Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство охорони здоров'я РФ

Тюменська державна медична академія


Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс.

(Методичні рекомендації)


Тюмень 2000


Методичні рекомендації по темі «гостра емпієма плеври і піопневмоторакс». Містять короткі відомості по (етіології, патогенезі, клініці, діагностиці та лікуванню гострих емпієма плеври і піопневмоторакса).


Призначені для студентів.


Методичні рекомендації складені: Шнейдер В.Е.


Рецензенти:


Затверджено на засіданні ЦКМС ТГМА «___»________ 2000


1.Тема заняття. Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс.

2.Значеніе вивчення теми.

Тяжкість клінічного перебігу гострої емпієми плеври і піопневмоторакса характеризує дану патологію як одну з найважчих у торакальної хірургії. Гострі емпієми плеври і піопневмоторакс відомі хірургам як важкі ускладнення травм і операцій на грудної клітки, а також деяких хвороб органів грудної клітини. Вони приносять хворим надзвичайно важкі фізичні і моральні страждання і нерідко створюють загрозу для життя хворих. Незважаючи на значні досягнення в організації хірургічної допомоги населенню, виникнення гострих емпієма плеври відбувається ще досить часто, тенденції до зменшення таких хворих немає. Неадекватне лікування призводить до формування хронічної емпієми плеври (за даними вітчизняних і зарубіжних дослідників у 4 - 25% випадків). Лікування гострих емпієма і піопневмотораксом залишається важким завданням. Про це свідчить високий відсоток летальності хворих з даною патологією.

3.Мета заняття. Досягти знання студентами етіології, патогенезу, діагностики та лікування емпієма плеври.

У процесі підготовки до заняття і його проведення студенти повинні

Для цього треба:

  1. Знати:

  1. Анатомію грудної клітини;

  2. Патофизиологию плеври;

  3. Причини і патогенез розвитку емпієми;

  4. Клініка та диференціальна діагностика гострої емпієми плеври;

  5. Сучасні способи лікування гострої емпієми плеври;

  1. Вміти:

  1. Провести клінічне обстеження хворого.

  2. Провести диференційну діагностику з іншими гострими грудної клітини;

  3. Читати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження, оцінити результати рентгенологічного дослідження;

  4. Поставити і обгрунтувати повний клінічний діагноз.

  1. Мати уявлення:

  1. Про методику виконання спірографії, бронхоскопії, бронхографії, торакоскопії, плеврографія, фістулографії, пункції і дренуванні плевральної порожнини, міжреберних, паравертебральних і вагосимпатическая новокаїнових блокад.

  2. Про хід та етапи операції при гострій емпіємі плеври;

4. Мати навички:

1. Проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій при виявленні або виникненні емпієми плеври.

2. Диференціальної діагностики емпієма плеври по етіології, патогенезу, морфологічними ознаками, локалізації.

4.Самостоятельная робота студентів.

А. Питання базових дисциплін, необхідних для засвоєння даної теми

  1. Нормальна анатомія:

  1. Анатомія органів грудної клітки і грудної стінки.

  2. Анатомія плеври.

2. Патологічна анатомія:

1) Морфологічні зміни плеври при гострій емпіємі.

3. Патологічна фізіологія:

  1. Патологічна фізіологія дихання у хворих на гостру емпієма плеври.

4.Топографіческая анатомія та оперативна хірургія:

  1. Топографічна анатомія органів грудної клітки і грудної стінки.

  2. Методика дренування плевральної порожнини і виконання міжреберних, паравертебральних і вагосимпатическая блокад.

5. Пропедевтика внутрішніх хвороб:

  1. Методи фізикальних та лабораторних досліджень органів дихальної системи.

  2. Диф.діагностика плеврального ексудату і транссудату.

6. Мікробіологія:

  1. Види аеробних і анаеробних збудників інфекції ентерального походження;

  2. Поняття про вірулентності і патогенності мікроорганізмів.

7. Рентгенологія:

  1. Рентгенологічні методи дослідження торакальних хворих (рентгенографія,-склав, томографія, бронхографія, ангіопульмонографія, плеврографія, фістулографія).


Необхідні відомості можна отримати з навчальних і методичних посібників на відповідних кафедрах.


Б. Завдання на перевірку і корекція вихідного рівня знання.

ЗАВДАННЯ

Завдання № 1.

Хвора В., 19 років протягом 13 днів перебуває на лікуванні в терапевтичному відділенні з приводу нижнедолевой лівобічної пневмонії. З 10 дні підвищилася температура до 39 0 С, болі в лівій половині грудної клітини, задишка.

На рентгенограмі грудної клітини відзначається гомогеннезатемнення нижнього та середнього легеневого поля, середостіння зміщене вправо.

Діагноз і тактика.

У хворої є парапневмонічний плеврит. Необхідно провести, плевральну пункцію. При виконанні такої маніпуляції отриманий рідкий гній. Необхідно дослідити гній на чутливість до антибіотиків. Проводити регулярні плевральні пункції з промиванням плевральної порожнини антисептиками і введенням антибіотиків. При відсутності виразної тенденції до розправленні легкого періодичними пункціями вже через 5-7 днів показано дренування плевральної порожнини.

Завдання № 2.

Хворий Р., 28 років знаходиться на лікуванні в терапевтичному відділенні з діагнозом гострий абсцес верхньої частки правої легені. На тлі загального благополуччя з'явилися гострі різкі болі в правій половині грудної клерки, озноб, різка задишка, блідість з синюшним відтінком шкірних покривів. Пульс 130 в хвилину. При аускультації в легенях справа дихання амфоричне. На рентгенограмі грудної клітки в правій плевральній порожнині визначається горизонтальний рівень рідини до 3 ребра, легке підібгані на 1 / 2 обсягу, середостіння зміщене вліво.

Діагноз і тактика?

У хворого є правобічний піопневмоторакс. Показано дренування плевральної порожнини і активна аспірація.

Завдання № 3.

Хворий Н., 1961 госпіталізовано зі скаргами на слабкість, задишку, підвищення температури тіла до 39 0 С, кашель із слизисто-гнійною мокротою, болю в грудній клітці зліва. Вважає себе хворим на протязі двох місяців після операції, а погіршення самопочуття протягом останнього тижня. З анамнезу 2 місяці тому виконана розширена пульмонектомія ліворуч, з приводу центрального раку легені. Рентгенологічно: зліва обсяг плевральної порожнини


значно зменшений середостіння, зміщене вліво і визначається рівень рідини до 2 ребра. При пункції отримано гнійний ексудат.

Питання. Ваш діагноз?

Відповідь. Гостра емпієма залишкової порожнини зліва. Свищ кукси лівого головного бронха?

Питання. Тактика лікування і які додаткові методи дослідження необхідні?

Відповідь. Необхідно дренування плевральної порожнини. Після стихання запального процесу виконати бронхографію і плеврографія.


Тестові завдання.

  1. При розвитку пневмотораксу при абсцесі легені в першу чергу показано:


А) ендобронхіальное введення протеолітичних ферментів

Б) дренування плевральної порожнини

В) антибіотики

Г) рентгенотерапія

Д) введення цитостатиків

  1. Результат лікування емпієми плеври без бронхоплеврального свища визначається характером:

А) змін вісцеральної плеври

Б) кількістю гною в плевральній порожнині

В) зміною парієтальної плеври

Г) зміною легеневої тканини

Д) мікрофлори

  1. Гострою емпієма плеври слід вважати:

А) запалення вісцеральної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині

Б) запалення парієтальної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині і характерними клінічними проявами

В) запалення вісцеральної і парієтальної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині і характерними клінічними проявами

Г) запалення вісцеральної плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині і характерними клінічними проявами

  1. Неспецифічну гостру емпіему плеври викликають:

А) пневмококи

Б) стрептококи

В) стафілококи

Г) синьогнійна паличка

Д) грамнегативні мікроорганізми

  1. Тимчасова оклюзія бронхіального дерева при гострій емпіємі з бронхоплевральним свищем виконується з метою:

А) санації бронхіального дерева

Б) закриття бронхоплеврального повідомлення

В) попередження аспірації гною

Г) попередження розповсюдження інфекції

  1. Показанням до екстреного оперативного лікування при гострій емпіємі і піопневмотораксе не є:

А) профузное легенева кровотеча

Б) неможливість виключити рак легені

В) напружений піопневмоторакс

  1. З якими з перерахованих захворювань доводитися диференціювати гостру емпіему плеври:

А) пневмонія

Б) кіста легені

В) рак легені та плеври

Г) діафрагмальна грижа

Д) з усіма з перерахованих захворювань

  1. З якими з перерахованих захворювань доводитися диференціювати піопневмоторакс:

А) інфаркт міокарда

Б) кіста легені

В) тромбоемболії легеневої артерії

Г) діафрагмальна грижа

Д) з усіма з перерахованих захворювань

  1. Місцями для пункції і санації плевральної порожнини при тотальній емпіємі плеври є:

А) друге міжребер'ї по среднеключичнойлінії

Б) шосте міжребер'ї по середній пахвовій лінії


В) сьоме міжребер'ї по задній пахвовій лінії

Г) обов'язково з двох точок вгорі по среднеключичнойлінії і внизу по пахвовій лінії

  1. Ознаками ексудату при пункції плевральної порожнини будуть:

А) позитивна проба Ефендієва

Б) кол-во білка більше 3 г / л

В) кількість нейтрофілів більше 80%

Г) всі перераховані ознаки

Правильні відповіді: 1б, 2а, 3в, 4в, 5б, 6б, 7д, 8д, 9г, 10г.


В. Структура змісту теми.

Загальна тривалість заняття по темі 180 хвилин.


Етапи заняття

плановане час

(У хвилинах)

1.Організаціонний момент. Вступне слово викладача.

2. Контроль вихідного рівня знань.

3. Розбір теми заняття і нюансів окремих моментів.

4. Робота з хворими по темі заняття

5. Рішення типових завдань.

6. Завдання будинок.

5


15

70


60

25

5


Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс.


Емпієма - це скупчення гною в існуючій порожнини.

Гостра емпієма плеври - це обмежене або дифузне запалення вісцеральної і парієтальної плеври, що протікає з накопиченням гною в плевральній порожнині, що супроводжується ознаками гнійної інтоксикації і нерідко дихальної недостатності.

Піопневмоторакс - це синдром, що розвивається при різних по етіології і патогенезу гнійно-деструктивних захворюваннях легень, що характеризується проривом гною і повітря в плевральну порожнину і має в гострий період характерну клінічну картину.

Етіологія, патогенез гострої емпієми плеври.

Гостра емпієма плеври є поліетіологічним захворюванням. У залежності від етіології розрізняють специфічну, неспецифічну і змішану емпіему плеври.

Специфічна емпієма плеври викликається мікобактеріями туберкульозу, деякі автори сюди відносять також і грибкові ЕП (актіномікотіческіе, кандідомікотіческіе, аспергілезние). До специфічних емпієма плеври відносять також і сифілітичний плеврит.

Неспецифічна емпієма плеври викликається різними гнійними або гнильними мікроорганізмами. До застосування антибіотиків у гної з плевральної порожнини найчастіше знаходили пневмококи, стрептококи та диплококи. За останнє десятиліття співвідношення мікробних збудників помітно змінилося. Частіше за інших виявляються стафілококи - до 77%. Це пояснюється вираженою його вірулентністю і стійкістю до більшості антибактеріальних засобів. У 30-45% випадків при посівах гною з плевральної порожнини отримують зростання гр (-) мікроорганізми - це різні штами кишкової, синьогнійної палички, протея. До 80% випадків висівається анаеробна неклостридіальних флора (бактероїди, фузобактерії, пептококи, пептострептококи та ін.)

Патогенетично розрізняють первинну і вторинну емпіему плеври.

При первинній емпіємі плеври вогнище запалення з самого початку локалізується в плевральній порожнині, при вторинної - він є ускладненням будь-якого іншого гнійно-запального захворювання.

Первинна емпієма плеври виникає на тлі незмінених, здорових плевральних листків у результаті порушення їх бар'єрної функції з занесенням мікрофлори. Це буває при травмі грудей, після операції на легкому, а також при накладенні штучного пневмотораксу.

За даними Г. І. Лукомського, у 88% випадків вторинна емпієма плеври з'явилася ускладненням пневмонії, гострих і хронічних гнійних захворювань легенів. Пневмонія може з самого початку протікати з розвитком гнійного плевриту (парапневмонічний емпієма плеври, або ж емпієма плеври розвивається під кінець пневмонії і набуває характер самостійного захворювання (метапневмоніческая).

При абсцесах легенів емпієма плеври розвивається у 8-11% хворих, а при гангрені легені - у 55-90%.

У поодиноких випадках емпієма може розвиватися, як ускладнення нагноившейся або паразитарної кісти легені, розпадається раку, спонтанного пневмотораксу.

Вторинна емпієма плеври може розвиватися і контактним шляхом, при нагноєнні ран грудей, остеомієліті ребер, хребта, грудини, хондро, лімфаденіті, медіастиніті, перикардиті.

Джерелом інфікування плеври в рідкісних випадках можуть бути гострі запальні захворювання черевної порожнини (піддіафрагмальний абсцес, холецистит. Панкреатит та ін.) Проникнення мікробів з черевної порожнини на плевру відбувається по лімфатичних судинах і щілинах в діафрагмі, так званим «люкам» (розширеним лімфатичних судинах), або гематогенним шляхом.


Класифікація емпієма плеври по визначає фактору.

I. Етіологія:

1.Неспеціфіческіе: 2.Спеціфіческіе: 3.Смешанние

- Гнійні - туберкульозні

- Гнильні - грибкові

- Анаеробні - сифілітичні

II.Патогенез:

1.Первічние 2.Вторічние

- Травматічекіе - пара-і метапневмоніческіе

- Післяопераційні - контактні

- Метастатичні

III.Клініческое протягом:

1. Гострі (до 3 місяців) 2. Хронічні (понад 3 місяці).

IV.Деструкція легкого:

1. Емпієма плеври без деструкції легені (проста)

2. Емпієма плеври з деструкцією легені.

3. Піопневмоторакс.

V. Повідомлення з зовнішнім середовищем: VI.Распространенность:

1. Закриті 1.Отграніченние

2. Відкриті: 1) верхівкові

- З бронхоплевральним свищем; 2) парамедіастінальние

- З плеврокожним свищем; 3) наддіафрагмальние

- З бронхоплеврокожним свищем; 4) междолевие

- Гратчастим легким; 5) пристінкові

- З іншими порожніми органами. 2.Распространение

1) тотальні

2) субтотальних

Патологічна анатомія.


Гноеродная бактеріальна флора, що потрапила тим або іншим шляхом у тканини плеври, а потім у плевральну порожнину, викликає відповідну запальну реакцію, що має деякі специфічні особливості. Токсини бактерій виробляють своє подразнюючу дію і викликають загибель клітинних елементів плеври і покривного ендотелію. Відповідна судинна реакція на великій поверхні плеври проявляється, перш за все, у вигляді рясної ексудації.

У початковій стадії запалення значна частина ексудату всмоктується головним чином парієтальної плеврою, а залишається на поверхні плеври фібрин і набухають внаслідок круглоклітинна інфільтрації ендотеліальний покрив роблять плевру каламутною і шорсткою. На місцях зникнення ендотеліального покриву розвивається грануляційна тканина. У результаті цих змін всмоктування ексудату не може, і порожнину плеври заповнюється спочатку серозним, серозно-фібринозний, а потім гнійним випотом.

Пластівці фібрину утворюють іноді масивні згустки, які осідають на стінках порожнини плеври або піддаються некротичного розплавлення, особливо за наявності стрептококової або анаеробної інфекції.

У тих місцях, де ексудат не роз'єднує плевральні поверхні, а залишає їх в зіткненні, між ними утворюються фібринозні обмежують спайки, які найчастіше розташовуються над верхнім рівнем гнійного ексудату. При цьому, якщо хворий знаходиться в ліжку в напівсидячому положенні, що буває найчастіше, ці спайки фіксують верхній рівень гнійного ексудату в косому напрямку - ззаду вище, випередивши нижче, утворюючи так звану лінію Дамуазо.

В окремих випадках ці спайки розділяють порожнина плеври з ексудатом на окремі ділянки з утворенням локалізованих і багатокамерних форм плевриту.

Проліферативна інфільтрація, що розвинулася в плеврі, поширюється на прилеглі ділянки легені, з одного боку, і на грудну стінку-з іншого, а також проникає в утворені фібринозні спайки. Надалі ця інфільтрація переходить в грануляційну і в волокнисту сполучну тканину з повною ізоляцією гнійного ексудату, що веде в остаточному підсумку, при розсмоктуванні ексудату, до повної облітерації порожнини плеври з подальшим одужанням.

В ослабленому організмі обмежують спайок не утворюється, і гнійний ексудат заповнює поступально всю плевральну порожнину, утворюючи дифузний плеврит. При цьому легке відтісняється у напрямку до кореня, середостіння зміщується в здоровий бік і діафрагма опускається.

У тих випадках, коли при локалізованому або дифузному гнійному плевриті в ексудаті залишається вірулентна інфекція, і запальний процес прогресує, в одних спостереженнях гній прокладає собі шлях через грудну стінку і під шкіру, в інших він пробивається через легеневу тканину і проривається в просвіт бронха, причому виникає внутрішній бронхо-плевральний свищ, через який хворий викашлівает гній.

Гнійні плеврити цієї форми при поганому спорожнюванні плевральної порожнини від гнійного ексудату приймають хронічний перебіг.

У разі прориву в порожнину плеври абсцесу легені, що мало раніше повідомлення з бронхів, утворюється піопневмоторакс, тобто входження в порожнину плеври гною і повітря з розвитком важкого запального процесу на всій поверхні плеврального покриву.

Після того як хворий впорається з гострим періодом хвороби, що утворилося на місці прориву абсцесу повідомлення або закривається, або залишається плеври-бронхіальний свищ, який підтримує гнійне запалення. Залишаються плеври-бронхіальні нориці іноді можуть бути настільки малі, що з працею розшукуються навіть під час операції.

Як одне з можливих ускладнень гнійного плевриту слід відзначити прорив гною в сумку перикарда або в клітковину середостіння з подальшим розвитком у них гнійного запалення. У деяких випадках спостерігається проникнення інфекції через діафрагму з утворенням поддиафрагмального абсцесу.

Крім того, серед ускладнень гострого гнійного плевриту спостерігаються метастатичні менінгіти, мозкові абсцеси, гнійні артрити і загальний сепсис.


Клінічний перебіг гострої емпієми плеври і піопневмоторакса.


Гострий гнійний плеврит починається важкими клінічними симптомами. Якщо це так званий парапневмонічний плеврит, що розвивається під час пневмонії, то початок плевриту позначається більш-менш значним погіршенням загального стану хворого з нехарактерними місцевими симптомами, і тому початок захворювання може бути переглянуто.

Метапневмоніческіе плеврити починаються після закінчення пневмонії, коли температура впала до норми: найчастіше через 2-3 дні температура знову значно підвищується, що іноді, при неясності симптомів, може бути прийнято за новий фокус пневмонії.

Прорив aбсцесca легені в порожнину плеври супроводжується тяжкими клінічними симптомами, які виражаються різна залежно від попереднього стану хворого і форми абсцесу легені.

Гострий початок гнійного плевриту характеризується підвищенням температури до 38-39 °, появою болю в грудях і задишкою. Хворий приймає вимушене положення - сидячи або лежачи на здоровому боці. Больовий синдром - виникає, як правило на стороні поразки, постійного або ниючого характеру, що посилюється при глибокому диханні, кашлі, при зміні положення тіла. Іноді виникають болі в животі внаслідок подразнення діафрагми з іррадіацією по чревного нерву. Кашель - нерідко з виділенням великої кількості харкотиння, що залежить від ступеня ураження легкого, наявності бронхоплеврального свища. Кашель зустрічається практично у всіх цих хворих як характерна ocoбeнность первинного патологічного процесу (абсцес легені, гангрена легені, бронхоектази і т. д.). Явища дихальної недостатності, обумовлені накопиченням рідини в плевральній порожнині і здавленням легені, а також гнійно-деструктивним процесом в паренхімі легені, шунтуванням крові з коллабірованних відділів легені, порушенням гемодинаміки, бронхоспастичним компонентом.

Інтоксикація - вона залежить переважно від поширеності гнійного процесу, вірулентності мікрофлори та індивідуальної реактивності хворого. Протягом декількох днів температурна реакція, як один з найважливіших ознак гнійно-резорбтивної процесу стає реміттірующей, з'являються озноб. При гнильної емпіємі плеври лихоманка часто має гектический характер з добовими коливаннями близько 3 градусів, супроводжується різкими ознобами, пітливістю, важким загальним станом, іноді блювотою. У деяких хворих з гострою емпієма плеври гнійна інтоксикація проявляється нервово-психічними розладами: від головного болю, дратівливості, безсоння, швидку стомлюваність до психомоторного збудження, делірію, коми. Гнійна інтоксикація призводить до дистрофії міокарда і енергодінаміческой недостатності серця. Одночасно може розвинутися судинна недостатність через порушення функції надниркових залоз. У подальшому при збереженні гнійної інтоксикації розвивається легенево-серцева недостатність з наростаючою декомпенсацією кровообігу і гіпертензією в малому колі, про що свідчить акцент 2 тону на легеневій артерії, зсув електричної осі серця вправо.

Як наслідок гнійної інтоксикації з'являються ознаки порушень функції органів.

При об'єктивному обстеженні визначається обмеження дихальних рухів однієї половини грудної клітки, згладженість міжреберних проміжків, місцевий набряк шкіри та підшкірної клітковини над областю скупчення гною в плевральній порожнині. Надалі тканини грудної стінки в цій зоні стають щільними, посилюється хворобливість, з'являється гіперемія шкіри.

При перкусії над зоною скупчення рідини визначається притуплення. При відсутності повітря і зрощень в плевральній порожнині верхня межа тупості відповідає лінії Елліса-Дамуазо.

При аускультації відзначається ослаблення везикулярного дихання аж до його повної відсутності над великим скупченням рідини. Над зоною підгорнутого легені - бронхіальне дихання, іноді вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи, іноді шум тертя плеври через фібринозного плевриту навколо порожнини емпієми. Якщо є бронхоплевральним свищ і порожнина добре дренується через бронх, то може вислуховуватися амфоричне дихання. Дуже характерно посилення бронхофоніі над областю скупчення рідини.

Місцеві симптоми при гострому гнійному плевриті виражаються в притупленні перкуторного звуку, не завжди вираженого внаслідок невеликої кількості ексудату, розташованого тонким шаром по поверхні легені; в ослабленні або відсутності дихального шуму; у відсутності «голосового тремтіння»; помітному відставанні хворий сторони при вдиху. Хворобливі міжреберні проміжки, болючість є і у верхній частині живота; характерно вираз обличчя хворого з рум'янцем на щоці з хворої сторони.

Більш важкий початок спостерігається при піопневмотораксе. Клінічна картина піопневмоторакса визначається, перш за все, поширеністю гнійного процесу в плевральній порожнині, ступенем деструкції легені і характером бронхоплевральних повідомлень. Найбільш важкі форми піопневмоторакса виникають в результаті прориву в порожнину плеври гангренозних абсцесів легені. Перфорація абсцесу відбувається нерідко під час сильного кашлю і проявляється гострими болями в грудях, резчайшим задишкою, блідістю шкірних покривів, липким потом, ціанозом шкіри і слизових, артеріальний тиск знижується до 50-70 мм.рт.ст., пульс стає ниткоподібним. При напруженому піопневмотораксе наростає задишка, стан хворого стає вимушеним - зазвичай він сидить, спершись руками об край ліжка. Одна половина грудної клітини менше бере участь в акті дихання, міжреберні проміжки розширені, голосове тремтіння ослаблене, перкуторно - коробковий звук, при аускультації - бронхіальне дихання з амфоричне відтінком.

На 2-3-й день стан хворого поліпшується, пульс робиться більш повним і рівним, температура дає «гнійні коливання»-близько 2 ° протягом доби; лейкоцитоз підвищується до 30х10 9 / л при наявності різкого зсуву вліво і токсичної зернистості; больові симптоми робляться менш різкими; з'являється абсолютна тупість перкуторного звуку, відсутні дихальні шуми і «голосове тремтіння». Рівень ексудату в порожнині плеври зазвичай з кожним днем ​​підвищується. Відзначається зміщення органів середостіння в здорову сторону.

Надалі всі клінічні симптоми гнійної інтоксикації посилюються, якщо тільки не будуть застосовані лікувальні заходи, в першу чергу евакуація гною. У більш рідкісних випадках гнійна порожнина швидко обмежується і болісний процес приймає хронічний перебіг.

Гострий гнійний плеврит може розвинутися також з гострого серозного плевриту, який виникає як реакція на пристінковий абсцес легені. При прориві останнього в порожнину плеври серозний ексудат швидко переходить в гнійний і дає клінічну картину, подібну описаної вище.

Дуже часто серозні гнійні плеврити розвиваються при туберкульозному ураженні плеври.

При обмеженій емпіємі плеври клініка багато в чому визначається локалізацією скупчення гною. При цьому розрізняють верхівкове, пристінкові, наддіафрагмальное, междолевой і парамедіастінальное розташування гнійника.

При верхівкової емпіємі плеври можуть спостерігатися набряклість надключичній області і плеча, плескіт.

Для пристінкових емпієма плеври характерні більш виражені больові відчуття і обмеження амплітуди дихальних рухів на стороні поразки. Сглаженість міжреберних проміжків, набряклість підшкірної клітковини, укорочення перкуторного звуку і ослаблення дихання над областю скупчення гною.

При базальній (наддіафрагмальной) емпіємі плеври болю частіше бувають в нижній частині грудної клітини і в підребер'ї. Вони посилюються при глибокому вдиху, нерідко иррадиируют в область шиї, плеча.

Парамедіастінальная емпієма плеври може виявлятися симптомами здавлення верхньої порожнистої вени.


Методи діагностики.


Рентгенологічне дослідження при гострій емпіємі плеври і піопневмотораксе має найбільше значення, дозволяє точно верифікувати діагноз і визначити найближчу тактику лікування хворого. Найбільш інформативною є поліпозиційної рентгеноскопія, що дозволяє локалізувати поразку, точно визначити ступінь колапсу легені і зміщення середостіння, кількість рідини, виявити патологічні зміни в легеневій паренхімі, намітити точку для адекватного дренування плевральної порожнини, особливо при обмеженій емпіємі. При рідко зустрічаються междолевих емпіємах можлива пункція гнійника під контролем рентгеноскопії. Слід зазначити, що рентгеноскопія нерідко є діагностично достатнім дослідженням для прийняття рішення про виконання термінових (екстрених) лікувальних заходів - пункції або дренування плевральної порожнини для її декомпресії при напруженому піопневмотораксе. У разі його відсутності, якщо дозволяє стан хворого, можливе виконання латероскопіі, що дозволяє точно визначити вертикальні розміри порожнини, оцінити стан базальних відділів легені, «прикритих» рівнем рідини. Якщо виконання латероскопіі на здоровому боці пов'язане з небезпекою аспірації вмісту гнійника (в ослаблених хворих), для визначення нижньої точки порожнини досить рентгеноскопії в бічній проекції при нахилі тулуба вперед або в прямій проекції з нахилом тулуба в здорову сторону. Додаткові рентгенологічні методи дослідження застосовуються після стабілізації стану хворих. У їх завдання входить визначення характеру деструктивного процесу, його протяжності і локалізації. Томографія дозволяє відповісти на ці питання, однак, це дослідження малоинформативно на тлі колапсу легені або наявності значної кількості рідини в плевральній порожнині. Тому її доцільно виконувати після дренування плевральної порожнини та звільнення її від гною. Якщо легке коллабіровано більше, ніж на 1 / 4 обсягу, інтерпретація томографічних даних буває утруднена. У цих умовах можливе виконання томографії грудної клітини при підключенні дренажу до аспіратора, що працює в режимі «випереджаючого вакууму». Рентгенографія в стандартних проекціях дозволяє зафіксувати динаміку патологічного процесу і адекватність лікувальних заходів. Досить інформативним методом дослідження є плеврографія в 3-х проекціях. Вона дозволяє оцінити розміри порожнини, характер її стінок, наявність секвестрів і фібринозних нашарувань. При плеврографія в положенні на здоровому боці нерідко контрастируются і ділянки бронхіального дерева, що має велике значення для подальших лікувальних заходів (виконання тимчасової ендобронхіальное оклюзії, оптимізація режиму промивання плевральної порожнини). Звичайна бронхографія хворим у гострому періоді спонтанного пневмотораксу не виконується, оскільки вона може погіршити їх стан і викликати загострення запального процесу в зоні деструкції легеневої тканини.


Діагностичне значення бронхоскопії визначається виявленням пухлинних поразок бронхіального дерева при гострій емпіємі плеври і піопневмотораксе, ускладнює перебіг раку легені, а також виявленням стенозів бронхів. Роздільна здатність бронхоскопії підвищується при введенні барвника (водний розчин метиленового синього) в плевральну порожнину в положенні на здоровому боці. Це дозволяє визначити, які бронхи беруть участь в дренуванні зони деструкції легеневої тканини, що дуже важливо для планування рівня тимчасової ендобронхіальное оклюзії. Фібробронхоскопія дає також уявлення про вираженість запального процесу в трахеї і бронхах, неминуче супутнього гострої емпіємі плеври, що визначає і інтенсивність лікування та його зміст (лікувальні бронхоскопії, назотрахеальной промивання, введення протеолітичних ферментів).

До ендоскопічним методам дослідження належить також торакоскопія. За допомогою останньої можливо більш точно встановити поширеність, причину патологічного процесу і наявність ускладнень. Також при торакоскопії можна виконати санацію, видалення сторонніх тіл, ультрозвукова кавітацію плевральної порожнини.

При лабораторних дослідженнях периферичної крові виявляються анемія, значне підвищення кількості лейкоцитів (до 20-10 9 в 1 мкл), різкий зсув вліво лейкоцитарної формули з появою юних форм нейтрофілів, високий лейкоцитарний індекс інтоксикації. Біохімічне дослідження крові виявляє гіпопротеїнемію, порушення функцій печінки і нирок (підвищення рівня трансаміназ і фосфатаз, креатиніну, сечовини). Аналіз сечі підтверджує наявність токсичної нефропатії (протеїнурія, циліндрурія). Дослідження показників водно-електролітного обміну дозволяє відзначити гіперкаліємію, пояснюється розпадом тканин і формених елементів крові.

При дослідженні показників системи згортання крові звертає увагу тенденція до гіперкоагуляції із зменшенням часу згортання крові, значним підвищенням рівня фібриногену.

Плевральна пункція - повинна бути проведена у всіх випадках, коли виникла підозра на наявність ексудату в плевральній порожнині.

Сучасний рівень діагностики та лікування гострих емпієма плеври передбачає повноцінне мікробіологічне (у т. ч. вірусологічне) дослідження мокротиння, вмісту легеневих гнійників і плевральної порожнини (дослідження ексудату). Крім традиційних методів бактеріологічного дослідження субстратів, що дозволяють ідентифікувати збудників патологічного процесу, визначити їх чутливість до антибіотиків, повинні ширше використовуватися методи ідентифікації анаеробних збудників. Враховуючи складність останніх і значну тривалість дослідження (до півтора тижнів), доцільно використання експрес-методів верифікації анаеробного характеру легеневої деструкції. До них відноситься газорідинна хроматографія екстрактів різних біологічних субстратів (мокротиння, гною), що дозволяє виявити наявність короткоцепочних летючих жирних кислот - продуктів життєдіяльності анаеробів-і тим самим підтвердити їх причетність до нагноєння. Досить інформативною є бактеріоскопія мазків гною, отриманого при дренуванні плевральної порожнини. Вдається встановити групову належність мікроорганізмів (стафілококи, стрептококи, палички - грампозитивні і грамнегативні, анаеробні мікроорганізми - пептострептококи, бактероїди, фузобактерії та ін.)

Вірусологічне дослідження включає вивчення зіскрібків слизової носової порожнини, зіву, бронхів, а також лаважной рідини, отриманих при бронхоскопії (виділення клітин, імунофлюоресценція, інкубація на курячих ембріонах і клітинних культурах), а також загальноприйняті серологічні дослідження.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Спирография - зменшення ЖЕЛ і МВЛ більш ніж на 25-30% від належних величин, зниження КІО2 нижче 25 при зниженні насичення артеріальної крові киснем менше 90% і скорочення артеріовенозної різниці по кисню вимагають особливої ​​уваги при визначенні показань до складного хірургічного втручанню.

Інтегральна реографія тіла - дозволяє отримати інформацію про продуктивної роботи серця.

Діагностика супутніх ускладнень гострої емпієми плеври, таких як легенева кровотеча, масивне кровохаркання, аспіраційні пневмонії контралатерального легкого, не представляють значних труднощів.


Диференціальна діагностика.


Хоча в типових випадках діагностика гострої емпієми плеври нескладна, проте приблизно 25-33% хворих поступають в хірургічну клініку з помилковим діагнозом [Стручков В. І. та ін, 1966; Муромський Ю. О. та ін, 1968; Лукомський Г. І., 1976].

Труднощі диференціальної діагностики з пневмонією обумовлені тим, що гостра емпієма часто є ускладненням пневмонії, що протікає з явищами більшого чи меншого затінення легеневого поля при рентгенологічному дослідженні. Якщо при цьому є зміщення середостіння в здорову сторону, слід думати про емпіємі. Якщо ж середостіння не зміщене (що можливо при обмеженій емпіємі), то діагностика значно важче. При емпіємі плеври в таких випадках частіше можна виявити часткове вибухне і розширення міжреберних проміжків, локальні болі при пальпації, ослаблення голосового тремтіння, притуплення легеневого звуку, ослаблене дихання, посилену бронхофонія. Іноді міжреберні проміжки, навпаки, звужені і сплощені, але на відміну від ателектазу легенів середостіння не зміщені або злегка зміщене в здоровий бік. Вирішальне значення в диференціальній діагностиці мають багатоосьові рентгеноскопія, томографія легенів і пункція плевральної порожнини.

Труднощі в диференційній діагностиці з ателектазом легкого виникають у зв'язку з тим, що і при обтураційній ателектазі буває випіт в плевральну порожнину, а компресійний ателектаз може бути наслідком здавлення частини легені плевральним ексудатом. Провідними у діагностиці є бронхоскопія (при обтураційній ателектазі) і пункція плевральної порожнини (при компресійному колапсі). У ряді випадків допомагають розібратися суперекспонірованние рентгенограми і томограми: при обтураційній ателектазі периферичні відділи менш інтенсивно затенени, ніж центральні, при компресійному - інтенсивність тіні переважає на периферії через сумації тіні рідини і шару поверхневого колапсу легеневої паренхіми. Іноді на суперекспонірованних рентгенограмах видно додаткові лінійні або дугоподібні вертикальні тіні на тлі суцільного затінення цієї половини грудної клітки. Наявність цього симптому дає підставу виключити не тільки ателектаз, а й пухлини плеври.

Дуже важкою є диференціальна діагностика обмеженою базально-пристеночной емпієми і ателектазу базальної піраміди, так як при цих станах нерідко є подібні рентгенологічні ознаки: затінення нижніх відділів грудної порожнини, усунення серця в бік ураження і підйом діафрагми. Для диференціальної діагностики необхідні пункція плевральної порожнини і бронхоскопія.

Пухлини легень можуть проявлятися у вигляді периферичного затінення легеневого поля з переходом на грудну стінку, що може бути приводом для помилкового діагнозу обмеженою емпієми. При відсутності клініки гнійного процесу основним методом діагностики буде трансторакальна пункційна біопсія легеневої тканини.

Пухлини плеври за характером затінення іноді нагадують емпіему, особливо при великій площі зіткнення з грудною стінкою. Однак при емпіємі плеври характер тіні змінюється при зміні положення хворого. Важливе значення в диференціальній діагностиці мають анамнез і клінічна картина захворювання: при пухлини плеври можуть бути субфебрильна температура тіла і нездужання, але немає виражених ознак гнійної інтоксикації.

Пухлини і кісти середостіння можуть представляти труднощі при диференційній діагностиці з парамедіастінальной обмеженою емпієма плеври. Важливе місце в діагностиці пухлин і кіст середостіння мають багатоосьові рентгеноскопія і томографія, в деяких випадках - пневмомедіастінографія.

Плевральні швартується дуже часто є приводом для припущення про наявність обмежених емпієма, особливо при поєднанні з клінікою запального процесу органів дихання. Важко диференціювати обмежену емпіему і гострий фібринозний плеврит, нерідко розвивається при периферичних запальних вогнищах в легені. Діагноз уточнюється при пункціях плеври (нерідко багаторазових), плеврографія і бронхографії.

Абсцес легені, абсцедуючі пневмонії, особливо за наявності декількох порожнин, дуже часто представляють значні труднощі при диференційній діагностиці з гострою емпієма плеври у зв'язку зі спільністю клінічної і рентгенологічної картини. Вирішальне значення в диференціальній діагностиці має бронхографія: відтискування бронхіальних гілок, їх деформація характерні для емпієми плеври, а обрив їх у порожнини свідчить про абсцесі легені.

Кісти легені можуть викликати труднощі в диференціальній діагностиці при рідко зустрічається субплевральной локалізації, тим більше, що нагноившаяся кіста іноді ускладнюється емпієма плеври. У типових випадках кісти легені (і неспецифічні, і паразитарні) частіше множинні, з тонкими рівними стінками, інколи з наявністю звапніння.

Діафрагмальні грижі, особливо посттравматичні, можуть бути причиною діагностичних помилок, тому що при них в грудях виявляється порожнину або порожнини з рівнем рідини, часто пристеночно. Діагностика утруднена саме в тих випадках, коли є клінічні ознаки пневмонії. Однак при детальному обстеженні виявляється деформація діафрагми, іноді додаткові тіні в грудній клітці, зумовлені кишковими гаустри, сальником. Характерно значна зміна цих тіней при дослідженні на латероскопе. Основним у диференціальної діагностики є контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту.


Диференціальна діагностика при розвитку піопневмоторакса повинна проводитися з гострим інфарктом міокарда, тромбоемболією легеневої артерії, приступом бронхіальної астми, стенокардією, а іноді з гострими захворюваннями органів живота (перфоративна виразка, гострий холецистит), Як правило, кваліфіковане рентгенологічне дослідження дозволяє точно встановити наявність піопневмоторакса або відкинути його. Однак це не виключає необхідність паралельного виконання діагностичних заходів, що дозволяють розпізнати вказані патологічні стани. Особливу складність представляє відрізнити піопневмоторакс від великих абсцесів легені, розташованих близько до грудної стінки. Це зустрічається, як правило, при формуванні гангренозних абсцесів, коли в результаті розплавлення секвестрів рентгенологічно відзначається значне збільшення розмірів порожнини гнійника, що створює помилкове враження про виникнення обмеженого піопневмоторакса в зоні легеневої деструкції. У цих випадках необхідна поліпозиційної рентгеноскопія з виведенням стінки абсцесу в краеобразующее становище.

Іноді на тлі пневмонічної інфільтрації базальних відділів лівої легені за піопневмоторакс може прийматися газовий міхур шлунка, особливо при релаксації діафрагми. Верифікації діагнозу допомагає контрастування шлунка.


Лікування гострої емпієми плеври і піопневмоторакса.


Принципи лікування. Лікування хворих з гострою емпієма плеври і піопневмотораксом є складним завданням, успіх вирішення якої визначається своєчасністю, повноцінністю і комплексністю реалізації наступних основних заходів при наданні допомоги таким хворим:

1. Екстрена ліквідація гострих розладів дихання і кровообігу, безпосередньо загрожують життю хворого при виникненні напруженого піопневмоторакса, тотального піопневмоторакса з розвитком плевропульмонального і септичного шоку.

2. Повноцінне дренування плевральної порожнини і її санація, можливо швидке расправление легені.

3. Корекція всіх порушених показників гомеостазу, у тому числі імунної недостатності.

4. Лікування причини емпієми і санація легеневого гнійника, яка стала причиною піопневмоторакса, особливо при триваючої деструкції легеневої тканини.

5. Радикальне оперативне втручання (за окремими показниками) з приводу основного захворювання або його пізніх ускладнень (гострі абсцеси легені, що супроводжуються легеневою кровотечею, напружений піопневмоторакс, некупіруемой при адекватному дренуванні плевральної порожнини, поширена гангрена легені).


ЗАГАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ

Своєчасне та ефективне дренування плевральної порожнини при гострій емпіємі плеври є вирішальним фактором успішного лікування. Проте найважливіше значення належить і загальному лікування таких хворих. Воно проводиться, як згадувалося вище, за кількома основними напрямками.

Найбільш важливим є корекція волемических розладів на тлі вираженої інтоксикації і зневоднення. Як правило, всім хворим виконується катетеризація підключичної вени для масивних інфузій та контролю центрального венозного тиску. Для корекції водноелектролітних порушень використовуються розчини, що містять глюкозу (10-20% розчини), калій (аспаркам), інсулін. Для усунення гіпо-та диспротеинемии показані інфузії альбуміну, нативної плазми. У виснажених хворих нерідко доводиться будувати програму інфузійної терапії за принципами повного або часткового парентерального харчування (глюкоза і амінокислотні суміші). При анемії, особливо у випадках поширених деструктивних ураженнях, необхідні гемотрансфузії значного обсягу. У багатьох хворих (близько 20%) виникнення і прогресування гнійно-деструктивного процесу в легені зв'язано з наявністю цукрового діабету різного ступеня тяжкості. Корекція вуглеводного обміну у таких хворих повинна проводитися з обов'язковою участю ендокринолога на всіх етапах лікування.

Виражена ендогенна інтоксикація, що розвивається у хворих з обширним плеври-легеневим нагноєнням, що посилює розлади функціонування всіх систем організму, вимагає проведення детоксикаційних заходів. Найбільш простим є форсований діурез, досягається введенням маніту або лазикса на тлі достатньої, але не надмірною гідратації при постійному контролі електролітних показників. В якості критерію ефективності детоксикаційної терапії використовується динаміка зниження концентрації циркулюючих пептидів «середньої» молекулярної маси. Останнім часом в арсенал методів «внепочечного» детоксикації міцно увійшов лікувальний плазмаферез. Проте застосування його у випадках неповноцінною місцевої санації гнійника може призвести до виникнення гемодинамічних розладів, пов'язаних з бактеріємією і посилюванням токсінеміі. Особлива увага повинна приділятися загальної антибактеріальної терапії, обов'язкової у всіх хворих з піопневмотораксом, особливо в гострому періоді захворювання. Ідеальним варіантом її призначення є облік даних бактеріологічного дослідження вмісту гнійника. Однак у переважній більшості випадків вона будується на підставі даних клініки, перебігу процесу і оцінки патологічного відокремлюваного з порожнини деструкції. При підозрі на анаеробну природу патологічного процесу обов'язкове застосування парентерального введення препаратів метронідазолу у поєднанні з цефалоспоринами, лінкоміцином, левоміцетином, кліндаміцином. Дво-трьохкомпонентна антибактеріальна терапія обраної комбінацією антибактеріальних засобів повинна здійснюватися не менше одного тижня (до отримання результатів бактеріологічного дослідження). Враховуючи значну частоту вірусної етіології плеври-легеневих нагноєнь, доцільно проведення лікування противірусними препаратами на тлі антибактеріальної терапії. При верифікованим вірусному компоненті патологічного процесу може застосовуватися протигрипозний гамма-глобулін, протикорової гамма-глобулін, альфа-інтерферону [ПутовН. В. і співавт., 1988].

Всім хворим, за винятком випадків напруженого пневмотораксу і легеневої кровотечі, показано проведення сеансів гіпербаричної оксигенації.

Важливе значення при лікуванні хворих з піопневмотораксом на тлі триваючої деструкції легеневої тканини або існування погано нужду абсцесу має комплекс лікувальних заходів, спрямованих на санацію вогнища легеневої деструкції. Найбільш простим, але ефективним при правильному застосуванні є так званий постуральний дренаж. Він передбачає примушування до відкашлюванню в положенні, коли гирло дренуючого бронха виявляється в нижній точці вогнища деструкції. Лікуючий лікар визначає найбільш вигідне положення тіла при сеансах постурального дренажу на підставі даних рентгенологічного дослідження та продуктивності кашлю при цьому. Після освоєння прийомів постурального дренажу хворими він проводиться під контролем середнього медичного персоналу.

Для зменшення набряку усть «дренуючих» бронхів показані парокислородное й ультразвукові інгаляції з включенням до складу інгалята бронхолітиків, протеолітичних ферментів.

У ослаблених хворих з неефективним кашлем призначається курс санаційних фібробронхоскопія з відмиванням в'язкої мокроти, введенням розріджують мокротиння коштів. При наявності «блокованого» абсцесу найбільш ефективна катетеризація порожнини гнійника через канал фібробронхоскопи під контролем рентгеноскопії та активна санація його протягом 5-10 днів (промивання, введення антибіотиків і ферментів). Перебування катетера в порожнини абсцесу не викликає значних незручностей для хворого і дозволяє проводити енергійне місцеве лікування запального процесу.

Поряд з антибактеріальною терапією переважній більшості хворих з піопневмотораксом показана імуномодулююча терапія. Добре зарекомендували себе засобом пасивної імунізації є інфузія гіперімунної плазми (антистафілококовий, антисиньогнійною, антіпротейной), що містить підвищену кількість антитіл до відповідних мікроорганізмів. Зазвичай вона супроводжується і активної імунізацією, введенням відповідного анатоксину. При порушеннях клітинної ланки імунної відповіді проводиться імуномодулююча терапія Нуклеїнатом натрію, левамізолом, тималін, Т-активін.

Загальзміцнювальна і симптоматична терапія повинна включати повноцінне харчування, вітаміни, адекватне знеболення та активізацію хворих.


Місцеве лікування (консервативне і оперативне).

Консервативне лікування:

Основна увага приділяється повноцінному дренуванню і санації плевральної порожнини. Пункционное лікування гострої емпієми плеври і піопневмоторакса, про який згадується навіть у публікаціях останніх років, як правило, малоефективно і повинно бути залишено чи застосовуватися за суворо обмеженим показаннями (обмежена, невеликого обсягу емпієма плеври без деструкції легеневої тканини у важкодоступних для дренування зонах).

Дренування плевральної порожнини при гострій емпіємі плеври і піопневмотораксе має в обов'язковому порядку проводитиметься після попередньої рентгеноскопії, при якій слід визначити оптимальне місце для торакоцентез: воно повинно знаходитися в максимально низькою точці порожнини, бажано по задньо-пахвовій лінії. Остання вимога обумовлена ​​тривалістю знаходження дренажної трубки і зручністю догляду за нею при довгому перебуванні хворого в ліжку. Техніка дренування плевральної порожнини має свої особливості. Починається дренування з попередньої пункції плевральної порожнини. Спочатку шкіра і м'які тканини грудної стінки інфільтрується розчином анестетика з додаванням добової дози антибіотиків (лінкоміцин, гентаміцин, левоміцетин, кліндаміцин) для профілактики анаеробних флегмон грудної стінки. Після аспірації першої порції вмісту порожнини плеври подальша використовується для бактеріологічного дослідження. Органолептична оцінка патологічного ексудату не втратила свого значення: неприємний гнильний запах, рідкий гній сіро-коричневого кольору свідчать про анаеробному поразці. Для дренування плевральної порожнини бажано використання троакара. Найбільш прийнятним варіантом дренування порожнини плеври є проведення попередньої торакоскопії, при якій повністю евакуюється вміст порожнини, оглядається поверхня легені, оцінюється широту і характер деструкції вісцеральної плеври і легеневої тканини, видаляються свободнолежащіе секвестри. Деякі автори з успіхом застосовують торакоскопію для виконання часткової декортикації, герметизації легеневої тканини [Альтман Е. І., Некрич Г. Л., 1979]. Після торакоскопії в плевральну порожнину через гільзу троакара вводиться трубка досить великого діаметру (0,8-1 см з боковим отвором у її кінця), бажано двухпросветнимі. У разі відсутності такої в просвіт дренажної трубки вводиться катетер для внутрішньовенних вливань. Це необхідно для здійснення «програмованого» промивання плевральної порожнини. Фіксується трубка одним-двома глибокими П-образними швами, причому другий вузол зав'язується спочатку у вигляді банта для подальшої корекції положення трубки під контролем рентгеноскопії. Слід підкреслити, що перші години після дренування хворий підлягає спостереженню. У цей період може визначатися інтенсивність воздухотеченія, кількість ексудату і адекватність функціонування дренажу. У багатьох хворих (близько 15%) обширність бронхоплеврального повідомлення настільки велика, що дренаж, особливо в режимі пасивного дренування по Бюлау, не забезпечує евакуації надходить повітря. При цьому, особливо при кашлі, може розвинутися емфізема м'яких тканин в зоні дренування, що призводить до виходженню фіксованого до шкіри дренажу в підшкірну клітковину. У цих випадках прогресує підшкірна емфізема, інфікується клітковина, що веде згодом до великих флегмона грудної стінки. Дана обставина підкреслює необхідність раннього початку активної аспірації з плевральної порожнини.

Ведення дренированной плевральної порожнини в пасивному режимі в даний час слід вважати помилковим. У найближчі години після дренування слід визначити оптимальний режим санації плевральної порожнини. Мова йде про кількість промивного розчину, одномоментно вводиться в порожнину, режимі аспірації та введення антибактеріальних засобів. Розчин, що вводиться в плевральну порожнину, не повинен викликати кашель (за наявності бронхо-плеврального свища), а отже, аспіраційних ускладнень. Однак для ефективного відмивання стінок гнійної порожнини його кількість не повинна бути менше 50 мл (ємність самої дренажної системи близько 30 мл).

При відсутності надходження повітря по дренажу слід переконатися в його прохідності і підтвердити повноту розправлення легені рентгенологічним дослідженням. Бувають випадки, коли розправляються частина легені перекриває дренаж з утворенням нової недреніруемой порожнини. Якщо розгерметизація дренажу під контролем рентгеноскопії не призводить до відходженню легкого, додаткова порожнину дренується окремо. При триваючому надходження повітря по дренажу доцільно встановити розрідження, яке не викликає сталого функціонування бронхоплеврального повідомлення, що визначається аускультативно, проте дозволяє ефективно евакуювати надходить у плевральну порожнину вміст з вогнища деструкції (як правило, 15-20 см вод. Ст.). При наявності емфіземи м'яких тканин, тим більше прогресуючою, встановлюється максимальне розрідження в аспіраційної системи. Промивання плевральної порожнини проводять не менше трьох разів на добу з використанням 500 мл і більше промивного розчину (кип'ячена вода, розчин фурациліну, хлоргексидину, борної кислоти і т. п.) фракційно по 50-150 мл. Після закінчення промивання в плевральну порожнину вводиться на 1 годину розчин антибіотика в поєднанні з ферментами (200-400 ПЕ террілітіна, террідекази), дренаж перекривається на цей час. При виникненні кашлю дренаж повинен бути негайно відкритий і поновлюється аспірація. Необхідно уважно стежити за кількістю введеного і аспіріруемого розчину. Про ефективність санації порожнини судять головним чином за характером виділень. Порожнина швидко, протягом 2-3 днів відмивається від патологічного вмісту, ексудація припиняється, відокремлюване стає серозним або серозно-геморагічним, кількість його не перевищує 50-100 мл. Надходження по дренажу мутного відокремлюваного фібринозно-гнійного характеру свідчить про триваючу деструкції легеневої тканини або недостатньої санації легеневого гнійника. Як правило, це супроводжується і триваючим надходженням повітря по дренажу з формуванням бронхоплевральних свищів.

Хворим з дренированной плевральної порожниною необхідно постійне рентгенологічне спостереження (не рідше ніж раз на 2-3 дні). У першу чергу оцінюється ефективність дренування, повнота розправлення легені, відсутність аспіраційних ускладнень. При повному расправлении легкого дренаж зберігають протягом 4-5 діб,, проте промивання порожнини припиняють, антибіотики вводять в мінімальному об'ємі розчину (5-10 мл), щоб уникнути розшарування формуються плевральних зрощень.

При збереженні колапсі легені триває інтенсивна санація плевральної порожнини і проводяться додаткові дослідження, які дозволяють оцінити характер і обсяг деструктивного процесу в легені. При поширеною гангрени розраховувати на расправление ураженої легені не слід і санація плевральної порожнини при піопневмотораксе такого генезу є компонентом підготовчого етапу лікування, що сприяє стабілізації стану хворих. У цих випадках абсолютно показано радикальне оперативне втручання. У хворих з наявністю деструктивних уражень обмеженого характеру, що супроводжуються стійким бронхоплевральним повідомленням, санація плевральної порожнини проводиться на тлі інтенсивного лікування легеневого гнійника (корекція показників вуглеводного і білкового обміну, волемических і електролітних порушень, санація трахеобронхіального дерева і легеневого гнійника). У комплекс лікувальних заходів обов'язково включається багатокомпонентна антибактеріальна терапія з урахуванням бактеріологічних досліджень, санаційні бронхоскопії. Після стабілізації стану хворих, купірування проявів гнійної інтоксикації, нормалізації основних параметрів гомеостазу, санації плевральної порожнини і легеневого гнійника, про що свідчить зменшення кількості відокремлюваного по дренажу з плевральної порожнини, дозвіл перифокальних змін у зоні деструкції, приймається рішення про виконання тимчасової ендобронхіальное оклюзії. Для цього оцінюється поширеність патологічного процесу за даними томографії, комп'ютерної томографії, плеврографія з ретроградним контрастуванням бронхіального дерева, бронхоскопії з введенням барвника в плевральну порожнину і визначенням дренуючих бронхів. Якщо зона бронхоплеврального повідомлення обмежується часток або двома, доцільна спроба розправлення легені за допомогою тимчасової оклюзії бронха. Незважаючи на ряд негативних моментів, що виникають при використанні цього методу (погіршення санації зони легеневої деструкції, виникнення гнійного ендобронхіта в зоні оклюзії), можна досягти стійкої герметизації плевральної порожнини. Ателектаз, неминуче виникає на тлі оклюзії, викликає спадання стінок порожнини абсцесу під час спорожнення його в плевральну порожнину. Герметизація легеневої паренхіми дозволяє більш повноцінно проводити санацію плевральної порожнини (інтенсивне промивання герметичній порожнини, введення протеолітичних ферментів), утруднену при наявності бронхоплеврального повідомлення. Тимчасова ендобронхіальное оклюзія проводиться при поднаркозного бронхоскопії жорстким бронхоскопом типу Фріделя. Здійснюється обтурація бронхів в зоні бронхіальних свищів одним або кількома поролоновими обтуратором в залежності від поширеності процесу. Слід зазначити, що обтурація головних бронхів, як правило, виявляється неефективною, а опубліковані випадки успішного застосування цього варіанту тимчасової ендобронхіальное оклюзії, носять казуїстичний характер. Герметизація бронхоплеврального повідомлення настає, як правило, відразу ж після обтурації бронхів, рідше - через 1-2 доби після бронхоскопії. Цей термін є оптимальним для оцінки ефективності оклюзії: герметизації плевральної порожнини (відсутність скидання повітря по дренажу) і повного розправленні легені. При уповільненому расправлении легені на тлі стійкої герметизації легеневої паренхіми доцільна корекція обсягу геміторакса шляхом накладення пневмоперитонеума (до 30 мл повітря на 1 кг маси тіла), При повному расправлении легкого обтурація триває не менше двох тижнів (час, необхідний для виникнення надійних плевральних зрощень). Промивання порожнини припиняється, по дренажу вводиться мінімальна кількість розчину антибіотика, бажано з дратівливою дією (рістоміцин, доксициклін, тетрациклін). При вираженості постокклюзіонного синдрому (висока лихоманка, лабораторні показники наростання запального процесу), що свідчить про відновлення гнійного процесу в зоні оклюзії, доцільно виконання зміни обтуратора, що супроводжується лаважі бронхів і введенням антибіотиків в їх просвіт. Після розправлення легені та формування надійного плевродез, про що свідчать відсутність колапсу легені при розгерметизації дренажу і дані плеврографія, обтуратор видаляється за допомогою повторної бронхоскопії. Протягом тижня на тлі інтенсивної санації трахеобронхіального дерева відбувається реаерація ателектазірованной легеневої паренхіми і плевральний дренаж може бути витягнутий.

Оперативне лікування:

Екстрені оперативні втручання при гострій емпіємі плеври і піопневмотораксе виконуються за наявності важких ускладнень, що супроводжують цей стан. До них відносяться легенева кровотеча, некупіруемой дренуванням напружений піопневмоторакс. Такі ситуації зустрічаються вкрай рідко.


Література.


  1. Колесніков І. С., Литкін М. І., Лісницький Л. С. Гангрена легені і піопневмоторакс.-Л., 1983.

  2. Колесніков І. С., Литкін М. І., Чепчерук Г. С. та ін Гостра емпієма плеври і піопневмоторакс. / / В кн.: Хірургія легень і плеври.-Л., М., 1988, С. 186-210.

  3. Лукомський Г. І. Неспецифічні емпієми плеври.-М., 1976.

  4. Невідкладна хірургія грудей. - Під ред. Л. Н. Бісенкова. - Спб, 1995.

  5. Путов Н. В., Левашов Ю. М., Коханенко В. В. Піопневмоторакс .- Кишинів, 1988.

  6. Керівництво по легеневій хірургії. - Під ред. І. С. Колесникова. - Л., 1969.

  7. Спасокукоцький С. І. Хірургія гнійних захворювань легенів і плеври. - М., 1938.

    Додати в блог або на сайт

    Цей текст може містити помилки.

    Медицина | Реферат
    117.8кб. | скачати

    Схожі роботи:
    Емпієма плеври
    Хронічна емпієма плеври
    Бронхоектатична хвороба Емпієма плеври Абсцеси легень Ексудативні плеврити
    Пнемоторакс Піопневмоторакс Спонтанний пневмоторакс
    Емпієми плеври
    Хірургія Гнійні захворювання легень і плеври
    Прогнозування результату нагнійних захворювань легенів і плеври в умовах ВРІТ хірургічної інфекції
    Гостра позалікарняна пневмонія
    Гостра серцева недостатність
    © Усі права захищені
    написати до нас