1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32
Ім'я файлу: Данилевський. Захворювання СОПР.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 7020кб.
Дата: 22.09.2022
скачати
17

Мал. 5. Хронічне про- дуктивне запалення:
/ — ділянки фіброзу сполуч- ної тканини; 2 — склероз судин. Мікрофотографія. За- барвлювання гематоксиліном і
еозином
Мал. 6. Паракератоз:
/ — потовщений роговий шар; 2 — паличкоподібні ядра в клітинах, що роговіють.
Мікрофотографія. Забарвлю- вання гематоксиліном і еози- ном. 36.: об. 9, ок. 10
Здебільшого проліферативна форма запалення буває на- слідком ексудативної форми, проте іноді процес з самого по- чатку може набути рис хронічного продуктивного. Це повязане з реактивністю організму, а також є особливостями ушкоджую- чого фактора.
18
Хронічний перебіг процесу не виключає періодичного його загострення.
При хронічному запаленні судинні зміни менш виразні, пе- реважає накопичення сполучнотканинних клітин, що розмно- жуються, переважно лімфоїдних, плазматичних, фібробластів та
ін. Останні завершують продуктивне запалення, секретуючи тропоколаген, який є попередником колагену — волокнистої
сполучної тканини. Як наслідок продуктивного запалення спо- стерігається формування зрілої сполучної тканини з явищами склерозу та гіалінозу судин.
Зміни епітелію СОПР, що спричинюються різними патоло- гічними процесами, можна розподілити на три типи: порушен- ня зроговіння, ексудативні зміни та гіпертрофія. До порушень зроговіння відносять пара-, гіпер-_та дискератоз.
Паракератоз — неповне зроговіння, що пов'язане з втратою здатності клітин епітелію виробляти кератогіалін. Зернистий шар відсутній, роговий шар потовщується, а його клітини містять паличкоподібні ядра. Клінічно це проявляється помут- нінням епітелію CO (мал. 6).
Гіперкератоз — надмірне потовщення рогового шару епітелію.
Інколи роговий шар утворений декількома десятками рядів зроговілих клітин. Гіперкератоз виникає внаслідок надмірного утворення кератину, коли зернистий та шипуватий шари по- товщуються, або через затримку злущування, коли зернистий, а
інколи й шипуватий шари виявляються тоншими, ніж звичайно.
В основі гіперкератозу лежить інтенсивний синтез кератину в результаті підвищення функціональної активності клітин епітелію, що клінічно проявляється значним побілінням та по- товщенням CO (мал. 7).
Дискератоз — порушення процесу зроговіння окремих епіте- ліальних клітин. Вони збільшуються, стають округлими; ядра
інтенсивно забарвлені, цитоплазма еозинофільна, злегка зерни- ста. Такі клітини втрачають міжклітинні контакти, хаотично розташовані у більшості шарів епітелію. Доброякісний дискера- тоз характеризується утворенням круглих тілець і зерен у рого- вому шарі (мал. 8). При злоякісному дискератозі відбувається зроговіння незрілих та поява атипових клітин, що характерно для хвороби Боуена та плоскоклітинного раку.
Ексудативні зміни в епітелії спостерігаються при запальних захворюваннях. До цих змін відносять вакуольну дистрофію,
спонгіоз, балонуючу дистрофію, акантоліз (останній за ме- ханізмом розвитку).
Вакуольна дистрофія — це накопичення рідини усередині
клітин шипуватого та базального шарів. Розміри клітин збільшуються; ядро відтискується до периферії, змінює форму й розміри, а надалі розпадається з утворенням одноклітинної по- рожнини. У разі злиття кількох таких порожнин виникають по- рожнини більшого розміру (мал. 9).
19

Мал. 7. Гіперкератоз.
Мікрофотографія. За- барвлювання гематокси- ліном і еозином. 36.: об.
9, ок. 10
Мал. 8. Дискератоз:
/ — кругле тільце в роговому шарі; 2 — розшарування рого- вого шару. Мікрофотографія.
Забарвлювання гематоксиліном
і еозином. 36.: об. 9, ок. 10
Спонгіоз, або міжклітинний набряк, — накопичення ріди- ни в міжклітинних просторах шипуватого шару. Серозний ексу- дат потрапляє в міжклітинні проміжки з підстеляючої спо- лучної тканини. Ексудат розтягує, а потім і розриває
міжклітинні зв'язки, заповнюючи порожнини, що при цьому утворюються.
20
Мал. 9. Вакуольна дис- трофія:
/ _ скупчення рідини в цито- плазмі клітин шипуватого шару; 2 — зміщення ядер до периферії цитоплазми. Мікро- фотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.:
об. 9, ок. 10
Мал. 10. Балонуюча дистрофія:
/ — внутрішньоепітеліальні
порожнини, виповнені ексуда- том: 2 — гомогенні кулькопо- дібні епітеліальні клітини,
вільно розміщені в ексудаті
пухирця. Мікрофотографія. За- барвлювання гематоксиліном і
еозином. 36.: об. 9, ок. 10
Балонуюча дистрофія — вогнищеві зміни клітин шипуватого шару, які збільшуються, округлюються, набуваючи вигляду кульок або балонів. Унаслідок колікваційного некрозу такої
Ділянки епітелію утворюються порожнини, заповнені ексудатом,
в якому плавають гомогенні кулькоподібні клітини, що нагаду- ють балони (мал. 10).
21

Мал. 11. Акантоз:
/ — потовщення шипуватого шару епітелію; 2 — подовжен- ня епітеліальних тяжів. Мікро- фотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.:
об. 9, ок. 10
Мал. 12. Папіломатоз:
/ — розростання сосочкового шару власної пластинки; 2
потовщення шипуватого шару епітелію. Мікрофотографія. За- барвлювання гематоксиліном і
еозином. 36.: об. 9, ок. 10
Акантоліз — розплавлений міжклітинних містків, що спри- чинює втрату зв'язків між епітеліальними клітинами та утворен- ня між ними щілин, а згодом і пухирів. Епітеліальні клітини,
що втратили зв'язок, зменшуються в розмірі, округлюються,
мають більші ядра, вільно плавають. Ці клітини отримали назву
22
Мал. 13. Передрак сим- зової оболонки порож- нини рота:
/ — паракератоз; 2 — акаштоз;
J — поліморфізм і дисиа м- плексація клітин базальноио і
шипуватого шарів; 4 — :рл-
говіння клітин шипуваіиго шару. Мікрофотографія. ЗаКвр- влювання гематоксиліном і
еозином. 36.: об. 9, ок. 10
Мал. 14. Плоскоклітин- ний роговіючий рак слизової оболонки по- рожнини рота:
/ — поліморфізм і дискам - плексація клітин базальної» і
шипуватого шарів; 2 — прорив базальної мембрани. Мікро- фотографія. Забарвлюваиия гематоксиліном і еозином. зб:
об. 20, ок. 10
акантолітичних, або клітин Тцанка. Вони мають важливе
Діагностичне значення, бо їх наявність при доклінічних ознаках пухирчатки підтверджує діагноз.
Вакуольна дистрофія, спонгіоз, балонуюча дистрофія та акантоліз клінічно проявляються наявністю на CO пухирів та
23
пухирців. Кожна з цих змін самостійно трапляється рідко, най- частіше вони відображають динаміку ексудативного запалення
СОПР.
Гіпертрофія епітелію являє собою потовщення епітеліаль- ного шару CO. В основі цього процесу лежить акантоз — подов- ження міжсосочкових виростів епітелію внаслідок посилення проліферації базального та шипуватого шарів. Акантоз часто поєднується з папіломатозом. Папіломатоз — це розростання міжепітеліальних сполучнотканинних сосочків і вростання їх в епітеліальний шар (мал. 11, 12).
Пухлини СОПР трапляються рідше, ніж запальні захворю- вання. Розвиток пухлини є багатоступінчастим процесом, якому часто передують передпухлинні захворювання.
Під пухлиною розуміють патологічний процес, в основі
якого лежить потенційно безмежне розмноження клітинних структур того чи іншого органа, що характеризуються морфо- логічним та біохімічним атипізмом.
Пухлини СОПР поділяють на зрілі (доброякісні) та незрілі
(злоякісні). У порожнині рота спостерігаються пухлини з епітелію та сполучної тканини, рідше з судинної, м'язової й нервової тканин, а також змішані, що складаються з декількох видів тканин.
Джерелом росту пухлин є ділянки тканин, де зберігається схильність клітин до розмноження. Сюди відносять базальний шар епітелію, периваскулярні тканини, епітелій вивідних про- ток залоз.
Передпухлинні захворювання, або передраки, це процеси, на фоні яких можливий розвиток злоякісних пухлин. Передракові
захворювання відрізняються від злоякісних пухлин тим, що їм не вистачає однієї або кількох ознак, сукупність яких дає змогу поставити діагноз злоякісної пухлини. Залежно від ступеня вірогідності переходу процесу в злоякісний розрізняють об- лігатні та факультативні передпухлинні процеси. Для облігатних передраків характерна висока частота переходу процесу в зло- якісний, для факультативних — мала. Основними морфоло- гічними ознаками передраку є поліморфізм клітин епітелію різ- ного ступеня, аж до атипізму, явища дискомплексації,
збільшення числа мітозів та їх неправильність, зроговіння ок- ремих клітин шипуватого шару, інколи розвиток справжніх
«рогових перлин». Цілісність базальної мембрани зберігається
(мал. 13).
Доброякісні пухлини СОПР складаються із диферен- ційованих клітин, що за своєю будовою мало відрізняються від материнської тканини. Вони ростуть повільно, експансивно,
чітко відокремлені від оточуючих тканин. Збільшуючись в об'ємі, ці новоутворення не вростають у сусідні тканини, а ли- ше розсувають або відтискають їх. Доброякісні пухлини не ме- тастазують і не рецидивують.
24
Злоякісні пухлини побудовані з малодиференційованих клі- тин. Незрілим пухлинам властиві клітинний атипізм, що харак- теризується зміною форми та збільшенням об'єму ядер і самих клітин паренхіми пухлин, невідповідність величини ядра роз- мірам клітини, поліморфізм клітинних елементів, поява гігант- ських багатоядерних клітин. Злоякісні пухлини відзначаються швидким інфільтративним ростом, схильністю до метастазів та рецидивів (мал. 14). Слід, однак, пам'ятати, що, окрім класич- ної тріади злоякісності — атипії, поліморфізму та інвазивного росту, існують інші ознаки малігнізації, які притаманні певним видам новоутворень. Тому, визначаючи вид і характер зло- якісної пухлини, слід грунтуватися на сумі всіх цих ознак.

РОЗДІЛ З
Обстеження хворих
із захворюваннями слизової
оболонки порожнини рота
Обстеження хворих із захворюваннями
СОПР — це комплекс цілеспрямованих досліджень, які проводять на підставі
аналізу скарг пацієнта, історії розвитку та характеру перебігу захворювання,
включаючи об'єктивне обстеження, під- кріплене результатами необхідних до- поміжних методів. Кінцевою метою обстеження є постановка діагнозу, ви- явлення індивідуальних особливостей хворого, прогнозування перебігу хво- роби і вибір раціонального методу лікування.
У процесі обстеження застосовують численні методи, які поділяють на ос- новні та допоміжні. До основних ме- тодів належать: а) анамнез (опитуван- ня), який складається із з'ясування скарг хворого, анамнезу його життя та розвитку захворювання, і б) об'єктивне обстеження пацієнта, складовими час- тинами якого є огляд і пальпація. В
разі потреби обстеження доповнюють допоміжними методами (лабораторні,
функціональні, імунологічні, інстру- ментальні та інші дослідження), вони особливо необхідні для одержання
інформації про загальний стан здоро- в'я хворого та з'ясування окремих де- талей.
Основні методи завдяки своїй висо- кій інформативності, доступності, про- стоті й абсолютній нешкідливості для обстежуваного є першорядними для клі- ніциста. Часом їх буває цілком досить для встановлення діагнозу захворювання.
26
Проте постановка остаточного діагнозу потребує творчого поєднання основних і допоміжних методів обстеження.
Вибір додаткових методів обстеження, їх спрямованість та обсяг визначаються завбачуваним видом патології, стадією за- хворювання та загальним станом здоров'я хворого з урахуван- ням його індивідуальності й вимог медичної деонтології.
Свої особливості мають обстеження диспансерного характе- ру або те, яке проводять з метою профілактики чи контролю за ефективністю лікування.
Серед основних методів обстеження хворих із патологією
СОПР слід насамперед виокремити необхідність загального клінічного обстеження, оскільки воно сприяє виробленню уза- гальненого цілісного уявлення про стан здоров'я пацієнта і дає
можливість встановити (або виключити) зв'язок ураження
СОПР з порушеннями в органах і системах організму.
Перш ніж перейти до викладення методики обстеження хворих
із захворюваннями СОПР, слід зауважити, що вона не претендує
на самостійність, а є лише ланкою ланцюга загального обстеження хворого і вивчення умов його буття у довкіллі. Обстеженню при ураженнях СОПР притаманні тільки певні особливості, які де- що відрізняють його від загальних методів обстеження.
Анамнез (опитування хворого) — початковий етап обстежен- ня. Мета анамнезу — на підставі опитування пацієнта дістати
інформацію, яка дасть можливість поставити попередній діагноз
(чи кілька попередніх діагнозів) або віднести захворювання до певної групи, а отже, більш спрямовано проводити об'єктивне обстеження, застосовуючи необхідні для підтвердження діагнозу допоміжні методи.
Під час опитування необхідно з'ясувати відомості паспортної
частини історії хвороби, зокрема вік пацієнта, а також його професію, екологічні й соціальні умови життя. Ці дані дуже важливі для визначення діагнозу. Так, наприклад, є захворю- вання, характерні тільки для дітей, або ж такі, що трапляються переважно у людей похилого віку. Типові захворювання СОПР
можуть виникати у працівників певних професій (приміром,
вісмутовий, ртутний, свинцевий стоматит). Деякі захворювання зумовлені впливом природного середовища, соціальних умов тощо.
Важливо, щоб хворий найбільш повно і конкретно виклав основні свої скарги. Це допоможе лікареві орієнтуватися у сим- птомах того чи іншого захворювання. Розпитування доцільніше вести активно, спрямовуючи допоміжними запитаннями розпо- відь пацієнта у потрібне русло. При цьому лікар має дотримува- тись правил медичної деонтології, щоб якимось необережним словом чи запитанням не травмувати психіку хворого, не на- віяти йому канцерофобію тощо.
У процесі збирання анамнезу захворювання лікареві важливо пам'ятати ще й про таку деонтологічну вимогу: абсолютно не-
27
припустимі негативна оцінка проведеного раніше лікування і
некоректний відгук на адресу лікаря, який до цього лікував хворого.
Особлива роль анамнезу полягає у виявленні доклінічної
стадії захворювання. З'ясовуючи історію розвитку захворюван- ня, слід установити, чи давно воно розпочалося, якими були його перші ознаки, які симптоми з'явилися з часом; чи були подібні прояви раніше; чи проводилося лікування і які його ре- зультати; як організм переносить лікарські препарати чи деякі
продукти харчування. В разі алергологічного анамнезу необ- хідно провести детальніші дослідження в цьому напрямку, щоб запобігти ускладненням при наступному призначенні
лікарських засобів.
Часто вже з перших слів хворого лікар робить висновки про певні об'єктивні симптоми. Передусім, це порушення мови, які
проявляються зміною її звучання і характеру вимови окремих літер. їх причиною бувають ураження тканин СОПР запальним процесом, уроджені або ж набуті дефекти СОПР. Запальні про- цеси на губах, розвиток пухлини через біль або набряк змінюють вимову губних звуків. Виразкові ураження язика, за- пальний інфільтрат, набряк утруднюють вимову майже всіх приголосних і спричинюють до шепелявості.
При ураженнях твердого і м'якого піднебіння (травма, при- родні щілини, сифіліс) вимова набуває гугнявого відтінку. Ут- руднюється вживання їжі — рідка їжа виливається через носову порожнину. Звертаючи увагу на ці порушення ще на початку розмови, лікар включає до анамнезу елементи функціонального обстеження СОПР.
При виразкових ураженнях СОПР, герпетичному, афтозному стоматитах поряд із болісністю під час приймання їжі хворих непокоїть неприємний запах з рота. Слід пам'ятати, що запах з рота може бути зумовлений також іншими причинами місцевого характеру (недостатній гігієнічний догляд за ротовою порожни- ною, хронічні форми тонзиліту, гострі запальні процеси CO та пародонта, хронічні періодонтити, гангренозний пульпіт тощо).
За наявності скарг на біль лікар повинен уточнити характер його виникнення — самостійний чи причинний. Причинний біль з'являється внаслідок впливу якогось фактора (відкривання рота, рухи губ, щік, споживання їжі, вживання кислого, соло- ного і т.ін.). З'ясування всіх деталей, пов'язаних з виникненням болю, конче необхідно для діагностики.
В анамнезі важливо уточнити локалізацію та поширення бо- лю. Якщо біль локалізований у певному місці CO, то це, як правило, свідчить про порушення цілісності її — дефект. Ірра- діюючий біль, коли хворий не може вказати причинне місце,
спостерігається при декубітальних виразках, тяжких формах ви- разково-некротичного стоматиту та оперізувального лишаю,
проростанні пухлини СОПР у нервові стовбури тощо.
28
Неодмінно з'ясовують, коли виникає і протягом якого часу триває відчуття болю. Так, висипанню елементів ураження CO
часто передує поява пекучого болю (наприклад, при опе- різувальному лишаї). У деяких випадках безперервний біль спо- стерігається протягом багатьох годин і навіть діб.
Анамнестичні відомості допомагають лікареві зорієнтуватися в характері перебігу захворювання (гострий, хронічний чи реци- дивний), а відтак поетапно застосовувати відповідні методи дослідження. З анамнезу встановлюють індивідуальні особли- вості хворого, його спадковість, умови життя, трудової
діяльності та загальне самопочуття на цей час. Слід з'ясувати,
які захворювання пацієнт переніс у минулому і які хронічні за- хворювання органів і систем наявні у нього в період обстежен- ня. Це допоможе установити причинно-наслідкові зв'язки зі
змінами СОПР.
Аналіз даних, одержаних лікарем при опитуванні хворого,
має самостійну діагностичну цінність, а також може сприяти спрямуванню подальшого діагностичного пошуку. Здебільшого правильно проведене детальне збирання анамнезу дає змогу зробити вірне припущення щодо діагнозу захворювання СОПР.
Проте, оскільки дані анамнезу грунтуються на суб'єктивних відчуттях та оцінках хворого і залежать від стану його психіки,
лікареві слід об'єктивно оцінити їх і зважено використовувати в постановці попереднього діагнозу. Такий діагноз обов'язково має бути підтверджений об'єктивними даними клінічних і лабо- раторних досліджень.
Об'єктивне обстеження СОПР включає огляд, пальпацію та низку допоміжних методів.
Першим етапом об'єктивного обстеження є огляд хворого,
який проводять з метою виявлення макроскопічно видимих змін щелепно-лицьової ділянки та елементів ураження СОПР.
Він складається із зовнішнього огляду і обстеження ротової по- рожнини.
Зовнішній огляд починають уже під час зустрічі з хворим.
При цьому лікар звертає увагу на загальний вигляд пацієнта,
його конституціональні особливості, активність, вираз обличчя,
артикуляцію, колір склер та видимої поверхні шкіри (при дея- ких захворюваннях СОПР, що супроводжуються змінами на шкірі, потрібно оглянути всю поверхню тіла).
Для огляду СОПР необхідно усадовити обстежуваного так,
щоб джерело світла знаходилося перед ним. Найдоцільніше при огляді СОПР (особливо це стосується лікаря-початківця, який
Ще не має досвіду обстеження хворих із захворюваннями
СОПР) використовувати денне освітлення. Це дає змогу безпо- милково виявити елементи ураження, передусім такі, як зміни забарвлення CO. Слід зауважити, що огляду підлягають усі
відділи СОПР, незалежно від ділянки ураження або завбачува- ного діагнозу.
29

Огляд СОПР починають з червоної кайми губ. Зміни кон- турів і забарвлення червоної кайми часто свідчать про захворю- вання внутрішніх органів. Необхідно звернути увагу на стан кутів губ, бо саме тут можуть локалізуватися тріщини, орого- віння CO. Часом на поверхні червоної кайми губ трапляються білі або жовтувато-білі вкраплення розміром з манну крупинку чи просяне зерно — це сальні залози, або залози Фордайса.
Лікарю слід знати, що це є не патологією, а особливістю ем- бріогенезу, хоча у хворих на себорею кількість цих сальних за- лоз збільшена.
Далі оглядають вестибулярну частину СОПР — присінок ро- тової порожнини. Для цього хворим пропонують розслабити губи при зімкнутих щелепах і стоматологічним дзеркалом по- чергово піднімають верхню губу, опускають нижню, відводять щоки, послідовно і ретельно оглядаючи їх.
На внутрішній поверхні губи виявляється горбкуватість, зу- мовлена маленькими слинними залозами, які знаходяться в підслизовій основі. На такій поверхні можна бачити крапчасті
отвори — вивідні протоки цих залоз, з яких, якщо утримувати губи у відведеному положенні, можуть виділятися краплини секрету. При масажуванні поверхні шкіри в ділянці привушної
залози в нормі з отвору протоки повинна виділятися слина. У
разі запалення залози або закупорення протоки слина не ви- діляється або виділяється рідина з домішкою гною.
Оглядаючи присінок ротової порожнини, звертають увагу на забарвлення та зволоженість CO. По лінії змикання зубів на CO
щік можна виявити такі самі, як і на поверхні червоної кайми губ, вкраплення — сальні залози. Наявність їх, а також сосочків вивідних проток привушних слинних залоз, що знаходяться на рівні 67 | 67 зубів, не є патологією.
У дистальних відділах щік крім сальних залоз трапляються ще ацинозні залози. Особливо велика залоза розташована на- впроти 8 | 8 зубів. Тут же по перехідній складці, в основному біля 8 | 8 зубів, у місці переходу CO на ясна, досить часто рельєфно просвічують поверхневі вени, які помилково можна прийняти за патологічні утворення.
Оглянувши присінок ротової порожнини, переходять до по- дальшого обстеження СОПР. її оглядають, допомагаючи шпате- лем чи ротовим дзеркалом, у певній послідовності: ясна, тверде
і м'яке піднебіння, язик, дно ротової порожнини. Слід при цьо- му звернути увагу на стан зубів, дна ротової порожнини, зубних протезів.
При огляді окремих частин СОПР голову пацієнта слід фіксувати у певному положенні. Так, для огляду СОПР верхньої
щелепи та піднебіння хворий має дещо відкинути голову назад,
а крісло треба підняти, щоб лікар не згинався під час проведен- ня обстеження. Для детальнішого огляду інколи використову- ють лупу.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32

скачати

© Усі права захищені
написати до нас