Реферат
Тема: "Проведення анестезії у дітей"
Апаратура та обладнання для загальної анестезії
Наркозні апарати
Класичними вимогами, які пред'являються до наркозних апаратів при загальній анестезії у дітей, є забезпечення мінімального опору диханню і максимальне зниження мертвого простору. При анестезії у дітей 2 років і старше практично можуть бути використані будь-які наркозні апарати з відкритим і напівзакритих дихальним контуром [Трушин А.І., Юревич В.М., 1989].
При проведенні анестезії у новонароджених безпечніше використовувати спеціальні дихальні контури. Найбільш поширеним є напіввідкритий дихальний контур без клапанів за системою Ейра з різними модифікаціями. При цій системі коннектор наркозного апарату представляє собою У-образну трубку, один патрубок якої з'єднуються з ендотра-хеальной трубкою, інший - з джерелом наркотичних суміші, а третій (видихательний) - з атмосферою. При потоці наркотичних суміші 4-6 л / хв для забезпечення вдиху досить прикривати пальцем отвір для видиху, а коли воно відкрите, здійснюється видих.
В апараті модифікації Ріса на видихательний патрубок надівається ємність (500-600 мл) у вигляді дихального мішка з отвором або відкритим гумовим патрубком на поотівоположном кінці (рис. 1). При цьому ШВЛ можна проводити однією рукою, стискаючи мішок і закриваючи і відкриваючи вільний гумовий патрубок або отвір на мішку. Крім того, відкритий патрубок може бути з'єднаний з довгим шлангом, що забезпечує викид видихається суміші з операційного залу. Вітчизняна промисловість випускає спеціальну приставку до наркозних апаратів, що забезпечує проведення анестезії за таким контуру. Для анестезії у новонароджених можна використовувати практично напіввідкритий контур з застосуванням спеціальних нереверсивних клапанів, які поділяють потоки вдиху і видиху, наприклад клапан Рубена. При подачі потоку газу обсягом у 2-2,5 дихальних обсягу (5 л / хв для новонародженого) цей клапан робить дуже малий опір - менше 100 Па (1 см вод. Ст.)
В останні роки випущені спеціальні наркозні апарати для новонароджених та дітей раннього віку. Вони не тільки мають менше мертвий простір, дозволяють стабільно і точно підтримувати задані параметри вентиляції (дихальний і хвилинний об'єми, ставлення вдиху до видиху і ін), звільняють руки анестезіолога, але й забезпечують моніторний контроль стану дихальної системи дитини.
Наркозні апарати, призначені для проведення анестезії у дітей, повинні бути укомплектовані масками трьох розмірів (краще з прозорого пластичного матеріалу) з надувними обтуратором, щільно прилеглими і прикривають тільки рот і ніс.
Ларингоскопи і ендотрахеальні трубки
Для ларингоскопії можна користуватися звичайними ларингоскопами з малими клинками, прямими або зігнутими. Є і спеціальні дитячі ларингоскопи з чотирма клинками, два з яких призначені для новонароджених.
Найчастіше у дітей раннього віку застосовують гладкі пластикові або термопластичні ендотрахеальні трубки. Трубки з раздувне манжетами застосовують лише у дітей старшого віку. У них же зрідка використовують армовані трубки і трубки для роздільного інтубації бронхів. Іноді у новонароджених застосовують трубки Коула, у яких дистальний кінець довжиною 1-1,5 см вузький (за розміром трубки для новонароджених), а інша частина значно ширше. Це охороняє від зсуву трубки в глиб трахеї і в бронх (табл. 1).
Таблиця 1. Розміри ендотрахеальних трубок в залежності від віку дитини
Для створення оптимального мікроклімату новонароджених і, особливо, недоношених дітей поміщають після операції в спеціальні камери - кувези, що забезпечують необхідну вологість, температуру, оксигенацію. Різні маніпуляції у таких дітей проводять на спеціальних реанімаційні столи, також забезпечують обігрів.
Для постійного спостереження і контролю за життєво важливими функціями дитини в більшості випадків використовують ті ж монітори, що і для дорослих. Існують і спеціальні монітори, адаптовані до фізіологічних особливостей дитячого організму, дія яких заснована на неінвазивних методів контролю функціональних показників. До них, зокрема, відносяться прилад для черезшкірного визначення парціального напруги газів крові ПВМ-222, монітори, постійно контролюють насичення крові киснем, - пульсооксиметри, апарати, що реєструють зміни миттєвої частоти пульсу і пневмограмми, - кардіореспірографи, монітори для безкровної автоматичної реєстрації артеріального тиску - сфігмомано-метри та інша подібна апаратура
Загальні принципи проведення анестезії
Загальні принципи проведення анестезії однакові для дорослих і дітей. У цьому розділі розглянуто лише особливості, що стосуються дитячого контингенту.
Більшість дітей слід оперувати під загальною анестезією. Лише в рідкісних випадках невеликі оперативні втручання у дітей старшого віку можна проводити під місцевою анестезією. Комбінація ж спільної з різними видами місцевої анестезії може досить широко використовуватися у дітей.
В арсеналі анестезіолога є достатньо великий вибір засобів і схем для проведення анестезії. Важливо правильно визначити ті компоненти анестезії, які необхідно забезпечити в кожному конкретному випадку. Важливо відзначити, що у новонароджених дітей слід вибирати більш просту схему анестезії з меншою кількістю вводяться інгредієнтів. В іншому випадку при пригніченні дихання і свідомості в стадії пробудження виходить «рівняння з багатьма невідомими», коли важко уточнити причину цих ускладнень.
У дитячій анестезіології, як і у дорослих, спостерігається тенденція до більш частого застосування неінгаляційного методів анестезії. Однак у педіатричній практиці неінгаляційний анестезія рідко використовується в чистому вигляді. Найчастіше мова йде про комбінації інгаляційної анестезії з Нейролептаналгезия, кетаміном, центральними анальгетиками, натрію оксибутиратом та іншими препаратами.
Підготовка до анестезії
Підготовку до операції та анестезії можна розділити на загально-лікувальної, психологічну та премедикацію.
Загальнолікувальних підготовка полягає в можливій корекції порушених функцій та санації дитини. Краще, якщо анестезіолог при планових оперативних втручаннях знайомиться з дитиною не напередодні операції, а незабаром після надходження і разом з лікуючим лікарем намічає план лікування.
У дітей раннього віку важливо з'ясувати акушерський (родова травма, енцефалопатії) і сімейний (чи є у родичів непереносимість будь-яких препаратів) анамнез.
Важливо уточнити частоту виникнення гострих респіраторних вірусних інфекцій, яким маленькі діти дуже схильні. Не слід проводити планові операції раніше ніж через 8-4 тижнів після таких та інших захворювань дихальних шляхів. Необхідно уточнити, чи немає порушень прохідності дихальних шляхів (аденоїди, викривлення носової перегородки та ін).
При дослідженні серцево-судинної системи треба з'ясувати, чи не страждає дитина вродженими вадами.
Небезпека блювоти і регургітації у дітей більш значна, ніж у дорослих. Якщо операція призначена на ранок, то дитина не повинна снідати. У тих випадках, коли вона проводиться в другу чергу, дитині за 3 год до неї можна дати півсклянки солодкого чаю. Слід пам'ятати, що діти іноді ховають цукерки, печиво і можуть їх з'їсти перед операцією.
Психологічна підготовка дитини дуже важлива. Слід враховувати страждання маленького пацієнта, який потрапив в незвичну і важку обстановку. Краще не обманювати дитину, а привернути його до себе і пояснити характер майбутніх маніпуляцій, переконати, що йому не буде боляче, запевнити, що він буде спати і нічого не відчує. У деяких клініках дітям шкільного віку дають кольоровий буклет, який знайомить їх з майбутніми маніпуляціями.
Премедикація у дітей здійснюється за тими ж принципами і з тією ж метою, що й у дорослих. В даний час піддається сумніву доцільність застосування у дітей раннього віку м-холінолітичних препаратів. Тим не менш в більшості клінік дітям раннього віку вводять атропін. Значно частіше і з більшим ефектом, ніж у дорослих, в премедикації використовується кетамін. За нашими даними, премедикація кетаміном в поєднанні з атропіном і дроперидолом або діазепамом в 95% випадків дає хороший і лише в 0,8% незадовільний результат. Дуже важливо, що така комбінація забезпечує не тільки премедикацію, а й частково індукцію анестезії, тобто діти вступають в операційну практично в стані наркотичного сну.
У педіатричній практиці найбільш поширені такі схеми премедикації: 1) атропін (0,1 мг / кг) + промедол (0,1 мг / кг), 2) атропін (0,1 мг / кг) + кетамін (2,5 мг / кг) + дроперидол (0,1 мг / кг), 3) атропін (0,1 мг / кг) + кетамін (2,5 мг / кг) + діазепам (0,2 мг / кг), 4) таламонал (0 , 1 мл на 1 рік життя).
Найпоширеніший шлях введення препаратів внутрішньом'язово, хоча діти ставляться до цього негативно. Можна використовувати внутрішньовенний шлях, але самим щадним є реактальний, коли лікарські комплекси застосовують у вигляді клізми або в супозиторіях.
Транспортування дитини в операційну
Навіть для проведення невеликих оперативних втручань дитини слід доставляти в лежачому положенні на каталці. Особливу увагу слід звернути на транспортування новонароджених та недоношених. Не можна допускати охолодження дитини: на всіх етапах транспортування він повинен бути загорнутий у ковдру, а якщо необхідно, то обкладений грілками. При виражених порушеннях подиху і небезпеки регургітації, зокрема при кишкової непрохідності, краще транспортувати новонародженого з введеними в трахею ендотрахеальної трубкою і шлунковим зондом.
Ці правила особливо важливо дотримуватися тоді, коли новонароджених транспортують з іншого закладу або корпуса. У таких випадках краще всього використовувати спеціальний кувез.
У дитячих хірургічних відділеннях доцільно всіх дітей, яким призначена операція, в цей день поміщати в окрему палату, поруч з операційною, де за ними ведуть спостереження анестезіологи. У міру необхідності їм проводять премедикацію і доставляють в операційну.
Введення в анестезію
Вступна анестезія у дитини є одним з відповідальних етапів анестезіологічної допомоги. Широке впровадження в клінічну практику кетаміну значно спростило і змінило техніку індукції у дітей. Внутрішньом'язове введення цього препарату в дозі 2,5-3 мг / кг у комбінації з іншими компонентами премедикації через кілька хвилин викликає сон. Дитина повністю дезорієнтується в обстановці. На такому тлі значшельно легше здійснювати всі маніпуляції по введенню в хірургічну стадію загальної анестезії. При використанні кетаміну в дозі 5-7 мг / кг хіруpгіческая стадія анестезії настає через кілька хвилин.
Деякі анестезіологи не поділяють таку оптимістичну точку зору і з певною обережністю ставляться до широкого стандартом використання кетаміну для індукції у дітей, учшивая помірну стимуляцію міокарда, підвищена слинотеча, посилення судомної готовності. На нашу думку і даними інших авторів, кетамін у вказаних вище дозах у поєднанні з діазепамом дуже зручний для проведення індукції і не викликаючи побічних ефектів [Beasley J.М., Jones S.С., 1980].
Проте одним з найпоширеніших методів введення дитини в анестезію є інгаляційний за допомогою фторотан і закису азоту. Якщо премедикація ефективна, то на-віч сплячу дитину поступово при найближчих маску наркозного апарату, подаючи спочатку тільки кисень, після чого суміш закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1, потім 3:1. Після того як маска накладена на обличчя, починають інгаляцію фторотан в мінімально концентрації, лише поступово, у міру звикання і під час відсутності реакції збільшуючи її до 1,5-2 про%.
Після настання хірургічної стадії анестезії за допомогою венопункціі, веносекціі або канюлірованія магістральних вен налагоджують внутрішньовенне введення розчинів, вводять міорелаксанти, интубируют трахею і т.д.
Індукцію шляхом внутрішньовенного введення анестетиків можна здійснити тільки у дітей з добре вираженими венами і психологічно підготовлених до цієї маніпуляції або в тих випадках, коли є доступ до венозного русла. З цією метою зазвичай користуються 1-2% розчином тіопептал-натрію або гексеналу. Можна застосовувати також нафія оксибутират, кегамін і різні препарати, які використовуються при атаралгезіі і нейролептанальгезии.
Очевидно, що найбільш щадним способом вступної анестезії є ректальний. Для цього вводять у клізмі підігрітий до температури тіла 10% розчин тіопентал-натрію в дозі 30-40 мг / кг.
У більшості новонароджених виконують ендотрахеальну анестезію (введення в неї описано в наступному розділі). У тих випадках, коли застосовують масочний спосіб, індукцію здійснюють за допомогою комбінації закису азоту, кисню і фторотан.
Моніторинг і підтримуюча терапія під час операції та анестезії
Контроль, підтримка та корекція порушених життєво важливих функцій у процесі анестезії та операції є однією з найважливіших складових частин анестезіологічної захисту дитини.
Моніторні системи дозволяють вести постійний контроль за станом основних життєво важливих систем організму. Однак це не виключає уважного спостереження та оцінки стану дитини анестезіологом. За образним висловом Bennet (1974), «з рукою на мішку і поглядом на операційному полі» можна виявити багато корисного.
Контроль за серцево судинною системою проводять шляхом візуального спостереження за забарвленням шкірних покривів і слизових оболонок постійної реєстрації ЕКГ, визначення серцевих тонів. Візуальний конроль за ЕКГ дозволяє виявити тахікардію і брадикардію, аритмію перевантаження правого передсердя, метаболічні зміни в м'язі серця тони серця аускультативно визначають за допомогою пюското фонендоскопа, прикріпленого липким пластиром на лівій половині труди, або датчика, введеного в стравохід (у новонароджених). Важливим показником є ЦВД. Стан периферичного кровообігу оцінюють, виявляючи симптом «білої плями».
Для корекції можливої гіповолемії необхідно ретельне заповнення дефіциту рідини. З цією метою новонародженим без урахування крововтрати при невеликих оперативних втручаннях слід вводити внутрішньовенно рідину, що містить розчини реополіглюкіну, 10% розчин глюкози, розчин Рінгера - Локка в обсязі 5-6 мл / (кг • год), при більш тривалих і травматичних операціях - 8 -10 мл / (кг • год). Крововтрату додатково слід повністю компенсувати. При крововтраті до 15% ОЦК переливання крові не показано. Слід використовувати плазмозамінники, глюкозу, сольові розчини. При крововтраті 15-20% ОЦК приблизно половину треба заміщати кров'ю, а половину різними гемоділютангамі. При більшій крововтраті доцільно вводити 60-70% крові і 40 -30% гемоділю-танто.
Крововтрату під час операції найбільш часто і просто визначають гравіметричним методом.
Контроль за станом дихання здійснюють візуально по екскурсії грудної клітини і кольором шкіри і слизових оболонок, на підставі аускультації, показників волюметріі, КОС. Цінними методами оцінки газообміну є моніторний контроль за концентрацією кисню і вуглекислого газу в видихається газової суміші, а також пульсооксиметри, що характеризує насичення крові киснем.
Під час операції та анестезії необхідно постійно контролювати температуру тіла дитини Краще робити це за допомогою спеціальних моніторів і ректального датчика. Порушення температурного балансу вимагають прийняття термінових заходів.
При великих і травматичних операціях доцільно стежити за діурезом, що є критерієм стану волемія, периферичного кровообігу, функції нирок. Нормальний діурез новонародженого становить 0,3-0,5 мл / ч.
Пробудження
Ускладнення в стадії пробудження, характерні для дорослих хворих, і пов'язані з ними порушення життєво важливих функцій ще більш небезпечні для дітей, особливо раннього віку. Навіть після невеликих і короткочасних операцій та анестезій діти повинні перебувати у спеціальних палатах, які розташовані поруч з операційною. Тут здійснюється ретельний контроль за диханням і гемодинамікою, температурою тіла, проводиться корекція порушень. Лише після того, як дитина повністю прокинувся і у нього відновилися нормальне дихання і гемодинаміка, він може бути переведений в звичайну палату. Після великих, подолжітельних і травматичних операцій і в інших випадках, коли після закінчення операції дитина потребує інтенсивного спостереження і терапії, він повинен бути переведений у відділення інтенсивної терапії та реанімації.
Найбільш часто зустрічаються у дітей в стадії пробудження ускладнення (пригнічення свідомості і дихання, гемодинаміки) найчастіше пов'язані із залишковим дією наркотичних речовин, порушенням метаболізму, гіповолемією, охолодженням. Перш за все слід уточнити і компенсувати ці порушення. У дітей раннього віку значно повільніше, ніж у дорослих, відновлюється адекватне спонтанне дихання. Необхідно проводити продовжену ШВЛ до того моменту, поки самостійне дихання повністю не відновиться. Після цього рекомендуються сеанси спонтанного дихання з опором на видиху. У новонароджених дітей після операцій з приводу атрезії стравоходу, діафрагмальної грижі корисно багато годин проводити ШВЛ.
Окрім дотримання температурного режиму, корекції гіповолемії, в стадії пробудження і в найближчому післяопераційному періоді для дитини дуже важливо адекватне знеболення. З цією метою застосовують анальгін (0,05-0,1 мл 50% розчину на 1 рік життя внутрішньом'язово), промедол (0,1 мл 1% розчину на 1 рік життя) та інші ненаркотичні і наркотичні аналь-гетики, епідуральну аналкмію, иглорефлексотерапию.
Список літератури
1. Ісаков Ю.Ф., Міхельсон В.А., Штатів М.К. Інфузійна терапія і парентеральне харчування в дитячій хірургії - М.: Медицина, 1985
2. Міхельсон В.A, Костін Е.Д., Ципін Л.Є. Анестезія та реанімація новонароджених Л. - Медицина, 1980.
3. Михельсон В. А Дитяча анестезіологія і реаніматологія - М: Медицина, 1985
4. Міхельсон В.А., Георгіу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаміновий наркоз у дітей Кишинів-Штіінца. -1987
5. Трушин А.І., Юревич В.М. Апарати інгаляційного наркозу - М - Медицина, 1989
6. Beasley J. М., Jones EFA guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980
7. Gregori YA Respiratory failure in the child - New York: Churchill Livmgstone, 1981
8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia. - Rotterdam, 1989.
9. Vaster M, Maxwell SY Pediatric regional anesthesia / / Anesthesiology. - 1989 - Vol 70 № 2 - P. 324 338.
Тема: "Проведення анестезії у дітей"
Апаратура та обладнання для загальної анестезії
Наркозні апарати
Класичними вимогами, які пред'являються до наркозних апаратів при загальній анестезії у дітей, є забезпечення мінімального опору диханню і максимальне зниження мертвого простору. При анестезії у дітей 2 років і старше практично можуть бути використані будь-які наркозні апарати з відкритим і напівзакритих дихальним контуром [Трушин А.І., Юревич В.М., 1989].
При проведенні анестезії у новонароджених безпечніше використовувати спеціальні дихальні контури. Найбільш поширеним є напіввідкритий дихальний контур без клапанів за системою Ейра з різними модифікаціями. При цій системі коннектор наркозного апарату представляє собою У-образну трубку, один патрубок якої з'єднуються з ендотра-хеальной трубкою, інший - з джерелом наркотичних суміші, а третій (видихательний) - з атмосферою. При потоці наркотичних суміші 4-6 л / хв для забезпечення вдиху досить прикривати пальцем отвір для видиху, а коли воно відкрите, здійснюється видих.
В апараті модифікації Ріса на видихательний патрубок надівається ємність (500-600 мл) у вигляді дихального мішка з отвором або відкритим гумовим патрубком на поотівоположном кінці (рис. 1). При цьому ШВЛ можна проводити однією рукою, стискаючи мішок і закриваючи і відкриваючи вільний гумовий патрубок або отвір на мішку. Крім того, відкритий патрубок може бути з'єднаний з довгим шлангом, що забезпечує викид видихається суміші з операційного залу. Вітчизняна промисловість випускає спеціальну приставку до наркозних апаратів, що забезпечує проведення анестезії за таким контуру. Для анестезії у новонароджених можна використовувати практично напіввідкритий контур з застосуванням спеціальних нереверсивних клапанів, які поділяють потоки вдиху і видиху, наприклад клапан Рубена. При подачі потоку газу обсягом у 2-2,5 дихальних обсягу (5 л / хв для новонародженого) цей клапан робить дуже малий опір - менше 100 Па (1 см вод. Ст.)
В останні роки випущені спеціальні наркозні апарати для новонароджених та дітей раннього віку. Вони не тільки мають менше мертвий простір, дозволяють стабільно і точно підтримувати задані параметри вентиляції (дихальний і хвилинний об'єми, ставлення вдиху до видиху і ін), звільняють руки анестезіолога, але й забезпечують моніторний контроль стану дихальної системи дитини.
Наркозні апарати, призначені для проведення анестезії у дітей, повинні бути укомплектовані масками трьох розмірів (краще з прозорого пластичного матеріалу) з надувними обтуратором, щільно прилеглими і прикривають тільки рот і ніс.
Ларингоскопи і ендотрахеальні трубки
Для ларингоскопії можна користуватися звичайними ларингоскопами з малими клинками, прямими або зігнутими. Є і спеціальні дитячі ларингоскопи з чотирма клинками, два з яких призначені для новонароджених.
Найчастіше у дітей раннього віку застосовують гладкі пластикові або термопластичні ендотрахеальні трубки. Трубки з раздувне манжетами застосовують лише у дітей старшого віку. У них же зрідка використовують армовані трубки і трубки для роздільного інтубації бронхів. Іноді у новонароджених застосовують трубки Коула, у яких дистальний кінець довжиною 1-1,5 см вузький (за розміром трубки для новонароджених), а інша частина значно ширше. Це охороняє від зсуву трубки в глиб трахеї і в бронх (табл. 1).
Таблиця 1. Розміри ендотрахеальних трубок в залежності від віку дитини
| Вік | Зовнішній Діаметр трубки, Мм | Довжина трубки (cм) при інтубації | № по вітчизняної документації | № за шкалою Меджілла | № за шкалою Шарьер | |
| Через рот | через ніс | |||||
| Новонароджені | 4,3-5,0 | 10-11 | 12-12,5 | 00 | 00 | 13-15 |
| 6 міс | 5,3-5,6 | 10,5-11,5 | 13 | 0 | 0А-0 | 16-17Е |
| 1 рік | 6,0-6,3 | 11-12 | 13-14 | 1 | 1 | 18-19 |
| 2 роки | 6,6-7,0 | 12,5-13,5 | 14-15 | 2 | 9 | 20-21 |
| 3 » | 7,3-7,6 | 13-14,5 | 15-16 | 3 | 3 | 22-23 |
| 5 років | 8,0-8,3 | 14-16 | 18-19 | 4 | 4 | 24-25 |
| 9 » | 9,3-9,6 | 16-17,5 | 20-21 | 6 | 6 | 28-29 |
Для постійного спостереження і контролю за життєво важливими функціями дитини в більшості випадків використовують ті ж монітори, що і для дорослих. Існують і спеціальні монітори, адаптовані до фізіологічних особливостей дитячого організму, дія яких заснована на неінвазивних методів контролю функціональних показників. До них, зокрема, відносяться прилад для черезшкірного визначення парціального напруги газів крові ПВМ-222, монітори, постійно контролюють насичення крові киснем, - пульсооксиметри, апарати, що реєструють зміни миттєвої частоти пульсу і пневмограмми, - кардіореспірографи, монітори для безкровної автоматичної реєстрації артеріального тиску - сфігмомано-метри та інша подібна апаратура
Загальні принципи проведення анестезії
Загальні принципи проведення анестезії однакові для дорослих і дітей. У цьому розділі розглянуто лише особливості, що стосуються дитячого контингенту.
Більшість дітей слід оперувати під загальною анестезією. Лише в рідкісних випадках невеликі оперативні втручання у дітей старшого віку можна проводити під місцевою анестезією. Комбінація ж спільної з різними видами місцевої анестезії може досить широко використовуватися у дітей.
В арсеналі анестезіолога є достатньо великий вибір засобів і схем для проведення анестезії. Важливо правильно визначити ті компоненти анестезії, які необхідно забезпечити в кожному конкретному випадку. Важливо відзначити, що у новонароджених дітей слід вибирати більш просту схему анестезії з меншою кількістю вводяться інгредієнтів. В іншому випадку при пригніченні дихання і свідомості в стадії пробудження виходить «рівняння з багатьма невідомими», коли важко уточнити причину цих ускладнень.
У дитячій анестезіології, як і у дорослих, спостерігається тенденція до більш частого застосування неінгаляційного методів анестезії. Однак у педіатричній практиці неінгаляційний анестезія рідко використовується в чистому вигляді. Найчастіше мова йде про комбінації інгаляційної анестезії з Нейролептаналгезия, кетаміном, центральними анальгетиками, натрію оксибутиратом та іншими препаратами.
Підготовка до анестезії
Підготовку до операції та анестезії можна розділити на загально-лікувальної, психологічну та премедикацію.
Загальнолікувальних підготовка полягає в можливій корекції порушених функцій та санації дитини. Краще, якщо анестезіолог при планових оперативних втручаннях знайомиться з дитиною не напередодні операції, а незабаром після надходження і разом з лікуючим лікарем намічає план лікування.
У дітей раннього віку важливо з'ясувати акушерський (родова травма, енцефалопатії) і сімейний (чи є у родичів непереносимість будь-яких препаратів) анамнез.
Важливо уточнити частоту виникнення гострих респіраторних вірусних інфекцій, яким маленькі діти дуже схильні. Не слід проводити планові операції раніше ніж через 8-4 тижнів після таких та інших захворювань дихальних шляхів. Необхідно уточнити, чи немає порушень прохідності дихальних шляхів (аденоїди, викривлення носової перегородки та ін).
При дослідженні серцево-судинної системи треба з'ясувати, чи не страждає дитина вродженими вадами.
Небезпека блювоти і регургітації у дітей більш значна, ніж у дорослих. Якщо операція призначена на ранок, то дитина не повинна снідати. У тих випадках, коли вона проводиться в другу чергу, дитині за 3 год до неї можна дати півсклянки солодкого чаю. Слід пам'ятати, що діти іноді ховають цукерки, печиво і можуть їх з'їсти перед операцією.
Психологічна підготовка дитини дуже важлива. Слід враховувати страждання маленького пацієнта, який потрапив в незвичну і важку обстановку. Краще не обманювати дитину, а привернути його до себе і пояснити характер майбутніх маніпуляцій, переконати, що йому не буде боляче, запевнити, що він буде спати і нічого не відчує. У деяких клініках дітям шкільного віку дають кольоровий буклет, який знайомить їх з майбутніми маніпуляціями.
Премедикація у дітей здійснюється за тими ж принципами і з тією ж метою, що й у дорослих. В даний час піддається сумніву доцільність застосування у дітей раннього віку м-холінолітичних препаратів. Тим не менш в більшості клінік дітям раннього віку вводять атропін. Значно частіше і з більшим ефектом, ніж у дорослих, в премедикації використовується кетамін. За нашими даними, премедикація кетаміном в поєднанні з атропіном і дроперидолом або діазепамом в 95% випадків дає хороший і лише в 0,8% незадовільний результат. Дуже важливо, що така комбінація забезпечує не тільки премедикацію, а й частково індукцію анестезії, тобто діти вступають в операційну практично в стані наркотичного сну.
У педіатричній практиці найбільш поширені такі схеми премедикації: 1) атропін (0,1 мг / кг) + промедол (0,1 мг / кг), 2) атропін (0,1 мг / кг) + кетамін (2,5 мг / кг) + дроперидол (0,1 мг / кг), 3) атропін (0,1 мг / кг) + кетамін (2,5 мг / кг) + діазепам (0,2 мг / кг), 4) таламонал (0 , 1 мл на 1 рік життя).
Найпоширеніший шлях введення препаратів внутрішньом'язово, хоча діти ставляться до цього негативно. Можна використовувати внутрішньовенний шлях, але самим щадним є реактальний, коли лікарські комплекси застосовують у вигляді клізми або в супозиторіях.
Транспортування дитини в операційну
Навіть для проведення невеликих оперативних втручань дитини слід доставляти в лежачому положенні на каталці. Особливу увагу слід звернути на транспортування новонароджених та недоношених. Не можна допускати охолодження дитини: на всіх етапах транспортування він повинен бути загорнутий у ковдру, а якщо необхідно, то обкладений грілками. При виражених порушеннях подиху і небезпеки регургітації, зокрема при кишкової непрохідності, краще транспортувати новонародженого з введеними в трахею ендотрахеальної трубкою і шлунковим зондом.
Ці правила особливо важливо дотримуватися тоді, коли новонароджених транспортують з іншого закладу або корпуса. У таких випадках краще всього використовувати спеціальний кувез.
У дитячих хірургічних відділеннях доцільно всіх дітей, яким призначена операція, в цей день поміщати в окрему палату, поруч з операційною, де за ними ведуть спостереження анестезіологи. У міру необхідності їм проводять премедикацію і доставляють в операційну.
Введення в анестезію
Вступна анестезія у дитини є одним з відповідальних етапів анестезіологічної допомоги. Широке впровадження в клінічну практику кетаміну значно спростило і змінило техніку індукції у дітей. Внутрішньом'язове введення цього препарату в дозі 2,5-3 мг / кг у комбінації з іншими компонентами премедикації через кілька хвилин викликає сон. Дитина повністю дезорієнтується в обстановці. На такому тлі значшельно легше здійснювати всі маніпуляції по введенню в хірургічну стадію загальної анестезії. При використанні кетаміну в дозі 5-7 мг / кг хіруpгіческая стадія анестезії настає через кілька хвилин.
Деякі анестезіологи не поділяють таку оптимістичну точку зору і з певною обережністю ставляться до широкого стандартом використання кетаміну для індукції у дітей, учшивая помірну стимуляцію міокарда, підвищена слинотеча, посилення судомної готовності. На нашу думку і даними інших авторів, кетамін у вказаних вище дозах у поєднанні з діазепамом дуже зручний для проведення індукції і не викликаючи побічних ефектів [Beasley J.М., Jones S.С., 1980].
Проте одним з найпоширеніших методів введення дитини в анестезію є інгаляційний за допомогою фторотан і закису азоту. Якщо премедикація ефективна, то на-віч сплячу дитину поступово при найближчих маску наркозного апарату, подаючи спочатку тільки кисень, після чого суміш закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1, потім 3:1. Після того як маска накладена на обличчя, починають інгаляцію фторотан в мінімально концентрації, лише поступово, у міру звикання і під час відсутності реакції збільшуючи її до 1,5-2 про%.
Після настання хірургічної стадії анестезії за допомогою венопункціі, веносекціі або канюлірованія магістральних вен налагоджують внутрішньовенне введення розчинів, вводять міорелаксанти, интубируют трахею і т.д.
Індукцію шляхом внутрішньовенного введення анестетиків можна здійснити тільки у дітей з добре вираженими венами і психологічно підготовлених до цієї маніпуляції або в тих випадках, коли є доступ до венозного русла. З цією метою зазвичай користуються 1-2% розчином тіопептал-натрію або гексеналу. Можна застосовувати також нафія оксибутират, кегамін і різні препарати, які використовуються при атаралгезіі і нейролептанальгезии.
Очевидно, що найбільш щадним способом вступної анестезії є ректальний. Для цього вводять у клізмі підігрітий до температури тіла 10% розчин тіопентал-натрію в дозі 30-40 мг / кг.
У більшості новонароджених виконують ендотрахеальну анестезію (введення в неї описано в наступному розділі). У тих випадках, коли застосовують масочний спосіб, індукцію здійснюють за допомогою комбінації закису азоту, кисню і фторотан.
Моніторинг і підтримуюча терапія під час операції та анестезії
Контроль, підтримка та корекція порушених життєво важливих функцій у процесі анестезії та операції є однією з найважливіших складових частин анестезіологічної захисту дитини.
Моніторні системи дозволяють вести постійний контроль за станом основних життєво важливих систем організму. Однак це не виключає уважного спостереження та оцінки стану дитини анестезіологом. За образним висловом Bennet (1974), «з рукою на мішку і поглядом на операційному полі» можна виявити багато корисного.
Контроль за серцево судинною системою проводять шляхом візуального спостереження за забарвленням шкірних покривів і слизових оболонок постійної реєстрації ЕКГ, визначення серцевих тонів. Візуальний конроль за ЕКГ дозволяє виявити тахікардію і брадикардію, аритмію перевантаження правого передсердя, метаболічні зміни в м'язі серця тони серця аускультативно визначають за допомогою пюското фонендоскопа, прикріпленого липким пластиром на лівій половині труди, або датчика, введеного в стравохід (у новонароджених). Важливим показником є ЦВД. Стан периферичного кровообігу оцінюють, виявляючи симптом «білої плями».
Для корекції можливої гіповолемії необхідно ретельне заповнення дефіциту рідини. З цією метою новонародженим без урахування крововтрати при невеликих оперативних втручаннях слід вводити внутрішньовенно рідину, що містить розчини реополіглюкіну, 10% розчин глюкози, розчин Рінгера - Локка в обсязі 5-6 мл / (кг • год), при більш тривалих і травматичних операціях - 8 -10 мл / (кг • год). Крововтрату додатково слід повністю компенсувати. При крововтраті до 15% ОЦК переливання крові не показано. Слід використовувати плазмозамінники, глюкозу, сольові розчини. При крововтраті 15-20% ОЦК приблизно половину треба заміщати кров'ю, а половину різними гемоділютангамі. При більшій крововтраті доцільно вводити 60-70% крові і 40 -30% гемоділю-танто.
Крововтрату під час операції найбільш часто і просто визначають гравіметричним методом.
Контроль за станом дихання здійснюють візуально по екскурсії грудної клітини і кольором шкіри і слизових оболонок, на підставі аускультації, показників волюметріі, КОС. Цінними методами оцінки газообміну є моніторний контроль за концентрацією кисню і вуглекислого газу в видихається газової суміші, а також пульсооксиметри, що характеризує насичення крові киснем.
Під час операції та анестезії необхідно постійно контролювати температуру тіла дитини Краще робити це за допомогою спеціальних моніторів і ректального датчика. Порушення температурного балансу вимагають прийняття термінових заходів.
При великих і травматичних операціях доцільно стежити за діурезом, що є критерієм стану волемія, периферичного кровообігу, функції нирок. Нормальний діурез новонародженого становить 0,3-0,5 мл / ч.
Пробудження
Ускладнення в стадії пробудження, характерні для дорослих хворих, і пов'язані з ними порушення життєво важливих функцій ще більш небезпечні для дітей, особливо раннього віку. Навіть після невеликих і короткочасних операцій та анестезій діти повинні перебувати у спеціальних палатах, які розташовані поруч з операційною. Тут здійснюється ретельний контроль за диханням і гемодинамікою, температурою тіла, проводиться корекція порушень. Лише після того, як дитина повністю прокинувся і у нього відновилися нормальне дихання і гемодинаміка, він може бути переведений в звичайну палату. Після великих, подолжітельних і травматичних операцій і в інших випадках, коли після закінчення операції дитина потребує інтенсивного спостереження і терапії, він повинен бути переведений у відділення інтенсивної терапії та реанімації.
Найбільш часто зустрічаються у дітей в стадії пробудження ускладнення (пригнічення свідомості і дихання, гемодинаміки) найчастіше пов'язані із залишковим дією наркотичних речовин, порушенням метаболізму, гіповолемією, охолодженням. Перш за все слід уточнити і компенсувати ці порушення. У дітей раннього віку значно повільніше, ніж у дорослих, відновлюється адекватне спонтанне дихання. Необхідно проводити продовжену ШВЛ до того моменту, поки самостійне дихання повністю не відновиться. Після цього рекомендуються сеанси спонтанного дихання з опором на видиху. У новонароджених дітей після операцій з приводу атрезії стравоходу, діафрагмальної грижі корисно багато годин проводити ШВЛ.
Окрім дотримання температурного режиму, корекції гіповолемії, в стадії пробудження і в найближчому післяопераційному періоді для дитини дуже важливо адекватне знеболення. З цією метою застосовують анальгін (0,05-0,1 мл 50% розчину на 1 рік життя внутрішньом'язово), промедол (0,1 мл 1% розчину на 1 рік життя) та інші ненаркотичні і наркотичні аналь-гетики, епідуральну аналкмію, иглорефлексотерапию.
Список літератури
1. Ісаков Ю.Ф., Міхельсон В.А., Штатів М.К. Інфузійна терапія і парентеральне харчування в дитячій хірургії - М.: Медицина, 1985
2. Міхельсон В.A, Костін Е.Д., Ципін Л.Є. Анестезія та реанімація новонароджених Л. - Медицина, 1980.
3. Михельсон В. А Дитяча анестезіологія і реаніматологія - М: Медицина, 1985
4. Міхельсон В.А., Георгіу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаміновий наркоз у дітей Кишинів-Штіінца. -1987
5. Трушин А.І., Юревич В.М. Апарати інгаляційного наркозу - М - Медицина, 1989
6. Beasley J. М., Jones EFA guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980
7. Gregori YA Respiratory failure in the child - New York: Churchill Livmgstone, 1981
8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia. - Rotterdam, 1989.
9. Vaster M, Maxwell SY Pediatric regional anesthesia / / Anesthesiology. - 1989 - Vol 70 № 2 - P. 324 338.