Міністерство Охорони Здоров'я РФ
Державна установа
Алтайський державний медичний університет
Кафедра клінічної імунології та алергології
Зав. кафедрою: проф. д.м.н ...
Викладач:
Куратор: студентка 531 групи педіатричного факультету ...
Клінічна історія хвороби
Клінічний діагноз: Ревматоїдний артрит, суглобова форма, I ступінь; серопозитивний; рентгенологічна стадія IIб, Н.Ф.С. 2 ст.
2008
Паспортні дані
ПІБ :_______
Вік: 67 років
Адреса: м. Барнаул
Місце роботи: пенсіонер
Термін курації: 3.12.08-5.12.08
Дата надходження: 19.11.08.
Клінічний діагноз: Ревматоїдний артрит, суглобова форма
Скарги хворого на момент надходження
1. біль, що підсилюється вранці, обмеження рухливості в дрібних суглобах кистей, стоп (міжфалангові, пястнофалангових, променезап'ясткових, плюснефалангових, гомілковостопних), періодично в плечових, колінних суглобах.
2. набряклість в області дрібних суглобів кистей і стоп.
3. ранкова скутість у суглобах до обіду.
4. виражену загальну слабкість, млявість.
5. субфебрильна температура. На момент курації скарг немає.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 2003 року, захворів гостро. Перші симптоми, припухлість, біль, скутість у суглобах кистей обох рук (міжфалангові, пястнофалангових), з'явилися вранці. Звернувся до терапевта. Був направлений на консультацію до ревматолога. Був виставлений діагноз поліартрит. Отримував ГКС за схемою (які саме не пам'ятає), метотріксат спочатку в / м, потім per os. Спостерігався гарний клінічний ефект. Через деякий час після відміни кортикостероїдів виникало загострення суглобового синдрому, прийом ГКС поновлювався. Дане лікування проводилося до січня 2007 р , Потім самостійно скасував метотріксат, ГКС приймав. У вересні 2007 р . самопочуття погіршилося, біль, припухлість, скутість з'явилися і в дрібних суглобах стоп. Консультував ревматологом, рекомендовано: найз, делагіл, преднізолон 15 мг на добу з наступним зниженням дози підтримуючої. Відзначалося поліпшення самопочуття. Через 4 місяці самостійно скасував делагіл (зі слів хворого погіршення зору), У березні 2008 р знову погіршення самопочуття. Консультував ревматологом, рекомендовано: сульфасалазин, ГКС, нестероїдних протизапальних засобів. Сульфасалазин брав 2 місяці, відзначав поліпшення, потім самостійно скасував. У листопаді 2008 р знову погіршення (різко з'явилася болючість спочатку в правій кисті, потім в лівій, пізніше біль розлилася на плечові, ліктьові суглоби;)-госпіталізований в крайову лікарню.
Anamnesis vitaе
Народився в м. Магадані. Єдина дитина в сім'ї. Ріс і розвивався нормально. Закінчив середню школу, інститут. Початок трудової діяльності в 24лет. Працював викладачем в інституті. На даний момент пенсіонер. Матеріально-побутові умови задовільні.
Туберкульоз, гепатити заперечує. Страждає на хронічний гастрит, гайморит. Травм, гемотрансфузій не було. Операції - тонзилектомії, гайморотомію в1960. Алергії немає. Хронічні інтоксикації: не курить, алкоголь не вживає. Спадковість не обтяжена.
Status praesens
Загальний стан хворого: На момент огляду задовільний, положення в ліжку активне, свідомість ясна, вираз обличчя заклопотане, очні симптоми відсутні. Поведінка звичайне, статура правильне.
Шкірні покриви і слизові оболонки: Забарвлення блідо-рожева. Ціанозу, иктеричности не спостерігається. Шкірні покриви сухі, тургор тканин і еластичність знижена. Слизові чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер немає. Набряки на кінцівках і обличчі відсутні.
Підшкірна жирова клітковина: виражена помірно.
Периферичні лімфатичні вузли: не пальпуються.
М'язи: ступінь розвитку середня, атрофічний, безболісні, без ущільнень.
Кістково-суглобовий апарат: Є незначне викривлення хребта в поперековому відділі. Суглоби без видимої патології. При пальпації злегка болезненни.Об'ем активних і пасивних рухів не обмежений у всіх площинах.
Органи дихання: ЧД-20 за хв., Ритм правильний, тип змішаний. Носове дихання не утруднене. Болей самостійних або при тиску й поколачивании біля кінчика носа, на місцях лобових пазух і гайморових порожнин не спостерігається. Гортань нормальної форми, обмацування безболісно. Болей при розмові, ковтанні немає. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Рух обох половин грудної клітки, синхронно, без відставання. Пальпація грудної клітини безболісна. При пальпації грудної клітини: голосове тремтіння ослаблене, резистентність - помірна. При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках грудної клітки звук з коробочним відтінком.
Топографічна перкусія легень: Нижня межа легень:
Праве Ліве
Парастернальних: 6 м / р.
Среднеключичной: 7 м / р.
Перед. пахвова: 8 м / р. 8 м / р.
Серед. пахвова: 9 м / р. 9 м / р.
Задня пахвова: 10 м / р. 10 м / р.
МПРБФПЮОБС: 11 м / р. 11 м / р.
Навколохребцеві: 12 м / р. 12 м / р.
Рухливість легеневого краю: 3 см .
При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини дихання ослаблене везикулярне.
Органи кровообігу. Дослідження серця: При огляді області серця патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в 5-м межьреберье на 1.5 см . досередини від среднеключичнойлінії, S = 2.0 * 1.5 см., високий, сильний, резистентний.
Перкусія серця.
Межі відносної й абсолютної тупості серця в межах норми.
Ширина судинного пучка: права - у 2-му міжребер'ї по правому краю грудини, ліва - у 2-му міжребер'ї по лівому краю грудини.
Поперечний розмір відносної тупості серця - 3 +8,5 = 11,5 см., кут Боткіна - тупий.
При аускультації серця тони: ясні, аритмічний, патологічних шумів не виявлено.
Дослідження судин: При огляді патологічних пульсацій не виявлено. Стінки артерій - гладкі, еластичні. Пульс: частота 60 уд / хв., Ритм неправильний, високого наповнення, твердий, синхронний на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній, пульсації на нігтьових фалангах не відзначається. АТ - 130/70 на обох руках. При аускультації периферичних судин патологічних шумів не виявлено. Вени ніг без змін.
Органи травлення: Губи блідо-рожеві, вологі. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, сосочки добре виражені. Слизова мови волога, без видимих дефектів. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів чистий, не набряклий, трохи червонуватий, мигдалики не збільшені, не виступають з - за піднебінних дужок. Зуби постійні, стан задовільний. Ротова порожнина санірувана. Слинні залози не збільшені, безболісні. Апетит гарний, відрижки і блювоти немає.
Дослідження живота:
Огляд. Живіт звичайної форми, симетричний. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. М'язи черевної стінки не беруть участь в акті дихання. Грижові випинання в положенні стоячи не виявлено.
Поверхнева орієнтовна пальпація. При поверхнево - орієнтовною пальпації зон шкірної гиперальгезии немає. Діастаз прямих м'язів живота відсутня. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При глибокій методичній ковзній пальпації по Образцову - Стражеско - Василенко патології не виявлено.
При перкусії визначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості, хворобливості і вільної рідини не виявлено.
Аускультація. Перистальтика кишечника збережена, патологічні шуми відсутні.
Підшлункова залоза: не пальпується.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура відсутня, перкуторно не визначається. Симптоми Ортнера, Карвуазье, френікус-симптом - негативні.
Печінка. Пальпується на рівні краю реберної дуги. Край м'який, гострий, безболісний. Розміри по Курлову: 10 * 9 * 7 см.
Селезінка: не пальпується.
Стілець 1 раз на день, оформлений, коричневого кольору.
Органи сечовиділення: Скарги відсутні. Розвиток I і II статевих ознак відповідає віку.
Дослідження нирок. При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Нирки не пальпуються (в 3-х положеннях), пальпована область безболісна. Симптомпоколачивания негативний. Хворобливість при пальпації по ходу сечоводів відсутня. Діурез 3-4 рази на день.
Нервова і ендокринна система. Стан задовільний. Скарг немає. Хворий в повній свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Настрій рівне, пацієнт адекватно реагує на все, що його оточує, контактний, товариський, володіє правильною і розвиненою мовою. Патологічних проявів з боку ендокринної системи не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується. При перкусії та аускультації патологічних змін в області щитовидної залози не виявлено.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого на:
- Сильний біль, біль у суглобах (міжфалангові, променезап'ясткових, ліктьових, плечових, гомілковостопних, колінних).
- Припухлості в області суглобів.
- Ранкова скутість говоримо, що в патологічний процес втягнута кістково-суглобова система.
Виходячи з анамнезу захворювання:
З'явилися скарги на припухлість, почервоніння суглобів правої кисті. Потім з'явилося обмеження рухливості в цих суглобах. Через місяць приєдналася біль і ломота в суглобах інший кисті, ліктьових і плечових суглобах. Потім протягом місяця з'явилися аналогічні симптоми з боку гомілковостопних і колінних суглобів.
Вранці хворий відчував скутість у суглобах, обмеження їх функції. Весь цей час у хворого була субфебрильна температура.
А також спираючись на діагностичні критерії ревматоїдного артриту (Американська ревматологічна асоціація, 1987 р .).
Діагноз ревматоїдного артриту ставлять при наявності не менше чотирьох з перерахованих нижче критеріїв:
- Ранкова скутість протягом I год і більше, що зберігається принаймні 6 тижнів
- Збільшення обсягу трьох і більше суглобів протягом принаймні 6 тижнів
- Збільшення обсягу променезап'ясткових, п'ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів протягом принаймні 6 тижнів
- Симетричність ураження суглобів
- Типові зміни, які виявляються при рентгенографії кистей: ерозії суглобових поверхонь і остеопороз
- Ревматоїдні вузлики
- Наявність ревматоїдного фактора в сироватці, можна поставити попередній діагноз:
Ревматоїдний артрит з переважним ураженням дистальних міжфалангових суглобів кисті. Н.Ф.С. 2 ст.
План обстеження:
1) Загальний аналіз крові + формула
2) Загальний аналіз сечі
3) БАК (сечовина, білірубін з фракціями, формоловая проба, АсАТ / АлАТ, креатинін сироватки)
4) Аналіз білкових фракцій електрофорезом.
5) Латекс-тест на ревматоїдний фактор.
6) УЗД органів черевної порожнини.
7) ЕКГ
8) Рентген легенів, флюорограма.
9) Консультація: пульмонолога, алерголога, кардіолога.
Лабораторні дослідження
ОАК
Нв - 134 г / л
Еритроцити. - 3.76 • 1012 / л
Кол. п. - 1.08
Лейкоцити-5, 7 • 109 / л
Еозинофіли - 0%
Нейтрофіли п / я - 0%
Нейтрофіли з / я - 57%
Лімфоцити - 39%
Моноцити - 4%
ШОЕ - 40 мм / год
ОАМ
Колір - світло жовтий
Реакція - кисла
Уд. Вага - 1010
Прозо. - І.
Білок - не обнар.
Вступні кл. (Плоскі) - 1-3 в / п.З.
Лейкоцити -0-1
Еритроцити - 0-1 в п / з.
Біохімічний АК
Сечовина - 6,1 ммоль / л
Білірубін загальний - 12,5 мкмоль / л
Непрямий - 9,2 мкмоль / л
Прямий - 3,1 мкмоль / л
АсАТ / АлАТ - 0,64 / 1,17 ммоль / л
креатинін сироватки - 67 ммоль / л
Рентгенографія дистальних відділів стоп і кистей.
М'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток, множинні ерозії суглобових поверхонь у кистях і стопах. Деформація кісток правої стопи, зменшення суглобової щілини.
Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «+»
Рентгенографія органів грудної клітки
Вогнищевих та інфільтративних тіней не виявлено. Коріння структурні, синуси вільні, тінь серця без особливостей.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Спираючись на попередній діагноз та враховуючи результати проведених обстежень:
ОАК
Лейкоцити-5, 7 • 109 / л
Еозинофіли - 0%
Нейтрофіли п / я - 0%
Нейтрофіли з / я - 57%
Лімфоцити - 39%
Моноцити - 4%
ШОЕ - 40 мм / год
Рентген дистальних відділів стоп і кистей.
М'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток, множинні ерозії суглобових поверхонь у кистях і стопах. Деформація кісток правої стопи, зменшення суглобової щілини.
- Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «+»!
Ставимо клінічний діагноз:
Ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма, I ступінь, серопозитивний, рентгенологічна стадія III, Н.Ф.С. 2 ст.
Лікування
Імунологічний діагноз
Ревматоїдний артрит, серопозитивний, Н.Ф.С.2ст.Сіндром аутоімунних реакцій (ревматоїдний фактор-позитивний)
Иммунопатогенез
В основу патогенезу покладена вироблення аутоантитіл до клітин власного організму, внаслідок гіперактивності імунної системи.
Імунокорекція:
Необхідно придушити гіперактивність імунної системи. Для цього необхідно призначити іммунносупрессори, такі як метотрексат-7 ,5-15мг на тиждень всередину протягом 1-1,5 місяців. Або глюкокортикоїди 20мг на добу протягом 1місяць + препарати кальцію, вітамін Д.
Диференціальний діагноз
Основні проблеми виникають в дебюті захворювання при атиповому варіанті, при відсутності ревматоїдного фактора. Існує ряд захворювань, що починаються з ураження суглобів - гострі інфекційні захворювання (грип, краснуха, гепатити) остеоартроз, серонегативні спондилоартрити, системні васкуліти, пухлинні артрити. Тому нерідко діагноз ставлять у процесі тривалого спостереження. Без явних клінічних ознак ксерофтальмії і ксеростомії синдром Шегрена підозрюють у хворих з наступними симптомами:
погіршення загального самопочуття, арталгіі.
рецидивуючий паротит в анамнезі.
феномен Рейн у поєднанні з лабораторними порушеннями (гіпергаммаглобулінемія, високі титри ревматоїдного фактора)
Етапний епікриз
Хворий ... знаходиться в Крайової лікарні з 19 листопада 2008року. З діагнозом Ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма.
За час перебування у стаціонарі проведено дослідження:
ОАК Нв - 134 г / л, Еритроцити. - 3.76 • 1012 / л, Цв. п. - 1.08, Лейкоцити-5, 7 • 109 / л, Еозинофіли - 0%, Нейтрофіли п / я - 0%, Нейтрофіли с / я - 57%, Лімфоцити - 39%, Моноцити - 4%, ШОЕ - 40 мм / год
ОАМ Колір - світло жовтий, Реакція - кисла, Уд. Вага - 1010, прозрівши. - І.
Білок - не обнар., Вступні кл. (Плоскі) - 1-3 в / п.З. , Лейкоцити -0-1, Еритроцити - 0-1 в п / з.
Біохімічний АК-Сечовина - 6,1 ммоль / л, Білірубін загальний - 12,5 мкмоль / л, Непрямий - 9,2 мкмоль / л, Прямий - 3,1 мкмоль / л, АсАТ / АлАТ - 0,64 / 1, 17 ммоль / л креатинін сироватки - 67 ммоль / л
Рентгенографія дистальних відділів стоп і кистей.
М'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток, множинні ерозії суглобових поверхонь у кистях і стопах. Деформація кісток правої стопи, зменшення суглобової щілини.
Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «+»
Рентгенографія органів грудної клітки
Вогнищевих та інфільтративних тіней не виявлено. Коріння структурні, синуси вільні, тінь серця без особливостей.
Проведено лікування: метотрексат - 5 мг / добу
Прогноз
До факторів, пов'язаних з агресивним перебігом ревматоїдного артриту і несприятливим прогнозом, відносять:
• серопозитивність по ревматоїдному фактору в дебюті хвороби,
• жіноча стать,
• молодий вік на початку хвороби,
• позасуглобові (системні) прояви,
• високу лабораторну активність (збільшення ШОЕ та СРБ, тромбоцитоз). носійство HLA-DR4,
• рання поява і швидке прогресування ерозій у суглобах,
• раннє порушення функції суглобів,
• низький соціальний статус пацієнтів.
Очікувана тривалість життя у хворих на ревматоїдний артрит знижена на 3 роки в жінок і на 7 років у чоловіків. Однак, оскільки причини смерті у хворих на ревматоїдний артрит не відрізняються від таких у загальній популяції, цей діагноз у більшості випадків не фігурує серед причин смерті. Смертність у хворих на ревматоїдний артрит вище, ніж у загальній популяції, від інфекцій, уражень нирок і шлунково-кишкового тракту, респіраторних захворювань, у той час як смертність від злоякісних новоутворень, незважаючи на лікування цитотоксичними препаратами, нижче.
Список літератури
Трубників Г.В. Навчально-методичний посібник «Методичні основи пізнання терапії».
«Діагностика та лікування імунопатологічних захворювань» А.П. Колесніков, А.С. Хобаре.
Кукес «Клінічна фармакологія".
Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
Під редакцією академіка РАМН А.І. Воробйова. Довідник практичного лікаря. Видання 7-е. Москва, «ОНІКС 21 століття», «АЛЬЯНС-В», 2000 рік.
А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
Термін придатності 2002. М .: АстраФармСервіс, 2002 р . 1488 стор
Державна установа
Алтайський державний медичний університет
Кафедра клінічної імунології та алергології
Зав. кафедрою: проф. д.м.н ...
Викладач:
Куратор: студентка 531 групи педіатричного факультету ...
Клінічна історія хвороби
Клінічний діагноз: Ревматоїдний артрит, суглобова форма, I ступінь; серопозитивний; рентгенологічна стадія IIб, Н.Ф.С. 2 ст.
2008
Паспортні дані
ПІБ :_______
Вік: 67 років
Адреса: м. Барнаул
Місце роботи: пенсіонер
Термін курації: 3.12.08-5.12.08
Дата надходження: 19.11.08.
Клінічний діагноз: Ревматоїдний артрит, суглобова форма
Скарги хворого на момент надходження
1. біль, що підсилюється вранці, обмеження рухливості в дрібних суглобах кистей, стоп (міжфалангові, пястнофалангових, променезап'ясткових, плюснефалангових, гомілковостопних), періодично в плечових, колінних суглобах.
2. набряклість в області дрібних суглобів кистей і стоп.
3. ранкова скутість у суглобах до обіду.
4. виражену загальну слабкість, млявість.
5. субфебрильна температура. На момент курації скарг немає.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 2003 року, захворів гостро. Перші симптоми, припухлість, біль, скутість у суглобах кистей обох рук (міжфалангові, пястнофалангових), з'явилися вранці. Звернувся до терапевта. Був направлений на консультацію до ревматолога. Був виставлений діагноз поліартрит. Отримував ГКС за схемою (які саме не пам'ятає), метотріксат спочатку в / м, потім per os. Спостерігався гарний клінічний ефект. Через деякий час після відміни кортикостероїдів виникало загострення суглобового синдрому, прийом ГКС поновлювався. Дане лікування проводилося до січня
Anamnesis vitaе
Народився в м. Магадані. Єдина дитина в сім'ї. Ріс і розвивався нормально. Закінчив середню школу, інститут. Початок трудової діяльності в 24лет. Працював викладачем в інституті. На даний момент пенсіонер. Матеріально-побутові умови задовільні.
Туберкульоз, гепатити заперечує. Страждає на хронічний гастрит, гайморит. Травм, гемотрансфузій не було. Операції - тонзилектомії, гайморотомію в1960. Алергії немає. Хронічні інтоксикації: не курить, алкоголь не вживає. Спадковість не обтяжена.
Status praesens
Загальний стан хворого: На момент огляду задовільний, положення в ліжку активне, свідомість ясна, вираз обличчя заклопотане, очні симптоми відсутні. Поведінка звичайне, статура правильне.
Шкірні покриви і слизові оболонки: Забарвлення блідо-рожева. Ціанозу, иктеричности не спостерігається. Шкірні покриви сухі, тургор тканин і еластичність знижена. Слизові чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер немає. Набряки на кінцівках і обличчі відсутні.
Підшкірна жирова клітковина: виражена помірно.
Периферичні лімфатичні вузли: не пальпуються.
М'язи: ступінь розвитку середня, атрофічний, безболісні, без ущільнень.
Кістково-суглобовий апарат: Є незначне викривлення хребта в поперековому відділі. Суглоби без видимої патології. При пальпації злегка болезненни.Об'ем активних і пасивних рухів не обмежений у всіх площинах.
Органи дихання: ЧД-20 за хв., Ритм правильний, тип змішаний. Носове дихання не утруднене. Болей самостійних або при тиску й поколачивании біля кінчика носа, на місцях лобових пазух і гайморових порожнин не спостерігається. Гортань нормальної форми, обмацування безболісно. Болей при розмові, ковтанні немає. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Рух обох половин грудної клітки, синхронно, без відставання. Пальпація грудної клітини безболісна. При пальпації грудної клітини: голосове тремтіння ослаблене, резистентність - помірна. При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках грудної клітки звук з коробочним відтінком.
Топографічна перкусія легень: Нижня межа легень:
Праве Ліве
Парастернальних: 6 м / р.
Среднеключичной: 7 м / р.
Перед. пахвова: 8 м / р. 8 м / р.
Серед. пахвова: 9 м / р. 9 м / р.
Задня пахвова: 10 м / р. 10 м / р.
МПРБФПЮОБС: 11 м / р. 11 м / р.
Навколохребцеві: 12 м / р. 12 м / р.
Рухливість легеневого краю:
При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини дихання ослаблене везикулярне.
Органи кровообігу. Дослідження серця: При огляді області серця патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в 5-м межьреберье на
Перкусія серця.
Межі відносної й абсолютної тупості серця в межах норми.
Ширина судинного пучка: права - у 2-му міжребер'ї по правому краю грудини, ліва - у 2-му міжребер'ї по лівому краю грудини.
Поперечний розмір відносної тупості серця - 3 +8,5 = 11,5 см., кут Боткіна - тупий.
При аускультації серця тони: ясні, аритмічний, патологічних шумів не виявлено.
Дослідження судин: При огляді патологічних пульсацій не виявлено. Стінки артерій - гладкі, еластичні. Пульс: частота 60 уд / хв., Ритм неправильний, високого наповнення, твердий, синхронний на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній, пульсації на нігтьових фалангах не відзначається. АТ - 130/70 на обох руках. При аускультації периферичних судин патологічних шумів не виявлено. Вени ніг без змін.
Органи травлення: Губи блідо-рожеві, вологі. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, сосочки добре виражені. Слизова мови волога, без видимих дефектів. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів чистий, не набряклий, трохи червонуватий, мигдалики не збільшені, не виступають з - за піднебінних дужок. Зуби постійні, стан задовільний. Ротова порожнина санірувана. Слинні залози не збільшені, безболісні. Апетит гарний, відрижки і блювоти немає.
Дослідження живота:
Огляд. Живіт звичайної форми, симетричний. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. М'язи черевної стінки не беруть участь в акті дихання. Грижові випинання в положенні стоячи не виявлено.
Поверхнева орієнтовна пальпація. При поверхнево - орієнтовною пальпації зон шкірної гиперальгезии немає. Діастаз прямих м'язів живота відсутня. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При глибокій методичній ковзній пальпації по Образцову - Стражеско - Василенко патології не виявлено.
При перкусії визначається кишковий тимпаніт різного ступеня вираженості, хворобливості і вільної рідини не виявлено.
Аускультація. Перистальтика кишечника збережена, патологічні шуми відсутні.
Підшлункова залоза: не пальпується.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура відсутня, перкуторно не визначається. Симптоми Ортнера, Карвуазье, френікус-симптом - негативні.
Печінка. Пальпується на рівні краю реберної дуги. Край м'який, гострий, безболісний. Розміри по Курлову: 10 * 9 * 7 см.
Селезінка: не пальпується.
Стілець 1 раз на день, оформлений, коричневого кольору.
Органи сечовиділення: Скарги відсутні. Розвиток I і II статевих ознак відповідає віку.
Дослідження нирок. При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Нирки не пальпуються (в 3-х положеннях), пальпована область безболісна. Симптомпоколачивания негативний. Хворобливість при пальпації по ходу сечоводів відсутня. Діурез 3-4 рази на день.
Нервова і ендокринна система. Стан задовільний. Скарг немає. Хворий в повній свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Настрій рівне, пацієнт адекватно реагує на все, що його оточує, контактний, товариський, володіє правильною і розвиненою мовою. Патологічних проявів з боку ендокринної системи не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується. При перкусії та аускультації патологічних змін в області щитовидної залози не виявлено.
Попередній діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворого на:
- Сильний біль, біль у суглобах (міжфалангові, променезап'ясткових, ліктьових, плечових, гомілковостопних, колінних).
- Припухлості в області суглобів.
- Ранкова скутість говоримо, що в патологічний процес втягнута кістково-суглобова система.
Виходячи з анамнезу захворювання:
З'явилися скарги на припухлість, почервоніння суглобів правої кисті. Потім з'явилося обмеження рухливості в цих суглобах. Через місяць приєдналася біль і ломота в суглобах інший кисті, ліктьових і плечових суглобах. Потім протягом місяця з'явилися аналогічні симптоми з боку гомілковостопних і колінних суглобів.
Вранці хворий відчував скутість у суглобах, обмеження їх функції. Весь цей час у хворого була субфебрильна температура.
А також спираючись на діагностичні критерії ревматоїдного артриту (Американська ревматологічна асоціація,
Діагноз ревматоїдного артриту ставлять при наявності не менше чотирьох з перерахованих нижче критеріїв:
- Ранкова скутість протягом I год і більше, що зберігається принаймні 6 тижнів
- Збільшення обсягу трьох і більше суглобів протягом принаймні 6 тижнів
- Збільшення обсягу променезап'ясткових, п'ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів протягом принаймні 6 тижнів
- Симетричність ураження суглобів
- Типові зміни, які виявляються при рентгенографії кистей: ерозії суглобових поверхонь і остеопороз
- Ревматоїдні вузлики
- Наявність ревматоїдного фактора в сироватці, можна поставити попередній діагноз:
Ревматоїдний артрит з переважним ураженням дистальних міжфалангових суглобів кисті. Н.Ф.С. 2 ст.
План обстеження:
1) Загальний аналіз крові + формула
2) Загальний аналіз сечі
3) БАК (сечовина, білірубін з фракціями, формоловая проба, АсАТ / АлАТ, креатинін сироватки)
4) Аналіз білкових фракцій електрофорезом.
5) Латекс-тест на ревматоїдний фактор.
6) УЗД органів черевної порожнини.
7) ЕКГ
8) Рентген легенів, флюорограма.
9) Консультація: пульмонолога, алерголога, кардіолога.
Лабораторні дослідження
ОАК
Нв - 134 г / л
Еритроцити. - 3.76 • 1012 / л
Кол. п. - 1.08
Лейкоцити-5, 7 • 109 / л
Еозинофіли - 0%
Нейтрофіли п / я - 0%
Нейтрофіли з / я - 57%
Лімфоцити - 39%
Моноцити - 4%
ШОЕ - 40 мм / год
ОАМ
Колір - світло жовтий
Реакція - кисла
Уд. Вага - 1010
Прозо. - І.
Білок - не обнар.
Вступні кл. (Плоскі) - 1-3 в / п.З.
Лейкоцити -0-1
Еритроцити - 0-1 в п / з.
Біохімічний АК
Сечовина - 6,1 ммоль / л
Білірубін загальний - 12,5 мкмоль / л
Непрямий - 9,2 мкмоль / л
Прямий - 3,1 мкмоль / л
АсАТ / АлАТ - 0,64 / 1,17 ммоль / л
креатинін сироватки - 67 ммоль / л
Рентгенографія дистальних відділів стоп і кистей.
М'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток, множинні ерозії суглобових поверхонь у кистях і стопах. Деформація кісток правої стопи, зменшення суглобової щілини.
Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «+»
Рентгенографія органів грудної клітки
Вогнищевих та інфільтративних тіней не виявлено. Коріння структурні, синуси вільні, тінь серця без особливостей.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Спираючись на попередній діагноз та враховуючи результати проведених обстежень:
ОАК
Лейкоцити-5, 7 • 109 / л
Еозинофіли - 0%
Нейтрофіли п / я - 0%
Нейтрофіли з / я - 57%
Лімфоцити - 39%
Моноцити - 4%
ШОЕ - 40 мм / год
Рентген дистальних відділів стоп і кистей.
М'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток, множинні ерозії суглобових поверхонь у кистях і стопах. Деформація кісток правої стопи, зменшення суглобової щілини.
- Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «+»!
Ставимо клінічний діагноз:
Ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма, I ступінь, серопозитивний, рентгенологічна стадія III, Н.Ф.С. 2 ст.
Лікування
| Таблиця 50-5 | . Базисні протиревматичні препарати | ||
| Препарат | Ефект | Доза | Токсичність |
| Метотрексат | 1-2 міс | 7,5-15 мг / тиждень всередину дрібно або парентерально; максимально 17,5-25 мг на тиждень; фолієва кислота 1 мг / сут | Поразка ЖКТ, стоматит, висип, алопеція, головні болі, ураження печінки, рідко МС, гіперчутливість, пневмоніт |
| Гндроксіхло-Рохіні | 2-6 міс | 400 мг на добу (6 мг / кг / добу) всередину в 2 прийоми після їжі | Рідко: висип, свербіж шкіри, діарея, ретинопатія, нейроміопатії |
| Сул'фасалазін | 1-2 міс | 0,5 г на добу всередину з поступовим збільшенням до 2 - | Висипання, рідко МС, ураження шлунково-кишкового тракту, гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, збільшення вмісту печінкових ферментів, олігоспермія |
| Солі золота | 3-6 міс | Спочатку пробна доза 10 мг в / м, потім 25 мг; підтримуюча доза 50 мг / тиждень (сумарна доза 1000 мг); потім 50 мг на 2-4 тижнів | Висипання, стоматит, МС, тромбоцитопенія, протеїнурія, гіперчутливість пневмоніт |
| Азатіоприн | 2-3 міс | 50-100 мг / добу всередину; максимально допустима доза 2,5 мг / кг / добу | МС, рідко ураження печінки, лихоманка, ураження шлунково-кишкового тракту, інфекції (герпес та ін), ризик пухлин |
| Пгніцілламін | 3-6 міс | 250-500 мг / добу всередину в 2 прийоми з поступовим збільшенням до 750-1000 мг / добу | Висипання, свербіж шкіри, протеїнурія, гематурія, цитопенія, гіперчутливість пневмоніт, ВКВ, поліміозит, міастенія |
| Ілклофосфа-мід | 2-3 міс | 50-100 мг / добу всередину; максимально допустима доза 2,5 мг / кг / добу | Нудота, аменорея, МС, геморагічний цистит, ризик інфекції та пухлин |
| Циклоспорин | 1-2 міс | <5 мг / кг / добу | Порушення функції нирок, артеріальна гіпертензія |
Ревматоїдний артрит, серопозитивний, Н.Ф.С.2ст.Сіндром аутоімунних реакцій (ревматоїдний фактор-позитивний)
Иммунопатогенез
В основу патогенезу покладена вироблення аутоантитіл до клітин власного організму, внаслідок гіперактивності імунної системи.
Імунокорекція:
Необхідно придушити гіперактивність імунної системи. Для цього необхідно призначити іммунносупрессори, такі як метотрексат-7 ,5-15мг на тиждень всередину протягом 1-1,5 місяців. Або глюкокортикоїди 20мг на добу протягом 1місяць + препарати кальцію, вітамін Д.
Диференціальний діагноз
Основні проблеми виникають в дебюті захворювання при атиповому варіанті, при відсутності ревматоїдного фактора. Існує ряд захворювань, що починаються з ураження суглобів - гострі інфекційні захворювання (грип, краснуха, гепатити) остеоартроз, серонегативні спондилоартрити, системні васкуліти, пухлинні артрити. Тому нерідко діагноз ставлять у процесі тривалого спостереження. Без явних клінічних ознак ксерофтальмії і ксеростомії синдром Шегрена підозрюють у хворих з наступними симптомами:
погіршення загального самопочуття, арталгіі.
рецидивуючий паротит в анамнезі.
феномен Рейн у поєднанні з лабораторними порушеннями (гіпергаммаглобулінемія, високі титри ревматоїдного фактора)
Етапний епікриз
Хворий ... знаходиться в Крайової лікарні з 19 листопада 2008року. З діагнозом Ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма.
За час перебування у стаціонарі проведено дослідження:
ОАК Нв - 134 г / л, Еритроцити. - 3.76 • 1012 / л, Цв. п. - 1.08, Лейкоцити-5, 7 • 109 / л, Еозинофіли - 0%, Нейтрофіли п / я - 0%, Нейтрофіли с / я - 57%, Лімфоцити - 39%, Моноцити - 4%, ШОЕ - 40 мм / год
ОАМ Колір - світло жовтий, Реакція - кисла, Уд. Вага - 1010, прозрівши. - І.
Білок - не обнар., Вступні кл. (Плоскі) - 1-3 в / п.З. , Лейкоцити -0-1, Еритроцити - 0-1 в п / з.
Біохімічний АК-Сечовина - 6,1 ммоль / л, Білірубін загальний - 12,5 мкмоль / л, Непрямий - 9,2 мкмоль / л, Прямий - 3,1 мкмоль / л, АсАТ / АлАТ - 0,64 / 1, 17 ммоль / л креатинін сироватки - 67 ммоль / л
Рентгенографія дистальних відділів стоп і кистей.
М'які тканини не змінені, є підвищена рентген прозорість кісток, близько суглобів множинні кистовидной просвітління кісток, множинні ерозії суглобових поверхонь у кистях і стопах. Деформація кісток правої стопи, зменшення суглобової щілини.
Латекс-тест на ревматоїдний фактор - «+»
Рентгенографія органів грудної клітки
Вогнищевих та інфільтративних тіней не виявлено. Коріння структурні, синуси вільні, тінь серця без особливостей.
Проведено лікування: метотрексат - 5 мг / добу
Прогноз
До факторів, пов'язаних з агресивним перебігом ревматоїдного артриту і несприятливим прогнозом, відносять:
• серопозитивність по ревматоїдному фактору в дебюті хвороби,
• жіноча стать,
• молодий вік на початку хвороби,
• позасуглобові (системні) прояви,
• високу лабораторну активність (збільшення ШОЕ та СРБ, тромбоцитоз). носійство HLA-DR4,
• рання поява і швидке прогресування ерозій у суглобах,
• раннє порушення функції суглобів,
• низький соціальний статус пацієнтів.
Очікувана тривалість життя у хворих на ревматоїдний артрит знижена на 3 роки в жінок і на 7 років у чоловіків. Однак, оскільки причини смерті у хворих на ревматоїдний артрит не відрізняються від таких у загальній популяції, цей діагноз у більшості випадків не фігурує серед причин смерті. Смертність у хворих на ревматоїдний артрит вище, ніж у загальній популяції, від інфекцій, уражень нирок і шлунково-кишкового тракту, респіраторних захворювань, у той час як смертність від злоякісних новоутворень, незважаючи на лікування цитотоксичними препаратами, нижче.
Список літератури
Трубників Г.В. Навчально-методичний посібник «Методичні основи пізнання терапії».
«Діагностика та лікування імунопатологічних захворювань» А.П. Колесніков, А.С. Хобаре.
Кукес «Клінічна фармакологія".
Машковский М.Д. "Лікарські засоби" частина 1 і 2. Москва, "Медицина", 2002 рік.
Під редакцією академіка РАМН А.І. Воробйова. Довідник практичного лікаря. Видання 7-е. Москва, «ОНІКС 21 століття», «АЛЬЯНС-В», 2000 рік.
А.І. Мартинов. «Внутрішні хвороби» у двох томах. Москва «ГОЕТАР - МЕД», 2002 рік.
Термін придатності