Вік-43лет
Домашня адреса-г Саратовська обл. Новоузенськ район
Професія - контролер
Дата вступу в стаціонар: 6.09.09г
Дата курації-07.09.09.
Скарги: на болі в променезап'ясткових колінних, гомілковостопних суглобах. Ранкову скутість у суглобах тривалістю близько години, загальну слабкість.
Anamnesis morbid
Хворий себе вважає з осені 2007р., Коли вперше після переохолодження з'явився біль у проксимальних-міжфалангових, променезап'ясткових суглобах кистей. Відзначалася підвищення температури тіла до 37.3.Местно в області уражених суглобах відзначалася припухлість, підвищення локальної температури. Хвора лікувалася самостійно, приймала індометацин з позитивним ефектом.
Навесні 2008 р з'явилися болі в колінних, гомілковостопних, променезап'ясткових суглобах кистей. Місцево відзначалася припухлість і почервоніння суглобів. Температура тіла була підвищена до 37.4.В зв'язку з чим хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена в ОКБ, де був поставлений діагноз: Ревматоїдний артрит. Хворий був призначений метотрексат в дозі 7.5 мг на тиждень, на тлі проведеного лікування стан хворої покращився. Влітку 2008р хвора самостійно припинила прийом метотрексату.
У листопаді 2008р після сильно переохолодження з'явилися болі в проксимальних-міжфалангових, променезап'ясткових суглобах кистей, ліктьових, колінних суглобах. Місцево в області уражених суглобах була припухлість, підвищення локальної температури. Відзначалася підвищення температури тіла до 37.4.Больная звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена в ОКЛ. Хворий був призначений метотресакт в дозі 7.5 мг на тиждень, хвора щодня прінемела-Кеторол у зв'язку з болями в суглобах. На тлі проведеного лікування самопочуття хворої покращився.
Навесні 2009р виникли болі в променезап'ясткових, ліктьових, колінних гомілковостопних суглобах. Приєдналася ранкова скутість тривалість близько півгодини. Зазначалося обмеження рухової функції у хворих суглобах. У зв'язку з чим хвора була госпіталізована в ОКЛ. Дозу метотрексату збільшили до 10 мг на тиждень, щодня приймала Моваліс. На тлі проведеного лікування стан хворої покращився. У червні 2009р доза метотрексату була знижена до 7.5 мг на тиждень.
Останнє погіршення самопочуття відбулося в серпні, коли почали наростати болі в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах. Відзначалася підвищення температури тіла до 37.5.Местно суглоби припухлі, шкіра гіперемована над ними. Ранкова скутість тривалістю близько години після пробудження хворий, загальна слабкість. У зв'язку з чим хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена в ОКБ і була госпіталізована в ревматологічне відділення.
Anamnesis vitae
Дата народження-04.05.66г.
Місце народження-село Кам'янка
Умови, в яких жила і розвивалася хвора задовільні. Професія-контролер.
Змін місця проживання не було. Шкідливі звички: куріння, алкоголь вживання наркотиків заперечує.
Перенесені захворювання в дитинстві ГРВІ та ГРЗ, анігіна і вітряна віспа.
Перенесені захворювання в житті такі як: туберкульоз хвороба Боткіна, цукровий діабет, венеричні захворювання заперечує.
Операції - апендектомія в 33 роки. Алергологічний і фармакотерапевтичних анамнез не отягощен.Наследственность не обтяжена.
Менструальна функція-перша менструація 13 років. Цикл встановився відразу. З 2008 року менопауза. Вагітностей не було.
Status Praesens Universalis
Загальний стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36.8
Статура нормостеніческое.Рост165см. Вага 57кг.
Шкірні покриви звичайного кольору. Шкіра чиста Помірної вологості. Висипання, судинні зірочки, рубці відсутні. Тургор шкіри сохранен.Зрачкі круглої форми, реакція зіниць на світло жива.
Видимі слизові оболонки порожнини рота рожевого кольору, пігментації, крововиливів, виразок немає. Мова звичайного кольору, нальоту немає.
Нігті звичайної форми. Ламкості, смугастість немає. Стан нігтьового ложа задовільний.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена задовільно. Набряків немає.
М'язи розвинені задовільно. Тонус нормальний. Болючості немає.
Деформації кісток немає. Променезап'ясткові, колінні, гомілковостопні суглоби припухлі, шкіра над ними гіперемована, гарячі на дотик. Наголошується хворобливість суглобів та обмеження їх рухової функції.
Молочні залози-м'які, ущільнень немає, виділень з сосків немає.
Система дихання.
Огляд грудної клітки: Форма грудної клітини нормостеніческая.
Переднезадний розмір менше бічного
Розташування ключиць симетричне. Виразність над-і підключичних ямок помірна. Вдавлення в грудині відсутні. Напрямок ребер горизонтальне.
Міжреберні проміжки звичайної ширини. Хребет прямої. Допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання.
Обидві половини грудної клітини при дихання симетричні.
Характеристика дихання:
Дихання через ніс вільне. Виділень з носа немає.
Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів у хвилину 18.диханіе середньої глибини.
Пальпація грудної клітки:
Безболісна, грудна клітка еластична. Голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках грудної клітини. Шуму тертя плеври немає.
Перкусія легень.
Порівняльна перкусія легень: над усіма полями ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія:
Верхні межі легень:
Висота стояння легень над верхівками-праворуч-3 см, зліва-3 см.
Поля Креніга справа-6см, ліворуч-6 см.
Нижні межі легень: справа (ребро) Зліва (ребро)
Окологрудінная 5 міжребер'ї
Средіноключічная 6
Передня пахвова 7 липня
Середня пахвова 8 серпня
Задня пахвова 9 вересня
МПРБФПЮОБС 10 жовтня
Навколохребцеві ост.отр 11 ост.отр 11
Аускультація легень.
Вислуховується везикулярне дихання.
Побічні дихальні шуми відсутні.
Крепітації, шуму тертя плеври немає. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітини.
Система кровообігу ..
Огляд області серця: серцевий горб, патологічна пульсація (верхівковий поштовх, серцевий поштовх) не визначаються.
Пульсація аорти в другому міжребер'ї справа від грудини немає. Пульсація легеневого стовбура в другому міжребер'ї зліва від грудини немає.
Пальпація області серця.
Верхівковий поштовх не визначається.
Перкусія серця:
Межі відносної тупості серця: права межа на 1 см назовні від правого краю грудини.
Верхня межа - верхній край третього ребра.
Ліва межа - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії.
Поперечник відносної тупості-13 см.
Поперечник судинного пучка-7 см.
Конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної тупості серця.
Права - біля лівого краю грудини.
Верхня межа-четверте міжребер'ї.
Ліва межа - на 2 см досередини від відносної тупості.
Аускультація серця.
Ритм правильний. У всіх точках аускультації вислуховуються ясні тони. Патологічних шумів немає. ЧСС 72 удари на хвилину
Огляд і пальпація периферичних і кровоносних судин:
Симптом "хробака" негативний.
Пульс променевої артерії:
На обох руках-
Синхронний, ритмічний, помірного напруження, повний однакової величини.
На одній руці - ритмічний, частота пульсу-72 ударів у хвилину. Задовільно наповнення і напруги. Середньої величини й звичайної форми, високий.
Аускультація судин:
При аускультації судин тони і шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск на обох верхніх кінцівках-120 і 80 мм. рт.ст.
Система травлення та органів черевної порожнини.
Апетит збережений.
Губи нормального кольору, вологості. Без виразок і висипань.
Рот: Колір слизових нормальний, крововиливів немає.
Язик чистий, рожевий, помірної вологості. Тріщин і відбитків зубів немає.
Стан зубів задовільний. Десни рожевого кольору, без змін.
Набрякли, розпушення, кровоточивості немає. Ковтання вільне.
Глотка стан слизової оболонки звичайного кольору. Стан мигдалин і дужок язичка в нормі.
Живіт.
Конфігурація живота - нормальна.
Живіт бере участь в акті дихання. Звичайної форми. Розходження прямих м'язів живота, післяопераційних рубців, розширення венозної мережі на передній черевній стінці немає. Флуктуація відсутня.
Перкусія і биття.
Звук тимпанічний. Болючості немає. Симптом Менделя негативний.
Пальпація:
Поверхнева орієнтовна:
Ступінь напруги черевної стінки - помірна.
Місцевого напруги немає. Болючості та ущільнення немає.
Стан прямих м'язів живота задовільний. Грижового випинань немає.
Методична глибока пальпація за В. П. Образцову і М. Д. Стражеско.
Пальпується сигмовидна кишка, розташована правильно, діаметр - 2 см. Еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна бурчання немає.
Сліпа кишка розташована правильно діаметр-3см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Аускультація-перистальтика не вислуховується. Шуму тертя плеври немає
Стілець регулярний.
Печінка і жовчний міхур.
Огляд області печінки: Без патологічних змін не виявлено.
Перкусія печінки: Розміри по Курлову 9-8-7см.
Пальпація печінки - край не визначається. Симптоми Ортнера, Мерфі, френікус-симптом, симптом Плеша-негативні.
Жовчний міхур не пальпується. Стілець регулярний.
Селезінка.
Огляд області селезінки - видимого збільшення немає.
Пальпація (лежачи на спині, в положення на правому боці)
Не визначається. Болючості немає.
Перкусія по Курлову:
Поперечник-4 см.
Довжині-6 см
Органи сечовиділення.
Огляд області нирок і надлобковій області:
Почервоніння і випинання немає.
Пальпація нирок - не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується
Сечоводо точки (реберно-хребетна, реберно-поперекова, реберно-сечовідний) безболісні.
Постукування:
Симптом Пастернацького - негативний.
Перкусія сечового міхура:
Звук над лобком - тимпанічний, сечовипускання безболісне. Дизурії немає.
Ендокринна система.
Стрії на шкірі відсутні.
Очні симптоми: екзофтальм, лагофтальма - ні. Грефе, Кохера, Єлінек, Мебіуса, Марі - негативні.
Збільшення щитовидної залози немає.
Нервова система.
Свідомість ясна. Пам'ять сохранена.Больная орієнтована в часі, місці, особистості. Стійка в позі Ромберга. Хвора уравновешенна
Дратівливості, запальності немає. Хворий орієнтований в просторі та часі. Сон не нарушен.Зрачкі симетричні, округлої форми, реакція на світло зіниць жива. Патологічних рефлексів немає.
Головного болю і запаморочення немає.
Припливів до голови, похолодання кистей рук, стоп немає.
Попередній діагноз:
Ревматоїдний артрит. Серопозитивний. Розгорнута стадія. Активність 1ступеню. Ерозивний. Рентгенологічна стадія 2.ФН 1.
План обстеження:
1. Для визначення ступеня активності запального процесу:
ОАК, ВАК (загальний білок і білкові фракції, фібриноген, фібрин, сіалові кислоти, СРБ), ЦВК.
2.Для підтвердження діагнозу ревматоїдного артриту: РФ
3. Для визначенні функції печінки-амінотрасфераз (АЛТ, АСТ).
4. Для визначення функції нирок: ОАМ, креатинін, сечовина.
5. Для визначення стадії ураження суглобів: Рентгенографія колінних суглобів у прямій проекції.
6. З метою виключення патології нирок УЗД нирок.
7. ЕКГ.
8.Ісследованіе синовіальної рідини.
Лабораторні дані.
ОАК 4.09.09.
Еритроцити-5, 01 * 10
Hв-120г / л
Тромбоцити-320
Лейкоцити-11, 2
Паличкоядерні - 8%
Сегментоядерние -54%
Лімфоцити-20%
Еозинофіли -3%
Базофіли-1%
ШОЕ - 25 мм / год
СРБ (++).
РФ (++).
ЦВК -120.От.Ед.
ВАК 4.09.09.
Холестерин-5,2 ммоль / л
АСТ-40МЕ
АЛТ-25МЕ
Тимолова проба-5 ОД
Загальний білок-71,2 г / л
Альбуміни-47%
Глобуліни-56,5%
Сечовина -7,7 ммоль / л
Креатинін-60 ммоль / л
Глюкоза - 5,6 ммоль / л
Сіалові кислоти-3,1 ммоль / л
ОАМ 4.09.09.
Діурез-1,5 л
Колір-світло-жовтий
Реакція-кисла
Щільність-1010
Білок-отр
Глюкоза-отр
Лейкоцити-1-2 у полі зору
Еритроцити-відсутні
Рентгенографія колінних суглобів у прямій проекції. 4.09.09
Околосуставной остеопороз, незначне звуження суглобових щілин. Еденічних ерозії суглобових поверхонь.
Висновок: Рентгенологічна стадія по Штейнброкеру 2.
План лікування
Цілі терапії-зменшення вираженості симптомів, зниження активності захворювання, досягнення клінічної ремісії, зменшення темпів розвитку ерозивного ураження суглобів, профілактика ускладнень.
1. Режим стаціонарний.
2. Стіл № 5 ОВС.
3. Глюклкортікостероіди: преднізолон -10 мг / добу
4. Цитостатики-Метотрексат-10 мг на тиждень. Вранці в понеділок -2,5 мг; вечорів у понеділок 2,5 мг; вранці у вівторок-2,5 мг і ввечері 2,5 мг.
5. Біологічні агенти-Ремікейд - 3 мг / кг в / в протягом години.
6. НПЗЗ: Найз - 100 мг на добу
7. Омепразол-20 мг на добу
8. Фолієва кислота -1 мг поза дні прийому метотрексату
9. Загальні рекомендації-збалансована дієта, що включає їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир, оливкова олія та ін) фрукти, овочі.
10. Лікувальна фізкультура (1-2 рази на тиждень).
11. Фізіотерапія: теплові процедури, ультразвук, лазеротерапія.
Щоденник.
7.09.09г. Преднізолон-10мг в
Стан хворої удовлетворітельное.Жалоби добу
На болі в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних Метотрексат утом суглобах. Ранкову скутість тривало-2,5 мг і ввечері 2,5 близько години. мг.
Серцеві тони ясні, ритм правильний. АТ 120 і 80 Найз-100 мг на добу. мм. рт. ст. Пульс - 72 удари на хвилину помірно напря Омепразол-20 мг женний, повний, середньої велечіни. Ремікейд 3 мг / кг У легенях вислуховується везикулярне диханіе.Хріпов, крепітації немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі.
8.09.09.
Стан хворої задовільний. Сон і апетит Преднізолон-10мг
Сохранени.Жалоби на болі в променезап'ясткових, колінних, добу. гомілковостопних суглобах. Ранкову скутість Метотрексат вранці Тривалістю близько години. і ввечері по 2,5 мг
У легенях дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. Найз-100 мг
Серцеві тони ясні, ритм правильний. АТ 120 і 90 Омепразол 20 мг мм. рт. ст. Пульс 80 ударів на хвилину задовольнить. Доба якостей
Живіт при пальпації м'який, безболісний. Стілець і діурез У нормі.
9.09.09.
Стан хворої задовільний. Сон і апетит Преднізолон 10мг
Сохранени.Уменьшеніе болі в променезап'ясткових, колінних, в добу гомілковостопних суглобах. Ранкову скутість Фолієва кислота Тривалістю близько години. 1 мг на день
У легенях дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. Найз-100мг
Серцеві тони ясні, ритм правильний. АТ 120 і 90 на добу. мм. рт. ст. Пульс 80 ударів на хвилину задовільних Омепразол 1920 мг
Якостей. У день
Живіт при пальпації м'який, безболісний. Стілець і діурез
У нормі.
Остаточний діагноз.
Ревматоїдний артрит. Серопозитивний. Розгорнута стадія. Активність 1 ступеня. Ерозивний. Рентгенологічна стадія 2.ФН 1.
Епікриз
Ф.Н.В. 43 років вступила до ревматологічне відділення 06.09.09г.С скаргами на болі в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах, ранкову скутість тривалістю близько години, загальну слабкість
Діагноз Ревматоїдний артрит поставлений на підставі наявності критеріїв Американської ревматологічної асоціації:
1. ранкова скутість у променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах тривалістю близько години.
2. Артрит 6 суглобів: променезап'ясткових суглобів кистей, колінних, гомілковостопних суглобів.
3. Симетричність артриту-подібні ураження суглобів з двох сторін.
4. Артрит суглобів кистей-променезап'ясткових суглобів.
5. Виявлення в сироватці крові підвищеної концентрації РФ (++).
6. Рентгенологічні зміни у вигляді околосуставной остеопорозу, помірного звуженні суглобових щілин і одиничних ерозій суглобових поверхонь.
Серопозитивний поставлений на підставі наявності в сироватці крові підвищеної концентрації РФ (++).
Розгорнута стадія на підставі тривалості захворювання 2роки і наявності типової симптоматики ревматоїдного артриту.
Активність 1 ступеня на підставі-ранкової скутості в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах близько години.
На підставі підвищення ШОЕ-25 мм / ч. СРБ (++).
Ерозивний. Рентгенологічна стадія 2 на підставі даних рентгенографії колінних суглобів у прямій проекції-околосуставной остеопороз, незначне звуження суглобових щілин. Еденічних ерозії суглобових поверхонь.
ФН 1.На підставі того, що пацієнтка виконує всі життєво важливі функції: самообслуговування, професійні і непрофесійні (дозвілля, відпочинок).
Відзначається позитивний ефект від проведеного лікування, який полягає у зменшення болю в суглобах.
Метою перебування хворої в стаціонарі є - зменшення вираженості симптомів, зниження активності захворювання, досягнення клінічної ремісії. Прогноз для життя і працездатності сприятливий.
Загальні рекомендації - збалансована дієта, що включає їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир, оливкова олія та ін) фрукти, овочі. Підтримання ідеальної маси тіла. Відмова від прийому алкоголю. Уникати факторів, які можуть провокувати загострення хвороби (інфекції, стреси тощо) Лікувальна фізкультура 1-2 рази на тиждень.
Домашня адреса-г Саратовська обл. Новоузенськ район
Професія - контролер
Дата вступу в стаціонар: 6.09.09г
Дата курації-07.09.09.
Скарги: на болі в променезап'ясткових колінних, гомілковостопних суглобах. Ранкову скутість у суглобах тривалістю близько години, загальну слабкість.
Anamnesis morbid
Хворий себе вважає з осені 2007р., Коли вперше після переохолодження з'явився біль у проксимальних-міжфалангових, променезап'ясткових суглобах кистей. Відзначалася підвищення температури тіла до 37.3.Местно в області уражених суглобах відзначалася припухлість, підвищення локальної температури. Хвора лікувалася самостійно, приймала індометацин з позитивним ефектом.
Навесні 2008 р з'явилися болі в колінних, гомілковостопних, променезап'ясткових суглобах кистей. Місцево відзначалася припухлість і почервоніння суглобів. Температура тіла була підвищена до 37.4.В зв'язку з чим хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена в ОКБ, де був поставлений діагноз: Ревматоїдний артрит. Хворий був призначений метотрексат в дозі 7.5 мг на тиждень, на тлі проведеного лікування стан хворої покращився. Влітку 2008р хвора самостійно припинила прийом метотрексату.
У листопаді 2008р після сильно переохолодження з'явилися болі в проксимальних-міжфалангових, променезап'ясткових суглобах кистей, ліктьових, колінних суглобах. Місцево в області уражених суглобах була припухлість, підвищення локальної температури. Відзначалася підвищення температури тіла до 37.4.Больная звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена в ОКЛ. Хворий був призначений метотресакт в дозі 7.5 мг на тиждень, хвора щодня прінемела-Кеторол у зв'язку з болями в суглобах. На тлі проведеного лікування самопочуття хворої покращився.
Навесні 2009р виникли болі в променезап'ясткових, ліктьових, колінних гомілковостопних суглобах. Приєдналася ранкова скутість тривалість близько півгодини. Зазначалося обмеження рухової функції у хворих суглобах. У зв'язку з чим хвора була госпіталізована в ОКЛ. Дозу метотрексату збільшили до 10 мг на тиждень, щодня приймала Моваліс. На тлі проведеного лікування стан хворої покращився. У червні 2009р доза метотрексату була знижена до 7.5 мг на тиждень.
Останнє погіршення самопочуття відбулося в серпні, коли почали наростати болі в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах. Відзначалася підвищення температури тіла до 37.5.Местно суглоби припухлі, шкіра гіперемована над ними. Ранкова скутість тривалістю близько години після пробудження хворий, загальна слабкість. У зв'язку з чим хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена в ОКБ і була госпіталізована в ревматологічне відділення.
Anamnesis vitae
Дата народження-04.05.66г.
Місце народження-село Кам'янка
Умови, в яких жила і розвивалася хвора задовільні. Професія-контролер.
Змін місця проживання не було. Шкідливі звички: куріння, алкоголь вживання наркотиків заперечує.
Перенесені захворювання в дитинстві ГРВІ та ГРЗ, анігіна і вітряна віспа.
Перенесені захворювання в житті такі як: туберкульоз хвороба Боткіна, цукровий діабет, венеричні захворювання заперечує.
Операції - апендектомія в 33 роки. Алергологічний і фармакотерапевтичних анамнез не отягощен.Наследственность не обтяжена.
Менструальна функція-перша менструація 13 років. Цикл встановився відразу. З 2008 року менопауза. Вагітностей не було.
Status Praesens Universalis
Загальний стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36.8
Статура нормостеніческое.Рост165см. Вага 57кг.
Шкірні покриви звичайного кольору. Шкіра чиста Помірної вологості. Висипання, судинні зірочки, рубці відсутні. Тургор шкіри сохранен.Зрачкі круглої форми, реакція зіниць на світло жива.
Видимі слизові оболонки порожнини рота рожевого кольору, пігментації, крововиливів, виразок немає. Мова звичайного кольору, нальоту немає.
Нігті звичайної форми. Ламкості, смугастість немає. Стан нігтьового ложа задовільний.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена задовільно. Набряків немає.
М'язи розвинені задовільно. Тонус нормальний. Болючості немає.
Деформації кісток немає. Променезап'ясткові, колінні, гомілковостопні суглоби припухлі, шкіра над ними гіперемована, гарячі на дотик. Наголошується хворобливість суглобів та обмеження їх рухової функції.
Молочні залози-м'які, ущільнень немає, виділень з сосків немає.
Система дихання.
Огляд грудної клітки: Форма грудної клітини нормостеніческая.
Переднезадний розмір менше бічного
Розташування ключиць симетричне. Виразність над-і підключичних ямок помірна. Вдавлення в грудині відсутні. Напрямок ребер горизонтальне.
Міжреберні проміжки звичайної ширини. Хребет прямої. Допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання.
Обидві половини грудної клітини при дихання симетричні.
Характеристика дихання:
Дихання через ніс вільне. Виділень з носа немає.
Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів у хвилину 18.диханіе середньої глибини.
Пальпація грудної клітки:
Безболісна, грудна клітка еластична. Голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках грудної клітини. Шуму тертя плеври немає.
Перкусія легень.
Порівняльна перкусія легень: над усіма полями ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія:
Верхні межі легень:
Висота стояння легень над верхівками-праворуч-3 см, зліва-3 см.
Поля Креніга справа-6см, ліворуч-6 см.
Нижні межі легень: справа (ребро) Зліва (ребро)
Окологрудінная 5 міжребер'ї
Средіноключічная 6
Передня пахвова 7 липня
Середня пахвова 8 серпня
Задня пахвова 9 вересня
МПРБФПЮОБС 10 жовтня
Навколохребцеві ост.отр 11 ост.отр 11
Аускультація легень.
Вислуховується везикулярне дихання.
Побічні дихальні шуми відсутні.
Крепітації, шуму тертя плеври немає. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітини.
Система кровообігу ..
Огляд області серця: серцевий горб, патологічна пульсація (верхівковий поштовх, серцевий поштовх) не визначаються.
Пульсація аорти в другому міжребер'ї справа від грудини немає. Пульсація легеневого стовбура в другому міжребер'ї зліва від грудини немає.
Пальпація області серця.
Верхівковий поштовх не визначається.
Перкусія серця:
Межі відносної тупості серця: права межа на 1 см назовні від правого краю грудини.
Верхня межа - верхній край третього ребра.
Ліва межа - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії.
Поперечник відносної тупості-13 см.
Поперечник судинного пучка-7 см.
Конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної тупості серця.
Права - біля лівого краю грудини.
Верхня межа-четверте міжребер'ї.
Ліва межа - на 2 см досередини від відносної тупості.
Аускультація серця.
Ритм правильний. У всіх точках аускультації вислуховуються ясні тони. Патологічних шумів немає. ЧСС 72 удари на хвилину
Огляд і пальпація периферичних і кровоносних судин:
Симптом "хробака" негативний.
Пульс променевої артерії:
На обох руках-
Синхронний, ритмічний, помірного напруження, повний однакової величини.
На одній руці - ритмічний, частота пульсу-72 ударів у хвилину. Задовільно наповнення і напруги. Середньої величини й звичайної форми, високий.
Аускультація судин:
При аускультації судин тони і шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск на обох верхніх кінцівках-120 і 80 мм. рт.ст.
Система травлення та органів черевної порожнини.
Апетит збережений.
Губи нормального кольору, вологості. Без виразок і висипань.
Рот: Колір слизових нормальний, крововиливів немає.
Язик чистий, рожевий, помірної вологості. Тріщин і відбитків зубів немає.
Стан зубів задовільний. Десни рожевого кольору, без змін.
Набрякли, розпушення, кровоточивості немає. Ковтання вільне.
Глотка стан слизової оболонки звичайного кольору. Стан мигдалин і дужок язичка в нормі.
Живіт.
Конфігурація живота - нормальна.
Живіт бере участь в акті дихання. Звичайної форми. Розходження прямих м'язів живота, післяопераційних рубців, розширення венозної мережі на передній черевній стінці немає. Флуктуація відсутня.
Перкусія і биття.
Звук тимпанічний. Болючості немає. Симптом Менделя негативний.
Пальпація:
Поверхнева орієнтовна:
Ступінь напруги черевної стінки - помірна.
Місцевого напруги немає. Болючості та ущільнення немає.
Стан прямих м'язів живота задовільний. Грижового випинань немає.
Методична глибока пальпація за В. П. Образцову і М. Д. Стражеско.
Пальпується сигмовидна кишка, розташована правильно, діаметр - 2 см. Еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна бурчання немає.
Сліпа кишка розташована правильно діаметр-3см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Аускультація-перистальтика не вислуховується. Шуму тертя плеври немає
Стілець регулярний.
Печінка і жовчний міхур.
Огляд області печінки: Без патологічних змін не виявлено.
Перкусія печінки: Розміри по Курлову 9-8-7см.
Пальпація печінки - край не визначається. Симптоми Ортнера, Мерфі, френікус-симптом, симптом Плеша-негативні.
Жовчний міхур не пальпується. Стілець регулярний.
Селезінка.
Огляд області селезінки - видимого збільшення немає.
Пальпація (лежачи на спині, в положення на правому боці)
Не визначається. Болючості немає.
Перкусія по Курлову:
Поперечник-4 см.
Довжині-6 см
Органи сечовиділення.
Огляд області нирок і надлобковій області:
Почервоніння і випинання немає.
Пальпація нирок - не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується
Сечоводо точки (реберно-хребетна, реберно-поперекова, реберно-сечовідний) безболісні.
Постукування:
Симптом Пастернацького - негативний.
Перкусія сечового міхура:
Звук над лобком - тимпанічний, сечовипускання безболісне. Дизурії немає.
Ендокринна система.
Стрії на шкірі відсутні.
Очні симптоми: екзофтальм, лагофтальма - ні. Грефе, Кохера, Єлінек, Мебіуса, Марі - негативні.
Збільшення щитовидної залози немає.
Нервова система.
Свідомість ясна. Пам'ять сохранена.Больная орієнтована в часі, місці, особистості. Стійка в позі Ромберга. Хвора уравновешенна
Дратівливості, запальності немає. Хворий орієнтований в просторі та часі. Сон не нарушен.Зрачкі симетричні, округлої форми, реакція на світло зіниць жива. Патологічних рефлексів немає.
Головного болю і запаморочення немає.
Припливів до голови, похолодання кистей рук, стоп немає.
Попередній діагноз:
Ревматоїдний артрит. Серопозитивний. Розгорнута стадія. Активність 1ступеню. Ерозивний. Рентгенологічна стадія 2.ФН 1.
План обстеження:
1. Для визначення ступеня активності запального процесу:
ОАК, ВАК (загальний білок і білкові фракції, фібриноген, фібрин, сіалові кислоти, СРБ), ЦВК.
2.Для підтвердження діагнозу ревматоїдного артриту: РФ
3. Для визначенні функції печінки-амінотрасфераз (АЛТ, АСТ).
4. Для визначення функції нирок: ОАМ, креатинін, сечовина.
5. Для визначення стадії ураження суглобів: Рентгенографія колінних суглобів у прямій проекції.
6. З метою виключення патології нирок УЗД нирок.
7. ЕКГ.
8.Ісследованіе синовіальної рідини.
Лабораторні дані.
ОАК 4.09.09.
Еритроцити-5, 01 * 10
Hв-120г / л
Тромбоцити-320
Лейкоцити-11, 2
Паличкоядерні - 8%
Сегментоядерние -54%
Лімфоцити-20%
Еозинофіли -3%
Базофіли-1%
ШОЕ - 25 мм / год
СРБ (++).
РФ (++).
ЦВК -120.От.Ед.
ВАК 4.09.09.
Холестерин-5,2 ммоль / л
АСТ-40МЕ
АЛТ-25МЕ
Тимолова проба-5 ОД
Загальний білок-71,2 г / л
Альбуміни-47%
Глобуліни-56,5%
Сечовина -7,7 ммоль / л
Креатинін-60 ммоль / л
Глюкоза - 5,6 ммоль / л
Сіалові кислоти-3,1 ммоль / л
ОАМ 4.09.09.
Діурез-1,5 л
Колір-світло-жовтий
Реакція-кисла
Щільність-1010
Білок-отр
Глюкоза-отр
Лейкоцити-1-2 у полі зору
Еритроцити-відсутні
Рентгенографія колінних суглобів у прямій проекції. 4.09.09
Околосуставной остеопороз, незначне звуження суглобових щілин. Еденічних ерозії суглобових поверхонь.
Висновок: Рентгенологічна стадія по Штейнброкеру 2.
План лікування
Цілі терапії-зменшення вираженості симптомів, зниження активності захворювання, досягнення клінічної ремісії, зменшення темпів розвитку ерозивного ураження суглобів, профілактика ускладнень.
1. Режим стаціонарний.
2. Стіл № 5 ОВС.
3. Глюклкортікостероіди: преднізолон -10 мг / добу
4. Цитостатики-Метотрексат-10 мг на тиждень. Вранці в понеділок -2,5 мг; вечорів у понеділок 2,5 мг; вранці у вівторок-2,5 мг і ввечері 2,5 мг.
5. Біологічні агенти-Ремікейд - 3 мг / кг в / в протягом години.
6. НПЗЗ: Найз - 100 мг на добу
7. Омепразол-20 мг на добу
8. Фолієва кислота -1 мг поза дні прийому метотрексату
9. Загальні рекомендації-збалансована дієта, що включає їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир, оливкова олія та ін) фрукти, овочі.
10. Лікувальна фізкультура (1-2 рази на тиждень).
11. Фізіотерапія: теплові процедури, ультразвук, лазеротерапія.
Щоденник.
7.09.09г. Преднізолон-10мг в
Стан хворої удовлетворітельное.Жалоби добу
На болі в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних Метотрексат утом суглобах. Ранкову скутість тривало-2,5 мг і ввечері 2,5 близько години. мг.
Серцеві тони ясні, ритм правильний. АТ 120 і 80 Найз-100 мг на добу. мм. рт. ст. Пульс - 72 удари на хвилину помірно напря Омепразол-20 мг женний, повний, середньої велечіни. Ремікейд 3 мг / кг У легенях вислуховується везикулярне диханіе.Хріпов, крепітації немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі.
8.09.09.
Стан хворої задовільний. Сон і апетит Преднізолон-10мг
Сохранени.Жалоби на болі в променезап'ясткових, колінних, добу. гомілковостопних суглобах. Ранкову скутість Метотрексат вранці Тривалістю близько години. і ввечері по 2,5 мг
У легенях дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. Найз-100 мг
Серцеві тони ясні, ритм правильний. АТ 120 і 90 Омепразол 20 мг мм. рт. ст. Пульс 80 ударів на хвилину задовольнить. Доба якостей
Живіт при пальпації м'який, безболісний. Стілець і діурез У нормі.
9.09.09.
Стан хворої задовільний. Сон і апетит Преднізолон 10мг
Сохранени.Уменьшеніе болі в променезап'ясткових, колінних, в добу гомілковостопних суглобах. Ранкову скутість Фолієва кислота Тривалістю близько години. 1 мг на день
У легенях дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. Найз-100мг
Серцеві тони ясні, ритм правильний. АТ 120 і 90 на добу. мм. рт. ст. Пульс 80 ударів на хвилину задовільних Омепразол 1920 мг
Якостей. У день
Живіт при пальпації м'який, безболісний. Стілець і діурез
У нормі.
Остаточний діагноз.
Ревматоїдний артрит. Серопозитивний. Розгорнута стадія. Активність 1 ступеня. Ерозивний. Рентгенологічна стадія 2.ФН 1.
Епікриз
Ф.Н.В. 43 років вступила до ревматологічне відділення 06.09.09г.С скаргами на болі в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах, ранкову скутість тривалістю близько години, загальну слабкість
Діагноз Ревматоїдний артрит поставлений на підставі наявності критеріїв Американської ревматологічної асоціації:
1. ранкова скутість у променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах тривалістю близько години.
2. Артрит 6 суглобів: променезап'ясткових суглобів кистей, колінних, гомілковостопних суглобів.
3. Симетричність артриту-подібні ураження суглобів з двох сторін.
4. Артрит суглобів кистей-променезап'ясткових суглобів.
5. Виявлення в сироватці крові підвищеної концентрації РФ (++).
6. Рентгенологічні зміни у вигляді околосуставной остеопорозу, помірного звуженні суглобових щілин і одиничних ерозій суглобових поверхонь.
Серопозитивний поставлений на підставі наявності в сироватці крові підвищеної концентрації РФ (++).
Розгорнута стадія на підставі тривалості захворювання 2роки і наявності типової симптоматики ревматоїдного артриту.
Активність 1 ступеня на підставі-ранкової скутості в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах близько години.
На підставі підвищення ШОЕ-25 мм / ч. СРБ (++).
Ерозивний. Рентгенологічна стадія 2 на підставі даних рентгенографії колінних суглобів у прямій проекції-околосуставной остеопороз, незначне звуження суглобових щілин. Еденічних ерозії суглобових поверхонь.
ФН 1.На підставі того, що пацієнтка виконує всі життєво важливі функції: самообслуговування, професійні і непрофесійні (дозвілля, відпочинок).
Відзначається позитивний ефект від проведеного лікування, який полягає у зменшення болю в суглобах.
Метою перебування хворої в стаціонарі є - зменшення вираженості симптомів, зниження активності захворювання, досягнення клінічної ремісії. Прогноз для життя і працездатності сприятливий.
Загальні рекомендації - збалансована дієта, що включає їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир, оливкова олія та ін) фрукти, овочі. Підтримання ідеальної маси тіла. Відмова від прийому алкоголю. Уникати факторів, які можуть провокувати загострення хвороби (інфекції, стреси тощо) Лікувальна фізкультура 1-2 рази на тиждень.