Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
2. Анестезія в оториноларингології
3. Анестезія в офтальмології
Література
Поєднана, внутрішньовенна або масочная інгаляційна анестезія при самостійному диханні цілком виправдана при малотравматичних операціях і маніпуляціях в щелепно-лицевої області, не пов'язаних з ризиком порушення прохідності дихальних шляхів і мають невелику тривалість.
Розташування операційного поля поблизу дихальних шляхів створює додаткові труднощі в забезпеченні їх прохідності. Найбільш надійним умовою попередження аспірації крові і слизу з операційної рани і збереження прохідності дихальних шляхів є інтубація трахеї. Залежно від характеру захворювання і виду операції вибирають різні способи інтубації: оротрахеальная, назотрахеальной або через попередньо накладену трахеостому. Хоча показання до накладання трахеостоми в сучасній анестезіології та реаніматології обмежені, в певних ситуаціях вона повинна бути виконана негайно, особливо при операціях з приводу гострих запальних захворювань (флегмони порожнини рота і шиї) і пошкоджень щелепно-лицевої області.
Назотрахеальной інтубація використовується при операціях в області передодня порожнини рота, рубцевому звуженні ротового отвору, анкілоз скронево-щелепного суглоба, а також у тих випадках, коли знаходження інтубаційної трубки в ротовій порожнині служить серйозною перешкодою для маніпуляцій хірурга. Її здійснюють «наосліп», під контролем прямої ларингоскопії або за допомогою фіброскоп.
Інтубація трахеї з допомогою фібробронхоскопи в даний час набула широкого поширення, оскільки атравматично і дає можливість активної аспірації з носоглотки і гортані. Ендоскопічну інтубацію застосовують при екстрених і планових операціях, коли виконання цієї маніпуляції при прямій ларингоскопії вважається дуже важким і небезпечним.
Трансназальная інтубацію безпечніше здійснювати на тлі самостійного дихання під загальною або місцевою анестезією, яка дає можливість контактувати з пацієнтом.
Методика назотрахеальной інтубації полягає в наступному. За кілька хвилин до початку інтубації оцінюють стан слизової порожнини носа і гортаноглотки. Такий огляд має важливе значення, оскільки дозволяє прогнозувати можливі труднощі, зокрема, підвищену контактну кровоточивість, вираженість рефлекторних скорочень голосової щілини, оцінити форму і розташування надгортанника. Попередній огляд дає можливість ендоскопіст вирішити, який носовий хід використовувати для інтубації, відзначити індивідуальні особливості будови гортаноглотки і виробити з анестезіологом подальшу тактику процедури. Далі інтубаційну трубку надягають на ендоскоп таким чином, щоб дистальна частина апарату виступала з неї на 3 - 4 см . Введення в анестезію здійснюють за загальноприйнятою методикою.
Інтубаційну трубку з ендоскопом проводять плавними рухами через носовий хід до вестибулярного відділу гортані. Якщо при дотиках ендоскопа до слизової гортані відбувається різке рефлекторне скорочення голосової щілини, анестезіолог додатково вводить анестетик (100-150 мг барбітуратів). Виступаючу з трубки дистальну частину ендоскопа проводять через голосову щілину в подсвязочном простір і слідом за нею з ендоскопії, як по провіднику, легкими обертальними рухами вводять інтубаційну трубку. Відразу після введення трубки в трахею виникає виражений кашльовий рефлекс. Ендоскопіст візуально через фіброскоп переконується, що трубка знаходиться в трахеї і негайно витягує з неї ендоскоп. Анестезіолог контролює аускультативно правильність положення трубки, вводить міорелаксант і забезпечує ШВЛ.
Інтубація трахеї під місцевою анестезією проводиться 1% розчином лідокаїну, який через канал фібробронхоскопи наноситься на слизову порожнину носа і гортані. Повне взаєморозуміння між анестезіологом і ендоскопістом є запорукою успішної інтубації.
У випадках важкою (оротрахеальной) інтубації трахеї з успіхом може бути використаний ретроградний метод. Після введення в анестезію, при спонтанному диханні пацієнта, проводиться пункція трахеї в області перстнещітовідной мембрани. За методом Сельдінгера вводиться провідник (лісочка), який проводиться краниально, витягується з рота, і на волосінь насаджується інтубаційну трубку. Потягуючи за обидва кінці волосіні, трубка вводиться в трахею. Методика може застосовуватися в умовах місцевої анестезії.
Підтримання анестезії та корекція порушень гомеостазу при оперативних втручаннях у щелепно-лицьової області принципово не відрізняються від загальноприйнятого. Однак є дві особливості. Перша полягає в тому, що анестезіолог нерідко буває позбавлений звичних критеріїв контролю за станом хворого (колір шкірних покривів обличчя і губ, рогівкові рефлекси, величина зіниць, пульсація сонних артерій тощо), оскільки ця зона збігається з місцем хірургічного втручання. Другою особливістю є обмежена можливість контролю положення ендотрахеальної трубки і приєднувальних елементів. У зв'язку з цим особливого значення набувають надійність фіксації інтубаційної трубки і дистанційні методи контролю стану хворого.
Найбільш частим і небезпечним ускладненням найближчого післяопераційного періоду є розлад газообміну, що пов'язано зазвичай з порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів і постнаркозной депресією дихання. У цієї категорії хворих усунути дані ускладнення далеко не завжди просто, тому екстубіровать пацієнтів слід лише після повного відновлення свідомості, ефективного самостійного дихання і ретельної санації трахеобронхіального дерева. Необхідно пам'ятати, що після екстубаціі трахеї запальний набряк глотки і гортані може збільшитися й призвести до критичної обструкції дихальних шляхів, а реінтубація виявитися надзвичайно складною.
Поєднана, внутрішньовенна або масочная інгаляційна анестезія при самостійному диханні цілком виправдана при малотравматичних операціях і маніпуляціях в щелепно-лицевої області, не пов'язаних з ризиком порушення прохідності дихальних шляхів і мають невелику тривалість.
Розташування операційного поля поблизу дихальних шляхів створює додаткові труднощі в забезпеченні їх прохідності. Найбільш надійним умовою попередження аспірації крові і слизу з операційної рани і збереження прохідності дихальних шляхів є інтубація трахеї. Залежно від характеру захворювання і виду операції вибирають різні способи інтубації: оротрахеальная, назотрахеальной або через попередньо накладену трахеостому. Хоча показання до накладання трахеостоми в сучасній анестезіології та реаніматології обмежені, в певних ситуаціях вона повинна бути виконана негайно, особливо при операціях з приводу гострих запальних захворювань (флегмони порожнини рота і шиї) і пошкоджень щелепно-лицевої області.
Назотрахеальной інтубація використовується при операціях в області передодня порожнини рота, рубцевому звуженні ротового отвору, анкілоз скронево-щелепного суглоба, а також у тих випадках, коли знаходження інтубаційної трубки в ротовій порожнині служить серйозною перешкодою для маніпуляцій хірурга. Її здійснюють «наосліп», під контролем прямої ларингоскопії або за допомогою фіброскоп.
Інтубація трахеї з допомогою фібробронхоскопи в даний час набула широкого поширення, оскільки атравматично і дає можливість активної аспірації з носоглотки і гортані. Ендоскопічну інтубацію застосовують при екстрених і планових операціях, коли виконання цієї маніпуляції при прямій ларингоскопії вважається дуже важким і небезпечним.
Трансназальная інтубацію безпечніше здійснювати на тлі самостійного дихання під загальною або місцевою анестезією, яка дає можливість контактувати з пацієнтом.
Методика назотрахеальной інтубації полягає в наступному. За кілька хвилин до початку інтубації оцінюють стан слизової порожнини носа і гортаноглотки. Такий огляд важливий, оскільки дозволяє прогнозувати можливі труднощі, зокрема, підвищену контактну кровоточивість, вираженість рефлекторних скорочень голосової щілини, оцінити форму і розташування надгортанника. Попередній огляд дає можливість ендоскопіст вирішити, який носовий хід використовувати для інтубації, відзначити індивідуальні особливості будови гортаноглотки і виробити з анестезіологом подальшу тактику процедури. Далі інтубаційну трубку надягають на ендоскоп таким чином, щоб дистальна частина апарату виступала з неї на 3 - 4 см . Введення в анестезію здійснюють за загальноприйнятою методикою.
Інтубаційну трубку з ендоскопом проводять плавними рухами через носовий хід до вестибулярного відділу гортані. Якщо при дотиках ендоскопа до слизової гортані відбувається різке рефлекторне скорочення голосової щілини, анестезіолог додатково вводить анестетик (100-150 мг барбітуратів). Виступаючу з трубки дистальну частину ендоскопа проводять через голосову щілину в подсвязочном простір і слідом за нею з ендоскопії, як по провіднику, легкими обертальними рухами вводять інтубаційну трубку. Відразу після введення трубки в трахею виникає виражений кашльовий рефлекс. Ендоскопіст візуально через фіброскоп переконується, що трубка знаходиться в трахеї і негайно витягує з неї ендоскоп. Анестезіолог контролює аускультативно правильність положення трубки, вводить міорелаксант і забезпечує ШВЛ.
Інтубація трахеї під місцевою анестезією проводиться 1% розчином лідокаїну, який через канал фібробронхоскопи наноситься на слизову порожнину носа і гортані. Повне взаєморозуміння між анестезіологом і ендоскопістом є запорукою успішної інтубації.
У випадках важкою (оротрахеальной) інтубації трахеї з успіхом може бути використаний ретроградний метод. Після введення в анестезію, при спонтанному диханні пацієнта, проводиться пункція трахеї в області перстнещітовідной мембрани. За методом Сельдінгера вводиться провідник (лісочка), який проводиться краниально, витягується з рота, і на волосінь насаджується інтубаційну трубку. Потягуючи за обидва кінці волосіні, трубка вводиться в трахею. Методика може застосовуватися в умовах місцевої анестезії.
Підтримання анестезії та корекція порушень гомеостазу при оперативних втручаннях у щелепно-лицьової області принципово не відрізняються від загальноприйнятого. Однак є дві особливості. Перша полягає в тому, що анестезіолог нерідко буває позбавлений звичних критеріїв контролю за станом хворого (колір шкірних покривів обличчя і губ, рогівкові рефлекси, величина зіниць, пульсація сонних артерій тощо), оскільки ця зона збігається з місцем хірургічного втручання. Другою особливістю є обмежена можливість контролю положення ендотрахеальної трубки і приєднувальних елементів. У зв'язку з цим особливого значення набувають надійність фіксації інтубаційної трубки і дистанційні методи контролю стану хворого.
Найбільш частим і небезпечним ускладненням найближчого післяопераційного періоду є розлад газообміну, що пов'язано зазвичай з порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів і постнаркозной депресією дихання. У цієї категорії хворих усунути дані ускладнення далеко не завжди просто, тому екстубіровать пацієнтів слід лише після повного відновлення свідомості, ефективного самостійного дихання і ретельної санації трахеобронхіального дерева. Необхідно пам'ятати, що після екстубаціі трахеї запальний набряк глотки і гортані може збільшитися й призвести до критичної обструкції дихальних шляхів, а реінтубація виявитися надзвичайно складною.
Слід пам'ятати, що седація повинна проводитися обережно. Передозування препаратів легко може перевести пацієнта в некероване стан, внаслідок чого погіршується прохідність дихальних шляхів. Якщо під час операції під регіонарної анестезією у хворого виникає біль, то необхідно посилити аналгезії, а не седацию. Хірург може доповнити блок, використовуючи місцевий анестетик або внутрішньовенно ввести невеликі дози анальгетиків (альфентаніл або фентаніл). Ключем безпечної седації є підтримання мовного контакту з хворим. При проведенні поєднаної анестезії обов'язково треба проводити оксигенотерапію через маску або носові катетери. Корисно також присутність асистента, який тримав би пацієнта за руку під час всієї операції.
Загальна анестезія показана дітям, емоційно нестійким хворим, при операціях, що вимагають розкриття очного яблука, а також при розширених, тривалих і травматичних втручаннях.
Однією з основних специфік офтальмо-анестезіології є профілактика підвищення внутрішньоочного тиску (ВГД) або його зниження.
Холинолитики, адреноміметики, деякі анестетики (кетамін, ефір), деполяризуючих міорелаксанти можуть сприяти підвищенню ВГД.
У премедикацію зазвичай включають холінолітики, препарати для нейролептаналгезии, антигістамінні засоби. Замість атропіну краще використовувати метацин. Допускається введення атропіну в дозі 0,5-0,7 мг. При необхідності застосування атропіну у хворих глаукомою, при всіх видах операцій, в тому числі і не офтальмологічних, рекомендується закапати в кон'юнктивальний мішок пілокарпін.
Для введення в анестезію раціонально використовувати барбітурати. Слід уникати поверхневого вступного наркозу і м'язової фібриляції, яка, захоплюючи очні м'язи, привертає до підвищення ВГД. Це диктує необхідність перед використанням деполяризуючих міорелаксантів проводити прекурарізацію. По можливості, слід віддавати перевагу мівакрону, який, створюючи оптимальні умови для інтубації, одночасно знижує ВГД в середньому на 16%. Не рекомендується фіксувати ендотрахеальну трубку навколо шиї, тому що це погіршує венозний відтік і підвищує ВГД. Альтернативою інтубації трахеї може служити ларингеальна маска, що дозволяє уникнути можливої реакції на ларингоскопію та інтубацію. Перед інтубацією трахеї і введенням ларінгеального маски слід зробити зрошення дихальних шляхів місцевим анестетиком
Для підтримки анестезії звичайно використовують препарати для нейролептаналгезии, закис азоту і фторотан, що дозволяє оптимально стабілізувати ВГД на більш низьких цифрах.
При проведенні штучної вентиляції легень необхідно уникати підвищення тиску на вдиху більше 10 - 12 см . вод. ст.
З метою зниження ВГД, зменшення кровоточивості може бути застосована штучна гіпотонія. Штучна гіпотонія особливо показана хворим з артеріальною гіпертензією, які складають більше 40% пацієнтів, оперованих з приводу вікової катаракти, а також у тих випадках, коли хірург з метою розширення зіниці місцево використовує холінолітики (атропін) або симпатоміметики (адреналін, мезатон). З цією метою використовуються гангліоблокатори, нітрогліцерин і нитропруссид натрію. Штучна гіпотонія проводиться тільки після стабілізації анестезії та остаточного укладання хворого. Подальша зміна пози пацієнта в процесі операції небажано. Кут нахилу столу в бік ніг не повинен перевищувати 15-20 ° для забезпечення «постуральної ішемії». Техніка проведення штучної гіпотонії описана в розділі 6.3.
Під час операцій на очному яблуці необхідно пам'ятати про можливе виникнення окулокардіального рефлексу, який проявляється брадикардією, аритмією і спостерігається при недостатній аналгезії і нейровегетативної захисту. Порушення ритму найбільш вірогідні у хворих з супутньою серцевою патологією та попередньо лікуванні серцевими глікозидами.
При проведенні анестезії і після її закінчення, слід уникати рухової реакції хворого, збудження, кашлю, оскільки це сприяє підвищенню ВГД і при розкритому очному яблуці може призвести до кровотечі та випадання склоподібного тіла.
У післяопераційному періоді, з метою знеболювання, не рекомендується застосовувати наркотичні анальгетики, які можуть викликати нудоту і блювоту, що сприяє підвищенню ВГД. Значно більше виправдано призначення регулярних доз парацетамолу, Кетонала або інших нестероїдних аналгетических коштів.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
Анестезія в щелепно-лицевої хірургії, оториноларингології та офтальмології
Пенза 2008План
1. Анестезія в щелепно-лицевої хірургії2. Анестезія в оториноларингології
3. Анестезія в офтальмології
Література
1. Анестезія в щелепно-лицевої хірургії
При виконанні хірургічних втручань у хворих з патологією щелепно-лицьової області, найважливішою умовою забезпечення безпеки анестезії є надійне збереження прохідності дихальних шляхів і попередження аспірації крові.Поєднана, внутрішньовенна або масочная інгаляційна анестезія при самостійному диханні цілком виправдана при малотравматичних операціях і маніпуляціях в щелепно-лицевої області, не пов'язаних з ризиком порушення прохідності дихальних шляхів і мають невелику тривалість.
Розташування операційного поля поблизу дихальних шляхів створює додаткові труднощі в забезпеченні їх прохідності. Найбільш надійним умовою попередження аспірації крові і слизу з операційної рани і збереження прохідності дихальних шляхів є інтубація трахеї. Залежно від характеру захворювання і виду операції вибирають різні способи інтубації: оротрахеальная, назотрахеальной або через попередньо накладену трахеостому. Хоча показання до накладання трахеостоми в сучасній анестезіології та реаніматології обмежені, в певних ситуаціях вона повинна бути виконана негайно, особливо при операціях з приводу гострих запальних захворювань (флегмони порожнини рота і шиї) і пошкоджень щелепно-лицевої області.
Назотрахеальной інтубація використовується при операціях в області передодня порожнини рота, рубцевому звуженні ротового отвору, анкілоз скронево-щелепного суглоба, а також у тих випадках, коли знаходження інтубаційної трубки в ротовій порожнині служить серйозною перешкодою для маніпуляцій хірурга. Її здійснюють «наосліп», під контролем прямої ларингоскопії або за допомогою фіброскоп.
Інтубація трахеї з допомогою фібробронхоскопи в даний час набула широкого поширення, оскільки атравматично і дає можливість активної аспірації з носоглотки і гортані. Ендоскопічну інтубацію застосовують при екстрених і планових операціях, коли виконання цієї маніпуляції при прямій ларингоскопії вважається дуже важким і небезпечним.
Трансназальная інтубацію безпечніше здійснювати на тлі самостійного дихання під загальною або місцевою анестезією, яка дає можливість контактувати з пацієнтом.
Методика назотрахеальной інтубації полягає в наступному. За кілька хвилин до початку інтубації оцінюють стан слизової порожнини носа і гортаноглотки. Такий огляд має важливе значення, оскільки дозволяє прогнозувати можливі труднощі, зокрема, підвищену контактну кровоточивість, вираженість рефлекторних скорочень голосової щілини, оцінити форму і розташування надгортанника. Попередній огляд дає можливість ендоскопіст вирішити, який носовий хід використовувати для інтубації, відзначити індивідуальні особливості будови гортаноглотки і виробити з анестезіологом подальшу тактику процедури. Далі інтубаційну трубку надягають на ендоскоп таким чином, щоб дистальна частина апарату виступала з неї на 3 -
Інтубаційну трубку з ендоскопом проводять плавними рухами через носовий хід до вестибулярного відділу гортані. Якщо при дотиках ендоскопа до слизової гортані відбувається різке рефлекторне скорочення голосової щілини, анестезіолог додатково вводить анестетик (100-150 мг барбітуратів). Виступаючу з трубки дистальну частину ендоскопа проводять через голосову щілину в подсвязочном простір і слідом за нею з ендоскопії, як по провіднику, легкими обертальними рухами вводять інтубаційну трубку. Відразу після введення трубки в трахею виникає виражений кашльовий рефлекс. Ендоскопіст візуально через фіброскоп переконується, що трубка знаходиться в трахеї і негайно витягує з неї ендоскоп. Анестезіолог контролює аускультативно правильність положення трубки, вводить міорелаксант і забезпечує ШВЛ.
Інтубація трахеї під місцевою анестезією проводиться 1% розчином лідокаїну, який через канал фібробронхоскопи наноситься на слизову порожнину носа і гортані. Повне взаєморозуміння між анестезіологом і ендоскопістом є запорукою успішної інтубації.
У випадках важкою (оротрахеальной) інтубації трахеї з успіхом може бути використаний ретроградний метод. Після введення в анестезію, при спонтанному диханні пацієнта, проводиться пункція трахеї в області перстнещітовідной мембрани. За методом Сельдінгера вводиться провідник (лісочка), який проводиться краниально, витягується з рота, і на волосінь насаджується інтубаційну трубку. Потягуючи за обидва кінці волосіні, трубка вводиться в трахею. Методика може застосовуватися в умовах місцевої анестезії.
Підтримання анестезії та корекція порушень гомеостазу при оперативних втручаннях у щелепно-лицьової області принципово не відрізняються від загальноприйнятого. Однак є дві особливості. Перша полягає в тому, що анестезіолог нерідко буває позбавлений звичних критеріїв контролю за станом хворого (колір шкірних покривів обличчя і губ, рогівкові рефлекси, величина зіниць, пульсація сонних артерій тощо), оскільки ця зона збігається з місцем хірургічного втручання. Другою особливістю є обмежена можливість контролю положення ендотрахеальної трубки і приєднувальних елементів. У зв'язку з цим особливого значення набувають надійність фіксації інтубаційної трубки і дистанційні методи контролю стану хворого.
Найбільш частим і небезпечним ускладненням найближчого післяопераційного періоду є розлад газообміну, що пов'язано зазвичай з порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів і постнаркозной депресією дихання. У цієї категорії хворих усунути дані ускладнення далеко не завжди просто, тому екстубіровать пацієнтів слід лише після повного відновлення свідомості, ефективного самостійного дихання і ретельної санації трахеобронхіального дерева. Необхідно пам'ятати, що після екстубаціі трахеї запальний набряк глотки і гортані може збільшитися й призвести до критичної обструкції дихальних шляхів, а реінтубація виявитися надзвичайно складною.
2. Анестезія в оториноларингології
При виконанні хірургічних втручань у хворих з патологією щелепно-лицьової області, найважливішою умовою забезпечення безпеки анестезії є надійне збереження прохідності дихальних шляхів і попередження аспірації крові.Поєднана, внутрішньовенна або масочная інгаляційна анестезія при самостійному диханні цілком виправдана при малотравматичних операціях і маніпуляціях в щелепно-лицевої області, не пов'язаних з ризиком порушення прохідності дихальних шляхів і мають невелику тривалість.
Розташування операційного поля поблизу дихальних шляхів створює додаткові труднощі в забезпеченні їх прохідності. Найбільш надійним умовою попередження аспірації крові і слизу з операційної рани і збереження прохідності дихальних шляхів є інтубація трахеї. Залежно від характеру захворювання і виду операції вибирають різні способи інтубації: оротрахеальная, назотрахеальной або через попередньо накладену трахеостому. Хоча показання до накладання трахеостоми в сучасній анестезіології та реаніматології обмежені, в певних ситуаціях вона повинна бути виконана негайно, особливо при операціях з приводу гострих запальних захворювань (флегмони порожнини рота і шиї) і пошкоджень щелепно-лицевої області.
Назотрахеальной інтубація використовується при операціях в області передодня порожнини рота, рубцевому звуженні ротового отвору, анкілоз скронево-щелепного суглоба, а також у тих випадках, коли знаходження інтубаційної трубки в ротовій порожнині служить серйозною перешкодою для маніпуляцій хірурга. Її здійснюють «наосліп», під контролем прямої ларингоскопії або за допомогою фіброскоп.
Інтубація трахеї з допомогою фібробронхоскопи в даний час набула широкого поширення, оскільки атравматично і дає можливість активної аспірації з носоглотки і гортані. Ендоскопічну інтубацію застосовують при екстрених і планових операціях, коли виконання цієї маніпуляції при прямій ларингоскопії вважається дуже важким і небезпечним.
Трансназальная інтубацію безпечніше здійснювати на тлі самостійного дихання під загальною або місцевою анестезією, яка дає можливість контактувати з пацієнтом.
Методика назотрахеальной інтубації полягає в наступному. За кілька хвилин до початку інтубації оцінюють стан слизової порожнини носа і гортаноглотки. Такий огляд важливий, оскільки дозволяє прогнозувати можливі труднощі, зокрема, підвищену контактну кровоточивість, вираженість рефлекторних скорочень голосової щілини, оцінити форму і розташування надгортанника. Попередній огляд дає можливість ендоскопіст вирішити, який носовий хід використовувати для інтубації, відзначити індивідуальні особливості будови гортаноглотки і виробити з анестезіологом подальшу тактику процедури. Далі інтубаційну трубку надягають на ендоскоп таким чином, щоб дистальна частина апарату виступала з неї на 3 -
Інтубаційну трубку з ендоскопом проводять плавними рухами через носовий хід до вестибулярного відділу гортані. Якщо при дотиках ендоскопа до слизової гортані відбувається різке рефлекторне скорочення голосової щілини, анестезіолог додатково вводить анестетик (100-150 мг барбітуратів). Виступаючу з трубки дистальну частину ендоскопа проводять через голосову щілину в подсвязочном простір і слідом за нею з ендоскопії, як по провіднику, легкими обертальними рухами вводять інтубаційну трубку. Відразу після введення трубки в трахею виникає виражений кашльовий рефлекс. Ендоскопіст візуально через фіброскоп переконується, що трубка знаходиться в трахеї і негайно витягує з неї ендоскоп. Анестезіолог контролює аускультативно правильність положення трубки, вводить міорелаксант і забезпечує ШВЛ.
Інтубація трахеї під місцевою анестезією проводиться 1% розчином лідокаїну, який через канал фібробронхоскопи наноситься на слизову порожнину носа і гортані. Повне взаєморозуміння між анестезіологом і ендоскопістом є запорукою успішної інтубації.
У випадках важкою (оротрахеальной) інтубації трахеї з успіхом може бути використаний ретроградний метод. Після введення в анестезію, при спонтанному диханні пацієнта, проводиться пункція трахеї в області перстнещітовідной мембрани. За методом Сельдінгера вводиться провідник (лісочка), який проводиться краниально, витягується з рота, і на волосінь насаджується інтубаційну трубку. Потягуючи за обидва кінці волосіні, трубка вводиться в трахею. Методика може застосовуватися в умовах місцевої анестезії.
Підтримання анестезії та корекція порушень гомеостазу при оперативних втручаннях у щелепно-лицьової області принципово не відрізняються від загальноприйнятого. Однак є дві особливості. Перша полягає в тому, що анестезіолог нерідко буває позбавлений звичних критеріїв контролю за станом хворого (колір шкірних покривів обличчя і губ, рогівкові рефлекси, величина зіниць, пульсація сонних артерій тощо), оскільки ця зона збігається з місцем хірургічного втручання. Другою особливістю є обмежена можливість контролю положення ендотрахеальної трубки і приєднувальних елементів. У зв'язку з цим особливого значення набувають надійність фіксації інтубаційної трубки і дистанційні методи контролю стану хворого.
Найбільш частим і небезпечним ускладненням найближчого післяопераційного періоду є розлад газообміну, що пов'язано зазвичай з порушенням прохідності верхніх дихальних шляхів і постнаркозной депресією дихання. У цієї категорії хворих усунути дані ускладнення далеко не завжди просто, тому екстубіровать пацієнтів слід лише після повного відновлення свідомості, ефективного самостійного дихання і ретельної санації трахеобронхіального дерева. Необхідно пам'ятати, що після екстубаціі трахеї запальний набряк глотки і гортані може збільшитися й призвести до критичної обструкції дихальних шляхів, а реінтубація виявитися надзвичайно складною.
3. Анестезія в офтальмології
Значна частина операцій в офтальмології проводиться під місцевою анестезією. Місцева анестезія, в поєднанні з седативними і нейролептичними препаратами, дозволяє виконати більшість офтальмологічних операцій. При використанні седації перевага віддається мідазоламу, діазепаму в невеликих дозах. Можна також використовувати субнаркотіческіе дози пропофолу, особливо перед виконанням регіонарного блоку.Слід пам'ятати, що седація повинна проводитися обережно. Передозування препаратів легко може перевести пацієнта в некероване стан, внаслідок чого погіршується прохідність дихальних шляхів. Якщо під час операції під регіонарної анестезією у хворого виникає біль, то необхідно посилити аналгезії, а не седацию. Хірург може доповнити блок, використовуючи місцевий анестетик або внутрішньовенно ввести невеликі дози анальгетиків (альфентаніл або фентаніл). Ключем безпечної седації є підтримання мовного контакту з хворим. При проведенні поєднаної анестезії обов'язково треба проводити оксигенотерапію через маску або носові катетери. Корисно також присутність асистента, який тримав би пацієнта за руку під час всієї операції.
Загальна анестезія показана дітям, емоційно нестійким хворим, при операціях, що вимагають розкриття очного яблука, а також при розширених, тривалих і травматичних втручаннях.
Однією з основних специфік офтальмо-анестезіології є профілактика підвищення внутрішньоочного тиску (ВГД) або його зниження.
Холинолитики, адреноміметики, деякі анестетики (кетамін, ефір), деполяризуючих міорелаксанти можуть сприяти підвищенню ВГД.
У премедикацію зазвичай включають холінолітики, препарати для нейролептаналгезии, антигістамінні засоби. Замість атропіну краще використовувати метацин. Допускається введення атропіну в дозі 0,5-0,7 мг. При необхідності застосування атропіну у хворих глаукомою, при всіх видах операцій, в тому числі і не офтальмологічних, рекомендується закапати в кон'юнктивальний мішок пілокарпін.
Для введення в анестезію раціонально використовувати барбітурати. Слід уникати поверхневого вступного наркозу і м'язової фібриляції, яка, захоплюючи очні м'язи, привертає до підвищення ВГД. Це диктує необхідність перед використанням деполяризуючих міорелаксантів проводити прекурарізацію. По можливості, слід віддавати перевагу мівакрону, який, створюючи оптимальні умови для інтубації, одночасно знижує ВГД в середньому на 16%. Не рекомендується фіксувати ендотрахеальну трубку навколо шиї, тому що це погіршує венозний відтік і підвищує ВГД. Альтернативою інтубації трахеї може служити ларингеальна маска, що дозволяє уникнути можливої реакції на ларингоскопію та інтубацію. Перед інтубацією трахеї і введенням ларінгеального маски слід зробити зрошення дихальних шляхів місцевим анестетиком
Для підтримки анестезії звичайно використовують препарати для нейролептаналгезии, закис азоту і фторотан, що дозволяє оптимально стабілізувати ВГД на більш низьких цифрах.
При проведенні штучної вентиляції легень необхідно уникати підвищення тиску на вдиху більше 10 -
З метою зниження ВГД, зменшення кровоточивості може бути застосована штучна гіпотонія. Штучна гіпотонія особливо показана хворим з артеріальною гіпертензією, які складають більше 40% пацієнтів, оперованих з приводу вікової катаракти, а також у тих випадках, коли хірург з метою розширення зіниці місцево використовує холінолітики (атропін) або симпатоміметики (адреналін, мезатон). З цією метою використовуються гангліоблокатори, нітрогліцерин і нитропруссид натрію. Штучна гіпотонія проводиться тільки після стабілізації анестезії та остаточного укладання хворого. Подальша зміна пози пацієнта в процесі операції небажано. Кут нахилу столу в бік ніг не повинен перевищувати 15-20 ° для забезпечення «постуральної ішемії». Техніка проведення штучної гіпотонії описана в розділі 6.3.
Під час операцій на очному яблуці необхідно пам'ятати про можливе виникнення окулокардіального рефлексу, який проявляється брадикардією, аритмією і спостерігається при недостатній аналгезії і нейровегетативної захисту. Порушення ритму найбільш вірогідні у хворих з супутньою серцевою патологією та попередньо лікуванні серцевими глікозидами.
При проведенні анестезії і після її закінчення, слід уникати рухової реакції хворого, збудження, кашлю, оскільки це сприяє підвищенню ВГД і при розкритому очному яблуці може призвести до кровотечі та випадання склоподібного тіла.
У післяопераційному періоді, з метою знеболювання, не рекомендується застосовувати наркотичні анальгетики, які можуть викликати нудоту і блювоту, що сприяє підвищенню ВГД. Значно більше виправдано призначення регулярних доз парацетамолу, Кетонала або інших нестероїдних аналгетических коштів.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х