Розвиток гипопластической анемії викликають ДДТ і ГХЦГ. Інтоксикація зазначеними пестицидами може протікати із змінами крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія), які поєднуються з іншими клінічними проявами. Слід зазначити, що серед хворих, які страждали гипопластической анемією і геморагічними діатезами і лікувалися у гематологічних відділеннях, спостерігався високий відсоток осіб, що мали тривалий контакт з пестицидами (ДДТ, ГХЦГ, поліхлорпінен, хлорофос). Це обумовлено властивостями пестицидів кумулироваться в жирових тканинах, зокрема в кістковому мозку, що підтверджується наявністю значного вмісту хлорорганічних пестицидів (14,00 ± 0,35 мг / кг проти 7,40 ± 0,54 мг / кг у контрольній групі).
У фасувальниці та апаратників останніх стадій виробництва сульфаніламідних і піразолонових препаратів при перевищенні концентрацій цих сполук у повітрі робочих приміщень зміни у складі крові можуть виявлятися лейкопенією, абсолютної нейтропенією і нерізко вираженою анемією. У кістковомозкових пунктатах в цих випадках виявляється збільшення кількості мієлоцитарного предстадий при одночасному зниженні числа зрілих нейтрофілів, кілька загальмовано дозрівання еритробластів. Піразолонового препарати роблять більш виражену дію на гемопоез, ніж сульфаніламідні.
Діагностика.
Професійний характер депресії гемопоезу встановлюється на підставі відповідної
- Клініко-гематологічної картини;
- Санітарно-гігієнічних даних про умови праці хворого,
- Вказівок на тривалий контакт з певним з вищеназваних хімічних речовин у концентраціях, що перевищують ГДК.
Диференціальна діагностика.
Повинна проводитися з гемодепрессіямі лікарського генезу, частота яких помітно збільшилася. Це пов'язано з прийомом ліків, що володіють гемодепрессівнимі властивостями, в основі якого лежать імунні порушення чи неефективний мієлопоезу. Найбільш часто розвиток зазначених станів спостерігається при прийомі амідопірину, бутадиона, анальгіну, левоміцетину, цитостатиків та ін Встановлення чіткого збіги виникли змін крові з періодом прийому зазначених лікарських препаратів, більш виражений характер гематологічних змін дозволяють зв'язати їх між собою.
Треба мати на увазі, що лейкопенії (гранулоцитопенії) можуть мати розподільний характер - зменшення кількості циркулюючих клітин і скупчення їх в крайовому пулі. Доброякісні розподільні нейтропенії відзначаються при таких захворюваннях, як виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, запальні процеси в жовчовивідних шляхах, коліти, неврози та ін
На відміну від доброякісної лейкопенії, при якій немає суттєвих зрушень у кістково-мозкового кровотворення, так само як і порушень у функції лейкоцитів, токсична лейкопенія супроводжується тими чи іншими змінами мієлограми, а також функціональної неповноцінністю гранулоцитів.
Виявлена ​​анемізація вимагає ретельної диференціальної діагностики з різними формами анемій іншої етіології, в основному з залізодефіцитним недокрів'ям внаслідок крововтрат (виразкова, гемороїдальна кровотеча, носові кровотечі при хворобі рандом Ослера, менструальні крововтрати та ін.) Така анемія частіше зустрічається у жінок і супроводжується появою сідеропеніческіх симптомів (трофічні розлади: випадання волосся, койлоніхії, ламкість нігтів, перекручення смаку - pica chlorotica, дисфагія). Загальною ознакою залізодефіцитних анемій є гіпохромія, підвищення загальної залізозв'язуючої здатності сироватки, особливо латентна железосвязивающая здатність (без сироваткового заліза). Знижується відсоток насичення трансферину.
Проте в клінічній практиці часто спостерігаються анемії змішаної етіології (вплив хімічного фактора у поєднанні з дефіцитом заліза), особливо у жінок. Підтвердженням професійного походження такої форми анемії повинні бути дані професійного анамнезу, співставлення результатів дослідження крові в період попередніх і періодичних медичних оглядів, що вказують на зниження гемоглобіну в період контакту з токсичною речовиною, виявлення інших ознак, властивих інтоксикації відповідним хімічною речовиною, і встановлення аналогічного симптомокомплексу у інших осіб, що працюють в тих же виробничих умовах. Має також значення наступаюче поліпшення складу крові і навіть повна репарація після усунення професійного контакту зі шкідливим хімічним агентом.
При периферичній панцитопенії виникає необхідність виключення групи анемій, пов'язаних з порушенням синтезу ДНК і РНК ерітро6ластов (мегалобластний анемій), особливо В12-дефіцитних анемій. У цих випадках у кістковому мозку виявляються мегалобластов.
При диференційній діагностиці токсичних цитопеній повинні бути виключені захворювання, що супроводжуються гіперспленізмом, характерним проявом якого є зменшення всіх формених елементів крові або ізольоване зниження кількості гранулоцитів внаслідок їх підвищеного руйнування при наявності активного кісткового мозку (тромбофлебіческая селезінка, цироз печінки, синдром Фелти, лімфогранулематоз, туберкульоз і сифіліс селезінки).
У коло диференціальної діагностики повинні бути включені системні захворювання сполучної тканини, при яких в основі розвитку цитопеній лежить порушення імунобіологічних реакцій в організмі. Диференціальна діагностика в таких випадках повинна йти, головним чином по шляху оцінки симптомів і перебігу основного захворювання.
Різноманітність гематологічних змін, що зустрічаються при злоякісних новоутвореннях (особливо у випадках гіпопластичного стану кровотворення), повинно насторожувати у відношенні диференціальної діагностики з цим серйозним стражданням.
Лікування.
Лікування токсичних депресій кровотворення залежить від ступеня вираженості процесу. Одночасно з процесами пошкодження гемопоезу в організмі розвиваються компенсаторно-пристосувальні реакції, спрямовані на збереження кількості та сумарної функціональної активності клітин периферичної крові. При легких гематологічних зрушеннях, коли кровотворення характеризується посиленням регенераторних процесів, призначення гемостімулірующая коштів недоцільно. Слід використовувати широкий комплекс вітамінів групи В і судиннозміцнюючий засобів (вітаміни С, Р).
При виражених стійких депресіях гемопоезу з метою стимуляції дозрівання молодих елементів в більш диференційовані форми призначаються гемостімулятори та імуностимулятори (нуклеіновокіслий натрій, пентоксил, лейкоцітін та ін), декаріс. При геморагічному синдромі хороший ефект надає амінокапронова кислота, вікасол або вітамін К, хлорид кальцію, вітамін С, рутин.
При глибоких панцитопенія показана комплексна терапія, спрямована як на стимуляцію кровотворення, так і надає замісний ефект: неодноразові гемотрансфузії (цільної крові та її компонентів - еритро-, тромбо-та лейкоцитную маси) в поєднанні з вітамінами групи В, гемостімуляторамі, судиннозміцнюючий засобами і кортикостероїдними гормонами. Останні найбільш ефективні при гемодепрессіях імунного генезу.
Для лікування гипопластических анемій широке застосування отримали анаболічні гормони (неробол).
Для лікування анемічних синдромів проводять комплексну терапію, що включає гемостімулятори, фолієву, аскорбінову кислоти. При дефіциті заліза рекомендується прийом ферраміда, ферроплекс, гемостимулин, орферона та інших препаратів, що містять лактат або інші сполуки заліза, які слід приймати через 1,5-2 години після прийому їжі, що забезпечує краще всмоктування.
Експертиза працездатності.
При вирішенні експертних питань слід мати на увазі, що при припиненні токсичного впливу, як правило, спостерігається позитивна динаміка гематологічних показників. Тривалість відновного періоду залежить від ступеня вираженості змін крові та ендогенного стану гемопоезу. Реабілітаційні процеси у системі крові зазвичай випереджають відновлення неврологічних симптомів. Несвоєчасне припинення контакту з токсичною речовиною при наявності легких, початкових гематологічних зрушень може викликати прогресування гематологічної симптоматики.
Тому основне правило при вирішенні питань експертизи працездатності - припинення контакту зі шкідливим етіологічним чинником незалежно від ступеня вираженості депресії кровотворення. Найбільш правильним експертним рішенням у таких випадках слід вважати своєчасну перекваліфікацію і раціональне працевлаштування на роботах, не пов'язаних із впливом гематотропних речовин. При затяжному відновлення гематологічних порушень і невдалому працевлаштуванні виправдана виплата «відсотка втрати працездатності».
Визначення групи інвалідності з професійного захворювання, а також збереження її на тривалий термін вимагають індивідуального підходу з урахуванням ступеня вираженості змін крові та інших симптомів інтоксикації, характеру перебігу процесу, віку хворого, професії, а також супутньої загальної патології, яка може чинити негативний вплив на кровотворення .
Профілактика.
Основою профілактики гематотоксіческого дії виробничих факторів є санітарно-гігієнічні заходи:
- Максимальна герметизація технологічних процесів,
- Зниження діючих концентрацій токсичних речовин в повітрі робочої зони до ГДК,
- Раціональне використання засобів індивідуального захисту.
Не менш важливу роль відіграє правильний профвідбір осіб, що надходять на роботу в контакті з токсичними гемодепрессорамі. Не рекомендується приймати осіб з кричущих або латентним дефіцитом заліза, різними варіантами геморагічного синдрому, вираженими формами вегетативної дисфункції та ін
ЗАХВОРЮВАННЯ,
ЗУМОВЛЕНІ ПОРУШЕННЯМ синтезі порфіринів І ГЕМА.
Біосинтез порфіринів є одним з універсальних біологічних процесів, так як порфірини у вигляді комплексів з металами (металлопорфиринов) складають основу гемоглобіну і міоглобіну, а також життєво важливих енергетичних ферментів (цитохроми В і С, цитохромоксидази, каталаза, пероксидаза). Порфірини здатні нейтралізувати токсичні для клітини ендо-і екзогенних речовин і грають важливу роль у збереженні гомеостазу. Назва цієї групи речовин пов'язане з їх властивістю - темно-червоним забарвленням у кристалічному вигляді (porphyros - пурпурний).
Синтез порфіринів відбувається в еритробластах кісткового мозку, мітохондріальному апараті печінки і нирок, в клітинах центральної нервової системи. Основна частина порфіринів йде на синтез гема, який представляє складний ензиматичні процес, кожен етап якого регулюється певним ключовим ферментом.
Беруть участь у синтезі гему ферменти можна розділити на три групи. Перша група пов'язана з синтезом АЛК в янтарно-гліціновом циклі. Ключовий фермент - синтетаза АЛК, коферментом цієї реакції служить піридоксальфосфат, похідне вітаміну В6. Друга група ферментів здійснює перетворення АЛК у ПБГ. Ключовий фермент - дегідратаза АЛК. Третя група ферментів пов'язана з заключним етапом синтезу гема. Ключові ферменти - декарбоксилази і гемсінтетаза.
Ряд ферментів, що регулюють процес біосинтезу гема, містить
- Сульфгідрильні (SH),
- Карбоксильні (СООН) і
- Амінні (NH 2) групи.
Токсичні речовини, особливо важкі метали, можуть блокувати ці угруповання у ферментах, заміщаючи атоми водню в них і тим самим порушуючи активність ферментів. Найбільш активні в цьому плані речовини з групи «тіолових отрут», які при попаданні в організм вступають у взаємодію з речовинами, що містять сірку, і, зокрема, SH-групами. Таким шляхом багато токсичні речовини незалежно від стежок-ності їх дії здатні викликати зміни в біосинтезі порфіринів.
Порушення порфіринового обміну встановлені при інтоксикаціях
бензолом,
фосфором,
фтором,
оксидом вуглецю,
акрилатами,
метгемоглобинообразователями та іншими сполуками,
у хворих силікоз.
Однак серед усіх промислових отрут, здатних викликати ті чи інші розлади синтезу порфіринів і гема, виняткове становище займає свинець, при дії якого вони носять первинний характер і є визначальним патогенетичним механізмом інтоксикації.
Інтоксикація свинцем.
Актуальність питання. Свинець і його сполуки широко використовуються в промисловості. Головними джерелами виробництва свинцю служать видобуток його з свинецсодержащих руд і виплавка з концентратів і металевих відходів.
Потенційно небезпечні виробництва. Свинець використовується
в машино-і приладобудуванні,
радіоелектроніці (застосування свинецсодержащих припоїв),
в акумуляторному,
кабельному,
друкарському виробництві,
при плавці кольорових металів,
у чорній металургії,
виробництві кришталю,
фарб і емалей для фарфоро-фаянсової промисловості та ін
Найбільш часто в промисловості використовують такі неорганічні сполуки свинцю:
оксид свинцю - свинцевий глет (РЬО),
червоний оксид свинцю - свинцевий сурик,
хромат свинцю - крокоит, або жовтий крон,
азид свинцю,
свинцевий блиск галеніт і ін
Свінцовоопасние професії. До «свінцовоопасним» професій належать: плавильщики свинцю,
- Акумуляторники (мельники свинцевого порошку і Намазувальники пластин),
- Укладачі шихти у виробництві кришталю,
- Апаратники у виробництві свинцевих пігментів.
Описано випадки сатурнізму в осіб, що займалися
- Карбуванням металевих виробів,
- Виготовленням свинцевого дробу,
- У декораторів, що розписують посуд свінецсодержащіе фарбами, та ін
Для більшості виробництв, де використовують свинець, характерно вплив його у вигляді аерозолів - суспензії дрібних часток оксиду свинцю, одержуваних внаслідок конденсації і окислення парів на повітрі.
Основний шлях надходження свинцю в організм - інгаляційний. Можливо його надходження і через шлунково-кишковий тракт (з їжею, водою).
Низький вміст кальцію, заліза і білка в харчовому раціоні збільшує всмоктування свинцю в шлунково-кишковому тракті.
Присутній в організмі свинець може бути умовно розділений на обмінюємося (10%) і стабільну (90%) фракції.
До обмінюваної відносяться свинець крові, 95% якого пов'язане з еритроцитами, і свинець паренхіматозних органів (печінка, нирки та ін.) Зміст металу в них знаходиться в стані динамічної рівноваги з рівнем свинцю в крові. Ця фракція має найбільш істотне значення і свідчить про поточний або недавньому контакті зі свинцем.
До стабільної фракції належить свинець, що знаходиться в кістках скелета. Ця фракція відображає тривале кумулятивний вплив.
Виділення свинцю з організму відбувається з сечею (близько 75 ° о) і через шлунково-кишковий тракт (близько 15%). На частку інших шляхів виведення свинцю (слина, потові залози та ін) припадає 6-7 ° о. Невелика кількість свинцю міститься в грудному молоці.
Патогенез.
Свинець відноситься до отрут політропний дії. Провідна роль у патогенезі сатурнізму відводиться розладів біосинтезу порфіринів і гема, в результаті чого знижується активність дегідратази дельта-амінолевуліновой кислоти (Далку), наслідком чого є збільшення вмісту Далку в сечі.
Пригнічення декарбоксилази копропорфіріна і гемсінтетази, регулюючої з'єднання двовалентного заліза з протопорфирином, призводить до підвищення екскреції копропорфіріна з сечею, збільшення вмісту вільного протопорфірину в еритроцитах і заліза як у сироватці крові і в еритробластах кісткового мозку (Сидеробласти).
У результаті цих порушень розвивається гіпохромна гіперсідереміческая сі-дероахрестіческая сидеробластна анемія. Однак гіперпродукція КП та ПП може мати інший механізм: за рахунок їх синтезу безпосередньо з АЛК. При цьому механізмі підвищення рівня ПП еритроцитів спостерігається без гіперсідереміі.
Свинець порушує процес утилізації заліза і синтез глобіну. Останній належить до найважливіших регуляторам нормального біосинтезу гема.
Поряд з цим встановлено безпосередня дія свинцю на еритроцити. Свинець викликає порушення морфо-функціональних структур еритробластів і зрілих форм, інгібує активність ряду ферментів енергетичного обміну, що призводить до порушення функціональної повноцінності та життєздатності еритроцита, наслідком чого є скорочення тривалості їх життя і прискорена загибель. У відповідь на це спостерігається компенсаторна активація еритропоезу, до прояву якої належить ретикулоцитоз.
Патогенез неврологічних симптомів сатурнізму складний. Дегенеративні зміни нервових клітин обумовлені як безпосередньою дією свинцю та його втручанням у процеси регуляції судин, рухової функції, обмін медіаторів, гормонів, вітамінів, так і порушеннями порфіринового обміну. Порфірини і їх попередники (АЛК, ПБГ) беруть участь у процесах мієлінізації, надають судинозвужувальну дію, що пояснює подібність і вираженість вегетативних розладів при сатурнізму та Порфирія.
В основі порушення моторної функції кишечника при свинцевій кольці лежать пов'язані з демієлінізації дистрофічні зміни в інтрамуральних гангліях кишечника і сонячному сплетінні. При дистрофії в ауербаховском і мейснеровском сплетеннях порушується регулює дію вегетативної нервової системи на перистальтику кишечника.
В патогенезі змін серцево-судинної системи, особливо в період кольки, провідна роль належить розладам вегетативної нервової системи з її вираженої гіперреакціей.
Патологічна анатомія.
Найбільш різкі зміни відзначаються в нервових клітинах молекулярного шару кори головного мозку при відсутності відповідної реакції мезодермальних елементів. У нервових клітинах передніх рогів спинного мозку спостерігається їх вакуолізація, розчинення хроматофильного субстанції, пігментація, пікноз ядер, зморщування тіла клітин і навіть їх загибель. Різноманітні зміни у вигляді зморщення нервових клітин з втратою їх структури або їх вакуолизации відзначаються в периферичних вузлах симпатичної нервової системи. Дистрофічні процеси відбуваються і в периферичних нервах. Крім того, в різних відділах центральної нервової системи, у тому числі і в спинному мозку, спостерігаються значні судинні розлади у вигляді свіжих дрібних крововиливів, стазів, іноді тромбів.
Клініка.

Одним з провідних синдромів інтоксикації свинцем є синдром ураження крові, який характеризується порушеннями порфіринового обміну і показників червоної крові. Найбільш рано змінюється активність Д-АЛК, зниження якої може спостерігатися при відсутності інших симптомів і нормальному вмісті свинцю в крові. У зв'язку з цим показник активності Д-АЛК розцінюється як найбільш чутливий індикатор контакту зі свинцем. Збільшення метаболітів порфіринового обміну в середовищі - АЛК і КП в сечі і ПА в еритроцитах - відноситься до ранніх, достовірним і специфічними ознаками інтоксикації свинцем. Встановлена ​​пряма залежність вираженості змін цих показників від рівня впливу свинцю і ступеня тяжкості отруєння. Поява в крові ретикулоцитоза і збільшеної кількості еритроцитів з базофільною зернистістю, як правило, спостерігається при
дії підвищених концентрацій свинцю. Незважаючи на свою неспецифічність, ці зміни червоної крові в комплексі з метаболітами порфіринового обміну є важливими лабораторними показниками інтоксикації. Анемія при сатурнізму, як випливає з механізму її розвитку, відноситься до групи гіпохромних гіперсідереміческіх сидероахрестических сидеробластна анемій, тобто найбільш характерною ознакою її є гіпохромія еритроцитів при підвищеному вмісті заліза сироватки та наявності у периферичній крові сідероцітов, а в кістковому мозку - сидеробластов. Однак при виражених інтоксикаціях анемія може характеризуватися нормохроміей еритроцитів і нормальним рівнем сироваткового заліза, що може бути пояснено значним скороченням тривалості життя еритроцитів під впливом високих концентрацій свинцю. 06 це свідчить, зокрема, виражений ретикулоцитоз. Наявність анемії є безспірною ознакою вираженій інтоксикації.
Зміни нервової системи (нейросатурнізм) можуть протікати у вигляді астенічного, астеновегетативного синдрому, а також поліневропатії та енцефалопатії різного ступеня вираженості.
При початкових проявах астенічного або астеновегетативного синдрому відзначаються скарги на загальну слабкість, підвищену стомлюваність, головний біль, запаморочення, дратівливість, поганий сон, підвищену пітливість. При об'єктивному обстеженні виявляються м'язова гіпотонія, загальмованість дермографізму, гіпергідроз, виражений глазосердечний рефлекс, тенденція до брадикардії, лабільність артеріального тиску. Зазначені скарги і зміни можуть бути різного ступеня вираженості.
Частою формою нейросатурнізма є периферична поліневропатія. При її початковій формі переважають вегетативні порушення: біль, парестезії, відчуття оніміння в кінцівках і судоми литкових м'язів, і особливо в стані спокою (вночі). Об'єктивно відзначається легкий ціаноз або блідість шкірних покривів, гіпергідроз, гіпотермія, болючість при пальпації по ходу периферичних нервів, симетричні дистальні порушення чутливості, спочатку у вигляді гіперестезії, а потім гіпестезія. Характерне зниження збудливості нюхового, смакового і зорового аналізаторів. Може спостерігатися зниження сили в кінцівках. Виражені форми периферичної поліневропатії характеризуються поєднанням вегетативно-сенситивних і рухових полиневритический розладів.
Розвиток синдрому енцефалополіневропатіі в сучасних умовах спостерігається вкрай рідко. Враховуючи неспецифічність неврологічної симптоматики, підтвердження професійного характеру її вимагає використання ряду електрофізіологічних методів (ЕНМГ, визначення швидкості поширення імпульсу по периферичних нервах і ін) і обов'язкової кореляції зі специфічними лабораторними показниками (АЛК і КП сечі, ПП еритроцитів, зміни крові, свинець в біосередовищах ).
Розлади системи травлення при інтоксикації свинцем виражаються в порушенні шлункової секреції як у вигляді підвищення, так і її зниження. За рахунок інгібуючої дії свинцю на кишкові ферменти страждає функція приставні-нічного травлення. Відзначається також дискінезія тонкої і товстої кишки, найбільш характерним проявом якої є гіпермоторние дискінезія тонкої кишки. Ці порушення супроводжуються розладами всмоктувальної, моторно-евакуаторної функцій. Перераховані зміни викликають неприємний смак у роті, нудоту, відрижку, зниження апетиту, відчуття тяжкості в епігастрії, а також непостійні болі в животі, схильність до закрепів.
Найбільш важким розладом при сатурнізму є кишкова (свинцева) колька. Клінічна картина кольки характеризується нападоподібний різкими болями в животі, стійким запором тривалістю до 5-7 діб, не піддається дії проносних і клізм; підйомом артеріального тиску, нерідко в поєднанні з брадикардією; підвищенням температури тіла до 37,6-37,8 ° С, помірним лейкоцитозом, виділенням сечі темно-червоного кольору за рахунок екскреції значних кількостей копропорфіріна. Хворий збуджений. Живіт втягнутий, напружений, болючий у всіх відділах. При пальпації болю зменшуються. Симптоми подразнення очеревини негативні. У ряді випадків може спостерігатися синдром ураження сечовивідних шляхів з характерною для ниркової кольки клінічною картиною і появою змін у сечі (мікрогематурія, лейкоцитурія та ін.) Шкіра хворого бліда з сіруватим відтінком, склери субіктерічності, можлива свинцева кайма на яснах.
Свинцева колька поєднується з вираженими змінами периферичної крові (анемія, ретикулоцитоз, збільшення кількості еритроцитів з базофільною зернистістю), порфіринового обміну (підвищення вмісту АЛК і КП в сечі і ПП в еритроцитах). У період кольки значно збільшується вміст свинцю в середовищі.
Слід враховувати і можливість розвитку атипових, стертих форм свинцевої кольки. Провокуючими моментами для розвитку кольки можуть служити найрізноманітніші фактори, найбільш частим з яких є прийом алкоголю. Вираженість клінічної симптоматики в період кольки обумовлена ​​ступенем порушення вегетативних відділів нервової системи, у зв'язку з чим цей синдром може розцінюватися як своєрідний «вегетативний криз».
Печінка відіграє важливу роль у процесах метаболізму свинцю в організмі. При важких формах сатурнізму описувалися виражені порушення функції печінки, аж до розвитку токсичного гепатиту. При сучасних формах сатурнізму відзначаються порушення лише окремих функціональних проб печінки, що зумовлено ензімопатіческім дією свинцю. Виявлено порушення ферментів, регулюючих азотистий обмін, синтез порфіринів в мітохондріальному апараті гепатоцита. Можуть відзначатися порушення пігментного функції, зрушення в білковому спектрі. Для ураження печінки при інтоксикації свинцем характерна наявність дискінезії жовчовивідних шляхів.
Зміни серцево-судинної системи при впливі свинцю, як правило, оборотні, мають неспецифічний характер і виражаються в нестійкості артеріального тиску з тенденцією до гіпертензії, підвищення тонусу периферичних судин. Однак є спостереження, коли рецидивуюча колька, що супроводжувалася гіпертензією, приводила в подальшому до розвитку гіпертонічної хвороби.
При впливі свинцю уражається ендокринна система. Це виражається в порушенні менструальної функції, передчасних пологах і скорочення періоду лактації у жінок, а у чоловіків - в зниженні статевої потенції. Порушується функція щитовидної залози в бік її підвищення.
Перебіг інтоксикації свинцем характеризується хвилеподібним, зумовленої надходженням в кров метаболічно активного свинцю з депо, чому сприяють перенесені захворювання, вживання алкоголю та ін У залежності від вираженості клінічної картини розрізняють такі форми свинцевих отруєнь.
Початкова форма інтоксикації. Клінічні симптоми інтоксикації відсутні. Відзначаються лише лабораторні зміни: збільшення АЛК сечі до 115 мкмоль / г креатиніну (норма - до 19 мкмоль), КП сечі до 450 нмоль на 1 г креатиніну (норма - до 120 нмоль), ретикулоцитоз до 25% о (норма до 12% про ), збільшення кількості базофільно-зернистих еритроцитів до 40% оо (норма до 15% оо). Вміст гемоглобіну та еритроцитів у межах норми, рівень свинцю в крові не перевищує 50 мкг%, або 0,25 мкмоль% (норма до 40 мкг%, або до 0,19 мкмоль%).
Легка форма інтоксикації. Клінічна симптоматика проявляється у вигляді астенічного або астеновегетативного синдрому, початкових форм периферичної поліневропатії. Можуть спостерігатися зміни шлунково-кишкового тракту - синдром моторної дискінезії. Можливі порушення окремих показників функції печінки. Лабораторні зміни виражаються в підвищеній екскреції АЛК до 190 мкмоль / г креатиніну, КП до 770 нмоль / г креатиніну, відзначається ретикулоцитоз до 40% о, збільшення кількості базофільно-зернистих еритроцитів до 60% оо. Можливе зниження рівня гемоглобіну у чоловіків до 120 г / л, у жінок до 110 г / л. Вміст свинцю в крові не більше 80 мкг%, або 0,38 мкмоль%.
Виражена форма інтоксикації характеризується розвитком одного з синдромів або їх поєднанням: кольки, анемічного синдрому, поліневропатії, астеновегетативного синдрому, енцефалопатії, токсичного ураження печінки. Зміни порфіринового обміну носять виражений характер: екскреція АЛК перевищує 190 мкмоль / г креатиніну, КП - 770 нмоль / г креатиніну. Ретикулоцитоз більше 40% о, кількість базофільно-зернистих еритроцитів понад 60% оо. Відзначається анемія гипохромного або нормохромного характеру зі зниженням рівня гемоглобіну у чоловіків нижче 120 г / л і у жінок нижче 110 г / л. Вміст свинцю в крові перевищує 80 мкг%, або 0,38 мкмоль%.
При визначенні форми інтоксикації необхідно мати на увазі, що необов'язково наявність всіх перерахованих синдромів. Іноді поразку одних органів і систем відповідає легкої, а інших - вираженій формі інтоксикації. У таких випадках діагноз встановлюється відповідно до найбільш вираженими синдромами уражених систем. У сучасних умовах в основному зустрічаються початкові і легкі форми сатурнізму. При проведенні періодичного медичного огляду серед працюючих в контакті зі свинцем можуть бути виявлені особи з підвищеним вмістом АЛК і КП в сечі при відсутності інших лабораторних зрушень. Ці особи мають потребу в більш ретельному динамічному спостереженні (повторне проведення досліджень через 3-6 міс) і повинні бути віднесені до групи осіб підвищеного ризику.
Прогноз.
Постконтактної протягом сатурнізму характеризується основною тенденцією до відновлення, терміни якого визначаються ступенем виразності інтоксикації. Найбільше число випадків одужання припадає на перші 4 роки після припинення контакту. Тривала стабілізація процесу, а часом і відсутність одужання у випадках вираженої інтоксикації свинцем пояснюється стійкістю змін нервової системи (синдром поліневропатії), особливо за наявності енцефалопатії, зворотний розвиток якої не спостерігається. Тривала відсутність відновлення може бути обумовлено недостатнім лікуванням і неправильним працевлаштуванням. Всі робітники, котрі піддаються дії свинцю, а також перенесли інтоксикацію, підлягають диспансерному спостереженню цехового лікаря.
Діагностика.
Діагноз інтоксикації свинцем заснований на даних профмаршрута, санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, попереднього і періодичного медичних оглядів, а також скарг та результатів клінічного та лабораторного обстежень працівника. З показників порфіринового обміну найбільш специфічними для сатурнізму є АЛК і КП сечі; у поєднанні з показниками периферичної крові (ретикулоцити, базофільно - зернисті еритроцити) вони набувають велику інформативність.
Диференціальна діагностика.
Диференціальна діагностика сатурнізму повинна проводитися з низкою загальних захворювань в залежності від провідного синдрому інтоксикації.
При анемічного синдрому свинцеву інтоксикацію слід диференціювати насамперед від залізодефіцитних анемій, злоякісних новоутворень шлунка і кишечника, що протікають з подібною клініко-лабораторної симптоматикою (блідість шкірних покривів, больовий синдром, гіпохромна анемія, ретикулоцитоз, збільшення кількості базофільно-зернистих еритроцитів). Проте нормальний рівень АЛК, КП і свинцю в сечі, низький вміст заліза в сироватці, трофічні розлади, зумовлені гіпосідереміей, дозволяють відкинути діагноз сатурнізму.
Інтоксикацію свинцем необхідно диференціювати від таласемії, для гетерозиготною форми якої характерні гіпохромна анемія, ретикулоцитоз, збільшення числа базофільно-зернистих еритроцитів, гіпербілірубінемія. Нормальний вміст АЛК, КП і свинцю в сечі у хворих таласемією, мішеневідность еритроцитів, сімейний характер захворювання, збільшення селезінки, ніколи не спостерігається при сатурнізму, дозволяють диференціювати ці два захворювання.
Враховуючи, що інтоксикація свинцем характеризується вираженим порушенням порфіринового обміну, диференційна діагностика сатурнізму повинна проводитися з групою Порфирій і в першу чергу з гострою переміжної порфірії (ОПП). Давно відмічено схожість останньої з клінічною картиною свинцевої інтоксикації (поліневропатія, виражені вегетативні порушення, абдомінальний синдром, виділення червоною сечі). Диференціальна діагностика грунтується на визначенні в сечі порфіринів і їх попередників: при ОПП завжди спостерігається значне збільшення екскреції порфобіліногена (ПБГ) і уропорфіріна (УП) при помірному збільшенні рівня АЛК у сечі і нормальному ПП еритроцитів. Для сатурнізму характерне значне збільшення АЛК і КП в сечі, ПП еритроцитів при нормальній екскреції ПБГ і УП.
Одним з синдромів сатурнізму, що вимагає диференціальної діагностики, є колька. До важливих диференційно-діагностичним ознаками кольки відносяться деякі клінічні особливості цього синдрому: характер поведінки хворого (занепокоєння, збудження), часта зміна положення в ліжку, зменшення болю в животі при його пальпації, червоний колір сечі при відсутності гематурії (гіперкопропорфірінурія), а також виражені зміни крові (анемія, ретикулоцитоз, збільшення числа базофільно-зернистих еритроцитів), порфіринового обміну та значне збільшення вмісту свинцю в середовищі. Таким чином, одним з основних диференціально-діагностичних критеріїв сатурнізму служать показники порфіринового обміну, в першу чергу АЛК і КП сечі.
Певні труднощі можуть виникати при вирішенні питання про характер змін нервової системи, перш за все периферичної поліневропатії, особливо у віддаленому постконтактної періоді, коли настає повне відновлення інших клінічних та лабораторних ознак отруєння. У таких випадках для диференціальної діагностики свинцевої поліневропатіп від поліневропатії іншого генезу рекомендується одноразове (діагностичне) введення комплексона (Тетацин-кальцію) з визначенням вмісту свинцю в сечі до і після його введення. Значне підвищення екскреції свинцю після введення комплексона дозволяє зв'язати поліневропатії з перенесеною свинцевою інтоксикацією.
У диференціальній діагностиці свинцевої енцефалопатії основну роль грають 1) профмаршрут, 2) умови праці, 3) дані динамічного спостереження за всі роки роботи в контакті зі свинцем. Токсична (свинцева) енцефалопатія, як правило, розвивається на тлі вираженого сатурнізму.
Лікування.
У терапії сатурнізму, спрямованої на виведення з організму свинцю, широко використовують комплексони. Комплексони - циклічні сполуки, що мають в структурі різні функціональні групи, які утворюють клешневідние, або хелатні зв'язку з іоном свинцю. У результаті цієї реакції утворюються комплекси, практично не диссоциирующие, добре розчинні, малотоксичні і швидко виводяться з організму нирками. Найбільш часто для лікування сатурнізму використовують похідні поліамінокарбонових кислот - тетацин-кальцій і пентацин, що мають високу видільної активністю щодо свинцю. Одноразове введення терапевтичної дози комплексона призводить до збільшення виведення металу з сечею в 50-100 разів і більше. Оптимальна разова доза Тетацин-кальцію і пентацин 2 г при внутрішньовенному введенні. Обидва препарати використовуються для лікування легких і головним чином виражених форм інтоксикації свинцем. Перевагою цих препаратів є здатність протягом доби купірувати свинцеву кольку. Схема лікування: 20 мл 10% розчину тетацин-кальцію або 40 мл 5 ° о розчину пентацин вводять щоденно внутрішньовенно струминно повільно протягом 3 днів з наступним інтервалом в 3-5 днів. Курс лікування складається з 2 або 3 циклів, тобто 6 або 9 вливань комплексона. При свинцевій кольці можливе введення комплексона 2 рази на день.
В останні роки досить широко використовується D-пеніциламін (купренил), що володіє видільної здатністю щодо свинцю. Велике гідність D-пеніцілламі-ну (D-ПАМ) у пероральному його застосуванні і добру переносимість. Препарат випускається в капсулах по 150 мг. Приймають його після їжі. Добова доза від 450 до 900 мг, тривалість прийому в залежності від вираженості інтоксикації. Побічна дія D-ПАМ виражається у алергічних реакціях, диспепсичних явищах. Застосування антигістамінних препаратів, зменшення дози або відміна його призводить до швидкої регресії цих реакцій. При тривалому застосуванні D-ПАМ можливі тромбоцитопенія, агранулоцитоз, анемія, розлади шлунково-кишкового тракту. Протипоказанням до прийому D-ПАМ є підвищена чутливість до пеніциліну, захворювання нирок з порушенням видільної функції. Вибір препаратів, їх дози і тривалість застосування залежать від вираженості інтоксикації.
Лікування початкової форми сатурнізму проводиться D-ПАМ у дозі 450-600 мг на день протягом 10-14 днів. Така тривалість прийому цілком достатня для регресії лабораторних зрушень. У разі відсутності ефекту необхідно продовжувати терапію. Лікування може проводитися як у стаціонарі, так і в умовах поліклініки або санаторію-профілакторію.
Лікування легкої форми інтоксикації проводиться або одним D-ПАМ з добовою дозою 600-900 мг, тривалістю 3-4 тижні або (при особливо несприятливих умовах праці) комбінацією двох препаратів: 2 цикли (6 вливань) тетацин-кальцію (пентацин) з наступним приєднанням D-ПАМ у дозі 450-600 мг на день до повної регресії клінічних і лабораторних змін. Лікування в умовах стаціонару.
При виражених формах використовують препарати для внутрішньовенного введення: 3 циклу (9 вливань) тетацин-кальцію (пентацин) з можливим, у випадку відсутності повної нормалізації ознак інтоксикації, наступним приєднанням D-ПАМ у дозі 600-900 мг на день під контролем крові і показників порфіринового обміну.
Під час нападу свинцевої кольки, крім призначення тетацин-кальцію, рекомендуються теплі ванни, грілки на ділянку живота, підшкірні ін'єкції атропіну, платифіліну, но-шпи, внутрішньовенне введення сірчанокислої магнезії (5 мл 25% розчину), новокаїну (10 мл 0,5 % розчину). Лікування в умовах стаціонару.
Етіологічний принцип лікування сатурнізму, спрямований на зв'язування і виведення свинцю з організму, повинен бути використаний і в харчуванні хворих. Рекомендується їжа з високим вмістом білка, кальцію, сірки, що перешкоджає підвищеного всмоктування свинцю в шлунково-кишковому тракті і сприяє більш швидкому його виведенню. У харчовий раціон працюють у контакті зі свинцем необхідно включати сирі овочі у вигляді салатів, а також фрукти, соки, так як ці продукти містять пектини, які є природними комплексоутворювачів та сприяють швидшому виведенню свинцю з організму. Рекомендується застосування мінеральних вод, що містять сірку. Використовують вітаміни, особливо вітамін В1, зважаючи на його ролі як кофермент у синтезі порфіринів і B12. У ряді випадків, коли застосування комплексонів призводить до підвищеного виведення заліза з розвитком залізодефіцитної анемії, показано призначення препаратів заліза.
Принципи лікування неврологічних розладів, токсичних уражень печінки, шлунково-кишкового тракту, ендокринної системи при сатурнізму не відрізняються від таких у загальній клініці. Критерієм ефективності лікування є поліпшення стану хворого, нормалізація показників крові і особливо порфіринового обміну, так як саме зміни в біосинтезі порфіринів є більш стійкими, а отже, найбільш інформативним показником терапевтичного ефекту.
Хворим з інтоксикацією свинцем рекомендується курортне лікування сірководневими ваннами в П'ятигорську, Мацесті, Серноводск та ін
Експертиза працездатності.
Експертні питання при сатурнізму вирішуються в залежності від форм отруєння, віку, стажу, кваліфікації хворого, санітарно-гігієнічних умов праці. При цьому слід мати на увазі волнообразность течії сатурнізму.
При початковій формі інтоксикації після лікування рекомендується тимчасове переведення на роботу поза контактом зі свинцем строком на 1-2 міс з використанням трудового лікарняного листа, в подальшому - повернення на колишню роботу. Особи з початковою формою інтоксикації вимагають особливої ​​уваги, оскільки своєчасне проведення лікувально-оздоровчих заходів дозволяє попередити прогресування сатурнізму і зберегти працездатність робітника.
Хворі з інтоксикацією свинцем легкого ступеня після стаціонарного лікування тимчасово переводяться на легшу роботу терміном до 2 місяців з видачею трудового лікарняного листа. У подальшому вони можуть бути повернуті на колишню роботу за умови повної нормалізації всіх показників і перш за все порфіринового обміну. При залишаються ознаках периферичної поліневропатії або у випадку рецидивів інтоксикації необхідне припинення контакту зі свинцем. Рекомендується раціональне працевлаштування та перекваліфікація, особливо це стосується осіб молодого віку. У ряді випадків хворі направляються на МСЕК.
При виражених формах інтоксикації, навіть при повному зворотному розвитку проявів сатурнізму після проведеного стаціонарного лікування, необхідне припинення контакту зі свинцем назавжди. Хворих направляють на МСЕК для визначення групи інвалідності та / або відсотка втрати працездатності з професійного захворювання.
Профілактика.
Важливими профілактичними заходами є
- Заміна свинцю і його сполук іншими, менш токсичними речовинами,
-Максимальна механізація операцій з обробки свинецсодержащих матеріалів,
- Герметизація джерел пиловиділення свинцю,
- Раціональна вентиляція,
- Механічне очищення приміщень від пилу.
З заходів особистої гігієни велике значення має використання респіраторів, спецодягу, миття рук слабким розчином оцтової кислоти.
Лікувально-профілактичним заходом є вітамінізація робітників з щоденним прийомом вітаміну С протягом місяця не менше 2 разів на рік, застосування пектиновмісних органічних речовин (яблучний, сливовий і інші соки з м'якоттю).
Істотну роль у профілактиці мають попередні та періодичні медичні огляди.

ЗМІНИ пігмент крові

Метгемоглобінемія

До числа токсичних речовин, що викликають утворення в крові патологічного пігменту метгемоглобіну, відносяться ароматичні амідо-і нітросполуки бензольного ряду, деякі лікарські засоби, в молекулу яких входять ці групи, а також окислювачі: бертолетова сіль, червона кров'яна сіль і ін
Найбільш часто в промисловості зустрічаються
- Анілін, або амідобензол, ГДК 0,1 мг / м куб.,
- Нітроанілін, ГДК 0,1 мг / м куб.,
- Нітробензол, ГДК Змг / м куб.,
- Динітробензол, ГДК 0,1 мг / м куб.,
- Нітротолуол, динітротолуол, тринітротолуол (ТНТ), ГДК 1 мг / м куб.,
а також їх хлорпохідних продукти і різні ізомери.
Потенційно небезпечні виробництва. Перераховані з'єднання використовують у виробництві синтетичних барвників, пластмас, фармацевтичної, текстильної, харчової промисловості, при виробництві вибухових речовин та інших
Шляхи надходження в організм. Ароматичні амідо-і нітросполуки поступають в організм через органи дихання та шкіру. Останній шлях грає провідну роль при високій температурі повітря у виробничих приміщеннях, що сприяє збільшенню всмоктування отрути через непошкоджену шкіру. Потрапивши в організм, ці сполуки виявляються в головному мозку, нирках, серцевому м'язі, печінці. Вони можуть створювати тимчасове депо в подкожножировой клітковині і печінки, що обумовлює можливість виникнення рецидивів інтоксикації.
Патогенез.
Токсична дія ароматичних амідо-і нітросполук зводиться до порушення пігментообразованія і появи в крові патологічного пігменту метгемоглобіну (MtHb). Утворення метгемоглобіну є активним хімічним процесом окислення двовалентного заліза гемоглобіну в тривалентне. При інтоксикаціях амідо-і нітросполуками бензольного ряду окислення гемоглобіну в MtHb відбувається під впливом проміжних продуктів їх метаболізму в організмі (хіноніміна, фенілгідроксіламіна). У фізіологічних умовах у крові людини постійно відбувається утворення метгемоглобіну (0,1-2,5%) і відновлення його до гемоглобіну за допомогою активних ферментних систем еритроцита, що беруть участь в процесі гліколізу (глюкозо-6-фосфат-дегідрогеназа - Г-6-ФД , глютатіонредуктаза - ГР). Питання про фізіологічну метгемоглобінемії розглядається в даний час з позицій захисної функції метгемоглобіну, так як цей пігмент бере участь у знешкодженні багатьох токсичних речовин шляхом зв'язування їх в комплексні сполуки. Не менш важлива роль MtHb у фізіологічних умовах як руйнівника надлишкових кількостей перекису водню, що утворюються в процесі внутрішньоеритроцитарним енергетичного обміну.
У нормі процеси утворення і відновлення метгемоглобіну суворо збалансовані. Однак рівновага системи HbO ^ ^ MtHb може бути зрушене вліво і вправо. Зрушення вліво спостерігається вкрай рідко, зрушення вправо зустрічається досить часто і може бути зумовлений низкою причин: посиленням освіти і надходження в кров ендогенних метгемогло-бінообразователей; ослабленням захисних, відновлюють метгемоглобін систем; надходженням метгемоглобінообра-зователя ззовні, що спостерігається у виробничих умовах при контакті з ароматичними амідо-і нітросполуками.
На відміну від гемоглобіну, метгемоглобін не здатний приєднувати кисень, внаслідок чого при інтоксикації метгемо-глобінообразователямі спостерігається різке зниження кисневої ємності крові. Метгемоглобін не тільки знижує транспорт кисню до тканин, а й збільшує спорідненість кисню з оксигемоглобіну, зменшує його дисоціацію при переході з легких до капілярів, порушуючи дихальну функцію крові. Відновлення метгемоглобіну при одноразовому гострій дії відбувається досить швидко (3-7 днів). Однак при тривалому впливі метгемоглобінообразова-телей до кінця робочого дня або в середині робочого тижня може визначатися в крові «залишковий метгемоглобін», який не встиг диссоциировать.
Амідо-і нітросполуки бензольного ряду здатні до утворення не тільки метгемоглобіну, але і ще одного патологічного дериватів гемоглобіну - сульфгемоглобіна (SFHb). Останній майже постійно визначається при гострому отруєнні цими сполуками і поява його свідчить про значущу інтенсивності дії. Сульфгемоглобінемія, як правило, спостерігається на тлі метгемоглобінемії, так як концентрації ароматичних аміно-і нітросполук, необхідні для утворення SFHb, вище, ніж ті, при дії яких утворюється MtHb.
Специфічною ознакою впливу метгемоглобінооб-разователь є дегенеративно змінені еритроцити з наявністю в них патологічних включень - тілець Гейнца, що виявляються при вітальної забарвленні 1 ° про розчином метиленової-го фіолетового. Тельця Гейнца - продукт денатурації і преципітації гемоглобіну, поява яких пов'язана з дією токсичних речовин на сульфгідрильні групи та інші ти-олово системи цитоплазми еритроцита. Наслідком дегенеративних змін в еритроцитах (порушення проникності, пластичності їх) з утворенням в них тілець Гейнца може бути розвиток гемолізу, який розглядається як вторинний в патогенезі ураження системи крові метгемоглобінооб-разователь. Кількість тілець Гейнца залежить від інтенсивності впливу і тяжкості розвилася інтоксикації.
За ступенем гемотоксіческого ефекту ароматичні амідо-і нітросполуки діляться на високоагресивних (анілін, мета-і парахлораніліни, ізомерні пара-і метанітрохлор-бензоли, амінотолуоли); помірно агресивні (нітробензол, ортонітрохлорбензол, динітротолуол, тринітротолуол тощо) і слабкі (пара- і метанітротолуоли, ортохлорпаранітроанілі-ни та ін.)
Патологічна анатомія.
При виражених гострих отруєннях метгемоглобинообразователями виявляється різке венозне повнокров'я внутрішніх органів, мозку, набряк останнього. Звертає на себе увагу своєрідний шоколадно-бурого відтінку крові, її повільна згортання. Численні дрібні крововиливи в серозні і слизові оболонки шлунка, кишечника, легень, можливий різкий набряк легенів.
При гістологічному дослідженні виявляються дистрофічні зміни в печінці, нирках. У просвіті звивистих ка-нальцев нирок метгемоглобіновие циліндри. У селезінці і лімфатичних вузлах відкладення гемосидерину внаслідок гемо-лізу еритроцитів.
Клініка гострої інтоксикації.
Розрізняють три ступені отруєння: легке, середньої тяжкості і тяжкий. Ступінь тяжкості визначається рівнем накопичення MtHb і розвинулась внаслідок цього гипоксемией. Метгемоглобін-мія розвивається поволі.
Легкий ступінь інтоксикації характеризується загальною слабкістю, головним болем, запамороченням, а потім синюшністю слизових оболонок, пальців, вушних раковин, в рідкісних випадках поганої орієнтацією в навколишньому оточенні. Поява ціанозу спостерігається при вмісті MtHb 15 ° о. Через кілька годин після отруєння вищеперелічені скарги зникають, метгемоглобінемія знижується, відновлюється працездатність.
При середньому ступені інтоксикації виникає більш різкий ціаноз видимих ​​слизових оболонок і шкірних покривів, відзначається чітка неврологічна симптоматика (головний біль, запаморочення, порушення орієнтації, що заплітається мова, невпевненість ходи, підвищення сухожильних рефлексів, млява реакція зіниць на світло). У крові збільшується вміст метгемоглобіну до 30-50%, з'являється велика кількість тілець Гейнца, відзначається деяке уповільнення СОЕ. Клініко-лабораторні симптоми отруєння, як правило, спостерігаються протягом 5-7 діб, хоча зворотний розвиток основних ознак хвороби починається вже через 24-48 ч.
При важких отруєннях різко виражена синюшність шкірних покривів і слизових оболонок, яка іноді набуває синьо-чорний відтінок і обумовлена ​​не тільки значною мет-і сульфгемоглобінеміей, але і різким венозним застоєм. Важкість стану визначається наростаючою неврологічною симптоматикою, зумовленою наркотичною дією метгемоглобинообразователями.
У крові різка метгемоглобінемія більше 50%, велика кількість тілець Гейнца (більше 50 ° оо), збільшення сульфгемоглобіна. На 5-7-а доба можливий розвиток гемолітичної анемії. Зміни крові характеризуються вираженим зусиллям еритропоезу, що підтверджується значним ретикулоцитозом, появою макроцитоза і нормобластозом. Стимуляція регенерації еритроїдного ряду обумовлена ​​гипоксемией, і, крім того, наявністю продуктів розпаду дегенеративно змінених еритроцитів, які є значними подразниками еритропоезу.
У випадку розвитку внутрішньосудинного гемолізу спостерігається гемоглобінурія, яка обумовлює розвиток ниркового синдрому. Відзначається гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції білірубіну, порушення активності деяких органо-специфічних ферментів печінки в сироватці крові. У разі масивного впливу метгемоглобинообразователями можуть спостерігатися рецидиви інтоксикації, що пов'язано з виходом у кров депонованого в жировій тканині й печінці отрути. Повторне розвиток метгемоглобинообразование, що виявляється посиленням клініко-лабораторних симптомів інтоксикації, прогностично несприятливий симптом. Розвиток його провокується прийомом алкоголю, тепловими процедурами (гарячий душ, ванни).
Тривалість основних симптомів такої форми інтоксикації звичайно становить 12-14 днів.
Клініка хронічного отруєння.
При хронічній інтоксикації метгемоглобинообразователями зміни крові виявляються легко вираженою анемією або тільки тенденцією до зниження кількості гемоглобіну та еритроцитів. Анемія носить регенераторний характер і, як правило, супроводжується компенсаторним ретикулоцитозом. Іноді з'являються еритроцити з базофільною зернистістю. У крові можуть виявлятися поодинокі тільця Гейнца і невелика метгемоглобінемія (в межах 5-7 ° о), швидко зникає після залишення виробництва. При тривалому впливі вказаних речовин можлива лейкопенія.
Крім змін крові, в клінічній картині хронічної інтоксикації відзначається ряд характерних синдромів: токсичне ураження печінки, нервової системи (вегето-судинна дистонія, астеновегетативний синдром), органів зору, сечовивідних шляхів. При цьому вираженість того чи іншого синдрому та особливості клінічного перебігу інтоксикації залежать від хімічної структури діючої отрути і від характеру групи, що входить до складу бензольного ядра. Так, для ТНТ характерний розвиток професійної катаракти, змін крові і токсичного гепатиту. Поразка сечовивідних шляхів спостерігається тільки при дії амідосоедіненій, головним чином двоядерних.

Діагностика гострих отруєнь метгемоглобинообразователями

базується в першу чергу на даних профмаршрута, що підтверджують контакт з високими концентраціями ароматичних амідо-і нітросполук і на характерній клініко-лабораторної симптоматики. Найбільш істотним підтвердженням діагнозу є визначення в крові метгемоглобіну спектрофотометрическим способом і тілець Гейнца в еритроцитах. Рекомендується також визначення сульфгемоглобіна, загального гемоглобіну і оксигемоглобіну.

Діагноз хронічної інтоксикації амідо-і нітросполуками

бензольного ряду може бути встановлений при наявності комплексу виявлених порушень (у крові, печінки, нервової системи). Така поєднана патологія підтверджує професійний характер ураження. При цьому необхідний тривалий контакт із зазначеними сполуками. Треба мати на увазі, що в діагностиці хронічної інтоксикації зміни крові займають дуже скромне місце, так як анемія або відсутня, або виражена незначно. Відмітною її особливістю є швидка нормалізація після усунення токсичного впливу.
Виявлення в крові тілець Гейнца, а також невеликого збільшення MtHb і SFHb може мати діагностичне значення в тих випадках, якщо ці дослідження проводилися безпосередньо на виробництві або незабаром після відсторонення від роботи.
Лікування.
При гострих інтоксикаціях потерпілого слід вивести з загазованої атмосфери. При попаданні отрути на шкіру необхідно рясне промивання забруднених ділянок водою і слабко-рожевим розчином перманганату калію. До патогенетичним методів лікування відноситься оксигенотерапія (до зменшення ціанозу), за наявності гипокапнию - короткочасне вдихання карбогену (95% кисню + 5% 002). Для прискорення відновлення метгемоглобіну в гемоглобін показано введення 1% розчину метиленового синього (1-2 мл на 1 кг маси тіла в 5 ° о розчині глюкози), оскільки він володіє високим окислювально-відновним потенціалом, посилено окислюючи молочну кислоту. Раціонально використовувати препарат хромосмон (1% розчин метиленового синього на 25% розчині глюкози). До речовин, що активізує процеси деметгемоглобінізаціі, відносяться також 40% розчин глюкози (30-50 мл), 30% розчин гіпосульфіту натрію, 5% розчин аскорбінової кислоти (до 60 мл). Рекомендується введення вітаміну В12 (600 мкг внутрішньом'язово). Найбільш виражений клінічний ефект при отруєнні метге-моглобінообразователямі спостерігається при застосуванні гіпербаричної оксигенації (ГБО).
Серед терапевтичних засобів можуть застосовуватися за показаннями форсований діурез, кардіальні кошти. Протипоказано використання сульфаніламідних препаратів у зв'язку з їх здатністю до утворення MtHb.
При хронічних інтоксикаціях метгемоглобинообразователями обсяг і характер терапевтичних заходів залежать від провідного клінічного синдрому. У зв'язку з тим що спостерігаються зрушення у складі червоної крові, як правило, зникають після припинення впливу, проведення протианемічний терапії не потрібно.
Експертиза працездатності.
Питання працездатності при гострих інтоксикаціях метгемоглобінообра-зователя повинні вирішуватися з урахуванням тяжкості перенесеної інтоксикації. При легких формах досить швидко спостерігається повне відновлення працездатності та робітники можуть повернутися до колишньої роботи. У випадку розвитку важких форм інтоксикації після лікування рекомендується тимчасове переведення на роботу поза контактом з токсичними речовинами і оформлення трудового лікарняного листа. За наявності стійких залишкових явищ та ускладнень з боку різних органів і систем (печінки, системи крові, нервової системи) обов'язково припинення роботи в контакті з метгемоглобинообразователями, у зв'язку з чим рекомендується напрямок до МСЕК для отримання групи інвалідності на період перекваліфікації. Рішення експертних питань при хронічних впливах базується на тих же принципах - залежно від вираженості клінічної симптоматики.
Карбоксігемоглобінемія.
До групи кров'яних отрут, що утворюють патологічні пігменти, відноситься оксид вуглецю СО. Оксид вуглецю - безбарвний газ без запаху і смаку, є найтоксичнішим компонентом продуктів неповного згоряння містять вуглець речовин. СО входить до складу багатьох газових сумішей (світильний, водяний, доменний, генераторний, коксовий газ і ін.)
При недотриманні санітарно-гігієнічних вимог і порушення технологічних умов високі концентрації СО можуть спостерігатися в доменному і мартенівському виробництвах, в ливарних, газогенераторних цехах, при випробуванні моторів, в автогараж, кабінах тепловозів і літаків, на підприємствах хімічної промисловості при синтезі ряду речовин. У підвищених концентраціях СО може знаходитися при вибухових роботах у шахтах, може виділятися у складі летких продуктів часткової деструкції полімерів під час отримання з них різних матеріалів при високій температурі. СО виділяється у великих кількостях при виникненні пожеж. ГДК 20 мг / м куб.
Оксид вуглецю надходить в організм через дихальні шляхи, виділяється з повітрям, що видихається.
Патогенез. Проникаючи в кров, СО абсорбується еритроцитами, вступає у взаємодію з залізом гемоглобіну, утворюючи стійке з'єднання карбоксигемоглобін (НЬСО). Відомо, що кожен грам гемоглобіну здатний зв'язувати 1,34 мл кисню або СО. Однак спорідненість СО до гемоглобіну в 360 разів більше, ніж кисню, тому навіть невеликі концентрації СО витісняють кисень із зв'язку з гемоглобіном. Процес приєднання СО до НЬ у присутності оксігемоглобі-на можна представити як одночасно відбуваються і взаємно пов'язані реакції: Hb02 + СО = НЬСО + 02. Освіта карбоксигемоглобіну призводить до гальмування оксигенації гемоглобіну, порушення його транспортної функції та розвитку гемічної гіпоксії. У присутності карбоксигемоглобіну дисоціація оксигемоглобіну сповільнюється, у зв'язку з чим розвивається киснева недостатність. Крім того, СО з'єднується з тканинними системами, які містять залізо (міоглобін, цитохромоксидази, цитохром С, цитохром Р 450, каталаза, перок-сідаза), викликаючи тим самим гістотоксіческая гіпоксію. Ступінь вираженості гіпоксемії знаходиться в прямій залежності від кількості утвореного карбоксигемоглобіну. У патогенетичних механізмах хронічної інтоксикації оксидом вуглецю важливу роль відіграє збільшення негемоглобінового заліза плазми, яке має більш високу спорідненість до оксиду вуглецю, ніж залізо гемоглобіну, і, пов'язуючи СО, є захисним буфером, який попереджає утворення НЬСО. Порушення порфіринового обміну, що спостерігаються при СО-інтоксикації, свідчать про можливе безпосередній дії СО на ферментні системи, що беруть участь у біосинтезі порфіринів.
Патологічна анатомія.
У центральній нервовій системі відзначаються дифузні важкі зміни нервових клітин, судин з подальшим розвитком некротичних змін і проліферації глиозной елементів. Одночасно виявляються значні судинні розлади у глибоких шарах кори і стовбура головного мозку у вигляді різкого повнокров'я, стазів, периваскулярного і перицелюлярний набряку, появи в капілярах різко розширених і спазматично сократившихся ділянок з освітою в стінках судин складок і інвагінації. У дрібних судинах відзначається коагуляція білків плазми з утворенням гіалінових тромбів. У підкіркової області і стовбурі - дрібні крововиливи. При пізній смерті в коматозному стані - дистрофічні зміни в нервових клітинах кори, підкіркової області і стовбура виражені ще сильніше і характеризуються поширеним гострим набуханням і вакуолізацією протоплазми з повним або частковим розчиненням нісслевского речовини, розпадом і розчиненням ядерної субстанції і загибеллю клітин. Крововиливи зустрічаються у всіх відділах мозку, вони більш численні в підкіркових вузлах і в довгастому мозку.
У м'язах спостерігаються крововиливи, дистрофічні і некротичні зміни у вигляді світло-червоних, світло-жовтих, серозоотечних, студневідная набряклих ділянок.
Всі периферичні судини різко повнокровні. У багатьох органах є дрібні і великі крововиливи. У шлунку - крововиливи і геморагічні ерозії. У серці, печінці, нирках відзначаються дистрофічні зміни. Серце з розширеними порожнинами, у волокнах міокарда некробіотічес коментарі й некротичні зміни; в міокарді знаходять круглоклітинна і гістіоцитарні інфільтрати і набряк його. У кістковому мозку більш-менш значний мієлопоезу і зниження Ері-тропоеза. Селезінка збільшена, повнокровна.

Клініка гострої інтоксикації СО

характеризується поліморфізмом. Основним критерієм, що визначає ступінь інтоксикації, є збереження свідомості на місці від-
ходи. Виділяють три ступені інтоксикації: легку, середньої важкості та тяжку. Легкий ступінь отруєння протікає без втрати свідомості та характеризується головним болем у скроневої та лобової областях, часто оперізуючого характеру (симптом «обруча»), «пульсацією в скронях", шумом у вухах, запамороченням, нудотою, іноді блювотою, загальною слабкістю, сонливістю. Відзначається почастішання пульсу та дихання. Зміст НЬСО в крові становить 10-30%.
Інтоксикація середньої тяжкості протікає з короткочасною втратою свідомості. Відзначаються сильний головний біль, запаморочення, нудота, блювота, м'язова слабкість. Можливі судоми. Приєднуються психічні порушення: збудження або оглушення, порушення пам'яті з дезорієнтацією в місці і часі, галюцинації, манія переслідування та ін Виражена задишка, тахікардія, гіпертензія. Зміст НЬСО в крові досягає 30-60%.
Важка ступінь інтоксикації характеризується тривалою втратою свідомості, клонічними і тонічними судомами, мимовільним сечовипусканням і дефекацією, вираженою задишкою, тахікардією. Можлива різка гіпертермія, яка свідчить про розвиток токсичного набряку мозку. Рівень НbСО в крові досягає 60-80%.
Крім описаних форм, виділяють апоплексичний (блискавичну) форму, що виникає при впливі вкрай високих концентрацій СО (аварія, катастрофа, пожежа). Постраждалий моментально втрачає свідомість: падає, можливі одиничні судоми, швидко настає зупинка дихання.
При гострій інтоксикації СВ і у віддаленому її періоді можливі ураження різних органів і систем. Найбільше страждає нервова система, чутливість якої до токсичної дії СО пояснюється винятковою вимогливістю до регулярного постачання киснем. При важкій інтоксикації після виходу з коми з'являється рухове занепокоєння з подальшою млявістю, загальмованістю, сонливістю. Може розвинутися ретроградна амнезія, психічні розлади («СТ-психози»), які протікають з різними фобіями, галюцинаціями, маніакальним станом. Описано синдром паркінсонізму, а також психічні порушення у формі корсаковского симптомокомплексу. Вважають, що зміни центральної нервової системи при гострому отруєнні З слід розглядати як гостру токсичну енцефалопатію.
При гострій інтоксикації СО зміни серцево-судинної системи носять різний характер. Поряд з функціональними розладами у вигляді тахікардії, екстрасистолії, зміни передсердно-шлуночкової провідності спостерігається гіпертонічний синдром з вираженою тахікардією. У деяких випадках розвивається картина екзотоксіческого шоку.
При вдиханні високих концентрацій СО може настати раптова смерть внаслідок зупинки дихання і первинного токсикогенного колапсу. У важких випадках на ЕКГ відзначаються порушення коронарного кровообігу, що нагадують інфаркт міокарда. Ці зміни носять транзиторний характер і зникають через 2-3 тижнів. Вважають, що отруєння СО є чинником ризику для хворих на ішемічну хворобу серця.
Ураження органів дихання спостерігається в основному у потерпілих на пожежі і виражається в порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів в результаті бронхореі і гіперсалівація. Відзначається набряклість слизових оболонок носоглотки, гострий ріноларінгіт, трахеобронхіт внаслідок сумісної дії диму, високої температури вдихуваного повітря, опіку верхніх дихальних шляхів. Можливий набряк легенів від впливу високотоксичних продуктів, що виділяються при горінні полімерних сполук.
Зміни крові характеризуються збільшенням кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну, що призводить до підвищення в'язкості крові і уповільнення СОЕ. Зміни білої крові виявляються короткочасним нейтрофільний лейкоцитоз з палочкоядерним зрушенням, які з'являтимуться в першу добу інтоксикації з наступною нормалізацією.
Одним із найважчих ускладнень гострої інтоксикації СО є міоренальний синдром. Тривалий несвідомий стан, що супроводжується позиційним тиском власного тіла на шкіру і м'язи, призводить до порушення мікроциркуляції на окремих ділянках, що викликає трофічні порушення у вигляді еритеми, набряку, утворення міхурів, трофічних виразок на шкірі кінцівок, спини, сідниць. Цьому сприяє і тканинна гіпоксія. У результаті ішемії та некрозу м'язів настає гостра ниркова недостатність. Міоренальний синдром значно погіршує перебіг інтоксикації та її прогноз.
Хронічна інтоксикація СО.
Питання про хронічної інтоксикації оксидом вуглецю залишається діскутабельним. Однак в останні роки більшість авторів схиляється на користь можливого розвитку і цієї форми отруєння. Вважають, що хронічна інтоксикація оксидом вуглецю може розвиватися як поволі, так і в результаті поєднання повторних гострих легких отруєнь з тривалою дією малих концентрацій СО.
Для ранньої стадії хронічного впливу СО найбільш характерні функціональні розлади центральної нервової системи, які проявляються вегетативною дисфункцією і ангиодистонического синдромом з нахилом до ангіоспазму. При цьому домінують церебральні судинні розлади, які поєднуються з кардіальним, а нерідко і з артеріальною гіпертензією. При дії підвищених концентрацій СО на цьому фоні розвивається виражене астенічний стан, можливі диенцифальні кризи органічне дифузне ураження мозку - токсична енцефалопатія. Тривалий вплив СВ в концентраціях, кілька перевищують ГДК, може призвести до помірно вираженого ураження серцевого м'яза у вигляді її дистрофії, нерідко з ознаками порушення коронарного кровообігу. Зміни крові виявляються еритроцитоз або схильністю до нього, збільшенням вмісту гемоглобіну. Найбільш характерним і постійною ознакою хронічного впливу СО навіть малої інтенсивності є збільшення негемоглобінового заліза плазми, що служить важливим компенсаторним фактором, що підтримує гомеостаз організму на початковому етапі інтоксикації. При цьому спостерігаються певні зрушення в порфириновой обміні: підвищений вміст копропорфіріна в еритроцитах, збільшена екскреція з сечею дельта-амінолевуліновой кислоти і копропорфіріна.
Діагностика.
Діагноз гострої інтоксикації оксидом вуглецю ставлять на підставі клінічних симптомів і даних санітарно-гігієнічної характеристики умов праці. Особливе значення надають характером головного болю (симптом «обруча»), поєднанню змін нервової, серцево-судинної системи та органів дихання, а також трофічних змін шкіри. Абсолютним ознакою гострого отруєння СО є наявність в крові підвищений вміст НЬСО. Проте слід мати на увазі, що діагностична значимість цього показника, як і забарвлення шкірних покривів, велика лише при визначенні їх на місце отруєння. В іншому випадку дисоціація карбоксигемоглобіну, особливо при рано розпочатої оксигенотерапії, призводить до невідповідності між змістом його в крові і клінічною симптоматикою.