ПРІОРИТЕТНІ ПРОБЛЕМИ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ
ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ У ПЕРМСЬКОЇ ОБЛАСТІ
Актуальні питання епідеміології інфекційних хвороб
в Пермській області та шляхи їх вирішення
Т. М. Лебедєва, Б. Д. Комков, А. Н. Сковородин, М. Ю. Девятко, Є. В. Сармометов, І. В. Фельдблюм, В. І. Сергевнин, Н. М. Коза, Н. В. Ісаєва
Центр держсанепіднагляду в Пермській області
Пермська державна медична академія
Триваюча дестабілізація економіки країни залишається головною причиною погіршення показників довкілля і здоров'я населення, що ставить складні завдання щодо забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя багатьох областей Росії, в тому числі і Пермській області.
Відзначений на початку 90-х років зростання захворюваності на інфекції, які керуються засобами специфічної профілактики, зажадав переходу санепідслужби області від неефективного ретроспективного контролю за прививаемой роботою до системи епідеміологічного нагляду за вакцинопрофилактикой [8]. Проводиться автоматизований моніторинг документованої привитости з оцінкою охоплення дітей щепленнями в декретованих вікових групах. Здійснюється динамічне спостереження за иммуноструктурой населення, серологічний скринінг в "індикаторних групах" і групах епідеміологічного "ризику" з корекцією індивідуального і колективного імунітету і переходом на регіональну тактику імунізації. Так, наприклад, для дітей, що проживають на екологічно несприятливих територіях, в предвакцінальний період використовується розроблена вченими регіону методика медико-екологічної реабілітації [3]. Для імунізації дітей з анеміями, хронічною патологією шлунково-кишкового тракту, аллергозами використовується введення дифтерійного анатоксину на тлі імуномодуляторів чи адаптогенів [9]. Обгрунтовано доцільність ревакцинації проти туберкульозу осіб не лише з негативними реакціями Манту, але й сумнівними [1] та інших У цілому оптимізація організаційних основ вакцинопрофілактики дозволила утримати захворюваність інфекціями, керованими засобами специфічної профілактики (кір, кашлюк, дифтерія, паротит), на показниках нижче республіканських і зберегти виражену тенденцію до зниження захворюваності.
Інша епідеміологічна ситуація складається по захворюваності населення на гострі кишкові інфекції (ГКІ). Після періоду відносного благополуччя (кінець 80-х - початок 90-х років) на території Пермської області, як в цілому по РФ, відзначено зростання захворюваності ГКІ. Причому, особливої актуальності набуває дизентерія Зонне і Флекснер. Проведений епідеміологічний аналіз дозволяє вважати, що майже одночасне зростання захворюваності на дизентерію Зонне і Флекснера в останні роки є наслідком збігу в кінці 90-х років позитивних фаз чергових циклів епідеміологічного процесу даних шигельозів. Встановлено, що в сучасних умовах на тлі певної децентралізації постачання харчовими продуктами та обмеження харчування значної частини населення харчовими продуктами активність харчового шляху передачі дизентерії Зонне і Флекснера зменшилася. Навпаки, зросла роль водного та побутового шляхів передачі, що може бути пов'язано зі збільшенням серед населення прошарку соціально незахищених осіб з низькою неспецифічної резистентності.
Результати аналізу покладені в основу плану профілактики дизентерії на території області. Розроблено методичні вказівки з розслідування спалахів кишкових інфекцій [7], які використовуються в практичній діяльності. З числа ГКІ, поряд з дизентерією, в останні роки набуває актуальності ротавірусна інфекція. Доводиться констатувати, що епідеміологія цієї інфекції залишається недостатньо вивченою. Спроби зв'язати широке розповсюдження цієї інфекції з провідним значенням побутового, водного, харчового чи повітряно-крапельного шляхів передачі поки що не одержали належних епідеміологічних і експериментальних доказів. Це обгрунтовує доцільність розпочатого території області дослідження з оцінки широти циркуляції ротавірусу серед контингентів населення і навколишньому середовищу.
Незважаючи на деяке зниження захворюваності населення на вірусний гепатит А, що з настанням негативною фази епідеміологічного циклу, проблема цієї інфекції залишається актуальною. Проведені на території г.Перми широкі вірусологічні дослідження води відкритих водойм і розподільній водопровідній мережі дозволили виявити механізм формування епідемічного процесу гепатиту А в умовах хронічної дії водного чинника [10]. Експериментально доведено, що попереднє озонування води за допомогою установки RWB (Швейцарія) істотно покращує якість води за фізико-хімічними, бактеріологічними та вірусологічними показниками [11]. Отримані результати обгрунтовують необхідність впровадження додаткових методів очищення питної води, яка подається населенню.
У ході епідеміологічного нагляду за парентеральними вірусними гепатитами виявлено еволюційні перетворення в структурі шляхом передачі заразного початку і зміни соціально-вікової структури хворих. Встановлено, що сама поражаемой групою населення стали молоді люди у віці 15 - 19 і 20 - 29 років, серед дитячого населення - підлітки 13 - 14 років. Домінуючим шляхом передачі вірусів ГВ і ГС виявилося споживання ін'єкційних наркотиків. Другу рангову позицію зайняли природні шляхи інфікування. Визначено річний ризик зараження ВГВ і ВГС осіб, що перебувають у побутовому контакті з хворою дитиною.
У рамках планового серологічного моніторингу встановлено справжні масштаби епідемічного процесу ВГВ і ВГС, що перевищують офіційно реєструються захворюваність і хворобливість гострими і хронічними ВГВ в 7,3 рази, а ВГС - в 36,6 разів. При серологічному обстеженні різних груп населення виявлено додаткові, поряд з медичними працівниками і наркопотребителями, контингенти ризику - працівників підприємств нафтової, хімічної, гірничо-вугільної промисловості [4].
Ускладнюється епідеміологічна ситуація по зоонозних інфекцій, таких як лептоспіроз, кліщовий енцефаліт (КЕ), іксодові кліщові бореліози (ІКБ). Відзначається урбанізація лептоспирозной інфекції, підвищується роль собак як джерел лептоспір серогруп Canicola, що потребує розробки додаткових протиепізоотичних та протиепідемічних заходів. В останні роки відзначено істотне зниження ефективності серопрофилактики КЕ, що можливо пов'язане з появою в природних осередках антігенодефектних штамів вірусу, проти яких протективная активність комерційного імуноглобуліну виявляється недостатньою. У зв'язку з цим випереджаюче вплив на захворюваність КЕ можуть зробити профілактичні щеплення. Математичні розрахунки показують, що при щорічному охопленні вакцинацією не менше 15% населення області можна досягти зниження захворюваності КЕ до 0,5 - 0,7 на 100 тисяч [2]. Враховуючи епідемічность для Пермській області не тільки КЕ, але й ІКБ, виникла необхідність у перегляді та доповненні змісту епіднагляду в поєднаних природних вогнищах. Наявність мікст-інфікування іксодових кліщів вірусом КЕ і ІКБ зажадало організації одномоментної екстреної профілактики обох інфекцій [6]. Хронічний перебіг ІКБ і існування прогредієнтних форм КЕ зумовили необхідність зміни тактики диспансерного спостереження за людьми, які перехворіли мікст-інфекцією. В даний час розроблені і підготовлені до друкарського видання методичні рекомендації "епідеміолого-гічний нагляд в поєднаних вогнищах кліщового енцефаліту та іксодових кліщових боррелиозов".
Очевидно, що тільки науково обгрунтований підхід до організації епідеміологічного нагляду з урахуванням мінливих умов середовища проживання і специфіки конкретного регіону може надати випереджаюче вплив на захворюваність населення інфекційними хворобами.
РОЗСЛІДУВАННЯ СПАЛАХІВ
ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЙ
Методичні вказівки
МУ 3.1.1.001-98
ПЕРМ 1998
ДЕРЖАВНА СИСТЕМА САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО НОРМУВАННЯ РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ Центр Держсанепіднагляду У ПЕРМСЬКОЇ ОБЛАСТІ Пермської державної медичної академії
3.1.1. Епідеміологія
РОЗСЛІДУВАННЯ спалахів гострих кишкових інфекцій
Методичні вказівки
Видання офіційне Справжні методичні вказівки Центру держсанепіднагляду не можуть бути повністю або частково в Пермській області відтворені, тиражовані і поширені без дозволу центру держсанепіднагляду в Пермській області
Передмова
Розробники: кафедра епідеміології Пермської державної медичної академії - професор Сергевнин В.І.; центр держсанепіднагляду в м. Пермі - заступник головного лікаря Ярков В.Л.; управління охорони здоров'я адміністрації м. Пермі - головний епідеміолог Шаріпова І.С.; центр держсанепіднагляду в Пермської області - зав. відділом Сковородин О.М., лікар-епідеміолог - Сармометов Є.В.
Затверджено і введено в дію постановою головного державного санітарного лікаря по Пермській області № ____ від _________1998 р.
Введено вперше.
Рецензенти:
Е.С. Горовіц - завідувач кафедри мікробіології Пермської державної медичної академії, професор;
Н.І. Маркович - головний державний санітарний лікар по Дзержинському районі м. Пермі - канд. мед. наук.
Рекомендовано до друку проблемною комісією "Наукові основи епідеміології, профілактики, діагностики та лікування інфекційних захворювань" Пермської державної медичної академії (протокол № 6 від 24 грудня 1997 р.).
Друкується за рішенням Центральної координаційної методичної комісії ПГМА
ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ
Справжні методичні вказівки застосовуються в Пермській області в якості державного методичного документа відповідно до встановленого Госкомсанепіднадзор Росії порядком. Призначені для фахівців санітарно-епідеміологічної служби, госпітальних епідеміологів та студентів медико-профілактичного факультету медичних вузів.
НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ
Закон Російської Федерації "Про санітарно-епідеміологічне благополуччя населення" від 1991 р.;
Тимчасові методичні рекомендації з розслідування спалахів дизентерії. МОЗ РРФСР. М., 1982;
Інструкція про порядок розслідування, обліку і проведення лабораторних досліджень в установах санітарно - епідеміологічної служби при харчових отруєннях. МОЗ СРСР. М., 1975.
Збудника і ОСНОВНІ ЕКОЛОГО-Епідеміологічні особливості ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЙ
Гострі кишкові інфекції (ГКІ) - це група інфекцій, що характеризуються фекально-оральним механізмом передачі, локалізацією збудників в кишечнику людини і ведучим гострим діарейним синдромом. ГКІ можуть бути обумовлені бактеріями, вірусами і найпростішими, які належать принаймні до 17 родин і 33 родів (додаток 1).
З урахуванням основного резервуара збудників групу ГКІ можна диференціювати на антропоноз, зоонози і сапронозам. В клас антропонозов входять шигельози, ешерихіози, стафіллоккокоз, вірусні кишкові інфекції, амебіаз, лямбліоз. До зоонози відносяться сальмонельози, кампілобактеріоз, криптоспоридіоз. Середовищем проживання холерних і інших галофільних вібріонів (парагемолітіческіх, альгінолітіческіх та ін), а також едвардсіелл, плезіомонад є водні тварини і вода відкритих водойм, що дозволяє віднести захворювання, що викликаються цими мікроорганізмами, до водних сапронозам. Первинним резервуаром збудників цереус-інфекції, кишкових клостридіоз, псевдомонозу, а також захворювань, викликаних потенційно патогенними ентеробактеріями (клебсиеллеза, протеозов, морганеллез, серраціоз, цітробактеріоз, ентеробактеріоз, ервініоз, Провіденсія-інфекція, гафнію-інфекція), є грунт, і тому ці інфекції відносяться до грунтових сапронозам.
Особливе місце серед ГКІ займають ієрсиніози. Встановлено, що природним місцем існування іерсіній є тварини і грунт і тому псевдотуберкульоз і кишковий ієрсиніоз слід вважати зоофільние сапронозам (сапрозоонозамі).
Таким чином, резервуарами, а отже і конкретними джерелами збудників ГКІ, можуть бути люди, тварини та зовнішнє середовище (грунт, вода). Слід, однак, мати на увазі, що при деяких антропонозних ГКІ додатковим джерелом збудника можуть бути тварини (ешерихіози, Стафилококкоз). Навпаки, джерелом збудника зоонозних ГКІ може виявитися і людина (сальмонельози, кампілобактеріоз, криптоспоридіоз). Нарешті важливо пам'ятати, що в антропогенних умовах централізованого виробництва, зберігання і реалізації продуктів харчування джерелом збудника більшості грунтових сапронозов нерідко є люди (хворі, бактеріоносії) та сільськогосподарські тварини.
Спалахи ГКІ в більшості випадків пов'язані з харчовим шляхом передачі збудників через продукти харчування тваринного і рослинного походження. Встановлено зв'язок окремих нозологічних форм ГКІ з видами харчових продуктів. Так, шигельози частіше виникають при вживанні молока і молочних продуктів, стафіллококкоз - молочних продуктів і кондитерських виробів з кремом, сальмонельози - курячих яєць і яйцесодержащіх страв. Ентеральні клостридіоз і кампілобактеріоз частіше пов'язані з вживанням м'ясних продуктів. Цереус-інфекція та ієрсиніози зазвичай розвиваються при вживанні сирих овочів, салатів, вінегретів і інших рослинних продуктів. Аеромоноз, плезіомоноз, едвардсіеллез, парагемолітіческая кишкова інфекція, а нерідко і холера, є наслідком вживання продуктів моря і прісноводних водойм (риби, кальмарів, крабів, креветок і т.п.). Ешерихіози та інфекції, викликані потенційно патогенними ентеро-бактеріями, виникають після вживання різних продуктів, в т.ч. готових м'ясних і рослинних страв.
Інфікування харчових продуктів патогенними і потенційно патогенними збудниками може бути:
первинне, тобто прижиттєве проникнення збудника в органи і тканини тварин, які є продуцентами продуктів харчування;
вторинне, тобто інфікування харчових продуктів у процесі їх отримання, переробки, транспортування, зберігання і реалізації.
За рахунок первинного інфікування може відбуватися зараження таких продуктів, як м'ясо, молоко, яйця, а також риба та інші гідробіонти. При цьому первинне (інтравітальное) інфікування м'яса і молока спостерігається у разі генералізації у тварин сальмонельозів, иерсиниозов, кампілобактеріозу, стафилококкоза, псевдомонозу, ешеріхіозов, клостридіоз, а також інфекцій, обумовлених потенційно патогенними ентеробактеріями. Інфікування риби та гідробіонтів має місце при холері та інших галофільних вібріозів, а також аеромонозу, плезіомонозе і едвардсіеллезе. Первинна (трансовариальная) контамінація курячих та качиних яєць спостерігається при сальмонельозах, а також не виключається при кампилобактериозе.
Вторинного інфікування піддаються всі без винятку продукти харчування на будь-якій стадії їх просування від місця отримання до споживача. При цьому проникнення збудників більшості ГКІ в продукти харчування можливо з виділеннями тварин, в т.ч. птахів і гризунів. Не виключено попадання мікроорганізмів в м'ясопродукти з кишечника сільськогосподарських тварин при порушенні правил їх забою і розбирання туш. Екзогенне інфікування яєць може відбуватися за рахунок проникнення мікрофлори (наприклад, сальмонел) через неушкоджену шкаралупу. Інфікування продуктів харчування збудниками ГКІ можливо від людей (хворих, носіїв). Збудники сапронозних ГКІ проникають в харчові продукти з грунтом або водою відкритих водойм. Нарешті, вторинне інфікування продуктів харчування не виключається за допомогою членистоногих (мух, тарганів).
Найбільш частими факторами ризику розвитку харчових спалахів ГКІ є порушення діючих Санітарних правил у відношенні термічної обробки та зберігання продуктів харчування.
Спалахи ГКІ, зумовлені реалізацією водного шляху передачі збудника, реєструються значно рідше, ніж харчові. При цьому в якості етіологічного агента частіше виступають ротавіруси, ентеровіруси, шигели Флекснера і холерні вібріони. Можна виділити наступні типи водних спалахів ГКІ.
- При вживанні води централізованого господарсько-питного водопроводу. Інфікування води в цьому випадку може відбутися в результаті порушень режимів її очищення та дезінфекції на очисних спорудах, а також внаслідок влучення збудників у воду після її очищення на головних спорудах та в розводящої мережі.
- При користуванні водою господарсько-питних водопроводів, що живляться підземними водами без очищення.
- При користуванні водою з колодязів. Вода в цьому випадку інфікується за рахунок проникнення в колодязь випорожнень від близько розташованих туалетів або із зливовими і паводковими водами.
- При використанні води відкритих водойм, що забруднюються поверхневими водами або в результаті спуску хозфекальних вод.
- При користуванні водою з малих ємностей (бочок, цистерн, бачків тощо).
- При вживанні води технічних водопроводів.
Побутові спалаху ГКІ, як правило, носять локальний характер, реєструються в окремих організованих колективах (частіше дитячих) чи серед пацієнтів лікувальних стаціонарів. Збудниками при такі спалахи частіше є шигели, ешерихії, віруси, а іноді сальмонели, кампілобактерами і ієрсинії.
2. ЕТАПИ І МЕТОДИКА РОЗСЛІДУВАННЯ СПАЛАХІВ
Основними етапами розслідування спалахів ГКІ є:
встановлення наявності спалахи;
визначення стандартного випадку;
збір інформації, що характеризує спалах;
оцінка проявів епідемічного процесу;
розробка гіпотез;
оцінка гіпотез;
організація протиепідемічних заходів;
підготовка донесення про спалах.
Етап 1. Встановлення наявності спалахи
Спалахом називається короткочасний підйом захворюваності в певній групі населення (колектив, населений пункт), коли захворювання пов'язані між собою спільним джерелом збудника або загальним шляхом (фактором) передачі інфекції.
Епідемія - це більш інтенсивне і широкий розподіл інфекційної хвороби, що охоплює населення вже цілого регіону. Інакше кажучи, це ряд перехідних і нашаровуються спалахів на великих територіях. Легко помітити, що точних кількісних критеріїв диференціації зазначених понять немає. Тому не випадково багато епідеміологи вважають терміни "спалах" і "епідемія" взаємозамінними і використовують їх у значенні "поява більшої кількості захворювань, ніж це очікується в даній місцевості чи в конкретній групі людей за даний проміжок часу".
Виявляють спалах ГКІ в процесі оперативного спостереження за захворюваністю. Основу інформації, на якій будується оперативна оцінка епідеміологічної обстановки, становлять дані про реєстрованої захворюваності. Надійшли за добу відомості про хворих повинні заноситися в добовий бюлетень за попередніми діагнозами (дизентерія, сальмонельоз, кишкова інфекція неясної етіології, псевдотуберкульоз і т.д.) з диференціацією по окремих територіях і соціально-віковим групам. У міру накопичення щоденних відомостей складаються тижневі, а потім і місячні бюлетені. Об'єктивна оцінка показників, одержуваних у процесі поточного спостереження по первинній реєстрації, може бути дана тільки після їх перевірки з контрольними (нормативними) показниками, службовцями еталонами звичайного рівня захворюваності. Під контрольним рівнем слід розуміти показники захворюваності, характерні для кожного інтервалу часу і для конкретної території. Контрольний - типовий рівень захворюваності для кожної доби (тижня, місяця) - можна отримати на підставі обробки багаторічних відомостей про первинно реєстрованих діагнозах на конкретній території. При обчисленні контрольних рівнів виключають різкі підйоми, пов'язані зі спалахами. Контрольні рівні визначають окремо для багаторічних періодів високого і низького рівнів захворюваності. Для визначення контрольних рівнів запропоновано кілька методів [3]. Контрольні рівні розраховують для території в цілому і по основних віково-соціальним групам. Якщо поточний рівень захворюваності перевищує верхню межу контрольного рівня, реєструють спалах.
Швидкий підйом захворюваності протягом 1-3 днів (перевищує кордон нормативного рівня) найчастіше пов'язаний з розвитком гострої локальної спалахи серед певної групи населення, як правило, на обмеженій території або окремому об'єкті. Якщо захворюваність перевищує верхню межу контрольного рівня протягом більше тижня або неодноразово протягом декількох тижнів, то можна припустити хронічний характер поширеної спалаху.
Етап 2. Визначення стандартного випадку
Після виявлення спалаху слід дати стандартне визначення випадку, тобто набір критеріїв для встановлення того, чи є у індивідуума конкретне захворювання. Використовуючи стандартне визначення випадку ми гарантуємо, що кожен випадок діагносцірован одним і тим же чином, незалежно від того, хто його виявив.
Визначення випадку базується на клінічних, лабораторних та епідеміологічних умовах. Клінічні критерії повинні спиратися на характерні симптоми (рідкий стілець, блювота, біль у животі і т.д.). Лабораторними критеріями є результати бактеріологічного та серологічного обстежень хворого (виділення конкретного збудника з клінічного матеріалу, 4-кратне наростання рівня специфічних антитіл). Епідеміологічним критерієм вважають контакт хворого з особою, у якого діагноз підтверджений лабораторно. Іноді в визначення випадку додатково включають обмеження за часом, місцеві і груп населення. Наприклад, ГКІ може бути кваліфікована як "випадок, що виник в першій декаді вересня серед працівників машинобудівного заводу, що харчувалися в їдальні підприємства".
Стандартне визначення випадку не повинно включати перевіряються фактори ризику. Наприклад, не можна дати визначення випадку ГКІ у вигляді "захворювання серед осіб, що вживали сирі яйця птахофабрики Н", якщо одним із завдань дослідження було встановлення зв'язку між хворими і вживанням сирих яєць.
При виробленні стандартного визначення випадку ГКІ слід позначити підтверджений і ймовірний випадки. Підтверджений випадок має характерні клінічні симптоми і лабораторне (бактеріологічне, серологічне) підтвердження діагнозу; ймовірний - це захворювання з характерними клінічними симптомами, що має епідеміологічну зв'язок з підтвердженим випадком. При спалахи ГКІ в число хворих включають як підтверджені, так і ймовірні випадки.
Етап 3. Збір інформації, що характеризує спалах
Збір інформації, що характеризує спалах, здійснюють в процесі польових досліджень. При цьому оцінюють санітарно-гігієнічний стан об'єкта або території, аналізують результати лабораторного контролю проб зовнішнього середовища, узагальнюють інформацію про біологічні властивості виділених від хворих і з навколишнього середовища збудників, оцінюють результати популяційних серологічних досліджень на наявність в сироватці крові специфічних антитіл. Однак головна інформація може бути отримана при опитуванні хворих. Про кожного хворого слід зібрати ідентифікують (прізвище, ім'я, по батькові, адреса), демографічні (вік, стать, професія), клінічні (дата захворювання, основні клінічні симптоми, тяжкість перебігу хвороби) відомості, а також інформацію про характер харчування, водокористування, облаштування побуту , праці та відпочинку.
За результатами опитування хворих складають малої список. У рядковому списку кожна графа являє собою змінну, наприклад, прізвище, вік і т.д., в той час як в кожну рядок заноситься окремий випадок. Нові випадки додають у малої список по мірі їх виявлення.
Етап 4. Оцінка проявів епідемічного процесу
Після складання рядкового списку хворих слід приступити до опису спалаху за часом, місцеві і груп населення. Опис спалаху за допомогою зазначених змінних називається описової епідеміологією. Відображаючи тенденцію захворюваності, географічну поширеність та групи хворих, дослідник може висловити робочі гіпотези про причини розвитку спалаху.
2.4.1. Опис спалахи за часом
Перебіг спалаху в часі зазвичай зображують у вигляді лінійного графіка. Однак краще застосувати гістограму, приклад якої представлений на малюнку (додаток 2). Весь період спалаху на гістограмі розташовують на осі абсцис. Інтервали часу визначають залежно від досліджуваного захворювання. Для дуже гострих захворювань з коротким інкубаційним періодом наносять час початку захворювань у годинах. Для захворювань з більш тривалою інкубацією наносять одно-, дво-, триденні і навіть тижневі інтервали. По осі ординат відкладають число випадків захворювань, яке зображують у вигляді стовпця квадратів. Кожен квадрат представляє собою однакове число випадків, частіше один.
Першим етапом при інтерпретації епідемічної кривої буде розгляд її загальної форми. Форма епідемічної кривої визначається типом спалаху ГКІ по провідному шляху передачі збудника (харчові, водні, побутові спалахи), а також за тривалістю часу несприятливого впливу (гострі і хронічні).
Епідемічна крива з різким підйомом у межах обмеженого часу вказує на гостру харчову або водну спалах. Епідемічна крива побутової спалаху буде "стелиться" або буде мати кілька відносно невисоких піків на відстані одного інкубаційного періоду один від одного. При хронічній харчової або водної спалаху замість одного піку спостерігатиметься плато, що відбиває високий рівень захворюваності протягом терміну, що перевищує інкубаційний період.
При харчових та водних спалахах відомого захворювання з відомим інкубаційним періодом можна використовувати епідемічну криву для встановлення періоду можливого зараження. Для цього необхідно:
- Визначити дату (час) піку спалаху або медіану дат (годин) захворювань, відкласти вліво середній інкубаційний період і відзначити цю дату (час);
- Встановити дату (час) першого захворювання, відкласти вліво найменший інкубаційний період, відзначити і цю дату (час).
В ідеалі два зазначені дати повинні бути близькі і вказувати період можливого зараження. Проте, оскільки цей метод неточний, необхідно розширити межі періоду можливого зараження на 10-20% з обох сторін інтервалу.
2.4.2. Опис спалахи за місцем
Найбільш наочним способом зображення територіального розподілу захворюваності є точкова карта, на якій випадки захворювання у вигляді окремих точок наносяться на карту району. Захворювання розподіляють з урахуванням місця роботи, навчання, відпочинку хворих і т.д. На карту можна нанести схему водопостачання, мережа підприємств громадського харчування і торгівлі, відкриті водойми та ін За допомогою точкового карти можна також зобразити випадки захворювання по класах школи, групам дитячої установи, цехах промислового підприємства, відділенням лікувального стаціонару і т. д. Слід, однак, мати на увазі, що точкова карта показує лише абсолютне число хворих. Тому на додаток до неї доцільно відобразити ураженість населення окремих мікрорайонів або окремих колективів в інтенсивних показниках.
Оцінка спалахи за місцем дає не тільки знання з географічної поширеності проблеми, то він може виявити зв'язок захворювань з конкретною системою водопостачання, об'єктом громадського харчування, продуктовим магазином і т.д.
2.4.3. Оцінка спалахи по групах населення
Характеризуючи спалах по групах населення, можна визначити контингенти з підвищеною вірогідністю захворювання. Як правило, такі групи визначаються характеристиками господаря (вік, стать) або впливом (соціальний стан, професія). При спалахи ГКІ особливе значення має оцінка захворюваності серед контингентів населення, що розрізняються по організації харчування, характеру водопостачання і з санітарно - гігієнічним умовам місця роботи, навчання, проживання. Для визначення груп ризику розраховують інтенсивні показники захворюваності з урахуванням кількості населення відповідних контингентів.
Етап 5. Розробка гіпотез
Наступним концептуальним етапом розслідування спалаху є розробка гіпотез про причини епідемії. Виникнення гіпотез починається ще при зборі інформації, що характеризує спалах. У процесі опису її за часом, місцеві і груп населення гіпотези набувають більш конкретний характер.
Перш за все за поєднанням ознак епідемічного процесу відповідно до відомими диференційно-діагностичними критеріями [1] формують гіпотезу про тип спалаху по провідному шляху передачі збудника (харчова, водна, побутова). Далі за матеріалами опитування хворих, використовуючи прийоми формальної логіки [5], висловлюють гіпотези щодо факторів передачі, місця і механізму їх інфікування, а також про джерело збудника інфекції. У ході подальшого вивчення спалаху початкові гіпотези можуть зазнати значних змін або навіть бути відкинуті. Відкидаючи одні робочі гіпотези і створюючи нові, епідеміолог все більш наближається до найбільш вірогідного епідеміологічному діагнозу.
Етап 6. Оцінка гіпотез
Після розробки гіпотез про причини спалаху слід провести перевірку їх правдоподібності. Оцінку гіпотез здійснюють двома основними способами: шляхом порівняння їх з наявними фактами і застосовуючи прийоми аналітичної епідеміології.
Перший спосіб можна використовувати в тих випадках, коли епідеміологічні свідоцтва настільки явно підтверджують гіпотезу, що формальна перевірка її необов'язкова. Наприклад, в 1976 р. під час спалаху черевного тифу серед жителів восьмиквартирного будинку в м. Пермі було встановлено, що всі 9 хворих вживали сире коров'яче молоко, придбане у приватному господарстві у громадянки Ж., яка є хронічним носієм збудників черевного тифу. У такій ситуації причина спалаху очевидна. Однак у багатьох випадках обстановка не так проста і для перевірки гіпотези необхідно використовувати методи аналітичної епідеміології. Головною відмінною рисою аналітичної епідеміології є підбір групи порівняння. Маючи в наявності групу порівняння, можна кількісно оцінити зв'язок між впливом і захворюванням. Існують 2 типу аналітичних досліджень: когортний аналіз і метод контрольних випадків.
Когортний аналіз - найкращий прийом дослідження спалаху в невеликій організованій групі населення (наприклад, при спалаху ГКІ в дитячому дошкільному закладі, школі, лікувально-профілактичному закладі). Доцільно застосувати когортний аналіз при спалаху ГКІ серед осіб, що були на весіллі та інших урочистостях, якщо є повний список присутніх. За таких обставин необхідно опитати не тільки хворих, але і всіх членів колективу. Після збору відомостей слід підрахувати показники ураженості тих, хто, наприклад, вживав конкретний вид харчових продуктів або воду конкретного джерела, і показник ураженості тих, хто не вживав ці продукти чи воду. Потім необхідно статистично перевірити, з якою гіпотетичним фактором передачі збудника або іншими впливом є достовірна зв'язок. Нижче наведено приклад когортного аналізу.
22 липня 1996 серед пацієнтів декількох відділень одного з лікувально-профілактичних стаціонарів м. Пермі був зареєстрований спалах ротавірусної інфекції (23 випадки). При опитуванні всіх пацієнтів стаціонару (235 чол.) Встановили частоту вживання різних харчових продуктів, виданих на вечерю 21 липня і на сніданок 22 липня (табл. 1).
Таблиця 1
Ураженість пацієнтів з найменувань харчових продуктів
Найменування продукту | Число осіб, які вживали продукт | Число осіб, що не вживали продукт | ||||||
Хворі | Здорові | Всього | Ураженість,% | Хворі | Здорові | Всього | Ураженість,% | |
Салат з буряка | 21 | 137 | 158 | 13.2 | 2 | 75 | 77 | 2.6 |
Овочі тушковані | 18 | 139 | 157 | 11.5 | 5 | 73 | 78 | 6.4 |
Омлет | 20 | 160 | 180 | 11.1 | 3 | 52 | 55 | 5.4 |
М'ясо відварне | 20 | 161 | 181 | 11.0 | 3 | 51 | 54 | 5.5 |
Сік томатний | 11 | 85 | 96 | 11.4 | 12 | 127 | 139 | 8.6 |
Ікра кабачкова | 12 | 144 | 156 | 7.6 | 11 | 68 | 79 | 13.9 |
Кнелі м'ясні | 20 | 154 | 174 | 11.5 | 3 | 58 | 61 | 4.9 |
Компот | 21 | 162 | 183 | 11.4 | 2 | 50 | 52 | 3.8 |
З таблиці. 1 видно, що показники ураженості осіб, які вживали різні продукти, коливаються від 7.6 до 13.2%. Щоб визначити конкретний харчовий продукт, що з'явився фактором передачі збудника, необхідно провести статистичну обробку інформації. Найкращим статистичними прийомом в цьому випадку є розрахунок критерію відповідності "Хі-квадрат" [4]. Для цього спочатку по кожному виду продукту становлять так звану таблицю "два на два". Стосовно до салату з буряка, вживання якого в нашому прикладі відповідає найбільшому показнику ураженості, таблиця "два на два" буде виглядати наступним чином:
Вживання салату з буряка | Число хворих | Число здорових | Сума |
Так | 21 (a) | 137 (b) | 158 (a + b) |
Ні | 2 (c) | 75 (d) | 77 (c + d) |
Сума | 23 (a + c) | 212 (b + d) | 235 (n) |