Львівський національний медичний університет імені данила галицького кафедра пропедевтики педіатрії та медичної генетики Завідувач кафедри: Викладач: Дац-Опока Марта Ігорівна історія хвороби дитини

1 2 3 4 5

Ім'я файлу: Гломерулонефрит.docx
Розширення: docx
Розмір: 131кб.
Дата: 15.03.2023
скачати
Пов'язані файли:
практика виробнича.docx
наукова стаття.doc
ТАУ.docx
Соціологія Конспект лекцій.doc
Технологія виробництва запечених страв з м`яса.doc
otsinyuvannya-1-4-kl-2020.doc
bestreferat-296618.docx
KR_Skvarok_2016-конвертирован.docx
Kravchenko.doc
11041698_metodichka_ond_(zhukov)_broshura.docx
ABC-XYZ-analysis.pdf
наукова робота з фізкультури.docx
методичка 23.pdf
Реферат.docx
bibliofond.ru_664715.rtf
молодша.docx
2-1 Кримінологія.docx
лес---.ru.uk.docx
антиангінальні.ppt

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО Кафедра пропедевтики педіатрії та медичної генетики
Завідувач кафедри: _______________________________

Викладач: Дац-Опока Марта Ігорівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Дитини:

__________________________________________________

(прізвище, ім'я)
Вік_______12____________
Синдромальний діагноз : Нефритичний синдром із гострою нирковою недостатністю(в
стадії олігоанурії)

Куратор:
студент(ка) ________групи
ІІІ курсу медичного факультету

2019- 2020 навчальний рік

2
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім'я:
Дата народження (вік)
Дата госпіталізації:
Дата початку курації
Діагноз при поступленні в стаціонар:Гострий гломерулонефрит :нефритичний синдром з
ГНН (в стадії олігоанурії)

СКАРГИ
(на перший день курації)
Дитина скаржиться на тупий , сильний, постійний біль в поперековій ділянці ,який посилюється після переохолодження ;а також сильний біль голови ; підвищення температури 37,5 градусів постійне (субфебрилітет). Дитина зазначає присутність набряків під очима та на ступнях,які з*являються зранку та зникають на вечір. Скаржиться на зниження апетиту та нудоту. Зазначає зниження виділення сечі,червонуватого кольору (м*ясних помиїв).Скаржиться на млявість ,сонливість та свербіж шкіри .
ANAMNESIS MORBI – АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ ANAMNESIS VITAE – АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Захворювання почалось 5 днів тому (10.04.2020) з підвищення температури ,загальної слабкості ,погіршення апетиту та помірного болю в поперековій ділянці.В подальшому ( на 3 день захворювання) в пацієнта спостерігалось посилення болю в поперековій ділянці ,який став постійним та сильним ,з*явились набряки під очима та на ступнях,приєднався сильний головний біль ,зменшився об*єм виділенної за добу сечі ,яка мала характерний червонуватий колір (м*ясних помиїв).На 4-5 день спостерігалась значна млявість,сонливість аж до пригнічення свідомості ,нудота та сильний свербіж шкіри .Від головного болю приймав таблетки *Анальгін*,які не значно впливали на його(болю) зменшення, на короткий час. З даними скаргами вперше звернулись в львівську обласну дитячу клінічну лікарну "ОХМАТДИТ" о 17:30 15.04.2020.

Індивідуальний анамнез

в/утробний розвиток

Дитина від 1 вагітності, стан здоров'я мами під час вагітності - мама заперечує наявність скарг під час вагітності.
-гестози –гестоз в пізні терміни вагітності ( в 3 триместр)

лікування, яке застосовувалося під час вагітності- не застосовувалось

умови проживання та харчування мами під час вагітності –задовільні.

шкідливі звички мами під час вагітності – заперечує.

професійні шкідливості під час вагітності – заперечує.

пологи і період новонародженості

^ за рахунком - 1 , фізіологіні - так

перший крик дитини на , оцінка за шкалою Апгар ____9____

маса при народженні 3400г , довжина тіла при народженні 51см

^ фізіологічна втрата маси 5%,

день, коли відпав пуповинний залишок 4день , заживання пупкової ранки 15 добу.

фізіологічна жовтяниця: не спостерігалася. ^ період грудного віку

фізичний розвиток протягом першого року життя: середній,гармонійний

прорізування зубів- початок прорізування в 6 міс. (нижні різці)

розвиток мови – мова дитини розвивалась добре,в 9 місяців почав говорити перші слова.

^ психомоторний розвиток: голову утримував(ла) у 2_______ міс, сидів(ла) без підтримки

у 7 _ міс, стояв(ла) без підтримки у 9 ___ міс, почав(ла) ходити в 12 ___ міс,
інші навички – розвивались у відповідні терміни до нормального психомоторного розвитку дитини.

вигодовування:

грудне до 13 міс, штучне (вказати причину; суміші, які використовувалися) з _______

міс ____________________________________________________________ змішане з __6____
міс;

введення овочевих страв, каш, м'яса, кисломолочних продуктів (вказати страви і вік, коли їх введено в раціон

овочеве п*юре : 6 міс.

Молочна каша (гречана) – 7 міс.

М*ясо (м*ясне п*юре) -7,7 міс.

Кисломолочні продукти( сир) -9 міс.

введення соків (вказати яких) з ___7 міс.( яблучний,вишневий,смородинний)

введення фруктових пюре (вказати яких) з 7міс. ( яблучне)

^ діти старші від 1 року

поведінка, контакт з родичами і однолітками хоббі – плавання шкідливі звички – заперечує.

відпочинок, сон 10-ти годиний сон,3-4 год відпочинок , 2 години з яких прогулянка на свіжому повітрі.
фізичний розвиток протягом дитинства- середній ,гармонійний ,відповідає віку дитини.

харчування: вдома раціональне,збалансоване, регулярне . в школі (для школярів) – харчується регулярно.
анамнез перенесених захворювань (в хронологічній послідовності):

перенесені соматичні захворювання : закритий перелом середньої третини променевої кістки правої руки без дислокації (в 10 років).

перенесені оперативні втручання : заперечуються оперативні втручання.

Сімейний анамнез

мама: вік 34 , стан здоров'я: задовільний.

батько: вік 36, стан здоров'я: задовільний .

фрагмент родоводу: наявність спадкових захворювань не виявлено ,включно до 3 покоління.

Соціальний анамнез

умови екологічного та соціального середовища, в якому проживає дитина- середовище проживання дитини екологічно та соціально-економічно адаптоване .
матеріально-побутові умови- задовільне.

Алергологічний анамнез

алергічні реакції: ні, так- Так.(Спостерігається наявність алергічної реакції на цитрусові.)

Епідеміологічний анамнез

профілактичні щеплення: БЦЖ,АКДП,проти поліомієліту.

перенесені інфекційні захворювання (з вказуванням віку)- дитина перенесла ангіну спричинену В-гемолітичним стрептококом групи А в 12 років 23.03.2020 (22 дні тому )

контакт з інфекційними хворими за 21 день до госпіталізації: ні, так (дата контакту, захворювання) – присутній контакт із дітьми з ГРВІ 23.03.2020 р
контакт з хворими на туберкульоз ні, так –НІ.

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний стан:

стан дитини: надважкий, важкий, середньої важкості, задовільний – середньої важкості.

свідомість: ясна, затьмарена, відсутня- пригнічена,спостерігається сонливість

положення: aктивне, пасивне- активне , вимушене - не вимушене

Оцінка фізичного розвитку (в дужках вказати перцентилі)

маса 40кг(_36-49 кг), ріст-144 см(143-158см), індекс маси тіла 19 обвід голови - 54,5 (54,2-55,2 см), обвід грудної клітки – 69 ( 68-70)
висновок: фізичний розвиток дитини середній ,гармонійний, знаходиться в коридорі 25-75 перцентиля,відповідає віковій нормі.

Оцінка нервово-психічного і розумового розвитку

Поведінка- адекватна, мова-добре розвинена, вміння читати, писати, рахувати, успішність в школі- вміння читати,писати,рахувати та успішність в школі розвинена добре.

Нервова система

настрій, комунікабельність- дитина сонлива,на контакт йде добре. увага, пам'ять - збережені

слабість - значна __

втомлюваність -присутня__,

дратівливість - відсутня

болі голови - сильний головний біль, головокружіння – не спостерігається;

рухова сфера: активні рухи- присутні,хоча дещо зменшені,

мимовільні рухи-відсутні, тести на визначення координації – координація рухів збережена.



рефлекси: сухожилкові – дещо знижені
черевні - збережені

патологічні – не виявлено

безумовні рефлекси новонароджених (для дітей 1-го року життя)_______________________
______________________________________________________________________________;

чутливість: поверхнева – збережена ; глибока- збережена

черепно-мозкова інервація- збережена

зір- добрий

слух - добрий

менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів- не виявлено

симптом Кернінга – негативний

симптоми Брудзінського - негативний

стан вегетативної нервової системи за оцінкою вегетативного тонусу в дитини

спостерігається переваження симпатичної реакції.

оцінка вихідного вегетативного тонусу дитини : за оцінкою вегетативного тонусу в дитини спостерігається переваження симпатичної реакції

дермографізм : при штриховому подразненні тупим предметом на рівнв 2 -4 ребра виникає реакція судин шкіри у вигляді білого сліду ,що свідчить про перевагу симпатичного відділу Н/С.

Шкіра і підшкірножирова клітковина

шкіра: колір - блідий

висипання- відсутні,наявні зони розчісування.

-сухість / вологість - спостерігається сухість шкіри_, -еластичність - зменшення еластичності._

локальне зниження / підвищення температури: ні, так__НІ___,

-симптоми підвищеної ламкості судин: негативні, позитивні: симптом щипка та джгута негативні.

нігті: форма- правильна , колір - блідо рожеві,змін не виявлено.

волосся: вигляд – нормальне,здорове ,

текстура - помірно м*яке____

слизові оболонки: колір - рожеві _, вологість – вологі.

Висипання- відсутні,спостерігаються зони розчісування .

підшкірно-жирова клітковина: загальний розвиток - слабо виражена ,

товщина складки біля пупка ______1,5 см_____,

набряки- присутні переферичні бліді набряки (під очима ,калитка,ступні),м*які на дотик

Лімфатичні вузли

(вказати кількість, розміри, консистенцію, болючість, рухомість вузлів, які пальпуються)

Пальпуються підщелепні, пахові та пахвинні – парні, розміри 5 мм, рухомі, поодинокі, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами, еластичної консистенції, безболісні при пальпації, шкіра над ними не змінена.

Кістково-м'язева система

голова: форма черепа -округла симетрична .

для дітей грудного віку:

переднє тім'ячко: розміри _________, випинання /западіння / на рівні кісток черепа o заднє тім'ячко: розміри - ______________; краніотабес: ні, так

o стан швів черепа:________________________________________________________

шия: коротка (ні, так), кривошия (ні, так);

грудна клітка: форма __конусоподібна,симетрична_____________________, рахітична вервиця (ні, так) НІ, борозна Гарісона (ні, так); НІ деформації: ні, так НІ______________________________________________,

хребет: фізіологічні вигини хребта- шийний лордоз,грудний кіфоз ,поперековий лордоз.

сколіоз: ні, так –НІ.

кінцівки: вади розвитку, деформації: ні, так –Не спостерігається.

суглоби: набряк, деформації: ні, так - не набряклі,не деформовані.

об'єм рухів- рухи в суглобах збережені,об*єм рухів в повному обсязі.

гіпермобільність суглобів- не спостерігається;

м'язи: загальний розвиток- добрий

сила- 3 балів , тонус – збережений,ослаблений.

Дихальна система

дихання через ніс – вільне

голос - Осиплості , захриплості, носового відтінку голосу немає

горло- спостерігається незначне почервоніння дужок

мигдалики – виступают з-за дужок ,гіперемовані;

характеристика дихання: частота ____30____/ хв (N - __20_/хв), ритм ___________, тип __змішане__, глибина ____не глибоке______, задишка: ні, так __НІ_______;

грудна клітка: участь допоміжних м'язів в акті дихання (ні, так) _______Ні_________, -симетричність рухів грудної клітки – симетричні .

-болючість при пальпації: ні, так __НІ______
-резистентність - резистентна
-голосове тремтіння___не змінене проводиться з однаковою силою над семетричними ділянками легень .

порівняльна перкусія- над симетричними ділянками легень перкутується ясний легеневий звук.

топографічна перкусія:
- нижні межі легень

Легеня	l. medio-	l. axillaris	l. scapularis	l. para-	Екскурсія
	clavicularis	medialis		vertebralis	діафрагми

Права	5 ребро	7 ребро	10 ребро	Остистий
				відросток11гру
				дногохребця	5 см
				дногохребця

Ліва	_____			Остистий
	----	7 ребро	10 ребро		5см

8

відросток11гру
дногохребця

верхівки легень (висота, ширина полів Креніга)

правої легені ____5_____, лівої легені___5_______;

С-м Коран'ї: негативний, позитивний, С-м Аркавіна: негативний, позитивний ______; С-м чаші Філософова: негативний, позитивний

аускультація: дихання жорстке,хрипи не вислуховуються.

-додаткові шуми : не вислуховуються.
-бронхофонія- не посилена над симетричними ділянкам и легень.
С-м д'Еспіна: негативний, позитивний - негативний

Проба Штанге 41(N - 42 ), Проба Генча -12(N -12-13)

Серцево-судинна система

видима пульсація судин шиї: ні, так- ні ,не спостерігається.

серцевий горб: ні, так – НІ

серцевий поштовх: ні, так- НІ

с-м "котячого муркотіння": ні, так -НІ

характеристика верхівкового поштовху - посилений ,пальпується в 5 міжребер*ї

зліва на 1 см досередини від l.medioclavicularis sinistera.

пульс: синхронність на однойменних артеріях: так, ні - ТАК

частота 90/ хв (N – 75-70/хв), ритм – ритмічний ( тахіпное)
наповнення- повний /сильний ,
напруження – твердий ;
пульс на нижніх кінцівках - присутній .

артеріальний тиск (в дужках вказати вікову норму): 130/100 (Н=105/60)

перкусія:

Межа		Відносна серцева тупість
	Пацієнта			вікова норма

Ліва	На	На лінії чи 0,5 см	На1смдо		На1смдо
	l.medioclavicularis	досередини від	середини від		середини від лівої
		лівої	лівої		l.medioclavicularis
		l.medioclavicularis	l.medioclavicularis

Права	На	На	На	На
	lin.sternalisis	lin.sternalisis	lin.sternalisis	lin.sternalisis
	Sinistra	sinistra	sinistra	sinistra

Верхня	Верхній край 3	Верхній край 3	4 ребро	4 ребро
	Ребра	ребра

поперечник серця: по відносній тупості____10_____cм (N____10_____cм)
аускультація:

тони серця: звучність ______звучні____________, ритмічність __ритмічні (тахікардія)__, особливості окремих тонів (акцент, розщеплення )—ослаблення 1 тому на верхівці та акцент 2 тону над аортою.
шуми: ні, так – точка найкращого вислуховування - не вислуховуються,

зв'язок з тонами серця _________________ тривалість ____________, інтенсивність ________,
характер ________________________, іррадіація _____________________________________

Проба Руф'є: Р1 = ____, Р2 = ____, Р3 = ____; індекс Руф'є (ІР) _____

Оцінка проби: зважаючи на сильні болі та загальну слабкість проба не проводилась (В нормі 3,5-8)

Травна система










ротова порожнина: запах: ні, так Так.(запах ацетону)
язик – вологий (обкладений)
зуби (зубна формула)-зуби здорові,без каріозних порожнин;
живіт: роздутий: (ні, так)-НІ
видима перистальтика (ні, так)-НІ
розширення вен передньої черевної стінки (ні, так) - НІ симетричність – симетричний стан пупка –втягнутий,щільний. пальпація:

поверхнева: живіт м*який ,дещо болючий з лівої сторони в ділянці сигми ,симптом подразнення очеревини негативний.

глибока (описати розміри, форму, консистенцію, болючість, рухливість пропальпованих відділів кишківника):

сигмовидна кишка -локалізована в лівій клубовій ділянці, у вигляді щільного, дещо болючого циліндру діаметром 2 см з гладкою поверхнею, урчить.

сліпа кишка- локалізована в правій клубовій ділянці, циліндричної форми, щільна, діаметром 3 см, поверхня гладка, безболісна.

поперечна ободова кишка- пальпується у вигляді горизонтально циліндру діаметром 2,5 см у ділянці мезогастрію на 1,5см нижче пупка, щільна, гладка, безболісна.

Висхідна/нисхідна ободова кишка -при пальпації еластичні, безболісні, пальпуються у вигляді щільних циліндрів до 2 см в діаметрі, не урчать.

печінка (нижній край)- еластичний, виступає на 1см з-під краю реберної дуги, округлої форми, безболісний при пальпації.
Селезінка- не пальпується

наявність вільної рідини в черевній порожнині – відсутня

перкусія: перкуторний звук над животом – тимпанічний.

селезінка: верхній полюс нижній полюс розміри селезінки: довжина х поперечник 5x7

розміри печінки: I___10_____ (N__10_____), II____9____, (N___9____), III___8_____

(N__8_____);

больові точки і с-ми ураження органів травлення (вказати чи є болі в перелічених точках, чи названі с-ми позитивні / негативні):

точка Мейо-Робсона – не болюча

точка Кача – не болюча

точка Дежардена – не болюча

зона Шоффара - не болюча

с-м Менделя - негативний

точки Опенховського – не болюча

точки Боаса- не болюча

с-м Мерфі - негативний

с-м Ортнера – негативний

с-м Мюссі – негативний

точка МакБурнея – не болюча

с-м Ровзінга -негативний

с-м Щоткіна-Блюмберга - негативний

аускультація (перистальтика)-тихі перистальтичні шуми з подовженням інтервалу між ними.

випорожнення:дещо рідші ніж в нормі,без слідів крові прихованої та явної .

Сечова система









сечовиділення (частота, больові відчуття, утруднене, нетримання сечі) – нечасте сечовиділення,практично відсутнє.
об'єм випитої рідини протягом останньої доби __1л___, добовий діурез 250 мл(N 800-
1400 мл),
пальпація нирок – присутня болючість при пальпації в області нирок,самі нирки не
пропальповуються.
болючість в точках проекції сечоводів: ні, так -НІ
с-м Пастернацького: негативний, позитивний - позитивний

Ендокринна система

щитовидна залоза : не збільшена ,еластична без пальпаторних змін.

вторинні статеві ознаки (A P V L Ma Me)

________P1A2F1L1V0______________________________,

менструація (для дівчат): з якого віку _____________, к-сть виділень ______________

періодичність_______________, тривалість_________________, болі ____________________

1 2 3 4 5

скачати