Гострий коронарний синдром без стійкої елевації сегменту st. Нестабільна стенокардія. Діагностика. Лікування. Визначення поняття

Гострий коронарний синдром без стійкої елевації сегменту ST.
Нестабільна стенокардія. Діагностика. Лікування.
Визначення поняття
Нині доведено, що атеросклероз - це захворювання з фазами стабільної течії і загострень. Періодом загострення хронічної ішемічної хвороби серця називають гострий коронарний синдром. Цей термін об'єднує такі клінічні стани, як інфаркт міокарду (ІМ), нестабільна стенокардія (НС) і раптова серцева смерть.
На сьогодні залежно від виявлених ЕКГ порушень виділяють 2 види ГКС : з підйомом сегменту ST на кардіограмі (гострий інфаркт міокарду з підйомом сегменту ST) і без підйому сегменту ST на кардіограмі (гострий інфаркт міокарду без підйому сегменту ST, нестабільна стенокардія). Розділення на вищеперелічені види має принципове значення для вибору тактики лікування пацієнта.
Причини захворювання
Поява терміну ГКС пов'язана з тим, що хоча ІМ і НС мають різні клінічні прояви, проте у них однаковий патофізіологічний механізм: розривши або ерозія атеросклеротичної бляшки з різною мірою тромбозу, вазоконстрикції і дистальної емболізації коронарних судин. За сучасними уявленнями, основними чинниками, які призводять до дестабілізації атеросклеротичної бляшки, являються системне і місцеве запалення. У свою чергу, агенти, сприяючі розвитку запалення, дуже різноманітні: інфекції, оксидантний стрес, гемодинамічні порушення (гіпертензивний криз), системні імунні реакції і т. д.
Наповнене ліпідами ядро бляшки, яке розкривається після її розриву, високотромбогенно. Це призводить до запуску каскаду реакцій : адгезії тромбоцитів на пошкодженій поверхні, активації тромбоцитів і крові, що згортає системи, секреції серотоніна і тромбоксану А2, агрегації тромбоцитів.
На підставі змін на ЕКГ розрізняють дві основні форми ГКС : з підйомом і без підйому сегменту ST.

У пацієнтів з елевацією сегменту ST, як правило, є трансмуральна ішемія міокарду, обумовлена повною оклюзією коронарної артерії тромбом, розвивається великий некроз. У пацієнтів з депресією сегменту ST виникає
ішемія, яка може сформувати або не сформувати некроз, оскільки коронарний кровотік частково збережений. Інфаркт у цих пацієнтів розвивається без появи на ЕКГ зубця Q (ІМ без зубця Q). У разі швидкої нормалізації ЕКГ і відсутності підвищення рівня маркерів некрозу міокарду ставиться діагноз НС.
Виділення двох форм ГКС пов'язане також з різним прогнозом і лікувальною тактикою у цих груп пацієнтів.
Клінічна картина захворювання (симптоми і синдроми)
Форми ГКС
Гострий коронарний синдром з підйомом сегменту ST або гостро виниклою блокадою лівої ніжки пучка Гіса.
Стійкі підйоми сегменту ST свідчать про гостру повну оклюзію коронарної артерії, можливо, в проксимальному відділі. Оскільки ризику ушкодження піддається велика площа міокарду лівого шлуночку, прогноз у цих пацієнтів найбільш важкий. Метою лікування в цій ситуації є швидке відновлення прохідності судини. Для цього використовують тромболітичні препарати (за відсутності протипоказань) або черезшкірну ангіопластику.
Гострий коронарний синдром без підйому сегменту ST.
При цьому варіанті зміни на ЕКГ характеризуються стійкою або скороминущою депресією сегменту ST, інверсією, згладженістю або псевдонормалізацією зубця Т. В деяких випадках ЕКГ в перші години буває нормальною, і тактика ведення таких хворих полягає в усуненні больового синдрому і ішемії міокарду з використанням аспірину, гепарину, β-блокаторів, нітратів. Тромболітична терапія неефективна і може навіть погіршити прогноз у пацієнтів.
Діагноз ГКС на догоспітальному етапі базується на клінічних проявах
(ангінний статус) і ЕКГ-діагностиці.
Ангінний статус
ГКС з підйомом сегменту ST.