Антиангінальні лікарські засоби

Ім'я файлу: антиангінальні.ppt
Розширення: ppt
Розмір: 2594кб.
Дата: 16.01.2024
скачати
Пов'язані файли:
практика виробнича.docx
наукова стаття.doc
ТАУ.docx
Соціологія Конспект лекцій.doc
Технологія виробництва запечених страв з м`яса.doc
otsinyuvannya-1-4-kl-2020.doc
bestreferat-296618.docx
KR_Skvarok_2016-конвертирован.docx
Kravchenko.doc
11041698_metodichka_ond_(zhukov)_broshura.docx
ABC-XYZ-analysis.pdf
наукова робота з фізкультури.docx
методичка 23.pdf
Реферат.docx
Гломерулонефрит.docx
bibliofond.ru_664715.rtf
молодша.docx
2-1 Кримінологія.docx
лес---.ru.uk.docx

АНТИАНГІНАЛЬНІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

проф. М.В.Хайтович

12.03.2022

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра клінічної фармакології та клінічної фармацїї

КЕЙС 1

56-річна жінка скаржиться на періодичний біль у грудях під час фізичного навантаження.
Біль зникає через 5-10 хв відпочинку.
Не курить. Рік тому був підвищений рівень загального холестерину (245 мг/дл) і ХС ЛПНЩ (160 мг/дл). Дієти не дотримується.
Її батько переніс "серцевий напад" у віці 55 років, дядько помер від серцевої хвороби у віці 60 років.
АТ 145/90 мм рт. ст., ЧСС-80 уд/хв.
На ЕКГ у пацієнтки помірна гіпертрофія лівого шлуночка.
Лікування?

Katzung B.G. Basic & Clinical Pharmacology. 15 ed. 2018

Стенокардія (angina pectoris) – це ішемія міокарда, що супроводжується болем в ділянці серця

КОРОНАРНІ СУДИНИ: ІШЕМІЯ МІОКАРДА і СТЕНОКАРДІЯ

ГОСТРА КОРОНАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ

Клініка – гострий коронарний синдром

Інфаркт міокарда або нестабільна стенокардія

АТЕРОСКЛЕРОЗ КОРОНАРНОЇ АРТЕРІЇ

ІШЕМІЯ МІОКАРДУ: ГЕМОДИНАМІЧНІ ПРИЧИНИ

ІШЕМІЯ

Зростає потреба в кисні (нагрузка)

Зростає сила скорочення лівого шлуночку

Зростає напруження стінки лівого шлуночку

Зростає тиск у лівому шлуночку

Зростає тиск у аорті

Зростає коронарний кровотік

Опір у коронарних судинах

Перерозподіл кровотоку в міокарді

Зростає ЧСС

Нестача кисню

Зростає об’єм венозного притоку крові

Атеросклероз АГ

СТЕНОКАРДІЯ

типова

1) дискомфорт в грудях (ірадіація в ліву руку, лопатку);

2) при навантеженні чи стресі

3) проходить у спокої або через декілька хв при прийомі нітратів

нетипова

2 критерії

неангінальний біль

≤ 1 критерія

• Стабільна стенокардія напруження (I-IV ФК за класифікацією Канадської асоціації кардіологів).
I ФК (латентна). Напад при надмiрному фiзичному навантаженнi.
ІІ-ІV – відстань при ходьбi на рiвнiй мiсцевостi i в звичайному темпi і /або підйом сходами
     II ФК (легка) >500 м (> 1 поверху).
     III ФК (середньої тяжкостi). 100-500 м (1 поверх).
     IV ФК (тяжка). <100 м

• Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, стенокардія Принцметала)
• Мікроваскулярна стенокардія, в т.ч. стенокардія напруження без обструктивного ураження коронарних артерій за результатами ангіографії

Кардіосклероз:

• Постінфарктний кардіосклероз із зазначенням дат перенесених інфарктів міокарда (ІМ), їх локалізації, форми і стадії серцевої недостатності (СН), при наявності порушень ритму і провідності

• Аневризма серця хронічна

• Дифузний кардіосклероз із зазначенням дат форми і стадії серцевої недостатності, при наявності - порушення ритму і провідності

• Безбольовая форма ІХС

ІНФАРКТ МІОКАРДА

ІМ - це осередок некрозу серцевого м'яза внаслідок гострого порушення його кровопостачання
1) Найгостріший період - перші години (до 2-3 діб).
2) Гострий період- до 10-14 діб.
3) Підгострий період - до 2-х міс (починається після повного відмежування осередку некрозу від неушкодженого міокарда).
4) Постінфарктний період - час повного рубцювання осередка некрозу.
Атипові:
Гастралгічний ІМ
Астматичний
Аритмічний
Церебральний
Безбольовий

УСКЛАДНЕННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА

Раптова коронарна смерть
Порушення ритму і провідності
Гостра серцево-судинна недостатність
Кардіогенний шок
Розрив серця
Тромбоемболічні ускладнення
Гостра аневризма серця
Хронічна аневризма серця
Постінфарктний синдром Дресслера

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ

Симптоматичні – лікування стенокардії
Вплив на прогноз – попередження смерті та ІМ

лікарські засоби, що застосовуються для профілактики і / або купірування нападів стенокардії
3 напрями:
Зниження потреби міокарда в кисні (зменшення роботи серця).
2. Збільшення доставки крові до міокарда
3. Змішаний тип дії.

АНТИАНГІНАЛЬНІ ЗАСОБИ

Katzung B.G. Basic & Clinical Pharmacology. 15 ed. 2018

НІТРАТИ – ОСНОВНІ ЕФЕКТИ

1. Зменшення припливу крові в діастолу
2. Зниження кінцево-діастолічного тиску
3. Розширення субендокардіальних судин

1

2

3

Венозна кров депонується в судинах нижніх кінцівок («безкровне кровопускання»).

ВПЛИВ НІТРОГЛІЦЕРИНУ НА ССС

Основні НПР:
головний біль;
запаморочення;
артеріальна гіпотензія;
ортостатична гіпотензія.

Розширення вен

Зниження венозного тиску (переднавантаження)

Збільшення доставки кисню

Зменшення роботи серця і потреби в кисні

Зниження АТ (зменшення постнавантаження)

Розширення артерій

НІТРАТОПОДІБНІ СПОЛУКИ
Нітропрусид натрію (в/в)
Молсидомін (синтез NO без участі SH-груп)

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ НІТРАТІВ

Протипокази:

Глаукома закритокутова

Крововилив у мозок

Травма мозку

Артеріальна гіпотензія

Шок, колапс

12

Толерантність
- припинити прийом на 3-5 днів і призначити молсидомін
Попередження толерантності:
донатори сульфгідрильних груп (ацетилцистеїн, унітіол, каптоприл)

БЛОКАТОРИ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ

ФЕНІЛАЛКІАМІНИ (верапаміл) переважно діють на серце і в меншій мірі на артеріальні судини
Дигідропіридини (ніфедипін, амлодипін) переважно діють на артеріальні судини і в меншій мірі на серце.
Дилтіазем - проміжне положення.

МЕХАНІЗМ ДІЇ БЛОКАТОРІВ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ

ФАРМАКОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ БКК

Зменшення надходження Са2+ в міоцит:
(-) інотропний
(-) хронотропний
кардіопротекція (перевантаження Са2 + - некроз і апоптоз клітин)
посилення коронарного кровообігу

Побічні ефекти БКК

Запаморочення, головний біль, приливи жару, почервоніння обличчя і шиї
Набряк стоп і гомілок
Артеріальна гіпотензія, тахікардія, непритомність
Блокада серця, брадикардія, серцева недостатність
Запори
Толерантність до БКК

15

Кардіонеселективні (бета-1 и бета-2)
без ВСА	з ВСА
Пропранолол	Піндолол
Тимолол	Окспренолол
Соталол
Надолол

Кардіоселективні (бета-1) блокатори
без ВСА	з ВСА
Метопролол	Ацебуталол
Атенолол	Целіпролол
Талінолол
Небиволол
Бісопролол

18

БЛОКАДА β -
АДРЕНОРЕ-
ЦЕПТОРІВ
ЮГА НИРОК

БЛОКАДА β -
АДРЕНОРЕЦЕ-
ПТОРІВ
СУДИН

БЛОКАДА β -
АДРЕНОРЕ-
ЦЕПТОРІВ
ЦЕНТРАЛЬНИХ
ВІДДІЛІВ
СНС

БЛОКАДА β -
АДРЕНОРЕ-
ЦЕПТОРІВ
СЕРЦЯ

Зменшення
секреції
реніну

Зменшення тонусу судин

(-) Хроно
(-) інотропна
дія

Зменшенні
провідності,
збудливості
і автоматизму
серця

Зменшення
потреби
міокарда в кисні

антигіпертензивний
ефект

антиангінальний
ефект

протиаритмічний
ефект

ФАРМАКОЛОГІЯ БЛОКАТОРОВ β-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ

2 -блокаторы

ПЕРЕРОЗПОДІЛ КРОВОТОКУ В ІШЕМІЗОВАНИХ ДІЛЯНКАХ

НЕСПРИЯТЛИВІ ЕФЕКТИ БЕТА-БЛОКАТОРІВ

Кардіальні

синусова брадикардія,

повний AV блок,

зниження систолічної функції лівого шлуночка

артеріальна гіпотензія

серцева недостатність

похолодання кінцівок, синдром Рейно

Шлунково-кишкового тракту

нудота, блювання, метеоризм, запор, діарея

гепатотоксичность

бронхоконстрикція (у осіб з бронхіальною астмою, ХОЗЛ)

Збільшення ризику розвитку інсулін-індукованої гіпоглікемії, маскування симптомів гіпоглікемії (зниження ЧСС)

Пригнічення функції щитоподібної і підшлункової залоз

Неврологічні (депресія, безсоння, страшні сновидіння, слабкість, стомлюваність, сонливість)

Сексуальна дисфункція (зниження потенції)

Збільшення ліпідів низької щільності. гіпер ТГ

Синдром відміни

вибірково блокує If-канали клітин синусового вузла → пролонгація спонтанної діастолічної деполяризації.

збільшення діастоли → ↑ магістрального і колатерального кровотоку.

брадикардія без впливу на провідність і скоротливість

при хронічній стабільній стенокардій з нормальним синусовим ритмом

НПР

фотопсія,

брадикардія,

шлуночкові екстрасистолії,

AV блокада,

підвищення креатиніну і сечової кислоти в плазмі крові

ІВАБРАДИН

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ ПРИ СТАБІЛЬНІЙ ІХС

ВАЗОСПАСТИЧНА СТЕНОКАРДІЯ (Принцметала)

БКК (верапаміл або дилтіазем)
Інколи + нітрати тривалої дії
ББ – не застосовують (сприяють спазмові)

ЕКГ ПРИ ГОСТРОМУ КОРОНАРНОМУ СИНДРОМІ

Нестабільна стенокардія

депресія сегмента ST не менше ніж на 1 мм в 2 і більше сусідніх відведеннях

ІМ с зубцем Q

стійка елевація сегмента ST

стенокардія Принцметала

проходящий підйом сегмента ST

ІМ без зубця Q

проходящий підйом сегмента ST

Дезагреганти (наприклад, аспірин і клопідогрель)
Статини (наприклад, аторвастатин)
Серцево-судинні антиагреганти (наприклад, тірофібаном)
Бета-блокатори (наприклад, атенолол, метопролол, есмолол)
Антикоагулянти (наприклад, гепарин)
Низькомолекулярні гепарини (наприклад, еноксапарин)
Інгібітори тромбіну (наприклад, бівалірудин)
Нітрати (наприклад, нітрогліцерин в/в)
іАПФ (наприклад, каптоприл, лізиноприл)
Катетеризація серця
Реваскуляризація

ЛІКУВАННЯ НЕСТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ

Гострий ІМ

Обов’язкові:
1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг), в аерозолі (1-2 дози або 0,4-0,8 мг). При необхідності та нормальному рівні АТ повторюють кожні 5-10 хв.
2. АСК (якщо пацієнт самостійно не приймав) розжувати 160-325 мг.
3. ББ якомога раніше якщо немає протипоказань.
4. Наркотичні анальгетики (морфін) – дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, блювоти).

4.1. При відсутності морфіну - метамізол натрію + діазепамом в/в повільно.

Нітрати (больовий синдром та СН): В/в – нітрогліцерин 100 мкг/мл: розводять 0,9% розчином NaCl або 5% розчином глюкози.
Наркотичні анальгетики (морфін) – по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювоти). В разі значного пригнічення дихання - налоксон (0,1-0,2 мг в/в через кожні 15 хвилин за показаннями).
Ненаркотичні анальгетики протипоказані!
АСК (якщо пацієнт не отримав її на догоспітальному етапі та за відсутності абсолютних протипоказів – алергічна реакція, активна кровотеча) – розжувати 325-500 мг.
Блокатори рецепторів АДФ

Клопідогрель:

Прасугрель

Тикагрелор

ББ - якомога раніше (перевага у неселективних)

Статини:

Інгібітори АПФ

Блокатори протонної помпи

ТРОМБОЛІТИЧНА ТЕРАПІЯ (ТЛТ)

ангінозний біль тривалістю більше 30 хв незважаючи на прийом нітрогліцерину
+
елевація ST на ≥1 мм не менше ніж в 2-х суміжних відведеннях ЕКГ або поява повної блокади лівої ніжки пучка Гіса.
ТЛТ зменшує смертність протягом 1 міс після ІМ

в перші 6 годин - на 30%.

6-12 годин - 20% (допустимо при наявності клінічних та ЕКГ ознак розширення зони некрозу міокарда)

ТРОМБОЛІЗИС І АНТИКОАГУЛЯНТИ

GUSTO (40 тис пацієнтів)
прискорений режим введення альтеплази (100 мг) - найкраща стратегія ТЛТ

15 мг болюсно протягом 1-2 хв

інфузійно в / в 50 мг протягом 30 хв

35 мг протягом 60 хв.

До початку - в/в гепарин 5000 МО

В/в гепарин 1000 МО / год в наступні 2 доби.

NB !!! якщо тромболізис проводиться неспецифічними фібринолітичними препаратами (стрептокіназа, урокіназа) на тлі застосування АСК в повній дозі, введення гепарину необов'язково

КЕЙС 1

56-річна жінка скаржиться на періодичний біль у грудях під час фізичного навантаження.
Біль зникає через 5-10 хв відпочинку.
Не курить. Рік тому був підвищений рівень загального холестерину (245 мг/дл) і ХС ЛПНЩ (160 мг/дл). Дієти не дотримується.
Її батько переніс "серцевий напад" у віці 55 років, дядько помер від серцевої хвороби у віці 60 років.
АТ 145/90 мм рт. ст., ЧСС-80 уд/хв.
На ЕКГ у пацієнтки помірна гіпертрофія лівого шлуночка.
Який діагноз?
Лікування?

Katzung B.G. Basic & Clinical Pharmacology. 15 ed. 2018

ВІДПОВІДЬ КЕЙС 1

Діагноз: типова стенокардія

1) характерний дискомфорт в грудях;

2) при навантеженні

3) проходить у спокої

Лікування:

Невідкладна допомога:

нітрогліцерин сублінгвально в таблетках або спреї

Профілактика:

метопролол, при ускладненнях верапаміл або дилтіазем, або амлодипін

АСК 0,1 та дієта

Katzung B.G. Basic & Clinical Pharmacology. 15 ed. 2018

Література

ACC/AHA Release Updated Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce ASCVD Risk. American Family Physician. 2014; 90(4)
Arrigoni E. et al. Pharmacogenetic Foundations of Therapeutic Efficacy and Adverse Events of Statins. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 104
Collins R. et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. www.thelancet.com Vol 388 November 19, 2016
Marcuzzi A. et al. Innovative Target Therapies Are Able to Block the Inflammation Associated with Dysfunction of the Cholesterol Biosynthesis Pathway. Int. J. Mol. Sci. 2016, 17(1), 47
Mohammed A. et al. Atorvastatin delays progression of pancreatic lesions to carcinoma by regulating PI3/AKT signaling in p48Cre/+ LSL-KrasG12D/+ mice. nt. J. International Journal of Cancer. 2012. 1951–1962.
Niemi M. Transporter Pharmacogenetics and Statin Toxicity. Clinical pharmacology & Therapeutics 2010; 87(1):130-133.
Семенов А.В. , Сычев Д.А. , Кукес В.Г. Влияние полиморфизма генов SLCO1B1 и MDR1 на фармакокинетику и фармакодинамику аторвастатина у пациентов с первичной гиперхолестеринемией. результаты пилотного фармакогенетического исследования. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2008;№2: 47-50.
Хіміон Л.В. Переваги та перспективи широкого використання статинів у загальнолікарській практиці. МЛ №2 (78) 2011 р.
Клінічна фармація /під ред. В.П.Черниха . 2013

nik3061@gmail.com

скачати