Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра клінічної фармакології
Зав. кафедрою проф. Н.Б. Сидоренково
Викладач Проніна Н.В.
ПРОТОКОЛ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ТА
БЕЗПЕКИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ
Ds: Ювенільний ревматоїдний артрит, вісцеро-суглобова форма (з ураженням суглобів та серця), прогресуючий характер, серопозитивний, висока ступінь активності. Поліартікулярное поразку. Ревматичний кардит.
Виконала студентка 632 групи
Рожкова О.А.
-Барнаул-2007-
ПІБ хворого: Т
Вік: 10 років
Скарги: ранкова скутість, обмеження рухливості і виражені болі в суглобах променезап'ясткових і дрібних суглобах обох кистей.
Анамнез захворювання: хворіє 3 роки, в амбулаторних умовах отримував внутрішньо ібупрофен або диклофенак, фізіопроцедури, санаторно-курортне лікування. Стан хворого погіршився близько 2 тижнів тому.
Дані об'єктивного дослідження: в області лівого променево-зап'ясткового суглоба виявлено теносоновіт і сгибательная контрактура.
Дані додаткових досліджень: ШОЕ = 46мм/час, наявність у сироватці високих концентрацій С-реактивного білка і ревматоїдного фактора; гіпергаммаглобулінемія, гіпоальбумінемія, збільшення титру Ig M; збільшення швидкості реполяризації і зниження скорочувальної активності міокарду лівого шлуночка.
Клінічний діагноз
Ювенільний ревматоїдний артрит, вісцеро-суглобова форма (з ураженням суглобів та серця), прогресуючий характер, серопозитивний, висока ступінь активності. Поліартікулярное поразку. Ревматичний кардит.
Обгрунтування клінічного діагнозу: на підставі скарг хворого на ранкову скутість, обмеження рухливості, виражені болі в суглобах променезап'ясткових і дрібних суглобах обох кистей, можна сказати, що в патологічний процес втягнута кістково-суглобова система.
Спираючись на наявність діагностичних критеріїв ревматоїдного артриту (Американська ревматологічна асоціація, 1987 р.):
1. Ранкова скутість протягом декількох годин.
2. Біль у суглобах (причина - набряк суглоба, роздратування синовіальної оболонки, некротизуючий артеріїт). Біль може бути постійною або періодичною.
3. Припухлість в області суглобів. Характерний поліатріт, повинно бути поразка більше не менше двох суглобів. Типово поразка променезап'ясткових суглобів, п'ястно-фалангових, гомілковостопних, скроневих.
4. Симетричність ураження.
5. Виявлення ревматоїдного фактору в сироватці крові та синовіальній рідині.
6. Синовит може бути оборотним або прогресувати і призвести до анкилозирование суглоба.
7. Морфологічні ознаки ураження внутрішніх органів.
Можна поставити діагноз ревматоїдного артриту.
Вісцеро-суглобова форма на підставі скарг, об'єктивних даних і даних додаткових методів дослідження: ранкова скутість, обмеження рухливості і виражені болі в суглобах променезап'ясткових і дрібних суглобах обох кистей, в області лівого променево-зап'ясткового суглоба виявлено теносоновіт і сгибательная контрактура, збільшення швидкості реполяризації і зниження скорочувальної активності міокарда лівого шлуночка; що свідчить про поліартікулярном поразку і наявності кардиту.
Характер захворювання прогресуючий, на підставі того, що попередня терапія НПЗЗ в даний час ефекту не дає.
Серопозитивних форма захворювання на підставі виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові хворого.
Ступінь активності ревматоїдного артриту у хворого висока на підставі: ШОЕ = 46мм/час, наявність у сироватці високих концентрацій С-реактивного білка і ревматоїдного фактора; гіпергаммаглобулінемія, гіпоальбумінемія, збільшення титру Ig M, а також даних, що свідчать про поразку вісцеральних органів (кардит) .
Етіологія і патогенез ревматоїдного артриту залишаються неясними. Однак показано, що при цьому захворюванні з'являються антитіла, спрямовані проти білків теплового шоку. Відомо, що білки теплового шоку з'являються на поверхні клітин синовіальної оболонки при бактеріальних інфекціях. Можливо, антитіла, спрямовані проти бактерій, перехресно реагують з білками теплового шоку, викликаючи пошкодження клітин синовіальної оболонки. Крім того, багато мікробів викликають вироблення цитокінів (інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, інтерлейкіну-8, фактора некрозу пухлин альфа), що стимулюють проліферацію клітин синовіальної оболонки і продукцію макрофатамі протеаз (наприклад, колагеназ), що ушкоджують її.
Зміна структури власних білків призводить до появи аутоантитіл (наприклад, ревматоїдного фактора), які посилюють ураження синовіальної оболонки. Всі ці процеси призводять до надмірної проліферації синовіоцити, руйнування хряща, руйнування кістки і деформації суглоба.
Причина неефективності проведеної терапії: НПЗЗ рідко повністю пригнічують клінічекіе прояви артриту, не впливають на прогресування пошкоджень суглобів, викликають побічні ефекти.
План фармакотерапії для хворого
Завдання терапії:
· Визначення показань до фармакотерапії;
· Вибір ЛЗ або комбінації ЛЗ;
· Вибір шляхів і способів введення, а також форм випуску ЛЗ;
· Визначення індивідуальної дози та режиму дозування ЛЗ;
· Корекція режимів дозування ЛЗ в процесі лікування;
· Вибір критеріїв, методів, засобів, термінів контролю фармакотерапії;
· Обгрунтування строків і тривалості терапії;
· Визначення показань і технології скасування ЛЗ.
Мета терапії:
· Зменшення симптомів (нездужання, болю, набряк і скутість суглобів);
· Запобігання деструкції, порушень функції та деформації суглобів;
· Збереження якості життя;
· Досягнення клінічної ремісії;
· Збільшення тривалості життя.
Показання до фармакотерапії.
- Захворювання погіршує якість життя хворого;
- Прогнозований результат залежить від застосування ЛЗ;
- Нелікарські способи лікування неефективні.
Вибір фармакотерапії
Враховуючи, що терапія попередня НПВС не ефективна, слід вибрати базисну терапію. Високий вміст імуноглобулінів, ЦВК може свідчити або про малу макрофагальної реакції або збільшенні активності процесу. У цьому випадку показано призначення імуносупресорів, сульфаніламідних препаратів або похідних хіноліну. Клінічна ефективність і уповільнення рентгенологічного прогресування ураження суглобів на тлі лікування базисними препаратами у вигляді моно-або комбінованої терапії доведена плацебо-контрольованими дослідженнями.
Метотрексат в даний час розглядається як золотий стандарт для лікування серопозитивного РА. У порівнянні з другімім протиревматичними ЛЗ володіє найбільш прийнятним співвідношенням «ефективність-токсичність». Ефективність препарату при лікуванні РА коливається в межах 46-75%. У разі неефективності терапії його можна комбінувати практично з усіма базисними протиревматичними засобами. Оскільки монотерапія базисними ЛЗ в багатьох випадках не дозволяє контролювати прогресування РА, можливо їх поєднане використання. Найбільш хороші результати ниблюдаются при одномоментної комбінованої терапії метотрексатом + лефлюномид, або послідовна терапія метотрексат + сульфасалазин + гідроксіхлорохін (або метотрескат + циклоспорин А).
Терапія глюкокортикоїдами дозволяє знизити активність РА, поки не почнуть діяти базисні препарати. Показані при неефективності НПЗП. Терапія низькими дозами (<10мг/сут) пригнічує прогресування деструкції суглобів.
З метою зменшення болю і запалення в суглобах в якості симптоматичної терапії можна призначити НПЗЗ короткої дії. Необхідно прагнути використовувати якомога меншу дозу НПЗЗ, яку слід максимально знизити або скасувати після отримання ефекту від лікування базисними протиревматичними препаратами.
Вибір шляху та способу введення
Метотрексат у середньому на 60-70% всмоктується в ШКТ. Парентеральне введення препарату використовується у разі відсутності ефекту від перорального прийому або при розвитку токсичних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту. Відсутність ефекту від перорального прийому препарату частіше пов'язане з низькою абсорбцією у шлунково-кишкового тракту, а не з його неефективністю. Ефект від терапії, що оцінюється через 4-8 тижнів. Метотрексат призначають 1 раз на тиждень, оскільки більш частий прийом викликає розвиток гострих і хронічних реакцій.
Терапія глюкокортикоїдами показана для зниження активності РА на короткий проміжок часу, поки не почнуть діяти базисні протиревматичні препарати. При ревматичному артриті з ураженням вісцеральних органів і високим ступенем активності можливе застосування пульс-терапії або альтернирующей схеми призначення глюкокортикоїдів.
Визначення індивідуальної дози та режиму дозування ЛЗ
Доза метотрексату в більшості випадків становить 7,5 мг на тиждень. У зв'язку з можливою непереносимістю одномоментного прийому великих доз метотрексату рекомендується призначати його дрібно, з 12-годинним інтервалом, у ранкові та вечірні години. За відсутності ефекту при нормальній переносимості дозу метотрексату поступово збільшують по 2,5 мг на тиждень, оскільки клінічна ефективність метотрексату має чітку залежність від дози. При цьому сумарна тижнева доза не повинна перевищувати 25 мг через можливого розвитку токсичних реакцій і погіршення всмоктування більш високих доз препарату в шлунково-кишкового тракту. Ефект від терапії, що оцінюється через 4-8 тижнів, максимальний ефект спостерігається через 6 місяців. Підтримуюча доза метотрексату становить 30-50% від терапевтичної.
Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025
DS: По 3 таблетки 1 раз на тиждень всередину в 2 прийоми через 12 годин, тривало.
Альтернирующая схема лікування глюкокортикоїдами передбачає прийом зазвичай подвоєною добової дози препарату одноразово вранці через день. Ця схема дозволяє істотно знизити частоту пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (при тій же ефективності) в порівнянні з безперервною підтримуючою терапією. Пульс-терапія характеризується призначенням надвисоких доз ГК на короткий термін. Препаратом вибору вважають метилпреднізолон. Терапія ГК триває до зниження активності РА. Після можливий перехід на підтримуючі дози (10-15мг/сут), або відміна препарату. Метипред 1,5 мг / кг
Rp.: Тab. Methyldivd 0, 016 N30
DS По 6 таблеток приймати всередину вранці через день.
З метою зменшення болю і запалення в суглобах в якості симптоматичної терапії можна призначити НПЗЗ короткої дії. Необхідно прагнути використовувати якомога меншу дозу НПЗЗ, яку слід максимально знизити або скасувати після отримання ефекту від лікування базисними протиревматичними препаратами.
Rp.: Diklofenac 2.5%-3ml N5
DS: внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 5 днів.
Можливі побічні ефекти і протипоказання
Лікарська взаємодія
При застосуванні метотрексату разом з цитостатиками, сульфаніламідами, хлорамфеніколом, похідними піразолону відбувається підвищення вільної фракції перерахованих препаратів, посилення токсичної дії на кровотворення, шлунково-кишкового тракту, печінка, ЦНС. Застосування метотраксата разом з НПЗЗ, тетрацикліном, хлорамфеніколом, ПАСК веде до підвищення плазмової концентрації першого за рахунок інгібування кональцевой секреції метотрексату, підвищення ризику небажаних реакцій. У день прийому метотрексату необхідно замінювати НПЗЗ на глюкокортикоїди в низьких дозах, зменшити дозу НПЗЗ до і / або після прийому метомрексата.
Враховуючи, що за хімічною структурою метотрексат близький до кислоти фолієвої і є її антиметаболітів-антагоністом, слід приймати фолієву кислоту не менш 1мг/сут через 24 години після прийому метотрексату аж до наступного прийому.
Критерії ефективності фармакотерапії (Американська колегія ревматологів):
1. Зниження числа хворобливих суглобів.
2. зниження числа припухлих суглобів.
3. По крайней мере 3 з:
· Загальна оцінка активності на думку лікаря
· Загальна оцінка активності на думку пацієнта
· Оцінка болі в суглобах пацієнтів
· Рахунок індексу непрацездатності
· Гострофазові показники (ШОЕ, СРБ)
Інші базисні протизапальні засоби
1. Азатіоприн, пеніциламін, циклоспорин А, циклофосфамід, хлорамбуцил - застосовують рідко через побічних ефектів і відсутності достовірних даних про вплив на рентгенологічне прогресування ураження суглобів.
2. Химерні моноклональні антитіла до ФНП-α (инфликсимаб) - средсвто вибору у пуціентов, резистентних до терапії базисними препаратами, викликає швидку позитивну лінаміку, уповільнює рентгенологічне ураження суглобів.
3. Препарати золота - лікування також ефективно, як і лікування метотрексатом, хоча асоціюється з більш частим розвитком побічних ефектів.
4. ленфлюномід - монотерапія цим препаратом щодо ефективності і безпеки поступається терапії метотрексатом, хоча в комбінації з метотрексатом дає хороші результати.
Кафедра клінічної фармакології
Зав. кафедрою проф. Н.Б. Сидоренково
Викладач Проніна Н.В.
ПРОТОКОЛ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ТА
БЕЗПЕКИ ФАРМАКОТЕРАПІЇ
Ds: Ювенільний ревматоїдний артрит, вісцеро-суглобова форма (з ураженням суглобів та серця), прогресуючий характер, серопозитивний, висока ступінь активності. Поліартікулярное поразку. Ревматичний кардит.
Виконала студентка 632 групи
Рожкова О.А.
-Барнаул-2007-
ПІБ хворого: Т
Вік: 10 років
Скарги: ранкова скутість, обмеження рухливості і виражені болі в суглобах променезап'ясткових і дрібних суглобах обох кистей.
Анамнез захворювання: хворіє 3 роки, в амбулаторних умовах отримував внутрішньо ібупрофен або диклофенак, фізіопроцедури, санаторно-курортне лікування. Стан хворого погіршився близько 2 тижнів тому.
Дані об'єктивного дослідження: в області лівого променево-зап'ясткового суглоба виявлено теносоновіт і сгибательная контрактура.
Дані додаткових досліджень: ШОЕ = 46мм/час, наявність у сироватці високих концентрацій С-реактивного білка і ревматоїдного фактора; гіпергаммаглобулінемія, гіпоальбумінемія, збільшення титру Ig M; збільшення швидкості реполяризації і зниження скорочувальної активності міокарду лівого шлуночка.
Клінічний діагноз
Ювенільний ревматоїдний артрит, вісцеро-суглобова форма (з ураженням суглобів та серця), прогресуючий характер, серопозитивний, висока ступінь активності. Поліартікулярное поразку. Ревматичний кардит.
Обгрунтування клінічного діагнозу: на підставі скарг хворого на ранкову скутість, обмеження рухливості, виражені болі в суглобах променезап'ясткових і дрібних суглобах обох кистей, можна сказати, що в патологічний процес втягнута кістково-суглобова система.
Спираючись на наявність діагностичних критеріїв ревматоїдного артриту (Американська ревматологічна асоціація, 1987 р.):
1. Ранкова скутість протягом декількох годин.
2. Біль у суглобах (причина - набряк суглоба, роздратування синовіальної оболонки, некротизуючий артеріїт). Біль може бути постійною або періодичною.
3. Припухлість в області суглобів. Характерний поліатріт, повинно бути поразка більше не менше двох суглобів. Типово поразка променезап'ясткових суглобів, п'ястно-фалангових, гомілковостопних, скроневих.
4. Симетричність ураження.
5. Виявлення ревматоїдного фактору в сироватці крові та синовіальній рідині.
6. Синовит може бути оборотним або прогресувати і призвести до анкилозирование суглоба.
7. Морфологічні ознаки ураження внутрішніх органів.
Можна поставити діагноз ревматоїдного артриту.
Вісцеро-суглобова форма на підставі скарг, об'єктивних даних і даних додаткових методів дослідження: ранкова скутість, обмеження рухливості і виражені болі в суглобах променезап'ясткових і дрібних суглобах обох кистей, в області лівого променево-зап'ясткового суглоба виявлено теносоновіт і сгибательная контрактура, збільшення швидкості реполяризації і зниження скорочувальної активності міокарда лівого шлуночка; що свідчить про поліартікулярном поразку і наявності кардиту.
Характер захворювання прогресуючий, на підставі того, що попередня терапія НПЗЗ в даний час ефекту не дає.
Серопозитивних форма захворювання на підставі виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові хворого.
Ступінь активності ревматоїдного артриту у хворого висока на підставі: ШОЕ = 46мм/час, наявність у сироватці високих концентрацій С-реактивного білка і ревматоїдного фактора; гіпергаммаглобулінемія, гіпоальбумінемія, збільшення титру Ig M, а також даних, що свідчать про поразку вісцеральних органів (кардит) .
Етіологія і патогенез ревматоїдного артриту залишаються неясними. Однак показано, що при цьому захворюванні з'являються антитіла, спрямовані проти білків теплового шоку. Відомо, що білки теплового шоку з'являються на поверхні клітин синовіальної оболонки при бактеріальних інфекціях. Можливо, антитіла, спрямовані проти бактерій, перехресно реагують з білками теплового шоку, викликаючи пошкодження клітин синовіальної оболонки. Крім того, багато мікробів викликають вироблення цитокінів (інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, інтерлейкіну-8, фактора некрозу пухлин альфа), що стимулюють проліферацію клітин синовіальної оболонки і продукцію макрофатамі протеаз (наприклад, колагеназ), що ушкоджують її.
Зміна структури власних білків призводить до появи аутоантитіл (наприклад, ревматоїдного фактора), які посилюють ураження синовіальної оболонки. Всі ці процеси призводять до надмірної проліферації синовіоцити, руйнування хряща, руйнування кістки і деформації суглоба.
Причина неефективності проведеної терапії: НПЗЗ рідко повністю пригнічують клінічекіе прояви артриту, не впливають на прогресування пошкоджень суглобів, викликають побічні ефекти.
План фармакотерапії для хворого
Завдання терапії:
· Визначення показань до фармакотерапії;
· Вибір ЛЗ або комбінації ЛЗ;
· Вибір шляхів і способів введення, а також форм випуску ЛЗ;
· Визначення індивідуальної дози та режиму дозування ЛЗ;
· Корекція режимів дозування ЛЗ в процесі лікування;
· Вибір критеріїв, методів, засобів, термінів контролю фармакотерапії;
· Обгрунтування строків і тривалості терапії;
· Визначення показань і технології скасування ЛЗ.
Мета терапії:
· Зменшення симптомів (нездужання, болю, набряк і скутість суглобів);
· Запобігання деструкції, порушень функції та деформації суглобів;
· Збереження якості життя;
· Досягнення клінічної ремісії;
· Збільшення тривалості життя.
Показання до фармакотерапії.
- Захворювання погіршує якість життя хворого;
- Прогнозований результат залежить від застосування ЛЗ;
- Нелікарські способи лікування неефективні.
Вибір фармакотерапії
Враховуючи, що терапія попередня НПВС не ефективна, слід вибрати базисну терапію. Високий вміст імуноглобулінів, ЦВК може свідчити або про малу макрофагальної реакції або збільшенні активності процесу. У цьому випадку показано призначення імуносупресорів, сульфаніламідних препаратів або похідних хіноліну. Клінічна ефективність і уповільнення рентгенологічного прогресування ураження суглобів на тлі лікування базисними препаратами у вигляді моно-або комбінованої терапії доведена плацебо-контрольованими дослідженнями.
Метотрексат в даний час розглядається як золотий стандарт для лікування серопозитивного РА. У порівнянні з другімім протиревматичними ЛЗ володіє найбільш прийнятним співвідношенням «ефективність-токсичність». Ефективність препарату при лікуванні РА коливається в межах 46-75%. У разі неефективності терапії його можна комбінувати практично з усіма базисними протиревматичними засобами. Оскільки монотерапія базисними ЛЗ в багатьох випадках не дозволяє контролювати прогресування РА, можливо їх поєднане використання. Найбільш хороші результати ниблюдаются при одномоментної комбінованої терапії метотрексатом + лефлюномид, або послідовна терапія метотрексат + сульфасалазин + гідроксіхлорохін (або метотрескат + циклоспорин А).
Терапія глюкокортикоїдами дозволяє знизити активність РА, поки не почнуть діяти базисні препарати. Показані при неефективності НПЗП. Терапія низькими дозами (<10мг/сут) пригнічує прогресування деструкції суглобів.
З метою зменшення болю і запалення в суглобах в якості симптоматичної терапії можна призначити НПЗЗ короткої дії. Необхідно прагнути використовувати якомога меншу дозу НПЗЗ, яку слід максимально знизити або скасувати після отримання ефекту від лікування базисними протиревматичними препаратами.
Вибір шляху та способу введення
Метотрексат у середньому на 60-70% всмоктується в ШКТ. Парентеральне введення препарату використовується у разі відсутності ефекту від перорального прийому або при розвитку токсичних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту. Відсутність ефекту від перорального прийому препарату частіше пов'язане з низькою абсорбцією у шлунково-кишкового тракту, а не з його неефективністю. Ефект від терапії, що оцінюється через 4-8 тижнів. Метотрексат призначають 1 раз на тиждень, оскільки більш частий прийом викликає розвиток гострих і хронічних реакцій.
Терапія глюкокортикоїдами показана для зниження активності РА на короткий проміжок часу, поки не почнуть діяти базисні протиревматичні препарати. При ревматичному артриті з ураженням вісцеральних органів і високим ступенем активності можливе застосування пульс-терапії або альтернирующей схеми призначення глюкокортикоїдів.
Визначення індивідуальної дози та режиму дозування ЛЗ
Доза метотрексату в більшості випадків становить 7,5 мг на тиждень. У зв'язку з можливою непереносимістю одномоментного прийому великих доз метотрексату рекомендується призначати його дрібно, з 12-годинним інтервалом, у ранкові та вечірні години. За відсутності ефекту при нормальній переносимості дозу метотрексату поступово збільшують по 2,5 мг на тиждень, оскільки клінічна ефективність метотрексату має чітку залежність від дози. При цьому сумарна тижнева доза не повинна перевищувати 25 мг через можливого розвитку токсичних реакцій і погіршення всмоктування більш високих доз препарату в шлунково-кишкового тракту. Ефект від терапії, що оцінюється через 4-8 тижнів, максимальний ефект спостерігається через 6 місяців. Підтримуюча доза метотрексату становить 30-50% від терапевтичної.
Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025
DS: По 3 таблетки 1 раз на тиждень всередину в 2 прийоми через 12 годин, тривало.
Альтернирующая схема лікування глюкокортикоїдами передбачає прийом зазвичай подвоєною добової дози препарату одноразово вранці через день. Ця схема дозволяє істотно знизити частоту пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи (при тій же ефективності) в порівнянні з безперервною підтримуючою терапією. Пульс-терапія характеризується призначенням надвисоких доз ГК на короткий термін. Препаратом вибору вважають метилпреднізолон. Терапія ГК триває до зниження активності РА. Після можливий перехід на підтримуючі дози (10-15мг/сут), або відміна препарату. Метипред 1,5 мг / кг
Rp.: Тab. Methyldivd 0, 016 N30
DS По 6 таблеток приймати всередину вранці через день.
З метою зменшення болю і запалення в суглобах в якості симптоматичної терапії можна призначити НПЗЗ короткої дії. Необхідно прагнути використовувати якомога меншу дозу НПЗЗ, яку слід максимально знизити або скасувати після отримання ефекту від лікування базисними протиревматичними препаратами.
Rp.: Diklofenac 2.5%-3ml N5
DS: внутрішньом'язово 1 раз на день протягом 5 днів.
Можливі побічні ефекти і протипоказання
| Препарат | Побічні ефекти | Протипоказання |
| Метотрексат | Поразка ЖКТ, стоматит, висип, алопеція, головні болі, ураження печінки, рідко мієлосупресія, гіперчутливість пневмоніт. Необхідний контроль числа лейкоцитів. | Гострі інфекційні захворювання, вагітність, різні порушення кровотворення, ураження нирок і ХНН, виразкова хвороба шлунка та ДПК |
| Метипред | Розвиток інфекційних ускладнень (бактеріальні, вірусні, грибкові, паразитарні), остеопороз, крововиливи, вугри, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, затримка росту і статевого дозрівання у дітей, нестійкий настрій, психози, гіперглікемія, гіперліпідемія, синдром Кушинга, стероїдні виразки шлунка і кишечника , Вторинна недостатність надниркових залоз. | Цукровий діабет, психічні захворювання, епілепсія, виразкова хвороба шлунка або ДПК, виражений остеопороз, важка артеріальна гіпертензія. |
| Диклофенак | Гастропатії і шлунково-кишкові розлади, кровотечі, гематотоксичність, синдром Рейє, порушення функції нирок, гепатотоксичність, ураження шкіри і слизових, рідко анафілактичний шок | Індивідуальна непереносимість, ЯБЖ іДПК, лейкопенії, важкі захворювання нирок, 1 триместр вагітності, лактація. |
Лікарська взаємодія
При застосуванні метотрексату разом з цитостатиками, сульфаніламідами, хлорамфеніколом, похідними піразолону відбувається підвищення вільної фракції перерахованих препаратів, посилення токсичної дії на кровотворення, шлунково-кишкового тракту, печінка, ЦНС. Застосування метотраксата разом з НПЗЗ, тетрацикліном, хлорамфеніколом, ПАСК веде до підвищення плазмової концентрації першого за рахунок інгібування кональцевой секреції метотрексату, підвищення ризику небажаних реакцій. У день прийому метотрексату необхідно замінювати НПЗЗ на глюкокортикоїди в низьких дозах, зменшити дозу НПЗЗ до і / або після прийому метомрексата.
Враховуючи, що за хімічною структурою метотрексат близький до кислоти фолієвої і є її антиметаболітів-антагоністом, слід приймати фолієву кислоту не менш 1мг/сут через 24 години після прийому метотрексату аж до наступного прийому.
Критерії ефективності фармакотерапії (Американська колегія ревматологів):
1. Зниження числа хворобливих суглобів.
2. зниження числа припухлих суглобів.
3. По крайней мере 3 з:
· Загальна оцінка активності на думку лікаря
· Загальна оцінка активності на думку пацієнта
· Оцінка болі в суглобах пацієнтів
· Рахунок індексу непрацездатності
· Гострофазові показники (ШОЕ, СРБ)
Інші базисні протизапальні засоби
1. Азатіоприн, пеніциламін, циклоспорин А, циклофосфамід, хлорамбуцил - застосовують рідко через побічних ефектів і відсутності достовірних даних про вплив на рентгенологічне прогресування ураження суглобів.
2. Химерні моноклональні антитіла до ФНП-α (инфликсимаб) - средсвто вибору у пуціентов, резистентних до терапії базисними препаратами, викликає швидку позитивну лінаміку, уповільнює рентгенологічне ураження суглобів.
3. Препарати золота - лікування також ефективно, як і лікування метотрексатом, хоча асоціюється з більш частим розвитком побічних ефектів.
4. ленфлюномід - монотерапія цим препаратом щодо ефективності і безпеки поступається терапії метотрексатом, хоча в комбінації з метотрексатом дає хороші результати.