Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь на тему:
«Синдром Рейє»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Етіологія
2. Клінічна картина
3. Діагностика
4. Лабораторні дані
5. Патоморфологічне підтвердження діагнозу
6. Диференціальний діагноз
7. Стадії захворювання
8. Ведення хворого
9. Ускладнення
10. Відновлювальна фаза
11. Прогноз
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь на тему:
«Синдром Рейє»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введення
1. Етіологія
2. Клінічна картина
3. Діагностика
4. Лабораторні дані
5. Патоморфологічне підтвердження діагнозу
6. Диференціальний діагноз
7. Стадії захворювання
8. Ведення хворого
9. Ускладнення
10. Відновлювальна фаза
11. Прогноз
Література
ВСТУП
Синдром Рейє (СР) є найбільш частим неврологічним ускладненням вірусного захворювання у дітей. Раннє розпізнавання і своєчасне лікування можуть врятувати життя хворого і значно скоротити тривалість захворювання.
Захворювання вперше було описано Reye, Morgan і Basal в 1963 році у 21 дитини, що спостерігався ними в період 1951 - 1962 роки в одному з дитячих госпіталів в Австралії. Ці діти мали "енцефалопатію та жирову дегенерацію внутрішніх органів". Інші автори в більш ранніх повідомленнях також відзначали енцефалопатії невідомої етіології в поєднанні з акумуляцією жиру в печінці, але тільки після публікації Reye і співавт. це захворювання стало визнаною нозологічної одиницею. За наявними даними, його частота складає 0,58-2,7 випадку на 100 000 у рік у дітей у віці до 18 років.
1. ЕТІОЛОГІЯ
Першопричиною СР є порушення функції мітохондрій, перш за все в мозку і печінки. Але дивуються й інші органи і тканини: серце, нирки, підшлункова залоза, скелетна мускулатура. Електронна мікроскопія виявляє набухання і поліморфізм мітохондрій з розривом зовнішньої мембрани і деформацією крист.
Агент, відповідальний за дисфункцію мітохондрій, не встановлено. Термостабільний фактор, що впливає на функцію мітохондрій in vitro, виявляється в сироватці крові у деяких хворих з СР Не виключається і вплив інших чинників-вірусів, антивірусних антигенів генетичної схильності (наприклад, гетерозиготність за біохімічними порушень в циклі сечовини), дія токсинів або лікарських препаратів, а також їх синергічну взаємодію.
Синдрому Рейє зазвичай передує інфікування вірусом грипу В і вірусом вітряної віспи. Однак дане захворювання пов'язують також з імунізацією живими вірусами і з безліччю різних вірусних агентів, що до них відносять віруси Коксакі, грипу А, герпесу (простий герпес і оперізуючий лишай) Епштейна-Барр, парагрипу, кору, краснухи, коров'ячої віспи, а також реовіруси, аденовірус, поліовірус-1 і еховірус.
У цьому відношенні вивчалися також багато токсинів. Так, два захворювання, клінічно нагадують синдром Рейє, пов'язують з вживанням специфічних токсичних субстанцій. Це блювотна хвороба, яка спостерігається у жителів острова Ямайки, після вживання незрілих плодів дерева акее, які містять гіпогліцін А. І друге захворювання - енцефалопатія Udorn, що зустрічається в самих південних районах Азії та виникає внаслідок вживання зерен і горіхів, що містять афлатоксин В, токсичний метаболіт Aspergillus flavus.
З лікарських препаратів, імовірно пов'язують останнім часом з синдромом Рейє, можна назвати ацетилсаліцилову кислоту. У 1980 році була опублікована доповідь Центру з контролю захворюваності, де показана статистично достовірний зв'язок між застосуванням ацетилсаліцилової кислоти і розвитком синдрому Рейє після епідемічного спалаху грипу А в групі дітей шкільного віку. У дітей з розвинувся СР лихоманка під час грипу спостерігалася частіше, ніж у контролі; хворі з підвищеною температурою і синдромом Рейє застосовували ацетилсаліцилову кислоту частіше, ніж діти, у яких грип протікав без різкого підвищення температури. Крім того, дослідники відзначають збільшення тяжкості синдрому при підвищенні дозування ацетилсаліцилової кислоти. Ці дані підтверджуються іншими авторами.
Більш того, повідомляється про зниження частоти СР після зменшення використання ацетилсаліцилової кислоти. Отримані дані дуже переконливі, в усякому разі, цього цілком достатньо, щоб уникати призначення ацетилсаліцилової кислоти дітям з вітрянкою або грипоподібним захворюванням. Дітям старшого віку, які можуть самостійно приймати ліки, також рекомендується утримуватися від застосування ацетилсаліцилової кислоти у подібних ситуаціях.
Теоретичний інтерес представляють дані про те, що саліцилати пригнічують функцію мітохондрій і порушують окислювальне фосфорилювання, феномени, які спостерігаються при СР Запаси глікогену в печінці і м'язах зменшуються як при СР, так і при інтоксикації саліцилатами.
Є також повідомлення про зв'язок інтоксикації пестицидами з синдромом Рейє.
2. КЛІНІЧНА КАРТИНА
У класичних випадках спостерігається двофазне розвиток захворювання. Як правило, має місце вірусна інфекція, зазвичай грип В (найчастіше при епідемічної спалаху СР) або вітрянка (20%). Синдром Рейє спостерігається у дітей в 1 випадку з 1700 при захворюванні на грип В і в 1 випадку з 15 000 при захворюванні на вітрянку. Переважне виникнення синдрому Рейє пізньої взимку і ранньою весною цілком відповідає епідеміології названих вірусних захворювань. У період відновлення після вірусної інфекції у дитини з'являються нові симптоми, зокрема незрозуміла блювота. Потім слід зміна свідомості або при летаргічному стані, або при руховому неспокої з можливим прогресуванням аж до коми (енцефалопатичних фаза). Період між двома фазами захворювання зазвичай складає 0,5-7 днів (в середньому 3 дні), але він може бути і більш тривалим (2-3 тижні). У вижили дітей відмічається більш тривалий період між попереднім захворюванням і виникненням синдрому Рейє.
Клінічні прояви СР багато в чому визначаються віком хворого. Синдром описаний як у дітей грудного віку, так і у дорослих. У дітей СР найчастіше спостерігається у віці від 6 до 11 років. Середній вік хворих СР після вітрянки становить 6 років, а після грипу - 11 років.
У немовлят до 1 року СР може виявлятися судомами.; Це може бути наслідком гіпоглікемії або інсульту цін: тральної нервової системи. З'являються та респіраторні розлади, такі як апное або гіпервентиляція; основний симптом СР - блювота - у немовлят може бути мінімальним. Діарея, навпаки, спостерігається частіше. У дітей старше 1 року можуть мати місце і порушення дихання, особливо гіпервентиляція. Дихання може бути поверхневим, неритмічним або прискореним; іноді воно нагадує дихання, що спостерігається при кетоацидозі або інтоксикації саліцилатами. Pacстройства свідомості проявляються летаргією, дратівливістю, дезорієнтацією, маренням, галюцинаціями і агресивністю. У дітей старшого віку можуть також спостерігатися судоми. Дорослі з синдромом Рейє мають аналогічну симптоматику.
3. ДІАГНОСТИКА
Синдром Рейє повинен бути запідозрений на підставі клінічних даних у таких групах хворих:
· У дітей з порушенням свідомості, яке проявляється летаргією, дратівливістю або агресивністю.
· У дітей з болем при пальпації в правому верхньому квадранті живота. У 50% дітей з СР відзначається гепатомегалія, при цьому край печінки при пальпації ущільнений або залишається м'яким.
· У дітей, які нещодавно перенесли вітрянку або грип, у яких з'явилися симптоми нового захворювання.
· У дітей з неврологічними аномаліями. Необхідно також дослідити очне дно, тому що виявляється при цьому (хоча і нечасто) набряк соска зорового нерва асоціюється з більш високою смертністю. Більш часті неврологічні прояви включають підвищення м'язового тонусу і глибоких сухожильних рефлексів, а також розширення зіниць і їх слабка реакція на світло.
· Всі діти з незрозумілою гіпоглікемією і судомами.
· Дуже важливо, щоб лікар невідкладної допомоги зберігав високу настороженість щодо СР, знав методи його діагностики і (за потреби) міг провести початкову терапію.
4. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ
Виявлення патологічних відхилень при лабораторних дослідженнях підтверджує наявність СР Пропонуються нижченаведені лабораторні дослідження.
1. Печінкові функціональні тести. Комплекс печінкових тестів включає визначення протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу (пролонгованої), сироваткової активності ГОТ і ГПТ (у 2-20 разів вище норми), сироваткового аміаку (перевищення норми у 2-20 разів) і білірубіну ( звичайно в межах норми). У відсутність аномальних показників печінкових функціональних тестів або при визначенні підвищеного рівня білірубіну (загальний білірубін більше 5 мг / дл) підтвердження діагнозу СР представляється досить важким.
Безперечним ознакою синдрому Рейє є підвищення рівня амонію в крові. Хоча чіткої кореляції між цим показником і результатом синдрому не відзначається, рівень аміаку вище 350 мг / дл (у венозній крові) асоціюється з поганим прогнозом.
Підвищений вміст аміаку в крові відображає порушення в циклі сечовини. Саме в мітохондріальному матриксі локалізуються два ферменти, що беруть участь у метаболізмі сечовини: карбамілфосфатсінтетаза і орнитинкарбамилтрансфераза.
Минуще підвищення показників печінкових функціональних тестів може спостерігатися при пов'язаному з вітрянкою гепатиті навіть у відсутність СР
При СР показники печінкових тестів нормалізуються протягом 3-5 днів. Ця швидка нормалізація допомагає в диференціації синдрому Рейє і гострої жовтої атрофії внаслідок гепатиту або отруєння.
2. Креатинфосфокінази, Рівень креатинфосфокінази (КФК) при СР також підвищений. Причому це відноситься до її ММ-фракції (скелетна мускулатура), МВ-фракції (серце), але не до ВВ-фракції (мозок). Ступінь підвищення активності КФК корелює з важкістю і результатом захворювання: у хворих з найбільшою активністю КФК відзначається найбільш висока смертність.
3. Рівень глюкози в крові. Гіпоглікемію спочатку вважали найважливішим симптомом СР В даний час встановлено, що вона має місце у 40% хворих дітей, звичайно до 5 - річного віку і особливо у немовлят до 1 року. Низький рівень цукру в крові корелюють з поганим результатом захворювання; він обумовлений зменшенням запасів глікогену і збільшенням утилізації цукру, що часто спостерігається при підвищеному вмісті аміаку в крові.
4. Електроліти сироватки і азот сечовини крові. Їх зміст або залишається нормальним, або змінюється, відбиваючи ступінь дегідратації, зумовленої анорексією і блювотою. Вихідні показники цих параметрів мають бути отримані до початку лікування з обмеженням вживання рідини і застосуванням діуретиків.
5. Повний клінічний аналіз крові з визначенням числа лейкоцитів і тромбоцитів. Ці параметри зазвичай залишаються в межах норми. Число лейкоцитів може бути підвищеним внаслідок стресу або метаболічного ацидозу. Кількість тромбоцитів зрідка буває зниженим.
6. Активність амілази. Рівень амілази підвищується приблизно у 4% дітей з синдромом Рейє, що пов'язано із залученням до патологічного процесу підшлункової залози.
7. Аналіз сечі. Він проводиться з метою оцінки вихідного стану сечі до лікування з обмеженням рідини і застосуванням діуретиків.
8. Люмбальна пункція. Люмбальна пункція рекомендується для виключення інфекційного ураження ЦНС. Правда, існують деякі протиріччя щодо показань до її проведення у дітей з передбачуваним підвищенням внутрішньочерепного тиску. Результати дослідження спинномозкової рідини (СМР) зазвичай бувають нормальними, іноді визначається декілька знижений рівень глюкози або слабо виражений моноцитоз.
9. КТ-сканування. КТ-сканування виявляє дифузний набряк мозку при сплощеної формі шлуночків.
10. ЕКГ. ЕКГ може виявити аритмію або ознаки міокардиту, хоча вони зазвичай бувають слабко вираженими і не потребують лікувальних заходів.
11. Інші лабораторні дослідження. Вони включають визначення аномального співвідношення амінокислот в крові, підвищеного рівня вільних жирних кислот (сироваткові дікарбоксіловие кислоти) при зниженому вмісті ліпідів, а також виявлення респіраторного алкалозу, метаболічного ацидозу і Кетонурія.
5. Патоморфологічні ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДИАГНОЗА
Діагноз СР, запідозрений на підставі клінічних даних, може бути підтверджений при біопсії печінки. При цьому характерно наявність дрібних жирових крапельок в гепатоцитах при відсутності запальної клітинної реакції. При електронній мікроскопії відзначається розширення ендоплазматичного ретикулуму та мітохондрій. Характерно зникнення депонованого глікогену.
На конференції Національних інститутів з проблем розвитку охорони здоров'я при обговоренні питань діагностики та лікування СР було зроблено такий висновок: у дітей старше 1 року діагноз синдрому може ставитися на підставі клінічних та лабораторних даних, а біопсія печінки не є необхідною у всіх випадках. Проведення біопсії рекомендується у немовлят до 1 року, у дітей з рецидивами або атиповими проявами захворювання (без продромального періоду, без блювоти), а також у випадках сімейного захворювання або планування недостатньо обгрунтованих терапевтичних втручань. Деякі дослідники відзначають патогномонічні зміни в мітохондріях при м'язової біопсії, вони вважають, що такі біоптати можуть служити альтернативної тканиною при підтвердженні діагнозу СР
6. Диференціальний діагноз
Диференціальна діагностика включає захворювання, що супроводжуються порушенням функції ЦНС і печінки; вони перераховані нижче.
Фульмінантна печінкова недостатність. Вона може бути пов'язана з інфекцією (вірусний гепатит) або інтоксикацією (ліки або токсичні речовини). Медикаментозний гепатит, що нагадує синдром Рейє, може бути викликаний саліцилатами, ацетамінофеном, ізопропіловим спиртом і вальпроатом. На користь СР в подібних випадках говорять відсутність жовтяниці і характерні зміни в біоптатах печінки.
Пакреатіческая енцефалопатія. Це дуже рідкісне захворювання, що характеризується сплутаністю свідомості під час нападу гострого панкреатиту.
Інфекційне ураження ЦНС. Вірусні та бактеріальні енцефаліти або менінгіти можуть супроводжуватися блювотою і летаргічним станом. Із синдромом Рейє легко сплутати ветряночний енцефаліт, проте відсутність ураження печінки говорить на користь енцефаліту.
Вроджені помилки метаболізму. Можливе наявність вроджених помилок метаболізму слід мати на увазі у маленьких дітей з синдромом Рейє, а також у сімейних випадках захворювання і при рецидивах. Метаболічні дефекти порушення в циклі сечовини (дефіцит орнитинкарбамилтрансферазы і карбамілфосфатсінтетази), порушення з боку органічних кислот (глутарова ацидурія і ізовалеріанової ацидемії) і системний дефіцит карнітину.
У тих випадках, коли клінічні та лабораторні дані не дозволяють з упевненістю провести диференційну діагностику, вирішальне значення набуває біопсія печінки.
7. СТАДІЇ ЗАХВОРЮВАННЯ
Після лабораторного підтвердження передбачуваного діагнозу слід визначити клінічну стадію захворювання. Lovejoy і співавт. запропонували класифікацію цих стадій, яка допомагає визначити необхідний ступінь агресивності терапевтичного втручання.
Стадія 0
Біохімічні дисфункції при відсутності клінічних синдромів. Виявлення аномалій при біопсії печінки.
Стадія I
Блювота, летаргічний стан, сонливість, порушення функції печінки. Смертність складає менше 5%.
Стадія II
Дезорієнтація, марення, агресивність, гіпервентиляція, підвищення глибоких сухожильних рефлексів, дисфункція печінки. Спостерігаються підвищена збудливість хворого, тахіпное, тахікардія, лихоманка, пітливість і розширення зіниць.
Стадія III
Коматозний стан, підвищення частоти дихання, декортікальная ригідність, інтактні зіничні і окуловестибулярний рефлекси, дисфункція печінки. Смертність складає 50-60%.
Стадія IV
Зростаючий кома, децеребральная ригідність, відсутність окуловестибулярний рефлексів, втрата рогівкових рефлексів, мінімальні порушення функції печінки.
Стадія V
Судоми, втрата глибоких сухожильних рефлексів, зупинка дихання, втрата м'язового тонусу. Дисфункція печінки відсутня. Смертність у цій групі складає 95%.
Визначення стадії захворювання на підставі даних ЕЕГ не відрізняється специфічністю і не полегшує діагностики, але воно може мати певне прогностичне значення. У неврологічній симптоматиці відзначаються зрушення (стадійна динаміка) від переднього рострального горбка таламуса в каудальному напрямку. Судоми пов'язані з дисфункцією стовбура мозку. Погані прогностичні ознаки включають наведені нижче.
Швидке перебіг перших трьох клінічних стадій.
Виникнення судом вже на III стадії захворювання.
Вихідний рівень аміаку вище 300 мкг / мл.
Протромбіновий час, що становить 13-14 секунд, перевищує контрольні значення.
Збільшення тиску спинномозкової рідини в III стадії.
Третій тип ЕЕГ.
8. ВЕДЕННЯ ХВОРОГО
У некоматозних хворих з синдромом Рейє на I або II стадії проводиться підтримуюче лікування з внутрішньовенним введенням рідини (10% декстроза) і спостереженням в умовах стаціонару. Лікування коматозних хворих спрямоване на попередження (або усунення) можливих летальних ускладнень, таких як підвищення внутрішньочерепного тиску. При синдромі Рейє спостерігалося декілька випадків грижового ущемлення підстави мозку, незважаючи на виражене набухання і сплощення мозкових звивин. Слід додати, що ушкодження нейронів видається цілком оборотним; некроз нейронів при аутопсії невеликий.
Підвищення внутрішньочерепного тиску передбачається за наявності на КТ-сканах шелевідних шлуночків і документується за допомогою ВЧД-монітора (субарахноїдальний або епідуральний датчик або внутрішньошлуночкової катетер). За допомогою катетера внутрішньочерепний тиск передається з датчика на пристрій, що, крім того, катетер дозволяє здійснити одномоментний паркан спинномозкову рідину. Цьому методу віддається перевага в багатьох центрах, проте введення катетера представляє певні труднощі через невеликі розмірів мозкових шлуночків. Крім того, його застосування пов'язане з підвищеним ризиком виникнення кровотечі та інфекції.
Головним завданням на цьому етапі є підтримка внутрішньочерепного тиску на рівні нижче 15 торр. Церебральний кровотік нерідко порушується при падінні церебрального перфузійного тиску нижче 50 торр. Церебральне перфузионное тиск дорівнює середньому артеріального тиску [діастолічний тиск + 1 / 3 (систолічний тиск мінус діастолічний)] мінус внутрішньочерепний тиск.
Нижче перераховані заходи, що проводяться при підвищенні ВЧД і необхідні для забезпечення адекватної перфузії мозку.
1. Голова хворого повинна бути піднята на 30 °, що забезпечує адекватний венозний відтік з мозку і сприяє зменшенню його вазогенного набухання.
2. Для підтримки Р СО2 в межах від 20 до 25 торр можуть використовуватися інтубація і контрольована вентиляція з респіратором. Це забезпечує оптимальну вазоконстрикцію і зменшує внутрішньочерепної обсяг за рахунок скорочення кровотоку. Подальше зниження Р С02 (менше 20 торр) може надмірно зменшити мозковий кровообіг і привести до церебральної аноксії.
3. Можливе застосування м'язової релаксації за допомогою броміду панкуроніума (0,1-0,2 мг / кг) для полегшення механічної вентиляції і попередження підвищення внутрішньочерепного тиску, пов'язаного з руховою активністю.
4. Фуросемід може бути призначений перорально в дозі 1 - 2 мг / кг на день у декілька прийомів через кожні 6-8 годин; можливо його внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення (0,5-1,0 мг / кг на день) в дрібних дозах кожні 2 години, максимальна доза - 80 мг. Точний механізм дії фуросеміду не цілком ясний. Відзначаються його негайні ефекти: розміри зіниць зменшуються вже через кілька хвилин після введення дози. Це спостерігається до початку його діуретичної дії.
5. Манітол може вводитися як болюс в 1-2 г / кг внутрішньовенно протягом 30-60 хвилин. Можливо також призначення тривалої інфузії манітолу з розрахунку 1-2 г / кг на годину (або 13 г / год на 1,73 м 2). Метою тривалої інфузії манітолу є підтримка сироваткової осмоляльності 310 мОсм. Альтернативою введенню манітолу є пероральне призначення гліцеролу у дозі 1-2 г / кг кожні 4-6 годин. Щоправда, він може викликати роздратування шлунково-кишкового тракту. Молекули гліцеролу менше, ніж у манітолу, тому вони можуть брати участь в окислювальному фосфорилюванні.
6. Дексаметазон звичайно призначається в дозі 0,25-0,5 мг на день (у дрібних дозах кожні 4-6 годин). Дозування препарату можна збільшити до I мг / кг на день. Теоретично механізм дії дексаметазону полягає в стабілізації судинних мембран та попередження витоку рідини. Але оскільки набряк мозку при СР пов'язаний скоріше з цитотоксическим, ніж із судинним пошкодженням, неясно, яким чином проявиться ефективність дексаметазону. Передбачається, що вона пов'язана зі стабілізацією внутрішньоклітинних мембран або зі зменшенням продукції спинномозкової рідини.
7. Фенобарбіталовая кома може бути викликана внутрішньовенним введенням препарату: спочатку болюс в 3-5 мг / кг, а потім 2,5 мг / кг кожні 2 години. Необхідний сироватковий контроль концентрації фенобарбіталу для її підтримки на рівні 3,5 мг / дл. Як вважають, фенобарбітал знижує церебральний кровотік та інтенсивність метаболічних процесів у мозку. Його використання резервується для дітей, у яких підвищений внутрішньочерепний тиск не вдається знизити іншими методами.
8. Якщо при штучній вентиляції передбачається використання позитивного тиску наприкінці видиху, значення тиску повинні бути мінімальними, щоб уникнути порушення церебрального венозного повернення. Не слід проводити дуже активну фізіотерапію, тому що при цьому підвищується внутрішньочерепний тиск. Застосовуються лише легка вібрація і відсмоктування, що дозволяє видалити слизові пробки і полегшити вентиляцію легенів.
Крім контролю підвищеного ВЧТ у дітей з синдромом Рейє можливе проведення ряду інших лікувальних заходів.
1. Рідинна терапія. Стосовно адекватної рідинної терапії єдиної думки немає. Так, одні вважають, що дитина повинна перебувати повністю на штучному введенні рідини, інші ж стверджують, що хворий повинен отримувати від 2 / 3 до 3 / 4 підтримує об'єму рідини. Незалежно від обраного режиму необхідно підтримувати діурез як мінімум на рівні 0,5 мл / кг на годину, щоб уникнути ниркової не достатності.
2. Використання гіпертонічного розчину глюкози. Для забезпечення метаболічного субстрату рекомендується введення гіпертонічного розчину глюкози (10-15%). Можливо додаткове призначення інсуліну з розрахунку 1 ОД на 5 г глюкози, проте у більшості хворих, мабуть, має місце гіперінсулінемія і вони не потребують екзо генному інсуліні. Інсулін сприяє зниженню рівня вільних жирних кислот, стимулюючи активність ліпопротеїнліпази.
3. Порушення коагуляції. Для корекції коагулопатії застосовується вітамін К (5 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні 12 год). Можливе використання свіжозамороженої плазми в дозі 5 мл / кг, особливо якщо передбачається проведення будь-яких інвазивних процедур, наприклад біопсії печінки або канюляцію субарахноїдального простору.
4. ЦВД-лінія. Встановлення центрально-венозного катетера для моніторингу ЦВД доцільно у хворих з обмеженням введення рідини. ЦВД має підтримуватися в межах від 4 до 6 см вод.ст. щоб уникнути ниркових ускладнень, пов'язаних з дегідратацією.
5. Попередження язвообразования. Хворі з синдромом Рейє мають ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі і виразки. Шлунково-кишкова кровотеча посилюється співіснуючої коагулопатією. Можливо введення антацидів через назогастральний трубку або лікування за допомогою циметидину.
6. Стерилізація кишечника. Для зменшення кишкової мікрофлори і продукції аміаку може використовуватися неоміцин (500 мг через назогастральний трубку кожні 6 годин) або лактулоза.
Додаткові заходи, що проводяться з варіабельними результатами, включають обмінне (повне) переливання (видалення крові з її заміщенням на короткий період часу фізіологічним розчином), перитонеальний діаліз (60% смертність) і обмінну гемотрансфузию з використанням свіжої гіпарінізірованной крові. Жоден з цих методів не має доведених переваг.
9. УСКЛАДНЕННЯ
Двома додатковими ускладненнями, які можуть спостерігатися при синдромі Рейє, є ниркова недостатність і панкреатит. Хоча в нирках часто виявляються патологічні зміни, ниркова недостатність є незвичайним ускладненням. Спостережувані зміни обмежуються нирковими канальцями і носять оборотний характер, тому нирки дітей, померлих від СР, використовуються для трансплантації. У трьох випадках ниркової недостатності при синдромі Рейє, які були описані в літературі, у хворих мала місце і коагулопатія, а ниркова недостатність вельми нагадувала гемолітичний уремічний синдром.
Панкреатит виникає приблизно в 1 з 25 випадків синдрому Рейє; захворювання може прогресувати до гострого геморагічного панкреатиту. Провісниками початку гострого панкреатиту у таких хворих можуть бути гіпертензія, гіперкальціємія і нестабільність глюкози в крові. Роль стероїдів у провокуванні панкреатиту неясна. У деяких хворих з СР може мати місце спадкова схильність до розвитку панкреатиту.
У легенях також можуть виявлятися деякі аномалії при потовщенні альвеолярної стінки і альвеолярно-капілярному блоці, але це, мабуть, не викликає появи симптомів.
10. ВІДНОВЛЮВАЛЬНА ФАЗА
Тривалість коматозного стану вельми варіабельна, але в типових випадках воно зберігається протягом 24-96 годин. Деякі діти, проте, залишаються в несвідомому стані протягом декількох тижнів.
Припинення заходів, спрямованих на регуляцію внутрішньочерепного тиску, можливо лише, після того як ВЧД утримується на рівні 15-20 торр протягом 24 годин. Якщо ж ВЧД зростає, то підтримуючі заходи повинні бути відновлені.
1. Інтенсивність вентиляції може бути знижена, що забезпечить підвищення РСО 2 на 5 мм рт.ст. кожні 4-6 годин до нормалізації його показників.
Після досягнення цього рівня введення броміду панкуро-ніума може бути припинено.
Болюсне введення манітолу може здійснюватися з більш тривалими інтервалами: спочатку кожні 8 годин, потім кожні 12 годин, а потім 1 раз на добу.
Доза кортикостероїдів зменшується на 50% в день.
Може бути припинена штучна вентиляція.
Катетер або канюля (для вимірювання ВЧТ) віддаляється.
Введення седативних препаратів може бути припинено.
Припиняється введення глюкози і кисню.
11. ПРОГНОЗ
Прогноз при синдромі Рейє значно покращився; за даними Центру з контролю захворюваності, смертність при СР знизився в середньому з 40% в 1973 році до 25% в 1981 році. Щоправда, це не відноситься до немовлят до 1 року і дітям, госпіталізованим на V стадії СР Що стосується решти дітей, прогноз відносно їх виживаності та нормалізації неврологічного статусу може вважатися відмінним, незважаючи на важкі порушення при початковому обстеженні. Раннє розпізнавання СР та своєчасне проведення відповідного лікування служать основою благополучного результату захворювання у таких дітей.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Синдром Рейє (СР) є найбільш частим неврологічним ускладненням вірусного захворювання у дітей. Раннє розпізнавання і своєчасне лікування можуть врятувати життя хворого і значно скоротити тривалість захворювання.
Захворювання вперше було описано Reye, Morgan і Basal в 1963 році у 21 дитини, що спостерігався ними в період 1951 - 1962 роки в одному з дитячих госпіталів в Австралії. Ці діти мали "енцефалопатію та жирову дегенерацію внутрішніх органів". Інші автори в більш ранніх повідомленнях також відзначали енцефалопатії невідомої етіології в поєднанні з акумуляцією жиру в печінці, але тільки після публікації Reye і співавт. це захворювання стало визнаною нозологічної одиницею. За наявними даними, його частота складає 0,58-2,7 випадку на 100 000 у рік у дітей у віці до 18 років.
1. ЕТІОЛОГІЯ
Першопричиною СР є порушення функції мітохондрій, перш за все в мозку і печінки. Але дивуються й інші органи і тканини: серце, нирки, підшлункова залоза, скелетна мускулатура. Електронна мікроскопія виявляє набухання і поліморфізм мітохондрій з розривом зовнішньої мембрани і деформацією крист.
Агент, відповідальний за дисфункцію мітохондрій, не встановлено. Термостабільний фактор, що впливає на функцію мітохондрій in vitro, виявляється в сироватці крові у деяких хворих з СР Не виключається і вплив інших чинників-вірусів, антивірусних антигенів генетичної схильності (наприклад, гетерозиготність за біохімічними порушень в циклі сечовини), дія токсинів або лікарських препаратів, а також їх синергічну взаємодію.
Синдрому Рейє зазвичай передує інфікування вірусом грипу В і вірусом вітряної віспи. Однак дане захворювання пов'язують також з імунізацією живими вірусами і з безліччю різних вірусних агентів, що до них відносять віруси Коксакі, грипу А, герпесу (простий герпес і оперізуючий лишай) Епштейна-Барр, парагрипу, кору, краснухи, коров'ячої віспи, а також реовіруси, аденовірус, поліовірус-1 і еховірус.
У цьому відношенні вивчалися також багато токсинів. Так, два захворювання, клінічно нагадують синдром Рейє, пов'язують з вживанням специфічних токсичних субстанцій. Це блювотна хвороба, яка спостерігається у жителів острова Ямайки, після вживання незрілих плодів дерева акее, які містять гіпогліцін А. І друге захворювання - енцефалопатія Udorn, що зустрічається в самих південних районах Азії та виникає внаслідок вживання зерен і горіхів, що містять афлатоксин В, токсичний метаболіт Aspergillus flavus.
З лікарських препаратів, імовірно пов'язують останнім часом з синдромом Рейє, можна назвати ацетилсаліцилову кислоту. У 1980 році була опублікована доповідь Центру з контролю захворюваності, де показана статистично достовірний зв'язок між застосуванням ацетилсаліцилової кислоти і розвитком синдрому Рейє після епідемічного спалаху грипу А в групі дітей шкільного віку. У дітей з розвинувся СР лихоманка під час грипу спостерігалася частіше, ніж у контролі; хворі з підвищеною температурою і синдромом Рейє застосовували ацетилсаліцилову кислоту частіше, ніж діти, у яких грип протікав без різкого підвищення температури. Крім того, дослідники відзначають збільшення тяжкості синдрому при підвищенні дозування ацетилсаліцилової кислоти. Ці дані підтверджуються іншими авторами.
Більш того, повідомляється про зниження частоти СР після зменшення використання ацетилсаліцилової кислоти. Отримані дані дуже переконливі, в усякому разі, цього цілком достатньо, щоб уникати призначення ацетилсаліцилової кислоти дітям з вітрянкою або грипоподібним захворюванням. Дітям старшого віку, які можуть самостійно приймати ліки, також рекомендується утримуватися від застосування ацетилсаліцилової кислоти у подібних ситуаціях.
Теоретичний інтерес представляють дані про те, що саліцилати пригнічують функцію мітохондрій і порушують окислювальне фосфорилювання, феномени, які спостерігаються при СР Запаси глікогену в печінці і м'язах зменшуються як при СР, так і при інтоксикації саліцилатами.
Є також повідомлення про зв'язок інтоксикації пестицидами з синдромом Рейє.
2. КЛІНІЧНА КАРТИНА
У класичних випадках спостерігається двофазне розвиток захворювання. Як правило, має місце вірусна інфекція, зазвичай грип В (найчастіше при епідемічної спалаху СР) або вітрянка (20%). Синдром Рейє спостерігається у дітей в 1 випадку з 1700 при захворюванні на грип В і в 1 випадку з 15 000 при захворюванні на вітрянку. Переважне виникнення синдрому Рейє пізньої взимку і ранньою весною цілком відповідає епідеміології названих вірусних захворювань. У період відновлення після вірусної інфекції у дитини з'являються нові симптоми, зокрема незрозуміла блювота. Потім слід зміна свідомості або при летаргічному стані, або при руховому неспокої з можливим прогресуванням аж до коми (енцефалопатичних фаза). Період між двома фазами захворювання зазвичай складає 0,5-7 днів (в середньому 3 дні), але він може бути і більш тривалим (2-3 тижні). У вижили дітей відмічається більш тривалий період між попереднім захворюванням і виникненням синдрому Рейє.
Клінічні прояви СР багато в чому визначаються віком хворого. Синдром описаний як у дітей грудного віку, так і у дорослих. У дітей СР найчастіше спостерігається у віці від 6 до 11 років. Середній вік хворих СР після вітрянки становить 6 років, а після грипу - 11 років.
У немовлят до 1 року СР може виявлятися судомами.; Це може бути наслідком гіпоглікемії або інсульту цін: тральної нервової системи. З'являються та респіраторні розлади, такі як апное або гіпервентиляція; основний симптом СР - блювота - у немовлят може бути мінімальним. Діарея, навпаки, спостерігається частіше. У дітей старше 1 року можуть мати місце і порушення дихання, особливо гіпервентиляція. Дихання може бути поверхневим, неритмічним або прискореним; іноді воно нагадує дихання, що спостерігається при кетоацидозі або інтоксикації саліцилатами. Pacстройства свідомості проявляються летаргією, дратівливістю, дезорієнтацією, маренням, галюцинаціями і агресивністю. У дітей старшого віку можуть також спостерігатися судоми. Дорослі з синдромом Рейє мають аналогічну симптоматику.
3. ДІАГНОСТИКА
Синдром Рейє повинен бути запідозрений на підставі клінічних даних у таких групах хворих:
· У дітей з порушенням свідомості, яке проявляється летаргією, дратівливістю або агресивністю.
· У дітей з болем при пальпації в правому верхньому квадранті живота. У 50% дітей з СР відзначається гепатомегалія, при цьому край печінки при пальпації ущільнений або залишається м'яким.
· У дітей, які нещодавно перенесли вітрянку або грип, у яких з'явилися симптоми нового захворювання.
· У дітей з неврологічними аномаліями. Необхідно також дослідити очне дно, тому що виявляється при цьому (хоча і нечасто) набряк соска зорового нерва асоціюється з більш високою смертністю. Більш часті неврологічні прояви включають підвищення м'язового тонусу і глибоких сухожильних рефлексів, а також розширення зіниць і їх слабка реакція на світло.
· Всі діти з незрозумілою гіпоглікемією і судомами.
· Дуже важливо, щоб лікар невідкладної допомоги зберігав високу настороженість щодо СР, знав методи його діагностики і (за потреби) міг провести початкову терапію.
4. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ
Виявлення патологічних відхилень при лабораторних дослідженнях підтверджує наявність СР Пропонуються нижченаведені лабораторні дослідження.
1. Печінкові функціональні тести. Комплекс печінкових тестів включає визначення протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу (пролонгованої), сироваткової активності ГОТ і ГПТ (у 2-20 разів вище норми), сироваткового аміаку (перевищення норми у 2-20 разів) і білірубіну ( звичайно в межах норми). У відсутність аномальних показників печінкових функціональних тестів або при визначенні підвищеного рівня білірубіну (загальний білірубін більше 5 мг / дл) підтвердження діагнозу СР представляється досить важким.
Безперечним ознакою синдрому Рейє є підвищення рівня амонію в крові. Хоча чіткої кореляції між цим показником і результатом синдрому не відзначається, рівень аміаку вище 350 мг / дл (у венозній крові) асоціюється з поганим прогнозом.
Підвищений вміст аміаку в крові відображає порушення в циклі сечовини. Саме в мітохондріальному матриксі локалізуються два ферменти, що беруть участь у метаболізмі сечовини: карбамілфосфатсінтетаза і орнитинкарбамилтрансфераза.
Минуще підвищення показників печінкових функціональних тестів може спостерігатися при пов'язаному з вітрянкою гепатиті навіть у відсутність СР
При СР показники печінкових тестів нормалізуються протягом 3-5 днів. Ця швидка нормалізація допомагає в диференціації синдрому Рейє і гострої жовтої атрофії внаслідок гепатиту або отруєння.
2. Креатинфосфокінази, Рівень креатинфосфокінази (КФК) при СР також підвищений. Причому це відноситься до її ММ-фракції (скелетна мускулатура), МВ-фракції (серце), але не до ВВ-фракції (мозок). Ступінь підвищення активності КФК корелює з важкістю і результатом захворювання: у хворих з найбільшою активністю КФК відзначається найбільш висока смертність.
3. Рівень глюкози в крові. Гіпоглікемію спочатку вважали найважливішим симптомом СР В даний час встановлено, що вона має місце у 40% хворих дітей, звичайно до 5 - річного віку і особливо у немовлят до 1 року. Низький рівень цукру в крові корелюють з поганим результатом захворювання; він обумовлений зменшенням запасів глікогену і збільшенням утилізації цукру, що часто спостерігається при підвищеному вмісті аміаку в крові.
4. Електроліти сироватки і азот сечовини крові. Їх зміст або залишається нормальним, або змінюється, відбиваючи ступінь дегідратації, зумовленої анорексією і блювотою. Вихідні показники цих параметрів мають бути отримані до початку лікування з обмеженням вживання рідини і застосуванням діуретиків.
5. Повний клінічний аналіз крові з визначенням числа лейкоцитів і тромбоцитів. Ці параметри зазвичай залишаються в межах норми. Число лейкоцитів може бути підвищеним внаслідок стресу або метаболічного ацидозу. Кількість тромбоцитів зрідка буває зниженим.
6. Активність амілази. Рівень амілази підвищується приблизно у 4% дітей з синдромом Рейє, що пов'язано із залученням до патологічного процесу підшлункової залози.
7. Аналіз сечі. Він проводиться з метою оцінки вихідного стану сечі до лікування з обмеженням рідини і застосуванням діуретиків.
8. Люмбальна пункція. Люмбальна пункція рекомендується для виключення інфекційного ураження ЦНС. Правда, існують деякі протиріччя щодо показань до її проведення у дітей з передбачуваним підвищенням внутрішньочерепного тиску. Результати дослідження спинномозкової рідини (СМР) зазвичай бувають нормальними, іноді визначається декілька знижений рівень глюкози або слабо виражений моноцитоз.
9. КТ-сканування. КТ-сканування виявляє дифузний набряк мозку при сплощеної формі шлуночків.
10. ЕКГ. ЕКГ може виявити аритмію або ознаки міокардиту, хоча вони зазвичай бувають слабко вираженими і не потребують лікувальних заходів.
11. Інші лабораторні дослідження. Вони включають визначення аномального співвідношення амінокислот в крові, підвищеного рівня вільних жирних кислот (сироваткові дікарбоксіловие кислоти) при зниженому вмісті ліпідів, а також виявлення респіраторного алкалозу, метаболічного ацидозу і Кетонурія.
5. Патоморфологічні ПІДТВЕРДЖЕННЯ ДИАГНОЗА
Діагноз СР, запідозрений на підставі клінічних даних, може бути підтверджений при біопсії печінки. При цьому характерно наявність дрібних жирових крапельок в гепатоцитах при відсутності запальної клітинної реакції. При електронній мікроскопії відзначається розширення ендоплазматичного ретикулуму та мітохондрій. Характерно зникнення депонованого глікогену.
На конференції Національних інститутів з проблем розвитку охорони здоров'я при обговоренні питань діагностики та лікування СР було зроблено такий висновок: у дітей старше 1 року діагноз синдрому може ставитися на підставі клінічних та лабораторних даних, а біопсія печінки не є необхідною у всіх випадках. Проведення біопсії рекомендується у немовлят до 1 року, у дітей з рецидивами або атиповими проявами захворювання (без продромального періоду, без блювоти), а також у випадках сімейного захворювання або планування недостатньо обгрунтованих терапевтичних втручань. Деякі дослідники відзначають патогномонічні зміни в мітохондріях при м'язової біопсії, вони вважають, що такі біоптати можуть служити альтернативної тканиною при підтвердженні діагнозу СР
6. Диференціальний діагноз
Диференціальна діагностика включає захворювання, що супроводжуються порушенням функції ЦНС і печінки; вони перераховані нижче.
Фульмінантна печінкова недостатність. Вона може бути пов'язана з інфекцією (вірусний гепатит) або інтоксикацією (ліки або токсичні речовини). Медикаментозний гепатит, що нагадує синдром Рейє, може бути викликаний саліцилатами, ацетамінофеном, ізопропіловим спиртом і вальпроатом. На користь СР в подібних випадках говорять відсутність жовтяниці і характерні зміни в біоптатах печінки.
Пакреатіческая енцефалопатія. Це дуже рідкісне захворювання, що характеризується сплутаністю свідомості під час нападу гострого панкреатиту.
Інфекційне ураження ЦНС. Вірусні та бактеріальні енцефаліти або менінгіти можуть супроводжуватися блювотою і летаргічним станом. Із синдромом Рейє легко сплутати ветряночний енцефаліт, проте відсутність ураження печінки говорить на користь енцефаліту.
Вроджені помилки метаболізму. Можливе наявність вроджених помилок метаболізму слід мати на увазі у маленьких дітей з синдромом Рейє, а також у сімейних випадках захворювання і при рецидивах. Метаболічні дефекти порушення в циклі сечовини (дефіцит орнитинкарбамилтрансферазы і карбамілфосфатсінтетази), порушення з боку органічних кислот (глутарова ацидурія і ізовалеріанової ацидемії) і системний дефіцит карнітину.
У тих випадках, коли клінічні та лабораторні дані не дозволяють з упевненістю провести диференційну діагностику, вирішальне значення набуває біопсія печінки.
7. СТАДІЇ ЗАХВОРЮВАННЯ
Після лабораторного підтвердження передбачуваного діагнозу слід визначити клінічну стадію захворювання. Lovejoy і співавт. запропонували класифікацію цих стадій, яка допомагає визначити необхідний ступінь агресивності терапевтичного втручання.
Стадія 0
Біохімічні дисфункції при відсутності клінічних синдромів. Виявлення аномалій при біопсії печінки.
Стадія I
Блювота, летаргічний стан, сонливість, порушення функції печінки. Смертність складає менше 5%.
Стадія II
Дезорієнтація, марення, агресивність, гіпервентиляція, підвищення глибоких сухожильних рефлексів, дисфункція печінки. Спостерігаються підвищена збудливість хворого, тахіпное, тахікардія, лихоманка, пітливість і розширення зіниць.
Стадія III
Коматозний стан, підвищення частоти дихання, декортікальная ригідність, інтактні зіничні і окуловестибулярний рефлекси, дисфункція печінки. Смертність складає 50-60%.
Стадія IV
Зростаючий кома, децеребральная ригідність, відсутність окуловестибулярний рефлексів, втрата рогівкових рефлексів, мінімальні порушення функції печінки.
Стадія V
Судоми, втрата глибоких сухожильних рефлексів, зупинка дихання, втрата м'язового тонусу. Дисфункція печінки відсутня. Смертність у цій групі складає 95%.
Визначення стадії захворювання на підставі даних ЕЕГ не відрізняється специфічністю і не полегшує діагностики, але воно може мати певне прогностичне значення. У неврологічній симптоматиці відзначаються зрушення (стадійна динаміка) від переднього рострального горбка таламуса в каудальному напрямку. Судоми пов'язані з дисфункцією стовбура мозку. Погані прогностичні ознаки включають наведені нижче.
Швидке перебіг перших трьох клінічних стадій.
Виникнення судом вже на III стадії захворювання.
Вихідний рівень аміаку вище 300 мкг / мл.
Протромбіновий час, що становить 13-14 секунд, перевищує контрольні значення.
Збільшення тиску спинномозкової рідини в III стадії.
Третій тип ЕЕГ.
8. ВЕДЕННЯ ХВОРОГО
У некоматозних хворих з синдромом Рейє на I або II стадії проводиться підтримуюче лікування з внутрішньовенним введенням рідини (10% декстроза) і спостереженням в умовах стаціонару. Лікування коматозних хворих спрямоване на попередження (або усунення) можливих летальних ускладнень, таких як підвищення внутрішньочерепного тиску. При синдромі Рейє спостерігалося декілька випадків грижового ущемлення підстави мозку, незважаючи на виражене набухання і сплощення мозкових звивин. Слід додати, що ушкодження нейронів видається цілком оборотним; некроз нейронів при аутопсії невеликий.
Підвищення внутрішньочерепного тиску передбачається за наявності на КТ-сканах шелевідних шлуночків і документується за допомогою ВЧД-монітора (субарахноїдальний або епідуральний датчик або внутрішньошлуночкової катетер). За допомогою катетера внутрішньочерепний тиск передається з датчика на пристрій, що, крім того, катетер дозволяє здійснити одномоментний паркан спинномозкову рідину. Цьому методу віддається перевага в багатьох центрах, проте введення катетера представляє певні труднощі через невеликі розмірів мозкових шлуночків. Крім того, його застосування пов'язане з підвищеним ризиком виникнення кровотечі та інфекції.
Головним завданням на цьому етапі є підтримка внутрішньочерепного тиску на рівні нижче 15 торр. Церебральний кровотік нерідко порушується при падінні церебрального перфузійного тиску нижче 50 торр. Церебральне перфузионное тиск дорівнює середньому артеріального тиску [діастолічний тиск + 1 / 3 (систолічний тиск мінус діастолічний)] мінус внутрішньочерепний тиск.
Нижче перераховані заходи, що проводяться при підвищенні ВЧД і необхідні для забезпечення адекватної перфузії мозку.
1. Голова хворого повинна бути піднята на 30 °, що забезпечує адекватний венозний відтік з мозку і сприяє зменшенню його вазогенного набухання.
2. Для підтримки Р СО2 в межах від 20 до 25 торр можуть використовуватися інтубація і контрольована вентиляція з респіратором. Це забезпечує оптимальну вазоконстрикцію і зменшує внутрішньочерепної обсяг за рахунок скорочення кровотоку. Подальше зниження Р С02 (менше 20 торр) може надмірно зменшити мозковий кровообіг і привести до церебральної аноксії.
3. Можливе застосування м'язової релаксації за допомогою броміду панкуроніума (0,1-0,2 мг / кг) для полегшення механічної вентиляції і попередження підвищення внутрішньочерепного тиску, пов'язаного з руховою активністю.
4. Фуросемід може бути призначений перорально в дозі 1 - 2 мг / кг на день у декілька прийомів через кожні 6-8 годин; можливо його внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення (0,5-1,0 мг / кг на день) в дрібних дозах кожні 2 години, максимальна доза - 80 мг. Точний механізм дії фуросеміду не цілком ясний. Відзначаються його негайні ефекти: розміри зіниць зменшуються вже через кілька хвилин після введення дози. Це спостерігається до початку його діуретичної дії.
5. Манітол може вводитися як болюс в 1-2 г / кг внутрішньовенно протягом 30-60 хвилин. Можливо також призначення тривалої інфузії манітолу з розрахунку 1-2 г / кг на годину (або 13 г / год на 1,73 м 2). Метою тривалої інфузії манітолу є підтримка сироваткової осмоляльності 310 мОсм. Альтернативою введенню манітолу є пероральне призначення гліцеролу у дозі 1-2 г / кг кожні 4-6 годин. Щоправда, він може викликати роздратування шлунково-кишкового тракту. Молекули гліцеролу менше, ніж у манітолу, тому вони можуть брати участь в окислювальному фосфорилюванні.
6. Дексаметазон звичайно призначається в дозі 0,25-0,5 мг на день (у дрібних дозах кожні 4-6 годин). Дозування препарату можна збільшити до I мг / кг на день. Теоретично механізм дії дексаметазону полягає в стабілізації судинних мембран та попередження витоку рідини. Але оскільки набряк мозку при СР пов'язаний скоріше з цитотоксическим, ніж із судинним пошкодженням, неясно, яким чином проявиться ефективність дексаметазону. Передбачається, що вона пов'язана зі стабілізацією внутрішньоклітинних мембран або зі зменшенням продукції спинномозкової рідини.
7. Фенобарбіталовая кома може бути викликана внутрішньовенним введенням препарату: спочатку болюс в 3-5 мг / кг, а потім 2,5 мг / кг кожні 2 години. Необхідний сироватковий контроль концентрації фенобарбіталу для її підтримки на рівні 3,5 мг / дл. Як вважають, фенобарбітал знижує церебральний кровотік та інтенсивність метаболічних процесів у мозку. Його використання резервується для дітей, у яких підвищений внутрішньочерепний тиск не вдається знизити іншими методами.
8. Якщо при штучній вентиляції передбачається використання позитивного тиску наприкінці видиху, значення тиску повинні бути мінімальними, щоб уникнути порушення церебрального венозного повернення. Не слід проводити дуже активну фізіотерапію, тому що при цьому підвищується внутрішньочерепний тиск. Застосовуються лише легка вібрація і відсмоктування, що дозволяє видалити слизові пробки і полегшити вентиляцію легенів.
Крім контролю підвищеного ВЧТ у дітей з синдромом Рейє можливе проведення ряду інших лікувальних заходів.
1. Рідинна терапія. Стосовно адекватної рідинної терапії єдиної думки немає. Так, одні вважають, що дитина повинна перебувати повністю на штучному введенні рідини, інші ж стверджують, що хворий повинен отримувати від 2 / 3 до 3 / 4 підтримує об'єму рідини. Незалежно від обраного режиму необхідно підтримувати діурез як мінімум на рівні 0,5 мл / кг на годину, щоб уникнути ниркової не достатності.
2. Використання гіпертонічного розчину глюкози. Для забезпечення метаболічного субстрату рекомендується введення гіпертонічного розчину глюкози (10-15%). Можливо додаткове призначення інсуліну з розрахунку 1 ОД на
3. Порушення коагуляції. Для корекції коагулопатії застосовується вітамін К (5 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні 12 год). Можливе використання свіжозамороженої плазми в дозі 5 мл / кг, особливо якщо передбачається проведення будь-яких інвазивних процедур, наприклад біопсії печінки або канюляцію субарахноїдального простору.
4. ЦВД-лінія. Встановлення центрально-венозного катетера для моніторингу ЦВД доцільно у хворих з обмеженням введення рідини. ЦВД має підтримуватися в межах від 4 до
5. Попередження язвообразования. Хворі з синдромом Рейє мають ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі і виразки. Шлунково-кишкова кровотеча посилюється співіснуючої коагулопатією. Можливо введення антацидів через назогастральний трубку або лікування за допомогою циметидину.
6. Стерилізація кишечника. Для зменшення кишкової мікрофлори і продукції аміаку може використовуватися неоміцин (500 мг через назогастральний трубку кожні 6 годин) або лактулоза.
Додаткові заходи, що проводяться з варіабельними результатами, включають обмінне (повне) переливання (видалення крові з її заміщенням на короткий період часу фізіологічним розчином), перитонеальний діаліз (60% смертність) і обмінну гемотрансфузию з використанням свіжої гіпарінізірованной крові. Жоден з цих методів не має доведених переваг.
9. УСКЛАДНЕННЯ
Двома додатковими ускладненнями, які можуть спостерігатися при синдромі Рейє, є ниркова недостатність і панкреатит. Хоча в нирках часто виявляються патологічні зміни, ниркова недостатність є незвичайним ускладненням. Спостережувані зміни обмежуються нирковими канальцями і носять оборотний характер, тому нирки дітей, померлих від СР, використовуються для трансплантації. У трьох випадках ниркової недостатності при синдромі Рейє, які були описані в літературі, у хворих мала місце і коагулопатія, а ниркова недостатність вельми нагадувала гемолітичний уремічний синдром.
Панкреатит виникає приблизно в 1 з 25 випадків синдрому Рейє; захворювання може прогресувати до гострого геморагічного панкреатиту. Провісниками початку гострого панкреатиту у таких хворих можуть бути гіпертензія, гіперкальціємія і нестабільність глюкози в крові. Роль стероїдів у провокуванні панкреатиту неясна. У деяких хворих з СР може мати місце спадкова схильність до розвитку панкреатиту.
У легенях також можуть виявлятися деякі аномалії при потовщенні альвеолярної стінки і альвеолярно-капілярному блоці, але це, мабуть, не викликає появи симптомів.
10. ВІДНОВЛЮВАЛЬНА ФАЗА
Тривалість коматозного стану вельми варіабельна, але в типових випадках воно зберігається протягом 24-96 годин. Деякі діти, проте, залишаються в несвідомому стані протягом декількох тижнів.
Припинення заходів, спрямованих на регуляцію внутрішньочерепного тиску, можливо лише, після того як ВЧД утримується на рівні 15-20 торр протягом 24 годин. Якщо ж ВЧД зростає, то підтримуючі заходи повинні бути відновлені.
1. Інтенсивність вентиляції може бути знижена, що забезпечить підвищення РСО 2 на 5 мм рт.ст. кожні 4-6 годин до нормалізації його показників.
Після досягнення цього рівня введення броміду панкуро-ніума може бути припинено.
Болюсне введення манітолу може здійснюватися з більш тривалими інтервалами: спочатку кожні 8 годин, потім кожні 12 годин, а потім 1 раз на добу.
Доза кортикостероїдів зменшується на 50% в день.
Може бути припинена штучна вентиляція.
Катетер або канюля (для вимірювання ВЧТ) віддаляється.
Введення седативних препаратів може бути припинено.
Припиняється введення глюкози і кисню.
11. ПРОГНОЗ
Прогноз при синдромі Рейє значно покращився; за даними Центру з контролю захворюваності, смертність при СР знизився в середньому з 40% в 1973 році до 25% в 1981 році. Щоправда, це не відноситься до немовлят до 1 року і дітям, госпіталізованим на V стадії СР Що стосується решти дітей, прогноз відносно їх виживаності та нормалізації неврологічного статусу може вважатися відмінним, незважаючи на важкі порушення при початковому обстеженні. Раннє розпізнавання СР та своєчасне проведення відповідного лікування служать основою благополучного результату захворювання у таких дітей.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік