Год година

список основних
СКОРОЧЕНЬ
АГ — антиген
AT — антитіло
БАР — біологічно активна речовина
БЕЕ — багатоформна ексудативна еритема год — година
ГРВІ — гостра респіраторна вірусна
інфекція
ГРЗ — гостре респіраторне захворювання
ЕКГ — електрокардіограма л — літр мл — мілілітр с — секунда
CO — слизова оболонка
СОПР — слизова оболонка порожнини рота
СЧВ — системний червоний вовчак тиж — тиждень хв — хвилина
ХРАС — хронічний рецидивний афтозний стоматит
ЦНС — центральна нервова система
ЧВ — червоний вовчак
ЧПЛ — червоний плескатий лишай
ВСТУП
Стоматологічні захворювання — най- поширеніші ураження організму люди- ни. Серед них особливе -місце посіда- ють хвороби слизової оболонки по- рожнини рота (СОПР). Немає такого органу чи тканини, де б виникала більша кількість захворювань, ніж на
СОПР. Незважаючи на те, що причини виникнення, механізми розвитку і клі- нічний перебіг їх досить різноманітні,
для багатьох із цих хвороб характерні
деякі спільні ознаки, що дають можли- вість об'єднати їх в окремі споріднені
групи.
Найбільшою групою захворювань
СОПР і губ, з якими лікар-стоматолог стикається повсякденно, є так звані
самостійні стоматити. Умовно до них відносять захворювання, що первинно уражають тільки СОПР і губи. Стома- тити цієї групи розвиваються переваж- но внаслідок дії на слизову оболонку
(CO) певних чинників. їх об'єднують характерний механізм розвитку і обу- мовлений клінічний перебіг. Найчас- тіше самостійні стоматити виникають під впливом механічної, фізичної або хімічної травми. Крім того, причиною захворювання може бути дія вірусів,
мікроорганізмів, грибів, різних алергенів тощо. Слід відзначити, що частота самостійних стоматитів остан- нім часом помітно зросла. Така тен- денція пояснюється суттєвим впливом негативних зовнішніх чинників, пов'я- заних з урбанізацією, загальними еко- логічними порушеннями, дією різних місцевих подразників. Все це призво- дить до значного зниження реактивних
7

резервів слизової оболонки порожнини рота і сприяє розвитку тих чи інших захворювань її.
До другої групи стоматитів, незалежно від їх клінічних про- явів на СОПР, належать симптоматичні стоматити, виникнення яких пов'язане із загальними хворобами людини. Серед них найпоширенішими є стоматити при ураженнях травного каналу,
захворюваннях крові, ендокринної системи, гіповітамінозах та
ін. Результати спостережень і досліджень останніх десятиліть свідчать, що не буває жодного системного порушення в орга- нізмі людини, яке б тією чи іншою мірою не віддзеркалювалося на стані СОПР і губ. Слід пам'ятати, що при багатьох загальних захворюваннях такі зміни з'являються на CO задовго до появи загальних клінічних симптомів, тому вміння правильно діагно- стувати симптоматичні стоматити має дуже важливе значення не лише для лікарів-стоматологів, а й для спеціалістів загального профілю, особливо терапевтів, гематологів, ендокринологів.
До третьої групи відносять стоматити, при яких зміни СОПР
і губ виникають і розвиваються як обов'язкова ознака і складова частина захворювання. Такі стоматити одержали назву син- дромів. У даний час у літературі їх описано понад 300. Виник- нення і розвиток синдромів пов'язані з ураженням окремих ор- ганів і систем організму, що, крім загальних проявів,
супроводжується різними змінами окремих ділянок CO. Найча- стіше при синдромах виникають афтоподібні утворення, зрого- віння, зміни на язиці тощо. Більшість синдромів трапляються рідко, а деякі із них описані окремими авторами навіть як ка- зуїстичні спостереження. Полегшує діагностику синдромів роз- виток захворювання з обов'язковим проявом усіх або декількох симптомів. Наприклад, синдроми Бехчета і Мелькерсона — Ро- зенталя характеризуються трьома симптомами, один із яких проявляється на СОПР. За відсутності такого прояву діагноз цих захворювань викликає великий сумнів. Природа більшості
описаних синдромів невідома, тому лікування їх симптоматич- не, пов'язане з впливом на окремі симптоми.
Із сказаного зрозуміло, яких труднощів зазнає лікар, діагно- стуючи захворювання СОПР і губ. Сподіваємося, що результати наших багаторічних спостережень хворих з ураженнями СОПР
сприятимуть полегшенню цього завдання. З цією метою у по- сібнику докладно й академічно викладені особливості обсте- ження хворих, значна увага приділена висвітленню розвитку і
клінічного перебігу окремих захворювань CO. Послідовність викладення матеріалу відповідає систематиці захворювань
СОПР, якої ми багато років дотримуємось у нашій клініці.
Незважаючи на велику різноманітність захворювань СОПР і
губ, їх розвиток, як і тих захворювань, що виникають в інших тканинах і органах людини, підпорядкований єдиним загально-
8
біологічним законам. Так, при розвитку таких процесів спосте- рігаються явища запалення, дистрофії чи виникнення пухлин.
Ураження CO найчастіше супроводжуються ексудативними,
альтеративними і проліферативними формами запалення. У
деяких випадках відбуваються дистрофічні зміни, особливо в покривному епітелії; до них відносять процеси з порушенням зроговіння — пара-, гіпер-, дискератоз.
Відносно невелику групу складають доброякісні й злоякісні
новоутворення СОПР і губ. При їх діагностиці велике значення мають цитологічні й морфологічні дослідження, методика яких висвітлена у цьому посібнику.
Розуміння суті захворювань СОПР, причин їх виникнення,
розкриття механізму розвитку необхідні як в оцінці розвитку процесу, так і при виборі патогенетичних методів лікування. У
книжці описані медикаментозні й фізичні методи лікування, які
дають змогу на різних етапах розвитку захворювання одержати найвищий лікувальний ефект. Подані також рекомендації щодо усунення етіологічних чинників, проведення загальнозміцню- вальної терапії, гігієни ротової порожнини.
Автори будуть вдячні читачам за зауваження й побажання,
спрямовані на поліпшення цієї праці.

РОЗДІЛ 1
Гістологічна будова слизової оболонки порожнини рота
CO, що вистеляє порожнину рота, на відміну від інших її відділів, має низку особливостей. Вона стійка до дії меха- нічних, термічних і хімічних подраз- ників, проникнення інфекції, великою мірою здатна до відновлення. Ці вла- стивості зумовлені її топографо- анатомічним розташуванням, оточую- чим середовищем та морфофунк- ціональними особливостями.
СОПР має чітку будову. Вона скла- дається з епітелію, власної пластинки та підслизової основи. Співвідношення товщини цих шарів на різних ділянках порожнини рота неоднакове. В CO
твердого піднебіння, язика, ясен епіте- ліальний шар найтовщий. Власна пла- стинка добре виражена в CO губи,
щоки.
Підслизова основа є найбільш роз- виненою в ділянці дна порожнини ро- та та перехідних складок. Така будова зумовлена особливостями функцій різ- них ділянок СОПР.
Епітелій є багатошаровим, плеска- тим, зверненим до ротової порожнини
і внаслідок злущування поверхневих клітин постійно оновлюється. На біль- шості ділянок CO постійно відбуваєть- ся зроговіння поверхневих епітелі- альних клітин. Ступінь зроговіння на різних ділянках CO неоднаковий. Най- виразніше зроговіння епітелію спосте- рігається на тих ділянках, які зазнають найбільшого механічного, термічного і
хімічного впливу, що є підтвердженням
10
захисно-пристосувального характеру процесу зроговіння СОПР.
Цей процес особливо яскраво виявляється на твердому підне- бінні, спинці язика та яснах. Роговий шар тут являє собою де- кілька рядів повністю зроговілих клітин, які вміщують кератин і
втратили ядра (мал. 1).
Відомо, що 60% поверхні ясен має схильність до зроговіння,
а на 40% їхньої поверхні спостерігаються явища, подібні до па- ракератозу: клітини рогового шару роговіють не повністю і збе- рігають ядра. До рогового шару прилягає зернистий, який скла- дається з витягнених клітин, що мають у своїй цитоплазмі зерна кератогіаліну. На інших ділянках СОПР у нормі зроговіння не спостерігається і поверхневий шар епітелію представлений сплющеними клітинами шипуватого шару — шаром плескатих клітин (мал. 2). Під ним, у відділах, де відбувається виразний процес зроговіння, під зернистим шаром знаходиться шар ши- пуватих клітин. Його клітини мають полігональну форму і роз- ташовані у декілька рядів. Найглибшим шаром є базальний. Він утворений клітинами циліндричної форми, що розташовані в один ряд.
Гістохімічними методами дослідження встановлено, що епітелій ротової порожнини здатен накопичувати глікоген. Най- більша його кількість міститься в CO щік, м'якого піднебіння,
дна порожнини рота. В епітелії ясен і твердого піднебіння є
лише сліди глікогену, відтак він накопичується в тих місцях, де епітелій не роговіє. Ця закономірність зберігається і при пато- логії. У разі розвитку запалення процеси зроговіння порушу- ються і збільшується вміст глікогену. Вважають, що в епітелії,
який роговіє, глікоген є джерелом енергії або пластичним мате- ріалом для синтезу кератину.
Міжклітинні проміжки заповнені глікозаміногліканами, які
слугують цементуючою речовиною для клітин епітелію і вико- нують функцію захисту від дії бактерій та їхніх токсинів. Вміст великої кількості нуклеїнових кислот у клітинах базального ша- ру свідчить про високий рівень обмінних процесів, зокрема білкового обміну, що є основою високої мітотичної активності
клітин і регенерації.
У клітинах базального шару спостерігається висока актив- ність окисно-відновного ферменту сукцинатдегідрогенази (СДГ)
— важливого ферменту циклу Кребса. У клітинах шипуватого шару найвищою є активність лактатдегідрогенази (ЛДГ) — фер- менту, пов'язаного з гліколізом.
Епітелій з'єднується з власною пластинкою за допомогою базальної мембрани, яка складається із густого сплетення тон- ких ретикулярних волокон певної орієнтації, тісно пов'язаних з відростками цитоплазми клітин базального шару епітелію.
Власна пластинка складається з пухкої сполучної тканини,
що представлена основною речовиною, волокнистими структу- рами й клітинними елементами. Основну речовину складають
11

Мал. 1. Зроговілий ба- гатошаровий плескатий епітелій:
/ — роговий шар; 2 — зерни- стий шар; 3 — шипуватий шар; 4 — базальний шар; 5 —
власна пластинка. Мікро- фотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином.
36.: об. 9, ок. 10
глікозаміноглікани (гіалуронова кислота, хондроїтинсульфати).
Для нормального стану сполучної тканини важливе значення має субстрат-ферментна система гіалуронова кислота — гіа- луронідаза. При збільшенні кількості тканинної або мікробної
гіалуронідази спостерігається деполімеризація гіалуронової ки- слоти, що зумовлює більшу проникність сполучної тканини,
особливо стінок судин.
Клітинні елементи представлені в основному фібробластами,
фіброцитами, осілими макрофагами, плазмоцитами і тканинни- ми базофілами (тучні клітини). Основною клітинною формою,
яка бере участь у побудові сполучної тканини власної пластин- ки, є фібробласти — продуценти проколагену. Макрофаги ви- конують захисну функцію, беручи участь у запальних та
імунних реакціях. Тканинні базофіли забезпечують постійність складу сполучної тканини, її проникність, виділяють біологічно активні речовини (БАР) — гепарин, гістамін.
Волокнисті структури представлені колагеновими та ретику- лярними волокнами. Товщина пучків колагенових волокон та щільність їх розташування варіюють. Найщільніше пучки кола- генових волокон розташовані в піднебінні, яснах, а також ділянках CO, які зазнають більшого механічного впливу.
Власна пластинка утворює численні виступи (сосочки), що занурюються в епітелій на різну глибину. З іншого боку виро- сти епітелію заповнюють проміжки між сполучнотканинними сосочками. Таке взаємовідношення між епітелієм та сполучною тканиною збільшує площу їх контакту, що сприяє високому об- мінові речовин між ними і щільнішому з'єднанню. У власній пластинці залягають судини та нервові сплетення.
Мал. 2. Незроговілий багатошаровий плеска- тий епітелій:
/ — шар плоских клітин; 2 — ши- пуватий шар; S — базальний шар;
4 — власна пластинка. Мікрофото- графія. Забарвлювання гематокси- ліном і еозином. 36.: об. 9, ок. 10
Власна пластинка без різких меж переходить у підслизову основу, яка складається із пухкої сполучної тканини, де поряд з волокнами і клітинами, характерними для пухкої сполучної
тканини, є жирова тканина, слизові та слинні залози. Під- слизова основа відсутня в CO язика, ясен і частково піднебіння,
але добре виражена в ділянці дна порожнини рота, перехідних складок губ та щік. Рухомість СОПР прямо залежить від тов- щини підслизової основи.
Залежно від функціональних особливостей різних відділів
СОПР мають місце виразні відміни в структурі окремих ділянок.
Губи складаються з м'язового шару, зовні вкритого шкірою,
а з боку присінка рота — слизовою оболонкою. Між шкірою і
CO губи є проміжна частина — червона кайма, в якій роз- різняють зовнішню і внутрішню зони. Багатошаровий плеска- тий епітелій зовнішньої (гладенької) зони червоної кайми губ роговіє. Зроговіння супроводжується утворенням елеїдину —
проміжного продукту перетворення кератогіаліну в кератин.
Елеїдин міститься в блискучому шарі, що розташований на межі рогового та зернистого шарів. На поверхні епітелію, особ- ливо біля кутів рота, відкриваються протоки сальних залоз.
Епітелій внутрішньої (сосочкової) зони перехідної частини губи
У 3—4 рази товщий, ніж у зовнішній зоні, в основному завдяки потовщенню шипуватого шару. Сполучнотканинні сосочки дуже високі, в них розташовані численні капіляри і величезна кількість нервових закінчень. У нормі до червоної кайми губ не входять залозисті утворення. Особливістю червоної кайми у
Деяких людей є наявність слизових губних залоз. В інших ви- падках вивідні протоки нормально розміщених у слизовій час-
13

тині губних залоз виходять на поверхню червоної кайми. Чер- вона кайма поступово переходить в CO. Епітелій CO губи не роговіє. Сполучнотканинні сосочки власної пластинки виражені
меншою мірою, ніж у перехідній її частині.
CO щік вкрита багатошаровим плескатим епітелієм, який не зазнає зроговіння. Сполучнотканинні сосочки помірно вира- жені. В підслизовій основі розташовані дрібні слинні та сальні
залози, а також скупчення жирових клітин.
Ясна — це CO, що вкриває альвеолярні відростки верхньої
та нижньої щелепи. Навколо кожного зуба є ясенна боріздка —
щілиноподібний простір між поверхнею зуба та прилеглими яс- нами. Товщина епітелію ясен нерівномірна. Розрізняють три ділянки епітелію: ротовий (оральний), який вкриває ясна зовні;
боріздковий (сулькулярний) і з'єднувальний епітелій (епітелі- альне кріплення). Оральний епітелій роговіє. Боріздкова і
з'єднувальна ділянки епітелію не мають рогового шару, шар шипуватих клітин тонкий. В сулькулярній і з'єднувальній час- тинах CO ясен епітеліальні сосочки відсутні. В яснах також відсутня підслизова основа.
CO твердого піднебіння вкрита багатошаровим плескатим епітелієм, що проявляє тенденцію до зроговіння. У ділянці
піднебінного шва і в зоні переходу в ясна підслизова основа відсутня, власна пластинка щільно зрощена з окістям. На інших ділянках твердого піднебіння його CO має підслизову основу. В
передніх відділах твердого піднебіння у підслизовій основі зна- ходиться скупчення жирової тканини, а в задніх — велика кількість слизових залоз. Підслизова основа жирової і залози- стої зон твердого піднебіння пронизана товстими пучками щільної волокнистої сполучної тканини, які з'єднують власну пластинку з окістям піднебінних кісток.
CO дна порожнини рота, перехідних складок губ, щік вкрита епітелієм помірної товщини, що не виявляє тенденції до зрого- віння. Сосочки власної пластинки невисокі. Підслизова основа добре розвинена, що забезпечує вільний рух язика, губ, щік.
Язик — м'язовий орган, вкритий CO. Рельєф її різний на бічних і нижній поверхнях та спинці язика. CO нижньої по- верхні язика за будовою найбільшою мірою подібна до інших ділянок. Вона вкрита багатошаровим плескатим епітелієм, що не роговіє. Власна пластинка з одного боку прилягає до м'язів, з
іншого — занурюється в епітелій, утворюючи короткі сосочки.
CO верхньої та бічних поверхонь язика утворює виступи —
сосочки язика. Існує 4 різновиди їх: нитко-, грибо-, листопо- дібні, жолобчасті.
Ниткоподібні сосочки займають майже всю поверхню спин- ки язика, форма їх конусоподібна. Епітелій верхівок ниткопо- дібних сосочків роговіє і постійно злущується. У разі порушен- ня функції органів травлення, наявності деяких інфекційних захворювань відторгнення поверхневого шару епітелію затри-
14
мується й епітеліальні клітини у великій кількості накопичу- ються на верхівці сосочків, утворюючи потужні пласти нашару- вань («обкладений» язик).
Грибоподібні сосочки нечисленні. Вони розташовані на спинці язика серед ниткоподібних, у найбільшій кількості — на кінчику язика та його краях. Грибоподібні сосочки більші, ніж ниткоподібні, за розміром, мають вузьку основу і широку вер- шину, яка вкрита тонким шаром епітелію, що не роговіє. Це надає їм вигляду червоних крапок, які злегка підносяться над рівнем ниткоподібних сосочків. У товщі їх епітелію закладені
смакові бруньки.
Листоподібні сосочки добре розвинені тільки у дітей. Вони розташовані двома групами по боках язика. Кожна група вклю- чає 4—8 паралельно розташованих сосочків, розділених глибо- кими вузькими боріздками. В епітелій бічних поверхонь листо- подібних сосочків включені смакові бруньки. У проміжки, що розділяють сосочки, відкриваються вивідні протоки слинних залоз, фундальні відділи яких закладені між м'язами язика.
Жолобчасті сосочки розташовані вздовж лінії між тілом язи- ка та його коренем у вигляді римської цифри V. Вони мають вузьку основу і широку плоску вільну частину. Навколо сосочка розташована вузька глибока щілина — жолобок, яка відділяє
сосочок від оперізувального валика — потовщення CO, що ото- чує сосочок. В епітелії бічних поверхонь сосочка і валика роз- ташовані смакові бруньки. У жолоб відкриваються вивідні про- токи слинних залоз, кінцеві відділи яких закладені в пухкій сполучній тканині основи сосочка.
За сліпим отвором язика сосочки відсутні. В пухкій спо- лучній тканині власної пластинки розташоване скупчення лімфоїдної тканини, що утворює язиковий мигдалик.

РОЗДІЛ 2
Загальна морфологічна характеристика патологічних змін слизової оболонки порожнини рота
Патогістологічні процеси, що пере- бігають у СОПР, підкоряються загаль- нопатологічним законам. Однак через анатомо-фізіологічні та топографо- анатомічні особливості СОПР ці зміни мають своєрідний характер. Розуміння багатопланових проявів, розвитку і
сутності патологічного процесу має
важливе значення для розпізнавання морфологічних змін і діагностики за- хворювання.
Захворювання CO супроводжуються різними патоморфологічними проява- ми — запаленням, дистрофією та пух- линними змінами. Запалення відносять до найпоширеніших патологічних про- цесів СОПР, воно є проявом захисної
реакції всього організму на дію пато- генного фактора. Перебіг і завершення запального процесу залежать від інтен- сивності та тривалості дії патогенного подразника.
За морфологічними ознаками роз- різняють три форми запалення: альте- ративну, ексудативну й проліферативну.
За перебігом запалення буває гострим і
хронічним. При гострому альтератив- ному запаленні переважають дистро- фічні та некротичні процеси у клітинах епітелію й сполучної тканини, набряк,
мукоїдне та фібриноїдне переродження стінок судин і волокнистого компо- нента власної пластинки (мал. 3).
Для ексудативного запалення біль- шою мірою характерні розширення су- дин, набухання ендотеліальних клітин,
16
Мал. 3. Гостре альтера- тивне запалення:
/ — некробіотичні і некро- тичні зміни епітелію; 2 —
запальний інфільтрат у спо- лучній тканині. Мікро- фотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.:
об. 9, ок. 10
Мал. 4. Гостре ексуда- тивне запалення:
/ — набряк стінок судин; 2 —
набряк периваскулярної спо- лучної тканини. Мікрофото- графія. Забарвлювання гема- токсиліном і еозином. 36.: об.
40, ок. 10
набряк та інфільтрація стінок судин і периваскулярної сполуч- ної тканини лейкоцитами (мал. 4). У випадку проліферативного запалення переважають процеси розмноження та трансформації
клітин, які завершуються утворенням зрілої сполучної тканини
(мал. 5).