Методичні рекомендації до практичного заняття для студентів IV курсу медичного факультету №1 львів-2022 Затверджено на засіданні профільної методичної комісії з хірургічних дисциплін

Затверджено на засіданні профільної методичної комісії з хірургічних дисциплін
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол № від «___» _______2022 р.)
Методичні рекомендації підготували :
Мазур Юрій Іванович – доктор медичних наук, професор кафедри хірургії № 1
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
Дибас Богдан Володимирович – кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургії № 1
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
За редакцією доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри хірургії № 1
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Лукавецького
Олексія Васильовича
Рецензенти:
АНДРЮЩЕНКО Віктор Петрович - доктор медичних наук, професор завідувач кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького
КОБЗА Ігор Іванович - доктор медичних наук, професор завідувач кафедри хірургії № 2
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Відповідальна за випуск декан медичного факультету № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького доктор медичних наук, професор
Сергієнко В.О.

І. Актуальність теми.
Кількість пацієнтів хворих на гепатоз, фіброз, цироз печінки неухильно збільшується впродовж останніх років. Це зростання повʼязане з урбанізацією життя, хімізацією виробництва і побуту, гіподинамією, незбалансованим харчуванням, збільшенням обсягів неконтрольованого вживання ліків, зростанням алкоголізму і токсикоманій. Нециротичний портальний фіброз печінки спостерігають у клінічній практиці значно частіше, ніж діагностують. Тому точних цифрових даних про його поширеність немає. Цироз печінки займає провідні місця серед причин смертності дорослого населення Частота виникнення вродженого фіброзу печінки в загальній популяції становить 1 випадок на 20 тис. населення. Причинами смертності від цього захворювання є ниркова недостатність і холангіт. Сьогодні у світі захворюваність на цироз печінки становить 20-40 хворих на 100 тис. населення, і цей показник неухильно зростає .
Щороку в США від хронічних захворювань печінки (в тому числі і від цирозу) помирають
350 тис. осіб. Серед причин смерті в цій країні ЦП займає 9-те місце, складаючи в структурі смертності 1,2%. У більшості випадків — це люди у віці 50-60 років. У структурі смертності від ЦП частка алкогольного цирозу становить 42,8-63,4% випадків, цирозу, що розвинувся внаслідок хронічного гепатиту С, — 8,6-11,8%. Щороку у світі від фульмінантної печінкової недостатності (ПН) вмирають 2 тис. чоловік. Смертність при цьому симптомокомплексі становить 50-80%. Фульмінантна ПН може бути наслідком вірусних і автоімунних гепатитів, спадкових захворювань (хвороба Вільсона — Коновалова); результатом вживання лікарських за собів, впливу токсичних речовин. У 30% випадків причину фульмінантної печінкової недостатності не вдається визначити. Пацієнти з фульмінантною ПН потребують трансплантації печінки.
Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунку являється одним із найбільш грізних ускладнень портальної гіпертензії. Смертність після першого випадку кровотечі сягає 45-65%, із хворих які вижили в подальшому 30% гинуть під час рецидиву кровотечі, яка виникає, як правило, на протязі від декількох днів до 6 міс. після першого епізоду. Прогресуючий асцит, який супроводжується підвищення внутрішньочеревного тиску, сприяє підвищенню портального і інтраварикозного тиску, що в свою сергу підвищує ризик виникнення кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу і шлунку.
Печінково-клітинна недостатність являється важким ускладненням цирозу печінки в стадії декомпенсації і основним з обмежуючих факторів при виборі методу оперативного лікування ускладнень портальної гіпертензії.
Виділяють наступні стадії порушення функції печінки при цирозі печінки:
1 – компенсації;
2 – декомпенсації, в якій розрізняють:

а) стадію судинної недостатності, яка характеризується стравохідно-шлунковими кровотечами; б) паренхіматозної недостатності; в) паренхіматозно-судинної недостатності г) стадію гепатоцеребральної недостатності, яка перебігає з явищами енцефалопатії.
Печінкова енцефалопатія – синдром, який об’єднує неврологічні і психоемоційні порушення, які зумовлені метаболічними розладами в ЦНС. Розрізняють чотири стадії: продромальна, прекома, ступор, глибока кома. Глибока кома в свою чергу поділяється на ендогенну, екзогенну, мінеральну і змішану. Причинами ендогенної коми являються масивні некрози паренхіматозної тканини печінки. Екзогенна кома зумовлена поступленням в загальний кровоток аміаку, фенолів, індолів, ароматичних амінокислот із кишечника по обхідних анастомозах в обхід печінки. Причиною розвитку мінеральної коми, як правило, являються порушення електролітного і кислотно-лужного стану.
Трансплантація органів розпочалась в XX столітті з розробки техніки судинного шва
і перших експериментальних пересадок нирки [Ullmann E., 1902] і серця [Carrel А.,1905]. За період з 1902 по 1912 рр. A. Carrel, D. Guthrie із співробітниками провели серію трансплантацій органів на тваринах, включаючи пересадку нирки, серця, селезінки, яєчників, кінцівок і навіть голови. A. Carrel дивувався, чому орган, узятий від іншої тварини, відторгається, а орган, узятий від тварини і реплантований йому ж, приживається
і нормально функціонує не дивлячись на застосування однакової хірургічної техніки. Він припустив, що цей феномен пояснюється біологічними властивостями реципієнта.
Вивчення передбачуваного A. Carrel біологічного феномена відторгнення пересадженого органу зайняло декілька десятиліть і триває до теперішнього часу. Найбільш значущі успіхи були досягнуті за останні 10—15 років. До кінця 90-х років в світі було організовано більше
230 центрів по трансплантації органів, законодавчо регламентовані умови вилучення органів у донорів, взаємостосунки між донором, реципієнтом, родичами і медичним персоналом. До 1990 р. у всьому світі було проведено 13 000 пересадок органів. У 1992 р. тільки за один рік було виконане 16 605, в 1996 р. вже 20 014, в 2000 р. — близько 50 000 трансплантацій в США і Європі і більше 10 000 в інших частинах світу. Більше половини з них — трансплантація нирок, одна третина — пересадка печінки і серця. Частина, що залишилася, доводиться на інші органи — підшлункову залозу, легені, тонку кишку, комбіновані пересадки. Швидко збільшується число пересадок печінки, підшлункової залози, серця.
Витоки вітчизняної трансплантології пов'язують з ім'ям видатного хірурга М.І.
Пирогова, який ще у 1835 р. прочитав лекцію "Про пластичні операції взагалі та про пластику носа особливо" і детально проаналізував проблему пересадки органів та тканин.

Епоха трансплантацій розпочалася у 1902 році у Відні із спроби пересадки собачої нирки
Е. Ульманом. Перша ж спроба пересадки нирки людині (донором стала мавпа) була проведена в 1936 році в Берліні. Операція пройшла невдало. Такою ж невдачею закінчилася спроба українського вченого Ю.Ю. Вороніна пересадити нирку здорової людини хворому в тому ж 1936 році. Тільки через два десятиліття (1954 р., Бостон, США) була здійснена перша успішна операція з пересадки нирки, реципієнт і донор, в якій були однояйцевими близнюками. Внаслідок цієї операції, яку провели Дж. Мюррей і Дж. Меріл, прооперований пацієнт прожив понад 20 років.
Закон "Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині" Верховна
Рада України ухвалила ще 2018-го року, однак він містив ряд суперечливих нормативів, тому з 31 квітня 2019 року в Україні набув чинності Закон України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині» № 2694-VIII від 28.02.2019, який вніс низку суттєвих змін.
Додатково 16.12. 2021 року Верховна Рада України затвердила зміни у законодавчі акти, які регулюють процеси, пов'язані з трансплантацією органів. Законодавці розширили коло осіб, які можуть приймати рішення щодо вилучення органів у померлої людини. До того ж відтепер згоду чи незгоду на надання своїх органів для трансплантації українці зможуть зафіксувати не тільки письмово, але й в застосунку "Дія". Так само, як і відкликати свою згоду, надану раніше.
Відомості щодо наданої згоди чи незгоди на донорство органів зберігаються у
Електронній системі охорони здоров'я (ЕСОЗ) і, за бажанням, можуть бути внесені у паспорт або посвідчення водія. У разі, якщо людина за життя не висловила згоду чи незгоду на посмертне донорство, вирішити долю її органів після смерті зможуть чоловік, дружина або близькі родичі (діти, батьки, рідні брати та сестри) або людина, яка зобов'язалася поховати померлого.
При цьому, з чинного законодавства була вилучена норма, що дозволяла кожній людині за життя визначити свого уповноваженого представника, який міг би в разі її смерті надати дозвіл на трансплантацію органів чи заборонити її.
Алгоритм підбору реципієнтів
У разі проведення посмертної трансплантації органу підбір пари донор-реципієнт відбуватиметься автоматично у Єдиній державній інформаційній системі трансплантації органів та тканин. Вибір реципієнта із листа очікування відбуватиметься з урахуванням
імунологічної сумісності пари, екстреності необхідної трансплантації, часу, необхідного на транспортування біологічного матеріалу, антропометричних даних та інших факторів.
Нестача донорських органів і трудності, пов'язані з фінансуванням, лімітують проведення цих дорогих оперативних втручань. Хворих, які чекають на трансплантацію, в

3 рази більше числа пацієнтів, що одержали орган від донора. Зміни, які ухвалили законодавці, також передбачають, що з 1 квітня 2023 року трансплантація в Україні фінансуватиметься за програмою медичних гарантій.
ІІ. Мета заняття:
1. Ознайомитися з етіологічними чинниками захворювань, класифікацією фіброзу, цирозу печінки, печінкової недостатності, портальної гіпертензії, клінічною симптоматикою, методами діагностики та лікування.
2. Знати основні причини фіброзу і цирозу печінки, печінкової недостатності, портальної гіпертензії, клінічні ознаки, діагностичне значення лабораторних та
інструментальних (в тому числі малоінвазивних, візуалізаційних) методів обстеження хворих, покази і принципи сучасного консервативного і оперативного лікування.
3. Вміти зʼясувати і проаналізувати скарги пацієнтів та анамнез захворювання, методично виконувати фізикальне обстеження, визначати послідовність найбільш
інформативних методів діагностики та здійснювати інтерпретацію, встановлювати та правильно формулювати клінічний діагноз, проводити диференційну діагностику, вибирати адекватний метод лікування.
4. Розвивати творчу активність у вирішенні складних клінічних ситуацій, які передбачають визначення алгоритму оптимальної діагностичної та лікувальної тактики у хворих на фіброз і цироз печінки, хворих із печінковою недостатністю, портальною гіпертензією, її ускладненнями та підбір оптимальних способів лікування.
5. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у пацієнтів які потребують пересадки печінки.
ІІІ. Виховна мета заняття.
-
Оволодіти навиками встановлення психологічного контакту та створення довіри між лікарем та хворим.
-
Розвинути уявлення про вплив екологічних, соціально-економічних факторів на стан здоров’я.
-
Формувати деонтологічні уявлення, навики щодо хворих даної патології.
-
Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та повноту обстеження хворого, а також за інформованість пацієнта про можливі методи лікування та пов’язані з ними побічні ефекти, ускладнення.
ІV. Міждисциплінарна інтеграція
Дисципліни
Знати
Вміти
Попередні дисципліни

Анатомія та фізіологія
Анатомічну будову печніки,
її кровопостачання,
іннервацію, функції
Визначити топографію печінки, її сегментарну будову, надати відомомості про основні фізіологічні функції печінки, охарактеризувати роль печінки в обмінних процесах
Гістологія
Знати особливості гістологічної будови печінки
Охарактеризувати принципи будови печінки
Біохімія
Біохімічний склад крові, жовчі
Інтерпретувати зміни в біохімічному аналізі крові при фіброзі, цирозі печінки, печінковій недостатності
Патологічна анатомія та патологічна фізіологія
Особливості фіброзу, цирозу печінки
Описати макропрепарати при фіброзі і цирозі печінки
Пропедевтика внутрішніх хвороб
Послідовність опитування пацієнта, огляду та фізикального обстеження органів черевної порожнини
Зʼясувати скарги, анамнез захворювання, здійснити поверхневу та глибоку пальпацію органів черевної порожнини, визначити границі печінки
Фармакологія
Групи та представників антибактерійних препаратів, діуретиків, гепатопротектори, колоїдні та кристалоїдні розчини
Визначати алгоритм і схему лікування хворих на фіброз і цироз печінки
із хронічною печінковою недостатністю, з портальною гіпертензією та її ускладненнями
Рентгенологія та радіологія
Інформаційність методів променевої діагностики в обстеженні хворих на фіброз і цироз печінки, печінкову недостатність та портальну гіпертензію
Обґрунтувати покази до обстеження та пояснити отримані результати радіологічного обстеження пацієнтів
Наступні дисципліни
Анестезіологія та реаніматологія
Клінічні ознаки невідкладних станів, які виникають у хворих на фіброз, цироз печінки, фульмінантну печінкову недостатність, портальну гіпертензію та
її ускладнення.
Клінічні ознаки ускладнень після перенесеної трансплантації печінки
Визначити симптоми невідкладних станів, провести диференційну діагностику гострої і хронічної печінкової недостатності та ускладнень після перенесеної трансплантації печінки.
Призначити лікування
Внутрішньопредметна
інтеграція
Питому вагу захворювань печінки в структурі
Оцінювати ефективність проведеного лікування

хірургічних захворювань; зв’язок захворювань печінки з
іншими хірургічними захворюваннями; результати лікування та його наслідки; методи профілактики та
їх ефективність захворювань печінки та його результати на підставі клінічного обстеження хворого і оцінки результатів подальшого його обстеження в динаміці; використовувати методи профілактики захворювання.
Студенти повинні знати:
- клінічні прояви захворювань печінки та поза печінкових жовчних протоків;
- спеціальні методи дослідження;
- патофізіологію порто-печінкового кровообігу при фіброзі, цирозі печінки, поза печінковій та над печінковій портальній гіпертензії;
- особливості діагностики та диференційної діагностики окремих видів портальної гіпертензії;
- особливості діагностики ускладнень портальної гіпертензії;
- принципи індивідуального підходу до розв’язання питань хірургічної тактики при портальній гіпертензії;
- принципи оперативних втручань при різних видах портальної гіпертензії;
- принципи ведення хворих при кровотечі з варикозних вен стравоходу та шлунку;
- особливості ведення післяопераційного періоду з урахуванням вихідного стану пацієнта, особливостей операції, ускладнень;
- класифікацію причин (етіологію) та сучасний патогенез обтураційної жовтяниці;
- системні порушення при жовтяниці;
- диференційну діагностику жовтяниць;
- принципи індивідуального підходу в розв’язанні питань передопераційної підготовки та хірургічної тактики при обтураційній жовтяниці;
- методи оперативних втручань;
- особливості ведення хворих з обтураційною жовтяницею у післяопераційному періоді.
Студенти повинні вміти:
- правильно сформулювати діагноз при гепатозі, фіброзі, цирозі печінки, портальній гіпертензії, механічній жовтяниці, визначити причини їх розвитку, наявність ускладнень та системних порушень;
- правильно оцінити важкість загального стану хворих при портальній гіпертензії, обтураційній жовтяниці, постхолецистектомічному синдромі та встановити основну причину важкого стану;
-
інтерпретувати результати фізикального, лабораторного та інструментального методів досліджень хворих з обтураційною жовтяницею, портальною гіпертензією, постхолецистектомічним синдромом;
- обґрунтувати конкретну схему лікувальних заходів та хірургічну тактику при постхолецистектомічному синдромі, обтураційній жовтяниці, портальній гіпертензії;

- володіти технікою постановки зонду-обтуратора (Блекмора) при портальній гіпертензії;
- правильно обґрунтовувати діагностичні та лікувальні заходи в післяопераційному періоді при портальній гіпертензії.
V. Зміст теми та структурування
Анатомія. Печінка — найбільший орган черевної порожнини, її маса становить близько 20% маси тіла людини. Печінка розташована в правій підребровій, надчеревній і частково в лівій підребровій ділянках. Верхня поверхня печінки прилягає до діафрагми, передня — до діафрагми та передньої черевної стінки, задня — до хребта, ніжок діафрагми, аорти, стравоходу і нижньої порожнистої вени, нижня — до правого вигину ободової кишки, верхнього полюса правої нирки з наднирковою залозою, початкового відрізку дванадцятипалої кишки та шлунка (воротаря, малої кривини та кардії). Орган розташований мезоперитонеально: оточений очеревиною зверху і знизу і позбавлений її позаду: частина печінки, розташована між печінково-діафрагмовою та печінково-нирковою зв'язками, залишається вільною від очеревинного покриву (заочеревинне поле печінки).
Зрощення заочеревинного поля печінки з прилеглими тканинами дає змогу виконувати в цьому місці пункційну біопсію органа. Її здійснюють нижче XI ребра праворуч, відступаючи на 5-6 см від хребта. Голка проходить між плеврою і діафрагмою, що менш небезпечно, ніж пункція передньої частини діафрагмової поверхні печінки. Серозна оболонка, що вкриває орган, переходить на прилеглі утворення та формує зв'язки печінки.
1. Серпоподібна зв'язка — подвоєний листок очеревини в сагітальній площині від верхньої поверхні печінки до діафрагми, її вільний потовщений край називають круглою зв'язкою печінки. Остання простягається від органа по задній поверхні передньої черевної стінки до пупка і містить облітеровану пупкову вену.
2. Вінцева зв'язка печінки — розбіжні праворуч і ліворуч листки очеревини серпоподібної зв'язки. Вона простягається від задньоверхнього краю органа до діафрагми.
Продовженням вінцевої зв'язки печінки ліворуч є ліва трикутна зв'язка, праворуч — права трикутна зв'язка.
3. Печінково-шлункова зв'язка — складова малого чепця — дублікатури очеревини, що містить печінково-шлункову, печінково-дуоденальну та шлунково- діафрагмову зв'язки. Велике значення в хірургії печінки має печінково-дуоденальна зв'язка, що ліворуч переходить у печінково-шлункову зв'язку, а праворуч закінчується вільним краєм. Позаду від неї розташована чепцева сумка із чепцевим отвором. Печінково- дуоденальна зв'язка обмежує вхід у чепцеву сумку спереду. Задньою стінкою її є порожниста вена, вкрита очеревиною.

4. Печінково-дуоденальна зв'язка відходить від воріт печінки до верхньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. У ній залягають: праворуч — загальна жовчна протока, ліворуч — власна печінкова артерія, а за і між ними — ворітна вена.
Артеріальна кров надходить до печінки через власну печінкову артерію, яка приносить 25% крові. Власна печінкова артерія — продовження загальної печінко вої артерії. Біля воріт печінки власна артерія поділяється на ліву та праву гілки. У 50-60% хворих місце розподілу артерії збігається з місцем злиття печінкових проток. Кількість гілок становить від 2 (20% випадків) до 3 -5 (80%). У тих випадках, коли власна печінкова артерія по діляється на 3 гілки, середня постачає праву квадратну частку печінки. Міхурова артерія зазвичай відходить від правої гілки власної печінкової артерії.
Венозна система печінки включає ворітну вену та вени печінки. Ворітна вена
є одним з найбільших венозних стовбурів: завдовжки 6-8 см, діаметром 1-1,5 см. Ворітна вена збирає кров від усіх непарних органів черевної порожнини (крім нижньої та середньої частин прямої кишки) і приносить близько 75% крові, що надходить до печінки. Ворітну вену формують права і ліва вени шлунка, вена воротаря, селезінко ва вена, верхня і нижня брижові вени. Крім того, до неї впадають верхня підшлунково-дуоденальна, передворотарна, середня ободова вени. Злиття цих вен відбувається позаду головки підшлункової залози і горизонтальної частини дванадцятипалої кишки.
Позаду ворітної вени розташована нижня порожниста вена. їх розділяють дві щільні мембрани, очеревинний покрив і, частково, хв остова частка печінки. Біля воріт печінки вена поділяється на дві гілки: широку праву, що вступає в праву частку печінки, і вузьку ліву, що пролягає в поперечному напрямку від воріт печінки ліворуч і несе кров до лівої та квадратної часток. У низці випадків перед входом у тканину печінки ворітна вена поділяється на 3, а іно ді й на 4 гілки. Вени печінки є складовою її венозної системи, що починається з центральних вен часточок печінки. З них утворюються збірні вени, що виходять з різних сегментів печінки. Збірні вени, зливаючись, утворюють три основні вени печінки: праву, ліву та середню, що впадають у нижню порожнисту вену. Особливістю печінкових вен є те, що їхні стінки фіксовані до печінки, тому після поранення вони не спадаються, кровотеча самостійно не зупиняється і навіть можливий розвиток повітряної емболії.
Біля воріт печінки й уздовж печінково-дуоденальної зв'язки концентрується основна кількість лімфи та лімфатичних вузлів. Два лімфатичних вузли мають велике значення в хірургії печінки. Перший — це постійний лімфатичний вузол на лівій по верхні міхурової шийки, що є орієнтиром у пошуку міхурової артерії. Другий — лімфатичний вузол, який розташований у печінково-дуоденальній зв'язці одразу над дванадцятипалою кишкою чи на правій бічній поверхні загальної жовчної протоки під правим краєм кишки.

Цей вузол є орієнтиром у пошуку дистального кінця загальної жовчної протоки при повторних операціях. Внутрішньопечінкові жовчні протоки пролягають паралельно розгалуженням печінкової артерії та ворітної вени. Злиття жовчних проток у воротах печінки на зразок біфуркації встановлено в 56% випадків, три- фуркації в різних варіантах
— у 39%, квадрифуркації — у 3% хворих.
У печінці розрізняють праву та ліву частки чи половини, відокремлені одна від одної серпоподібною зв'язкою. На нижній поверхні печінки є кілька борозен і ямок, які лишилися від втискання, що спричинили суміжні органи та судини. Центральне місце займають ворота печінки. Тут борозни (права і ліва поздовжні борозни та поперечна) розташовані у вигляді літери «Н». У них розташовані гілки ворітної вени та печінкової артерії, що пролягають у поперечному напрямку, а також печінкові протоки та місце прикріплення малого чепця.
Печінка має двоє воріт: первинні (портальні) і вторинні (кавальні). Від первинних воріт розгалужуються жовчна протока, ворітна вени та печінкова артерія
(тріада). Через вторинні ворота виходять печінкові вени. Відповідно до класифікації Coui- naud (1957), за розгалуженням елементів первинних воріт, печінку поділяють на 2 половини
(праву і ліву) і 8 сегментів. Сегменти позначені римськими цифрами від І до VIII. З нутрощевої поверхні печінки першим сегментом буде хвостата частка. Інші сім сегментів пролягають один за одним по контуру печінки в напрямку, зворотному ходу годинникової стрілки. VIII сегмент на нутрощевій поверхні не видно. Ліва частка містить сегменти II і III, квадратна — сегмент IV, а права частка — сегменти V, VI, VII, VIII.