Міністерство освіти і науки РФ
Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку РФ
Державна освітня установа
вищої професійної освіти
Самарський державний медичний університет
Кафедра факультетської педіатрії та пропедевтики дитячих хвороб
Зав. кафедрою: д.м.н.,
професор Кельце В.А
Викладач: к.м.н.
ас. Зімнухова С.І.
Історія хвороби
16 років
Діагноз: «Ювенільний ідіопатічнскій артрит, поліартрит, РФ негативний, ступінь активності 1, рентгенологічна стадія II, функціональна недостатність опорно-рухового апарату 1»
Diagnosis: «Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typus functionalis aegroti 1».
Куратор: студентка
педіатричного факультету
IV курсу
Самара 2009
Загальні відомості про дитину
Скарги
На момент курації скарг не пред'являє
Anamnesis morbi
Захворів влітку 2007 року, коли вперше з'явилися болі в правому гомілковостопному суглобі. Восени 2007 р . був госпіталізований в СОККД зі скаргами на болі в попереку, колінних, гомілковостопних суглобах при рухах, ранкова скутість, короткочасна (зникає через 30 хвилин після вставання з ліжка), неспокійний сон, болючість литкових м'язів, кульгавість, де був виставлений діагноз «Ювенільний ідіопатичний артрит ». Лікувався сульфасалазином. У лютому 2008 року лікувався в Московському інституті ревматології, де за життєвими показаннями почав отримувати препарат «Ремікейд». В даний час знаходиться в СОККД на плановому лікуванні для отримання «Ремікейда».
Anamnesis vitae
Мати:, 38 років, здорова. Мама дитини відвідує медичні установи тільки при необхідності. Туберкульоз, ВІЛ-інфекцію, венеричні захворювання, а також наявність шкідливих звичок заперечує.
Батько. 41 рік, здоровий, відвідує медичні установи тільки при необхідності. Туберкульоз, ВІЛ-інфекцію, венеричні захворювання, а також наявність шкідливих звичок заперечує.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Спадковість не обтяжена.
Сім'я повна. Дитина від першої вагітності. Перебіг вагітності - токсикоз першої половини. Вагітна дотримувалася режим дня, харчування було повноцінне, відповідало рекомендаціям лікар, який спостерігає вагітність. Пологи перші, термінові, мимовільні, раннє вилиття навколоплідних вод. Дата народження 14.03.1993 року. БЦЖ зробили в пологовому будинку. Період новонародженості протікав без особливостей. У фізичному і психічному розвиток дитина не відставав. Профілактичні щеплення були зроблені за календарем, медотводов не було. Соціально-побутові умови життя дитини: хлопчик проживає з татом і мамою в 3-хкомнатной квартирі. Квартира суха, світла, упорядкована. У дитини окрема кімната.
Зі слів хлопчика, взаємини з однолітками складаються добре, має багато друзів. Наявність шкідливих звичок заперечує. У вихованні дитини беруть участь мама і дідусь.
Режим дня дитини: сон повноцінний, на свіжому повітрі прибуває в середньому 4-6 годин щодня, додаткові гуртки і секції не відвідує.
Епідеміологічний анамнез - за останні 7-10 днів в контакті з інфекційними хворими не був.
Алергічний анамнез - відзначається непереносимість сульфасалазину.
Status praesens communis
Зовнішнє дослідження
Загальний стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоційний статус відповідає віку. Статура правильне, розвиток пропорційне.
Температура тіла 36,8 0 С.
Маса тіла 64 кг , Зростання 186 см . ІМТ = 18,96. Мезасоматіческій тип розвитку. Розвиток гармонійне. Нормостенік.
Шкірні покриви бліді, тургор в нормі, еластичні, чисті. Волосся, нігті гладкі, блискучі. Колір нігтів - рожевий.
Слизові оболонки - блідо-рожеві, чисті, висипки немає. Мигдалини виступають за піднебінні дужки, нальотів немає.
Підшкірна клітковина нормального розвитку, товщина жирової складки на рівні пупка 1 см , Над лопатками 1,5 см , Набряків немає, тургор тканин добрий.
Ступінь розвитку мускулатури нормальна, тону нормальний, контракрур немає.
Постава правильна, розвиток пропорційне. Голова правильної форми, розміри відповідають віку, деформацій і розм'якшення кісток немає. Рахітіческіе зміни не виявлені. Форма грудної клітки правильна. Кінцівки пропорційної довжини, рівні.
Шийні, пахвові, пахові, підщелепні, потиличні, підключичні лімфатичні вузли не промацуються.
Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, рухи в повному обсязі, вільні, без патологічних відхилень.
Дослідження нервової системи
Чутливість не порушена, рефлекси (черевні і сухожилкові) позитивні, не змінені, патологічної рефлексії не виявлено. Координація руху не порушена. Хода звичайна, в позі Ромберга стійкий. Менінгіальні симптомів не виявлено.
Дослідження вегетативної нервової системи: глоткові рефлекси без особливостей, корнеальна реакції зіниць на світло позитивні з обох сторін, дермографізм у межах норми.
Локомоторна функція без порушень, поведінка звичайне, емоції стримані.
Органи дихання
Ціанозу не відзначається, задишки немає. Частота дихання 17 д / хв, ритм правильний. Голос нормальний, не охриплий. Носове дихання вільне.
Форма грудної клітки нормостеніческая, асиметрії немає. Западання над-і підключичних просторів не виявлено. Ширина міжреберних проміжків 1 см . Лопатки прилягають до грудної клітки. Рухи грудної клітки рівномірні, симетричні. При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння рівномірне.
При порівняльній перкусії відзначається легеневий перкутор звук у всіх відділах.
При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень спереду 3 см , Ззаду - на рівні остистих відростків VII шийного хребця, ширина полів Креніга 4,5 см з обох сторін.
Нижні межі легень:
Рухливість легеневих країв:
Аускультативно: везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає.
Органи кровообігу
При огляді ціанозу не виявлено, деформацій грудної клітини в ділянці серця та видимої пульсації судин не обнаруженно.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї по среднеключичнойлінії помірної сили, не розлитої, тремтінь немає. Пульс 78 уд / хв, правильний, ритмічний, м'який, достатнього наповнення.
Пульс стегнової артерії збережений.
Конфігурація серця нормальна. Судинний пучок не виходить за краї грудини.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця чіткі, ясні, дзвінкі. Шумів не виявлено.
ЧСС 68 уд / хв.
Органи травлення
Неприємного запаху з рота немає. При огляді ротової порожнини: язик вологий, рожевий, нальоту немає, мигдалини виходять за межі дужок, піднебінні дужки без змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушений.
Живіт не збільшений в розмірі, симетричний, в акті дихання бере участь. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Глибока ковзна пальпація внутрішніх органів по Образцову-Стражеско: кривизна шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла, на 3 см вище пупка, у вигляді валика, що лежить на хребті і з боків від нього. Сторож визначається в трикутнику, утвореним нижньому краєм печінки праворуч від середньої лінії, середньою лінією тіла і поперечною лінією, проведеною на 3 см вище пупка, в області правого прямого м'яза живота. Живіт м'який, безболісний, сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці, безболісна. Ободова кишка безболісна. Підшлункова залоза не пальпується. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. При поверхневій пальпації областей болючості не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Розлад портального кровотоку у вигляді «голови медузи» не виявлено. Аускультативно: шум перистальтики кишечника. Стілець оформлений, регулярний, 1 раз на добу.
Гепатоліенальний система. Периферичних набряків немає. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, плотноеластіческой консистенції, безболісний. Перкуторно розміри печінки по Курлову: 9х8х7. Селезінка не пальпується. Точка жовчного міхура безболісна. Симптоми Ортнера, Курвуазьє, Кера, Френікус-симптом негативні.
Сечовидільна система. Набряківнемає. Припухлості в ниркової області не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується.
Статеві органи сформовані правильно, відповідно до віку.
P 2 A 3.
Попередній діагноз
Ювенільний ідіопатичний артрит, поліартрит, ступінь активності
Diagnosis
Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1.
25.05.2009 рік Куратор Буракова Є.М.
План обстеження
1. Загальний аналіз крові - проводиться для виявлення наявності інфекційних та алергічних процесів в організмі.
2. Загальний аналіз сечі - визначити фізичні властивості, хімічний склад, мікроскопію осаду.
3. Кал на яйця глистів
4. Біохімічне дослідження крові - кількісний аналіз біохімічних показників крові.
5. Імунологічне дослідження крові
6. Дослідження крові на ревматоїдний фактор
7. «Ro» колінного і гомілковостопного суглобів - виявити зміни в суглобах.
8. ЕКГ - діагностика патологічних станів міокарда, його електрофізіологічних властивостей
9. ЕхоКГ - оцінити функціональний стан серця, оцінка гемодинаміку.
10. Огляд вузьких фахівців: окуліста.
Результати додаткових методів дослідження.
1.Загальні аналіз крові: 26.05.09 Норма:
Еритроцити 5,3 ∙ 10 грудня N 4-5 ∙ 10 12 / л
Лейкоцити 13 ∙ 9 жовтня N 4-9 ∙ 10 9 / л
Гемоглобін 149 г / л N 130-160 г / л
Кольоровий показник 0,9 N 0.85-1
ШОЕ 3 мм / год N 2-15 мм / год
Еозинофіли 4 N 2-5%
Сегментоядерние 48 N 45-70%
Лімфоцити 44 ↑ 18-38%
Моноцити 4 N 2-8%
2. Загальний аналіз сечі: 26.05.09
Питома вага-м / м
Білок отр N
Прозорість отр N
Цукор отр N
Реакція кисла N
Лейкоцити 2-4 в полі N
зору
Плоский 4-6 в полі N
епітелій зору
3. Біохімічний аналіз крові: 26 .05.09
RF 5.9 N 0-14,0
CRPL 1.16 ↑ 0-1,00
АлАТ 19.5 N 0-45
АCАТ 19.3 N 0-45
Білірубін 6 мкм / л N 3,4-13,6
Серомукоїд 10 ОД N 0-20,0
Фібриноген 4 г / л N 2-4
МНО 1,1 N 0,85-1,18
Протромбін по Квінке 85 N 70,0-120,0
4. «Ro» тазовий кісток від 21.01.09 р.
На рентгенограмі відзначаються ознаки остеопорозу тазостегновий суглобів, звуження щілин, нечіткість країв лівого крижово-клубового суглоба.
7. Огляд вузьких фахівців:
Висновок окуліста: 21.02.09
Очне дно: блідо-рожеве, співвідношення і калібр в нормі.
Диференціальний діагноз
У даному випадку провідним синдромом є суглобної, який зустрічається при наступних станах: гостра ревматична лихоманка, псоріатичний артрит, реактивний артрит.
Псоріатичний артрит проявляється, у переважної більшос хворих, на тлі існуючого шкірного псоріазу. У процес можуть бути залучені будь-які суглоби, починається захворювання з асиметричного моноартритом або олігоартріти, відзначається схильного до рецидиву. Шкіра над суглобами має характерну синюшно-багрову забарвлення. У процес втягуються периартикулярні тканини. При злоякісному перебігу наростає виснаження, виражені міотрофія, міалгія, міозит, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, гломерулонефрит і амілоїдоз.
При наявності на шкірі елементів псоріазу необхідність диференційного діагнозу відпадає.
Для гострої ревматичної лихоманки характерне ураження в основному великих суглобів кінцівок (колінні, гомілковостопні, ліктьові), зазвичай симетричний. Поразка летюча, мігруюче - за 1-7 днів охоплюються різні суглоби, що не характерно для ЮІА. Суглоби опухлі, їх контури згладжені, пасивні та активні рухи різко обмежені, що також спостерігається і при ЮІА, але в даному випадку шкіра над суглобами гіперемована та гаряча на дотик.
Також на відміну від ЮІА для гострої ревматичної лихоманки характерно раптове підвищення температури (38-39 ˚ С), симптоми інтоксикації. Одночасно з поразка суглобів виявляються і стають провідними ознаки ревмокардиту (важкий загальний стан, блідість шкірних покривів, задишка, болі в області серця, серцебиття, тахікардія, глухість тонів, систолічний шум на верхівці, збільшення меж серця). А також характерний зв'язок з стрептококової інфекцією.
Реактивний артрит ит зустрічається у вигляді двох форм постентероколітіческій і урогенітальний.
Постентероколітіческій реактивний артрит розвивається на тлі кишкових інфекцій, як правило через 1-3 тижні. Початок гострий, з локалізацією у суглобах нижніх кінцівок, але можуть страждати і суглоби верхніх кінцівок. Нерідко розвиваються вузлова еритема, тендовагініти, бурсити, кон'юнктивіт.
Урогенітальний реактивний артрит (Хвороба Рейта) характеризується тріадою симптомів: уретрит, кон `юнктивіт і артритом. Починається захворювання з ураженням уретри і очей, в подальшому розвивається зміна в суглобах.
Хворі скаржаться на різь при сечовипусканні, поява слизових виділень з уретри, особливо в ранкові години. Ураження очей двостороннє і проявляється у вигляді катарального коньюктівіта тривалістю від декількох днів до 1,5-2 тижнів. У дитячому віці рідше зустрічаються увеїт, епісклерит, кератит.
Ураження суглобів частіше асиметричне, за типом олігоартріти, захоплює суглоби ніг з поступовим залученням суглобів верхніх кінцівок і поширенням процесу знизу вгору - «симптом драбини».
Суглобовий синдром характеризується наполегливої артралгією, ексудативні явища на тлі нарешенного загального стану. У ранні терміни розвивається атрофія м'язів. Артрит дрібних суглобів стоп супроводжується «сосіскообразнимі» набряканням всіх пальців і синьо-червоною забарвленням шкіри. У частини хворих відзначаються прізнокі поразки хребта, в основному грудного і поперекового відділів, а також крижово-клубового зчленування.
Досить часто Хвороба Рейта супроводжується ураженням шкіри і слизових оболонок у вигляді пустулезних, уртікарних, бульбашкових висипань і псоріазоподібні елементів. Вони можу локалізуватися на будь-яких ділянках шкірних покривів, бути як вогнищевими, так і поширеними. Найчастіше зустрічається кератодермія стоп і ерозивний баланопостит. Досить часто шкірні та слизові елементи лаколізуются навколо голівки статевого члена.
При хронічному перебігу хвороби і в пізні її фази виявляються ураження серця, нирок, аорти.
Провівши диференційну діагностику, у даного пацієнта можна виключити наявність гострої ревматичної лихоманки, псоріатичного артриту і реактивного артриту.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Ювенільний ідіопатічнскій артрит, поліартрит, серонегативний, ступінь активності 1, рентгенологічна стадія 2, функціональна недостатність опорно-рухового апарату 1.
Diagnosis
Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1.
Діагноз ювенільний ідіопатичний артрит ставиться на підставі наступних даних:
- Вік початку захворювання до 16 років;
- Тривалість захворювання понад 2-х років;
- Тривалість суглобових змін більше 6-ти тижнів.
Для поліартриту характерно більше 5 суглобів протягом перших 6-ти місяців захворювання як і було в нашого пацієнта.
Ступінь активності 1 ставиться на підставі наступних даних: в ОАК від 26.05.09 р. ШОЕ - 3 мм / ч.
Рентгенологічна стадія II ставиться на підставі висновку рентгенолога: вона рентгенограмі відзначаються ознаки остеопорозу + звуження суглобової щілини.
Функціональна недостатність ОПДА - 1 ставиться на підставі того, що функціональна здатність суглобів збережена.
Етіологія
Причина виникнення ЮІА до теперішнього часу не встановлені. Серед можливих чинників, що лежать в основі патологічного процесу, обговорюються:
- Інфекційна природа захворювання;
- Порушення механізмів імунітету з подальшим розвитком аутоімунних реакцій;
- Травма;
- Стресові стани;
- Иммуногенетическая схильність.
Патогенез
В основі патогенезу ЮІА лежать глибокі порушення імунної відповіді з дисбалансом кількісного складу імунокомпетентних клітин, з порушенням їх функціональної активності і клітинної кооперації.
Суть патологічного процесу при ЮІА становить системне аутоімунне запалення, яке з максимальною інтенсивністю зачіпає синовіальну оболонку суглоба. Передбачається, що на ранній стадії ЮІА ураження суглобів пов'язане не зі специфічним імунною відповіддю на «артрітогенний» антиген, а з «неспецифічної» запальної реакції, індукованої різними стимулами, яка в свою чергу (у генетично схильних індивідуумів) призводить до патологічної реакції синовіальних клітин. Надалі в результаті «рекрутування» імунних клітин (Т-і В-лімфоцити, дендритні клітини) в порожнині суглоба відбувається формування «ектопічного» лімфоїдного органу, клітини якого починають синтезувати аутоантитіла до компонентів синовіальної оболонки. Аутоантитіла (ревматоїдні фактори, антитіла до філлагріну, глюкоза-6-фосфатдегідрогенази та ін) і імунні комплекси, активуючи систему комплементу, ще більше посилюють запальну реакцію, що викликає прогресуюче пошкодження суглобових тканин. При цьому активація і агресивна проліферація синовіальних клітин, а також суглобових макрофагів модулюється різними колонієстимулюючим факторами (КСФ-ГМ, КСФ-Г), цитокінами, продуктами метаболізму арахідонової кислоти та іншими медіаторнимі субстанціями, які продукуються в тому числі і кісткомозкові клітинами міелодного ряду.
У результаті імунних порушень В-лімфоцити продукують агрегований IgG, що володіє здатністю вступати в імунну реакцію на кшталт Антигоні-антитіла. Сприймаючи змінений IgG як чужорідний антиген, плазматичні клітини синовіальної оболонки виробляють антитіла-ревмотоідние фактори (РФ) - класів IgG і IgM.
При взаємодії ревмотоідних факторів і імунноглобулінов утворюються імунні комплекси, які викликають активацію системи згортання крові, індукують вироблення цитокінів (інтерлейкінів, фактору некрозу пухлини) активують компоненти коплемента, що володіють здатністю викликати хемотаксіз і пошкодження клітин. Це веде до розвитку іммунновоспалітельного процесу в тканинах суглобів і внутрішніх органів.
Таким чином, основу патогенезу ЮІА складають іммунновоспалітельние реакції. Про це свідчить ряд ознак: виявлення у хворих різних аутоантитіл, ревматоїдних факторів, циркулюючих і фіксованих у тканинах імунних комплексів, лімфоцитів, сенсибілізованих до компонентів сполучної тканини, поликлональной активації В-лімфоцитів, порушення продукцій цитокінів, атгезіонних молекул тощо
План лікування
Фактичне лікування:
1. Режим - палатний.
2. Дієта - стіл № 10. Мета призначення: різке обмеження кухонної солі та збагачення дієти калієм. Вміст білків в межах нижньої межі фізіологічної норми, помірне обмеження жиру і вуглеводів. Їжу готують без солі, спеціально випікають без солі хліб. Введення вільної рідини обмежують. Кулінарна обробка: протирають і готують у вареному вигляді або на пару.
3. Медикаментозна терапія:
а) базисна терапія:
1. Rp.: Methotrexati 0,005
Dtd N. 10
S. Вміст флакона розчинити в 5 мл розчину води для ін'єкцій. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на тиждень.
Метотрексат цитотоксичний препарат, антагоніст фолієвої кислоти, його дія призводить до порушення синтезу ДНК в S-фазу клітинного циклу. Зменшує продукцію протизапальних цитокінів. Необхідний контроль за рівнем гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів, білірубіну і трансаміназ.
2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml
Remikeidi 40,0
MDS Вводити внутрішньовенно крапельно 5 мл на годину. Кожні 30 хв додають 5 мл / ч. Максимально 25-30 мл на годину.
Ремікейд пригнічує патологічні ефекти ФНП-α, нейтралізує як трансмембранний ФНП-α, так і розчинна ФНП-α в розчині. Викликає лізис ФНП-продукуючих клітин шляхом фіксації компліменту або за рахунок антитіл-залежної цитотоксичності.
б) інші види медикаментозної терапії:
3.Rp.: "Calcenova"
Dtd № 27 in tab.
S. По 1 таблетці 2 рази на день
Є джерелом кальцію для правильної мінералізації кісток і зубів.
Щоденники
26.05.2009 рік.
Температура тіла 36,8 0 С. Частота дихання 17 ударів на хвилину. Частота серцевих скорочень 68 ударів на хвилину.
На момент курації пацієнт скарг не пред'являє, болі в суглобах не турбують, обсяг руху повний. У момент курації загальний стан дитини задовільний, свідомість ясна, положення активне, вираз обличчя спокійний. При об'єктивному дослідженні: слизові оболонки порожнини рота, мова, ясна рожевого кольору. Нормальною вологості. Мова вологий, чистий. Глотка і мигдалини без нальоту і висипу. Перкуторно: легеневий звук в легенях. Аускультативно в легенях відзначається везикулярне дихання, хрипів немає. При аускультації серця відзначається: тони серця звучні, ритмічні, шуми не вислуховуються. Живіт м'який, печінка не збільшена. Стілець і діурез в нормі.
27.05.2009г.
Стан дитини задовільний. Скарг немає, болі в суглобах не турбують, обсяг руху повний. Температура 36,4 ˚ С. Дихання везикулярне, гемодинаміка стабільна (ЧДД 27 ударів на хвилину, ЧСС 78 ударів на хвилину). Слизові оболонки порожнини рота, мова, ясна рожевого кольору. Нормальною вологості. Мова вологий, чистий. Глотка і мигдалини без нальоту і висипу. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена. Стілець і діурез в нормі.
28.05.2009р
Стан задовільний, скарг немає. Температура 36,7 ˚ С. Дихання везикулярне, гемодинаміка стабільна (ЧДД 25 ударів на хвилину, ЧСС 77 ударів на хвилину). Шкірний покрив і слизові без особливостей. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена. Стілець і діурез в нормі.
Епікриз
___________ По даний час знаходиться у відділенні кардіохірургії та кардіоревматології СОККД. Вступила з скаргами на болі в попереку, колінних, гомілковостопних суглобах при рухах, ранкова скутість, короткочасна (зникає через 30 хвилин після вставання з ліжка), неспокійний сон, болючість литкових м'язів, кульгавість. При об'єктивному обстеженні на момент курації видимих змін в колінних і гомілковостопних суглобах не виявлено.
За час перебування в стаціонарі були проведені наступні дослідження:
- ОАК - лейкоцитоз (13 * 10 9 / л);
- ОАМ - патологія не виявлена;
- ЕКГ патологія не виявлена;
- Ретгенограмма - ознаки остеопорозу тазостегнових суглобів, звуження суглобової щілини і нечіткість країв крестцовоподвздошного суглоба.
- Консультація окуліста - патологія не виявлена.
На підставі скарг, історії цього захворювання, даних лабораторних та інструментарних методів дослідження був поставлений діагноз «Ювенільний ідіопатичний артрит, росповсюджується олигоартрит, ступінь активності 1, рентгенологічна стадія 2, функціональний клас пацієнта 1».
За час перебування в стаціонарі дитина отримував таке лікування:
1. Rp.: Methotrexati 0,005
Dtd N. 10
S. Вміст флакона розчинити в 5 мл розчину води для ін'єкцій. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на тиждень.
2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml
Remikeidi 40,0
MDS Вводити внутрішньовенно крапельно 5 мл на годину. Кожні 30 хв додають 5 мл / ч. Максимально 25-30 мл на годину.
3.Rp.: "Calcenova"
Dtd № 27 in tab.
S. По 1 таблетці 2 рази на день
За час перебування в стаціонарі відзначається позитивна динаміка. В даний час стан дитини задовільний, скарг немає, болі в суглобах не турбують, обсяг руху в суглобах повний.
По закінченню курсу лікування дитина буде виписаний під спостереження дільничного педіатра та районного кардіолога, з наступним переліком рекомендацій:
1) спостереження педіатра і кардіолога - щомісячно;
2) ОАК - 1 раз на 3 місяці;
3) біохімічний аналіз крові - 1 раз на 3 місяці;
4) аналіз імунологічних показників (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, комплемент) - 1 раз на 6 місяців;
5) ЕКГ - 1 раз на 3 місяці;
6) рентгенографія уражених суглобів 1 раз на 6 місяців;
7) ФГДС - 1 раз на 6 місяців;
8) консультація окуліста - 1 раз на 3 місяці;
9) огляд за допомогою щілинної лампи - 1 раз на 3 місяці;
10) госпіталізація в СОККД для проведення повного обстеження та корекції терапії - 1 раз на 4 місяці;
11) Продовжувати розпочате лікування. Метотрексат по 7,5 мг 2 рази на добу 2 дні, потім перерва 5 днів. Таблетки «Кальценова» по 1 таблетці 2 рази на день.
12) Лікування «Ремікейдом» повторювати в умовах стаціонару кожні 4 місяці.
28.05.2009 р. Куратор Буракова Є.М.
Список використаної літератури
1. Кельце В.А. Ювенільний ідіопатичний артрит. - Самара, 2005.
2. Кельце В.А. Ревматоїдний артрит у дітей. - Самара, 1991.
3. Кельце В.А. Вибрані лекції з дитячої кардіології. - Самара, 2001.
4. Щукін Ю.В., Бекішева Є.В. Греко-латинська термінологія внутрішніх хвороб. - Самара 2006.
Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку РФ
Державна освітня установа
вищої професійної освіти
Самарський державний медичний університет
Кафедра факультетської педіатрії та пропедевтики дитячих хвороб
Зав. кафедрою: д.м.н.,
професор Кельце В.А
Викладач: к.м.н.
ас. Зімнухова С.І.
Історія хвороби
16 років
Діагноз: «Ювенільний ідіопатічнскій артрит, поліартрит, РФ негативний, ступінь активності 1, рентгенологічна стадія II, функціональна недостатність опорно-рухового апарату 1»
Diagnosis: «Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typus functionalis aegroti 1».
Куратор: студентка
педіатричного факультету
IV курсу
Самара 2009
Загальні відомості про дитину
| П.І.Б. Дата народження, вік Пол Домашня адреса Місце роботи матері Місце роботи батька Організованість Дата надходження Діагноз у направітельним документі Попередній діагноз Diagnosis Клінічний діагноз Diagnosi | 14.03.1993 р. чоловічий домогосподарка ПП студент СГППК 25.05.2009 11:25 Ювенільний ідіопатичний артрит, Ювенільний ідіопатичний артрит, поліартрит, ступінь активності 1. Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1 Ювенільний ідіопатічнскій артрит, поліартрит, RF-негативний, ступінь активності 1, рентгенологічна стадія 2, функціональна недостатність опорно-рухового апарату 1 Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1 |
На момент курації скарг не пред'являє
Anamnesis morbi
Захворів влітку 2007 року, коли вперше з'явилися болі в правому гомілковостопному суглобі. Восени
Anamnesis vitae
Мати:, 38 років, здорова. Мама дитини відвідує медичні установи тільки при необхідності. Туберкульоз, ВІЛ-інфекцію, венеричні захворювання, а також наявність шкідливих звичок заперечує.
Батько. 41 рік, здоровий, відвідує медичні установи тільки при необхідності. Туберкульоз, ВІЛ-інфекцію, венеричні захворювання, а також наявність шкідливих звичок заперечує.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Спадковість не обтяжена.
Сім'я повна. Дитина від першої вагітності. Перебіг вагітності - токсикоз першої половини. Вагітна дотримувалася режим дня, харчування було повноцінне, відповідало рекомендаціям лікар, який спостерігає вагітність. Пологи перші, термінові, мимовільні, раннє вилиття навколоплідних вод. Дата народження 14.03.1993 року. БЦЖ зробили в пологовому будинку. Період новонародженості протікав без особливостей. У фізичному і психічному розвиток дитина не відставав. Профілактичні щеплення були зроблені за календарем, медотводов не було. Соціально-побутові умови життя дитини: хлопчик проживає з татом і мамою в 3-хкомнатной квартирі. Квартира суха, світла, упорядкована. У дитини окрема кімната.
Зі слів хлопчика, взаємини з однолітками складаються добре, має багато друзів. Наявність шкідливих звичок заперечує. У вихованні дитини беруть участь мама і дідусь.
Режим дня дитини: сон повноцінний, на свіжому повітрі прибуває в середньому 4-6 годин щодня, додаткові гуртки і секції не відвідує.
Епідеміологічний анамнез - за останні 7-10 днів в контакті з інфекційними хворими не був.
Алергічний анамнез - відзначається непереносимість сульфасалазину.
Status praesens communis
Зовнішнє дослідження
Загальний стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоційний статус відповідає віку. Статура правильне, розвиток пропорційне.
Температура тіла 36,8 0 С.
Маса тіла
Шкірні покриви бліді, тургор в нормі, еластичні, чисті. Волосся, нігті гладкі, блискучі. Колір нігтів - рожевий.
Слизові оболонки - блідо-рожеві, чисті, висипки немає. Мигдалини виступають за піднебінні дужки, нальотів немає.
Підшкірна клітковина нормального розвитку, товщина жирової складки на рівні пупка
Ступінь розвитку мускулатури нормальна, тону нормальний, контракрур немає.
Постава правильна, розвиток пропорційне. Голова правильної форми, розміри відповідають віку, деформацій і розм'якшення кісток немає. Рахітіческіе зміни не виявлені. Форма грудної клітки правильна. Кінцівки пропорційної довжини, рівні.
Шийні, пахвові, пахові, підщелепні, потиличні, підключичні лімфатичні вузли не промацуються.
Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, рухи в повному обсязі, вільні, без патологічних відхилень.
Дослідження нервової системи
Чутливість не порушена, рефлекси (черевні і сухожилкові) позитивні, не змінені, патологічної рефлексії не виявлено. Координація руху не порушена. Хода звичайна, в позі Ромберга стійкий. Менінгіальні симптомів не виявлено.
Дослідження вегетативної нервової системи: глоткові рефлекси без особливостей, корнеальна реакції зіниць на світло позитивні з обох сторін, дермографізм у межах норми.
Локомоторна функція без порушень, поведінка звичайне, емоції стримані.
Органи дихання
Ціанозу не відзначається, задишки немає. Частота дихання 17 д / хв, ритм правильний. Голос нормальний, не охриплий. Носове дихання вільне.
Форма грудної клітки нормостеніческая, асиметрії немає. Западання над-і підключичних просторів не виявлено. Ширина міжреберних проміжків
При порівняльній перкусії відзначається легеневий перкутор звук у всіх відділах.
При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень спереду
Нижні межі легень:
| Linea | Праворуч | Зліва |
| Parasternalis | VI | - |
| Medioclavicularis | VI | - |
| Axillaris anterior | VII | VIII |
| Axillaris media | VIII | IX |
| Axillaris posterior | IX | X |
| Scapularis | IX-X | X |
| Paravertebraiis | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відросток XI грудного хребця |
| Топографічні лінії | Правого | Лівого |
| Среднеключичной | - | |
| Среднеподмишечной | ||
| МПРБФПЮОБС |
Аускультативно: везикулярне дихання. Шуму тертя плеври немає.
Органи кровообігу
При огляді ціанозу не виявлено, деформацій грудної клітини в ділянці серця та видимої пульсації судин не обнаруженно.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї по среднеключичнойлінії помірної сили, не розлитої, тремтінь немає. Пульс 78 уд / хв, правильний, ритмічний, м'який, достатнього наповнення.
Пульс стегнової артерії збережений.
| Межі відносної тупості серця | |
| Права | По правому краю грудини |
| Ліва | На |
| Верхня | У III міжребер'ї |
Аускультативно: ритм правильний, тони серця чіткі, ясні, дзвінкі. Шумів не виявлено.
ЧСС 68 уд / хв.
Органи травлення
Неприємного запаху з рота немає. При огляді ротової порожнини: язик вологий, рожевий, нальоту немає, мигдалини виходять за межі дужок, піднебінні дужки без змін. Слизова рота волога рожева чиста. Десни без запальних явищ, не кровоточать. Акт ковтання не порушений.
Живіт не збільшений в розмірі, симетричний, в акті дихання бере участь. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Глибока ковзна пальпація внутрішніх органів по Образцову-Стражеско: кривизна шлунка розташована по обидві сторони від середньої лінії тіла, на
Гепатоліенальний система. Периферичних набряків немає. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, плотноеластіческой консистенції, безболісний. Перкуторно розміри печінки по Курлову: 9х8х7. Селезінка не пальпується. Точка жовчного міхура безболісна. Симптоми Ортнера, Курвуазьє, Кера, Френікус-симптом негативні.
Сечовидільна система. Набряківнемає. Припухлості в ниркової області не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Пальпаторно сечовий міхур безболісний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується.
Статеві органи сформовані правильно, відповідно до віку.
P 2 A 3.
Попередній діагноз
Ювенільний ідіопатичний артрит, поліартрит, ступінь активності
Diagnosis
Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, gradus actionis 1.
25.05.2009 рік Куратор Буракова Є.М.
План обстеження
1. Загальний аналіз крові - проводиться для виявлення наявності інфекційних та алергічних процесів в організмі.
2. Загальний аналіз сечі - визначити фізичні властивості, хімічний склад, мікроскопію осаду.
3. Кал на яйця глистів
4. Біохімічне дослідження крові - кількісний аналіз біохімічних показників крові.
5. Імунологічне дослідження крові
6. Дослідження крові на ревматоїдний фактор
7. «Ro» колінного і гомілковостопного суглобів - виявити зміни в суглобах.
8. ЕКГ - діагностика патологічних станів міокарда, його електрофізіологічних властивостей
9. ЕхоКГ - оцінити функціональний стан серця, оцінка гемодинаміку.
10. Огляд вузьких фахівців: окуліста.
Результати додаткових методів дослідження.
1.Загальні аналіз крові: 26.05.09 Норма:
Еритроцити 5,3 ∙ 10 грудня N 4-5 ∙ 10 12 / л
Лейкоцити 13 ∙ 9 жовтня N 4-9 ∙ 10 9 / л
Гемоглобін 149 г / л N 130-160 г / л
Кольоровий показник 0,9 N 0.85-1
ШОЕ 3 мм / год N 2-15 мм / год
Еозинофіли 4 N 2-5%
Сегментоядерние 48 N 45-70%
Лімфоцити 44 ↑ 18-38%
Моноцити 4 N 2-8%
2. Загальний аналіз сечі: 26.05.09
Питома вага-м / м
Білок отр N
Прозорість отр N
Цукор отр N
Реакція кисла N
Лейкоцити 2-4 в полі N
зору
Плоский 4-6 в полі N
епітелій зору
3. Біохімічний аналіз крові: 26 .05.09
RF 5.9 N 0-14,0
CRPL 1.16 ↑ 0-1,00
АлАТ 19.5 N 0-45
АCАТ 19.3 N 0-45
Білірубін 6 мкм / л N 3,4-13,6
Серомукоїд 10 ОД N 0-20,0
Фібриноген 4 г / л N 2-4
МНО 1,1 N 0,85-1,18
Протромбін по Квінке 85 N 70,0-120,0
4. «Ro» тазовий кісток від 21.01.09 р.
На рентгенограмі відзначаються ознаки остеопорозу тазостегновий суглобів, звуження щілин, нечіткість країв лівого крижово-клубового суглоба.
7. Огляд вузьких фахівців:
Висновок окуліста: 21.02.09
Очне дно: блідо-рожеве, співвідношення і калібр в нормі.
Диференціальний діагноз
У даному випадку провідним синдромом є суглобної, який зустрічається при наступних станах: гостра ревматична лихоманка, псоріатичний артрит, реактивний артрит.
Псоріатичний артрит проявляється, у переважної більшос хворих, на тлі існуючого шкірного псоріазу. У процес можуть бути залучені будь-які суглоби, починається захворювання з асиметричного моноартритом або олігоартріти, відзначається схильного до рецидиву. Шкіра над суглобами має характерну синюшно-багрову забарвлення. У процес втягуються периартикулярні тканини. При злоякісному перебігу наростає виснаження, виражені міотрофія, міалгія, міозит, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, гломерулонефрит і амілоїдоз.
При наявності на шкірі елементів псоріазу необхідність диференційного діагнозу відпадає.
Для гострої ревматичної лихоманки характерне ураження в основному великих суглобів кінцівок (колінні, гомілковостопні, ліктьові), зазвичай симетричний. Поразка летюча, мігруюче - за 1-7 днів охоплюються різні суглоби, що не характерно для ЮІА. Суглоби опухлі, їх контури згладжені, пасивні та активні рухи різко обмежені, що також спостерігається і при ЮІА, але в даному випадку шкіра над суглобами гіперемована та гаряча на дотик.
Також на відміну від ЮІА для гострої ревматичної лихоманки характерно раптове підвищення температури (38-39 ˚ С), симптоми інтоксикації. Одночасно з поразка суглобів виявляються і стають провідними ознаки ревмокардиту (важкий загальний стан, блідість шкірних покривів, задишка, болі в області серця, серцебиття, тахікардія, глухість тонів, систолічний шум на верхівці, збільшення меж серця). А також характерний зв'язок з стрептококової інфекцією.
Реактивний артрит ит зустрічається у вигляді двох форм постентероколітіческій і урогенітальний.
Постентероколітіческій реактивний артрит розвивається на тлі кишкових інфекцій, як правило через 1-3 тижні. Початок гострий, з локалізацією у суглобах нижніх кінцівок, але можуть страждати і суглоби верхніх кінцівок. Нерідко розвиваються вузлова еритема, тендовагініти, бурсити, кон'юнктивіт.
Урогенітальний реактивний артрит (Хвороба Рейта) характеризується тріадою симптомів: уретрит, кон `юнктивіт і артритом. Починається захворювання з ураженням уретри і очей, в подальшому розвивається зміна в суглобах.
Хворі скаржаться на різь при сечовипусканні, поява слизових виділень з уретри, особливо в ранкові години. Ураження очей двостороннє і проявляється у вигляді катарального коньюктівіта тривалістю від декількох днів до 1,5-2 тижнів. У дитячому віці рідше зустрічаються увеїт, епісклерит, кератит.
Ураження суглобів частіше асиметричне, за типом олігоартріти, захоплює суглоби ніг з поступовим залученням суглобів верхніх кінцівок і поширенням процесу знизу вгору - «симптом драбини».
Суглобовий синдром характеризується наполегливої артралгією, ексудативні явища на тлі нарешенного загального стану. У ранні терміни розвивається атрофія м'язів. Артрит дрібних суглобів стоп супроводжується «сосіскообразнимі» набряканням всіх пальців і синьо-червоною забарвленням шкіри. У частини хворих відзначаються прізнокі поразки хребта, в основному грудного і поперекового відділів, а також крижово-клубового зчленування.
Досить часто Хвороба Рейта супроводжується ураженням шкіри і слизових оболонок у вигляді пустулезних, уртікарних, бульбашкових висипань і псоріазоподібні елементів. Вони можу локалізуватися на будь-яких ділянках шкірних покривів, бути як вогнищевими, так і поширеними. Найчастіше зустрічається кератодермія стоп і ерозивний баланопостит. Досить часто шкірні та слизові елементи лаколізуются навколо голівки статевого члена.
При хронічному перебігу хвороби і в пізні її фази виявляються ураження серця, нирок, аорти.
Провівши диференційну діагностику, у даного пацієнта можна виключити наявність гострої ревматичної лихоманки, псоріатичного артриту і реактивного артриту.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Ювенільний ідіопатічнскій артрит, поліартрит, серонегативний, ступінь активності 1, рентгенологічна стадія 2, функціональна недостатність опорно-рухового апарату 1.
Diagnosis
Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typus functionalis aegroti 1.
Діагноз ювенільний ідіопатичний артрит ставиться на підставі наступних даних:
- Вік початку захворювання до 16 років;
- Тривалість захворювання понад 2-х років;
- Тривалість суглобових змін більше 6-ти тижнів.
Для поліартриту характерно більше 5 суглобів протягом перших 6-ти місяців захворювання як і було в нашого пацієнта.
Ступінь активності 1 ставиться на підставі наступних даних: в ОАК від 26.05.09 р. ШОЕ - 3 мм / ч.
Рентгенологічна стадія II ставиться на підставі висновку рентгенолога: вона рентгенограмі відзначаються ознаки остеопорозу + звуження суглобової щілини.
Функціональна недостатність ОПДА - 1 ставиться на підставі того, що функціональна здатність суглобів збережена.
Етіологія
Причина виникнення ЮІА до теперішнього часу не встановлені. Серед можливих чинників, що лежать в основі патологічного процесу, обговорюються:
- Інфекційна природа захворювання;
- Порушення механізмів імунітету з подальшим розвитком аутоімунних реакцій;
- Травма;
- Стресові стани;
- Иммуногенетическая схильність.
Патогенез
В основі патогенезу ЮІА лежать глибокі порушення імунної відповіді з дисбалансом кількісного складу імунокомпетентних клітин, з порушенням їх функціональної активності і клітинної кооперації.
Суть патологічного процесу при ЮІА становить системне аутоімунне запалення, яке з максимальною інтенсивністю зачіпає синовіальну оболонку суглоба. Передбачається, що на ранній стадії ЮІА ураження суглобів пов'язане не зі специфічним імунною відповіддю на «артрітогенний» антиген, а з «неспецифічної» запальної реакції, індукованої різними стимулами, яка в свою чергу (у генетично схильних індивідуумів) призводить до патологічної реакції синовіальних клітин. Надалі в результаті «рекрутування» імунних клітин (Т-і В-лімфоцити, дендритні клітини) в порожнині суглоба відбувається формування «ектопічного» лімфоїдного органу, клітини якого починають синтезувати аутоантитіла до компонентів синовіальної оболонки. Аутоантитіла (ревматоїдні фактори, антитіла до філлагріну, глюкоза-6-фосфатдегідрогенази та ін) і імунні комплекси, активуючи систему комплементу, ще більше посилюють запальну реакцію, що викликає прогресуюче пошкодження суглобових тканин. При цьому активація і агресивна проліферація синовіальних клітин, а також суглобових макрофагів модулюється різними колонієстимулюючим факторами (КСФ-ГМ, КСФ-Г), цитокінами, продуктами метаболізму арахідонової кислоти та іншими медіаторнимі субстанціями, які продукуються в тому числі і кісткомозкові клітинами міелодного ряду.
У результаті імунних порушень В-лімфоцити продукують агрегований IgG, що володіє здатністю вступати в імунну реакцію на кшталт Антигоні-антитіла. Сприймаючи змінений IgG як чужорідний антиген, плазматичні клітини синовіальної оболонки виробляють антитіла-ревмотоідние фактори (РФ) - класів IgG і IgM.
При взаємодії ревмотоідних факторів і імунноглобулінов утворюються імунні комплекси, які викликають активацію системи згортання крові, індукують вироблення цитокінів (інтерлейкінів, фактору некрозу пухлини) активують компоненти коплемента, що володіють здатністю викликати хемотаксіз і пошкодження клітин. Це веде до розвитку іммунновоспалітельного процесу в тканинах суглобів і внутрішніх органів.
Таким чином, основу патогенезу ЮІА складають іммунновоспалітельние реакції. Про це свідчить ряд ознак: виявлення у хворих різних аутоантитіл, ревматоїдних факторів, циркулюючих і фіксованих у тканинах імунних комплексів, лімфоцитів, сенсибілізованих до компонентів сполучної тканини, поликлональной активації В-лімфоцитів, порушення продукцій цитокінів, атгезіонних молекул тощо
План лікування
Фактичне лікування:
1. Режим - палатний.
2. Дієта - стіл № 10. Мета призначення: різке обмеження кухонної солі та збагачення дієти калієм. Вміст білків в межах нижньої межі фізіологічної норми, помірне обмеження жиру і вуглеводів. Їжу готують без солі, спеціально випікають без солі хліб. Введення вільної рідини обмежують. Кулінарна обробка: протирають і готують у вареному вигляді або на пару.
3. Медикаментозна терапія:
а) базисна терапія:
1. Rp.: Methotrexati 0,005
Dtd N. 10
S. Вміст флакона розчинити в 5 мл розчину води для ін'єкцій. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на тиждень.
Метотрексат цитотоксичний препарат, антагоніст фолієвої кислоти, його дія призводить до порушення синтезу ДНК в S-фазу клітинного циклу. Зменшує продукцію протизапальних цитокінів. Необхідний контроль за рівнем гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів, білірубіну і трансаміназ.
2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml
Remikeidi 40,0
MDS Вводити внутрішньовенно крапельно 5 мл на годину. Кожні 30 хв додають 5 мл / ч. Максимально 25-30 мл на годину.
Ремікейд пригнічує патологічні ефекти ФНП-α, нейтралізує як трансмембранний ФНП-α, так і розчинна ФНП-α в розчині. Викликає лізис ФНП-продукуючих клітин шляхом фіксації компліменту або за рахунок антитіл-залежної цитотоксичності.
б) інші види медикаментозної терапії:
3.Rp.: "Calcenova"
Dtd №
S. По 1 таблетці 2 рази на день
Є джерелом кальцію для правильної мінералізації кісток і зубів.
Щоденники
26.05.2009 рік.
Температура тіла 36,8 0 С. Частота дихання 17 ударів на хвилину. Частота серцевих скорочень 68 ударів на хвилину.
На момент курації пацієнт скарг не пред'являє, болі в суглобах не турбують, обсяг руху повний. У момент курації загальний стан дитини задовільний, свідомість ясна, положення активне, вираз обличчя спокійний. При об'єктивному дослідженні: слизові оболонки порожнини рота, мова, ясна рожевого кольору. Нормальною вологості. Мова вологий, чистий. Глотка і мигдалини без нальоту і висипу. Перкуторно: легеневий звук в легенях. Аускультативно в легенях відзначається везикулярне дихання, хрипів немає. При аускультації серця відзначається: тони серця звучні, ритмічні, шуми не вислуховуються. Живіт м'який, печінка не збільшена. Стілець і діурез в нормі.
27.05.2009г.
Стан дитини задовільний. Скарг немає, болі в суглобах не турбують, обсяг руху повний. Температура 36,4 ˚ С. Дихання везикулярне, гемодинаміка стабільна (ЧДД 27 ударів на хвилину, ЧСС 78 ударів на хвилину). Слизові оболонки порожнини рота, мова, ясна рожевого кольору. Нормальною вологості. Мова вологий, чистий. Глотка і мигдалини без нальоту і висипу. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена. Стілець і діурез в нормі.
28.05.2009р
Стан задовільний, скарг немає. Температура 36,7 ˚ С. Дихання везикулярне, гемодинаміка стабільна (ЧДД 25 ударів на хвилину, ЧСС 77 ударів на хвилину). Шкірний покрив і слизові без особливостей. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена. Стілець і діурез в нормі.
Епікриз
___________ По даний час знаходиться у відділенні кардіохірургії та кардіоревматології СОККД. Вступила з скаргами на болі в попереку, колінних, гомілковостопних суглобах при рухах, ранкова скутість, короткочасна (зникає через 30 хвилин після вставання з ліжка), неспокійний сон, болючість литкових м'язів, кульгавість. При об'єктивному обстеженні на момент курації видимих змін в колінних і гомілковостопних суглобах не виявлено.
За час перебування в стаціонарі були проведені наступні дослідження:
- ОАК - лейкоцитоз (13 * 10 9 / л);
- ОАМ - патологія не виявлена;
- ЕКГ патологія не виявлена;
- Ретгенограмма - ознаки остеопорозу тазостегнових суглобів, звуження суглобової щілини і нечіткість країв крестцовоподвздошного суглоба.
- Консультація окуліста - патологія не виявлена.
На підставі скарг, історії цього захворювання, даних лабораторних та інструментарних методів дослідження був поставлений діагноз «Ювенільний ідіопатичний артрит, росповсюджується олигоартрит, ступінь активності 1, рентгенологічна стадія 2, функціональний клас пацієнта 1».
За час перебування в стаціонарі дитина отримував таке лікування:
1. Rp.: Methotrexati 0,005
Dtd N. 10
S. Вміст флакона розчинити в 5 мл розчину води для ін'єкцій. Вводити внутрішньом'язово 1 раз на тиждень.
2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml
Remikeidi 40,0
MDS Вводити внутрішньовенно крапельно 5 мл на годину. Кожні 30 хв додають 5 мл / ч. Максимально 25-30 мл на годину.
3.Rp.: "Calcenova"
Dtd №
S. По 1 таблетці 2 рази на день
За час перебування в стаціонарі відзначається позитивна динаміка. В даний час стан дитини задовільний, скарг немає, болі в суглобах не турбують, обсяг руху в суглобах повний.
По закінченню курсу лікування дитина буде виписаний під спостереження дільничного педіатра та районного кардіолога, з наступним переліком рекомендацій:
1) спостереження педіатра і кардіолога - щомісячно;
2) ОАК - 1 раз на 3 місяці;
3) біохімічний аналіз крові - 1 раз на 3 місяці;
4) аналіз імунологічних показників (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, СРБ, РФ, комплемент) - 1 раз на 6 місяців;
5) ЕКГ - 1 раз на 3 місяці;
6) рентгенографія уражених суглобів 1 раз на 6 місяців;
7) ФГДС - 1 раз на 6 місяців;
8) консультація окуліста - 1 раз на 3 місяці;
9) огляд за допомогою щілинної лампи - 1 раз на 3 місяці;
10) госпіталізація в СОККД для проведення повного обстеження та корекції терапії - 1 раз на 4 місяці;
11) Продовжувати розпочате лікування. Метотрексат по 7,5 мг 2 рази на добу 2 дні, потім перерва 5 днів. Таблетки «Кальценова» по 1 таблетці 2 рази на день.
12) Лікування «Ремікейдом» повторювати в умовах стаціонару кожні 4 місяці.
28.05.2009 р. Куратор Буракова Є.М.
Список використаної літератури
1. Кельце В.А. Ювенільний ідіопатичний артрит. - Самара, 2005.
2. Кельце В.А. Ревматоїдний артрит у дітей. - Самара, 1991.
3. Кельце В.А. Вибрані лекції з дитячої кардіології. - Самара, 2001.
4. Щукін Ю.В., Бекішева Є.В. Греко-латинська термінологія внутрішніх хвороб. - Самара 2006.