Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет
Кафедра онкології
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Загальні відомості
Скарги
При надходженні хворий скаржився на кашель з виділенням гнійної мокроти з прожилками крові, схуднення, задишку при фізичному навантаженні, болі в лівій половині грудної клітки, підвищення температури у вечірній час до 38 С.
Історія цього захворювання
З початку січня 2005 року у хворого з'явилися скарги на кашель з виділенням гнійної мокроти з прожилками крові, схуднення, задишку при фізичному навантаженні, болі в лівій половині грудної клітки, підвищення температури у вечірній час до 38 С. Звернувся до терапевта за місцем роботи. При обстеженні виявлено зміни в лівій легені. 28.01.05 був направлений в хірургічне торакального відділення для додаткового обстеження. Неодноразово проходив обстеження, за результатами яких був поставлений діагноз - рак легені. 10.04.09 був госпіталізований в хірургічне торакального відділення для обстеження і лікування.
Короткі біографічні дані - народився в 1948 році в Москві.
Сімейний анамнез - одружений, має двох дітей.
Трудовий анамнез - працює з 20 років, професійних шкідливостей не було, в даний час пенсіонер.
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має.
Перенесені захворювання - протягом життя хворів ГРВІ, ангіну, пневмонію c 1985 року - ІХС, постінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба, з 1992 року - хронічний обструктивний бронхіт, пневмосклероз, гастрит.
Алергічний анамнез - не обтяжений.
Спадковість - не обтяжена.
Гістологічне дослідження
Плоскоклітинний зроговілий рак верхнедолевая бронха. У всіх лімфатичних вузлах пухлинного росту немає. У легеневої тканини вогнищева пневмонія, набряк, гнійний бронхіт.
Справжній стан хворого
(Status praesens)
Загальний стан хворого задовільний.
Стан свідомості ясне.
Положення хворого активне.
Зростання 165 см, вага 60 кг, температура тіла 36,7 ° С.
Загальний огляд
Шкірні покриви - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає.
Придатки шкіри - вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається.
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено.
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків немає.
Лімфатичні вузли - пальпуються надключичні лімфатичні вузли, збільшені, безболісні.
Кістково-м'язова система - без особливостей.
Суглоби - конфігурація не змінена, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні.
Система органів дихання
Огляд грудної клітки - форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини емфізематозний, деформацій немає, відставання лівої половини грудної клітки при диханні.
Дихання - тип дихання черевний, ЧД 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини.
Пальпація - при пальпації хворобливих ділянок не виявлено.
Перкусія
Порівняльна перкусія - наголошується коробковий звук.
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми.
Аускультація - при аускультації вислуховується ослаблене везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах.
Система органів кровообігу
Огляд області серця - при огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено.
Пальпація - верхівковий поштовх локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії.
Перкусія - межі відносної та абсолютної тупості серця в межах норми.
Аускультація - серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 80 уд / хв, тони серця приглушені, шуми відсутні.
Дослідження судин
Пульс однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 80 уд / хв, помірного напруження і наповнення, АТ 140/80 мм рт. ст.
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - слизові чисті, мова блідо-рожевий, вологий, сосочковий шар помірно виражений, виразок немає.
Живіт - правильної форми, симетричний, здуття немає, бере участь в акті дихання.
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний, перитонеальних симптомів немає.
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Сліпа кишка циліндричної форми, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки і пілоричний відділ шлунку не пальпуються.
Перкусія - над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук.
Аускультація - шумів з боку черевної аорти та ниркових артерій немає, шум тертя очеревини відсутня.
Печінка і жовчний міхур
Огляд - випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає.
Пальпація - край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний, жовчний міхур не пальпується.
Перкусія - верхня і нижня межі печінки не змінені.
Розміри печінки
По правій серединно-ключичній лінії - 9 см
По передній серединній лінії - 8 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Аускультація - шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній
Селезінка
Огляд - випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація - селезінка не пальпується.
Система органів сечовиділення
Дизурических явищ немає.
Пальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються.
Перкусія - при перкусії поперекової області хворобливих ділянок не виявлено.
Нейропсихічна сфера
Свідомість ясна, пам'ять збережена, хворий адекватний, орієнтований у часі і просторі
Місцевий статус
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки правильна, симетрична. Тип грудної клітини емфізематозний. Хід ребер горизонтальний, міжреберні проміжки розширені. Деформацій і викривлень хребта не виявлено
Дихання - частота дихання 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини. Тип дихання черевний. Ліва половина грудної клітки відстає при диханні. Екскурсія грудної клітки при диханні обмежена
Пальпація грудної клітки
Грудна клітка еластична, цілісність ребер не порушена. Хворобливість при пальпації грудної клітки не виявляється. Голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - над симетричними ділянками відзначається коробковий звук
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми
Аускультація
Над симетричними ділянками грудної клітки дихання ослаблене везикулярне, рівномірно проводиться в усі відділи. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не виявлено.
Бронхофонія однакова над симетричними ділянками
Результати досліджень
Загальний аналіз крові 15.04.09
Гемоглобін 142 р. / л
Гематокрит 44
Еритроцити 4,9 млн. / л
Колірний показник 0,94
Лейкоцити 7,9 тис. / л
Паличкоядерні 3%
Сегментоядерние 62%
Еозинофіли 1%
Базофіли 0%
Лімфоцити 21%
Моноцити 13%
Тромбоцити 323 тис. / л
ШОЕ 29 мм / год
Біохімічний аналіз крові 15.04.09
Загальний білок 78,1 г / л
Загальний білірубін 5 мкмоль / л
Холестерин 5,3 ммоль / л
ACT 24 ОД / л
АЛТ 14 ОД / л
Лужна фосфатаза 214 ОД / л
Сечовина 6,4 ммоль / л
Креатинін 101 мкмоль / л
Глюкоза 5,56 ммоль / л
Загальний аналіз сечі 15.04.09
Колір - світло-жовтий, прозора
Відносна щільність 1015
Реакція лужна
Білок - ні
Глюкоза - ні
Кетонові тіла - немає
Білірубін - ні
Уробіліноген - ні
Нітрити - ні
Епітелій 1-2 в п / зр
Лейкоцити 2-4 в п / зр
Коагулограма 15.04.09
Протромбін 110
Фібриноген 547
МНО 0,94
АЧТЧ 36,4
ЕКГ 16.04.09
Ритм синусовий, положення ЕОС вертикальне. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, Синдром ранньої реполяризації шлуночків. Виражені зміни в міокарді
Комп'ютерна томографія грудної клітини 16.04.09
Середостіння диференційовано, зміщене вліво. У лівому корені легені гетерогенне утворення до 3 см в діаметрі, що здавлює верхній подовжній бронх, викликає ателектаз верхньої частки. У клітковині на рівні аортопульмонального вікна видно поодинокі дрібні лімфатичні вузли розміром до 1 см. У правій легені емфізема, верхня частка пролабує в ліву половину грудної клітки. У паренхімі легень свіжих вогнищ і інфільтративних змін не визначається. Трахея і бронхи прохідні, головні бронхи без видимих вузлових утворень. Корені легень структурні. У плевральній порожнині рідини немає
Фібробронхоскопія 17.04.09
Гортань без особливостей. Трахея вільна, не деформована. Карина гостра, рухома. Слизова головних бронхів блідо-рожева. Слизова трахеї та бронхів помірно гіперемована. Судини ін'єктовані, хрящові кільця виразні, в просвіті убога слиз. На 1 см дистальніше верхнедолевая бронха ліворуч пухлиноподібне розростання з нечіткими контурами, білого кольору, повністю обтюрирующей просвіт бронха, покрито слизом. Непрямі ознаки проростання сусідніх органів відсутні.
Висновок - центральний рак лівої легені, ателектаз верхньої частки ліворуч.
УЗД лімфатичних вузлів та органів черевної порожнини 20.04.09
Лімфатичні вузли
Праворуч на шиї видно лімфовузли змішаної ехогенності діаметром 1,8 см.
У надключичній області лімфовузли не видно.
У підключичної області лімфовузли не видно.
У аксілярной області лімфовузли не збільшені.
Зліва на шиї видно лімфовузли змішаної ехогенності діаметром 1,5 см.
У надключичній області лімфовузли не видно.
У підключичної області лімфовузли не видно.
У аксілярной області лімфовузли не збільшені.
Рідини в черевній порожнині не виявлено
Печінка
Косий вертикальний розмір лівої частки 15,5 см. ехоструктура помірно підвищеної ехогенності, без видимих вогнищевих змін. Внутрішньопечінкові судини і протоки не розширені.
Жовчний міхур
Жовчний міхур звичайної форми і розмірів, містить анехогенна жовч. Стінки міхура не змінені, товщиною 0,2 см.
Підшлункова залоза
Підшлункова залоза звичайної форми, розмірами 2,8 х 1,87 х 3,01 см. ехоструктура дрібнозерниста, значно перевершує ехогенність печінки. Вірсунгов протока не розширений.
Селезінка
Селезінка звичайної форми і розмірів, однорідна
Нирки
Права нирка з чіткими рівними контурами, звичайної форми і розмірів. Функціональні шари диференційовані задовільно. Середня товщина паренхіми 1,8 см. Центральний ехокомплекс не деформований, без ознак порушення відтоку сечі.
Ліва нирка з чіткими рівними контурами, звичайної форми і розмірів. Функціональні шари диференційовані задовільно. Середня товщина паренхіми 1,6 см. Центральний ехокомплекс не деформований, без ознак порушення відтоку сечі.
Висновок
Дифузні зміни в печінці та підшлунковій залозі, гіперплазія шийних лімфатичних вузлів.
Рентгенографія грудної клітини 21.04.09
Праворуч легеневі поля прозорі. Зліва обмежене однорідне інтенсивне затемнення з чіткими контурами. Розміри ущільненої частки зменшені. Тінь середостіння зміщена вліво. Серце в нормі
Клінічний діагноз - центральний рак лівої легені з ураженням верхнедолевая бронха I ст T2N0M0 (плоскоклітинний)
Обгрунтування діагнозу
Діагноз центральний рак лівої легені з ураженням верхнедолевая бронха I ст T2N0M0 можна поставити на підставі:
1) скарг - кашель з виділенням гнійної мокроти з прожилками крові, схуднення, задишка при фізичному навантаженні, болі в лівій половині грудної клітки, підвищення температури у вечірній час до 38 С
2) анамнезу - хронічні легеневі захворювання (хронічний обструктивний бронхіт, пневмосклероз), вік старше 50 років
3) огляду - відставання лівої половини грудної клітки при диханні, збільшення надключичних лімфатичних вузлів
4) пальпації - пальпуються надключичні лімфатичні вузли
5) перкусії - наголошується коробковий звук
6) аускультації - ослаблене везикулярне дихання
7) інструментальних досліджень
КТ - об'ємне утворення лівої легені з ателектазом верхньої частки.
Фібробронхоскопія - центральний рак лівої легені, ателектаз верхньої частки ліворуч.
Рентгенографія грудної клітини - стеноз верхнедолевая бронха ліворуч, ателектаз верхньої частки ліворуч, обмежене однорідне затемнення з чіткими контурами ліворуч.
T2 - пухлина розміром більше 3 см, поширюється на частковій бронх, супроводжується ателектазом верхньої частки
N0 - немає метастазів у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах
M0 - немає віддалених метастазів
Диференціальний діагноз
Лікування комбіноване
1) Хірургічне втручання - розширена пульмонектомія.
2) Променева терапія - по 2 Гр, сумарна доза 60-70 Гр.
3) Хіміотерапевтичні препарати - доксорубіцин, цисплатин, вінкристин, циклофосфамід.
Кафедра онкології
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Загальні відомості
Скарги
При надходженні хворий скаржився на кашель з виділенням гнійної мокроти з прожилками крові, схуднення, задишку при фізичному навантаженні, болі в лівій половині грудної клітки, підвищення температури у вечірній час до 38 С.
Історія цього захворювання
З початку січня 2005 року у хворого з'явилися скарги на кашель з виділенням гнійної мокроти з прожилками крові, схуднення, задишку при фізичному навантаженні, болі в лівій половині грудної клітки, підвищення температури у вечірній час до 38 С. Звернувся до терапевта за місцем роботи. При обстеженні виявлено зміни в лівій легені. 28.01.05 був направлений в хірургічне торакального відділення для додаткового обстеження. Неодноразово проходив обстеження, за результатами яких був поставлений діагноз - рак легені. 10.04.09 був госпіталізований в хірургічне торакального відділення для обстеження і лікування.
Короткі біографічні дані - народився в 1948 році в Москві.
Сімейний анамнез - одружений, має двох дітей.
Трудовий анамнез - працює з 20 років, професійних шкідливостей не було, в даний час пенсіонер.
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має.
Перенесені захворювання - протягом життя хворів ГРВІ, ангіну, пневмонію c 1985 року - ІХС, постінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба, з 1992 року - хронічний обструктивний бронхіт, пневмосклероз, гастрит.
Алергічний анамнез - не обтяжений.
Спадковість - не обтяжена.
Гістологічне дослідження
Плоскоклітинний зроговілий рак верхнедолевая бронха. У всіх лімфатичних вузлах пухлинного росту немає. У легеневої тканини вогнищева пневмонія, набряк, гнійний бронхіт.
Справжній стан хворого
(Status praesens)
Загальний стан хворого задовільний.
Стан свідомості ясне.
Положення хворого активне.
Зростання 165 см, вага 60 кг, температура тіла 36,7 ° С.
Загальний огляд
Шкірні покриви - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає.
Придатки шкіри - вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається.
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено.
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків немає.
Лімфатичні вузли - пальпуються надключичні лімфатичні вузли, збільшені, безболісні.
Кістково-м'язова система - без особливостей.
Суглоби - конфігурація не змінена, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні.
Система органів дихання
Огляд грудної клітки - форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини емфізематозний, деформацій немає, відставання лівої половини грудної клітки при диханні.
Дихання - тип дихання черевний, ЧД 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини.
Пальпація - при пальпації хворобливих ділянок не виявлено.
Перкусія
Порівняльна перкусія - наголошується коробковий звук.
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми.
Аускультація - при аускультації вислуховується ослаблене везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах.
Система органів кровообігу
Огляд області серця - при огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено.
Пальпація - верхівковий поштовх локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії.
Перкусія - межі відносної та абсолютної тупості серця в межах норми.
Аускультація - серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 80 уд / хв, тони серця приглушені, шуми відсутні.
Дослідження судин
Пульс однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 80 уд / хв, помірного напруження і наповнення, АТ 140/80 мм рт. ст.
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - слизові чисті, мова блідо-рожевий, вологий, сосочковий шар помірно виражений, виразок немає.
Живіт - правильної форми, симетричний, здуття немає, бере участь в акті дихання.
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний, перитонеальних симптомів немає.
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Сліпа кишка циліндричної форми, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки і пілоричний відділ шлунку не пальпуються.
Перкусія - над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук.
Аускультація - шумів з боку черевної аорти та ниркових артерій немає, шум тертя очеревини відсутня.
Печінка і жовчний міхур
Огляд - випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає.
Пальпація - край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний, жовчний міхур не пальпується.
Перкусія - верхня і нижня межі печінки не змінені.
Розміри печінки
По правій серединно-ключичній лінії - 9 см
По передній серединній лінії - 8 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Аускультація - шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній
Селезінка
Огляд - випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація - селезінка не пальпується.
Система органів сечовиділення
Дизурических явищ немає.
Пальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються.
Перкусія - при перкусії поперекової області хворобливих ділянок не виявлено.
Нейропсихічна сфера
Свідомість ясна, пам'ять збережена, хворий адекватний, орієнтований у часі і просторі
Місцевий статус
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки правильна, симетрична. Тип грудної клітини емфізематозний. Хід ребер горизонтальний, міжреберні проміжки розширені. Деформацій і викривлень хребта не виявлено
Дихання - частота дихання 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини. Тип дихання черевний. Ліва половина грудної клітки відстає при диханні. Екскурсія грудної клітки при диханні обмежена
Пальпація грудної клітки
Грудна клітка еластична, цілісність ребер не порушена. Хворобливість при пальпації грудної клітки не виявляється. Голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - над симетричними ділянками відзначається коробковий звук
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми
Аускультація
Над симетричними ділянками грудної клітки дихання ослаблене везикулярне, рівномірно проводиться в усі відділи. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не виявлено.
Бронхофонія однакова над симетричними ділянками
Результати досліджень
Загальний аналіз крові 15.04.09
Гемоглобін 142 р. / л
Гематокрит 44
Еритроцити 4,9 млн. / л
Колірний показник 0,94
Лейкоцити 7,9 тис. / л
Паличкоядерні 3%
Сегментоядерние 62%
Еозинофіли 1%
Базофіли 0%
Лімфоцити 21%
Моноцити 13%
Тромбоцити 323 тис. / л
ШОЕ 29 мм / год
Біохімічний аналіз крові 15.04.09
Загальний білок 78,1 г / л
Загальний білірубін 5 мкмоль / л
Холестерин 5,3 ммоль / л
ACT 24 ОД / л
АЛТ 14 ОД / л
Лужна фосфатаза 214 ОД / л
Сечовина 6,4 ммоль / л
Креатинін 101 мкмоль / л
Глюкоза 5,56 ммоль / л
Загальний аналіз сечі 15.04.09
Колір - світло-жовтий, прозора
Відносна щільність 1015
Реакція лужна
Білок - ні
Глюкоза - ні
Кетонові тіла - немає
Білірубін - ні
Уробіліноген - ні
Нітрити - ні
Епітелій 1-2 в п / зр
Лейкоцити 2-4 в п / зр
Коагулограма 15.04.09
Протромбін 110
Фібриноген 547
МНО 0,94
АЧТЧ 36,4
ЕКГ 16.04.09
Ритм синусовий, положення ЕОС вертикальне. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, Синдром ранньої реполяризації шлуночків. Виражені зміни в міокарді
Комп'ютерна томографія грудної клітини 16.04.09
Середостіння диференційовано, зміщене вліво. У лівому корені легені гетерогенне утворення до 3 см в діаметрі, що здавлює верхній подовжній бронх, викликає ателектаз верхньої частки. У клітковині на рівні аортопульмонального вікна видно поодинокі дрібні лімфатичні вузли розміром до 1 см. У правій легені емфізема, верхня частка пролабує в ліву половину грудної клітки. У паренхімі легень свіжих вогнищ і інфільтративних змін не визначається. Трахея і бронхи прохідні, головні бронхи без видимих вузлових утворень. Корені легень структурні. У плевральній порожнині рідини немає
Фібробронхоскопія 17.04.09
Гортань без особливостей. Трахея вільна, не деформована. Карина гостра, рухома. Слизова головних бронхів блідо-рожева. Слизова трахеї та бронхів помірно гіперемована. Судини ін'єктовані, хрящові кільця виразні, в просвіті убога слиз. На 1 см дистальніше верхнедолевая бронха ліворуч пухлиноподібне розростання з нечіткими контурами, білого кольору, повністю обтюрирующей просвіт бронха, покрито слизом. Непрямі ознаки проростання сусідніх органів відсутні.
Висновок - центральний рак лівої легені, ателектаз верхньої частки ліворуч.
УЗД лімфатичних вузлів та органів черевної порожнини 20.04.09
Лімфатичні вузли
Праворуч на шиї видно лімфовузли змішаної ехогенності діаметром 1,8 см.
У надключичній області лімфовузли не видно.
У підключичної області лімфовузли не видно.
У аксілярной області лімфовузли не збільшені.
Зліва на шиї видно лімфовузли змішаної ехогенності діаметром 1,5 см.
У надключичній області лімфовузли не видно.
У підключичної області лімфовузли не видно.
У аксілярной області лімфовузли не збільшені.
Рідини в черевній порожнині не виявлено
Печінка
Косий вертикальний розмір лівої частки 15,5 см. ехоструктура помірно підвищеної ехогенності, без видимих вогнищевих змін. Внутрішньопечінкові судини і протоки не розширені.
Жовчний міхур
Жовчний міхур звичайної форми і розмірів, містить анехогенна жовч. Стінки міхура не змінені, товщиною 0,2 см.
Підшлункова залоза
Підшлункова залоза звичайної форми, розмірами 2,8 х 1,87 х 3,01 см. ехоструктура дрібнозерниста, значно перевершує ехогенність печінки. Вірсунгов протока не розширений.
Селезінка
Селезінка звичайної форми і розмірів, однорідна
Нирки
Права нирка з чіткими рівними контурами, звичайної форми і розмірів. Функціональні шари диференційовані задовільно. Середня товщина паренхіми 1,8 см. Центральний ехокомплекс не деформований, без ознак порушення відтоку сечі.
Ліва нирка з чіткими рівними контурами, звичайної форми і розмірів. Функціональні шари диференційовані задовільно. Середня товщина паренхіми 1,6 см. Центральний ехокомплекс не деформований, без ознак порушення відтоку сечі.
Висновок
Дифузні зміни в печінці та підшлунковій залозі, гіперплазія шийних лімфатичних вузлів.
Рентгенографія грудної клітини 21.04.09
Праворуч легеневі поля прозорі. Зліва обмежене однорідне інтенсивне затемнення з чіткими контурами. Розміри ущільненої частки зменшені. Тінь середостіння зміщена вліво. Серце в нормі
Клінічний діагноз - центральний рак лівої легені з ураженням верхнедолевая бронха I ст T2N0M0 (плоскоклітинний)
Обгрунтування діагнозу
Діагноз центральний рак лівої легені з ураженням верхнедолевая бронха I ст T2N0M0 можна поставити на підставі:
1) скарг - кашель з виділенням гнійної мокроти з прожилками крові, схуднення, задишка при фізичному навантаженні, болі в лівій половині грудної клітки, підвищення температури у вечірній час до 38 С
2) анамнезу - хронічні легеневі захворювання (хронічний обструктивний бронхіт, пневмосклероз), вік старше 50 років
3) огляду - відставання лівої половини грудної клітки при диханні, збільшення надключичних лімфатичних вузлів
4) пальпації - пальпуються надключичні лімфатичні вузли
5) перкусії - наголошується коробковий звук
6) аускультації - ослаблене везикулярне дихання
7) інструментальних досліджень
КТ - об'ємне утворення лівої легені з ателектазом верхньої частки.
Фібробронхоскопія - центральний рак лівої легені, ателектаз верхньої частки ліворуч.
Рентгенографія грудної клітини - стеноз верхнедолевая бронха ліворуч, ателектаз верхньої частки ліворуч, обмежене однорідне затемнення з чіткими контурами ліворуч.
T2 - пухлина розміром більше 3 см, поширюється на частковій бронх, супроводжується ателектазом верхньої частки
N0 - немає метастазів у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах
M0 - немає віддалених метастазів
Диференціальний діагноз
| Рак легені | Абсцес легені | Туберкульоз |
| Розвивається поступово | Розвивається гостро | Розвивається поступово |
| Характерні симптоми інтоксикації - слабкість, схуднення | Симптоми інтоксикації не виражені | Характерні симптоми інтоксикації |
| Субфебрильна лихоманка | Різке підвищення температури | Субфебрильна лихоманка |
| Гнійна мокрота з прожилками крові | Рясна гнійна мокрота | Убога слизова харкотиння |
| Ослаблене везикулярне дихання | Жорстке дихання | Везикулярне дихання |
| Аналіз крові без змін | В аналізі крові - лейкоцитоз, збільшення ШОЕ | В аналізі крові - лейкоцитоз, збільшення ШОЕ |
| На рентгенограмі - затемнення з нечіткими контурами, відсутність інфільтрату навколо порожнинного освіти, ателектаз легені | На рентгенограмі - порожнина з рівнем рідини, інфільтрат навколо порожнинного освіти | На рентгенограмі - порожнина без рівня рідини |
| В аналізі мокроти - атипові клітини | Аналіз мокротиння без змін | В аналізі мокроти - мікобактерії туберкульозу |
Лікування комбіноване
1) Хірургічне втручання - розширена пульмонектомія.
2) Променева терапія - по 2 Гр, сумарна доза 60-70 Гр.
3) Хіміотерапевтичні препарати - доксорубіцин, цисплатин, вінкристин, циклофосфамід.