Год година сторінка 7

Продовження
Захворювання слизової оболонки порожнини рота
Самостійні
Симптоматичні
Синдроми
Хвороби язика
Десквамативний глосит
Складчастий язик
Волосатий язик
Ромбоподібний глосит
Брока — Потріє
Новоутворення
Передпухлини
Доброякісні пухлини
Рак та інші злоякісні
новоутворення
При алергічних ураженнях
Реакції негайного типу
Реакції сповільненого типу
Хронічний рецидивний афтозний стоматит
Багатоформна ексудативна еритема
Квінке
Шенлейна — Геноха
Стівенса — Джонсо- на, Лайєлла
При дерматозах з автоімунним компонентом
Пухирчатка
Пемфігоїди
Пухирний епідермоліз
Червоний плескатий лишай
Червоний вовчак
Дюрінга
Грінспана
При екзогенних інтоксикаціях
Ртутний стоматит
Свинцевий стоматит
Вісмутовий стоматит
При захворюваннях органів і систем
Травного каналу
Серцево-судинної системи
Ендокринної системи
Нервової системи
Крові й кровотворних ор- ганів
Гіповітамінозах
Колагенозах
Россолімо — Бех- терєва, Себрелла
Пухирно-судинний,
Рандю — Ослера,
Вебера
Аддісона, Іценка —
Кушінга, Шмідта
Глосодинія
Аддісона — Бірмера,
Вакеза, Верльгофа
РОЗДІЛ 6
Травматичні ураження слизової оболонки порожнини рота
Травматичні ураження СОПР виника- ють внаслідок дії на неї різних місцевих чинників (механічних, фізич- них, хімічних), якщо інтенсивність їх впливу перевершує фізіологічний запас міцності CO.
МЕХАНІЧНА ТРАВМА
Механічна травма може бути гос- трою або хронічною.
Гостра механічна травма (trauma mechanicum acutum) CO виникає ви- падково при прикушуванні, ударі чи пораненні різними предметами. Най- частіше ушкоджується CO язика, губ та
щік по лінії змикання зубів. При цьо- му спочатку з'являється біль, а на місці
травми може утворитися гематома, ек- скоріація, ерозія або виразка. Часто їх розміри, форма і локалізація на CO
збігаються з такими травмуючого аген- та (мал. 31).
Гематоми і поверхневі ушкодження
(екскоріація, ерозії) відносно швидко
(за 1—3 доби) зникають.
Лікування. При гострих травматич- них ушкодженнях СОПР, якщо травму- ючий чинник походить з порожнини рота, треба оглянути зубні ряди і з ме- тою профілактики хронічної травми провести лікування карієсу та його ускладнень, відновивши анатомічну форму коронки ураженого зуба чи просто зішліфувавши його гострий край.
79

Мал. 31. Гематома (а),
ерозія (б) на слизовій оболонці верхньої губи при гострій механічній травмі
Неглибокі ураження CO досить обробити антисептичними засобами (фурацилін, етоній, перекис водню та ін.) та призна- чити полоскання ротової порожнини штучним лізоцимом, роз- чином калію перманганату, напаром листків шавлії, цитралем, а за наявності ерозій — додати аплікації з кератопластичними засо- бами (сік каланхое, ектерицид, олійний розчин ретинолу та ін.).
80
Мал. 32. Гіперемія і на- бряк ясен при хронічній механічній травмі
При глибоких травматичних виразках, якщо вони ще не уск- ладнені вторинною інфекцією, після їх оброблення накладають шви. Якщо ж виразки уже покриті нальотом, мають інфільтрат, то перебіг їх затягується. В такому разі для лікування застосову- ють протеолітичні ферменти у поєднанні з антисептичними засобами або антибіотиками, а з появою чистих грануляцій —
препарати, що поліпшують репаративні властивості тканин
(метацил, піримідант, солкосерил та кератопластичні засоби).
Хронічна механічна травма (trauma mechanicum chronicum)
CO трапляється досить часто. Вона буває спричинена гострими краями зубів при ураженні їх карієсом чи патологічною стер- тістю, відсутністю зубів та порушенням прикусу, неякісно виго- товленими протезами, ортодонтичними апаратами, зубним ка- менем, поганими звичками тощо.
На дію цих факторів СОПР може відреагувати зміною кольору
(гіперемія — катаральне запалення), порушенням цілісності
(ерозії, виразки), проліферативними явищами і розростаннями
(гіпертрофія ясенних сосочків, папіломатоз), посиленим зрого- вінням (лейкоплакія) або їх комбінаціями (мал. 32, 33, 34). Такі
порушення можуть інколи не турбувати хворих, але більшість
із них скаржаться на відчуття дискомфорту й болю, припух- лість, часте прикушування чи наявність задавненої виразки.
При хронічній механічній травмі спочатку виникають за- стійна гіперемія, набряк, на місці яких може з'явитися ерозія,
а потім і виразка, яку називають декубітальною. Лока- лізується така виразка в основному на язиці та на губах і що- ках по лінії змикання зубів, а також у межах протезного поля.
Як правило, вона поодинока, болюча, оточена запальним
81

поверхнею у вигляді плям чи великих нечітко обмежених ділянок або бахромчаста (немов поїдена міллю) через безліч дрібних клаптиків нерівномірно скушеного епітелію (мал. 38).
Здебільшого ураження має безсимптомний перебіг, проте у разі
глибокого скушування утворюються ерозії, які супроводжуються болем при дії хімічних подразників.
Диференціальна діагностика. Хронічну травму при звичці за- кушувати CO треба диференціювати від кандидозу (відсутність грибів при цитологічному дослідженні), білого губчастого неву- су Кеннона (проявляється ще з раннього дитинства і з роками прогресує; CO щік виглядає потовщеною, з глибокими склад- ками, губчаста). Припинення кусання CO зумовлює спонтанне одужання.
Травматичну виразку слід відрізняти від ракових, трофічних виразок, міліарно-виразкового туберкульозу, твердого шанкеру.
Для травматичної виразки характерні наявність подразню- вального чинника, болючість ділянки ураження, існування за- пального інфільтрату, відсутність специфічних змін при цито- логічному дослідженні. Усунення травмуючого чинника, як правило, за 5—6 днів приводить до її загоювання.
Ракова виразка відрізняється від травматичної більшою щільністю країв і основи, наявністю розростання по краях,
інколи їх зроговінням. Після усунення подразника загоєння не відбувається. Вирішальним у діагностиці є проведення цитоло- гічного чи гістологічного дослідження. При ракових виразках виявляють атипові клітини з характерним для них клітинним і
ядерним поліморфізмом. При цьому визначають порушення ядерно-цитоплазматичного співвідношення за рахунок збіль- шення ядра, багатоядерні клітини з ядрами різної, часто непра- вильної форми, а також голі ядра, неправильні мітози, явища автофагії.
Виразкові ураження СОПР при міліарно-виразковому тубер- кульозі характеризуються болючістю, підритими краями; дно їх зернисте, жовтувате. Вони не епітелізуються після усунення подразника.
При цитологічному дослідженні виявляють епітеліоїдні
клітини і гігантські клітини Лангганса, при бактеріоскопічному дослідженні — мікобактерії туберкульозу.
Твердий шанкер (виразкова форма) відрізняється від трав- матичної виразки наявністю щільного інфільтрату, що оточує
виразку, рівними краями, гладеньким дном м'ясо-червоного коль- ору. Оточуюча його CO без змін. Регіонарні лімфовузли збільшені,
не болючі, ущільнені (склероаденіт). Діагноз уточнюють знаход- женням блідої трепонеми у виділеннях виразки. Реакція Вассер- мана стає позитивною через 3 тиж після виникнення твердого шанкеру.
Усунення травмуючого чинника, якщо такий існує, суттєво не впливає на перебіг твердого шанкеру.
86
Трофічна виразка відрізняється від травматичної тривалим
існуванням, млявим перебігом, маловираженими ознаками за- палення, наявністю у хворого загальних захворювань (найча- стіше серцево-судинної системи). Усунення передбачуваного травмуючого чинника не зумовлює швидкого загоєння виразки.
Лікування хронічних травматичних ушкоджень СОПР перед- бачає обов'язкове усунення травмуючого агента, оброблення виразки і порожнини рота розчинами антисептиків (перманга- нату калію 1:5000, перекису водню, фурациліну 1:5000, етонію та ін.). За наявності некротизованих тканин їх видаляють меха- нічно під анестезією або з допомогою протеолітичних фер- ментів. Чисті ерозії і виразки обробляють препаратами, що по- силюють епітелізацію (олії шипшини, обліпихи, олійний розчин ретинолу, солкосерил, метацил, сік каланхое тощо).
Профілактика травматичних ушкоджень полягає в усуненні
всіх подразнювальних чинників у порожнині рота і її своєчасній санації.
ФІЗИЧНА ТРАВМА
Фізична травма (trauma physicum) є досить частим уражен- ням СОПР. Найпоширенішими серед уражень СОПР, які спри- чинені фізичними факторами, є термічні (вплив високих та низьких температур), ураження електричним струмом (опіки,
гальваноз) та променеві ураження (при локальному впливі ве- ликих доз іонізуючого випромінювання).
Термічні ураження виникають унаслідок дії на CO високих
(опіки) або низьких (обмороження) температур. Опіки CO мо- жуть бути спричинені гарячою їжею, парою, гарячими предме- тами, вогнем, гарячим повітрям. Під дією гарячої води чи пари розвивається гострий катаральний стоматит, який супровод- жується болем. CO стає різко гіперемійованою, відзначається мацерація епітелію. При сильному опіку епітелій злущується великими шарами або виникають пухирі, на місці яких утворю- ються поширені поверхневі виразки чи ерозії. Приєднання вто- ринної інфекції та дія місцевих подразнювальних чинників уск- ладнюють перебіг стоматиту і сповільнюють епітелізацію ділянок ураження.
Лікування. Ділянку опіку CO треба знеболити, застосувавши місцевоанестезуючі засоби. Після цього проводять антисептичне оброблення, призначають обволікаючі та протизапальні препа- рати у поєднанні з протимікробними засобами. У фазі де- гідратації використовують кератопластичні засоби.
З впливом низьких і наднизьких температур на СОПР лікар зустрічається в основному при кріотерапії різних уражень CO та пародонта. При цьому в осередку кріовтручання одразу виникає
різке локальне катаральне запалення, яке за 1—2 доби перехо- дить у некроз (мал. 39). У післяопераційний період з перших
87

Мал. 39. Виразка на червоній каймі нижньої
губи, зумовлена дією термічного фактора (пі- сля кріотерапії)
годин після кріодеструкції призначають ротові ванночки чи по- лоскання антисептичними засобами, а з розвитком кріонекро- зу проводять лікування, як при виразково-некротичному сто- матиті.
Електротравма CO часто буває пов'язана з електролікуванням
(гальванізація, електрофорез) або розвитком гальванізму в ро- товій порожнині.
Гальванічний опік утворюється на місці контакту активного електрода із CO в разі порушення методики проведення елек- трофорезу чи гальванізації. Осередок ураження нагадує форму електрода і має білувато-сіру болісну поверхню. Згодом на ній утворюється майже суцільна болісна ерозія, яка оточена реак- тивним запаленням прилеглих тканин і супроводжується бо- лісною реакцією регіонарних лімфовузлів.
Гальванізм та гальваноз. Ці несприятливі явища спосте- рігаються в порожнині рота у зв'язку із наявністю у ній різнойменних металів.
Гальванізм — це виникнення реєстрованих електропотен- ціалів у порожнині рота за наявності металевих включень, без виражених суб'єктивних і об'єктивних ознак.
Гальваноз — патологічні зміни місцевого і загального харак- теру, що з'являються унаслідок електрохімічної взаємодії між металевими включеннями у порожнині рота.
Наявність різнорідних металевих включень сприяє виник- ненню електрохімічних реакцій, появі значних катодних і анод- них ділянок та накопиченню електрорушійної сили на межі ме- талу і ротової рідини, що забезпечує виникнення гальванічних пар. Катодні й анодні ділянки можуть мігрувати по поверхні
88
металевого зубного протезу, періодично накопичуючи заряд і
розряджаючись. Електрохімічні процеси посилюють корозію металів. Припої паяних конструкцій протезів мають значну по- ристість та темний колір поверхні за рахунок корозії і утворен- ня оксидів металів, які постійно розчиняються у ротовій рідині.
Значний вміст іонів металів у ротовій рідині зумовлює їх на- копичення в CO, м'яких тканинах порожнини рота, кістках ще- леп та постійне надходження в травний канал, що веде до їх поширення по всьому організму і виникнення сенсибілізації до металів.
При гальванозі хворі скаржаться на металічний присмак у роті, спотворення смакових відчуттів, печіння чи пощипування,
біль у язиці, щоках, сухість або гіперсалівацію, легку подразли- вість, біль голови, слабість. Ці ознаки більшою мірою вира- жені вранці, причому ступінь суб'єктивного відчуття може не залежати від різниці потенціалів, а визначатися загальним ста- ном організму, його індивідуальною чутливістю до гальва- нічного струму.
Клінічні прояви гальванозу CO залежать від сили струму,
часу його впливу та індивідуальної чутливості тканин. Гальва- нічні струми можуть викликати гіперкератоз або опіки окремих ділянок CO, які клінічно проявляються катаральним чи ерозив- но-виразковим ураженням. Осередки ураження при гальванозі
частіше з'являються на кінчику, бічних і нижній поверхнях язи- ка, значно рідше — на щоках (по лінії змикання зубів), губах,
піднебінні.
При катаральному ураженні виникають яскрава гіперемія,
набряк та печіння. Вогнища запалення чітко відмежовані від незміненої поверхні CO.
Ерозивно-виразкова форма електрогальванічного стоматиту трапляється рідко, характеризується вогнищевим або дифузним запаленням CO з утворенням поодиноких чи множинних ерозій
(інколи — виразок або пухирів), покритих білувато-сірим наль- отом.
Діагностика. Для встановлення діагнозу «гальваноз» необ- хідна наявність принаймні 5 критеріїв: 1. Скарги хворого на ме- талічний присмак у роті. 2. Більша виразність суб'єктивних симптомів уранці і збереження їх протягом дня. 3. Наявність у порожнині рота 2 металевих включень і більше. 4. Визначення
(реєстрація) різниці потенціалів між металевими включеннями.
5. Поліпшення самопочуття хворого після видалення протезів з порожнини рота.
Лікування. Етіотропна терапія гальванозу CO зводиться до видалення з порожнини рота протезів та пломб із неоднорідних металів. Крім того, при ураженнях CO катарального характеру в ранніх стадіях застосовують інгібітори протеаз, протизапальні та антисептичні засоби. Осередок ураження обробляють 5% розчи- ном унітіолу.
89
_

Гальванічні опіки, які перебігають з ерозіями, виразками,
пухирями і супроводжуються вираженою болісністю, обробляють антисептичними засобами у поєднанні з місцевоанестезуючими речовинами, 4—10% олійними розчинами анестетика, 10%
спиртовим розчином прополісу з гліцерином (1:1), 20—40% роз- чином ДМСО. Знеболювальний протизапальний ефект дають настої подорожника, деревію, зеленого чаю, листків кропиви.
Для поліпшення епітелізації ділянок уражень застосовують солкосерил (мазь, желе), ербісол, вінілін, протиопікову рідину тощо.
Ураження слизової оболонки порожнини рота при променевій
терапії' новоутворень щелепно-лицевої ділянки. ГТід час проведен- ня променевої терапії новоутворень щелепно-лицевої ділянки під вплив опромінювання потрапляють і неуражені ділянки CO.
Реакції різних зон СОПР на опромінення не є тотожними.
Притаманні їм певні клінічні особливості залежать від виду променевої терапії, одноразової і сумарної дози опромінення,
радіочутливості тканин та стану порожнини рота до початку оп- ромінювання.
Перші клінічні ознаки порушення стану CO з'являються на ділянках, що покриті незроговілим епітелієм: гіперемія, набряк,
які збільшуються з підвищенням дози опромінювання. Надалі,
внаслідок посиленого зроговіння CO, вона мутніє, втрачає блиск,
ущільнюється, стає складчастою. При подальшому опромінюванні
відбувається вогнищеве відторгнення зроговілого епітелію, а відтак з'являються ерозії, покриті клейким некротичним нальо- том (вогнищевий плівчастий радіомукозит, мал. 40). Якщо нек- роз поширюється на прилеглі ділянки, то ерозії зливаються і
виникає зливний плівчастий радіомукозит.
Особливо чутлива до опромінення CO м'якого піднебіння:
тут радіомукозит виникає відразу, без фази зроговіння. У
ділянках CO, які в нормі вкриті зроговілим епітелієм,
відзначаються лише осередкова десквамація епітелію або по- одинокі ерозії.
Надалі розвиток процесу ускладнюється ураженням слинних залоз, епітелій яких дуже чутливий до опромінення. В перші З—
5 діб слиновиділення може бути посиленим, а потім швидко настає стійка гіпосалівація. Через 12—14 діб розвивається ксе- ростомія, яка супроводжується дисфагією та спотворенням і
втратою смакового відчуття. Пізніше з'являються гіперемія кінчика та бічних поверхонь язика і атрофія його сосочків.
Променеві зміни у порожнині рота значною мірою оборотні.
За 2—3 тиж після припинення опромінювання стан CO повер- тається до відносної норми. Однак при великій поглинутій дозі
(5000—6000 рад) можуть виникнути необоротні зміни в слинних залозах і CO (гіперемія, атрофія, променеві виразки).
У профілактиці променевих реакцій важливе значення має
санація порожнини рота. її слід проводити у такій по-
90
Мал. 40. Вогнищевий плівчастий радіомукозит слідовності: І) не пізніше ніж за 3—5 діб до початку променевої
терапії видалення розхитаних і зруйнованих зубів з хронічними вогнищами в періодонті з наступним накладанням швів; 2) ви- далення над- і під'ясенного зубного каменю, кюретаж пародон- тальних кишень; 3) пломбування всіх каріозних порожнин це- ментом або пластмасою. При цьому необхідно зняти металеві
протези та пломби з амальгами або виготовити на зубні ряди гумові чи пластмасові захисні капи зовтовшки 2—3 мм і накла- дати їх безпосередньо перед сеансом променевої терапії. Замість кап можна використовувати тампони, просочені вазеліновою олією чи новокаїном. Безпосередньо перед опромінюванням CO
зрошують розчином адреналіну в ізотонічному розчині натрію хлориду (2:100) або адреналін вводять під шкіру, a CO обробля- ють преднізолоном.
При початкових проявах променевої реакції рекомендується обробляти CO і ясна 4—5 разів на добу слабкими розчинами антисептичних засобів (1% розчин перекису водню, фурацилін
1:5000, 2% розчин борної кислоти та ін.). У розпал променевої
реакції для знеболювання застосовують 1% розчин новокаїну чи тримекаїну, 1% розчин дикаїну, 10% олійну емульсію анестези- ну; пародонтальні кишені промивають теплим розчином анти- септичних засобів, проводять аплікації ферментів з анти- біотиками, а потім CO обробляють 1% спиртовим розчином цитралю на персиковій олії, олією шипшини або обліпихи. У
цей час протипоказані видалення зубів, зубного каменю і кюре- таж пародонтальних кишень.
Терапія постпроменевих реакцій і ускладнень спрямована на підвищення опірності організму, зменшення проникності тка-
91