Год година сторінка 9

гліцерині. При —70 °С він зберігається 5 міс, при 37 °С —
інактивується за 10 год, при 50—52 °С — за ЗО хв. Найсприят- ливіша для культивації вірусу температура — 34 °С.
Вірус досить чутливий до дії ефіру, що пов'язане з наявністю ліпідів у його оболонці, детергентів (мийних засобів), протео- літичних ензимів, фосфатаз, жовчі, які є сильними інактива- торами. Він швидко інактивується у кислому середовищі. Навіть невеликі дози ультрафіолетового та рентгенівського опро- мінення можуть зруйнувати вірус. Аналогічно впливає фотоди- намічна дія барвників.
Вірус простого герпесу, проникнувши в організм через CO
порожнини рота І носової частини глотки ще в ранньому ди- тинстві, залишається персистувати в організмі переважно у ла- тентній формі, не викликаючи клінічних ознак захворювання.
Під впливом провокуючих чинників при несприятливих умовах
(зниження імунологічної реактивності організму) вірус може перейти в активний стан і викликати ураження СОПР. Такими чинниками є захворювання на грип, малярію, туберкульоз,
пневмонію, ураження зубів, пародонта, придаткових пазух носа,
переохолодження, вплив радіації, тривала інсоляція, авітаміноз,
алергія, гарячка, стресові ситуації (секреція адреналіну),
хірургічні втручання, приймання лікарських засобів, що при- гнічують імунний захист (кортикостероїдів), інтоксикація, мен- струація. Для людини, що раніше перенесла гострий герпетич- ний стоматит, ці фактори досить часто стають причиною рецидиву захворювання.
Клінічні прояви герпетичної хвороби у людини багатогранні.
Залежно від локалізації ураження вони мають різні назви: пу- хирцевий герпетичний гінгівостоматит, герпетичний менінго- енцефаліт.
Для герпетичної хвороби характерна поява на обмежених ділянках шкіри і CO везикулярного висипу. В пухирцях вірус зберігається до 48 год.
Описані 4 стадії розвитку герпетичного пухирця:
I — поява гіперемійованої ділянки на шкірі й CO, що супро- воджується більшою чи меншою мірою вираженим відчуттям печіння, свербіння чи поколювання.
II — утворення пухирців через декілька годин після появи гіперемії. Пухирці мають напівкулясту форму і виповнені про- зорою рідиною, яка потім мутнішає. Ця везикулярна стадія три- ває 4—7 діб і нерідко супроводжується болем або аденопатією різного ступеня.
III — утворення кірочок з відшарованого епідермісу після розриву пухирця і звільнення його від рідини. Ділянка пухирця гіперемійована, інколи набрякла. На CO залишаються ерозії,
які можуть вторинно інфікуватися.
IV — одужання. Кірочки відокремлюються і відпадають. На місцях висипу залишається почервоніння, яке швидко минає.
106
При герпетичних ураженнях СОПР нерідко розвиваються різні загальні симптоми: ще за декілька годин до появи висипу з'являються відчуття розбитості й нездужання, свербіж та пе- чіння в місцях майбутнього ураження, невралгічний біль та арт- ралгія, гарячка (до 40—41 °С), більшою чи меншою мірою ви- ражена аденопатія.
Вірус простого герпесу може зумовити 2 форми патології в порожнині рота: первинну герпетичну інфекцію і рецидивну —
хронічний рецидивний герпес.
ГОСТРИЙ ГЕРПЕТИЧНИЙ СТОМАТИТ
При первинній формі гострого герпетичного стоматиту
(stomatitis herpetica acuta) відбувається первинний контакт губ та СОПР з вірусом герпесу. Первинний герпес частіше виникає
у дітей віком 6 міс — 3 роки, коли зникають специфічні до вірусу герпесу антитіла, отримані з кров'ю матері. У більшості
випадків первинний герпес має субклінічний перебіг і лише у
1 — 10% інфікованих розвиваються клінічно виражені симптоми гострого герпетичного стоматиту, що являють собою первинну
імунну відповідь на вторгнення вірусу.
Клінічно виражена первинна герпетична інфекція на СОПР —
гострий герпетичний стоматит — найчастіше спостерігається у дітей віком до 3 років. Особливо схильні до захворювання ос- лаблені діти, і саме серед них відзначається досить висока ле- тальність (до 27%), яка зумовлена здебільшого дисемінацією вірусу. При цьому, як правило, уражається і печінка.
Інкубаційний період гострого герпетичного стоматиту стано- вить пересічно 6—8 діб. Захворювання розпочинається гостро —
із загального нездужання, болю голови, підвищення температу- ри тіла до 37—41 °С. До цих симптомів протягом 24—48 год приєднується біль у порожнині рота, що посилюється при роз- мові та вживанні їжі. CO стає гіперемійованою, набряклою. У
ділянці губ, щік, язика, дна порожнини рота, піднебінних ду- жок з'являються дрібні (з просяне зерно) пухирці, що роз- міщуються групами (від 2—3 до десятків пухирців). Вони на- повнені прозорою рідиною, яка згодом мутнішає. Пухирці
можуть зливатися в 1—2 пухирі і через 2—3 доби лопаються,
утворюючи поширені ерозії яскраво-червоного кольору, з дрібнофестончастими обрисами, вкриті нальотом (мал. 50, а, б).
Герпетичний стоматит супроводжується змінами в пародонті І
характеризується катаральним, а часом і виразковим гінгівітом.
Виділення слини збільшується, вона стає в'язкою. Поряд з цим нерідко уражаються червона кайма губ, а також шкіра, що ме- жує з нею, і кисті; можливе ураження й інших CO: очей, стра- воходу, глотки.
Герпетична інфекція може носити професійний характер
(ураження шкіри обличчя і пальців кистей у стоматологів), при-
107

заніміння, печіння, а потім на їх фоні з'являється група (від 2—
7 до 15 і більше) напружених пухирців, заповнених прозорою рідиною. З часом можливе збільшення їх кількості або виник- нення нової групи пухирців. У межах групи пухирці можуть зливатися між собою. Рідина, яка в них міститься, через 1—2
доби мутнішає; пухирці м'якшають, починають лопатися. Ексу- дат підсихає, утворюючи кірку жовто-сірого кольору. Висипан- ня пухирців протягом усього періоду захворювання і навіть ще
5—7 діб після епітелізації ерозій супроводжується збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів (мал. 51, а, б) і болем у них.
Перебіг первинної герпетичної Інфекції переважно стано- вить 3—5 діб, інколи затягується до 10—14 діб. Ерозії гояться без рубців.
ХРОНІЧНИЙ РЕЦИДИВНИЙ ГЕРПЕС
Після перенесеної первинної герпетичної інфекції вірус за- лишається в організмі людини, очевидно, протягом усього її жит- тя, і захворювання переходить у латентну фазу тривалого вірусоносійства, яка часто супроводжується рецидивами (рецидив- на форма).
У порожнині рота — це хронічний рецидивний герпес
(Herpes chronica recidiva) СОПР (рецидивний герпетичний сто- матит, гінгівостоматит), рецидивний герпес губ та герпетичні
рецидивні гангліоневрити; в рідкісних випадках мають місце рецидивні герпетичні ураження стравоходу, зіва та гортані.
Хронічний рецидивний герпес трапляється переважно у до- рослих та кожної десятої дитини (12,5%), що перенесла гострий герпетичний стоматит. Розвиток захворювання є свідченням зниження загального імунітету та реактивності СОПР, воно мо- же проявлятися на шкірі (Herpes simplex labialis, nasalis recidiva)
і CO (Stomatitis herpetica recidiva).
Досить часто, незалежно від пори року, часу, що минув після попереднього висипу, рецидив захворювання з'являється після травм (накладання матриці, прикушування, сепарація та оброблення зуба з ортопедичною метою), інфекції, переохолод- ження або має чіткий зв'язок з менструальним циклом чи загос- тренням хронічних захворювань травного каналу.
Клінічні прояви як первинної герпетичної інфекції, так і ре- цидивної форми на шкірі можуть бути однаковими. Рецидивний герпес СОПР частіше локалізується на твердому піднебінні,
щоках, язиці і виникає здебільшого внаслідок дії зазначених вище провокуючих чинників. У більшості випадків рецидивного герпетичного стоматиту висип обмежений, з типовою дина- мікою процесу: пухирці з'являються групою, зливаються, лопа- ються, утворюючи ерозію з поліциклічними обрисами. У перші
кілька діб існування ерозій вони дуже болючі, при цьому спо- стерігається больова реакція регіонарних лімфатичних вузлів.
110
Загальний стан хворих на рецидивний герпес СОПР та губ,
як правило, не порушений.
Залежно від частоти рецидивів виділяють легку (1—2 реци- диви протягом 3 років), середньої тяжкості (1—2 рецидиви на рік) і тяжку (4—5 рецидивів на рік або перманентний перебіг)
форми рецидивного герпесу.
При патогістологічному дослідженні визначають балонуючу дистрофію, що виявляється вогнищевою зміною клітин шипува- того шару, які набувають вигляду кульок, відокремлюються одна від одної. Водночас унаслідок амітотичного поділу утворюються багатоядерні великі клітини. Серозний ексудат роз'єднує змінені
клітини, утворюючи порожнину пухирця, заповнену ексудатом
із завислими у ньому епітеліальними клітинами. У прилеглій власній пластинці CO спостерігається гострий запальний процес.
Цитологічне дослідження виявляє нейтрофїльнІ лейкоцити з різним ступенем їх дистрофії та елементи гістогенного походження
(осілі макрофаги), а також шари епітеліальних клітин з явища- ми поліморфізму і клітини-монстри (гігантські багатоядерні
клітини герпесу — так звані клітини балонуючої дистрофії).
ОПЕРІЗУВАЛЬНИЙ ЛИШАЙ
Оперізувальний лишай (Herpes zoster) викликається герпес - подібним вірусом (Varicella — herpes zoster, V—Z-вірус), який у дітей спричинює ще й вітряну віспу.
Трапляється захворювання переважно у холодну пору року, в основному у людей середнього та похилого віку. Може проявляти- ся як самостійне захворювання, проте частіше супроводжує і уск- ладнює перебіг загальносоматичних хвороб (нефрит, пневмонія,
лейкози, рак), які створюють фон імунодефіциту. Розвитку herpes zoster сприяють також травматичні ушкодження в зоні висипу.
Хоч захворювання має гострий початок, однак з анамнезу вдається з'ясувати, що нерідко висипу ще за 1—4 доби передували нездужання, біль голови, озноб, підвищення температури тіла до
38—39 °С, невралгії або парестезії, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. У рідкісних випадках перебіг захворювання зупиняється на цьому етапі, не досягаючи стадії висипання пу- хирців на шкірі та СОПР. Проте звичайно на шкірі або СОПР
з'являється одна чи кілька еритематозних набряклих плям, що ло- калізуються тільки з одного боку за ходом гілок трійчастого нерва.
Через кілька годин (інколи діб) на них висипає група пухирців.
Пухирці можуть розміщуватися також на шкірі підборіддя, щоки,
лоба, волосистої частини голови, потилиці, шиї за ходом гілок нервів або на CO (улюблена локалізація — тверде піднебіння, що- ка, губа, язик). Ці висипи однобічні і супроводжуються надзви- чайно сильним пекучим болем та регіонарним лімфаденітом (тоб- то ураження нервової системи характеризуються сегментарністю,
гіперестезіями в зоні висипу та герпетичною невралгією).
111

Важливо підкреслити, що всі пухирці при herpes zoster з'являються одночасно, розташовані у вигляді ланцюга,
гірлянди або грона винограду на незміненій чи злегка гіперемійованій і набряклій CO або шкірі. Заповнені серозним ексудатом пухирці на CO швидко (через кілька хвилин) лопа- ються. Поверхня ерозій, що при цьому утворилися, чиста,
м'ясо-червоного кольору, згодом вона покривається фібриноз- ним нальотом. Такі ерозії мають вигляд афт, різко болючі, го- яться без рубців і ніколи не зливаються (мал. 52, а, б). У людей з ослабленою реактивністю і часто в осіб похилого віку ерозії
можуть трансформуватись у некротичні виразки (гангренозна форма). В такому разі посилюється слиновиділення, приєд- нуються дисфагія та гнильно-некротичний запах.
Діагностика герпетичних уражень СОПР грунтується на їх клінічній характеристиці та даних лабораторних досліджень.
Діагностуючи первинну герпетичну інфекцію, необхідно враховувати 5 ознак: 1) відсутність даних про попередні герпе- тичні ураження якої-небудь частини тіла; 2) контакт з хворим на герпес; 3) пересічна тривалість інкубаційного періоду 5 діб;
4) наявність характерних уражень; 5) регіонарна лімфаденопатія
і системні прояви.
У лабораторній діагностиці головним є виділення герпес - вірусу та визначення підвищення титрів віруссяецифічних ан- титіл у крові, а також виявлення клітин балонуючої дистрофії
при цитологічному дослідженні.
Диференціальна діагностика вірусних уражень СОПР прово- диться з метою розмежування їх між собою (первинна герпе- тична інфекція, рецидивний герпес, герпангіна, оперізувальний лишай) та з захворюваннями, що супроводжуються пухирцево- пухирними, ерозивними чи афтоподібними елементами (пухир- часта хвороба, БЕЕ, пухирно-судинний синдром, пемфігоїдна форма ЧПЛ, ерозивний стоматит, СНІД, ХРАС). Крім того,
оперізувальний лишай розмежовують із синдромом Ханта (ура- ження g.geniculi n.intermedius).
Лікування (див. схему). З метою терапії вірусних уражень
СОПР слід вжити таких заходів: 1) нейтралізувати вірус і запо- бігти новим висипанням елементів ураження; 2) усунути ознаки загальної інтоксикації; 3) посилити рівень Імунологічної
опірності організму і СОПР; 4) усунути біль, прискорити очи- шення ерозій, зворотний розвиток запальної реакції та епітелізацію елементів ураження СОПР.
Етіотропну терапію вірусних уражень СОПР проводять проти- вірусними засобами (бонафтон, ацикловір, інтерферон, ріодоксол,
теброфен, флореналь, алпізарин, госипол, оксолін, полудан, ар- бідол, зовіракс), дія яких спрямована на блокування репродукції
вірусів у клітинах і на елімінацію їх з організму.
Використовуючи противірусні засоби, слід зважати на такі
особливості лікування ними: 1) противірусні засоби ефективні
112
Мал. 52. Оперізувальний лишай. Пухирці у виг- ляді ланцюга на слизовій оболонці щоки (а). Пу- хирці, ерозії, кірки на чер- воній каймі нижньої губи
і шкірі підборіддя (б)
лише в перші 2 - 3 доби захворювання; 2) застосовувати їх треба якомога раніше, щоб запобігти проникненню вірусу в інші
клітини і обмежити поширення ураження; 3) незалежно від кількості елементів ураження, противірусними засобами оороо- ляють всю поверхню СОПР.
Місцеве застосування противірусних засобів проводять на
1 1 3

фоні попереднього оброблення знеболювальними, проти- мікробними, некролізуючими та протизапальними засобами у поєднанні з препаратами, що підвищують імунобіологічні вла- стивості СОПР (лізоцим, інтерферон, вїлозен, Т-активін та ін.).
З З—4-ї доби застосовують протимікробні, протизапальні,
імунокоригуючі засоби та препарати кератопластичної дії. Після епітелізації ерозій проводять санацію порожнини рота.
При оперізувальному лишаї поряд з оброблянням уражень противірусними засобами проводять новокаїнові блокади або електрофорез 2—5% розчину новокаїну з тіаміном і нікотинової
кислоти; застосовують ультразвукову терапію, еритемні дози
УФО, діатермію, УВЧ, випромінювання гелій-неонового лазера тощо. Одним із показників одужання є відпадання кірочок на більшості елементів ураження.
Плануючи загальну терапію вірусних уражень, слід виходити з того, що вони насамперед є свідченням імунодефІцитного стану організму. З огляду на це при середньої тяжкості та тяжкій формах перебігу гострого герпетичного стоматиту, herpes zoster та при рецидивному герпесі хворі потребують загально- зміцнювального лікування, причому не лише в період загос- трення, а й під час проведення курсу реабілітаційної терапії.
У таких випадках необхідно призначити один із противірусних засобів (ремантадин по 2 таблетки 3—2—1 раз на добу або бонаф- тон по 1 таблетці 3—4 рази на добу), протизапальні аналгетичні
препарати (мефенамова кислота по 3—4 таблетки на добу протя- гом 5—6 діб або саліцилат натрію по 1 таблетці 4 рази на добу).
Поряд з цим доцільним є застосування адаптогенів (настойки женьшеню або ехінацеї пурпурової по 15—25 крапель за ЗО хв до вживання їжі), вітамінів групи В (тіамін, ціанокобаламін) та вітамінних комплексів (оліговіт, гексавіт, аеровіт та ін.).
Для підвищення імунологічної реактивності організму при- значають один із Імунокоректорів (декарис по 150 мг 1 раз на
тиждень; курс лікування — 2—4 тиж). Одночасно застосовують аерозоль 0,1% розчину декарису (по 10 хв щодня, курс лікування — 10 сеансів). Призначають також тималін (по 10 мг внутрішньом'язово щодня, 5—10 ін'єкцій), кемантан (по 0,2 г З
рази на добу після їди протягом 14 діб), нуклеїнат натрію (по
0,2—0,3 г 3—4 рази на добу протягом 10—15 діб), метацил (по
0,3—0,5 г 3—4 рази на добу протягом 10 діб), пентоксил (по 0,1 г
3—4 рази на добу протягом 15 діб). При ускладненні вторинною
інфекцією та з метою запобігання їй вдаються до анти- біотикотерапії або призначення сульфаніламідних препаратів.
За показанням призначають засоби гіпосенсибілізую'/ої те- рапії — препарати кальцію, протигістамінні препарати, глкжо- кортикоїди.
При рецидивному герпесі, щоб запобігти рецидивам, необ- хідно усунути вогнища стоматогенної інфекції з періодонта, па- родонта, а також з носової частини глотки, придаткових пазух
114 115

носа, ліквідувати сухість губ, можливість хронічної травми та тріщин їх.
Із медикаментозних засобів ефективним є застосування про- тигерпетичної полівакцини (по 0,1 мг внутрішньошкірно з
інтервалом 3 доби; на курс — 5—10 ін'єкцій) та введення гамма- глобуліну (по 3—4 мл внутрішньом'язово через кожні 3—4 доби;
на курс — 6 ін'єкцій). Через 2 міс курс гамма-глобуліну повто- рюють або застосовують імуноглобулін спрямованої дії (по 1,5—
З мл 1 раз на 3—4 доби; на курс — 3—4 ін'єкції). Препарат вво- дять у перший день звернення в клініку. Зазначена методика лікування знижує частоту рецидивів у 8 разів. З цією ж метою призначають інтерферон (по 3 000 000 МО 3 рази на тиждень внутрішньом'язово; на курс — 50—100 ін'єкцій).
Перспективним є застосування індукторів інтерферону
(інтерфероногенів), що являють собою самостійний клас спо- лук, основною властивістю яких є здатність вмикати систему
інтерферону. Інтерфероногени — це препарати високомолеку- лярних (полудан, полігуацил, декстран-сульфат) і низькомоле- кулярних полімерів — похідні тилорану (аліксин), а також госи- пол, левамізол, інозіплекс, різні вазодилататори, для яких характерні висока інтерферонпродукуюча активність і особливо профілактичний ефект. Крім того, їм притаманні противірус- ний та антитуморозний ефекти, радіозахисна дія, а також вла- стивості стимуляції фагоцитозу, активності системи макро- фагів (ретикулоендотеліальної) і формування специфічного
імунітету.
При тяжкому перебігу вірусних уражень СОПР необхідно вдаватися до корекції обміну речовин, для чого застосовують анаболічні стероїди (інколи глюкокортикощи), вітаміни, елек- троліти, мікроелементи та засоби дезінтоксикаційної терапії
(глюкоза, гемодез, ентеродез, ентеросорбенти).
Паралельно з медикаментозною терапією призначають фізіотерапевтичні методи лікування як окремо, так і в ком- бінації з лікарськими препаратами. Найчастіше застосовують лазерне опромінювання ділянки ураження (щільність потуж- ності — 150—200 мВт/см
2
), УФО (починаючи з 1 біодози до З—
7 біодоз), ультрафонофорез з противірусними мазями, аерозолі
декарису, Т-активіну, лізоциму, інтерферону.
ЗМІНИ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ
ПОРОЖНИНИ РОТА ПРИ ГОСТРИХ
ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
Для низки гострих інфекційних захворювань (грип, кір,
вітряна віспа, інфекційний мононуклеоз та ін.) ротова порож- нина є вхідними ворітьми, і первинне ураження виникає тут у вигляді різноманітних місцевих змін.
116
Мал. 53. Герпетичний стоматит при грипі

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 32

скачати