Міністерство освіти Російської Федерації
Державний медичний інститут
Кафедра хірургії
Курс реаніматології та інтенсивної терапії
Курсова робота
«ЕНДОГЕННА ІНТОКСИКАЦІЯ»
Пенза 2008
Зміст
ВСТУП.
Етіопатогенезу.
КЛІНІКА СІСНДРОМА Ендогенна інтоксикація
ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ.
МЕТОДИ ативно ДЕТОКСКАЦІІ І гемокоррекція
ГЕМОДІАЛІЗ.
Гемосорбції.
Плазмаферез.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.
Поряд з цим поняття ЕІ базується на концепції, що представляє детоксикацію ні як сукупність функціонування окремих органів-печінки, нирок, легенів, шлунково-кишкового тракту - а як систему трьох взаємопов'язаних, філогенетично обумовлених складових частин: монооксідозную систему, імунну систему, видільну систему.
У цьому аспекті діяльність монооксигеназної системи мікросомального окислення та імунітету пов'язані і функціонально скоординовані для забезпечення першого етапу детоксикації - розпізнавання токсинів - з подальшою сорбцією і екскрекціей їх печінкою, нирками, шкірою, легенями, шлунково-кишкового тракту. Зрозуміти цей процес дозволяє теорія так званого неінфекційного імунітету, заснована на визнанні ролі імунологічних механізмів у системі хімічного гомеостазу. При цьому імунна система розглядається як складова частина системи детоксикації, метабол ізірующая різноманітні чужорідні токсини, здійснюючи метаболічний гомеостаз. Відмінності в діяльності системи мікросомального окислення та імунітету визначаються різним характером токсинів - «мішеней»: мікросомальної системи метаболізує вільні ксенобіотики і низькомолекулярні токсини; прерогативою імунітету-макрофагально-лімфоцитарного комплексу - є розпізнавання та нейтралізація макромолекул, з'єднань, кон'югованих з макромолекулярних носієм і в меншій мірі низькомолекулярних речовин.
Мікросомальне окислення і імунітет - рівнозначні складові системи детоксикації - забезпечують відповідне ланка метаболічного гемостазу.
При цьому порушенні взаємозв'язки в системі між монооксигеназної та імунним ланкою виявляється невідповідністю між швидкістю накопичення як патологічних так і фізіологічних метаболітів за їх трансформації і виведення, що призводить до накопичення в тканинах і рідинних секторах патологічних продуктів клітинного розпаду, ендотоксинів, пірогенів, біологічно активних речовин різних типів, нейромедіаторів, вільних радикалів та інших продуктів.
Результатом цього є два процеси впливу на клітини монооксигеназної системи та імунітету; роз'єднання окислювально відновного фосфоліріванія, що призводить або до загибелі клітки, або до зниження її функціональної активності, а також можливо і пряме токсичне ушкодження структур клітин. Наслідком цього є з одного боку порушення біохімічного складу клітин, тканин, у тому числі клітин крові, а з іншого - порушення антітелопродукцію, лімфоцітотоксічності, порушення синтезу медіаторів відповіді.
Отже, ЕІ розвивається або як результат розбалансування складових системи детоксикації - або при неспроможності одного з ланок, або одночасно всіх складових. Це визначає сутність ЕІ, її спільні та відмінні риси в залежності від основної причини, тобто етіології захворювання, а також ступінь її тяжкості відповідно до числа органів та складових частин детоксикації, залучених в патологічний процес.
Відповідно викладеним уявленням, можна виділити кілька груп маркерів ЕІ:
1. біохімічні маркери ЕІ
2. імунологічні маркери ЕІ
3. інтегральні маркери ЕІ.
ЕН є поліетіоологічний і поліпатогенітіческій синдром, який характеризується накопиченням в тканинах і біологічних рідинах ендогенних токсичних субстанцій (ЕТС) - надлишку продуктів нормального або збоченого обміну речовин або клітинного реагування. Вона являє собою складне багатокомпонентне явище, що включає:
- Джерело токсемії, забезпечує створення ЕТС;
- Біологічні бар'єри, що попереджають прорив ендогенних токсинів Запределье джерела;
- Механізми перенесення цих токсичних продуктів до клітин - мішеней, до органів біотрансформації та / або екскрекціі;
- Механізми іммобілізіціі і депонування, біотрансформації (нейтралізації) і екскрекціі токсичних продуктів;
- Ефекторні відповіді на інтоксикацію у вигляді так званої вторинної токсичної агресії, в результаті якої ЕІ значною мірою втрачає свою специфічність.
Хоча ЕІ поліетіологічне, можна виділити наступні основні первинні механізми її розвитку:
• продукційний або обмінний, обумовлений надлишковою продукцією ендогенних токсичних субстанцій (розлитої перитоніт, гострий панкреатит, гостра пневмонія);
• резорбционно, коли відбувається резорбція токсичних речовин з обмеженого вогнища інфекції, що розпадаються тканин (кишкова непрохідність, флегмони м'яких тканин, абсцеси і т.д.);
• реперфузійних, при якому в системний кровотік надходять речовини, що накопичилися в довгостроково ішемізованих тканинах, а також що виділилися з клітин цих тканин при їх пошкодженні активним киснем і надлишком вільних радикалів на фоні неспроможності антиоксидантного захисту (шок, реперфузійних синдром, операції із застосуванням АШК і т . д.);
• ретенцінний, при якому накопичення ЕТС відбувається в результаті порушення їх виведення природними органами детоксикації (ОПН ОпечН);
• інфекційний, в результаті надходження мікроорганізмів, продуктів їх обміну і розпаду з вогнища інвазивної інфекції або шляхом транслокації з викривлено кантамінірованного шлунково-кишкового тракту.
У розвитку гострого ендотоксикозу одночасно або послідовно можуть брати участь кілька механізмів утворення ЕТС та накопичення їх у внутрішньому середовищі організму.
Питання про те, що є такими токсичними субстанціями і обумовлювати тяжкість стану пацієнтів, складний і суперечливий, тому що багато речовин в залежності від їх концентрації можуть надавати і сприятливе, і несприятливий функціональне вплив, більшість з них взагалі не ідентифіковані.
РОЗПОДІЛ ЕТС за механізмом освіти:
· Продукти нормального обміну речовин у високих концентраціях (лактат, піруват, сечова кислота, сечовина, креатинін, білірубін глюкуронід і ін);
· Речовини, надлишково утворюються при збоченому метаболізмі (кетони, альдегіди, спирти, карбонові кислоти, аміак та ін);
· Продукти розпаду клітин і тканин з вогнищ тканинної деструкції та / або з ШКТ при порушенні бар'єрної функції мембран (ліпази, лізосомальні ферменти, катіонні білки, міоглобін, індол, скатол, фенол тощо);
· Компоненти й ефектори регуляторних систем організму в патологічних концентраціях;
· Активовані ферменти (лізосомальні, протеолітичні, продукти активації каллікріін - кінінової каскаду, системи згортання крові і фібринолізу);
· Медіатори запалення, біогенні аміни, цитокіни, простагландини, лейкотрієни, білки гострої фази та інших біологічно активні речовини;
· Активні сполуки, які утворюються при перекисном окисленні ліпідів;
· Мікробні токсини (екзо - і ендотокіни) та інші фактори патогенності мікроорганізмів (патогенних, умовно патогенних, непатогенних);
· Іммуночужеродние продукти клітинного розпаду, антигени та імунні комплекси - агресори.
РОЗПОДІЛ ЕТС ПО механізми виведення:
· Газоподібні речовини - виділяються через легені;
· Гідрофільні низько-і середньомолекулярних речовини-транспортуються білками і / або клітинами крові в печінку і легені, де біотрансформуються за участю монооксигеназної системи або зазнають змін у реакціях зв'язування з подальшим видаленням через нирки, шкіру, шлунково-кишкового тракту;
· Гідрофобні - і середньомолекулярних речовини - зв'язуються з білками плазми крові, набувають властивостей гаптенов і поглинаються клітинами імунної системи;
· Високомолекулярні сполуки - елімінуються моноцитарно макрофагальної системою (до 80% макрофагів організму перебуває в печінці).
Гострий ендотоксикоз протікає як каскадний процес. Розвиток і прогресування його пов'язана з невідповідністю між освітою (надходженням і т.д.) токсичних субстанцій, в тому числі утворюються в результаті подальшої токсичної аутоагресії, і здатністю органів, що входять у функціональну систему детоксикації (легені, печінка, нирки, шлунково-кишкового тракту, шкіра, система імунологічного нагляду), їх транформировал, нейтралізовувати і елімінувати. Істотне значення можуть мати порушення співвідношень між речовинами антагоніста в гуморальних регуляторних системах (ферменти - антиферменти, оксиданти антіокіданти, цитокіни - антоцітокіни і т.д.).
ЕІ - клінічний синдром, що виникає при різних за етіологією патологічних станах, обумовлених накопиченням в тканинах і біологічних рідинах організму продуктів порушеного обміну речовин, метаболітів, деструктивних клітинних і тканинних структур, зруйнованих білкових молекул, і супроводжується функціональними і морфологічними ураженнями органів і систем організму.
Виділяють три основні ланки, що визначають тяжкість стану хворих і вираженість клінічної симптоматики: токсемія, порушення мікроциркуляції, пригнічення функцій власних детоксикуючої і захисних систем організму.
Ендотоксемії, порушуючи тонус периферичних судин, реологію крові, кінетичні і механічні властивості формених елементів крові, призводять до тяжкої гіпоксії, яка є одним з важливих ланок патогенезу СЕІ, протягом якого посилюється зниженням функції природної детоксикації та екскрекціі. Токсини блокують місця зв'язування молекул альбуміну, що веде до зниження ефективності проведеного медикаментозного лікування, оскільки цей білок є транспортним агентом для багатьох фармакологічних препаратів.
КЛІНІКА СІСНДРОМА Ендогенна інтоксикація
Зіставлення експериментальних та клінічних досліджень дозволило виявити наступні стадії розвитку СЕІ.
1 стадія. Реактивно - токсична виникає у відповідь на формітрованіе первинного деструктивного вогнища або травматичного ушкодження. Лабораторними ознаками цієї стадії є підвищення в крові молекул середньої маси (МСМ), продуктів перекисного окислення ліпідів (ДК І МДА), зростання ЛІІ.
2 стадія - стадія вираженої токсемії розвивається після прориву гистогематического бар'єру, коли в циркулюючої крові потрапляють ендотоксини, що утворилися в первинному осередку інтоксикації, з подальшим розповсюдженням і накопиченням в організмі. У залежності від стану організму, його резистентності і початкового рівня детоксикуючої та імунних систем виділяють компенсовану і декомпенсована стадії вираженої токсемії.
3 стадія - мультиорганної дисфункції (СМОД) спостерігається при подальшому прогресуванні патологічного процесу як наслідок важкого пошкодження ендотоксинами різних органів і систем з розвитком їх функціональної декомпенсації. Клінічно ця стадія проявляється порушенням свідомості, гіпоксією, вираженою серцевою недостатністю, олігурією, паралітичної непрохідності кишечнику. У крові визначається висока концентрація креатиніну, сечовини, білірубіну.
Маркери ендогенної інтоксикації.
1. Лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів у венозній крові більше 10 * 10 / л. При оцінці ступеня вираженості інтокскаціі лейкоцотоз слід враховувати поряд з іншими ознаками, що свідчать про тривалість захворювання, поширеності патологічного прочесса і його динаміки.
2. Лейкоцитарний індекс інтоксикації (Кальф-Каліф Я.Я., 1941). Нормальні значення ЛІІ коливаються від 0,3 до 1,5.
ЛІІ = (4м + зю +2 п + сегм.). (Плазм.кл. +1) / Мц + ЛЦ). (Еоз. + Г)
3. Ядерний індекс інтоксикації (ДАШТАЯНЦ Г. А., 1978). ЯІІ = МЦ + Ю + П сегм. При ЯІІ, рівному 0,05 - 0,08, стан хворого оцінюється як задовільний, 0,3-1,0 - середнього ступеня тяжкості, більше 1,0 - важкий. У хворих стадії токсемії ЛІІ та ЯІІ може знижуватися, що свідчить про декомпенсації систем кровотворення та детоксикації. У цих випадках значна частина токсичних продуктів білкової природи і ендотоксинів фіксується на мікрозгустків і агрегатах і, вимикаючись із загального кровотоку, знижує токсичність крові.
4. Індекс інтоксикації (Гриньов М.В., 1989). При ШІ, рівному 35, прогноз захворювання несприятливий, при ІІ вище 45 в 100% випадків летальний результат.
5. Концентрація загального білка в плазмі крові. Зниження рівня ПРО в плазмі крові до 45 г / л вказує на важку ендогенну інтоксикацію і несприятливий результат хвороби, зменшення концентрації ПРО за рахунок альбумінової фракції відображає використання альбуміну як найважливішого чинника плазмової детоксикації, зв'язування і видалення токсинів;
- Збільшення альфа -2 - глобулінів у два рази відображає активність процесу з порушенням дезамінування; збільшення гамма-глобулінів вказує на зростання продукції грубодисперсних білків;
- Зниження альбуміно - глобулінового коефіцієнта (відношення кількості альбумінів до кількості глобулінів) зумовлює при вираженій інтоксикації перехід альбумінів у тканини вслествіе порушеною проникності стінок судин, зниження інтенсивності синтезу альбумінів у ниркової тканини, прискорення її розкладу і перетворення в інші білки, частково в глобуліни, а також посилення синтезу альфа - 2 та гамма - глобулінів. У нормі альбуміно - глобуліновий коефіцієнт коливається коливається від 1,5 до 2,3.
Державний медичний інститут
Кафедра хірургії
Курс реаніматології та інтенсивної терапії
Курсова робота
«ЕНДОГЕННА ІНТОКСИКАЦІЯ»
Пенза 2008
Зміст
ВСТУП.
Етіопатогенезу.
КЛІНІКА СІСНДРОМА Ендогенна інтоксикація
ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ.
МЕТОДИ ативно ДЕТОКСКАЦІІ І гемокоррекція
ГЕМОДІАЛІЗ.
Гемосорбції.
Плазмаферез.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.
ВСТУП
Під синдромом ендогенної інтоксикації (СЕІ) мається на увазі комплекс симптомів патологічних станів органів і систем організму, обумовлених накопиченням в тканинах і біологічних рідинах ендотоксинів. Ендотоксикоз виявляється при клінічній оцінці тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації (I-III ступеня) на тлі органної та поліорганної недостатності. Ендотокемія - це накопичення токсичних компонентів у крові. Екзотоксікоз розвивається при випадковому або навмисному прийомі отрути або великих доз лікарських препаратів. З огляду на велику частоту отруєнь і порівняно невисокий рівень смертності (до 1%), більшість хворих з отруєннями лікують консервативно. До методів екстракорпоральної детоксикації вдаються лише у випадках тяжких отруєнь, що супроводжуються моно-та поліорганною недостатністю.Етіопатогенезу
Ендогенну інтоксикацію можна визначити як неспецифічний по більшості клініко - біохімічних проявів синдром невідповідності між освітою і виведенням як продуктів нормального обміну, так і речовин порушеного метаболізму. Пріоритетне значення при цьому набула концепція ендогенної інтоксикації як відображення наслідків порушення макроциркуляції і мікроциркуляції, реології, газообміну і кисневого бюджету, імунітету і протиінфекційного захисту, а також управління інтеграцією цих процесів. Значення цієї концепції важливо, тому, що ЕІ розглядається. тут з позицій загальних закономірностей формування поліорганних порушень, невід'ємну складову частину яких вона становить.Поряд з цим поняття ЕІ базується на концепції, що представляє детоксикацію ні як сукупність функціонування окремих органів-печінки, нирок, легенів, шлунково-кишкового тракту - а як систему трьох взаємопов'язаних, філогенетично обумовлених складових частин: монооксідозную систему, імунну систему, видільну систему.
У цьому аспекті діяльність монооксигеназної системи мікросомального окислення та імунітету пов'язані і функціонально скоординовані для забезпечення першого етапу детоксикації - розпізнавання токсинів - з подальшою сорбцією і екскрекціей їх печінкою, нирками, шкірою, легенями, шлунково-кишкового тракту. Зрозуміти цей процес дозволяє теорія так званого неінфекційного імунітету, заснована на визнанні ролі імунологічних механізмів у системі хімічного гомеостазу. При цьому імунна система розглядається як складова частина системи детоксикації, метабол ізірующая різноманітні чужорідні токсини, здійснюючи метаболічний гомеостаз. Відмінності в діяльності системи мікросомального окислення та імунітету визначаються різним характером токсинів - «мішеней»: мікросомальної системи метаболізує вільні ксенобіотики і низькомолекулярні токсини; прерогативою імунітету-макрофагально-лімфоцитарного комплексу - є розпізнавання та нейтралізація макромолекул, з'єднань, кон'югованих з макромолекулярних носієм і в меншій мірі низькомолекулярних речовин.
Мікросомальне окислення і імунітет - рівнозначні складові системи детоксикації - забезпечують відповідне ланка метаболічного гемостазу.
При цьому порушенні взаємозв'язки в системі між монооксигеназної та імунним ланкою виявляється невідповідністю між швидкістю накопичення як патологічних так і фізіологічних метаболітів за їх трансформації і виведення, що призводить до накопичення в тканинах і рідинних секторах патологічних продуктів клітинного розпаду, ендотоксинів, пірогенів, біологічно активних речовин різних типів, нейромедіаторів, вільних радикалів та інших продуктів.
Результатом цього є два процеси впливу на клітини монооксигеназної системи та імунітету; роз'єднання окислювально відновного фосфоліріванія, що призводить або до загибелі клітки, або до зниження її функціональної активності, а також можливо і пряме токсичне ушкодження структур клітин. Наслідком цього є з одного боку порушення біохімічного складу клітин, тканин, у тому числі клітин крові, а з іншого - порушення антітелопродукцію, лімфоцітотоксічності, порушення синтезу медіаторів відповіді.
Отже, ЕІ розвивається або як результат розбалансування складових системи детоксикації - або при неспроможності одного з ланок, або одночасно всіх складових. Це визначає сутність ЕІ, її спільні та відмінні риси в залежності від основної причини, тобто етіології захворювання, а також ступінь її тяжкості відповідно до числа органів та складових частин детоксикації, залучених в патологічний процес.
Відповідно викладеним уявленням, можна виділити кілька груп маркерів ЕІ:
1. біохімічні маркери ЕІ
2. імунологічні маркери ЕІ
3. інтегральні маркери ЕІ.
ЕН є поліетіоологічний і поліпатогенітіческій синдром, який характеризується накопиченням в тканинах і біологічних рідинах ендогенних токсичних субстанцій (ЕТС) - надлишку продуктів нормального або збоченого обміну речовин або клітинного реагування. Вона являє собою складне багатокомпонентне явище, що включає:
- Джерело токсемії, забезпечує створення ЕТС;
- Біологічні бар'єри, що попереджають прорив ендогенних токсинів Запределье джерела;
- Механізми перенесення цих токсичних продуктів до клітин - мішеней, до органів біотрансформації та / або екскрекціі;
- Механізми іммобілізіціі і депонування, біотрансформації (нейтралізації) і екскрекціі токсичних продуктів;
- Ефекторні відповіді на інтоксикацію у вигляді так званої вторинної токсичної агресії, в результаті якої ЕІ значною мірою втрачає свою специфічність.
Хоча ЕІ поліетіологічне, можна виділити наступні основні первинні механізми її розвитку:
• продукційний або обмінний, обумовлений надлишковою продукцією ендогенних токсичних субстанцій (розлитої перитоніт, гострий панкреатит, гостра пневмонія);
• резорбционно, коли відбувається резорбція токсичних речовин з обмеженого вогнища інфекції, що розпадаються тканин (кишкова непрохідність, флегмони м'яких тканин, абсцеси і т.д.);
• реперфузійних, при якому в системний кровотік надходять речовини, що накопичилися в довгостроково ішемізованих тканинах, а також що виділилися з клітин цих тканин при їх пошкодженні активним киснем і надлишком вільних радикалів на фоні неспроможності антиоксидантного захисту (шок, реперфузійних синдром, операції із застосуванням АШК і т . д.);
• ретенцінний, при якому накопичення ЕТС відбувається в результаті порушення їх виведення природними органами детоксикації (ОПН ОпечН);
• інфекційний, в результаті надходження мікроорганізмів, продуктів їх обміну і розпаду з вогнища інвазивної інфекції або шляхом транслокації з викривлено кантамінірованного шлунково-кишкового тракту.
У розвитку гострого ендотоксикозу одночасно або послідовно можуть брати участь кілька механізмів утворення ЕТС та накопичення їх у внутрішньому середовищі організму.
Питання про те, що є такими токсичними субстанціями і обумовлювати тяжкість стану пацієнтів, складний і суперечливий, тому що багато речовин в залежності від їх концентрації можуть надавати і сприятливе, і несприятливий функціональне вплив, більшість з них взагалі не ідентифіковані.
РОЗПОДІЛ ЕТС за механізмом освіти:
· Продукти нормального обміну речовин у високих концентраціях (лактат, піруват, сечова кислота, сечовина, креатинін, білірубін глюкуронід і ін);
· Речовини, надлишково утворюються при збоченому метаболізмі (кетони, альдегіди, спирти, карбонові кислоти, аміак та ін);
· Продукти розпаду клітин і тканин з вогнищ тканинної деструкції та / або з ШКТ при порушенні бар'єрної функції мембран (ліпази, лізосомальні ферменти, катіонні білки, міоглобін, індол, скатол, фенол тощо);
· Компоненти й ефектори регуляторних систем організму в патологічних концентраціях;
· Активовані ферменти (лізосомальні, протеолітичні, продукти активації каллікріін - кінінової каскаду, системи згортання крові і фібринолізу);
· Медіатори запалення, біогенні аміни, цитокіни, простагландини, лейкотрієни, білки гострої фази та інших біологічно активні речовини;
· Активні сполуки, які утворюються при перекисном окисленні ліпідів;
· Мікробні токсини (екзо - і ендотокіни) та інші фактори патогенності мікроорганізмів (патогенних, умовно патогенних, непатогенних);
· Іммуночужеродние продукти клітинного розпаду, антигени та імунні комплекси - агресори.
РОЗПОДІЛ ЕТС ПО механізми виведення:
· Газоподібні речовини - виділяються через легені;
· Гідрофільні низько-і середньомолекулярних речовини-транспортуються білками і / або клітинами крові в печінку і легені, де біотрансформуються за участю монооксигеназної системи або зазнають змін у реакціях зв'язування з подальшим видаленням через нирки, шкіру, шлунково-кишкового тракту;
· Гідрофобні - і середньомолекулярних речовини - зв'язуються з білками плазми крові, набувають властивостей гаптенов і поглинаються клітинами імунної системи;
· Високомолекулярні сполуки - елімінуються моноцитарно макрофагальної системою (до 80% макрофагів організму перебуває в печінці).
Гострий ендотоксикоз протікає як каскадний процес. Розвиток і прогресування його пов'язана з невідповідністю між освітою (надходженням і т.д.) токсичних субстанцій, в тому числі утворюються в результаті подальшої токсичної аутоагресії, і здатністю органів, що входять у функціональну систему детоксикації (легені, печінка, нирки, шлунково-кишкового тракту, шкіра, система імунологічного нагляду), їх транформировал, нейтралізовувати і елімінувати. Істотне значення можуть мати порушення співвідношень між речовинами антагоніста в гуморальних регуляторних системах (ферменти - антиферменти, оксиданти антіокіданти, цитокіни - антоцітокіни і т.д.).
ЕІ - клінічний синдром, що виникає при різних за етіологією патологічних станах, обумовлених накопиченням в тканинах і біологічних рідинах організму продуктів порушеного обміну речовин, метаболітів, деструктивних клітинних і тканинних структур, зруйнованих білкових молекул, і супроводжується функціональними і морфологічними ураженнями органів і систем організму.
Виділяють три основні ланки, що визначають тяжкість стану хворих і вираженість клінічної симптоматики: токсемія, порушення мікроциркуляції, пригнічення функцій власних детоксикуючої і захисних систем організму.
Ендотоксемії, порушуючи тонус периферичних судин, реологію крові, кінетичні і механічні властивості формених елементів крові, призводять до тяжкої гіпоксії, яка є одним з важливих ланок патогенезу СЕІ, протягом якого посилюється зниженням функції природної детоксикації та екскрекціі. Токсини блокують місця зв'язування молекул альбуміну, що веде до зниження ефективності проведеного медикаментозного лікування, оскільки цей білок є транспортним агентом для багатьох фармакологічних препаратів.
КЛІНІКА СІСНДРОМА Ендогенна інтоксикація
Зіставлення експериментальних та клінічних досліджень дозволило виявити наступні стадії розвитку СЕІ.
1 стадія. Реактивно - токсична виникає у відповідь на формітрованіе первинного деструктивного вогнища або травматичного ушкодження. Лабораторними ознаками цієї стадії є підвищення в крові молекул середньої маси (МСМ), продуктів перекисного окислення ліпідів (ДК І МДА), зростання ЛІІ.
2 стадія - стадія вираженої токсемії розвивається після прориву гистогематического бар'єру, коли в циркулюючої крові потрапляють ендотоксини, що утворилися в первинному осередку інтоксикації, з подальшим розповсюдженням і накопиченням в організмі. У залежності від стану організму, його резистентності і початкового рівня детоксикуючої та імунних систем виділяють компенсовану і декомпенсована стадії вираженої токсемії.
3 стадія - мультиорганної дисфункції (СМОД) спостерігається при подальшому прогресуванні патологічного процесу як наслідок важкого пошкодження ендотоксинами різних органів і систем з розвитком їх функціональної декомпенсації. Клінічно ця стадія проявляється порушенням свідомості, гіпоксією, вираженою серцевою недостатністю, олігурією, паралітичної непрохідності кишечнику. У крові визначається висока концентрація креатиніну, сечовини, білірубіну.
Маркери ендогенної інтоксикації.
1. Лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів у венозній крові більше 10 * 10 / л. При оцінці ступеня вираженості інтокскаціі лейкоцотоз слід враховувати поряд з іншими ознаками, що свідчать про тривалість захворювання, поширеності патологічного прочесса і його динаміки.
2. Лейкоцитарний індекс інтоксикації (Кальф-Каліф Я.Я., 1941). Нормальні значення ЛІІ коливаються від 0,3 до 1,5.
ЛІІ = (4м + зю +2 п + сегм.). (Плазм.кл. +1) / Мц + ЛЦ). (Еоз. + Г)
3. Ядерний індекс інтоксикації (ДАШТАЯНЦ Г. А., 1978). ЯІІ = МЦ + Ю + П сегм. При ЯІІ, рівному 0,05 - 0,08, стан хворого оцінюється як задовільний, 0,3-1,0 - середнього ступеня тяжкості, більше 1,0 - важкий. У хворих стадії токсемії ЛІІ та ЯІІ може знижуватися, що свідчить про декомпенсації систем кровотворення та детоксикації. У цих випадках значна частина токсичних продуктів білкової природи і ендотоксинів фіксується на мікрозгустків і агрегатах і, вимикаючись із загального кровотоку, знижує токсичність крові.
4. Індекс інтоксикації (Гриньов М.В., 1989). При ШІ, рівному 35, прогноз захворювання несприятливий, при ІІ вище 45 в 100% випадків летальний результат.
5. Концентрація загального білка в плазмі крові. Зниження рівня ПРО в плазмі крові до 45 г / л вказує на важку ендогенну інтоксикацію і несприятливий результат хвороби, зменшення концентрації ПРО за рахунок альбумінової фракції відображає використання альбуміну як найважливішого чинника плазмової детоксикації, зв'язування і видалення токсинів;
- Збільшення альфа -2 - глобулінів у два рази відображає активність процесу з порушенням дезамінування; збільшення гамма-глобулінів вказує на зростання продукції грубодисперсних білків;
- Зниження альбуміно - глобулінового коефіцієнта (відношення кількості альбумінів до кількості глобулінів) зумовлює при вираженій інтоксикації перехід альбумінів у тканини вслествіе порушеною проникності стінок судин, зниження інтенсивності синтезу альбумінів у ниркової тканини, прискорення її розкладу і перетворення в інші білки, частково в глобуліни, а також посилення синтезу альфа - 2 та гамма - глобулінів. У нормі альбуміно - глобуліновий коефіцієнт коливається коливається від 1,5 до 2,3.
6. Білірубін. Рівень білірубіну більше 30 ммоль / л викликає виражений мембранотоксіческій ефект. Вбудовуючись в мембрани і проникаючи в клітину, білірубін пошкоджує міітохондріі, викликаючи їх необратімоенабуханіе, інгібує утилізацію глюкози, порушує активність ферментів, іонну клітинну проникність. При ендогенної інтоксикації білірубін погано зв'язується з білками внаслідок як гіпоальбумінемії, так і витіснення його з комплексу з альбуміном лікарськими препаратами (гормонами, салуретиками).
7. Сечовина і креатинін. Збільшення рівня сечовини понад 16 ммоль / л та креатиніну більше 0,2 ммоль / л вказує на наявність ЕІ і супроводжується порушенням нейрогуморального контролю ЦНС.
8. Токсична ензимопатія.
- Збільшення рівня АЛТ., ACT, ЛДГ (ізоферменти 1, 2, 5) вказує на порушення проникності клітинних мембран;
- Збільшення концентрації молочної кислоти, без підвищення концентрації піровиноградної кислоти свідчить про пошкодження ферментативних клітинних процесів;
- Збільшення ДНК ази, РНК ази, кислої фосфотаза, катапрессіна Д відображає ступінь деструкції клітин, лізису внутрішньоклітинних білків, а також енергодефіцит клітини.
9. Молочна кислота. Збільшення концентрації молочної кислоти відображає рівень енерго дефіциту і гіпоксії. Концентрація молочної кислоти більше 4 ммоль / л розцінюється як прогностично несприятлива ознака.
10. Молекули середньої маси (МСМ) - є олігопептиди з масою від 500 до 5000 Д, за своєю природою належать до білкових токсинів з високим вмістом дикарбонових і низьким - ароматичних кислот.
МСМ мають прямим мембранотокіческім дією і ініціюють появу пептидів, близьких за структурою до біорегулятори. Серед них виділяють гепатоцеребральная, уремічні, ішемічні, опікові ЧСЧ. На 80% ЧСЧ складаються з білків і їх метаболітів, у тому числі продуктів гідролізу фібриногену і глобулінів, катаболізму глюкокортикоїдів. До складу середніх молеекул входять біологічно активні речовини (паратгормон, нейротоксин X, інгібітори фагоцитозу, гемопоеза, крихкості мембран еритроцитів, утилізації глюкози та ін.) Цим і визначається токсичність МСМ: порушення еритропоезу, зниження розеткоутворення, інгібування дихання мітохондрій, порушення синтезу ДНК у гепатоцитах і лімфоцитах. Нейротоксичні ефекти МСМ, пов'язані з утворенням помилкових медіаторів: МСМ, взаємодіючи з інсуліном, інактивують гормон, інгібуючи фосфорилювання, порушують енергетичний обмін в клітині. Збільшення рівня МСМ - один із самих чутливих ознак ендогенної інтоксикації.
11. Коефіцієнт нейтрофіли / лімфоцити (відношення клітин неспецифічної і специфічної захисту). У нормі дорівнює 2,0. Збільшення коефіцієнта до 4,0 і більше свідчить про наростання важкої інтоксикації.
При гострій хірургічній патології, коли знижено онкотическое тиск і підвищена осмотичний, гемодилюцію необхідно починати з введення розчинів, що утримують рідину в судинному руслі (альбумін, протеїн, желатіноль), а потім використовувати низькомолекулярні розчини (реополіглюкін, гемодез) і кристалоїди. Гемодилюція виконується під контролем ЦВТ, артеріального тиску, темпу діурезу, рівнів гематокриту (0.3 - 0,35) і гемоглобіну (не нижче 95 г / л). Швидкість інфузії становить 15 -25 мл на хв., Загальний обсяг розчинів - 25-40 мл / кг маси тіла. При виконанні гемодилюції одночасно вводять препарати, що покращують мікроциркуляцію за рахунок зменшення загального периферичного опору (гепарин, курантил, трентал). Сцелью профілактики надлишкового накопичення ендогенних біологічно активних речовин слід проводити захист симпато-адреналової системи від стресорного впливу операційних факторів, яка досягається шляхом введення альфа - адреноблокаторів (дроперидол 0,15 мг / кг маси тіла або аміназин 0,3 -0,5 мг / кг маси тіла).
Завдяки керованої гемодилюції рівень гематокриту підтримується близько 0,30, що створює оптимальні умови для доставки до тканин кисню.
У стадії вираженої токсемії особливе місце займає короткочасна підготовка хворого до операції, що включає в себе обов'язкову корекцію водно-електролітного балансу і відновлення внутрішньосудинного об'єму рідини. Відомо, що в умовах токсикозу депонування крові на периферії і фільтрація її через блоковану капілярну мережу є захисною мірою організму, спрямованої на зниження надходження токсичних метаболітів у центральний кровотік, тому спроби поліпшити периферичну мікроциркуляцію не завжди дають бажаний клінічний ефект, тому що призводять до вступу в кров додаткового обсяг ендотоксинів. У зв'язку з цим у передопераційному періоді при проведенні інфузійної терапії слід використовувати засоби, що мають здатність зв'язувати ендотоксин (альбумін, гемодез).
У стадії мультиорганної дисфункції оперативне втручання обмежується дренуванням, некректомія і носить паліативний характер. У цій стадії потрібно особливо ретельне анестезіологічне забезпечення з використанням детоксикаційної та метаболічної терапії, спрямованої на корекцію функціональних розладів серцево - судинної та видільної систем.
Шляхом активної детоксикації та гемокоррекціі з циркуляторних систем організму видаляються токсичні субстрати різного генезу, що містяться в аномально високих концентраціях, а також екзогенні токсичні ліганди.
Абсолютним показанням до застосування методів активної (еферентної) детоксикації при комплексному лікуванні хворих є ендотоксикоз (або екзотоксікоз) II - III ступеня, який характеризується: 1) психомоторним збудженням хворого або його депресією, 2) тахікардією понад 120 ударів на хвилину; 3) порушенням гемодинаміки переважно по гіподінамі-зації типу; 4) гіпер-або гіпотермії; 5) клінічною картиною поліорганної або полісистемної недостатності ; 6) високими концентраціями креатиніну, сечовини в крові, збільшенням протеолітичної активності крові і т.д.
При цьому відзначаються значні зміни специфічних показників ендотоксемії: 1) рівень середніх молекул (СМ) вище 0,5 ум. од.; 2) лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) вище 6расч. од.; 3) тривалості життя парамецій менше 10 хв; 4) ефективна концентрація альбуміну (ЕКА)
СХЕМА. КЛАСИФІКАЦІЯ МЕТОДІВ активної детоксикації.
Сорбційні технології базуються на адсорбції, абсорбції та хемосорбції сорбентом різних речовин з біологічних рідин. Технологія використовується для детоксикації крові, плазми, лімфи, ЦСЖ. Як неселективних сорбентів часто використовують активоване вугілля, іонообмінних смол, а також селективні (виборчі) - імунні, Афіни (рецепторні) кошти.
МЕМБРАННІ ТЕХНОЛОГІЇ засновані на процесах дифузії, фільтрації, ультрафільтрації, осмосу. Залежно від виду мембран, їх площі, проникності іонних каналів здійснюються процеси перенесення білків, електролітів, газів, токсичних компонентів.
Центрифужна ТЕХНОЛОГІЇ засновані на гравітаційної основі: під впливом відцентрової сили, створюваної центрифугою, клітини крові (еритроцити, лейкоцити, тромбоцити) в ділильній камері розташовуються на периферії, а в центрі-плазма. Ця технологія лежить в основі гравітаційного (центріфужний) плазмаферезу і цітофереза.
ПРЕЦІПІТАЦІОННИЕ ТЕХНОЛОГІЇ дозволяють за рахунок зміни температури, Рн або введення певних активаторів осаджувати деякі компоненти плазми крові (білки, циркулюючі імунні комплекси ЦВК, фактори згортання крові, токсичні ліганди).
Електромагнітної технології дозволяє змінювати фізико-хімічні властивості мембран клітин крові, руйнувати деякі білкові структури, сприяючи тим самим деструкції патологічно активних речовин, а також активізувати иммуностимуляцию у відповідь на освіту аутоантитіл.
Електрохімічних технологій засновані на біотрансформації (окислення) різних речовин: імітують фагоцитарну функцію макрофагів і метаболічну функцію цитохрому Р -450 клітин печінки.
В основі методу лежить принцип дифузії і фільтраційного перенесення низькомолекулярних субстанцій (креатинін 113 Д, сечовина 6 ОД, фосфати 136Д) і води через напівпроникну мембрану. Залежно від характеристик діалізатора і швидкості перфузії розрізняють нізкопоточний, високоефективний (елімінація до 1500 Д) і високопоточной (елімінація СМ до 5000 Д) ГД. Зазвичай стандартний нізкопоточний ГД дозволяє за 1 сеанс видалити 60-70% сечовини, 40-60% креатиніну, нормалізувати електролітний склад і КОС крові. Середня тривалість ГД становить 6-8 ч. Свідчення до ГД:
Гостра ниркова недостатність будь-якого генезу; Гіперкалеемія; Азотемія; Гострі отруєння спиртами, технологічними рідинами.
Діаліз - це компроміс між дивом, тому що без діалізу життя при уремії неможлива, і жахом через вартість, необхідності повторення, ускладнень, що збільшуються пропорційно числу діалізів.
Найбільш широко в клінічній практиці застосовуються такі методи екстракорпоральної та активної детоксикації. Деякі застосовувалися раніше, а скйчас мають тільки історичний зміст.
Показання: ендотоксемії II - III ступеня, обумовлена нагромадженням у крові метаболітів і отрут в токсичних концентраціях, відповідальних за розвиток поліорганної і системної недостатності.
Протипоказання: анемія, тромбоцитопенія, гіпопро-теінемія, шокові стани, ДВС-синдром.
Ускладнення: гіпотензія, озноб, фібриноліз та пов'язані з ним кровотечі, гемоліз, "закислення крові".
Недолік гемосорбції полягає в тому, що поряд з сорбцією токсичних речовин на гранулах сорбенту відбуваються фіксація білкових фракцій, абсорбція електролітів, вітамінів і ін З метою компенсації цих втрат після сеансу ГС рекомендується переливання 100 - 200 мл 10% розчину альбуміну, електролітів, свіжозамороженої плазми .
Плазмаферез можна здійснювати безперервним (гравітаційним), дискретним, "ручним" і фільтраційним методами. У Росії в клінічній практиці найбільш широко поширений гравітаційний і дискретний плазмаферез.
Безперервний (проточний) плазмаферез проводять на спеціальному "сепараторі" (ПФ-05, "Аутоферезіс", "Бакстер"). У роторі приладу за рахунок сил гравітації відбувається поділ крові. Ерітроцітная маса з обертового ротора засмоктується в магістраль і, розведена реополіглюкіном, повертається у вену А хворого. За один сеанс зазвичай видаляється 800 - 1600 мл плазми.
Дискретний плазмаферез. У стерильний флакон або "гемакона" з консервантом забирають 1600-2000 мл крові і центрифугують її при 2000 об / хв. Плазму екстрагують і видаляють, а еритроцити змішують з реополіглюкіном, гепарином (до 5000 ОД) і крапельно вводять хворому. Плазмопотеря після плазмафе-різу обов'язково компенсують інфузією 250 - 300 мл 10% розчину альбуміну, 200 мл протеїну, 700 - 800 мл свіжозамороженої плазми, 800 - 1000 мл декстранів і сольових розчинів.
Показання: екзотоксемія, хірургічний ендотоксикоз, бронхіальна астма, анафілаксія, сепсис та ін
Протипоказання: гіповолемія, гіпопротеїнемія, шок.
Плазмосорбція. Відокремлену після плазмаферезу плазму піддають обробці сорбентом (за типом гемосорбції). Токсичні речовини плазми осаджують у колонці на сорбенті, а очищену плазму повертають в судинне русло хворого. Проте "білкова цінність" реінфузіруемой детоксіцірованной плазми при цьому низька.
Лімфосорбції. Суть методу полягає в пропущенні лімфи через колонку з сорбентом. Лімфу отримують при зовнішньому дренуванні грудного лімфатичного протоку. Витікаючу лімфу збирають у стерильний флакон об'ємом 500 мл і пропускають через сорбент по стерильному замкнутому контуру. Після сорбції лімфу вводять у венозне русло хворого.
Показання: лімфосорбції застосовують для лікування хворих з важким ендотоксикозом (печінкова недостатність, механічна жовтяниця, панкреонекроз).
Іммуносорбція представляє собою різновид гемосорбції: кров пропускають через колонку з сорбентом, на гранулах якого фіксовані антитіла для видалення певних речовин, що володіють антигенної активністю. Іммуносорбція - високоспецифічний дорогий метод.
Гемодіаліз (штучна нирка). В основі методу лежить градієнт концентрації лише деяких низько-і середньомолекулярних сполук (сечовина, електроліти, креатинін та ін), обмін яких через діалізну мембрану здійснюється за рахунок броунівського руху молекул. Гемодіаліз проводять за допомогою апаратів штучної нирки (аил) різної конструкції, в яких через напівпроникну мембрану відбувається обмін метаболітами, електролітами, недоокислених продуктів розпаду, екзогенними отрутами між кров'ю хворого і діалізірующей рідиною апарату. З'єднання хворого з апаратом здійснюють за допомогою зовнішнього або підшкірного артеріовенозного або зовнішнього вено-венозного шунта. З метою профілактики тромбоутворення в апараті використовують гепарин, який або вводять хворому внутрішньовенно з розрахунку 150 ОД / кг перед початком гемодіалізу, або додають безпосередньо в кров, що заповнює СВП (500 ОД на 1,5-2 л діалізата). Гемодіаліз у середньому триває 4 - 6 год і вимагає ретельного контролю за станом гемодинаміки, системи згортання крові, електролітного балансу, КОС.
Показання: гостра і хронічна ниркова недостатність.
Протипоказання: токсичний шок, низький градієнт концентрації сечовини і креатиніну.
Ультрафільтрація дозволяє вивести з організму хворого надлишок рідини і середньомолекулярних токсини шляхом примусової перфузії крові хворого через спеціальні гемо-фільтри.
Ксеноспленоперфузія. До системи екстракорпоральної циркуляції крові хворого замість колонки з сорбентом підключається свіжозаготовлених в асептичних умовах і попередньо відмита від формених елементів і залишків плазми селезінка свині. Гепаринизированную кров хворого за допомогою роликового насоса перфузируется через життєздатний ксеноорган, поміщений в термостабільну середу. При цьому мікроби і токсини частково фіксуються в тканині селезінки, а вимиваються біологічно активні речовини (БАР), потрапляючи з потоком крові у венозне русло хворого, дають імуностимулюючий ефект і активують фагоцитоз. Існує кілька модифікацій даного методу.
Ксеногепатоперфузія. Метод детоксикації плазми крові по техніці виконання аналогічний ксеноспленоперфузіі. На відміну від останньої до системи циркуляції хворого підключають свіжо-заготовлену і попередньо відмиту від залишків плазми і формених елементів крові печінка свині. Ксеногепатоперфузія найбільш ефективна при екзогенних отруєннях (барбітуратами) і печінкової недостатності: Метод технічно складний і за ефективністю поступається описаним вище.
Показання: сепсис, важкі гнійно-запальні процеси, що зумовлюють депресію імунної системи (вторинний імунодефіцит).
Протипоказання: анафілаксія, токсичний шок, ДВЗ-синдром, захворювання, що супроводжуються первинним імунодефіцитом (лейкози і др.), поліорганна недостатність у стадії декомпенсації.
Можливі ускладнення: шкірні прояви анафілаксії, анафілактичний шок, ларінгобронхоспазм. Електрохімічне окислення крові. В основі методу лежить окислення речовин в крові і тканинах хворого до неактивних метаболітів. Найбільш широко в клінічній практиці застосовується метод непрямого електрохімічного окислення за допомогою натрію гіпохлориту (NaCIO), одержуваного при електролізі ізотонічного розчину натрію хлориду на електрохімічної установці ЕДО-4. Приготований 0,06% розчин NaCIO вводять в магістральну вену хворого, де відбуваються вивільнення активного кисню та окислення циркулюючих в крові токсичних речовин (білірубін, креатинін, барбітурати та ін) до активних метаболітів. Таким чином, метод являє собою моделювання окислювальних реакцій, що відбуваються на цитохроми Р-450 в печінці (моделювання монооксигеназної детоксикаційної функції печінки). Показання: високі концентрації білірубіну, креатин-ну, сечовини в крові, похідних барбітурової кислоти, спиртів, молочної кислоти, токсичних середньомолекулярних оліго-пептидів, гідрофобних токсичних компонентів і т.д.).
Протипоказання: отруєння фосфорорганічними сполуками, геморагічний синдром, некорригированной гіпоглікемія, гіпопротеїнемія, гіпокоагуляція крові. Неприпустима інфузія натрію гіпохлориту (0,06%) у периферичні вени (небезпека пошкодження "пропалювання" стінки судини).
Лазерне й ультрафіолетове опромінення крові методи полінаправленного дії, що дозволяють стимулювати внутрішні захисні ресурси організму, дезорганізувати ланцюга токсичних олігопептидів, покращувати реологічні властивості крові, суттєво потенціювати еферентні методи детоксикації (стимуляція імунної системи, клітинного обміну, зниження в'язкості крові і т.д.). Лазерне опромінення здійснюють екстравазального (опромінення судинного пучка через шкіру, що забезпечує досить ефективний імуностимулюючий ефект) або інтравазально за допомогою спеціального оптичного світловода, введеного у велику вену. Ультрафіолетове опромінення крові також здійснюють двома шляхами: інтравазально (за допомогою світловода) або ж екстракорпоральне. В останньому випадку кров хворого (250 мл) забирають у стерильний флакон (з 10 000 ОД гепарину) та при поверненні хворому крапельно пропускають через камеру з кварцового скла, облучаемую УФ-лампою.
Абсолютних протипоказань до лазерного та ультрафіолетового опромінення крові в оптимальних терапевтичних дозах немає.
2. 3ільбер А. П. Фізіологія в анестезіології та реаніматології. М.: Медицина, 1984р.
3. З. Сумін А. В. Невідкладна допомога. М.: Медицина, 2002 р.
7. Сечовина і креатинін. Збільшення рівня сечовини понад 16 ммоль / л та креатиніну більше 0,2 ммоль / л вказує на наявність ЕІ і супроводжується порушенням нейрогуморального контролю ЦНС.
8. Токсична ензимопатія.
- Збільшення рівня АЛТ., ACT, ЛДГ (ізоферменти 1, 2, 5) вказує на порушення проникності клітинних мембран;
- Збільшення концентрації молочної кислоти, без підвищення концентрації піровиноградної кислоти свідчить про пошкодження ферментативних клітинних процесів;
- Збільшення ДНК ази, РНК ази, кислої фосфотаза, катапрессіна Д відображає ступінь деструкції клітин, лізису внутрішньоклітинних білків, а також енергодефіцит клітини.
9. Молочна кислота. Збільшення концентрації молочної кислоти відображає рівень енерго дефіциту і гіпоксії. Концентрація молочної кислоти більше 4 ммоль / л розцінюється як прогностично несприятлива ознака.
10. Молекули середньої маси (МСМ) - є олігопептиди з масою від 500 до 5000 Д, за своєю природою належать до білкових токсинів з високим вмістом дикарбонових і низьким - ароматичних кислот.
МСМ мають прямим мембранотокіческім дією і ініціюють появу пептидів, близьких за структурою до біорегулятори. Серед них виділяють гепатоцеребральная, уремічні, ішемічні, опікові ЧСЧ. На 80% ЧСЧ складаються з білків і їх метаболітів, у тому числі продуктів гідролізу фібриногену і глобулінів, катаболізму глюкокортикоїдів. До складу середніх молеекул входять біологічно активні речовини (паратгормон, нейротоксин X, інгібітори фагоцитозу, гемопоеза, крихкості мембран еритроцитів, утилізації глюкози та ін.) Цим і визначається токсичність МСМ: порушення еритропоезу, зниження розеткоутворення, інгібування дихання мітохондрій, порушення синтезу ДНК у гепатоцитах і лімфоцитах. Нейротоксичні ефекти МСМ, пов'язані з утворенням помилкових медіаторів: МСМ, взаємодіючи з інсуліном, інактивують гормон, інгібуючи фосфорилювання, порушують енергетичний обмін в клітині. Збільшення рівня МСМ - один із самих чутливих ознак ендогенної інтоксикації.
11. Коефіцієнт нейтрофіли / лімфоцити (відношення клітин неспецифічної і специфічної захисту). У нормі дорівнює 2,0. Збільшення коефіцієнта до 4,0 і більше свідчить про наростання важкої інтоксикації.
ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
Суттєвим моментом інтенсивної терапії у хворих, що у реактивно-токсичної стадії ендогенної інтоксикації, є попередження розвитку стадії токсемії. Для цього виконується керована гемодилюція. На тлі проведення керованої гемодилюції відбувається поліпшення реології крові, нормалізується співвідношення в'язкість / гематокрит, в результаті зростання ударного об'єму збільшується хвилинний об'єм кровообігу. Одночасно з цим гемодилюція покращує газообмін шляхом збільшення дифузії кисню в результаті зниження капілярного опору, підвищує стійкість сурфактанту і попереджає агрегацію формених елементів крові в мікрозгустків легенів. Крім того, зниження концентрації продуктів порушеного метаболізму, вазоактивних речовин, ферментів в крові сприяє збільшенню порога пропускання токсинів нирками, збільшує діурез, сприяє швидшому видаленню шлаків з організму. Для виконання керованої гемодилюції використовуються різні комбінації розчинів.При гострій хірургічній патології, коли знижено онкотическое тиск і підвищена осмотичний, гемодилюцію необхідно починати з введення розчинів, що утримують рідину в судинному руслі (альбумін, протеїн, желатіноль), а потім використовувати низькомолекулярні розчини (реополіглюкін, гемодез) і кристалоїди. Гемодилюція виконується під контролем ЦВТ, артеріального тиску, темпу діурезу, рівнів гематокриту (0.3 - 0,35) і гемоглобіну (не нижче 95 г / л). Швидкість інфузії становить 15 -25 мл на хв., Загальний обсяг розчинів - 25-40 мл / кг маси тіла. При виконанні гемодилюції одночасно вводять препарати, що покращують мікроциркуляцію за рахунок зменшення загального периферичного опору (гепарин, курантил, трентал). Сцелью профілактики надлишкового накопичення ендогенних біологічно активних речовин слід проводити захист симпато-адреналової системи від стресорного впливу операційних факторів, яка досягається шляхом введення альфа - адреноблокаторів (дроперидол 0,15 мг / кг маси тіла або аміназин 0,3 -0,5 мг / кг маси тіла).
Завдяки керованої гемодилюції рівень гематокриту підтримується близько 0,30, що створює оптимальні умови для доставки до тканин кисню.
У стадії вираженої токсемії особливе місце займає короткочасна підготовка хворого до операції, що включає в себе обов'язкову корекцію водно-електролітного балансу і відновлення внутрішньосудинного об'єму рідини. Відомо, що в умовах токсикозу депонування крові на периферії і фільтрація її через блоковану капілярну мережу є захисною мірою організму, спрямованої на зниження надходження токсичних метаболітів у центральний кровотік, тому спроби поліпшити периферичну мікроциркуляцію не завжди дають бажаний клінічний ефект, тому що призводять до вступу в кров додаткового обсяг ендотоксинів. У зв'язку з цим у передопераційному періоді при проведенні інфузійної терапії слід використовувати засоби, що мають здатність зв'язувати ендотоксин (альбумін, гемодез).
У стадії мультиорганної дисфункції оперативне втручання обмежується дренуванням, некректомія і носить паліативний характер. У цій стадії потрібно особливо ретельне анестезіологічне забезпечення з використанням детоксикаційної та метаболічної терапії, спрямованої на корекцію функціональних розладів серцево - судинної та видільної систем.
МЕТОДИ ативно ДЕТОКСКАЦІІ І гемокоррекція
Найбільш широко застосовуються в клініці (відділення реанімації, гемодіалізу, гравітаційної хірургії, нефро - токсикологічні центри) методи активної детоксикації та гемокоррекціі, еферентні методи (екстракорпоральна корекція) в останні 15 років досить широко застосовуються в комплексі базисної терапії багатьох захворювань.Шляхом активної детоксикації та гемокоррекціі з циркуляторних систем організму видаляються токсичні субстрати різного генезу, що містяться в аномально високих концентраціях, а також екзогенні токсичні ліганди.
Абсолютним показанням до застосування методів активної (еферентної) детоксикації при комплексному лікуванні хворих є ендотоксикоз (або екзотоксікоз) II - III ступеня, який характеризується: 1) психомоторним збудженням хворого або його депресією, 2) тахікардією понад 120 ударів на хвилину; 3) порушенням гемодинаміки переважно по гіподінамі-зації типу; 4) гіпер-або гіпотермії; 5) клінічною картиною поліорганної або полісистемної недостатності ; 6) високими концентраціями креатиніну, сечовини в крові, збільшенням протеолітичної активності крові і т.д.
При цьому відзначаються значні зміни специфічних показників ендотоксемії: 1) рівень середніх молекул (СМ) вище 0,5 ум. од.; 2) лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) вище 6расч. од.; 3) тривалості життя парамецій менше 10 хв; 4) ефективна концентрація альбуміну (ЕКА)
СХЕМА. КЛАСИФІКАЦІЯ МЕТОДІВ активної детоксикації.
Сорбційні технології базуються на адсорбції, абсорбції та хемосорбції сорбентом різних речовин з біологічних рідин. Технологія використовується для детоксикації крові, плазми, лімфи, ЦСЖ. Як неселективних сорбентів часто використовують активоване вугілля, іонообмінних смол, а також селективні (виборчі) - імунні, Афіни (рецепторні) кошти.
МЕМБРАННІ ТЕХНОЛОГІЇ засновані на процесах дифузії, фільтрації, ультрафільтрації, осмосу. Залежно від виду мембран, їх площі, проникності іонних каналів здійснюються процеси перенесення білків, електролітів, газів, токсичних компонентів.
Центрифужна ТЕХНОЛОГІЇ засновані на гравітаційної основі: під впливом відцентрової сили, створюваної центрифугою, клітини крові (еритроцити, лейкоцити, тромбоцити) в ділильній камері розташовуються на периферії, а в центрі-плазма. Ця технологія лежить в основі гравітаційного (центріфужний) плазмаферезу і цітофереза.
ПРЕЦІПІТАЦІОННИЕ ТЕХНОЛОГІЇ дозволяють за рахунок зміни температури, Рн або введення певних активаторів осаджувати деякі компоненти плазми крові (білки, циркулюючі імунні комплекси ЦВК, фактори згортання крові, токсичні ліганди).
Електромагнітної технології дозволяє змінювати фізико-хімічні властивості мембран клітин крові, руйнувати деякі білкові структури, сприяючи тим самим деструкції патологічно активних речовин, а також активізувати иммуностимуляцию у відповідь на освіту аутоантитіл.
Електрохімічних технологій засновані на біотрансформації (окислення) різних речовин: імітують фагоцитарну функцію макрофагів і метаболічну функцію цитохрому Р -450 клітин печінки.
ГЕМОДІАЛІЗ
Для проведення гемодіалізу (ГД) необхідні діалізатор, діалізний монітор («штучна нирка»), діалізні концентрати (ацетатні або гідрокарбонантние) і очещеннная за допомогою спеціальних фільтрів вода.В основі методу лежить принцип дифузії і фільтраційного перенесення низькомолекулярних субстанцій (креатинін 113 Д, сечовина 6 ОД, фосфати 136Д) і води через напівпроникну мембрану. Залежно від характеристик діалізатора і швидкості перфузії розрізняють нізкопоточний, високоефективний (елімінація до 1500 Д) і високопоточной (елімінація СМ до 5000 Д) ГД. Зазвичай стандартний нізкопоточний ГД дозволяє за 1 сеанс видалити 60-70% сечовини, 40-60% креатиніну, нормалізувати електролітний склад і КОС крові. Середня тривалість ГД становить 6-8 ч. Свідчення до ГД:
Гостра ниркова недостатність будь-якого генезу; Гіперкалеемія; Азотемія; Гострі отруєння спиртами, технологічними рідинами.
Діаліз - це компроміс між дивом, тому що без діалізу життя при уремії неможлива, і жахом через вартість, необхідності повторення, ускладнень, що збільшуються пропорційно числу діалізів.
Найбільш широко в клінічній практиці застосовуються такі методи екстракорпоральної та активної детоксикації. Деякі застосовувалися раніше, а скйчас мають тільки історичний зміст.
Гемосорбція
Гемосорбція - спосіб видалення з організму токсичних речовин середньомолекулярних маси при перфузії крові через колонку, заповнену селективним або неселективним сорбентом. Сорбент, переважно вуглецевий, контактуючи безпосередньо з кров'ю, адсорбує і абсорбує токсичні речовини (креатинін, білірубін, барбітурати тощо), а очищена кров повертається хворому. За допомогою селективних сорбентів можна вибірково сорбувати конкретні токсичні речовини. Через колонку з сорбентом звичайно пропускається 1,5 - 2 обсягу ОЦК після попереднього введення хворому 5000-10 000 ОД гепарину.Показання: ендотоксемії II - III ступеня, обумовлена нагромадженням у крові метаболітів і отрут в токсичних концентраціях, відповідальних за розвиток поліорганної і системної недостатності.
Протипоказання: анемія, тромбоцитопенія, гіпопро-теінемія, шокові стани, ДВС-синдром.
Ускладнення: гіпотензія, озноб, фібриноліз та пов'язані з ним кровотечі, гемоліз, "закислення крові".
Недолік гемосорбції полягає в тому, що поряд з сорбцією токсичних речовин на гранулах сорбенту відбуваються фіксація білкових фракцій, абсорбція електролітів, вітамінів і ін З метою компенсації цих втрат після сеансу ГС рекомендується переливання 100 - 200 мл 10% розчину альбуміну, електролітів, свіжозамороженої плазми .
ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
Суть методу полягає в сепарації крові на формені елементи і плазму. Формені елементи крові (еритроцити, лейкоцити і пр.) в подальшому реінфузіруются хворому, а плазма, яка містить токсичні компоненти, віддаляється. У хворих з гнійно-запальними процесами обсяг ексфузію-рова плазми заповнюється донорськими плазмою і альбуміном (на 80%), колоїдами і кристалоїдами (30-40% обсягу ексфу-зії). Обмінний плазмаферез на відміну від гемосорбції забезпечує високий кліренс середньо-і високомолекулярних токсинів, "дренування" міжклітинного простору. Онявляется високоефективним методом еферентної детоксикації.Плазмаферез можна здійснювати безперервним (гравітаційним), дискретним, "ручним" і фільтраційним методами. У Росії в клінічній практиці найбільш широко поширений гравітаційний і дискретний плазмаферез.
Безперервний (проточний) плазмаферез проводять на спеціальному "сепараторі" (ПФ-05, "Аутоферезіс", "Бакстер"). У роторі приладу за рахунок сил гравітації відбувається поділ крові. Ерітроцітная маса з обертового ротора засмоктується в магістраль і, розведена реополіглюкіном, повертається у вену А хворого. За один сеанс зазвичай видаляється 800 - 1600 мл плазми.
Дискретний плазмаферез. У стерильний флакон або "гемакона" з консервантом забирають 1600-2000 мл крові і центрифугують її при 2000 об / хв. Плазму екстрагують і видаляють, а еритроцити змішують з реополіглюкіном, гепарином (до 5000 ОД) і крапельно вводять хворому. Плазмопотеря після плазмафе-різу обов'язково компенсують інфузією 250 - 300 мл 10% розчину альбуміну, 200 мл протеїну, 700 - 800 мл свіжозамороженої плазми, 800 - 1000 мл декстранів і сольових розчинів.
Показання: екзотоксемія, хірургічний ендотоксикоз, бронхіальна астма, анафілаксія, сепсис та ін
Протипоказання: гіповолемія, гіпопротеїнемія, шок.
Плазмосорбція. Відокремлену після плазмаферезу плазму піддають обробці сорбентом (за типом гемосорбції). Токсичні речовини плазми осаджують у колонці на сорбенті, а очищену плазму повертають в судинне русло хворого. Проте "білкова цінність" реінфузіруемой детоксіцірованной плазми при цьому низька.
Лімфосорбції. Суть методу полягає в пропущенні лімфи через колонку з сорбентом. Лімфу отримують при зовнішньому дренуванні грудного лімфатичного протоку. Витікаючу лімфу збирають у стерильний флакон об'ємом 500 мл і пропускають через сорбент по стерильному замкнутому контуру. Після сорбції лімфу вводять у венозне русло хворого.
Показання: лімфосорбції застосовують для лікування хворих з важким ендотоксикозом (печінкова недостатність, механічна жовтяниця, панкреонекроз).
Іммуносорбція представляє собою різновид гемосорбції: кров пропускають через колонку з сорбентом, на гранулах якого фіксовані антитіла для видалення певних речовин, що володіють антигенної активністю. Іммуносорбція - високоспецифічний дорогий метод.
Гемодіаліз (штучна нирка). В основі методу лежить градієнт концентрації лише деяких низько-і середньомолекулярних сполук (сечовина, електроліти, креатинін та ін), обмін яких через діалізну мембрану здійснюється за рахунок броунівського руху молекул. Гемодіаліз проводять за допомогою апаратів штучної нирки (аил) різної конструкції, в яких через напівпроникну мембрану відбувається обмін метаболітами, електролітами, недоокислених продуктів розпаду, екзогенними отрутами між кров'ю хворого і діалізірующей рідиною апарату. З'єднання хворого з апаратом здійснюють за допомогою зовнішнього або підшкірного артеріовенозного або зовнішнього вено-венозного шунта. З метою профілактики тромбоутворення в апараті використовують гепарин, який або вводять хворому внутрішньовенно з розрахунку 150 ОД / кг перед початком гемодіалізу, або додають безпосередньо в кров, що заповнює СВП (500 ОД на 1,5-2 л діалізата). Гемодіаліз у середньому триває 4 - 6 год і вимагає ретельного контролю за станом гемодинаміки, системи згортання крові, електролітного балансу, КОС.
Показання: гостра і хронічна ниркова недостатність.
Протипоказання: токсичний шок, низький градієнт концентрації сечовини і креатиніну.
Ультрафільтрація дозволяє вивести з організму хворого надлишок рідини і середньомолекулярних токсини шляхом примусової перфузії крові хворого через спеціальні гемо-фільтри.
Ксеноспленоперфузія. До системи екстракорпоральної циркуляції крові хворого замість колонки з сорбентом підключається свіжозаготовлених в асептичних умовах і попередньо відмита від формених елементів і залишків плазми селезінка свині. Гепаринизированную кров хворого за допомогою роликового насоса перфузируется через життєздатний ксеноорган, поміщений в термостабільну середу. При цьому мікроби і токсини частково фіксуються в тканині селезінки, а вимиваються біологічно активні речовини (БАР), потрапляючи з потоком крові у венозне русло хворого, дають імуностимулюючий ефект і активують фагоцитоз. Існує кілька модифікацій даного методу.
Ксеногепатоперфузія. Метод детоксикації плазми крові по техніці виконання аналогічний ксеноспленоперфузіі. На відміну від останньої до системи циркуляції хворого підключають свіжо-заготовлену і попередньо відмиту від залишків плазми і формених елементів крові печінка свині. Ксеногепатоперфузія найбільш ефективна при екзогенних отруєннях (барбітуратами) і печінкової недостатності: Метод технічно складний і за ефективністю поступається описаним вище.
Показання: сепсис, важкі гнійно-запальні процеси, що зумовлюють депресію імунної системи (вторинний імунодефіцит).
Протипоказання: анафілаксія, токсичний шок, ДВЗ-синдром, захворювання, що супроводжуються первинним імунодефіцитом (лейкози і др.), поліорганна недостатність у стадії декомпенсації.
Можливі ускладнення: шкірні прояви анафілаксії, анафілактичний шок, ларінгобронхоспазм. Електрохімічне окислення крові. В основі методу лежить окислення речовин в крові і тканинах хворого до неактивних метаболітів. Найбільш широко в клінічній практиці застосовується метод непрямого електрохімічного окислення за допомогою натрію гіпохлориту (NaCIO), одержуваного при електролізі ізотонічного розчину натрію хлориду на електрохімічної установці ЕДО-4. Приготований 0,06% розчин NaCIO вводять в магістральну вену хворого, де відбуваються вивільнення активного кисню та окислення циркулюючих в крові токсичних речовин (білірубін, креатинін, барбітурати та ін) до активних метаболітів. Таким чином, метод являє собою моделювання окислювальних реакцій, що відбуваються на цитохроми Р-450 в печінці (моделювання монооксигеназної детоксикаційної функції печінки). Показання: високі концентрації білірубіну, креатин-ну, сечовини в крові, похідних барбітурової кислоти, спиртів, молочної кислоти, токсичних середньомолекулярних оліго-пептидів, гідрофобних токсичних компонентів і т.д.).
Протипоказання: отруєння фосфорорганічними сполуками, геморагічний синдром, некорригированной гіпоглікемія, гіпопротеїнемія, гіпокоагуляція крові. Неприпустима інфузія натрію гіпохлориту (0,06%) у периферичні вени (небезпека пошкодження "пропалювання" стінки судини).
Лазерне й ультрафіолетове опромінення крові методи полінаправленного дії, що дозволяють стимулювати внутрішні захисні ресурси організму, дезорганізувати ланцюга токсичних олігопептидів, покращувати реологічні властивості крові, суттєво потенціювати еферентні методи детоксикації (стимуляція імунної системи, клітинного обміну, зниження в'язкості крові і т.д.). Лазерне опромінення здійснюють екстравазального (опромінення судинного пучка через шкіру, що забезпечує досить ефективний імуностимулюючий ефект) або інтравазально за допомогою спеціального оптичного світловода, введеного у велику вену. Ультрафіолетове опромінення крові також здійснюють двома шляхами: інтравазально (за допомогою світловода) або ж екстракорпоральне. В останньому випадку кров хворого (250 мл) забирають у стерильний флакон (з 10 000 ОД гепарину) та при поверненні хворому крапельно пропускають через камеру з кварцового скла, облучаемую УФ-лампою.
Абсолютних протипоказань до лазерного та ультрафіолетового опромінення крові в оптимальних терапевтичних дозах немає.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. 1. Анестезіологія і реанімація. під редакцією О. А. Доліної. М.: Медицина, 2002 р.2. 3ільбер А. П. Фізіологія в анестезіології та реаніматології. М.: Медицина, 1984р.
3. З. Сумін А. В. Невідкладна допомога. М.: Медицина, 2002 р.