенологічного (рентгенограми черепа) і електроенцефалографічного. Двічі причиною головних болів виявився метастатичний абсцес мозку і обидва рази - у-хворих емпієма плеври з деструкцією легеневої тканини. Болі в грудях частіше обумовлені змінами парієтальної плеври, але при деструкції великих легеневих структур набувають вісцеральний характер. Намагаючись щадити зацікавлену половину грудей, хворі займають вимушене положення, згинаючись і прагнучи забезпечити спокій. Це виборче положення нерідко відразу вказує на локалізацію процесу, дозволяючи вести спрямований стетакустіческій пошук. Інтенсивність болю різна, однак при сформувалася порожнини, мабуть, жодного разу не помічено настільки нетерпимих, обтяжливих болів, які вимагали б використання анальгетиків. Емпієми частіше супроводжуються болями при диханні, емпієми з деструкцією легеневої тканини - спонтанними, ниючими. Зовнішній вигляд грудної клітини досить типовий. Має місце втягнення міжреберних проміжків і їх звуження при фіброзному потовщенні її.

Лопатка трохи піднята догори, відстаючи при диханні в порівнянні з протівоположноі що робить її як би хромой.Ощупиваніем можна відзначити болючі точки і деяку резистентність м'яких тканин, нагадує набряклість. У таких випадках не можна поспішати з висновками. Плоска тестоватая припухлість, покрита незміненій шкірою, займає простір декількох межреберий по среднеключичной або аксилярний лініях,. Припухлість збільшується в розмірах при кашлі і посиленому видиху. Лише пізніше з'являється гіперемія шкіри, бо свідчить про гнійному расплавлении всіх верств грудної стінки.

Характерно-слабшанню голосового тремтіння. Повільно пердвігая руку вгору, можна виявити кордон порожнини емпієми, намітити її і, підтвердивши перкусії та аускультації, перейти до рентгенологічного дослідження. Перкуторно виявляється притуплення в міру просування до верхньої межі порожнини приймає ясний тон, переходячи в тимпанічний звук - ознака Шкоди. Аускультативно домінує симптом ослаблення нормального везикулярного дихання, що приймає характер бронхіального. Корисна бронхофонія, поєднання якої з ослабленим диханням набуває додаткової діагностичну цінність. Різнокаліберні хрипи частіше супроводжують емпіємі плеври з деструкцією легеневої тканини.


Перелічені клінічні особливості, притаманні нагноєння легені та плеври, були б неповні, якщо не привести клініку прориву легеневого гнійника в плевральну порожнину. Класичний опис С. І. Спасокукоцького не загубило життєвості. І зараз мають місце наведені ним три клінічні форми: 1. Гостра, бурхливо протікає. 2. М'яка. 3. Стерта.

1. Гостра форма. Картина серцевого колапсу, що раптово з'явився коробковий звук при перкусії над притупленням. Не виключаються ознаки наростаючого пневмотораксу і колапсу легені.

2. М'яка форма. Прорив гнійника в замкнене, осумковані простір. Помірна біль, інверсія

фізикальних ознак. Погіршення стану хворого з тією ллі іншою формою деструкції легеневої тканини завжди повинно служити імперативним імпульсом до пошуку ознак виник піопневмоторакса.

3. Стерті форми. Момент проникнення в плевру важко. Уловимо. Лише уважний розпитування хворого дозволить вловити нюанси стану, а потім документувати їх рентгенологічним дослідженням.

Гігантський абсцес легені, вісцеральна плевра над яким пріращена до парієтальної і втратила структурність, так що всі разом складає єдине ціле, може розцінюватися як емпієма, хоча це і не відповідає класичному її опису. Гній, пробиваючись під шкіру за типом перфоранс, при наявності дренуючого бронха небезпечний тотальної підшкірної емфіземою, нерідко створює передумови до великої суппураціі.

Однак може бути і зворотна клінічна картина. Емпієма плеври, виникнувши в результаті вже зниклої мікродеструкціі легеневої тканини, проривається у великий бронх. Гнійна, часто смердюча мокротиння [«повним ротом» буде в подібній ситуації провідним симптомом при м'якій формі освіти піопневмоторакса. Нерідкий продром: ефемерне кровохаркання, не викликало страху у хворого і не привернула уваги лікаря. Діагностика бронхо-плеврального свища (18,8% за спостереженнями) щодо неважка там, де діаметр бронха значний. Варто укласти хворого на здоровий бік, іноді на спину або живіт, коротше кажучи, підібрати дренірующіе порожнину емпієми положення, як негайно кашльовий рефлекс дає знати про наявність повідомлення з бронхіальною системою. Характерна мокротиння затвердить у припущенні. Однак остаточний діагноз і топіка свища потребують верифікації, а отже, у спеціальних і в тому числі бронхологіческіх методах дослідження.

Виявлений в плевральній порожнині випіт завжди повинен бути приводом для роздумів, основою яких служить результат діагностичної пункції. Місце її зумовлюється клінічним і рентгенологічним дослідженням. Вловити перехід серозного випоту в гнійний досить важко, але саме в цьому запорука успіху в лікуванні емпієма.

Зміни білої крові

Лейкоцитарна формула при емпіємі плеври, так само як і при будь-якому гнійному процесі, зазнає зміни .. Однією з яскравих особливостей-нейтрофільоз. Він наростає у міру інтенсифікації гнійно-резорбтивна лихоманки, розрізняючи тяжкістю стану хворих .. Нейтрофилез свідчить про тяжкість нагноительного процесу, а помірний лейкоцитоз змушує думати про знижених здібностях кровотворного апарату. Абсолютний лімфоцитоз в першому випадку і лімфопенія во. Тором супроводжують емпієма плеври з деструкцією легеневої кані. Лімфоцитоз як прогностичний симптом важкий у тлумаченні, але лімфопенія явно несприятлива. Якщо моноцитоз може бути розцінений як ознака подразнення ретикулоендотелію-1льной системи, то монопенія служить несприятливим прогностичним симптомом ..

На підставі аналізу лейкоцитарного профілю можна разгрангічіть якщо не форми емпієма, маючи на увазі деструкцію легеневої тканини і відсутність її, то в усякому разі тіпізм змін білої крові, властивий тяжкості нагноительного процесу.


Принципи лікування

1етап:

а) місцеве лікування-активна евакуація гною з лаваж порожнини емпієми --- нівелювання резорбтивної фактора

б) корекція волемических порушень ---- нівелювання чинника втрати

2етап:

а) місцеве лікування: залежно від наявності плеврогенного цирозу, об `єму руйнування легеневої тканини-вибір оперативних втручань

б) корекція волемических порушень. викликаних оперативним втручанням

в) лаваж і санація гемотораксу після плевропульмонектоміі


КОРЕКЦІЯ волемических ПОРУШЕНЬ

З розвитком реаніматології, появою спеціальних нутритивні розчинів, а головне - з розумінням необхідності пізнання принципів утилізації стало можливим повноцінне парентеральне харчування. Як стверджує Верги (1969), від 3 до 5% стаціонарних хворих потребують повного і 5-10% в частковому парентеральному харчуванні. До числа останніх відносяться хворі з емпієма плеври, бо прямий шлях корекції волемических порушень полягає у використанні принципів і методів парентерального харчування .. При щоденних ниркових втрати 20 г азоту хворий втрачає 125 г тканинного білка або 500 г м'язової тканини, дуже поганий аппетат у лихоманить хворого, дуже «швидко розвиваються процеси, що порушують синтез білка, і т. д. У той же час парентеральне

харчування, передбачаючи забезпечення організму всіма життєво необхідними речовинами, що вводяться внутрішньовенно, має сприяти синтезу і анаболізму у хворого з нормальними дали зміненими потребами в шітательних речовинах.

Ці принципи були покладені в основу прямий корекції волемических порушень при емпіємі плеври. Створивши шляхом дренування повноцінний відтік гною, налагодивши, якщо необхідно (бронхіальний свищ, деструкція легеневої тканини), санацію бронхіального дерева, ми тим самим майже зведемо нанівець фактор резорбції з притаманними йому ускладненнями; рясне гноетечение, мокротиння, сприяючи спорожнення гнійників, викличуть до життя фактор втрати, веде до виснаження, але тепер, знаючи принципи парентерального харчування, можна протиставити цьому абсолютну корекцію всіх втрат і навіть перевосполненіе.

Перш за все виявилося необхідним виявити справжні втрати білка, притаманні хворим емпієма плеври.

Втрата 6,5 г білка рівна 1 г азоту, виділеного з сечею. Визначаючи останній за методом К'єльдаля, впевнено судять про білкових втрати. Саме білкових, оскільки переважання катаболічних процесів веде до споживання речовин клітин, вуглеводних і жирових депо і врешті-решт високодиференційованих, але низькокалорійних білків живого організму. Порушується основна ланка водоутримуючих структур. Спостерігаючи важко-хворих з емпієма плеври, добові втрати азоту з сечею у яких становили 5,15 г на добу, можна було відзначити, як під впливом терапії, у міру поліпшення загального стану втрати азоту з сечею збільшувалися, досягаючи 8,2 г на добу (середній показник). Такого роду динаміку втрат слід розцінювати як прогностично сприятливий симптом, супутній зрушення фаз вліво.

Обов'язковою умовою корекції волемических порушень служить підвезення білка, парентеральне введення достатніх кількостей і якісно повноцінних білкових сумішей одночасно з високим ступенем забезпечення енергією. Без задоволення калорійних вимог організму велика частина білкових речовин витрачається на покриття енергетичних потреб і лише мінімальна використовується для пластичних коригуючи волемических розлади, не можна забувати про тісний зв'язок між використанням білка, для пластичних цілей і забезпеченням енергією. Отже, для корекції необхідні два субстрату - білковий, що йде на пластичні мети, і енергетичний, що йде на покриття калорійності.

Діапазон білкових препаратів досить великий - від плазми і крові до білкових гідроліватов, кристалічних амінокислот типу бакстеровскнх розчинів, модельованих за типом курячого яйця. Але білковий синтез буде не повноцінний, якщо розчини не містять внутрішньоклітинні катіони, щонайменше 3 мекв калію на 1 г азоту, якщо вміст магнію і фосфору неадекватно, тобто не копіюються електролітні співвідношення плазми. Тільки так досягається заповнення Вологозв'язуючий структур, що грають основну роль у волемических порушення.

Питання про вибір енергетичного матеріалу залишається відкритим. Одні дослідники віддають перевагу жировим емульсій зважаючи на їх високу калорійної цінності при малому обсязі, інші використовують тільки вуглеводи, застосовуючи висококонцентровані розчини глюкози і фруктози - 50% розчин глюкози 600-750 г на добу, що дає 2500-3000 ккал на день. Нарешті, треті застосовують спирти, швидко і повно окислюються:

1 г == 7,2 ккал.

Є багато «за» і багато «проти». Жирові емульсії можуть викликати циркуляторні і респіраторні ефекти, гістаміноподібні реакції, болі в спині, озноб, жар, синдром перевантаження. Тривале використання жирових сумішей чинить негативний вплив на печінку. Спирт погано переноситься окремими індивідуумами, малопридатний для тривалого повного парентерального харчування. Перевага віддається висококонцентрованою глюкози, обережна інфузія якої з обов'язковим додаванням інсуліну в розрахунку на індивідуаль-ні дози допомагає уникнути гіперглікемії, глюкозурії і гиперосмолярная коми.

У практичній роботі ми виходили з наявних можливостей, обумовлених виробленими вітчизняною промисловістю препаратами, легкодоступними у звичайних закладах.

З білкових препаратів використовувалися плазма, протеїн, білкові гідролізати (аминопептид, гідролізат казеїну ЦОЛЙПК, гидролизин Л-103). Енергетичний баланс забезпечувався 14 і 20% розчинами глюкози, етиловим спиртом, пізніше-50% розчином глюкози. Перші два без додавання етилового спирту малопридатні через необхідність введення надто великих обсягів (50 мл 10% розчину глюкози містить 10 г чистого речовини, що еквівалентно 40 ккал) для забезпечення достатньої калорійності.

Заманливо використовувати 50% розчин глюкози в кількості 500-1000 мл. Однак такого роду інфузія може ускладнитися водно-електролітними порушеннями, глюкозурією, гіперглікемією, аж до гиперосмолярная коми.

При переливанні гидролизин майже у всіх хворих були відзначені побічні реакції (озшоб, підвищення температури тіла, нудота), під час яких, особливо при лихоманці, втрати азоту з сечею зростають.

Значно підвищується засвоєння вводиться азоту при поєднанні анаболічних гормонів і вітамінів (Р. М. Гланц, Р. А. Криворученко, 1965;), тому є сенс включення цих препаратів в загальну схему корекції, тим більше що повне тритижневе парентеральне харчування веде до дефіциту вітамін К-залежних факторів (фактори II, VII, X), так само як і пероральне, тижневої тривалості введення антибіотиків. Хворим емпієма плеври застосовується неповне парентеральне харчування як коригуючий волемічеюкіе розлади. Проте хто з них не отримував антибіотики - мабуть, усе і часто перорально. Якщо до цього додати знижений апетит, супутні токсичні коліти, що розвиваються на тлі гнійно-резорбтавних процесів, введення вітамінів виявиться одним із дієвих засобів непрямої корекції волемшческнх порушень. Щоденна доза повинна бути приблизно такою: вітамін В6-2 мг, В2-2 мг, нікотинова кислота - 20 мг, вітамін Ве-3 мг, В12-3 мкг, фолйевая кислота - 0,2 мг, пантотенова кислота - 5 мг, біотин - 0,3 мг; вітамін С - 100 мг, вітамін А - 8000 МО, вітамін В - 500 МО, вітамін К - 2 мг.

Природно, що без санації гнійного вогнища ефект взагалі досягнуто бути не може.

САНАЦІЯ емпієми

Спорожнення гнійника було, є і буде непорушним законом лікування надтаоітельних захворювань. Це положення цілком відноситься до емпієми плеври. Протягом багатьох десятків років були випробувані різні способи і пропозиції, починаючи від простої пункції і закінчуючи великими торако-пластичними втручаннями типу Естландера і Шеде.

Домагаючись евакуації гною, потрібно одночасно прагнути до розправленні легені, ліквідації порожнини емпієми або до наближення вісцеральної плеври до парієтальної, або, навпаки, декостіруя грудну стінку над порожниною.

Для того щоб вирішити, чи зберегло легке можливості до розправленні, достатній ступінь еластичності, а це значить, поступитися насильницького розтягування за допомогою аспірації, було запропоновано багато тестів, зокрема тест Рейнебота, заснований на досвіді Вальсальви, Пертеса, аж до складних рентгенологічних прийомів і сканування. Проте всі вони не можуть дати чіткого уявлення про ступінь еластичності легенів, а тому лікування кожної емпієми слід починати з аспірації, не вирішуючи наперед питання про можливості легеневої тканини до реекспансіі.

Перший крок на шляху до лікування - ато пункція порожнини емпієми в точці, наміченої під час рентгенологічного дослідження. Техніка її проста, а призначення двояке:

1) евакуація гною з подальшим бактеріологічним і цитологічним дослідженням, 2) пробна асшірація для з'ясування можливостей легкого до розправленні.

Виникає питання: чи стягувати антибіотики? При свіжих процесах бажано цього уникати, оскільки швидка стабілізація емпієми з ущільненням плевральних листків може утруднити надалі расправление легені. Активізуючи кінінову систему, антибіотики підтримують запальну реакцію організму, пригнічують регенеративні процеси: у рані, порушуючи білковий обмін. Особливо несприятливі антибіотики широкого спектру дії, використовувані тривало і у високих дозах.

Перша пункція закінчується введенням фурагина, похідного 5-дітрофурана, потужного антибактеріального препарату широкого спектру дії, що охоплює як грампозитивні, так і грамнегативні мікроби. На жаль, низька активність то відношенню до вульгарного протею і синьогнійної палички кілька применшують достоїнства цього антисептика. Але для першої інсталяції в порожнину емпієми, поки невідома бактеріальна флора, фурагін - прийнятний препарат.

Чи може бути пункціонвий метод лікування емпієма (природно, з аспірацією гною,. Промиванням порожнини антисептиками або, що ми робили раніше, розчинами антибіотиків) єдиним і остаточним способом ліквідації натноітельного процесу в плеврі? В окремих випадках обмежених, частіше простінкових емпієма без деструкції легені це вдається за обов'язкової умови систематичних, частих, майже щоденних пункцій. Однак більш ефективний поєднувати пункцію з масованим промиванням порожнини, під час якого вдається «обробити» всі її стінки, домагаючись контакту промивної рідини з криптами і лакунами верхівки порожнини.

Для цієї мети зручна краплинна система через яку діалізат в теплому вигляді повільно заливається в порожнину. Вперше думка про промиванні порожнини емпієми виникла за аналогією з лаважі періонеальним. У більш складних анатомічних співвідношеннях черевної порожнини з безліччю кишень і крипт, множити при перитоніті склеєними фібрином петлями кишечника, вдається домогтися успіху. З цих позицій порожнину емпієми видається куди більш сприятливим об'єктом. В, Д. Федоров (-1974) наочно показав, що масивне постійне зрошення черевної порожнини канамицином веде до прогресивного поліпшення бактеріологічної характеристики, що досягає максимуму на 6-7-й день. Якщо виходити з експериментально доведеного положення про те, що один мікроб у сприятливих умовах розмножується через 20 хв, а через годину їх стає 8, то безперервне промивання, який поєднується з антимікробну дію діалізата, може виявитися більш действенньім, ніж одноразова аспірація гною. З наступним введенням бактерістстатіческого препарату. При цьому у свіжих випадках емпієма не можна не рахуватися про всмоктувальної сшособностью плеври, так само як і очеревини при перитоніті.

Загальна антібіотікотерашія, головним чином внутрішньовенним шляхом, так само як і комбінація з сульфаніламідами, проводиться за суворими показаннями в прийнятих дозах тим хворим, яким загрожує септикопіємії чи пневмонія протилежної легені.

ВИБІР МЕТОДІВ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

Плануючи оперативне втручання,. Насамперед треба вирішити, яке воно і коли повинно бути доведено. Є невідкладні ситуації, кровотечі, внутриплевральное або внутрішньобронхіальних, при яких операція є едінствеііим шансом побоювання життя хворого.


Л. К. Богуш і Л. С. Громова (1961) для хворих з туберкульозною емпієма вважають показаної операцію в разі неуспіху 1/2-2-месячного використання санаційних заходів, а при ях явною неефективності вважають за необхідне зменшити зазначений термін.

Виробити чіткий календарний критерій для хворих неспецифічної емпієма плеври не вдалося. Санація порожнини емпієми, корекція волемических порушень, динамічна оцінка розвивається клінічної картини - ось ті опорні пункти, на яких грунтується формулювання показань до операції. Величезне значення мають фазовість волемических розладів, тенденції переходу з більш високих у більш низькі, очищення порожнини емпієми і результати бронхологіческіх досліджень виражена деструкція легеневої тканини, ригідна порожнину емпієми, відсутність ознак розправлення легені, достатня волемических компенсація змушують вдаватися до операції, незважаючи на календарні терміни. У кінцевому рахунку усе вирішується досвідом лікаря, його розумінням закономірностей перебігу емпієми плеври.

Абсцес легені і обмежена або поширена емпієма, успішно сановане бронхоскопіческой і внутрішньоплеврально аспірації, можуть повністю зникнути, не залишивши сліду, однак не відразу, не в 4-б тижнів, а пізніше. До цього часу з'являться все-формальні підстави вважати процес хронічним. Оперувати?.

Мабуть, тільки комплекс факторів, жоден з яких ізольовано не може вважатися єдиним і головним, вивчених та оцінених в динаміці, дозволить сформулювати передопераційну концепцію.

Приступаючи до операції, кожен хірург, природно, прагнути зберегти орган, вдатися до зберігаючих втручань, спрямованим на створення умов для розправлення легені без втрати ним функціонально активної тканини або, у крайньому випадку, з мінімальним збитком. Цим завданням відповідають декортикація легкого і плевректомія.

Деструкція легеневої тканини вимагає видалення патологічних ділянок її, а іноді і всієї легені разом з парієтальної плеврою. Такий тип операцій найбільш важкий і повинен бути віднесений до органозабираючої.

Первинно виконані обмежені торакопластики займають проміжне положення. Зберігаючи функцію легені, вони погіршують фізіологічний акт дихання.


Декортикація легкого і плевректомія.

Обидва зрозуміла не ідентичні, як підкреслюють Л. К. Богуш і Л. С. Громова (1961). Дель декортикації, запропонованої в 1894 р. звільнити легке від «кари» - рубцевих нашарувань, що покривають, а іноді і залучають вісцеральну плевру. Під час плевректомія цілком віддаляється мішок емпієми, включаючи костальний плевру.

Нерідко обидві операції об'єднуються, хоча кожна з них може мати самостійне значення або бути доповненням до будь-якої іншої, наприклад, плевролобектоміі. Частка, що залишилася або частка піддаються декортикації.

Декортикація і плевректомія можуть бути повними або частковими (Н. М. Амосов, А. В. Малахова, Є. В. Головський, 1958), поєднаними з резекцією легеневої тканини (Н. В. Антелава, 1959).

Показання формулюються різна-від екстреного втручання (Ніг1у, 1967)-механічна декортикація з елементами хімічної декортикації (фібролізін і альфахімотріпсін)-до відстроченого, планового. Б. Е. Лінберг (1965) рекомендував вдаватися до декортикації при термінах захворювання до 3 міс,. а в більш пізні - комбінувати плеврактомію з торакопластікой. В, І. Маслов (11968) вважає декортикації ефективної при хронічній емпіємі, тобто при нормалізації температури тіла, кількості лейкоцитів і т. д. Досить, хиткий критерій для розмежування гострого та хронічного процесу! Уілп (1972) при наявності інфікованого гемотораксу і нагниваючого постпневмоніческого плевриту (емпієми) роблять декортикації протягом першого місяця. Вітчизняні фахівці вважають, що не слід поспішати, і до перерахованого додають надійну корекцію волемических розладів.

Середня тривалість передопераційної підготовки Прд всіх типах операцій з приводу емпієми склала 37,6 койкодня, при емпіємі з деструкцією легочшой тканини - 48,9 койкодня.

Як коментар слід зауважити, що операцію не можна розуміти як результат невдалого результату консервативного лікування. Навпаки, удача останнього, розцінюємо як передопераційна підготовка,-серйозна передумова до зниження операційного ряска для тих, кому втручання виявиться необхідним.

Подовження термінів консерватівдого лікування змушує в більшості випадків вдаватися до плевректомія. Результати цих операцій обнадіюють.

Органозберігаючі операції значно більш ефективні при емпіємі, ніж при емпіємі з деструкцією легеневої ткали. Але тим не менш при останній їх можна, а іноді і потрібно робити, звичайно, з урахуванням бронхологіческіх картини, обсягу та характеру руйнування легкого і внутрішньоопераційне ситуації. Дуже вже підкуповує можливість зберегти функціонально придатне легке, тим самим уникнувши інва-лідізаціі хворого.


Плевролобектомія, плевробілобектомія.

При операціях цього типу. Передбачається повна або часткова екстирпація мішка емпієми з видаленням однієї або двох часткою легкото, залучених в деструктивний процес. Основне втручання доводиться доповнювати декортикації що залишається частки. Обсяг операції порівняно чітко прогнозуємо три ретельної оцінки бронхологіческіх даних.

Особливе. Увага повинна бути приділена корекції волемических розладів, оскільки гіповолемічеокій фон підвищує операційний ризик.

Інтраопераційні складності часом обумовлені відсутністю чітко простежуються междолевих щілин, тому не виключається можливість плевропулвмонектоміі, до чого повинні бути готові хворий (. Переносимість) і операційна бригада. Перш за все треба ліквідувати створений волемічний дефіцит, знову-таки шляхом неповного парентерального харчування. Виявивши позитивну динаміку фаз, використавши необхідне для досягнення цього зсуву час і на санацію геміторакса, відпускають хворих з дренажем, навчивши їх елементам самоуходу. Періодичний контроль при добротному амбулаторному лікуванні реєструє зменшення обсягу порожнини та особливості її перебігу. У деяких досить швидко виникає фіброторакс і тоді необхідність в дренажі відпадає, інші-періодично госпіталізуються для зміни місця розташування дренажу. Проходить час і. Порожнину зменшується, знімаючи необхідність у великій торакопластики.


Торакопластіка.

У лікуванні емпієма операції цього типу можна розділити на два види: первинні і первинно відстрочені.

Первинні торакопластики можуть бути використані для закриття порожнин при емпіємах і в окремих випадках - при емпіємах з деструкцією легеневої тканини. Торакопластіка з приводу емпієма показана досить рідко, лише при довго збереження порожнини зі спалахами нагноєнь, при наявності явних протипоказань до радикальних операціях, тієї чи іншої нагальної необхідності закрити порожнину.

Первинно-відстрочені торакопластики служать (хоча і не завжди) як би завершальним етапом хірургічного лікування емпієма з деструкцією легеневої тканини.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
74.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Емпієма плеври
Хронічна емпієма плеври
Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс
Хірургія Гнійні захворювання легень і плеври
Бронхоектатична хвороба Емпієма плеври Абсцеси легень Ексудативні плеврити
Прогнозування результату нагнійних захворювань легенів і плеври в умовах ВРІТ хірургічної інфекції
© Усі права захищені
написати до нас