Реферат
Тема: Особливості анестезії в урології
План:
Введення
Анестезія при діагностичних і лікувальних маніпуляціях
Анестезія при операціях на нирках і сечоводі
Особливості анестезії у хворих з нефрогенной гіпертонією
Особливості анестезії у хворих з гострою нирковою недостатністю
Анестезія у хворих з хронічною нирковою недостатністю
Анестезіологічне забезпечення при трансплантації нирки
Атаралгезія
Комбінована епідуральна анестезія
Список літератури
Введення
З різноманітних патологічних процесів при урологічних захворюваннях провідну роль відіграють гострі або хронічні запальні процеси в нирках або сечовивідних шляхах, уролітіаз, новоутворення, аномалії розвитку сечової системи. Важким ускладненням урологічних захворювань є уросепсис, який може бути ятрогенного характеру. Ряд захворювань нирок або їхніх судин ускладнюється нефрогенной гіпертонією, важко піддається медикаментозному лікуванню. Найбільш складні патофізіологічні зміни в організмі розвиваються при гострому або хронічному ниркової недостатності, коли значно або повністю втрачається видільна та гомеостатичні функція нирок.
Істотне значення мають вікові особливості урологічних хворих. У дитячому віці превалюють аномалії розвитку сечової системи і запальні процеси в нирках. У літньому віці частіше спостерігаються уролитиаз, новоутворення нирок, сечового міхура, передміхурової залози, хронічна ниркова недостатність Для осіб похилого та старечого віку характерні супутні захворювання серцево-судинної і дихальної системи, обмінні порушення. Артеріальна гіпертензія, постінфарктний рубцеві зміни міокарда, порушення серцевого ритму (миготлива аритмія, атріовентрикулярна блокада і ін), порушення мозкового кровообігу (наслідки інсультів), цукровий діабет та інші супутні захворювання можуть бути головними причинами високого ступеня операційного та анестезіологічного ризику. Таким чином, анестезіологу доводиться стикатися з геріатричним і педіатричних проблемами.
Анестезія при діагностичних і лікувальних маніпуляціях
У урології часто виникає необхідність проведення ендоскопії і хворобливих маніпуляцій. Це вимагає вирішення завдань так званої малої анестезії в амбулаторних або в стаціонарних умовах.
Основні вимоги до «малої анестезії» в урології обмежуються аналгезії, транквілізаціей, зняттям спазму гладкої мускулатури сечовивідних шляхів. М'язова релаксація і ШВЛ необхідні в рідкісних випадках. У стаціонарних умовах можуть бути застосовані різні методи анестезії в залежності від тривалості і хворобливості маніпуляції В амбулаторних умовах вибір методу обмежено у зв'язку з необхідністю через нетривалий час відпустити хворого з поліклініки.
Домінуючим методом знеболювання урологічних маніпуляції є потенційовані місцева анестезія. Застосовують 3-5% розчин лідокаїну або 2% розчин піромекаіна, який вводять в уретру в кількості 10-20 мл. Внутрішньовенно дорослим вводять 5-10 мг діазепаму, 10 мг промедолу або 100 мкг фентанілу. В амбулаторних умовах обмежуються 5 мг діазепаму. Під такий анестезією можуть бути виконані цистоскопія, катетеризація сечоводів, електрокоагуляція дрібних папілом сечового міхура, бужування уретри. При екстракції петлею каменів сечоводів здійснюють внутрішньовенні ін'єкції баралгина (5-10 мл). Для електрогідравлічної цістолітотріпсіі місцева анестезія слизових оболонок поєднується з атаралгезіей: 10-20 мл 2% розчину піромекаіна або 2% розчину лідокаїну вводять в уретру, а діа-зепам (10-15 мг) і фентаніл (100-200 мкг) внутрішньовенно, після чого використовують фентаніл в підтримуючих дозах (по 50-100 мкг через 30 хв).
У деяких хворих (при вираженому циститі, зморщене сечовому міхурі, стриктура уретри) для забезпечення адекватного знеболення потенційований місцевої анестезії може виявитися недостатньо. У таких випадках застосовують препарати, що вимикають свідомість (пропанідід, альтезін та ін.) Внутрішньовенне введення одного із зазначених анестетиків здійснюється на тлі місцевої анестезії. Якщо необхідно, щоб анестезія продовжувалася більше 20 хв, то можна рекомендувати масочний інгаляційний метод з використанням закису азоту з киснем (у співвідношенні 3:1) з додаванням 0,3-0,5 об.% Фторотан або 0,8-1 об. % енфлуран. У стаціонарних умовах при тривалих маніпуляціях (електрогідравлічна цістолітотріпсія, електрокоагуляція множинних папілом сечового міхура, екстракція петлею каменів сечоводів, трансуретральна резекція аденоми передміхурової залози) альтернативою загальній анестезії є люмбальна або сакральна епідуральна анестезія. Цей вид анестезії показаний особам похилого віку, а також хворим на хронічну ниркову недостатність в інтермітуючою та термінальній стадіях.
Анестезія при операціях на нирках і сечоводі
Ендотрахеальний анестезія з ШВЛ (Нейролептаналгезия, атаралгезія) застосовується при операціях на нирках, верхньої та середньої третини сечоводу. Доступ до бруньки в деяких випадках може супроводжуватися порушенням цілості плеври, тому при анестезії із збереженням спонтанного дихання може виникнути пневмоторакс.
Епідуральна анестезія (люмбальна або сакральна), а також спінальна анестезія застосовуються переважно при оперативних втручаннях на нижній третині сечоводу, сечовому міхурі, передміхуровій залозі, уретрі. Широке застосування знаходить метод продовженої епідуральної анестезії як з використанням місцевих анестетиків (тримекаїн, лідокаїн, бупівакаїн), так і з введенням морфіну (2-4 мг) в епідуральний простір для забезпечення тривалої післяопераційної аналгезії [Бондар М. В. та ін, 1985 ].
Комбінована епідуральна анестезія. Поєднання продовженій епідуральної анестезії з поверхневою ендотрахеальної загальною анестезією (Нейролептаналгезия, атаралгезія) показане при тривалих і травматичних урологічних операціях (екстирпація сечового міхура з відведенням сечі різними способами, ентеропластіка сечоводів, повторні реконструктивні операції на сечових шляхах, операції на ниркових судинах, аутотрансплантація нирки). При цьому виді анестезії досягається більш надійний захист організму від хірургічного стресу внаслідок блокування аферентних ноцицептивних імпульсів на різних рівнях ЦНС.
Особливості анестезії у хворих з нефрогенной гіпертонією
Найбільш частими причинами нефрогенной гіпертонії служать стенозирующее поразка ниркової артерії або її гілок, а також одно-або двосторонній пієлонефрит. Особливістю гемодинаміки при цьому виді гіпертонії є компенсаторне зниження ОЦК (на 17-20% в порівнянні з належною величиною) і серцевого викиду Головними небезпеками в передопераційному періоді є гіпертонічний криз, лівошлуночкова недостатність з розвитком набряку легенів і крововилив у мозок За кілька днів ло операції таким хворим призначають гіпотензивну терапію. Найкращий ефект дає комбінація симпатолітичних препаратів (октадін 50 мг на добу, орнід 100 - 150 мг на добу) з препаратами раувольфії (раунатин по 2 мг 3 рази на добу) і сечогінними засобами (фуросемід 20-40 мг на добу) Дози препаратів і їх поєднання встановлюють індивідуально.
Премедикація. Увечері напередодні операції хворі приймають нітразепам (10 мг), а вранці за 2 год до операції - діазепам або хлозепид (20 мг) і димедрол (50 мг) або супрастин (25 мг). Атропін (0,5-0,6 мг) переважно вводити внутрішньовенно під контролем ЕКГ.
У більшості хворих з нефрогенной гіпертонію спостерігається нестійкість гемодинаміки з тенденцією до подальшого підвищення артеріального тиску. Враховуючи цю особливість, до індукції застосовують помірну гангліонарних блокаду (наприклад, пентамін по 10 мг з інтервалом 5 хв) до стабілізації артеріального тиску на рівні, до якого адаптований хворий. Індукція базується на принципі багатокомпонентності з метою досягнення нейровегетативної блокади. Використовують діазепам (10-20 мг), дроперидол (5 мг) і фентаніл (100 мкг) Вимикання свідомості досягають за допомогою неінгаляційного анестетика (тіопентал-натрій, альтезін та ін.)
Залежно від характеру і тривалості операції застосовують наступні варіанти підтримки анестезії:
1) при нефректомії та ін: Нейролептаналгезия (дроперидол 0,25 мг / кг, фентаніл 5 мкг / кг), закис азоту з киснем (2:1), штучна вентиляція легенів,
2) при операціях на ниркових судинах, аутотрансплантації нирки: продовжена епідуральна анестезія у поєднанні з Нейролептаналгезия (дроперидол 0,0125 мг / кг, фентаніл 2,5 мкг / кг), закис азоту з киснем (2:1), штучна вентиляція легенів, продовжена епідуральна анестезія маркаіном, ксікаіном (лідокаїн) або тримекаина. Тотальну миорелаксацию підтримують препаратами недеполяризуючої типу (тубокурарин, піпекуроній).
Тактика інфузійно-трансфузійної терапії під час операції полягає в адекватному заповненні крововтрати консервованої кров'ю з використанням реологічно активних препаратів (реополіглюкін, альбумін).
Інтенсивна терапія після операції спрямована головним чином на регуляцію гемодинаміки. Так звана нормалізація артеріального тиску після хірургічного усунення причини гіпертензії пов'язана з небезпекою ішемічного пошкодження мозку, серця, печінки, нирок Обгрунтованим слід вважати принцип підтримки артеріального тиску на рівні, близькому до доопераційному. Переливання плазмозамінних розчинів (поліглюкін, реополіглюкін, желатіноль та ін) в обсязі дефіциту ОЦК забезпечує підтримку артеріального тиску на досить високому рівні. Показання до застосування адреноміметичних засобів ставляться у випадках значної вазодилатації. Внутрішньовенне крапельне введення дофаміну в дозі 5-10 мкг / (кг-хв) після корекції дефіциту ОЦК дозволяє регулювати артеріальний тиск у потрібних межах Процес реадаптації організму до нових умов гемодинаміки триває від 7 до 20 днів, тому зниження систолічного артеріального тиску повинне бути поступовим ( 10 мм рт ст. в добу).
Особливості анестезії у хворих з гострою нирковою
недостатністю
У урології найчастіше спостерігається постренальная обтураційна гостра ниркова недостатність Обструкція сечовивідних шляхів призводить до підвищення внутрилоханочного тиску, виникнення піелоренальних рефлюксів та интерстициальному набряку, збільшення внугрііочечною тиску і вторинному порушення кровообіг. Для олігоануріческой стадії гострої ниркової недостатності характерні азотемія, гіперкаліємія, гіпергідратація і виражений метаболічний ацидоз Гіперкаліємія може бути причиною зупинки серця. Для профілактики порушень діяльності серця під час анестезії і операції (аритмія, асистолія) повторно вводять кальцію глюконат (20 мл 10% розчину). З цією ж метою використовують натрію гідрокарбонат (20-30 ммоль). Внутрішньовенно розчин вливають під контролем ЦВТ (не вище 120 мм вод. Ст.) Та водного балансу. Застосовують концентровані (20%) розчини глюкози з інсуліном (1 ОД на 2-3 г глюкози).
Застосування гемодіалізу до операції виправдано у випадках тяжкої уремії (концентрація креатиніну плазми вище 1 ммоль / л, сечовини - більше 30 ммоль / л і гіперкаліємія вище 6,5 ммоль / л). У більшості випадків слід якомога раніше ставити показання до декомпресії сечовивідних шляхів. Після усунення обструкції настає фаза поліурії і гомеостаз поступово відновлюється.
Премедикація не повинна бути складною. Достатній седативний ефект дає діазепам (5 мг на ніч і вранці за 2 год до операції). Обов'язковим компонентом премедикації є холіноблокуючу кошти - атропіну сульфат (0,5 мг) або скополамина гідробромід (0,25 мг), що вводяться внутрішньовенно на операційному столі.
При операціях на нирці, верхньої або середньої третини сечоводу застосовують ендотрахеальну загальну анестезію з ШВЛ. При втручаннях на нижній третині сечоводу може бути використана епідуральна анестезія.
Індукцію в анестезію здійснюють внутрішньовенним введенням діазепаму (0,15-0,2 мг / кг) в поєднанні з натрію оксибутиратом (40-50 мг / кг). Останнім часом знаходить застосування також альтезін (0,6-1 мг / кг), що володіє низькою токсичністю. Вибір міорелаксантів представляє складну задачу. Дитилін сприяє підвищенню рівня К + плазми, тому є потенційно небезпечним при гіперкаліємії. Рекомендується попереднє введення солей кальцію. Міорелаксанти недеполяризуючої типу (тубокурарин, піпекуроній) має інший недолік: відзначаються кумуляція при порушенні видільної функції нирок, повільне відновлення м'язового тонусу після анестезії. Найбільш сприятливий ефект дає стероїдний препарат векуронію (норкурон) у дозі 4-6 мг, який дозволяє провести інтубацію трахеї і разом з тим рідко викликає залишкову миорелаксацию. Препарат не має гістаміногенного та гіпотензивної дії.
Для підтримки анестезії використовують редуковані дози дроперидола (0,1 мг / кг) і фентанілу (3 мкг / кг) на фоні ШВЛ сумішшю закису азоту з киснем (2:1). Повторно фентаніл (50-100 мкг) вводять з інтервалами в 30 хв. Доза фентанілу може бути зменшена вдвічі, при одночасному введенні субнаркотіческіх доз кетаміну (0,5 мг / кг).
Інфузійна терапія під час анестезії лімітована гіпергідратацією (в межах 500-700 мл). Заповнення крововтрати доцільно проводити суспензією відмитих еритроцитів або еритроцитної масою. У післяопераційному періоді основну увагу приділяють стимуляції функції нирок, корекції метаболічного ацидозу і гидройонному порушень. У хворих з пост-ренальної формою гострої ниркової недостатності, у яких після відновлення прохідності сечовивідних шляхів розвивається поліурія, інфузійна терапія спрямована на відшкодування дефіцитів рідини та електролітів. Необхідний контроль біохімічних показників (концентрація креатиніну, сечовини, рівня електролітів плазми), а також ЦВД і ЕКГ. Проводячи антибактеріальну терапію, необхідно враховувати функцію нирок, особливо при використанні тих препаратів, які виводяться з організму з сечею (аміноглікозиди, цефалоспорини) У олігоануріческой стадії гострої ниркової недостатності добова доза вказаних препаратів повинна бути зменшена у 2-4 рази.
Анестезія у хворих з хронічною нирковою недостатністю
Хронічна ниркова недостатність є наслідком тривало протікаючих двосторонніх захворювань нирок або єдиної нирки. Найчастіше вона розвивається в результаті хронічного пієлонефриту або обструктивних процесів в сечовивідних шляхах При цьому синдромі порушуються азотовидільної, гомеостатична та ендокринна функції нирок.
Прогресування хронічної ниркової недостатності підрозділяється на чотири стадії. У I (початковій) стадії знижуються (до 60 мл / хв) швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) і концентраційна здатність нирок. У II стадії СКФ становить 25-50 мл / хв, виникають помірна азотемія (вміст креатиніну в плазмі 0,165-0,350 ммоль / л), поліурія, гіпоізостенурія та порушення іонного складу плазми крові, переважно у вигляді гіпокаліємія та гіпонатріємія. У III стадії (ШКФ 10-25 мл / хв) наростає азотемія (рівень креатиніну 0,360-1,05 ммоль / л), з'являються метаболічний ацидоз, анемія і гіпопротеїнемія, поглиблюються електролітні зрушення, відзначаються диспепсичні розлади (нудота, блювота, пронос). У IV (термінальної) стадії (ШКФ менше 10 мл / хв) поліурія змінюється олігурією або анурією, наростають метаболічний ацидоз і анемія, з'являється гіперкаліємія і розгортається клінічна картина важкої уремії (рівень креатиніну плазми вище 1,05 ммоль / л, концентрація сечовини більше 45 ммоль / л).
Підготовку до операції проводять з урахуванням стадії захворювання. У I стадії вона спрямована на профілактик> прогресування хронічної ниркової недостатності (антибактеріальна терапія при наявності інфекції в сечових шляхах, введення допаміну для підвищення ниркового кровотоку, регуляція ОЦК, артеріального тиску). У II стадії комплекс названих заходів доповнюють корекцією гіпокаліємії та гіпонатріємії, внутрішньовенною інфузією сироваткового альбуміну (5-10% розчин 150-250 мл), нативної плазми (200-250 мл), введенням вітамінів групи В (піридоксину гідрохлорид по 100-200 мг, антіанемін по 250-500 мкг), анаболічних препаратів (ретаболіл в дозі 50 мг). У III стадії інфузійна терапія ще більше розширюється При декомпенсованому метаболічному ацидозі проводять його корекцію переливанням розчинів натрію гідрокарбонату або три-саміна. Доцільно також переливання вуглеводно-електролітного розчину, що містить в 100 мл Na + 5,4 ммоль, С1 ~ 3,2 ммоль, натрію лактату 200 мг, глюкози 20 ммоль. Призначають амінокислотні розчини, що містять гістидин (аміностеріл-КЕ-нефро 0,5-1 л), переливання свежецітратной крові або еритроцитної маси (необхідно довести концентрацію гемоглобіну до 100 г / л) У IV стадії підготовка до операції подібна до такої в олігоануріческой стадії гострої ниркової недостатності. На відміну від останньої при хронічній нирковій недостатності більш виражена анемія і спостерігаються менш тяжкі порушення електролітного складу крові. При урологічних захворюваннях хронічна ниркова недостатність може носити характер екскреторної недостатності нирок і при усуненні обструкції сечовивідних шляхів переходити в III або II стадію.
При операціях на нирках і сечоводах у хворих з хронічною нирковою недостатністю застосовують ендотрахеальну загальну анестезію і ШВЛ, а при втручаннях на сечовому міхурі, передміхуровій залозі та уретрі можуть бути використані методи регіонарної анестезії. Для премедикації при загальній анестезії використовують похідні бензодіазепіну (діазепам), антигістамінні препарати, наркотичні анальгетики та холінолітики В залежності від стадії захворювання дози цих препаратів знижують, в II стадії - на 1 / 3, а в III і IV стадіях - на 1 / 2 звичайної терапевтичної дози.
Вимоги до загальної анестезії при хронічній нирковій недостатності полягають у низькій токсичності, мінімальному угнетающем вплив на функцію нирок, легкої керованості і оборотності. Цим вимогам найбільше відповідають атаралгезія і Нейролептаналгезия.
Для індукції застосовують альтезін (0,6-1 мг / кг) або флунітрозепам (рогипнол) у дозі 0,015-0,02 мг / кг в 1 та II стадіях і 0,01-0,015 мг / кг в III і IV стадіях. У I і II стадіях можуть бути застосовані барбітурати (300-400 мг тіопентал-натрію). Інтубацію трахеї здійснюють після введення міорелаксантів деполярізующего типу. ШВЛ проводять закисом азоту з киснем (2:1) на тлі тотальної міорелаксації (піпекуроній, векуронію). Дози нейролептиків, транквілізаторів, центральних анальгетиків і міорелаксантів знижують на 1 / 3 (II стадія) або 1 / 2 (III і IV стадії).
У хворих з хронічною нирковою недостатністю після загальної анестезії спостерігається сповільнене відновлення спонтанного дихання, тому декурарізація галантаміном (20-40 мг) стає невід'ємним компонентом управління м'язовим тонусом. Характерна нестійкість гемодинаміки під час анестезії і операції. Переважає гіпотензивний тип реакції на стресові фактори. Відзначається також низька толерантність до крововтрати. Оскільки має місце анемія, обсяг відшкодування крові повинен перевищувати крововтрату в 1,5-2 рази. Використання гемодилюції у цих хворих не виправдано. З плазмозамінних розчинів застосовують сироватковий альбумін (150-200 мл 10% розчину), гемодез (400 мл), реополіглюкін (400 мл), сорбітол (400-500 10% розчину). У IV стадії хронічної ниркової недостатності тактика інфузійно-трансфузійної терапії, як і в олігоануріей-чеський стадії гострої ниркової недостатності, полягає в обмеженому введення рідини (обсяг крововтрати + 500 мл).
У ранньому післяопераційному періоді, як правило, спостерігаються загострення пієлонефриту, прогресування ниркової недостатності і анемія, посилення білкового катаболізму, порушення гидройонному рівноваги і КОС. Антибактеріальну терапію проводять з урахуванням чутливості мікрофлори до окремих препаратів. Дози антибіотиків, що виводяться нирками, зменшують відповідно до рівня СКФ. Для посилення ниркового кровотоку і СКФ внутрішньовенно вводять дофамін (5-10 мкг / (кг-хв), еуфілін (20-30 мл 2,4% розчину на добу), сорбітол (400 мл 10% розчину на добу), леспе-нефрит (4-8 ампул на добу на ізотонічному розчині натрію хлориду). До складу парентерального харчування включають вуглеводи - глюкозу (3 г / кг у вигляді 20% розчину з інсуліном), амінокислоти - 2 г / кг (аміностеріл - ке-нефро, альвезін ) і жири - 1 г / кг (інтраліпід, ліпофундін). Призначають анаболічні стероїди (ретаболіл 50 мг або Неробол 25 мг внутрішньом'язово кожні 3 дні), вітаміни групи В (В6 - 50-100 мг, В12 - 200-250 мкг внутрішньовенно) . Строфантин вводять в зменшених дозах (у I-II стадії хронічної ниркової недостатності в добовій дозі 0,5-0,6 мг, в III стадії - 0,35-0,5 мг, у IV стадії - 0,3-0, 35 мг), тому що препарат майже повністю екскретується нирками.
У III і IV стадіях хронічної ниркової недостатності у випадках про-прогресування уремії після операції при рівні креатиніну плазми вище 1,2 ммоль / л, концентрації сечовини більше 45 ммоль / л і К + плазми 7 ммоль / л ставлять показання до проведення гемодіалізу.
Анестезіологічне забезпечення при трансплантації нирки
Трансплантація нирки проводиться хворим в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності різної етіології (хронічний гломерулоіефріт, пієлонефрит, туберкульоз, полікістоз нирок, уретерогідронефроз). Завдяки широкому впровадженню у практику програмного гемодіалізу з'явилася велика група хворих, які тривалий час живуть з хронічною нирковою недостатністю, у яких її термінальна стадія втратила клacсіческіе ознаки. Гемодіаліз, зменшуючи уремічну інтоксикацію, при тривалому застосуванні дає побічні ефекти. У хворих цієї групи часто спостерігаються артеріальна гіпертензія, анемія, токсична кардіоміопатія, токсичний гепатит, уремічна енцефалопатія, гіпокоагуляція крові.
Пересадка нирки найчастіше проводиться в ургентному порядку. Перед операцією обов'язково спорожнення шлунка через зонд. Премедикацію починають за 45-60 хв до анестезії (10-15 мг діазепаму або 2-3 мг флунітрснепама внутрішньом'язово). Атропін (0,5-0,7 мг) вводять внутрішньовенно на операційному столі.
При наявності гіперкаліємії вводять 10-20 мл 10% розчину кальцію глюконату, 200-250 мл 20% розчину глюкози з інсуліном (16-20 ОД).
У більшості центрів трансплантації як в нашій країні, так і за кордоном при пересадці нирки застосовують загальну анестезію з ШВЛ. Використовують різні варіанти атаралгезіі і нейролептаналгезии, а також комбіновану епідуральну анестезію.
Атаралгезія
Індукція: флунітрозепам 2-4 мг або діазепам 15-20 мг внутрішньовенно. Інтубація трахеї після введення 150-200 мг дитилина, ШВЛ закисом азоту з киснем (2:1).
Підтримання анестезії здійснюють введенням діазепаму (0,1 мг / кг), фентанілу (5 мкг / кг). Повторні ін'єкції діазепаму по 5 мг проводять через 1,5-2 год, фентанілу через 30-40 хв по 50 мкг. Тотальну м'язову релаксацію підтримують піпекуроніем (4-6 мг) або векуронію (4-8 мг). При задовільною функції трансплантата пробудження хворого і відновлення м'язового тонусу відбувається відносно швидко (через 15-30 хв після закінчення операції).
Тривала м'язова релаксація частіше спостерігається при недостатній функції трансплантата.
Комбінована епідуральна анестезія
Катетеризацію епідурального простору виробляють між LII-LIII або LIII-LIV. Фракційно (по 5 мл) вводять 2% розчин лідокаїну (15-20 мл). Після настання епідурального блоку і внутрішньовенного введення 5-10 мг діазепаму, 5-8 мл розчину альті-зіна і 150 мг дитилина интубируют трахею. ШВЛ здійснюють закисом азоту з киснем (2:1). Фентаніл використовують у зменшених (на 50%) дозах 1,25-1,5 мкг / кг; повторно його вводять через 30-40 хв по 25 мкг. Протягом операції в епідуральний простір додатково вводять 2% розчин лідокаїну по 5 мл з інтервалом 60 хв. Миорелаксацию підтримують редукованими дозами піпекуронія (2-3 мг) або векуронію. Комбінована епідуральна анестезія дозволяє вдвічі зменшити витрату центральних анальгетиків і міорелаксантів і тим самим підвищити керованість анестезії Пробудження і відновлення спонтанного дихання при інших рівних умовах відбуваються швидше, ніж після атаралгезіі. При обох методах анестезії виробляють декурарізацію галантаміном (20-40 мг) для усунення залишкової міорелаксації.
Тактика інфузійної терапії під час анестезіологічного допомоги змінюється залежно від етапу операції. До включення трансплантата в кровотік кількість переливається рідини суворо лімітований (400-500 мл), щоб уникнути перевантаження серця. Застосовують 20% розчин мюкош з інсуліном, 10% розчин сорбіту, 10% розчин сироваткового альбуміну (100 мл). За 10-15 хв до включення пересадженою нирки в кровообіг з метою стимуляції діурезу вводять внутрішньовенно 100 -300 мг фуросеміду, а також здійснюють превентивну імуносупресію глюкокортикоїдами (120 150 мг преднізолону або 100-150 мг метілпредніюлона). Після включення нирки в кровотік обсяг переливається рідини може варіювати в широких межах залежно від функції трансплантата. При достатньому діурезі (500 - 1500 мл і більше) безпосередньо на операційному столі до розчину глюкози доцільно додавати натрію хлорид (40-50 ммоль на 400-500 мл 10% розчину глюкози). У цьому періоді показано також переливання 8,4% розчину натрію гідрокарбонату (залежно від показників КОС) і розчину Рінгера-лактату.
Якщо ж трансплантат не функціонує або обсяг діурезу недостатній, то інфузійну терапію проводять за тими ж принципами, що і в олігоануріческой фазі гострої ниркової недостатності. У цих випадках збільшують кількість вводяться сечогінних засобів (додатково 200-300 мг фуросеміду, 200 мл 20% розчину манітолу внутрішньовенно). Операційну крововтрату заповнюють з деяким надлишком, враховуючи ступінь анемії у хворих у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності. Застосовують еритроцитної маси або суспензія відмитих еритроцитів. При масивній крововтраті використовують цільну кров ранніх строків зберігання (до 24 год). До найбільш небезпечних ускладнень операційного періоду відносяться зупинка серця, порушення ритму серця, недостатність лівого шлуночка та набряк легенів, множинні крововиливи у мозок і кровотеча, обумовлене явищами геморагічного діатезу.
Післяопераційна інтенсивна терапія залежить від функції трансплантата і тяжкості стану хворого. При ішемічному ураженні канальцевої системи пересадженою нирки спостерігається різного ступеня поліурія (від 2-3 до 10-20 л на добу). У цих випадках роблять поповнення дефіциту рідини і корекцію електролітів під контролем іонограми плазми крові та їх добової екскреції з сечею.
При олігурії протягом перших 2 діб стимулюють діурез: вводять фуросемід (700-1000 мг на добу), сорбітол (400-500 мл 10% розчину на добу), еуфілін (40 мл 2,4% розчину на добу), допамін у дозі 2-3 мкг / (кг-хв). Обсяг введеної рідини повинен бути обмежений (діурез + 700 мл). За відсутності діуретичного ефекту і при наростанні азотемії ставлять показання до гемодіалізу.
Азотовидільної функції трансплантата відновлюється повільно, тому при достатньому добовому діурезі або поліурії через 3-5 днів після операції виникає необхідність у гемодіалізі.
Корекція метаболічного ацидозу здійснюється за загальноприйнятими формулами. Важке завдання представляє корекція метаболічного алкалозу при поліурії. Парентеральне харчування після операції базується на принципах, прийнятих для хворих з хронічною нирковою недостатністю. Для усунення анемії використовують інфузію суспензії відмитих еритроцитів (концентрація гемоглобіну повинна становити не менше 90 г / л).
Важким ускладненням післяопераційного періоду є криз відторгнення трансплантата. У таких випадках проводять «ударну» імуносупресію глюкокортикоїдами. Внутрішньовенно вводять до 1000 мг метилпреднізолону у вигляді 2-3 інфузій (пульсової спосіб). Спонтанний розрив трансплантату (реакція тканинної несумісності) супроводжується кровотечею і є показанням до термінової операції. На тлі імуносупресивної терапії значно знижується стійкість організму до інфекції, тому велика небезпека запальних інфекційних ускладнень. До ускладнень імуносупресивної терапії відносяться лейкопенія, тромбоцитопенія, стероїдний діабет, сте-роідние виразки кишечнику. Внаслідок порушень згортання крові, а також у результаті гепаринізації під час післяопераційного гемо-діалізу в ряді випадків виникають кровотечі в рану і заочеревинні гематоми.
Список літератури
1. Миц Б.В., Хачатрян А.П., Воробйов І.В., Захарова Н.Ф. Діагностика та хірургічне лікування альдостером / / Хірургія .- 1986. - № 9 - С. 88-90.
2. Потапова Г.М. Серцево-судинна система і нирки при феохромоцитомі / / Кардіологія .- 1984 .- № 7 .- С. 118-123
3. Потапова Г.М. Діагностика феохромоцитоми / / Бюл. Всесоюз. кардіоло. наук. центру - 1985 .- № 1 .- С. 120-124.
4. Розенберг Г., Розенберг Г. Обструкція дихальних шляхів і причини важкою інтубації: Пер. з англ - М., 1985.-Т. 1-С. 7 - 23
5. Сазонов А.М., Ліпац А.А., Кільдюшевскій А.В. та ін Обмінний плазмаферез в комплексному лікуванні хворих генералізованою міастенією / / Рад мед .- 1984 - № 5 - С 51 -54.
6. Скрипниченко Д.Ф., Шевнюк М.М. Хірургічне лікування міастенії .- К.: Здоров'я, 1982 - 144 с.
7. Скрипниченко Д.Ф., Левкович І.І., Кричинский В.І. Комбінований кеталаровий наркоз з керованим диханням при тімектоміі у хворих на міастенію / / Клин, хір .-- 1984 № 12 .- С. 26-26.
8. Тихоненко В.М., Вікторов О.П., Маньківський Н.Б., Литовченко С.В. Засоби, що діють на периферичні адренергічні і холінергічні процеси / / Довідник з клінічної фармакології та фармакотерапії / Под ред. І.С. Чекмана та ін Київ, 1986. - С. 223-276.
Тема: Особливості анестезії в урології
План:
Введення
Анестезія при діагностичних і лікувальних маніпуляціях
Анестезія при операціях на нирках і сечоводі
Особливості анестезії у хворих з нефрогенной гіпертонією
Особливості анестезії у хворих з гострою нирковою недостатністю
Анестезія у хворих з хронічною нирковою недостатністю
Анестезіологічне забезпечення при трансплантації нирки
Атаралгезія
Комбінована епідуральна анестезія
Список літератури
Введення
З різноманітних патологічних процесів при урологічних захворюваннях провідну роль відіграють гострі або хронічні запальні процеси в нирках або сечовивідних шляхах, уролітіаз, новоутворення, аномалії розвитку сечової системи. Важким ускладненням урологічних захворювань є уросепсис, який може бути ятрогенного характеру. Ряд захворювань нирок або їхніх судин ускладнюється нефрогенной гіпертонією, важко піддається медикаментозному лікуванню. Найбільш складні патофізіологічні зміни в організмі розвиваються при гострому або хронічному ниркової недостатності, коли значно або повністю втрачається видільна та гомеостатичні функція нирок.
Істотне значення мають вікові особливості урологічних хворих. У дитячому віці превалюють аномалії розвитку сечової системи і запальні процеси в нирках. У літньому віці частіше спостерігаються уролитиаз, новоутворення нирок, сечового міхура, передміхурової залози, хронічна ниркова недостатність Для осіб похилого та старечого віку характерні супутні захворювання серцево-судинної і дихальної системи, обмінні порушення. Артеріальна гіпертензія, постінфарктний рубцеві зміни міокарда, порушення серцевого ритму (миготлива аритмія, атріовентрикулярна блокада і ін), порушення мозкового кровообігу (наслідки інсультів), цукровий діабет та інші супутні захворювання можуть бути головними причинами високого ступеня операційного та анестезіологічного ризику. Таким чином, анестезіологу доводиться стикатися з геріатричним і педіатричних проблемами.
Анестезія при діагностичних і лікувальних маніпуляціях
У урології часто виникає необхідність проведення ендоскопії і хворобливих маніпуляцій. Це вимагає вирішення завдань так званої малої анестезії в амбулаторних або в стаціонарних умовах.
Основні вимоги до «малої анестезії» в урології обмежуються аналгезії, транквілізаціей, зняттям спазму гладкої мускулатури сечовивідних шляхів. М'язова релаксація і ШВЛ необхідні в рідкісних випадках. У стаціонарних умовах можуть бути застосовані різні методи анестезії в залежності від тривалості і хворобливості маніпуляції В амбулаторних умовах вибір методу обмежено у зв'язку з необхідністю через нетривалий час відпустити хворого з поліклініки.
Домінуючим методом знеболювання урологічних маніпуляції є потенційовані місцева анестезія. Застосовують 3-5% розчин лідокаїну або 2% розчин піромекаіна, який вводять в уретру в кількості 10-20 мл. Внутрішньовенно дорослим вводять 5-10 мг діазепаму, 10 мг промедолу або 100 мкг фентанілу. В амбулаторних умовах обмежуються 5 мг діазепаму. Під такий анестезією можуть бути виконані цистоскопія, катетеризація сечоводів, електрокоагуляція дрібних папілом сечового міхура, бужування уретри. При екстракції петлею каменів сечоводів здійснюють внутрішньовенні ін'єкції баралгина (5-10 мл). Для електрогідравлічної цістолітотріпсіі місцева анестезія слизових оболонок поєднується з атаралгезіей: 10-20 мл 2% розчину піромекаіна або 2% розчину лідокаїну вводять в уретру, а діа-зепам (10-15 мг) і фентаніл (100-200 мкг) внутрішньовенно, після чого використовують фентаніл в підтримуючих дозах (по 50-100 мкг через 30 хв).
У деяких хворих (при вираженому циститі, зморщене сечовому міхурі, стриктура уретри) для забезпечення адекватного знеболення потенційований місцевої анестезії може виявитися недостатньо. У таких випадках застосовують препарати, що вимикають свідомість (пропанідід, альтезін та ін.) Внутрішньовенне введення одного із зазначених анестетиків здійснюється на тлі місцевої анестезії. Якщо необхідно, щоб анестезія продовжувалася більше 20 хв, то можна рекомендувати масочний інгаляційний метод з використанням закису азоту з киснем (у співвідношенні 3:1) з додаванням 0,3-0,5 об.% Фторотан або 0,8-1 об. % енфлуран. У стаціонарних умовах при тривалих маніпуляціях (електрогідравлічна цістолітотріпсія, електрокоагуляція множинних папілом сечового міхура, екстракція петлею каменів сечоводів, трансуретральна резекція аденоми передміхурової залози) альтернативою загальній анестезії є люмбальна або сакральна епідуральна анестезія. Цей вид анестезії показаний особам похилого віку, а також хворим на хронічну ниркову недостатність в інтермітуючою та термінальній стадіях.
Анестезія при операціях на нирках і сечоводі
Ендотрахеальний анестезія з ШВЛ (Нейролептаналгезия, атаралгезія) застосовується при операціях на нирках, верхньої та середньої третини сечоводу. Доступ до бруньки в деяких випадках може супроводжуватися порушенням цілості плеври, тому при анестезії із збереженням спонтанного дихання може виникнути пневмоторакс.
Епідуральна анестезія (люмбальна або сакральна), а також спінальна анестезія застосовуються переважно при оперативних втручаннях на нижній третині сечоводу, сечовому міхурі, передміхуровій залозі, уретрі. Широке застосування знаходить метод продовженої епідуральної анестезії як з використанням місцевих анестетиків (тримекаїн, лідокаїн, бупівакаїн), так і з введенням морфіну (2-4 мг) в епідуральний простір для забезпечення тривалої післяопераційної аналгезії [Бондар М. В. та ін, 1985 ].
Комбінована епідуральна анестезія. Поєднання продовженій епідуральної анестезії з поверхневою ендотрахеальної загальною анестезією (Нейролептаналгезия, атаралгезія) показане при тривалих і травматичних урологічних операціях (екстирпація сечового міхура з відведенням сечі різними способами, ентеропластіка сечоводів, повторні реконструктивні операції на сечових шляхах, операції на ниркових судинах, аутотрансплантація нирки). При цьому виді анестезії досягається більш надійний захист організму від хірургічного стресу внаслідок блокування аферентних ноцицептивних імпульсів на різних рівнях ЦНС.
Особливості анестезії у хворих з нефрогенной гіпертонією
Найбільш частими причинами нефрогенной гіпертонії служать стенозирующее поразка ниркової артерії або її гілок, а також одно-або двосторонній пієлонефрит. Особливістю гемодинаміки при цьому виді гіпертонії є компенсаторне зниження ОЦК (на 17-20% в порівнянні з належною величиною) і серцевого викиду Головними небезпеками в передопераційному періоді є гіпертонічний криз, лівошлуночкова недостатність з розвитком набряку легенів і крововилив у мозок За кілька днів ло операції таким хворим призначають гіпотензивну терапію. Найкращий ефект дає комбінація симпатолітичних препаратів (октадін 50 мг на добу, орнід 100 - 150 мг на добу) з препаратами раувольфії (раунатин по 2 мг 3 рази на добу) і сечогінними засобами (фуросемід 20-40 мг на добу) Дози препаратів і їх поєднання встановлюють індивідуально.
Премедикація. Увечері напередодні операції хворі приймають нітразепам (10 мг), а вранці за 2 год до операції - діазепам або хлозепид (20 мг) і димедрол (50 мг) або супрастин (25 мг). Атропін (0,5-0,6 мг) переважно вводити внутрішньовенно під контролем ЕКГ.
У більшості хворих з нефрогенной гіпертонію спостерігається нестійкість гемодинаміки з тенденцією до подальшого підвищення артеріального тиску. Враховуючи цю особливість, до індукції застосовують помірну гангліонарних блокаду (наприклад, пентамін по 10 мг з інтервалом 5 хв) до стабілізації артеріального тиску на рівні, до якого адаптований хворий. Індукція базується на принципі багатокомпонентності з метою досягнення нейровегетативної блокади. Використовують діазепам (10-20 мг), дроперидол (5 мг) і фентаніл (100 мкг) Вимикання свідомості досягають за допомогою неінгаляційного анестетика (тіопентал-натрій, альтезін та ін.)
Залежно від характеру і тривалості операції застосовують наступні варіанти підтримки анестезії:
1) при нефректомії та ін: Нейролептаналгезия (дроперидол 0,25 мг / кг, фентаніл 5 мкг / кг), закис азоту з киснем (2:1), штучна вентиляція легенів,
2) при операціях на ниркових судинах, аутотрансплантації нирки: продовжена епідуральна анестезія у поєднанні з Нейролептаналгезия (дроперидол 0,0125 мг / кг, фентаніл 2,5 мкг / кг), закис азоту з киснем (2:1), штучна вентиляція легенів, продовжена епідуральна анестезія маркаіном, ксікаіном (лідокаїн) або тримекаина. Тотальну миорелаксацию підтримують препаратами недеполяризуючої типу (тубокурарин, піпекуроній).
Тактика інфузійно-трансфузійної терапії під час операції полягає в адекватному заповненні крововтрати консервованої кров'ю з використанням реологічно активних препаратів (реополіглюкін, альбумін).
Інтенсивна терапія після операції спрямована головним чином на регуляцію гемодинаміки. Так звана нормалізація артеріального тиску після хірургічного усунення причини гіпертензії пов'язана з небезпекою ішемічного пошкодження мозку, серця, печінки, нирок Обгрунтованим слід вважати принцип підтримки артеріального тиску на рівні, близькому до доопераційному. Переливання плазмозамінних розчинів (поліглюкін, реополіглюкін, желатіноль та ін) в обсязі дефіциту ОЦК забезпечує підтримку артеріального тиску на досить високому рівні. Показання до застосування адреноміметичних засобів ставляться у випадках значної вазодилатації. Внутрішньовенне крапельне введення дофаміну в дозі 5-10 мкг / (кг-хв) після корекції дефіциту ОЦК дозволяє регулювати артеріальний тиск у потрібних межах Процес реадаптації організму до нових умов гемодинаміки триває від 7 до 20 днів, тому зниження систолічного артеріального тиску повинне бути поступовим ( 10 мм рт ст. в добу).
Особливості анестезії у хворих з гострою нирковою
недостатністю
У урології найчастіше спостерігається постренальная обтураційна гостра ниркова недостатність Обструкція сечовивідних шляхів призводить до підвищення внутрилоханочного тиску, виникнення піелоренальних рефлюксів та интерстициальному набряку, збільшення внугрііочечною тиску і вторинному порушення кровообіг. Для олігоануріческой стадії гострої ниркової недостатності характерні азотемія, гіперкаліємія, гіпергідратація і виражений метаболічний ацидоз Гіперкаліємія може бути причиною зупинки серця. Для профілактики порушень діяльності серця під час анестезії і операції (аритмія, асистолія) повторно вводять кальцію глюконат (20 мл 10% розчину). З цією ж метою використовують натрію гідрокарбонат (20-30 ммоль). Внутрішньовенно розчин вливають під контролем ЦВТ (не вище 120 мм вод. Ст.) Та водного балансу. Застосовують концентровані (20%) розчини глюкози з інсуліном (1 ОД на 2-3 г глюкози).
Застосування гемодіалізу до операції виправдано у випадках тяжкої уремії (концентрація креатиніну плазми вище 1 ммоль / л, сечовини - більше 30 ммоль / л і гіперкаліємія вище 6,5 ммоль / л). У більшості випадків слід якомога раніше ставити показання до декомпресії сечовивідних шляхів. Після усунення обструкції настає фаза поліурії і гомеостаз поступово відновлюється.
Премедикація не повинна бути складною. Достатній седативний ефект дає діазепам (5 мг на ніч і вранці за 2 год до операції). Обов'язковим компонентом премедикації є холіноблокуючу кошти - атропіну сульфат (0,5 мг) або скополамина гідробромід (0,25 мг), що вводяться внутрішньовенно на операційному столі.
При операціях на нирці, верхньої або середньої третини сечоводу застосовують ендотрахеальну загальну анестезію з ШВЛ. При втручаннях на нижній третині сечоводу може бути використана епідуральна анестезія.
Індукцію в анестезію здійснюють внутрішньовенним введенням діазепаму (0,15-0,2 мг / кг) в поєднанні з натрію оксибутиратом (40-50 мг / кг). Останнім часом знаходить застосування також альтезін (0,6-1 мг / кг), що володіє низькою токсичністю. Вибір міорелаксантів представляє складну задачу. Дитилін сприяє підвищенню рівня К + плазми, тому є потенційно небезпечним при гіперкаліємії. Рекомендується попереднє введення солей кальцію. Міорелаксанти недеполяризуючої типу (тубокурарин, піпекуроній) має інший недолік: відзначаються кумуляція при порушенні видільної функції нирок, повільне відновлення м'язового тонусу після анестезії. Найбільш сприятливий ефект дає стероїдний препарат векуронію (норкурон) у дозі 4-6 мг, який дозволяє провести інтубацію трахеї і разом з тим рідко викликає залишкову миорелаксацию. Препарат не має гістаміногенного та гіпотензивної дії.
Для підтримки анестезії використовують редуковані дози дроперидола (0,1 мг / кг) і фентанілу (3 мкг / кг) на фоні ШВЛ сумішшю закису азоту з киснем (2:1). Повторно фентаніл (50-100 мкг) вводять з інтервалами в 30 хв. Доза фентанілу може бути зменшена вдвічі, при одночасному введенні субнаркотіческіх доз кетаміну (0,5 мг / кг).
Інфузійна терапія під час анестезії лімітована гіпергідратацією (в межах 500-700 мл). Заповнення крововтрати доцільно проводити суспензією відмитих еритроцитів або еритроцитної масою. У післяопераційному періоді основну увагу приділяють стимуляції функції нирок, корекції метаболічного ацидозу і гидройонному порушень. У хворих з пост-ренальної формою гострої ниркової недостатності, у яких після відновлення прохідності сечовивідних шляхів розвивається поліурія, інфузійна терапія спрямована на відшкодування дефіцитів рідини та електролітів. Необхідний контроль біохімічних показників (концентрація креатиніну, сечовини, рівня електролітів плазми), а також ЦВД і ЕКГ. Проводячи антибактеріальну терапію, необхідно враховувати функцію нирок, особливо при використанні тих препаратів, які виводяться з організму з сечею (аміноглікозиди, цефалоспорини) У олігоануріческой стадії гострої ниркової недостатності добова доза вказаних препаратів повинна бути зменшена у 2-4 рази.
Анестезія у хворих з хронічною нирковою недостатністю
Хронічна ниркова недостатність є наслідком тривало протікаючих двосторонніх захворювань нирок або єдиної нирки. Найчастіше вона розвивається в результаті хронічного пієлонефриту або обструктивних процесів в сечовивідних шляхах При цьому синдромі порушуються азотовидільної, гомеостатична та ендокринна функції нирок.
Прогресування хронічної ниркової недостатності підрозділяється на чотири стадії. У I (початковій) стадії знижуються (до 60 мл / хв) швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) і концентраційна здатність нирок. У II стадії СКФ становить 25-50 мл / хв, виникають помірна азотемія (вміст креатиніну в плазмі 0,165-0,350 ммоль / л), поліурія, гіпоізостенурія та порушення іонного складу плазми крові, переважно у вигляді гіпокаліємія та гіпонатріємія. У III стадії (ШКФ 10-25 мл / хв) наростає азотемія (рівень креатиніну 0,360-1,05 ммоль / л), з'являються метаболічний ацидоз, анемія і гіпопротеїнемія, поглиблюються електролітні зрушення, відзначаються диспепсичні розлади (нудота, блювота, пронос). У IV (термінальної) стадії (ШКФ менше 10 мл / хв) поліурія змінюється олігурією або анурією, наростають метаболічний ацидоз і анемія, з'являється гіперкаліємія і розгортається клінічна картина важкої уремії (рівень креатиніну плазми вище 1,05 ммоль / л, концентрація сечовини більше 45 ммоль / л).
Підготовку до операції проводять з урахуванням стадії захворювання. У I стадії вона спрямована на профілактик> прогресування хронічної ниркової недостатності (антибактеріальна терапія при наявності інфекції в сечових шляхах, введення допаміну для підвищення ниркового кровотоку, регуляція ОЦК, артеріального тиску). У II стадії комплекс названих заходів доповнюють корекцією гіпокаліємії та гіпонатріємії, внутрішньовенною інфузією сироваткового альбуміну (5-10% розчин 150-250 мл), нативної плазми (200-250 мл), введенням вітамінів групи В (піридоксину гідрохлорид по 100-200 мг, антіанемін по 250-500 мкг), анаболічних препаратів (ретаболіл в дозі 50 мг). У III стадії інфузійна терапія ще більше розширюється При декомпенсованому метаболічному ацидозі проводять його корекцію переливанням розчинів натрію гідрокарбонату або три-саміна. Доцільно також переливання вуглеводно-електролітного розчину, що містить в 100 мл Na + 5,4 ммоль, С1 ~ 3,2 ммоль, натрію лактату 200 мг, глюкози 20 ммоль. Призначають амінокислотні розчини, що містять гістидин (аміностеріл-КЕ-нефро 0,5-1 л), переливання свежецітратной крові або еритроцитної маси (необхідно довести концентрацію гемоглобіну до 100 г / л) У IV стадії підготовка до операції подібна до такої в олігоануріческой стадії гострої ниркової недостатності. На відміну від останньої при хронічній нирковій недостатності більш виражена анемія і спостерігаються менш тяжкі порушення електролітного складу крові. При урологічних захворюваннях хронічна ниркова недостатність може носити характер екскреторної недостатності нирок і при усуненні обструкції сечовивідних шляхів переходити в III або II стадію.
При операціях на нирках і сечоводах у хворих з хронічною нирковою недостатністю застосовують ендотрахеальну загальну анестезію і ШВЛ, а при втручаннях на сечовому міхурі, передміхуровій залозі та уретрі можуть бути використані методи регіонарної анестезії. Для премедикації при загальній анестезії використовують похідні бензодіазепіну (діазепам), антигістамінні препарати, наркотичні анальгетики та холінолітики В залежності від стадії захворювання дози цих препаратів знижують, в II стадії - на 1 / 3, а в III і IV стадіях - на 1 / 2 звичайної терапевтичної дози.
Вимоги до загальної анестезії при хронічній нирковій недостатності полягають у низькій токсичності, мінімальному угнетающем вплив на функцію нирок, легкої керованості і оборотності. Цим вимогам найбільше відповідають атаралгезія і Нейролептаналгезия.
Для індукції застосовують альтезін (0,6-1 мг / кг) або флунітрозепам (рогипнол) у дозі 0,015-0,02 мг / кг в 1 та II стадіях і 0,01-0,015 мг / кг в III і IV стадіях. У I і II стадіях можуть бути застосовані барбітурати (300-400 мг тіопентал-натрію). Інтубацію трахеї здійснюють після введення міорелаксантів деполярізующего типу. ШВЛ проводять закисом азоту з киснем (2:1) на тлі тотальної міорелаксації (піпекуроній, векуронію). Дози нейролептиків, транквілізаторів, центральних анальгетиків і міорелаксантів знижують на 1 / 3 (II стадія) або 1 / 2 (III і IV стадії).
У хворих з хронічною нирковою недостатністю після загальної анестезії спостерігається сповільнене відновлення спонтанного дихання, тому декурарізація галантаміном (20-40 мг) стає невід'ємним компонентом управління м'язовим тонусом. Характерна нестійкість гемодинаміки під час анестезії і операції. Переважає гіпотензивний тип реакції на стресові фактори. Відзначається також низька толерантність до крововтрати. Оскільки має місце анемія, обсяг відшкодування крові повинен перевищувати крововтрату в 1,5-2 рази. Використання гемодилюції у цих хворих не виправдано. З плазмозамінних розчинів застосовують сироватковий альбумін (150-200 мл 10% розчину), гемодез (400 мл), реополіглюкін (400 мл), сорбітол (400-500 10% розчину). У IV стадії хронічної ниркової недостатності тактика інфузійно-трансфузійної терапії, як і в олігоануріей-чеський стадії гострої ниркової недостатності, полягає в обмеженому введення рідини (обсяг крововтрати + 500 мл).
У ранньому післяопераційному періоді, як правило, спостерігаються загострення пієлонефриту, прогресування ниркової недостатності і анемія, посилення білкового катаболізму, порушення гидройонному рівноваги і КОС. Антибактеріальну терапію проводять з урахуванням чутливості мікрофлори до окремих препаратів. Дози антибіотиків, що виводяться нирками, зменшують відповідно до рівня СКФ. Для посилення ниркового кровотоку і СКФ внутрішньовенно вводять дофамін (5-10 мкг / (кг-хв), еуфілін (20-30 мл 2,4% розчину на добу), сорбітол (400 мл 10% розчину на добу), леспе-нефрит (4-8 ампул на добу на ізотонічному розчині натрію хлориду). До складу парентерального харчування включають вуглеводи - глюкозу (3 г / кг у вигляді 20% розчину з інсуліном), амінокислоти - 2 г / кг (аміностеріл - ке-нефро, альвезін ) і жири - 1 г / кг (інтраліпід, ліпофундін). Призначають анаболічні стероїди (ретаболіл 50 мг або Неробол 25 мг внутрішньом'язово кожні 3 дні), вітаміни групи В (В6 - 50-100 мг, В12 - 200-250 мкг внутрішньовенно) . Строфантин вводять в зменшених дозах (у I-II стадії хронічної ниркової недостатності в добовій дозі 0,5-0,6 мг, в III стадії - 0,35-0,5 мг, у IV стадії - 0,3-0, 35 мг), тому що препарат майже повністю екскретується нирками.
У III і IV стадіях хронічної ниркової недостатності у випадках про-прогресування уремії після операції при рівні креатиніну плазми вище 1,2 ммоль / л, концентрації сечовини більше 45 ммоль / л і К + плазми 7 ммоль / л ставлять показання до проведення гемодіалізу.
Анестезіологічне забезпечення при трансплантації нирки
Трансплантація нирки проводиться хворим в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності різної етіології (хронічний гломерулоіефріт, пієлонефрит, туберкульоз, полікістоз нирок, уретерогідронефроз). Завдяки широкому впровадженню у практику програмного гемодіалізу з'явилася велика група хворих, які тривалий час живуть з хронічною нирковою недостатністю, у яких її термінальна стадія втратила клacсіческіе ознаки. Гемодіаліз, зменшуючи уремічну інтоксикацію, при тривалому застосуванні дає побічні ефекти. У хворих цієї групи часто спостерігаються артеріальна гіпертензія, анемія, токсична кардіоміопатія, токсичний гепатит, уремічна енцефалопатія, гіпокоагуляція крові.
Пересадка нирки найчастіше проводиться в ургентному порядку. Перед операцією обов'язково спорожнення шлунка через зонд. Премедикацію починають за 45-60 хв до анестезії (10-15 мг діазепаму або 2-3 мг флунітрснепама внутрішньом'язово). Атропін (0,5-0,7 мг) вводять внутрішньовенно на операційному столі.
При наявності гіперкаліємії вводять 10-20 мл 10% розчину кальцію глюконату, 200-250 мл 20% розчину глюкози з інсуліном (16-20 ОД).
У більшості центрів трансплантації як в нашій країні, так і за кордоном при пересадці нирки застосовують загальну анестезію з ШВЛ. Використовують різні варіанти атаралгезіі і нейролептаналгезии, а також комбіновану епідуральну анестезію.
Атаралгезія
Індукція: флунітрозепам 2-4 мг або діазепам 15-20 мг внутрішньовенно. Інтубація трахеї після введення 150-200 мг дитилина, ШВЛ закисом азоту з киснем (2:1).
Підтримання анестезії здійснюють введенням діазепаму (0,1 мг / кг), фентанілу (5 мкг / кг). Повторні ін'єкції діазепаму по 5 мг проводять через 1,5-2 год, фентанілу через 30-40 хв по 50 мкг. Тотальну м'язову релаксацію підтримують піпекуроніем (4-6 мг) або векуронію (4-8 мг). При задовільною функції трансплантата пробудження хворого і відновлення м'язового тонусу відбувається відносно швидко (через 15-30 хв після закінчення операції).
Тривала м'язова релаксація частіше спостерігається при недостатній функції трансплантата.
Комбінована епідуральна анестезія
Катетеризацію епідурального простору виробляють між LII-LIII або LIII-LIV. Фракційно (по 5 мл) вводять 2% розчин лідокаїну (15-20 мл). Після настання епідурального блоку і внутрішньовенного введення 5-10 мг діазепаму, 5-8 мл розчину альті-зіна і 150 мг дитилина интубируют трахею. ШВЛ здійснюють закисом азоту з киснем (2:1). Фентаніл використовують у зменшених (на 50%) дозах 1,25-1,5 мкг / кг; повторно його вводять через 30-40 хв по 25 мкг. Протягом операції в епідуральний простір додатково вводять 2% розчин лідокаїну по 5 мл з інтервалом 60 хв. Миорелаксацию підтримують редукованими дозами піпекуронія (2-3 мг) або векуронію. Комбінована епідуральна анестезія дозволяє вдвічі зменшити витрату центральних анальгетиків і міорелаксантів і тим самим підвищити керованість анестезії Пробудження і відновлення спонтанного дихання при інших рівних умовах відбуваються швидше, ніж після атаралгезіі. При обох методах анестезії виробляють декурарізацію галантаміном (20-40 мг) для усунення залишкової міорелаксації.
Тактика інфузійної терапії під час анестезіологічного допомоги змінюється залежно від етапу операції. До включення трансплантата в кровотік кількість переливається рідини суворо лімітований (400-500 мл), щоб уникнути перевантаження серця. Застосовують 20% розчин мюкош з інсуліном, 10% розчин сорбіту, 10% розчин сироваткового альбуміну (100 мл). За 10-15 хв до включення пересадженою нирки в кровообіг з метою стимуляції діурезу вводять внутрішньовенно 100 -300 мг фуросеміду, а також здійснюють превентивну імуносупресію глюкокортикоїдами (120 150 мг преднізолону або 100-150 мг метілпредніюлона). Після включення нирки в кровотік обсяг переливається рідини може варіювати в широких межах залежно від функції трансплантата. При достатньому діурезі (500 - 1500 мл і більше) безпосередньо на операційному столі до розчину глюкози доцільно додавати натрію хлорид (40-50 ммоль на 400-500 мл 10% розчину глюкози). У цьому періоді показано також переливання 8,4% розчину натрію гідрокарбонату (залежно від показників КОС) і розчину Рінгера-лактату.
Якщо ж трансплантат не функціонує або обсяг діурезу недостатній, то інфузійну терапію проводять за тими ж принципами, що і в олігоануріческой фазі гострої ниркової недостатності. У цих випадках збільшують кількість вводяться сечогінних засобів (додатково 200-300 мг фуросеміду, 200 мл 20% розчину манітолу внутрішньовенно). Операційну крововтрату заповнюють з деяким надлишком, враховуючи ступінь анемії у хворих у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності. Застосовують еритроцитної маси або суспензія відмитих еритроцитів. При масивній крововтраті використовують цільну кров ранніх строків зберігання (до 24 год). До найбільш небезпечних ускладнень операційного періоду відносяться зупинка серця, порушення ритму серця, недостатність лівого шлуночка та набряк легенів, множинні крововиливи у мозок і кровотеча, обумовлене явищами геморагічного діатезу.
Післяопераційна інтенсивна терапія залежить від функції трансплантата і тяжкості стану хворого. При ішемічному ураженні канальцевої системи пересадженою нирки спостерігається різного ступеня поліурія (від 2-3 до 10-20 л на добу). У цих випадках роблять поповнення дефіциту рідини і корекцію електролітів під контролем іонограми плазми крові та їх добової екскреції з сечею.
При олігурії протягом перших 2 діб стимулюють діурез: вводять фуросемід (700-1000 мг на добу), сорбітол (400-500 мл 10% розчину на добу), еуфілін (40 мл 2,4% розчину на добу), допамін у дозі 2-3 мкг / (кг-хв). Обсяг введеної рідини повинен бути обмежений (діурез + 700 мл). За відсутності діуретичного ефекту і при наростанні азотемії ставлять показання до гемодіалізу.
Азотовидільної функції трансплантата відновлюється повільно, тому при достатньому добовому діурезі або поліурії через 3-5 днів після операції виникає необхідність у гемодіалізі.
Корекція метаболічного ацидозу здійснюється за загальноприйнятими формулами. Важке завдання представляє корекція метаболічного алкалозу при поліурії. Парентеральне харчування після операції базується на принципах, прийнятих для хворих з хронічною нирковою недостатністю. Для усунення анемії використовують інфузію суспензії відмитих еритроцитів (концентрація гемоглобіну повинна становити не менше 90 г / л).
Важким ускладненням післяопераційного періоду є криз відторгнення трансплантата. У таких випадках проводять «ударну» імуносупресію глюкокортикоїдами. Внутрішньовенно вводять до 1000 мг метилпреднізолону у вигляді 2-3 інфузій (пульсової спосіб). Спонтанний розрив трансплантату (реакція тканинної несумісності) супроводжується кровотечею і є показанням до термінової операції. На тлі імуносупресивної терапії значно знижується стійкість організму до інфекції, тому велика небезпека запальних інфекційних ускладнень. До ускладнень імуносупресивної терапії відносяться лейкопенія, тромбоцитопенія, стероїдний діабет, сте-роідние виразки кишечнику. Внаслідок порушень згортання крові, а також у результаті гепаринізації під час післяопераційного гемо-діалізу в ряді випадків виникають кровотечі в рану і заочеревинні гематоми.
Список літератури
1. Миц Б.В., Хачатрян А.П., Воробйов І.В., Захарова Н.Ф. Діагностика та хірургічне лікування альдостером / / Хірургія .- 1986. - № 9 - С. 88-90.
2. Потапова Г.М. Серцево-судинна система і нирки при феохромоцитомі / / Кардіологія .- 1984 .- № 7 .- С. 118-123
3. Потапова Г.М. Діагностика феохромоцитоми / / Бюл. Всесоюз. кардіоло. наук. центру - 1985 .- № 1 .- С. 120-124.
4. Розенберг Г., Розенберг Г. Обструкція дихальних шляхів і причини важкою інтубації: Пер. з англ - М., 1985.-Т. 1-С. 7 - 23
5. Сазонов А.М., Ліпац А.А., Кільдюшевскій А.В. та ін Обмінний плазмаферез в комплексному лікуванні хворих генералізованою міастенією / / Рад мед .- 1984 - № 5 - С 51 -54.
6. Скрипниченко Д.Ф., Шевнюк М.М. Хірургічне лікування міастенії .- К.: Здоров'я, 1982 - 144 с.
7. Скрипниченко Д.Ф., Левкович І.І., Кричинский В.І. Комбінований кеталаровий наркоз з керованим диханням при тімектоміі у хворих на міастенію / / Клин, хір .-- 1984 № 12 .- С. 26-26.
8. Тихоненко В.М., Вікторов О.П., Маньківський Н.Б., Литовченко С.В. Засоби, що діють на периферичні адренергічні і холінергічні процеси / / Довідник з клінічної фармакології та фармакотерапії / Под ред. І.С. Чекмана та ін Київ, 1986. - С. 223-276.