Санкт-Петербурзька медична академія післядипломної освіти

Кафедра трансфузіології та гематології

Піддіафрагмальний абсцес

(Етіологія, клініка, діагностика, лікування)

С.-Петербург

1999

Список використаних скорочень

ПД - піддіафрагмальний

ПДА - піддіафрагмальний абсцес

ПДП - поддіафрагмальном простір

КТ - комп'ютерна томографія

УЗД - ультразвукове дослідження

Піддіафрагмальний абсцес (ПДА) до цих пір залишається захворюванням, недостатньо ясним за своїм походженням, складним з діагностики, важким для профілактики і лікування. Порівняльна рідкість його не дає можливим практичному лікарю накопичити значний матеріал в роботі з хворими ПДА.

Даний реферат заснований на матеріалах статей, опублікованих за останні 15 років радянської влади і російської медичної друку, і має за мету узагальнити дані (найчастіше суперечливі) по етіології, клініки, діагностики та лікування ПДА.

Історичні відомості

Ранні відомості про ПДА говорять про нього лише як про патологічну знахідку. Знайдені при розкриттях ПДА описали свого часу Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

У 1845 році Barlax вперше описав клінічну картину ПДА у жінки. Вона скаржилася на болі в боці, настали раптово. При обстеженні були знайдені тимпаніт, амфоричне дихання з металевим відтінком під кутом лівої лопатки, там же вислуховується шум плескоту, який вказує на скупчення рідини, яка стала зоною тупості нижче області тимпаніту. Аналіз цих даних дозволив автору вперше прижиттєво поставити точний діагноз ПДА.

На секції підтвердилося наявність джерела абсцесу - двох проривної виразок шлунка.

Надалі з'явилася ціла низка праць про ПДА, в яких вперше чільне місце займали питання діагностики.

Leyden (1870) і Senator (1884) описали чіткі ознаки ПДА. Jaffe (1881) запропонував сам термін «піддіафрагмальний абсцес». Gerlach (1891) встановив анатомічні кордону абсцесу. Novack (1891) описав його патологоанатомічну картину. Schehrlen (1889) першим вніс пропозицію про хірургічне лікування ПДА.

У той же період з'явилися вітчизняні роботи на цю тему (Моріц Є., 1882 р; С. А. Трівус, 1893; В. П. Образцов, 1888 р; Л. П. Боголєпов, 1890 р). У 1895 році А. А. Громов запропонував чрезплевральний доступ до ПДА, а Н. В. Парійскій виконав операцію внеплеврального розтину абсцесу.

До кінця XIX століття відносяться роботи, в яких обговорюється застосування променів Рентгена для діагностики ПДА. З цією метою вони були використані вперше Beclere в 1899 році, а в Росії - Я. М. Розенблат в 1908 році.

Надалі вийшов ряд важливих теоретичних топографо-анатомічних робіт, обосновавших хірургічні заходи з лікування ПДА (В. М. Новиков, 1909 рік; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А. В. Мельников, 1920).

У 50-60-х роках у СРСР значно зріс інтерес до цієї проблеми. У 1958 році питання про ПДА був включений в програму Всеросійського з'їзду хірургів.

З розвитком антибіотикотерапії стало розроблятися не тільки хірургічне, а й консервативне і комплексне лікування ПДА. Саме в цей час вироблені принципи комплексного лікування ПДА, які не змінилися і понині (а лише були доповнені і скориговані). Були видані 2 монографії з цієї проблеми (Аповат Б.Л. і Жіеліна М.М. «Піддіафрагмальний абсцес», М., 1956 рік і Білогородський В.М. «Піддіафрагмальний абсцес», Л., «Медицина», 1964 р) .

У період 70-90 років в СРСР і Росії інтерес до даної проблеми залишався стабільним. У багатьох статтях цих років акцент зроблений не на лікуванні ПДА, а на їх діагностику сучасними методами (ехографія, КТ). Ці методи значно полегшили діагностику ПДА, навіть невеликих і глубокорасположенних. Разом з тим залишаються невирішеними багато питань профілактики і максимально раннього виявлення (а, отже, і лікування) ПДА.

Протягом багатьох років частота ПДА була порівняно невеликою - 0,01% (Білогородський В.М., 1964). Однак в останні роки з погіршенням соціально-гігієнічних умов у Росії, зі зниженням життєвого рівня, погіршенням криміногенної обстановки слід прогнозувати зростання захворюваності ПДА (травми органів черевної порожнини, операції з приводу виразкової хвороби, раку шлунка та товстої кишки, зниження імунореактивності у більшої частини населення , пов'язане зі зниженням частки білків в раціоні). Це свідчить про необхідність знання теми кожним практичним хірургом.

Поняття про ПДА

ПДА - є скупчення гною в просторі між діафрагмою і нижележащими органами. Частіше його розвиток спостерігається між діафрагмовим листком очеревини і прилеглими органами (починається за типом перитоніту). Це так званий внутрішньочеревно ПДА. Рідше абсцес розташовується внебрюшинно, починаючись в заочеревинному просторі за типом флегмони.

Абсцеси можуть розташовуватися в різних ділянках ПДП (поддиафрагмального простору). Перебуваючи безпосередньо під діафрагмою, цей абсцес в тій чи іншій мірі порушує форму і функції діафрагми і сусідніх органів. Локалізація гнійника в ПДП обумовлює великі складності для його діагностики і спорожнення і відрізняє його від інших абсцесів верхнього поверху черевної порожнини (печінковий, підпечінкової, селезінки, сумки малого сальника, абсцесів черевної стінки та ін.)

Статистичні дані

На питання про частоту захворювання ПДА не дано ще точного науково обгрунтованого, статистично достовірної відповіді, незважаючи на велику кількість робіт, присвячених цій патології. Основна причина цього - достатня рідкість захворювання. За даними Белогородского (1964) з лікарні імені Куйбишева в Ленінграді (1945-1960 рр.) серед більш ніж 300 тисяч хворих хворі ПДА склали 0,01%. Подальші спостереження вивчали набагато менше число хворих і тому не можуть вважатися більш статистично достовірними.

Серед ПДА в даний час близько 90% становлять післяопераційні (Гульовський Б.А., Сліпуха О.Г; 1988).

Етіологія і патогенез ПДА

У виникненні ПДА провідна роль належить мікробної флори. За даними більшості авторів, найчастіше в гної ПДА виявляється стрептокок, стафілокок, кишкова паличка. Нерідко в культурах з гною ПДА відзначається зростання неклостридиальной анаеробної флори.

Найчастіше джерелом інфекції при ПДА є локальні гнійно-запальні процеси, розташовані в черевній порожнині. Найбільш часто (близько 90% випадків (Гульовський Б.А., Сліпуха А.Г, 1988) це післяопераційний місцевий або розлитої перитоніт. До виникнення ПДА можуть привести будь-які операції на органах черевної порожнини. Але статистика свідчить, що найбільш часто ПДА розвиваються після гастректомія, субтотальних резекцій шлунка, операцій з приводу раку підшлункової залози і лівої половини ободової кишки (Гульовський Б.А., Сліпуха А.Г, 1988). С. М. Малкова (1988) навіть виділяє «групу ризику» з розвитку ПДА - це хворі, що перенесли гастректомії або субтотальную резекцію шлунка з приводу раку, особливо в поєднанні з парагастральной операціями (спленектомія, резекція підшлункової залози). Причина цього - масивна операційна травма тканин, кровотеча, неспроможність анастомозів (особливо стравохідно-кишкових), зниження імунітету на тлі ракової інтоксикації, порушень лейкопоезу, спленектомії та післяопераційної анемії. Технічні похибки під час операції (грубе поводження з тканинами, поганий гемостаз, травмування очеревини, застосування сухих серветок і тампонів) ведуть до зниження опірності очеревини до інфекції. Хоча ПДА може виникнути і після порівняно невеликих і протікали без особливих технічних труднощів операцій (апендектомія, ушивання перфоративної виразки, і т.д.).

Друга найбільш часта група причин ПДА - травми органів живота (як закриті, так і відкриті). При всьому розмаїтті травми її наслідки мають загальні риси - це утворення гематом, скупчення жовчі, які потім нагноюються і переходять в абсцеси ПДП. При відкритих травмах виникнення ПДА спостерігається головним чином при пошкодженні околодіафрагмальной області (вогнепальні поранення, колоті і різані рани).

Лише 10% хворих ПДА (Білогородський В.М., 1964; Гулевський Б.А., Сліпуха О.Г; 1988) не мали в анамнезі попередніх операцій і травм. Серед захворювань, що викликають ПДА, перше місце займають хвороби органів верхнього поверху черевної порожнини (в першу чергу виразкова хвороба, абсцеси печінки). Значно рідше ПДА є ускладненням хвороб органів середнього та нижнього поверхів черевної порожнини (неоперованих апендицит, захворювання жіночих статевих органів, гнійний паранефрит, простатит). Іноді ПДА ускладнює перебіг гнійно-запальних захворювань легенів і плеври (назад, реактивний плеврит набагато частіше приєднується до ПДА абдомінального генезу).

Патологічна анатомія

Найчастіше ПДА розташовуються внутрішньочеревно, рідше - в заочеревинному просторі (89-93 і 7-11% відповідно - Білогородський В.М., 1964; Гулевський Б.А., Сліпуха А.Г, 1988). При внутрішньоочеревинному абсцесі в початковій стадії спостерігається транссудация та еміграція формених елементів крові. Заочеревинні ПДА починаються з клітинної інфільтрації клітковини і розвитку лімфаденіту. В основі ПДА травматичного генезу лежить нагноєння інфікованих скупчень крові, жовчі. Це I стадія розвитку ПДА. На ній запалення може зупинитися. Пo De Bakey - це відбувається приблизно в 70% випадків. В іншому випадку в щілинах очеревини з'являється ексудат, а зачервенно - періаденіт. ПДА відмежовується від черевної порожнини спайками і фасції. Абсцес поступово збільшується і може досягати значних величин. ПДА мають різну форму, частіше округлу. Форма залежить від місця розташування абсцесу. Прилеглі до діафрагми органи чинять тиск на нижню поверхню абсцесу, що може надавати йому плоску форму.

Основним вмістом ПДА є гній. Зрідка в гної знаходять сторонні тіла - шматочки калу, жовчні камені, пісок, паразити. Газ в ПДА з'являється в результаті життєдіяльності мікробів, в першу чергу газоутворюючих бактерій. Наявність в ПДА гною і газу накладає на клініко-анатомічну картину ПДА свій, особливий відбиток. В основному це симптоми наявності повітря (газу) і рідини та його переміщення. Іноді на цій стадії розвиток ПДА зупиняється, але найчастіше його обсяг наростає з появою газу. При цьому ПДА впливає на сусідні органи і тканини, які відповідають реактивним запаленням (плеврит). Порожні органи здавлюються, деформуються, легкі стискаються, печінка і селезінка зміщуються. Іноді гній лизирует навколишні спайки і стінки сусідніх органів, що призводить до пенетрації або перфорації їх, а гній надходить в суміжні порожнини і далі через черевну стінку і стінку грудної порожнини назовні. Якщо гнійник не спорожнений, то навколо ПДА на місці пухких спайок і зрощень розвивається щільна фіброзна капсула, з появою якої виникає III стадія закінченого (інкапсульованого) ПДА. Картина тут подібна з II стадією, але зазвичай гострота гнійно-запального процесу спадає, температура тіла знижується, обсяг абсцесу зменшується за рахунок всмоктування рідкої частини гною, газу. На цій стадії також може наступити спорожнення гною через сусідні порожнини та органи, після чого залишаються внутрішні і зовнішні нориці. Зрідка в таких випадках поступово відбувається повне спорожнення гнійника і може наступити мимовільна зцілення, а на місці абсцесу розвиваються щільні рубці, іноді з петрифікацією оболонок абсцесу і частинок гною. Частіше на цій стадії виникають гнійна інтоксикація, виснаження, амілоїдоз внутрішніх органів, а іноді і сепсис. У таких випадках навіть технічно правильно зроблена операція не завжди може попередити смерть хворого.

Класифікація ПДА

Розрізняють внутрішньо-і внебрюшінние ПДА, які діляться на ліво-, правобічні і серединні. Ці абсцеси, у свою чергу, розрізняються за місцем перебування стосовно до склепіння діафрагми. Правобічні: передневерхние, верхнезадние, центральні, задненіжній. Лівосторонні: верхні, ніжнепередніе, задненіжній, околоселезеночние. Крім того, розрізняють нижні внебрюшінние право-і лівосторонні абсцеси.

Дані різних авторів про частоту ПДА різної локалізації різняться інколи дуже значно. Так, наприклад, В. М. Білогородський (1964) спостерігав 163 право-, 72 лівосторонніх та 5 двосторонніх абсцесів. С. М. Малкова (1986) пише, що в її роботі було 52% ліво-, 19% правобічних і 29% серединних ПДА.

З огляду на дані останніх робіт (Алієв С.А., 1991; Гулевський Б.А., Сліпуха А.Г., 1988; Непокойніцкій Є.О., Батьківщина Л.І., 1988) випливає, мабуть, говорити про приблизно рівною зустрічальності ліво-і правобічних ПДА, в усякому разі, різниця в їх частоті не перевищує 10-12%

За характером вмісту ПДА бувають безгазовий (містять тільки гній) і газовими.

Діагностика ПДА

Симптоми ПДА

Першим і основним симптомом ПДА є біль. Болі при ПДА мають, як правило, локалізований характер. Більшість хворих відзначають гострі болі, «різкі», «пекучі». На початку хвороби болі бувають помірними, рідше сильними. Непоодинокими є скарги на болі, що тягнуть в правій половині грудної клітини, що віддають у шию. Біль супроводжує ПДА майже на всьому протязі хвороби. Біль може слабшати і / або посилюватися при русі, кашлі, диханні, напрузі. Характерна іррадіація - в надпліччя, лопатку, ключицю з однойменної ПДА сторони. Це - наслідок подразнення закінчень n.phreniсi, волокна якого поширюються в сухожильно центрі, тому іррадіація частіше спостерігається при локалізації ПДА під центром діафрагми.

Температура тіла у хворих ПДА, як правило, підвищена. Гектическая лихоманка іноді єдиний симптом розвивається ПДА. За даними Е. І. Бакурадзе, лихоманка - провідний симптом ПДА (Білогородський В.М, 1964). Вона супроводжується ознобами, пітливістю, блідістю особи, сухістю мови, почуттям важкості у нижніх відділах грудної клітини. Пульс у цих хворих, як правило, прискорений.

Огляд і пальпація дозволяють встановити зміни, які можуть говорити про ПДА. На першому місці - вимушене положення хворого. У ліжку хворі займають високе підняте положення на спині, часто з зігнутими ногами. Іноді хворі лежать на хворому боці. При переміщеннях хворі уникають зайвих рухів тулубом, тримаючись прямо або, наприклад, при правостороннем ПДА, зігнувшись вперед і вправо.

Чимало симптомів, причому найбільш характерних, визначається при дослідженні грудної клітини.

Вже при її огляді можна виявити розширення грудної клітки. Langenbuch (1897) порівняв її форму з дзвоном (правда, зараз таких різких змін ніхто не описує). Менш значні зміни зустрічаються досить часто. Відзначаються сглаженість міжреберних проміжків, розширення їх; випинання їх відповідно ПДА; випинання помилкових ребер на хворому боці (воно більш виражено при скупченні гною в периферичних відділах ПДП).

На початку захворювання при огляді живота не вдається знайти ніяких симптомів ПДА. Пізніше з'являються характерні симптоми - здуття підреберної області при правостороннем ПДА і парадоксальне дихання, при якому подложечной область втягується при вдиху і випинається при видиху. У деяких випадках визначаються зміни шкіри та підшкірної жирової клітковини. У пізніх стадіях шкіра стає злегка жовтуватою і сухий на дотик. Іноді спостерігається смуга припухлості і набряклості на бічній поверхні нижньої половини грудної клітини; цей симптом варто у зв'язку з порушенням кровообігу в цій області.

Обмацування грудної клітини та живота близько діафрагми виявляє м'язову напругу, соотвествующєє локалізації ПДА (більш ясне з боку черевної стінки). Іноді можна промацати край ПДА, коли він опускається з-під діафрагми по задній поверхні передньої черевної стінки. Пальпація з боку спини при задньому ПДА виявляє сглаженість і напруга верхній частині поперекових ямок. На відміну від паранефрита пальпація поперекової області спереду буде безболісною (точніше, області нирки).

Найбільш важливий симптом ПДА, одержуваний при пальпації - чутливість і особливо хворобливість в області його розташування. При цьому іноді відзначається розлита зона хворобливості, відповідна розташуванню абсцесу. Для виявлення хворобливості рекомендується проводити стиснення грудної клітини (Fakson).

Для топічної діагностики необхідно виявити зону хворобливості, відповідну ПДА. Характерна болючість в області реберної дуги (навпроти IX - XI ребер), відзначена вперше М. М. Крюковим (1901 р). Цей симптом називається нині симптомом Крюкова.

Іноді є зони вираженої хворобливості на шиї у місця прикріплення ніжок грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, в надпліччя.

Фізикальні методи дослідження

Ними можна знайти зміну положення і стану сусідніх органів. При ПДА виявити скупчення рідини і газу в місцях, де їх не повинно бути, випіт в плевральній порожнині, стиснення легеневої тканини, гепатоптоз. Ці симптоми намічаються в ранній стадії, чітко проявляються в II і III стадіях.

Негазових ПДА

При перкусії грудної клітини може бути виявлено притуплення, що знаходиться вище нормальної межі печінки; ця тупість менш інтенсивна, ніж печінкова. Рухливість нижнього краю легенів нерідко знижена або відсутня.

Реакція плеври при ПДА відзначається вже в перші дні (сухий плеврит). А. А. Троянов зазначав сухий, болісний кашель у хворих ПДА (без мокротиння), пояснивши це роздратуванням чутливих нервових закінчень діафрагмальної плеври.

Плевральний випіт також часто зустрічається в ранній стадії ПДА. Випотной плеврит іншого генезу може ускладнювати діагностику. Важливо зазначити, що такий плеврит навіть великих розмірів не зміщує край печінки вниз, але може зміщувати (на відміну від ПДА) тінь серця.

Нижній край легкого підтискається ПДА, знижується його легкість аж до ателектазу. У залежності від ступеня здавлення легені будуть результати перкусії - від легеневого звуку до абсолютної тупості (особливо чітко спереду). При аускультації можна вислухати різні зміни - від ослабленого везикулярного до бронхіального дихання. На кордоні абсцесу дихальні шуми раптово зникають.

Притуплення перкуторного звуку над ПДА не змінюється при дихальних рухах, але при зміні положення тіла смуга притуплення зміщується. При положенні хворого з правостороннім абсцесом на лівому боці зона тупості зміщується вліво. Гнійник відійде від правої бічної стінки грудної клітини, що виявляється появою тут ясного легеневого тону.

Зсув печінки разом з абсцесом над нею дає підставу для отримання балотування печінки. Якщо проводити биття грудної клітини ззаду під кутом правої лопатки хворого, рука, покладена в правому підребер'ї спереду, буде відчувати поштовхи печінки. Це симптом Г. Г. Яуре (1921 р).

При правобічних ПДА, як правило, опускається і добре пальпується нижній край печінки.

При обстеженні лівої половини грудної клітини визначаються ті ж відносини, що і праворуч, по лівий купол діафрагми не піднімається так високо, як правий (не вище III ребра, у той час як правий - до II ребра).

Поява тупості ззаду в нижній частині грудної клітки спостерігається і при заочеревинних ПДА. Зона притуплення не досягає великої висоти. Скупчення гною в заочеревинному просторі згладжує верхній відділ поперекової ямки, а іноді навіть випинає її. У цих випадках визначається хворобливість, пастозність м'яких тканин при пальпації і відсутність болючості попереду (на відміну від паранефрита).

Газосодержащіе ПДА

Іноді перкусія грудної клітини попереду виявляє нижче легеневого тону не тупість, а тимпаніт. Це ознака газу, що знаходиться в порожнині абсцесу (газовий ПДА). При перкусії виявляється 3 ділянки різних тонів - ясний тон легкого, тимпаніт газу і тупість гною. Газ ПДА зміщується при зміні положення тулуба. Він завжди знаходиться у верхній частині ПДА (симптом Деве). Співвідношення газу і рідини добре виявляється на рентгеноскопії. При аускультації в зоні абсцесу можна почути звук падаючої краплі, а при швидкій зміні положення хворого виникає «шум плескоту» Гіппократа.

При виникає реактивному плевриті відзначається чотирьох етапне звучання при перкусії - легеневий тон, притуплення ексудату, тимпанічний звук газу, тупий тон гною і печінки (Л. Д. Богалков).

Рентгенологічні методи діагностики ПДА

Основу рентгенологічної діагностики при ПДА становить аналіз стану діафрагми; просвітління газу, затемнення гною. Зміни з боку легенів, серця, печінки, викликані ПДА - непрямі його ознаки.

При першому дослідженні (рентгеноскопія або рентгенографія) виявляються характерні для ПДА зміни: або затемнення над лінією діафрагми (як би випинання тіні печінки) при безгазовий ПДА, або вогнище просвітлення з нижньою горизонтальною лінією, відокремленою від легкого дугою діафрагми. Іноді вдається відзначити більш високе стояння купола діафрагми і зменшення її рухливості.

Повна нерухомість купола діафрагми при вертикальному положенні хворого і нерухомість або мінімальна пасивна рухливість при горизонтальному положенні характерні для ПДА.

При ПДА визначається зниження легкості нижніх частин легкого, піднімає високо стоїть діафрагмою. При цьому часто спостерігаються скупчення рідини - реактивного випоту - уплевральному синусі. Рентгенівське дослідження допомагає виявити зміни в сусідніх органах: зсув поздовжньої осі серця, деформація шлунка, зсув селезінкового кута товстої кишки донизу.

Однак рентгенологічний метод не завжди дозволяє виявити ПДА. Це відбувається або тому, що ПДА не «дозрів» і не оформився, або тому, що картина, отримана при дослідженні, неправильно оцінюється.

У зв'язку з набряком та інфільтрацією діафрагми при ПДА вона потовщується до 8-17 см. Контури купола діафрагми стають нечіткими і змазаними.

Найбільш характерним рентгенологічним ознакою ПДА є зміни в області ніжок діафрагми. В. І. Соболєв (1952 р) знайшов, що при ПДА ніжки діафрагми стають видно краще. Ця ознака з'являється при ПДА дуже рано, тому він цінний для ранньої діагностики.

У зв'язку з наявністю газу у порожнистих органах БП може знадобитися диференціальна діагностика ПДА з газом від нормальної картини. Діагностика ПДА зліва ускладнена у зв'язку з наявністю газу в шлунку і ободової кишці. У неясних випадках допомагає рентгеноскопія з барієвої суспензією, прийнятої через рот.

Повітря у вільній БП визначається на рентгенограмі у вигляді сідлоподібної смужки над печінкою, і під ним не спостерігається рівня рідини, як у нижній частині ПДА. Газ в легеневому абсцесі і туберкульозної каверні схожі на газ ПДА, відмінність лише в тому, що вони розташовані над діафрагмою.

Велике значення в діагностиці ПДА мають повторні рентгенівські дослідження. Хворі, у яких в післяопераційному періоді з'являються ознаки початку ускладнення, навіть якщо вони слабо виражені, повинні піддаватися рентгенівському дослідженню. Особливо цінні серійні знімки, на яких не тільки виявляються ПДА, визначаються його форма і локалізація, але й видно динаміка процесу, зміни розмірів гнійника. Важливі повторні дослідження після евакуації плеврального випоту, який часто маскує ПДА. Рентгенологічний метод може бути застосований для контролю за порожниною абсцесу. ПДА нерідко погано спорожняється навіть через дренажі через анатомічні особливості. Рентгеноскопія дозволяє визначити причини затримки одужання хворого, якщо така відбувається.

В останні роки в клінічну практику впроваджується комп'ютерна томографія (КТ). Для діагностики ПДА цей метод дуже хороший. Його роздільна здатність становить 95-100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТ існує необхідність диференціювати рідина в черевній і плевральній порожнині, оскільки діафрагма часто не візуалізується на аксіальних томограмах - її оптична щільність дорівнює щільності печінки та селезінки. Для цього повторюють знімки на животі або здоровому боці - відбувається зміщення органів і рух рідини. Рідина в порожнині плеври знаходиться заднелатеральной, в черевній порожнині - спереду і медіально, що відповідає анатомії БП і плевральних синусів. За допомогою КТ можна також виключити ПДА у випадку не зовсім ясної картини. У матеріалі Є.А. Бажанова («Комп'ютерна томографія в діагностиці поддіафрагмальних абсцесів / / Хірургія,-1991р-№ 3, с.47-49) з спостерігалися 49 хворих у 22 діагноз ПДА був знятий після КТ, у інших 27 підтверджений і виявлений на операції.

Інші інструментальні методи діагностики ПДА

Торкнемося коротко інших, крім рентгенологічних, методів діагностики ПДА.

Найбільш важливий, широко поширений останнім часом метод - ультрасонографія (ехографія, УЗД). Його роздільна здатність щодо ПДА дуже висока і наближається до 90-95% (Дубров Е.Я; 1992 р.; Малиновський М.М, 1986). Дещо гірше візуалізуються лівосторонні ПДА невеликих розмірів, особливо оточені спайками черевної порожнини. Цінність методу його нешкідливість, неінвазивний, можливість динамічного спостереження і контролю за післяопераційним станом гнійної порожнини. Під контролем УЗД можна виконувати пункционное дренування абсцесів (Кривицький Д.І., 1990; Риськулова, 1988).

Відзначають ефективність рідкокристалічної термографії (Смирнов В.Є, 1990), але число спостережень тут невелика.

Застосовують як останній етап діагностичного пошуку при ПДА лапаротомію (з метою, крім того, при можливості дренувати абсцес через маніпулятори). Однак, «закритий» метод лікування ПДА визнається не всіма (Білогородський В.М., 1986; Тюкаркін, 1989). Можливості лапаротомії обмежені також при вираженому спаечном процесі в черевній порожнині.

Б. Д. Савчук (Малиновський М.М, Савчук Б.Д; 1986) зазначає ефективність ізотопного скенирования з Ga ⁶⁷ і Zn ^111. Ці ізотопи тропний до лейкоцитам, на цьому заснована дана методика. Лейкоцити, отримані від хворого, інкубують з ізотопом, а потім повертають. Лейкоцити спрямовуються до гнійного вогнища, і там буде підвищену «світіння». Спосіб застосовний в діагностики не тільки ПДА, але й інших абсцесів черевної порожнини.

Лабораторна діагностика ПДА

Ці дослідження займають величезне місце в діагностиці та контролі перебігу ПДА. Специфічних для ПДА змін в аналізах немає. В аналізах крові відзначаються зміни, характерні для общегнойних процесів (анемія, лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення осідання еритроцитів, диспротеїнемія, поява С-реактивного білка і ін.) Причому важливо, що ці зміни зберігаються при антибіотикотерапії. Деяку інформацію про походження ПДА можна отримати при дослідженні пунктатів (виявлення тирозину, гематоїдину, жовчних пігментів).

Основні позиції диференціальної діагностики

У процесі діагностики ПДА виникає необхідність диференціювати його від інших хвороб.

Головна відмінність ПДА - глибоке розташування вогнища хвороби, куполоподібна форма діафрагми, висока її стояння, обмеження рухів, а також поява тимпаніту або тупості під діафрагмою.

У хворого ПДА при перкусії звертає увагу поява тупості в незвичайних для неї місцях. Вона виявляється вище нормальних меж печінки, досягаючи іноді II-III ребер попереду і середини лопатки ззаду. Така картина може спостерігатися при ексудативному плевриті.

Значно важче диференційна діагностика при базальному плевриті. Відмінні ознаки його - розташування процесу в грудній порожнині, різке посилення болю при всякому русі діафрагми, поверхневе і часте дихання. Однак диференціальна діагностика цих хвороб важка (див. таблицю 1).

Таблиця 1

Ознаки диференціальної діагностики ПДА і випітного плевриту

При гангрені легені має місце велика інфільтрація легеневої тканини, що викликає притуплення перкуторного звуку, що може нагадувати картину безгазовий ПДА. Важкий загальний стан, висока температура тіла; виражені легеневі явища і смердюча мокротиння дозволяють правильно поставити діагноз гангрени легені.

При легеневих абсцесах, на відміну від ПДА, у хворих спостерігаються тривала реміттірующая лихоманка, притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання при відсутності хрипів, симптоми наявності в легкому порожнини з газами і гноєм. Після розтину гнійника в бронх довго виділяється гнійна мокрота. Диференціальна діагностика у випадках полегшується ехографії і рентгенографією.

Гострий піопневмоторакс виникає нерідко після фізичного напруження, дає картину шоку або колапс з різкими болями у грудях, задишкою, блідістю, що нагадує картину прориву ПДА в плевральну порожнину. Гострого піопневмоторакс передує тривале захворювання легенів (туберкульоз, абсцес легені).

Відмінні ознаки абсцесу печінки - підгострий перебіг хвороби, реміттірующая лихоманка, біль у правому підребер'ї, що посилюються при кашлі і вдиху, ослаблення дихальних екскурсій діафрагми, гепатомегалія при нормальному розташуванні переднього краю печінки, зміна кордонів печінки при зміні положення тіла, болючість в надпечінкової області, відсутність реактивного плевриту. Найбільш точна диференціальна діагностика можлива шляхом ехографії та КТ.

Диференціальна діагностика ПДА і ехінокока печінки вельми важка, і істинний діагноз нерідко можна встановити лише на операційному столі. У разі загибелі паразита вміст кісти піддається розплавлення, потім і нагноєння, що нагадує ПДА. Ехінокок відрізняється від ПДА поступовим розвитком, повільним зростанням, тривалим перебігом, гепатомегалія; еозинофілії в крові, позитивними реакціями Вейнберга і Каццоні (як при живому, так і при мертвому паразит).

Захворювання заочеревинного простору можуть давати симптоми, схожі з ознаками внебрюшинно ПДА. Це паранефрит, заочеревинні абсцеси і флегмона. Спільними ознаками для цих хвороб і ПДА є локалізація болю в задній і заднебоковой частини тулуба, лихоманка, набряклість шкіри. Болі при паранефрите локалізуються між XII ребром і гребінцем клубової кістки, иррадиируют в стегно і посилюються при зміні положення тіла. Приватні явища при паранефрите відсутні. Осередок при ньому лежить ближче до поверхні тіла, тому явища з боку м'яких тканин спини з'являються раніше і виникають частіше, ніж при ПДА. Згладжуються обриси спини, хвора половина її вибухає, що особливо ясно при огляді сидить хворого. При паранефрите болючість сильніше виражена в кутку між XII ребром і тривалим м'язами спини. І знову-таки, вирішальними в діагностиці бувають результати УЗД та КТ.

Таблиця 2

Диференціальна діагностика ПДА і захворювань жовчного міхура

Таблиця 3

Диференціальна діагностика ПДА і діафрагмальної грижі

Лікування ПДА

Основу лікування ПДА складає хірургічне лікування (розтин і дренування). Зазвичай воно доповнюється консервативною терапією (дезінтоксикаційна, антибактеріальна, симптоматична). Але замінити оперативне втручання консервативні методи не можуть. Тому в даному розділі будуть розглядатися хірургічні методи, точніше, різні доступи для розтину ПДА.

Операція розтину ПДА - далеко не безпечне втручання, пов'язане з анатомічними особливостями розташування гнійників і що давало довгий час велику смертність. Питання про найкращу операції при ПДА зводиться фактично до питання про безпечний доступі до нього.

Найбільше число способів оперативного лікування ПДА було запропоновано в кінці XIX і на початку XX століття. У цей час відновлюють цілий ряд найбільш простих, коротких та безпечних доступів до ПДА.

У кожному окремому випадку підхід до ПДА визначається локалізацією ПДА і топографо-анатомічними відносинами в зоні абсцесу.

Але існує ряд загальних положень при операції, незалежно від методу втручання. Сюди відноситься положення хворого на операційному столі. Хворий повинен лежати або на здоровому боці, або на спині, злегка похиленим на здорову сторону і з підкладеним під тулуб валиком. При положенні на боці нога, що лежить на столі, згинається і прикріплюється до нього.

Знеболювання при операціях, як правило, загальне.

Розріз частіше виробляється в області абсцесу, але не обов'язково в центрі його. Найчастіше абсцес розкривають гостро через невеликий розріз і потім корнцангом збільшують отвір до потрібної величини. Спорожнення ПДА повинно проводитися повільно, інакше у хворого може бути колапс. Після спорожнення гнійника необхідно провести ревізію порожнини абсцесу, надірвати пальцем наявні тяжі, широко розкрити кишені і бухти, усунувши перемички між ними. Далі необхідно забезпечити гарне дренування порожнини абсцесу. Раніше найчастіше застосовувалися тампони з маззю Вишневського, що вводилися в порожнину, іноді вводили тампони і дренаж. В останні роки найбільшою популярністю (як більш ефективний) використовується метод приточно-аспіраційного дренування порожнини ПДА, зокрема, двухпросветнимі силіконовими дренажами (за даними Кашініна М.М., Бистрицького О.Л.; 1980). При такому методі лікування порожнину абсцесу швидше очищається, скорочується термін перебування хворого в стаціонарі.

Найбільш уживані доступи до ПДП частіше трапляється локалізації

Чрезплевральний доступ при верхніх передніх і задніх абсцесах

Розріз шкіри довжиною 10-12 см роблять над місцем залягання ПДА, краще у нижнього краю його. Борознять пошарово тканини до ребра. Поднадкостнічного резецирують 1-2 ребра. Після цього накладають шви уздовж країв рани, зближуючи і зшиваючи окістя і реберну плевру з діафрагмальної. Зшивають голкою, або вузловими швами, або переривчастими. Після накладення швів роблять розріз у ділянці, обмеженій швами, при цьому розрізають зшиті листки плеври, глибше розсікають діафрагму і спорожняють абсцес. У порожнину абсцесу вводять тампони (дренажі).

Складність і небезпека цього способу в тому, що операція проводиться на рухомій діафрагмі і вимагають тонкої техніки. Не завжди вдається уникнути виходження гною через проколи в діафрагмі, іноді плевра рветься, отвори у ній важко зашиваються і тому велика небезпека гнійного плевриту.

Доступ плевральний правобічний при передньо-верхніх абсцесах - універсальний. Бічний підхід.

Шкірний розріз завдовжки 10-12 см ведеться лініями по X ребру, паралельно передбачуваному краю синуса плеври. Розтинають шкіра, підшкірна клітковина, надсекается m.serratus post.; IX і X ребро резецируются протягом 8-10 см. перерізаються тонкі фіброзні волокна, що фіксують край синуса до країв ребер. Після цього край синуса легко відшаровується від грудної стінки, діафрагми і відсувається догори. Надриви плеври негайно зашиваються. Розрізом по ходу волокон оголюється внутрішньочеревна фасція і діафрагмальна очеревина над абсцесом. Борознять діафрагму вздовж рани, верхній її край зшивають кетгутом з м'язами грудної клітини. Роблять пункцію абсцесу, і, отримавши гній, розкривають його. Якщо гній не отримали, отслаивают очеревину в сторони і роблять пункції в різних напрямках, поки не буде знайдений гнійник і далі спорожняють його розрізом. Ревізія півстіни, згладжування стінок, тампонада (дренування).

Задній підхід

Шкірний розріз у процесі XI ребра, починаючи від довгих м'язів спини. Оголюється і резецируется XI ребро (якщо треба, і кінець XII) і тупо поділяються міжреберні м'язи. Мобілізувавши синус (див. вище техніку мобілізації) відокремлюють плевру від ребер (тупфером), потім від діафрагми і відсувають вгору. М'яз діафрагму розрізають по ходу волокон, розкривають ПДП. Розтин, дренування. Якщо абсцесу в зоні розрізу немає, отслаивают очеревину від нижньої поверхні діафрагми, поки абсцес не буде знайдений.

Доступ внебрюшинний підреберну. Передній і бічний підхід

Розріз шкіри довжиною 10 см паралельно реберної дузі, починаючи від латерального краю прямого м'яза живота і до l.axillaris ant. (Передній підхід) або по від l.medioclav. до l.axillaris media. Борознять тканини до апоневроза і волокон поперечної м'язи. Роблять розріз у предлежащий її частини, реберну дугу відтягують вгору і вперед. Хірург пальцем ковзає по поперечній фасції догори, відшаровуючись її від внутрішньої поверхні поперечної м'язи і нижній поверхні діафрагми. Визначивши флюктуацию, рухом пальця вгору хірург розкриває абсцес. Якщо абсцес не пальпується, роблять пункцію. Брак доступу - затримка гною, якщо край реберної дуги притискається до печінки. Це може зажадати накладення контрапертури. Назовні від рани на 5-6 см роблять другий розріз шкіри, клітковини і поверхневої фасції, після чого через перший розріз розшаровують корнцангом тканини черевної стінки. З другого розрізу аналогічно проникають в перший. З нової рани хірург відшаровує очеревину і розсікає її під абсцесом у дна його (методика К. С. Шахова, 1960).

Задній підхід

Розріз шкіри 12-15 см паралельно і нижче XII ребра, розсічення тканин до m.serratus post.inf. Борознять тканини після розширення рани до поперечної фасції. Відшарування фасції, клітковини і очеревини від нижньої поверхні діафрагми. Діафрагма розтинають, ПДА дренується.

Верхнесредінний доступ при передніх ПДА

Верхнесредінний розріз до поперечної фасції 8 см. Інфільтрація новокаїном предбрюшинную тканин. Відшарування очеревини пальцем вгору і в сторони. Розтин абсцесу.

Чрезбрюшінний підреберної доступ

Застосовують при передніх ПДА. Пошаровий розріз черевної стінки на палець нижче реберного краю від прямого м'яза до l.axillaris media. Після розтину черевної порожнини відшукують ПДА. Пришивають нижній край печінки до нижньої губи рани для відмежування черевної порожнини. У зовнішньому куті рани в черевній порожнині треба ввести тампони. Розтин, дренування.

Доступ внеплевральний задній при задніх внебрюшінние абсцесах

Розріз в 10-15 см ззаду по ходу XI ребра. Резекція його (субтотальна). Відшукують перехідну складку плеври, мобілізація її. Оголюють діафрагму і борознять її по ходу волокон до очеревини. Якщо абсцес знайдений, розсікають очеревину, інакше отслаивают очеревину від нижньої поверхні діафрагми і знаходять абсцес.

Доступ внебрюшинний задній

Хороший при задніх внебрюшінние ПДА. Розріз нижче і паралельно XII ребру, починаючи на 3 поперечних пальця від паравертебральной лінії до пахвової. Борознять тканини до поперечної фасції (якщо треба, резеціруя XII ребро). Подальші дії - як при передньому доступі. При ретроперитонеальном доступі створюються найбільш сприятливі умови для дренажу ПДА.

Післяопераційне ведення хворих

Після розтину ПДА порожнину його ліквідується в різні терміни. За даними В. М. Белогородского (1964) - це 30-50 діб. При застосуванні активного припливно-витяжної дренування порожнину закривається в середньому за 20-27 діб (Капшін М.М., Бистрицький О.Л.; 1980).

Після операції хворим необхідно надавати положення, вигідне для відтоку гною. При задніх розрізах - фовлеровское; при передніх і бічних - на боці. Першу перев'язку краще робити через 5-7 доби; тампони слід видаляти поступово.

У післяопераційному періоді дуже корисні лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, рання активізація хворого. Антибіотики призначають по суворим показанням (Зайцев В.Т., Надто В.П., Османов Р.І.; 1984), одним з яких є розтин під час операції плевральної порожнини. Необхідно адекватне знеболювання після операції, що сприяє прояву рухове активності.

При правильному виборі доступу і добре проведеної операції прогноз сприятливий. Смертність після операцій обумовлена, як правило, супутніми захворюваннями серцево-легеневої системи. За даними А. Л. Бистрицького, летальність становить 7,3% (Бистрицький А.Л., Файнберг К.А., Голубєв Л.П.; 1986).

Список літератури

1. Алієв С.А. Діагностика та лікування поддіафрагмальних абсцесів / / Хірургія, - 1991 р. - № 3 с.47-49

2. Бажанов Є.А. Комп'ютерна томографія в діагностиці поддіафрагмальних абсцесів / / Вісник хірургії - 1986 р. - № 11, с. 26-29

3. Білогородський В.М. Піддіафрагмальний абсцес. Л., Медицина, 1964 р. 151 с.

4. Бистрицький А.Л., Фастберг К.А., Голубєв Л.П., Леденьов В.М. Лікування поддіафрагмальних абсцесів / / Радянська медицина, - 1986 р. - № 12. С. 109-112

5. Гриньов М.В., тельников В.І. Абсцеси очеревинної порожнини після апіндектоміі / / Клінічна хірургія - 1984 р. - № 4 с.8-10

6. Гулевський Б.А., Сліпуха А.Г., Казакова Є.Є., Слепушкин А.І. Післяопераційні поддіафрагмальние абсцеси та їх лікування / / Вісник хірургії, - 1988 р. - № 10 т. 141 - с. 102-105

7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев І.А., Сьомкіна В.А., Бірюков А.В. Піддіафрагмальний абсцес при ретроцекальном апендициті у дітей / / Вісник хірургії - 1992 р. - № № 1,2,3 с. 317-319

8. Дубов Е.Я., Червонекіс А.В. Ультразвукова діагностика при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини / / Хірургія - 1984 р. - № 1 с. 89-91

9. Зайцев В.Т., Надто В.П., Османов Р.І. Поддіафрагмальние абсцеси / / Клінічна хірургія, - 1984 р. - № 1 с. 59-61

10. Зайцев В.Т., Надто В.П. Піддіафрагмальний абсцес / / Клінічна хірургія. - 1985 р. - № 5 с. 64-65

11. Калінін М.М., Бистрицький А.Л. Закрите автоматичне программированное аспіраційно-промивне дренування в лікуванні внутрішньочеревних процесів / / Хірургія - 1980 р. - № 12 с. 43-46

12. Кривицький Д.І., Паломарчук В.І. Пункционное дренування абсцесів печення і черевної порожнини під контролем ехотомоскопіі та лапароскопії / / Клінічна хірургія - 1990 р. - № 1 с. 49-50

13. Лисий П.В., Кондацров Н.В. Рідкісні причини виникнення поддиафрагмального абсцесу / / Лікарська справа - 1982 р. - № 12 с. 51-52

14. Малиновський І.М., Савчук Б.Д. Резидуальних абсцеси черевної порожнини / / Хірургія - 1986 р. - № 10 с. 123-127

15. Малкова С.І. Тактика при поддіафрагмальних абсцесах / / Вісник хірургії - 1986 р. - № 6, т. 142 с. 71-74

16. Непокойчіцкій Є.О., Батьківщина Л.І. Піддіафрагмальний абсцес / / Вісник хірургії - 1988 р. - № 3 т.140 с. 52-55

17. Риськулова К.Р. Чрескожное дренування абсцесів печінки і поддиафрагмального простору / / Охорона здоров'я Киргизії - 1988 р. - № 6 с. 43-44

18. Смирнов В.Є., Вартан І.Є., Лавренін П.М. Діагностика задненижнего поддиафрагмального абсцесу з використанням рідкокристалічної термографії / / Клінічна хірургія - 1990 р. - № 1 с.72

19. Сулейменова Р.Н. Діагностика поддіафрагмальних і підпечінкової абсцесів / / Охорона здоров'я Казахстану - 1988 р. - № 5 с. 16-19

20. Тюкаркін М.Ю., Бабикін В.В., Зезина В.П. Діагностична та лікувальна лапароскопія при ускладненнях після операцій на органах черевної порожнини / / Клінічна хірургія - 1989 р. - № 1 с.58