Місцева анестезія

Місцева анестезія
Місцева анестезія - оборотна втрата больової чутливості тканин на обмежених ділянках тіла. Досягається внаслідок припинення проведення імпульсів по чутливих нервових волокнах або блокади рецепторів.
Історія місцевої анестезії
Дата невідома. Використання жиру крокодила, крокодилова шкіра, порошок мрамораљ (камінь Мемфіса), індійська конопля, опій, білена, цикута, мандрагора, аміак, фенол, Erythroxylon Coca.
1879 В.К. Анреп - знеболюючу дію кокаїну
1884 K. Keller - опис кокаїну для місцевої анестезії
1896 А.І. Лукашевич - провідникова анестезія
1885 L . Corning - дія кокаїну на спинний мозок
1885 W. Halstedt - провідникова анестезія нижнього альвеолярного нерва
1885 J. Conway - введення кокаїну в гематому при переломах
1891 H. Quincke - поперековий спинномозкової прокол
1897 G . Grile - блокада плечового сплетення і сідничного нерва відкритим способом
1899 A . Bier - відкриття спинномозкової анестезії
1901 A . Sicard F. Cathelin - опис каудальної (епідуральної анестезії)
1903 H. Braun - додавання до розчину місцевого анестетика адреналіну
1905 A . Eincyorn - відкриття новокаїну
1906 A . Sicard - епідуральна анестезія через остисті відростки
1909 W. Steckel - каудальний блок для анестезії пологів
1911 D. Kulenkampff - черезшкірна блокада плечового сплетення
1942 H. Hingson - тривала каудальна анестезія
1946 N. Lofgren - отримано ксилокаин
Термінальна (поверхнева) анестезія - "анестезія поверхні органів" (Бунятян О. А., 1982) досягається при безпосередньому контакті анестезуючого агента з тканиною органу. Розпилення Хлоретилу на поверхні шкіри викликає значне охолодження обробленої ділянки шкіри і втрату больової чутливості, що дає можливість розкрити дрібні гнійники, гематоми. Але провести повноцінну хірургічну обробку при цьому виді анестезії практично неможливо. Термінальна анестезія застосовується в офтальмологічній, стоматологічній, урологічній практиці. Досягається шляхом змазування поверхонь слизових, закапуванням анестетика в кон'юнктивальний мішок або уретру. У наш час цю анестезію найчастіше можна побачити перед проведенням фіброгастроскопії, коли спреєм лідокаїну зрошують ротоглотку.
Інфільтраційна анестезія - дозволяє проводити навіть великі за обсягом операції. Для цієї мети використовується метод "повзучого інфільтрату" за А. В. Вишневським. Цей метод базується на анатомічних особливостях будови організму, обумовлених "футлярной принципом" (Пирогов М.І.). У найзагальнішому вигляді метод полягає в пошаровому, поступове інфільтрірованіі тканин розчином місцевого анестетика, яке змінюється розрізом, після чого знову проводиться інфільтрація тканин 0,25% розчином новокаїну, оточуючих орган, що підлягає оперативному втручанню. На жаль, цей метод знеболювання не знімає всі больові відчуття і в даний час використовується рідко. Під час воєн 19 і 20 століть, завдяки цьому методу, було врятовано величезна кількість поранених. Щоб провести велику травматичну операцію немає необхідності в складній апаратурі для наркозу, не потрібен анестезіолог. Необхідні новокаїн (тримекаїн, лідокаїн, маркаін) у великих кількостях, шприц і майстерність хірурга. Операції можна проводити в польових умовах.
Провідникова анестезія - досягається введенням анестетиків в область великих нервових стовбурів, сплетінь або корінців спинного мозку, що дозволяє домогтися зниження больової чутливості в топографічної області, що відповідає зоні іннервації блокується нервового стовбура або сплетення.
Паравертебрально блокада - застосовується при люмбаго, загостренні хронічних радикулітів, ударах і переломах хребта. Голка вводиться в точці, розташованої на 1 - 1,5 см латеральне остистого відростка, перпендикулярно шкірі на глибину до поперечного відростка. Потім її злегка витягають і направляють на 0,5 - 1 см над верхнім краєм поперечного відростка і вводять 5-10 мл 0,5-2% розчину новокаїну. Як правило, достатньо однієї маніпуляції, проведеної з обох сторін від остистого відростка, але іноді потрібно двох-трьох-кратне повторення блокади з інтервалом в 1-2 дні.
Міжреберна блокада - полягає у введенні анестезуючої речовини, в міжреберні простір. Цю блокаду проводять при переломах ребер, забій грудної клітини, міжреберної невралгії. При переломах ребер можливе введення анестетика безпосередньо в область перелому.
Стовбурові анестезія - найчастіше використовується при оперативних втручаннях на кінцівках, а також при транспортуванні і закритої репозиції переломів кінцівок. Анестетик вводять безпосередньо до нерва, иннервирующим відповідну область, представляє інтерес для хірурга.
Анестезія щелепної області. Для знеболення стоматологічних втручань також може застосовуватися регіонарний блок. Раніше використовувалися 1-2% розчин новокаїну, тримекаина, лідокаїну, ксилокаин. Зараз застосовують сучасні анестетики: ультракаїн, убістезін тощо, які добре розчиняються в жировій тканині і забезпечують швидку та якісну анестезію.
Нейроаксіальная анестезія. Різновидом провідникової анестезії є нейроаксіальная анестезія, від слів нерв і ось, в перекладі з грецької. Мається на увазі, що анестетики вводяться в районі осі людини, тобто хребта. Їх можна вводити перед твердою мозковою оболонкою (епідуральна анестезія) за неї (спінальна анестезія), в області хвоста хребта (каудальна анестезія) через сакральне отвір.
Спінальна анестезія
Спинномозкова анестезія (субарахноїдальний, спінальна) - досягається введенням розчину анестетика в субарахноїдальний простір після проколу твердої мозкової оболонки в каудальної частини поперекового відділу хребта (люмбальної пункції). Зазвичай вводять 2% лідокаїн у дозі 1 мг / кг. Для поліпшення і подовження часу аналгезії можна ввести до 1 мл фентанілу. (Зазвичай достатньо 0,3 мл, велика доза викликає, особливо у літніх людей, зайву седацию з пригніченням дихання) Рівень введення-між 2-3 або 3-4 поперековими хребцями. Вище робити пункцію не можна, тому що є ризик пошкодити спинний мозок. (він закінчується приблизно на рівні 1 поперекового хребця.) Знеболювання виникає через 3-5 хв. Час дії СМА без фентанілу-40-60 хв, з фентанілом -90-120 хв. Сучасний препарат маркаін-спінал забезпечує тригодинне знеболення без фентанілу. Пацієнти зазвичай відчувають тепло, холод, дотик.
Вимикається тільки больова чутливість. Зазвичай, не можуть рухати кінцівками.
Спинальні голки. У них вставляється мандрен, щоб тканини не застрявали в отворі голки і не вносилися до субдуральна простір.
Недоліки СА.
Зниження артеріального тиску
Некерованість.
Ризик постпункціонной головного болю. При пункції твердої мозговойљљ оболонки відбувається витікання ліквору в епідуральний простір, що викликає зниження лікворного тиску, зміна положення мозкових структур і як наслідок-сильні головні болі, що посилюються при вставанні.
Синдром лікворної гіпотонії лікується масивної інфузійної терапією, постільною режимом, анальгетиками. Приблизно через 2 тижні отвір у твердій мозковій оболонці затягується і болі проходять. Використання сучасних спинальних голок малого діаметра і розташування зрізу голки при пункції паралельно волокнам (зверху вниз) зводить до нуля ризик даного синдрому.)
Абсолютні протипоказання до СА
Відмова пацієнта
Відсутність умов до СА (немає моніторингу, необхідних медикаментів, недостатня кваліфікація персоналу.)
Гіповолемія (крововтрата, зневоднення і т. д.)
Коагулопатія (порушення згортання крові).
Лікування антикоагулянтами.
Сепсис
Бактеріємія
Інфекція шкіри в місці пункції.
Підвищений внутрішньочерепний тиск.
Алергічна реакція на місцеві анестетики.
Брадикардія, порушення серцевого ритму.
Дистрес, гіпоксія плоду.
Загострення герпетичної інфекції.
Захворювання Центральної нервової системи
Відносні протипоказання до СА
Екстреність, відсутність часу.
Емоційна лабільність.
Пороки серця, декомпенсація серцевої діяльності.
Кахексія, ожиріння.
Ранній вік.
Хронічні захворювання хребта, що ускладнюють проведення пункції.
Епідуральна анестезія
Епідуральна анестезія являє собою варіант провідникового знеболювання, обумовленого фармакологічної блокадою спінальних корінців. При епідуральної анестезії знеболюючий розчин вводиться в просторі між зовнішнім і внутрішнім листками твердої мозкової оболонки і блокує корешкіљ спинного мозку, які там знаходяться.
Історія епідуральної анестезії склалася драматично. Хоча перше введення кокаїну в епідуральний простір було здійснено Corning в 1885 р ., За 14 років до публікації Bier, ця подія залишилася не поміченою і не отримало заслуженого резонансу у зв'язку з тим, що сам Corning помилково оцінив механізм отриманого ним знеболювання, припустивши що анестетик потрапив у венозне сплетіння і гематогенним шляхом досяг спинного мозку.
У 1901р. Cathelin повідомив про можливість провідникової анестезії при введенні кокаїну в епідуральний простір через крижове отверстіе.Однако лише 1921 р . Pages отримав сегментарну анестезію при введенні анестетика в епідуральний простір поперекового відділу. У Росії першим епідуральну анестезію застосував в урологічній практиці Б. Н. Хольц (1933). В операційній гінекології цей метод широко застосовував М. О. Александров, при операціях на органах черевної порожнини - І. П. Ізотов, в торакальної хірургії В.М. Тавровский. Епідуральна анестезія є відмінним способом знеболювання операцій на нижніх кінцівках. Забезпечуючи повне знеболювання, розслаблення мускулатури і мінімальну кровоточивість, цей метод створює оптимальні умови для проведення оперативного втручання. Практична безпека епідуральної корінцевий блокади, достатньої для знеболювання органів тазу, чудове розслаблення м'язів передньої стінки черевної порожнини і тазового дна пояснюють широке поширення провідникового знеболювання в оперативній гінекології. Відсутність токсичного вплив на плід, розслаблення мускулатури шийки матки і піхви виправдовує застосування методу при акушерських операціях.
Епідуральна анестезія широко поширена в урологічній практиці. Відсутність токсичного впливу на нирки, печінку і міокард дозволили С. С. Юдина заявити, що "урологи мають у своєму розпорядженні метод, який дозволить їм зовсім не мати справи з наркозом. Відмінне знеболювання, м'язова релаксація, скорочення гладкої мускулатури шлунково-кишкового тракту створюють умови комфорту при операціях на шлунку, кишечнику, жовчних шляхах, печінці та селезінці ".
Тривалої епідуральної анестезією користуються в лікувальних цілях при ураженнях периферичних судин нижніх кінцівок (виключення симпатичної іннервації викликає розширення судин, поліпшення кровообігу), а також для стимуляції кишечника при парезах шлунково-кишкового тракту.
Фізіологічний ефект епідуральної анестезії являє собою сумарний результат одночасного вимикання чутливих, рухових і симпатичних волокон в зоні іннервації блокованих корінців.
Методика проведення ЕА
У положенні лежачи на боці, або сидячи, в стерильних умовах, на необхідному рівні (див. таблицю), проводять знеболення шкіри. Голкою Туохі (з заокругленим кінцем) вколюється між хребцями, поступово просувають голку. Заглибившись на 1,5 - 2 см в товщу межостістой зв'язки, витягають мандрен і насаджують на голку шприц, який містить 3-4 мл фізіологічного розчину з бульбашкою повітря. Подальше просування голки супроводжується тиском на поршень шприца, при якому відчувається пружинисте опір; фізіологічний розчин не виштовхується, в міхурі повітря стискається. При проходженні міжхребцевих зв'язок відчувається опір руху голки, при натисканні на поршень шприца також відчувається опір. При попаданні в епідуральний простір поршень шприца, голка рухаються вільно, розчин вільно видавлюється поршнем. Для виключення попадання в судину, робиться аспіраційна проба, поршень відтягується на себе. При цьому крові бути не повинно. Перевірити місцезнаходження голки можна способом "висячої краплі". Пацієнту пропонують глибоко зітхнути, в епідуральному просторі знижується тиск і крапля, що висить на кінці голки, втягується всередину. Даний метод більше показовий при пункції в грудному відділі хребта. При правильному положенні голки, катетер легко заходить в епідуральний простір. Іноді, при введенні фіз. розчину, він випливає знову і створює ілюзію витікання ліквору. Розрізнити ці рідини можна дотиком, підставивши руку під краплі. Ліквор завжди теплий, а фіз. розчин-кімнатної температури. Впевнившись у правильному положенні голки, вводять 2 мл 2% розчину лідокаїну - дозу, недостатню для епідуральної анестезії, але викликає спинномозкову анестезію при випадковому попаданні в субарахноїдальний простір. Якщо через 5 хвилин немає ознак знеболювання, вводять всю дозу - 25-30 мл анестезуючого розчину. При попаданні анестетика в субарахноїдальний простір іноді можливо провести операцію під спинномозкової анестезією. Повне знеболювання і міорелаксації зазвичай настають через 10-20 хвилин після введення всієї дози і тривають близько 1,5 годин. Пацієнти зазвичай відчувають тепло, холод, дотик. Вимикається тільки больова чутливість. Часто не можуть рухати кінцівками.
Відмінності протікання ЕА від СА
ЕА технічно більш складна.
Знеболювання при ЕА настає на 10 - 20 хв. пізніше.
ЕА може знеболити грудну клітку, верхні, нижні відділи живота, таз і кінцівки, а СА тільки нижні відділи живота і нижче.
Доза місцевих анестетиків при ЕА приблизно в 5 разів більше.
Катетеризація епідурального простору дозволяє продовжувати знеболювання до декількох днів (наприклад в післяопераційному періоді), катетеризація субдурального простору в Росії маніпуляція екзотична.
Відсоток невдалих ЕА більше.
Протипоказання до проведення епідуральної анестезії такі ж як і для спинномозкової анестезії.
Можливі ускладнення досить рідкісні. За даними Гарольда Брейвіка (Осло, Норвегія) 1 на 1000 випадків Е.А.
-Артеріальна гіпотензія
-Затримка сечі
-Біль у спині
-Головні болі (в - основному при випадковій пункції твердої мозкової оболонки, що викликає витікання ліквору в епідуральний простір з розвитком лікворної гіпотонії)
-Прі епідуральному введенні великих доз опіоїдів (як правило-морфіну) можлива депресія дихання, шкірний свербіж, нудота.
Рідкісним, але небезпечним ускладненням є:
-Епідуральні гематоми
-Епідуральні абсцеси, епідуриту.
-До ускладнень можна віднести неефективність Е.А., що на жаль іноді трапляється.
Більшість ускладнень оборотні і легко лікуються. Завдання анестезіолога-оцінити всі чинники ризику і не допустити ускладнень.
У зв'язку з тим, що висока епідуральна анестезія може супроводжуватися депресією дихання, необхідна наявність апаратури для штучної вентиляції легенів і кисню.
Рівень епідуральної пункції визначається бажаним рівнем знеболювання:
Об'єкт операції Рівень пункції.
Нижні кінцівки, промежину L 3-L 4, L 4-L 5
Пахові і стегнові грижі, матка L 1-L 5
Нирки, кишечник Th 10 - Th 11
Червоподібний відросток Th 11 - Th 12
Шлунок, жовчні шляхи, селезінка Th 7-Th 8
Молочна залоза Th 5 - Th 6
Легені, стравохід Th 2-Th 3
Th - грудні хребці.
L - поперекові хребці.
Тривала епідуральна анестезія може бути забезпечена катетеризацією епідурального простору. Для цього епідуральний простір пунктирують товстою голкою, крізь яку вводять катетер. Катетер фіксують до шкіри пластиром. Для знеболення оперативного втручання користуються 2% розчином лідокаїну (середня доза 4-6 мг / кг), в лідокаїн додають адреналін у розведенні 1 / 200000 (1 крапля на 10 мл розчину) для подовження часу знеболювання, разом з адреналіном можна додати 1 -2 мл фентанілу або 0,5-1 мл морфію або 1-2 мл розчину клофеліну. Ці препарати покращують знеболювання, подовжують час дії епідуральної анестезії. Можливі побічні ефекти від наркотичних анальгетиків-шкірний свербіж (купірується нейролептиками), ускладнення-зупинка дихання, зниження артеріального тиску при введенні на високому рівні.

Маркаін-сучасний препарат для проведення ЕА, діє ефективніше і довше.
При проведенні ЕА у літніх людей і у пацієнтів з гіповолемією, можливо зниження А / Д. Введення 1000-2000 мл сольових розчинів у швидкому темпі попереджає це ускладнення.
Сакральна анестезія - є різновидом перидуральною і використовується для невеликих за обсягом операцій в області тазу. Місцеві анестетики вводяться в області хвоста хребта (каудальна анестезія) через сакральне отвір.
Місцеві анестетики, які застосовуються при місцевій анестезії
Новокаїн
Безбарвні кристали або білий кристалічний порошок без запаху. Дуже легко розчинний у воді (1:1), легко розчинний у спирті (1:8). Водні розчини стерилізують при + 100 С протягом 30 хв. Розчини новокаїну легко гідролізуються в лужному середовищі. Для стабілізації додають О, 1 н. розчин хлористоводневої кислоти до рН 3,8 - 4,5.
Новокаїн був синтезований у 1905 р . Тривалий час він був основним місцевим анестетиком, що застосовувався в хірургічній практиці. У порівнянні з сучасними місцевими анестетиками (лідокаїн, бупівакаїн та ін) він володіє менш сильною анестезуючою активністю. Однак, у зв'язку з відносно малою токсичністю, великою терапевтичною широтою і додатковими цінними фармакологічними властивостями, що дозволяють використовувати його в різних областях медицини, він до цих пір має широке застосування. На відміну від кокаїну новокаїн явищ наркоманії не викликає. Крім місцевоанестезуючого дії, новокаїн при всмоктуванні і безпосередньому введенні в потік крові робить загальний вплив на організм: зменшує утворення ацетилхоліну і знижує збудливість периферичних холінореактивних систем, надає блокуючий вплив на вегетативні ганглії, зменшує спазми гладкої мускулатури, знижує збудливість м'яза серця і моторних зон кори великого мозку. В організмі новокаїн відносно швидко гідролізується, утворюючи парааминобензойную кислоту і діетіламіноетанол. Продукти розпаду новокаїну - фармакологічно активні речовини. параамінобензойна кислота (вітамін Н 1) є складовою частиною молекули фолієвой кислоти; вона входить також в зв'язаному стані до складу інших сполук, що зустрічаються в рослинних і тваринних тканинах. Новокаїн широко використовують для місцевої анестезії - головним чином для інфільтраційної; для поверхневої анестезії він мало придатний, оскільки повільно проникає крізь неушкоджені слизові оболонки. Широко призначають новокаїн і для лікувальних блокад. Для інфільтраційної анестезин застосовують 0,25 - 0,5% розчини, для анестезії за методом А.В. Вишневського (туга повзуча інфільтрація) - 0,125 - 0,25% розчини, для провідникової анестезії - 1 - 2% розчини; для епідуральної - 2% розчин (20 - 25 мл). Іноді новокаїн призначають також для внутрікісткової анестезії. Для анестезії слизових оболонок новокаїн іноді використовують в оторіноларінгологіі.Для отримання поверхневого анестезуючого ефекту потрібні 10 - 20% розчини. При місцевій анестезії концентрація розчинів новокаїну і їх кількість залежать від характеру оперативного втручання; способу застосування, стану і віку хворого і т.п. Слід враховувати, що при одній і тій же загальній дозі препарату токсичність тим вище, чим більш концентрованим є застосовуваний розчин. Для зменшення всмоктування і подовження дії розчинів новокаїну при місцевій анестезії до них зазвичай додають розчин адреналіну гідрохлориду (О, 1%) - по 1 краплі на 2 - 5 - 10 мл розчину новокаїну, так як новокаїн на відміну від кокаїну звуження судин не викликає. Новокаїн рекомендується також для лікування різних захворювань. Новокаїнова блокада має на меті послабити рефлекторні реакції, що виникають при розвитку патологічних процесів. При паранефральній блокаді (за О. В. Вишневським) в околопочечную клітковину вводять по 50 - 80 мл 0,5% розчину або 1ОО - 150 мл 0,25% розчину новокаїну, а при вагосимпатичній блокаді - 30 - 1ОО мл 0,25% розчину. Розчини новокаїну застосовують також внутрішньовенно і всередину (при гіпертонічній хворобі, пізніх токсикозах вагітних з гіпертонічним синдромом, спазмах кровоносних судин, фантомних болях, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, неспецифічному виразковому коліті, свербінні, нейродерміті, екземі, кератит, іридоцикліт, глаукомі і ін .). У вену вводять від 1 до 10 - 15 мл 0,25 - 0,5% розчину. Вводять повільно, краще в ізотонічному розчині натрію хлориду. Кількість ін'єкцій (іноді до 10 - 20) залежить від тяжкості захворювання і ефективності лікування. Для зняття спазмів периферичних судин і поліпшення мікроциркуляції при відмороженнях (у дореактівном періоді) запропонована суміш, що складається з 1О мл 0,25% розчину новокаїну, 2 мл 2% розчину папаверину, 2 мл 1% розчину нікотинової кислоти і 10 000 ОД гепарину. Вводять внутрішньоартеріально. Внутрішньовенне введення невеликої кількості новокаїну потенціює дію засобів, що застосовуються для наркозу, надає аналгезуючу та протишокову дію, у зв'язку з чим його застосовують іноді для підготовки до наркозу, під час наркозу (для посилення дії основного анестетика) і в післяопераційному періоді (для зняття болю і спазмів). Всередину приймають 0,25 - 0,5% розчин до 30 - 50 мл 2 - 3 рази на день. Внутрішкірні ін'єкції 0,25 - 0,5% розчину рекомендуються для циркулярної і паравертебральній блокади при екземі, нейродерміті, ішіасі і ін Свічки (ректальні) з новокаїном використовують як місцево-анестезуючу та спазмолітичний засіб при спазмах гладкої мускулатури кишечника. Новокаїн (5 - 10% розчин) застосовують також, використовуючи метод електро форез. У зв'язку зі здатністю препарату зменшувати збудливість серцевого м'яза його призначають іноді при миготливій аритмії - вводять у вену 0,25% розчин по 2 - 5 мл до 4 - 5 разів. Більш ефективними і специфічно діючими антиаритмічними засобами є місцеві анестетики лідокаїн і тримекаїн і похідне новокаїну - новокаїнамід (див.). Новокаїн застосовують для розчинення пеніциліну з метою подовження строку його дії (див. Препарати групи пеніциліну). Новокаїн звичайно добре переноситься, проте він може викликати побічні явища, і при всіх способах введення його слід застосовувати з обережністю. У деяких хворих спостерігається підвищена чутливість до препарату (запаморочення, загальна слабкість, зниження артеріального тиску, колапс, шок). Можуть розвинутися алергічні шкірні реакції (дерматити, лущення та ін). Для інфільтраційної анестезії встановлені наступні вищі дози: (для дорослих): перша разова доза на початку операції - не більше 1,25 г 0,25% розчину (тобто 500 мл) і 0,75 г 0,5% розчину (тобто 150 мл). Надалі протягом кожної години операції - не більше 2,5 г 0,25% розчину (тобто 1ТОВ мл) і 2 г 0,5% розчину (тобто 400 мл). Форми випуску: порошок; 0,25% і 0,5% розчини в ампулах по 1, 2, 5, 10 і 20 мл і 1% і 2% розчини по 1, 2, 5 і 10 мл; 0,25% і 0,5% стерильні розчини новокаїну у флаконах по 200 і 400 мл, 5% і 1О% мазь; свічки, що містять по 0,1 г новокаїну. Зберігання: список Б. У добре укупоренних банках оранжевого скла; ампули і свічки - в захищеному від світла місці.
Лідокаїн.
Білий або майже білий кристалічний порошок. Дуже легко розчинний у воді, розчинний у спирті. По хімічній структурі ксилокаин відноситься до похідних ацетаніліда.В відміну від новокаїну він не є складним ефіром, повільніше метаболізується в організмі і діє триваліше, ніж новокаїн. У зв'язку з тим що при його метаболізмі в організмі не відбувається утворення пари-амінобензойної кислоти, він не надає антісульфаніламідного дії і може застосовуватися у хворих, які отримують сульфаніламідні препарати. До цієї ж групи місцевих анестетиків відноситься тримекаїн. Близький до них за структурою піромекаін. Поряд з місцевоанестезуючу активністю лідокаїн має виражені антиаритмічними властивостями. Лідокаїн - сильне місцевоанестезуючу засіб, що викликає всі види місцевої анестезії: термінальну, інфільтраційну, провідникову. У порівнянні з новокаїном він діє швидше, сильніше й триваліше. Відносна токсичність лідокаїну залежить від концентрації розчину. У малих концентраціях (0,5%) він суттєво не відрізняється за токсичністю від новокаїну; зі збільшенням концентрації (1% і 2%) токсичність підвищується (на 40 - 50%). Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,125%, 0,25% і 0,5% розчини, для анестезії периферичних нервів - 1% і 2% розчини; для епідуральної анестезії - 1% - 2% розчини; для спінальної анестезії - 2% розчини. Кількість розчину і загальна доза лідокаїну залежать від виду анестезії та характеру оперативного втручання. Зі збільшенням концентрації загальну дозу лідокаїну знижують. При застосуванні 0,125% розчину максимальна кількість розчину становить 1600 мл і загальна доза лідокаїну гідрохлориду - 2ООО мг ( 2 г ); При застосуванні 0,25% розчину - відповідно 800 мл і 20ОО мг ( 2 г ) Та 0,5% розчину - загальна кількість 80 мл, а загальна доза 400 мг; 1% і 2% розчинів - загальна кількість 40 і 20 мл відповідно, а загальна доза - 400 мг ( 0,4 г ). Для змазування слизових оболонок (при інтубації трахеї, бронхоезофагоскопіі, видаленні поліпів, проколах гайморової пазухи і ін) застосовують 1 - 2% розчини, рідше - 5% розчин в об'ємі не більше 20 мл. Розчини лідокаїну сумісні з адреналіном; додають ех tempore 1% розчину адреналіну гідрохлоріла по 1 краплі на 10 мл розчину, але не більше 5 крапель на всю кількість розчину. Застосування лідокаїну як антиаритмічний засіб обумовлено головним чином його стабілізуючим впливом на клітинні мембрани міокарда (дія, властиве деяким інших місцевих анестетиків, адреноблокаторам і інших препаратів, які надають антиаритмічний ефект). Він блокує повільний струм іонів натрію в клітинах міокарда і здатний у зв'язку з цим придушувати автоматизм ектопічних вогнищ імпульсообразованія. При цьому функція провідності не пригнічується. Як і інші місцеві анестетики, він сприяє виходу іонів калію з клітин міокарда та прискорює процес реполяризації клітинних мембран, скорочує тривалість потенціалу дії та ефективного рефрактерного періоду. Показаннями до застосування лідокаїну як антиаритмічний засіб є шлуночкова екстрасистолія і шлуночкова тахікардія. При суправентрикулярних аритміях лідокаїн не призначають (через неефективність і ризику частішанні шлуночкових скорочень - при тріпотінні і мерехтінні передсердь). Вводять лідокаїн як антиаритмічний засіб внутрішньовенно спочатку струминно (протягом 3 - 4 хв) у середньому в дозі 80 мг (50 - 100 мг), після чого продовжують вводити крапельно в середньому по 2 мг на хвилину. Тривалість інфузії залежить від стану хворого і результатів застосування препарату Лідокаїн звичайно добре переноситься, місцевого роздратування не викликає. При швидкому вступі препарату в потік крові, можуть спостерігатися зниження артеріального тиску і колапс; зменшення гіпотензивного ефекту досягається введенням ефедрину або інших судинозвужувальних засобів. Лідокаїн протипоказаний при слабкості синусового вузла у хворих похилого віку, атріовентрикулярній блокаді II - III ступеня (за винятком випадків, коли введено зонд для стимуляції шлуночків), різкій брадикардії, кардіогенному шоці, важких розладах функцій печінки, підвищеній індивідуальній чутливості до лідокаїну. Форма випуску: 1% розчин в ампулах по 10 мл, 2% розчин в ампулах по 2 і 10 мл; 10% розчин в ампулах по 2 мл. Зберігання: список Б. У захищеному від світла місці: За кордоном лідокаїн випускається також у вигляді аерозолю для місцевого (поверхневого) знеболювання в стоматології, оториноларингології, в хірургії - при зміні пов'язок, розтині абсцесів і т. п. Аерозольний балон містить 750 доз по 10 мг лідокаїну. Кількість розпорошеного препарату залежить від поверхні, що підлягає знеболюванню. У дорослих не слід перевищувати дозу 200 мг, тобто 20 розпилень; у дітей - відповідно менше. Не слід допускати потрапляння аерозолю в очі.
Маркаін (бупівакаїн)
Фармакологічна дія
Включено до Переліку ЖНВЛС 2004 р
Місцевий анестетик амідного типу. Анестезуючий ефект настає швидко (протягом 5-10 хв). Механізм дії обумовлений стабілізацією мембран нейронів і запобіганням виникненню і проведення нервового імпульсу. Аналгетичну процес продовжується і після припинення анестезії, що зменшує потребу в післяопераційному знеболюванні. При спинномозковій анестезії бупівакаїн викликає помірне розслаблення м'язів нижніх кінцівок тривалістю 2-2.5 ч. При міжреберної блокаді дію бупівакаїну триває 7-14 год; при епідуральної блокади - 3-4 год; при блокаді м'язів живота - 45-60 хв. До складу деяких лікарських форм бупівакаїну входить епінефрин.
Фармакокінетика
Зв'язування з білками плазми становить 95%.
Метаболізується в печінці.
T1 / 2 у дорослих становить 1.5-5.5 год, у новонароджених - близько 8 ч.
Виводиться з сечею головним чином у вигляді метаболітів і 5-6% - у незміненому вигляді.
Бупівакаїн проникає в спинномозкову рідину.
Показання
Спинномозкова анестезія в хірургії (для оперативних втручань в урології або ніжнеторакальной хірургії тривалістю до 3-5 год; в абдомінальній хірургії - тривалістю 45-60 хв). Блокади трійчастого нерва, крижового, плечового сплетень, сороміцького нерва, міжреберна, каудальна анестезія і епідуральна анестезія при кесаревому розтині. Анестезія при вправленні вивихів суглобів верхніх і нижніх кінцівок.
Режим дозування
Доза залежить від виду знеболювання. Для знеболення в хірургії (діагностичні та лікувальні маніпуляції) застосовують 2.5-100 мг. Для проведення блокади трійчастого нерва - 2.5-12.5 мг; зірчастого вузла - 25-50 мг; крижового, плечового сплетення - 75-150 мг; міжреберної блокади - 10-25 мг; блокади периферичних нервів - 25-150 мг. Для проведення тривалої епідуральної спинномозкової анестезії початкова доза - 50 мг, підтримуюча - 15-25-40 мг кожні 4-6 ч. При проведенні епідуральної та каудальної анестезії в акушерській практиці доза становить 15-50 мг. Епідуральна анестезія при кесаревому розтині - 75-150 мг. При блокаді сороміцького нерва - 12.5-25 мг з кожного боку.
Максимальна доза: 2 мг / кг.
Побічна дія
Побічні ефекти спостерігаються рідко, ймовірність їх розвитку підвищується при застосуванні неадекватної дози і порушенні техніки введення бупівакаїну.
З боку ЦНС і периферичної нервової системи: оніміння мови, запаморочення, нечіткість зору, м'язовий тремор, сонливість, судоми, втрата свідомості. В області анестезії можливі парестезії, послаблення тонусу сфінктерів.
З боку серцево-судинної системи: зменшення серцевого викиду, блокади серця, артеріальна гіпотензія, брадикардія, шлуночкові аритмії, зупинка серця.
З боку дихальної системи: апное.
Алергічні реакції: шкірні прояви, у важких випадках - анафілактичний шок.
Протипоказання
Менінгіт, пухлини, поліомієліт, внутрішньочерепна кровотеча, остеохондроз, спондиліти, туберкульоз, метастатичні ураження хребта, перніціозна анемія з неврологічними симптомами, серцева недостатність у фазі декомпенсації, масивний плевральний випіт, значно підвищений внутрішньочеревний тиск, виражений асцит, пухлини черевної порожнини, виражена гіпотензія ( кардіогенний або гіповолемічний шок), септицемія, порушення згортання крові або терапія антикоагулянтами, в / в регіонарна анестезія за Бієр, парацервікальная блокада в акушерстві, у формі 0.75% розчину для епідуральної блокади в акушерстві, гнійничкові ураження шкіри в місці ін'єкції, підвищена чутливість до місцевоанестезуючих засобам амідного типу.
Вагітність і лактація
Застосування при вагітності і в період лактації можливо у випадках, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плоду або дитини.
Проникає через плацентарний бар'єр, але співвідношення концентрацій в крові плода і матері дуже низьке.
Виділяється з грудним молоком у незначних кількостях. Вважається, що ризик несприятливого впливу на дитину практично відсутня.
Особливі вказівки
Спинальну анестезію слід проводити тільки під наглядом досвідченого анестезіолога.
При проведенні спінальної анестезії у пацієнтів з гіповолемією підвищений ризик розвитку раптової і важкої артеріальної гіпотензії.
З обережністю застосовують у пацієнтів, які отримують антиаритмічні препарати з місцевоанестезуючу активністю.
Слід строго дотримувати відповідність використовуваної лікарської форми бупівакаїну показаннями до застосування.
Лікарська взаємодія
При одночасному застосуванні з антиаритмічними препаратами, з місцевоанестезуючу активністю підвищується ризик адитивної токсичної дії.
При одночасному застосуванні з барбітуратами можливе зменшення концентрації бупівакаїну в крові.
Ультракаин (артикаин)
Фармакологічна дія
Включено до Переліку ЖНВЛС 2004 р
Місцевий анестетик амідного типу ряду тіафенов. Механізм дії обумовлений стабілізацією мембран нейронів і запобіганням виникненню і проведення нервового імпульсу. Анестезуючу дію розвивається протягом 1-11 хв і триває протягом 60-225 хв.
Фармакокінетика
Після в / м введення Cmax активної речовини в плазмі крові досягається через 20-40 хв. Повністю метаболізується в печінці. T1 / 2 становить 39.8 +3.1 хв. Елімінація артикаїну з тканин відбувається швидко. Виводиться головним чином нирками - 54-63% за 6 ч.
Показання
Інфільтраційна і провідникова анестезія для проведення хірургічних та діагностичних втручань, в акушерстві, при больових синдромах.
Режим дозування
Індивідуальний, залежно від показань та застосовуваної лікарської форми.
Максимальна разова доза: 6 мг / кг.
Побічна дія
З боку ЦНС і периферичної нервової системи: головний біль, порушення зору, диспное, апное, тремор, посмикування м'язів, судоми, рідко - порушення свідомості, затуманення зору, диплопія, сліпота.
З боку травної системи: нудота, блювота, діарея.
З боку серцево-судинної системи: рідко - зниження АТ, тахікардія, брадикардія.
Алергічні реакції: рідко - шкірний висип, свербіж, риніт, ангіоневротичний набряк, анафілактичний шок.
Протипоказання
Менінгіт, пухлини, поліомієліт, внутрішньочерепна кровотеча. Остеохондроз, спондиліти, туберкульоз або метастатичні поразки хребта, перніціозна анемія з неврологічною симптоматикою, серцева недостатність у фазі декомпенсації, масивний плевральний випіт, значно підвищений внутрішньочеревний тиск, виражений асцит, пухлини черевної порожнини, виражена артеріальна гіпотензія (кардіогенний або гіповолемічний шок), септицемія, гнійничкові ураження шкіри в місці ін'єкції, порушення згортання крові або терапія антикоагулянтами, в / в регіонарна анестезія за Бієр. Підвищена чутливість до місцевоанестезуючих засобів амідного типу.
Вагітність і лактація
При застосуванні в акушерстві, особливо при парацервікальной блокаді, можлива брадикардія плоду.
Артикаїн виділяється з грудним молоком у клінічно незначущих кількостях, тому при необхідності застосування у матері в період лактації переривати грудне вигодовування не потрібно.
Особливі вказівки
З обережністю і за суворими показаннями слід застосовувати при дефіциті псевдохолінестерази, вегето-судинної дистонії, захворюваннях ЦНС, злоякісної анемії, станах хронічної гіпоксії.
Може бути використаний у комбінації з адреналіном, з розчином глюкози.
Лікарська взаємодія
Трициклічні антидепресанти посилюють гіпотензивну дію артикаїну.
Бензокаїн
Фармакологічна дія
Місцевий анестетик для поверхневої (термінальної) анестезії. Перешкоджає виникненню больових відчуттів у закінченнях чутливих нервів і проведенню больових імпульсів по нервових волокнах.
Не має резорбтивної дії.
При нанесенні на слизову оболонку порожнини рота дія розвивається через 1 хв.
Вважають, що при прийомі всередину бензокаїн надає анорексигенное дію, яке можливо обумовлено впливом на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.
Показання
У складі комбінованої терапії для прийому всередину: знеболювання слизових оболонок при спазмах і болях у шлунку, в т.ч. при виразковій хворобі, підвищена чутливість стравоходу.
У складі комбінованої терапії для зовнішнього та місцевого застосування: біль при поверхневих ураженнях шкіри і слизових оболонок, при міозитах, захворюваннях поверхневих вен, геморої і періанальна тріщинах.
Режим дозування
Режим дозування індивідуальний, залежно від показань та застосовуваної лікарської форми.
Побічна дія
Можливо: алергічні реакції.
Протипоказання
Підвищена чутливість до бензокаїну.
Особливі вказівки
Слід дотримуватися відповідність використовуваної лікарської форми показаннями до застосування.
Лікарська взаємодія
При одночасному застосуванні з анальгетиками-антипіретиками, інгібіторами холінестерази посилюється дія бензокаїну.
При одночасному застосуванні з бензокаїну зменшується антибактеріальна активність сульфаніламідів.