Контрольна робота
з анестезіології
1. Чому аналіз газів артеріальної крові (ДАК) має більше значення в оцінці оксигенації та вентиляції, ніж неінвазивні методи?
Якщо пульсоксиметрія здатна швидко і неинвазивно визначити насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові (Sp0 2), то аналіз газів крові дозволяє виміряти і парціальний тиск кисню (ріг) крові, і насичення гемоглобіну. Насичення гемоглобіну понад 95% може відповідати широкому діапазону значень Р0 2. Крім того, в аналіз газів крові входить визначення рН артеріальної крові, концентрації бікарбонату і надлишку підстав. Це дозволяє точніше оцінити стан хворого.
2. Які нормальні значення ДАК при атмосферному тиску на рівні моря?
Нормальні значення ДАК
РІВЕНЬ МОРЯ (У ДОПУСТИМИХ КОЛИВАННЯ)
РаС0 2 - парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові; Ра0 2 - парціальний тиск кисню в артеріальній крові; Sa0 2 - насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем. * Показник не змінюється з висотою над рівнем моря.
** Ра0 2 варіюється в залежності від віку та фракційної концентрації вдихуваного кисню (Fi0 2).
3. Опишіть рівняння Гендерсона-Гассельбальха
рН = 6,1 + log (НСО 3 - / 0,03 х РС0 2) Рівняння Гендерсона-Гассельбальха відображає залежність рН плазми від співвідношення в ній РСОг і НСО3 ". Рівняння показує, що для рН плазми найбільше значення має не окремо взята величина РСО2 або НСО3 -, а відношення цих величин. Наприклад, зміни РСО2 можуть супроводжуватися такими змінами НСО3 -, що відношення цих двох величин залишиться на вихідному рівні, і рН не зазнає відхилень.
4. Опишіть основні порушення кислотно-лужного стану і механізми компенсації цих порушень.
Основні розлади кислотно-лужного стану та компенсаторні механізми
У цілому, контроль С0 2 за допомогою вентиляції забезпечує найбільш швидку первинну компенсацію (компенсація гострих порушень). Завершальний етап реакції на початкове розлад здійснюється нирками, що виділяють кислоту або бікарбонат (компенсація хронічних порушень). Найбільш поширеними є змішані розлади. При кислотно-лужних порушеннях дію компенсаторних механізмів ніколи не буває непропорційною. Якщо аналіз ДАК показує явно непропорційну реакцію, слід запідозрити порушення кислотно-лужного стану за змішаним типом.
Показники компенсаторних реакцій
5. Які головні буферні системи організму?
Бикарбонатная, фосфатна і білкова - три головних буферних системи організму. Бі-карбонатна система, в своїй основі, є позаклітинної. Вона швидше за інших реагує на зміни рН, але, разом з тим, має меншу ємність ніж внутрішньоклітинні системи. Внутрішньоклітинний буфер утворюють фосфатна і білкова системи. Вони мають досить великий ємністю - близько 70% загальної буферної ємності організму. Іони водню знаходяться в динамічній рівновазі з усіма буферними системами організму. Молекули С0 2 теж легко проникають через клітинні мембрани і зберігають динамічну рівновагу та з внутрішньо-, і з позаклітинними буферами. Зазвичай ми оцінюємо стан бикарбонатной системи, оскільки вона присутня у плазмі в достатніх кількостях і легко піддається вимірюванню. Дійсно, в лабораторіях визначають загальну кількість С0 2 в пробі, куди входить бікарбонат, вугільна кислота і розчинений С0 2. Значення бікарбонату, що приводиться в аналізі ДАК, визначається підстановкою виміряних величин рН і РаС0 2 в номограму, складену за рівнянням Гендерсона-Гассельбальха.
6. Яку роль у підтримці кислотно-основного балансу відіграє печінка?
Зазвичай кінцевими продуктами метаболізму білків є кислоти. У печінці відбувається метаболізм органічних кислот, які сприяють збереженню в плазмі НСОЗ ". Прикладом такої кислоти служить молочна кислота. Хвороби печінки можуть вести до різних порушень кислотно-основного стану: респираторному алкалозу при залученні в патологічний процес ЦНС; метаболічного ацидозу внаслідок накопичення молочної кислоти, а часто - внаслідок поєднаної патології нирок; і змішаним порушень в результаті дії комбінації цих причин.
7. Як впливають на кислотно-лужний баланс нирки?
Нормально функціонуючі нирки підтримують кислотно-основний гомеостаз двома шляхами. Великі кількості бікарбонату (4500 мекв / сут.) Піддаються клубочкової фільтрації, а до початку утворення остаточної сечі - зворотному всмоктуванню. У той же час, іони водню виділяються з сечею у вигляді сполук з фосфатами і амонієм. Ниркова недостатність призводить до зниженого кліренсу неорганічних кислот. Нирковий канальцевий ацидоз (ПКА) - це результат або розлади реабсорбції бікарбонату в проксимальної частини канальця (I тип ПКА), або порушення виділення іонів амонію в дистальній частині канальця (II тип ПКА).
8. Що таке аніонний інтервал?
Аніонний інтервал відноситься до головних показниками кислотно-основного стану. Він розраховується з різниці між плазмовими концентраціями натрію і сумою плазмових концентрацій хлору і бікарбонату: Na - (С1 + НС0 3 ").
Плазма електрично нейтральна, і ніякого дійсного «дефіциту» аніонів зазвичай немає. Аніонний інтервал у нормі дорівнює приблизно 10. Допустимі коливання значень - від 8 до 12. Оскільки бікарбонат-іони при високому вмісті кислот вступають з ними в реакцію, концентрація бікарбонату падає. Це падіння НСО3 "збільшує розраховується аніонний інтервал. Збільшення аніонного інтервалу зазвичай свідчить про метаболічному ацидозі з аніонним інтервалом - стан, при якому концентрація НСО3" знижена надлишком кислот. Разом з тим, при кислотно-основних розладах змішаного типу може зустрічатися збільшення аніонного інтервалу на тлі підвищеної концентрації плазмового НСО3 ".
9. Назвіть деякі причини метаболічного ацидозу з аніонним інтервалом.
Освіта кислот підвищений при наступних станах:
"Кетоацидоз (діабетичний, алкогольний або при голодуванні).
"Лактоацидоз (гіповолемія, гіпотонія, гіпоксія, дія токсинів або патологія ферментів).
"Отруєння (саліцилати, паральдегід, метанол або етилен гліколь). * Гіперосмолярна некетотіческая кома. Уремічний ацидоз (гостра або хронічна ниркова недостатність).
10.Назовите кілька причин ацидозу без аніонного інтервалу
Ацидоз без аніонного інтервалу частіше за все є результатом втрати бікарбонату, а не надлишку кислот. До можливих причин відносяться:
Нирковий канальцевий ацидоз Перегини сечоводів
Діарея Інтерстиціальний нефрит
Обструкція сечоводів Застосування ліків (наприклад, спіронолактону, ацетозоламіна)
11.Опішіте лактоацидоз, включаючи етіологію цього стану
Молочна кислота утворюється при гліколізі і є продуктом багатьох метаболічних каскадів. Гіпоксія, гіпотонія, гіповолемія і сепсис можуть приводити до станів низькою доставки кисню тканинам. Для клітинного метаболізму вуглеводів (окисне фосфорилювання) кисень необхідний. Якщо доставка кисню знижена, клітини переходять на анаеробний метаболізм, при якому і утворюється лактат. До менш поширених причин лактоацидозу відносяться діабетичний кетоацидоз, хвороби печінки, отруєння ціанідами, поширені злоякісні процеси, зловживання алкоголем.
Разом з тим, при тривалому зберіганні проби крові безперервна освіта лактату з глюкози клітинами крові може призводити до неправильної оцінки вихідної концентрації молочної кислоти.
12.В яких випадках обгрунтовано призначення бікарбонату?
Використання бікарбонату натрію при лікуванні метаболічного ацидозу - звичайна практика, тим не менш, такий підхід нелішен протиріччя. При з'єднанні бікарбонату з іонами водню в присутності ферменту карбоангідрази утворюються С0 2 і Н 2 0. При адекватної вентиляції пацієнта утворився С0 2 може бути видалений. Застосування бікарбонату у пацієнтів з гіповентиляцією наштовхується на теоретичні заперечення, оскільки в цьому випадку очікується лише накопичення С0 2, легко проникає крізь клітинні мембрани і сприяє внутрішньоклітинного ацидозу. Краще всього вводити бікарбонат пацієнтам з адекватною вентиляцією і рН <7,2 (рН початку поширеного порушення ферментативної функції та обміну речовин).
Лактоацидоз може бути обумовлений тканинної гіпоперфузією. Тому спроба усунення лактоацидозу за допомогою інфузії бікарбонату повинна передувати заповненням ОЦК і відновленням оксигенації. Немає жодних підтверджень того, що лікування лактоацидозу бікарбонатом покращує результати.
Позитивна дія бікарбонату було продемонстровано при нирковій недостатності та інших станах, пов'язаних з виснаженням бікарбонату, а також при деяких отруєннях (наприклад, передозуванні трициклічних антидепресантів) і гіперкаліємії. Доза бікарбонату розраховується виходячи з наступного рівняння:
BE х 0,3 х вага тіла = загальний дефіцит підстав, де BE - дефіцит підстав у мекв / л, вага тіла в кілограмах і 0,3 - відсоток позаклітинної рідини. Як правило, спочатку заповнюють 50% дефіциту підстав, а потім проводять повторний аналіз ДАК.
13.Що таке електрод Кларка?
Електрод Кларка, розроблений в 1956 р ., Вимірює Р0 2 в пробі крові. В основі роботи кисневого електроду лежить окисно-відновна реакція розчиненого 0 2 і води.
14.Что таке електрод Северінгхауса?
Розроблений в 1958 р . електрод Северінгхауса вимірює РС0 2 в пробі крові.
15.Які фактори визначають значення РаС0 2?
С0 2 - один з основних продуктів метаболізму, первинно утворюється в мітохондріях і виділяється з організму через легені. Можна користуватися простим відношенням:
де VC0 2 - загальна продукція С0 2 в організмі, VA - альвеолярна вентиляція. Гипокапния, визначається на рівні моря як РаС0 2 < 35 мм рт.ст., може бути наслідком зниженого освіти (наприклад, при гіпотермії, нейром'язової блокаді) та / або підвищеного видалення С0 2 (наприклад, при надмірній штучної вентиляції, гіпоксії або метаболічному ацидозі, що супроводжуються компенсаторною гіпервентиляцією, а також при легеневих паренхіматозних захворюваннях, пов'язаних зі стимуляцією J-рецепторів і збільшенням альвеолярної вентиляції). Гіперкапнія, визначається на рівні моря як РаС0 2> 45 мм рт.ст, може бути викликана посиленою продукцією (наприклад, при поверхневій анестезії, гіпертермії, тремтіння) або зниженим видаленням С0 2 (наприклад, при гіповентиляції, збільшення мертвого простору, внаслідок зниженого серцевого викиду або легеневої емболії, або при рециркуляції С0 2).
16.Як визначити, чи є Ра0 2 «нормальним»?
Спочатку обчисліть альвеолярне РО2, скориставшись рівнянням альвеолярного газу: Ра0 2 = [(Р в - 47) Fi0 2] - РАС0 2 х 1,25, де Р в - атмосферний тиск, 47 - тиск водяної пари, РАС0 2 - альвеолярне РС0 2 (підставляється значення РаС0 2, оскільки РАС0 2 і РаС0 2 приблизно рівні). Величина 1,25 замінює дихальний коефіцієнт, який тут позначає відношення поглиненого кисню до виділеного С0 2. Маючи розраховану величину Ра0 2 і виміряну в ході аналізу ДАК величину Ра0 2, можна обчислити альвеолярно-артеріальну різницю по кисню (A-aD 02 градієнт). Для людини не старше 50 років (при диханні кімнатним повітрям) ця різниця повинна бути < 20 мм рт.ст. Велика різниця вказує на порушення нормальної оксигенації, пов'язане з легеневим паренхіматозних захворюванням. Гипоксемия з нормальними значеннями A-aD 02 виникає в результаті гіповентиляції. Вік сприяє зниженню Ра0 2. Приблизний розрахунок нормальних значень Ра0 2 (при диханні кімнатним повітрям на рівні моря) виглядає наступним чином: Ра0 2 з урахуванням віку = 102 - (вік в роках / 3).
17.Какие кислотно-лужні порушення зустрічаються в післяопераційному періоді?
1.Респіраторний ацидоз - дуже поширене порушення, пов'язане із залишковим дією анестетиків і міорелаксантів, що послаблюють реакцію на підйом РаС0 2.
2.Метаболіческій ацидоз може зустрічатися при неправильній оцінці крововтрати або втрат у третє простір з подальшим недостатнім заповненням обсягу.
3.Респіраторний алкалоз розвивається при болю або збудженні.
з анестезіології
1. Чому аналіз газів артеріальної крові (ДАК) має більше значення в оцінці оксигенації та вентиляції, ніж неінвазивні методи?
Якщо пульсоксиметрія здатна швидко і неинвазивно визначити насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові (Sp0 2), то аналіз газів крові дозволяє виміряти і парціальний тиск кисню (ріг) крові, і насичення гемоглобіну. Насичення гемоглобіну понад 95% може відповідати широкому діапазону значень Р0 2. Крім того, в аналіз газів крові входить визначення рН артеріальної крові, концентрації бікарбонату і надлишку підстав. Це дозволяє точніше оцінити стан хворого.
2. Які нормальні значення ДАК при атмосферному тиску на рівні моря?
Нормальні значення ДАК
РІВЕНЬ МОРЯ (У ДОПУСТИМИХ КОЛИВАННЯ)
| рН РаС0 2 Ра0 2 НСО 3 - Sa0 2 Надлишок підстав | 7,40 (7,35-7,45 [± 2 SD]) * 0 мекв / л (від 3 до +3) * |
** Ра0 2 варіюється в залежності від віку та фракційної концентрації вдихуваного кисню (Fi0 2).
3. Опишіть рівняння Гендерсона-Гассельбальха
рН = 6,1 + log (НСО 3 - / 0,03 х РС0 2) Рівняння Гендерсона-Гассельбальха відображає залежність рН плазми від співвідношення в ній РСОг і НСО3 ". Рівняння показує, що для рН плазми найбільше значення має не окремо взята величина РСО2 або НСО3 -, а відношення цих величин. Наприклад, зміни РСО2 можуть супроводжуватися такими змінами НСО3 -, що відношення цих двох величин залишиться на вихідному рівні, і рН не зазнає відхилень.
4. Опишіть основні порушення кислотно-лужного стану і механізми компенсації цих порушень.
Основні розлади кислотно-лужного стану та компенсаторні механізми
| ПЕРВИННЕ ПОРУШЕННЯ | ПЕРВИННЕ ВІДХИЛЕННЯ | ПЕРВИННА КОМПЕНСАЦІЯ |
| Респіраторний ацидоз | t РС0 2 " | t НСО3- |
| Респіраторний алкалоз | 1 РС0 2 | 1 НСО3- |
| Метаболічний ацидоз | 1 НС0 3 - | Гіпервентиляція (1 РС0 2) |
| Метаболічний алкалоз | t НС03- | Гиповентиляция (Т РС0 2) |
Показники компенсаторних реакцій
| ПЕРВИННЕ ПОРУШЕННЯ ОЧІКУВАНА РЕАКЦІЯ | ||
| Респіраторний ацидоз | НСО3 "збільшується на 0,1 мекв / л на кожен | |
| НС0 3 "збільшується на 0,25-0,55 мекв / л на кожен | ||
| Респіраторний алкалоз | НС0 3 "знижується на 0,2-0,55 мекв / л на кожен | |
| НС0 3 "знижується на 0,4-0,5 мекв / л на кожен | ||
| Метаболічний ацидоз Метаболічний алкалоз | РаСОг знижується на 1-1,4 мм рт.ст. на кожен 1 мекв / л зниження НСО3 " РаСОг збільшується на 0,4 - | |
Бикарбонатная, фосфатна і білкова - три головних буферних системи організму. Бі-карбонатна система, в своїй основі, є позаклітинної. Вона швидше за інших реагує на зміни рН, але, разом з тим, має меншу ємність ніж внутрішньоклітинні системи. Внутрішньоклітинний буфер утворюють фосфатна і білкова системи. Вони мають досить великий ємністю - близько 70% загальної буферної ємності організму. Іони водню знаходяться в динамічній рівновазі з усіма буферними системами організму. Молекули С0 2 теж легко проникають через клітинні мембрани і зберігають динамічну рівновагу та з внутрішньо-, і з позаклітинними буферами. Зазвичай ми оцінюємо стан бикарбонатной системи, оскільки вона присутня у плазмі в достатніх кількостях і легко піддається вимірюванню. Дійсно, в лабораторіях визначають загальну кількість С0 2 в пробі, куди входить бікарбонат, вугільна кислота і розчинений С0 2. Значення бікарбонату, що приводиться в аналізі ДАК, визначається підстановкою виміряних величин рН і РаС0 2 в номограму, складену за рівнянням Гендерсона-Гассельбальха.
6. Яку роль у підтримці кислотно-основного балансу відіграє печінка?
Зазвичай кінцевими продуктами метаболізму білків є кислоти. У печінці відбувається метаболізм органічних кислот, які сприяють збереженню в плазмі НСОЗ ". Прикладом такої кислоти служить молочна кислота. Хвороби печінки можуть вести до різних порушень кислотно-основного стану: респираторному алкалозу при залученні в патологічний процес ЦНС; метаболічного ацидозу внаслідок накопичення молочної кислоти, а часто - внаслідок поєднаної патології нирок; і змішаним порушень в результаті дії комбінації цих причин.
7. Як впливають на кислотно-лужний баланс нирки?
Нормально функціонуючі нирки підтримують кислотно-основний гомеостаз двома шляхами. Великі кількості бікарбонату (4500 мекв / сут.) Піддаються клубочкової фільтрації, а до початку утворення остаточної сечі - зворотному всмоктуванню. У той же час, іони водню виділяються з сечею у вигляді сполук з фосфатами і амонієм. Ниркова недостатність призводить до зниженого кліренсу неорганічних кислот. Нирковий канальцевий ацидоз (ПКА) - це результат або розлади реабсорбції бікарбонату в проксимальної частини канальця (I тип ПКА), або порушення виділення іонів амонію в дистальній частині канальця (II тип ПКА).
8. Що таке аніонний інтервал?
Аніонний інтервал відноситься до головних показниками кислотно-основного стану. Він розраховується з різниці між плазмовими концентраціями натрію і сумою плазмових концентрацій хлору і бікарбонату: Na - (С1 + НС0 3 ").
Плазма електрично нейтральна, і ніякого дійсного «дефіциту» аніонів зазвичай немає. Аніонний інтервал у нормі дорівнює приблизно 10. Допустимі коливання значень - від 8 до 12. Оскільки бікарбонат-іони при високому вмісті кислот вступають з ними в реакцію, концентрація бікарбонату падає. Це падіння НСО3 "збільшує розраховується аніонний інтервал. Збільшення аніонного інтервалу зазвичай свідчить про метаболічному ацидозі з аніонним інтервалом - стан, при якому концентрація НСО3" знижена надлишком кислот. Разом з тим, при кислотно-основних розладах змішаного типу може зустрічатися збільшення аніонного інтервалу на тлі підвищеної концентрації плазмового НСО3 ".
9. Назвіть деякі причини метаболічного ацидозу з аніонним інтервалом.
Освіта кислот підвищений при наступних станах:
"Кетоацидоз (діабетичний, алкогольний або при голодуванні).
"Лактоацидоз (гіповолемія, гіпотонія, гіпоксія, дія токсинів або патологія ферментів).
"Отруєння (саліцилати, паральдегід, метанол або етилен гліколь). * Гіперосмолярна некетотіческая кома. Уремічний ацидоз (гостра або хронічна ниркова недостатність).
10.Назовите кілька причин ацидозу без аніонного інтервалу
Ацидоз без аніонного інтервалу частіше за все є результатом втрати бікарбонату, а не надлишку кислот. До можливих причин відносяться:
Нирковий канальцевий ацидоз Перегини сечоводів
Діарея Інтерстиціальний нефрит
Обструкція сечоводів Застосування ліків (наприклад, спіронолактону, ацетозоламіна)
11.Опішіте лактоацидоз, включаючи етіологію цього стану
Молочна кислота утворюється при гліколізі і є продуктом багатьох метаболічних каскадів. Гіпоксія, гіпотонія, гіповолемія і сепсис можуть приводити до станів низькою доставки кисню тканинам. Для клітинного метаболізму вуглеводів (окисне фосфорилювання) кисень необхідний. Якщо доставка кисню знижена, клітини переходять на анаеробний метаболізм, при якому і утворюється лактат. До менш поширених причин лактоацидозу відносяться діабетичний кетоацидоз, хвороби печінки, отруєння ціанідами, поширені злоякісні процеси, зловживання алкоголем.
Разом з тим, при тривалому зберіганні проби крові безперервна освіта лактату з глюкози клітинами крові може призводити до неправильної оцінки вихідної концентрації молочної кислоти.
12.В яких випадках обгрунтовано призначення бікарбонату?
Використання бікарбонату натрію при лікуванні метаболічного ацидозу - звичайна практика, тим не менш, такий підхід нелішен протиріччя. При з'єднанні бікарбонату з іонами водню в присутності ферменту карбоангідрази утворюються С0 2 і Н 2 0. При адекватної вентиляції пацієнта утворився С0 2 може бути видалений. Застосування бікарбонату у пацієнтів з гіповентиляцією наштовхується на теоретичні заперечення, оскільки в цьому випадку очікується лише накопичення С0 2, легко проникає крізь клітинні мембрани і сприяє внутрішньоклітинного ацидозу. Краще всього вводити бікарбонат пацієнтам з адекватною вентиляцією і рН <7,2 (рН початку поширеного порушення ферментативної функції та обміну речовин).
Лактоацидоз може бути обумовлений тканинної гіпоперфузією. Тому спроба усунення лактоацидозу за допомогою інфузії бікарбонату повинна передувати заповненням ОЦК і відновленням оксигенації. Немає жодних підтверджень того, що лікування лактоацидозу бікарбонатом покращує результати.
Позитивна дія бікарбонату було продемонстровано при нирковій недостатності та інших станах, пов'язаних з виснаженням бікарбонату, а також при деяких отруєннях (наприклад, передозуванні трициклічних антидепресантів) і гіперкаліємії. Доза бікарбонату розраховується виходячи з наступного рівняння:
BE х 0,3 х вага тіла = загальний дефіцит підстав, де BE - дефіцит підстав у мекв / л, вага тіла в кілограмах і 0,3 - відсоток позаклітинної рідини. Як правило, спочатку заповнюють 50% дефіциту підстав, а потім проводять повторний аналіз ДАК.
13.Що таке електрод Кларка?
Електрод Кларка, розроблений в
14.Что таке електрод Северінгхауса?
Розроблений в
15.Які фактори визначають значення РаС0 2?
С0 2 - один з основних продуктів метаболізму, первинно утворюється в мітохондріях і виділяється з організму через легені. Можна користуватися простим відношенням:
де VC0 2 - загальна продукція С0 2 в організмі, VA - альвеолярна вентиляція. Гипокапния, визначається на рівні моря як РаС0 2 <
16.Як визначити, чи є Ра0 2 «нормальним»?
Спочатку обчисліть альвеолярне РО2, скориставшись рівнянням альвеолярного газу: Ра0 2 = [(Р в - 47) Fi0 2] - РАС0 2 х 1,25, де Р в - атмосферний тиск, 47 - тиск водяної пари, РАС0 2 - альвеолярне РС0 2 (підставляється значення РаС0 2, оскільки РАС0 2 і РаС0 2 приблизно рівні). Величина 1,25 замінює дихальний коефіцієнт, який тут позначає відношення поглиненого кисню до виділеного С0 2. Маючи розраховану величину Ра0 2 і виміряну в ході аналізу ДАК величину Ра0 2, можна обчислити альвеолярно-артеріальну різницю по кисню (A-aD 02 градієнт). Для людини не старше 50 років (при диханні кімнатним повітрям) ця різниця повинна бути <
17.Какие кислотно-лужні порушення зустрічаються в післяопераційному періоді?
1.Респіраторний ацидоз - дуже поширене порушення, пов'язане із залишковим дією анестетиків і міорелаксантів, що послаблюють реакцію на підйом РаС0 2.
2.Метаболіческій ацидоз може зустрічатися при неправильній оцінці крововтрати або втрат у третє простір з подальшим недостатнім заповненням обсягу.
3.Респіраторний алкалоз розвивається при болю або збудженні.