Кабардино-Балкарська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. БЕРБЕКОВА
МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ
РЕФЕРАТ
Тема: «Нейролептанальгезія в хірургії»
Виконав:
Распутін Д.А., Л.Д., 3-й курс, 4-а п / гр.
Зав. кафедрою:
Проф. Канцаліев Л. Б.
Керівник:
Кяров С. А.
Нальчик 1998.
Нерідко засоби для наркозу поєднують з препаратами для нейролептанальгезии. Остання досягається поєднанням активного анальгетика групи морфіну з антипсихотичною речовиною (нейролептиком), наприклад фентаніл + дроперідрол. Це призводить до розвитку загального знеболювання, придушення вегетативних реакцій, психічної загальмованості, а у великих дозах - і до втрати свідомості.
Основи теоретичних передумов нейролептанальгезии були закладені французьким ученим Лабора (1948), який обгрунтував необхідність нейровегетативної захисту організму під час хірургічного втручання. Впровадження методу нейролептанальгезии широку клінічну практику пов'язано з іменами фармаколога Янсена (Бельгія) і анестезіологів Де Кастро і Мунделера (Бельгія), які на Х з'їзді анестезіологів Франції в 1959 р зробили доповідь на тему «Нейролептанальгезія - новий метод внутрішньовенної анестезії без барбітуратів».
У наступні роки метод нейролептанальгезии стали застосовувати в багатьох країнах Європи і Америки. Широке поширення метод отримав і у нас в країні, де в 1967 р в Москві був проведений міжнародний симпозіум, присвячений нейролептанальгезии за допомогою дроперидола і фентанілу.
З усіх нейролептиків найбільш відповідає цілям НЛА дегідробензперідол (синоніми: дроперидол, дролептан, нейролідол, інапсін, дрідол). Дія препарату починається через 2 3 хв після внутрішньовенного введення в ефективних клінічних дозах, досягає максимуму через 10 12 хв, підтримується на такому рівні протягом 30 40 хв, значно слабшаючи до кінця 3 4-ої години, і повністю припиняється через 6 12 год після введення.
Дроперидол характеризується виключно низькою токсичністю, а також високою протишокової і протиблювотної активністю.
Вплив дроперидола на дихання в загальному незначно. Препарат не тільки не зменшує хвилинної вентиляції, а й у ряді випадків незначно збільшує її, очевидно, в результаті підвищення чутливості дихального центру до вуглекислоті.
Протягом 1-х діб від моменту введення елімінується з сечею та калом 83% введеного препарату. Інша його частина піддається гідролітичного розщеплення в результаті впливу ферментів в печінці.
Ідеальний анальгетик як компонент НЛА повинен володіти наступними властивостями: мінімальну токсичність, потужним аналгетичний ефект, що забезпечує повну хірургічну анестезію, швидким настанням і припиненням дії без кумуляції, відсутністю побічних ефектів, взаємним синергізмом з іншими препаратами, застосовуваними в процесі анестезії.
Найбільші потенційні можливості для синтезування подібного препарату були виявлені в групі морфіноподібних коштів.
В даний час найбільш відповідає уявленням про «препараті вибору» для НЛА фентаніл (синоніми: сублімаз, халдід, беатріл, фентанест, сентоніл).
За силою анальгетічеського ефекту фентаніл перевершує морфін у 188 300 разів.
Сильний і короткочасний аналгетичний ефект препарату пов'язаний з присутністю в його структурі третинного аміну. Максимум ефекту досягається майже відразу ж після внутрішньовенного введення і протягом 2 3 хв при введенні внутрішньом'язово, підшкірно і навіть перорально. Загальна тривалість ефекту трохи більше 30 хв.
Дихально-депресорних ефект фентанілу розвивається паралельно анальгетическому, проте він виражений слабше, ніж у інших препаратів цієї групи. Глибина дихальної депресії тісно пов'язана зі швидкістю введення препарату. Дихальна депресія викликається дозами 0,01 0,04 мг / кг і проявляється через 1 2 хв від початку введення препарату зменшенням як частоти, так і глибини дихання. Апное досягається через 1 2 хв після його введення і буває короткочасним. Інтенсивність дихальної депресії чітко зменшується до 5 8 хв. Фентаніловая дихальна депресія знімається налорфін.
У відношенні гемодинамічного ефекту взаємини розглянутих препаратів наступні: фентаніл не викликає яких-небудь істотних змін, тоді як дроперидол надає двофазне вплив на гемодинаміку. Перша фаза - нестійкої гемодинаміки - триває 3 5 хв; друга фаза - стабільної гемодинаміки. Перша фаза характеризується помірним зниженням артеріального тиску (10 20 мм рт. Ст.), Почастішанням пульсу (15 20%), зниженням периферичного опору, зменшенням обсягу циркулюючої крові, зниженням тиску в легеневій артерії. Ці зміни спостерігаються на тлі зниження споживання кисню в середньому на 25%.
Прямого пригнічуючого впливу на міокард дроперидол і фентаніл не роблять. Гемодинамічні зрушення визначаються головним чином змінами судинного тонусу в різних областях організму. У другій фазі відзначається стійка стабілізація гемодинамічних параметрів на рівні трохи нижче вихідних, незважаючи на травматичність операції. Препарати НЛА не пригнічують функцію печінки і нирок, не змінюють кислотно-лужного стану і не порушують водно-електролітного балансу в організмі.
Сутність нейролептанальгезии полягає в тому, що нейролептик і анальгетик надають селективне вплив на зоровий бугор, бодбугорную область, сетевидной освіту і гамма-нейрони, викликаючи стан психічної індиферентності, рухового спокою і втрату больової чутливості без настання наркотичного сну.
Стани НЛА по глибині на підставі малих клінічних ознак і неврологічних симптомів можна підрозділити на кілька рівнів.
Під дією премедікаціонних доз препаратів розвивається легка ступінь НЛА, клінічна картина якої вже в достатній мірі специфічна. Свідомість збережена повністю, хворий легко вступає в словесний контакт, хоча мова кілька сповільнена. Очі відкриті. Усі рефлекси збережені. Зіниці дещо звужені, але реакція на світло збережена. Активні і пасивні рухи збережені. Координація рухів у 1 / 3 хворих засмучена. Больова чутливість дещо знижена.
З початком повільного внутрішньовенного введення препаратів описані симптоми прогресивно збільшуються. На 4 11-й (в середньому 7 1 / 2) хвилині від початку введення досягається нейролептанальгезія середнього ступеня.
Її клініка полягає в наступному: хворий як би скам'янів, лежить зовсім спокійно, із закритими очима. Однак свідомість збережено. У словесний контакт вступає, але мова стає повільною і односложной. Чітко виражена дисоціація з навколишнім оточенням. Відзначається виражена амимия. Зіниці точкові, реакція на світло збережена, але важко уловима. Активні і пасивні рухи збережені в повному обсязі. У деяких хворих виражена ригідність м'язів грудної клітки і черевної стінки. Больова чутливість знижена.
При триваючому введення препаратів НЛА середнього ступеня переходить у глибоку НЛА. Цей ступінь досягається через 8 12 хв після початку внутрішньовенного введення комбінації препаратів. При глибокій НЛА свідомість збережено, але лише частково. Порушена орієнтування про час і простір. Хворий вступає в контакт з працею. Очі закриті. Зіниці гранично звужені. Очні рефлекси, однак, залишаються досить живими. Зик не западає. Спонтанні м'язові рухи відсутні. Активні рухи утруднені. У багатьох хворих виражена ригідність м'язів грудної клітки і живота. Больова чутливість пригнічена до ступеня повної хірургічної аналгезії, інші види чутливості теж пригноблені, але трохи слабше. АТ, як правило, трохи (на 10 20 мм рт. Ст.) Знижується. Частота пульсу змінюється незакономірно. У більшості хворих настає апное.
При триваючому введення препаратів (а іноді і без такого) на 9 18-й (в середньому 13,4) хвилині від початку введення препаратів НЛА переходить в нейролептнаркоз. Межею між цими стадіями служить вимикання свідомості з появою деяких характерних для наркозу очних симптомів (фіксоване симетричне центральне положення очних яблук, зниження корнеального і кон'юнктивального рефлексів). АТ не різко, але закономірно знижується (на 10 20 мм рт. Ст.). частота пульсу істотно не змінюється. У хворих розвивається апное. У більшості хворих має місце м'язова ригідність, тому обов'язковою умовою проведення нейролептнаркоза є забезпечення тотальної міорелаксації й штучної вентиляції легенів.
Вихід з нейролептнаркоза відбувається поступово в певній послідовності. Свідомість відновлюється частково через 6 10 хв, повністю - через 12 15 хв після досягнення нейролептнаркоза. Однак «мінералізація» з амимия, гіпокінезією і специфічними психічними компонентами зберігається не менше 12 15 годин. Хірургічна аналгезія триває 12 25 хв, а залишкова аналгезія - не менше 5 6 годин. М'язова ригідність максимально виражена протягом 10 хвилин, після чого поступово слабшає. Апное продовжується 7 10 хв. Дихальна депресія, яка вимагає штучної вентиляції легенів, триває не менше 20 30 хв, залишкова дихальна депресія зберігається протягом 1 2 годин.
При НЛА для цілей премедикації зазвичай застосовують таламонал (в 1 мл таламонал міститься 2,5 мг дроперидола і 0,05 мл фентанілу), який впливає на клініку НЛА. Дози таламонал в залежності від маси хворих наступні: 10-20 кг - 0,5-1 мл; 21-40 кг - 1,0-1,5 мл; 41-50 кг - 1,5-2 мл; 61-80 кг - 2-3 мл.
Препарат звичайно вводять внутрішньом'язово за 40 50 хв до операції.
Слід зауважити, що таламонал робить виразний седативний ефект у емоційно збудливих хворих. У хворих з переважанням перед операцією ознак негативізму і депресії від використання таламонал краще утриматися, так як препарат може підсилити ці реакції.
Поряд з таламоналом доцільно призначити для премедикації атропін (0,2 0,6 мг).
В якості вступного наркозу призначають інгаляцію закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1 чи 3: 1. На тлі досить ефективною премедикації через кілька хвилин настає легкий сон і аналгезія. Потім після пункції і катетеризації вени пластмасовим катетером вводять дроперидол в таких дозуваннях:
Маса, кг | Доза, мг | Доза, мл |
10 20 | 7,5 10 | 3 4 |
21 40 | 10 15 | 4 6 |
41 60 | 15 20 | 6 8 |
61 80 і більше | 20 25 | 8 10 |
Вводити дроперидол слід повільно. Це забезпечує дуже помірне зниження артеріального тиску і почастішання пульсу в період індукції. Стан, в яке впадає хворий після введення дроперидола, носить назву мінералізації, тобто «скам'яніння». Воно характеризується сонливістю і повної емоційної відчуженістю, байдужістю. Хворий лежить з закритими очима, але його можна розбудити, якщо поставити запитання або попросити відкрити очі. Він непогано орієнтується в часі, називає своє прізвище, вік і т.д. Його ніщо не турбує, відсутнє почуття страху. Рухи та мова повільні, порушена координація. Шкірні покриви сухі і теплі, зменшена саливация. Дихання або не змінюється, або кілька частішає (до введення фентанілу).
Введення фентанілу викликає поглиблення описаних симптомів, іноді хворі засинають і насилу вступають в контакт. Відзначається пригнічення дихання аж до його зупинки на тлі судомної ригідності м'язів тулуба. Це одна з небагатьох негативних рис нейролептанальгезии, зокрема фентанілу.
Положення ускладнюється тим, що в цей період з-за м'язової ригідності важко проводити адекватну допоміжну вентиляцію легенів, і тільки після введення м'язових релаксантів це вдається повною мірою. Для профілактики ригідності мускулатури перед ін'єкцією фентанілу доцільно ввести 5 мг тубокурарину (тест-дозу). Інтубацію трахеї можна проводити після введення м'язового релаксанта деполярізующего типу дії (дитилін, сукцинілхоліну).
Підтримання анестезії. Здійснюють закисом азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, 3: 1 з дробовим введенням фентанілу (по 0,05 0,1 мг, тобто 1 2 мл) при частішанні пульсу і підвищення артеріального тиску, що вказують під час проведення операції на ослаблення анальгезії.
По ходу операції вводять м'язові релаксанти і проводять штучну вентиляцію легенів.
За 30 40 хвилин до закінчення операції слід припиняти введення підкріплюють доз препаратів і продовжувати подачу закису азоту. Останню відключають відразу ж після операції, що призводить до швидкого відновлення свідомості та активізації хворого. У принципі техніка проведення цього періоду не відрізняється від ортодоксальної анестезії. Специфікою НЛА є введення налорфина при вираженій залишкової фентаніловой дихальної депресії.
Посленаркозном період характеризується вираженою ретроградною амнезією. Хворі звичайно спокійні, скарг не пред'являють, блювоти і нудоти не буває, відзначається сонливість. Цей стан байдужості триває в середньому 6 8 год, іноді довше.
З ускладнень післяопераційного періоду (1 3% випадків) слід відзначити появу екстрапірамідних симптомів при передозуванні дроперидола, особливо виражених у дітей. Клінічно це проявляється окоруховим кризом, спастичним скороченням жувальних м'язів, а також м'язів спини і шиї. Зазначені явища зазвичай не супроводжуються порушенням дихання та гемодинаміки і зникають після введення невеликих доз аміназину (5 7 мг).
Вплив НЛА на організм. Препарати для нейролептанальгезии - дроперидол і фентаніл - на відміну від барбітуратів та інших засобів для інгаляційного наркозу (за винятком закису азоту) надають мінімальний токсичний вплив на організм на тлі чудової нейровегетативної і больовий захисту від хірургічної агресії.
Про угнетающем вплив фентанілу на дихання було сказано вище. Воно зумовлено, мабуть, парасимпатичним дією і зниженням чутливості дихального до вуглекислоті.
Переваги НЛА: 1) мінімальна токсичність; 2) велика терапевтична широта; 3) гарна керованість; 4) створення психічного і рухового спокою 5) чітка нейровегетативная захист організму; 6) стабільність гемодинаміки під час операцій; 7) хороший синергізм з анальгетиками, анестетиками, м'язовими релаксантами та ін; 8) протишокову дію; 9) виражений протиблювотний ефект; 10) ретроградна амнезія.
Недоліки НЛА: 1) пригнічення дихання, 2) фаза нестійкої гемодинаміки; 3) виникнення ригідності м'язів грудної клітки; 4) випадки екстрапірамідних порушень.
Показання до застосування НЛА за допомогою дроперидола і фентанілу досить широкі:
Тривалі і травматичні хірургічні втручання у хворих з високим ступенем операційного ризику.
Операції на серці, в тому числі з використанням гіпотермії та штучного кровообігу.
Діагностичні дослідження серця.
Роздільне використання препаратів для НЛА при інших видах знеболювання для посилення нейролептичного і анальгетічеського впливу, для терапії набряку легень і кардіогенного шоку.
Протипоказання до використання НЛА є виражена гіповолемія, відсутність відповідної апаратури для проведення штучної вентиляції легень, амбулаторна хірургія. Не рекомендується НЛА у хворих з повною поперечної блокадою серця, при функціональних порушеннях з боку екстрапірамідної системи, депресивних психозах, хронічному алкоголізмі та наркоманії.
НЛА в «чистому» вигляді може бути застосована при невеликих за обсягом операціях (секторальна резекція молочної залози, видаленням грижі, апендектомія та ін.) Однак це методика щодо небезпечна: при дозах, які забезпечують адекватну хірургічну Анальгезію, може розвиватися різка дихальна депресія і м'язова ригідність, що вимагають ретельного контролю з боку досвідченого анестезіолога.
Більш перспективним видається поєднання НЛА малими дозами фентанілу, що не викликають дихальної депресії, і великими дозами дроперидола з місцевою інфільтраційної анестезією по А. В. Вишневському в повному обсязі, а також з перидуральною анестезією.
Література:
В. К. Гостищев «Загальна хірургія», М., 1997.
В. І. Стручков «Загальна хірургія», М., 1988.
А. А. Бунатян «Анестезіологія і реаніматологія», М., 1977.
Є. С. Кузін «Нейролептанальгезія в хірургії», М., 1976.
Д. А. Харкевич «Фармакологія», М., 1996.