Паркінсонізм

Паркінсонізм (по імені англійського лікаря Паркінсона 1755-1824) - синдром прогресуючого ураження нервової системи, що виявляється зниженням загальної рухової активності, замедленностью рухів (брадикінезії), тремтінням, підвищенням м'язового тонусу; обумовлений ураженням екстрапірамідальні системи. Розрізняють хвороба Паркінсона, вторинний паркінсонізм (судинний, лікарський, посттравматичний, постенцефалітіческій тощо) і синдром паркінсонізму при дегенеративних і спадкових захворюваннях ЦНС (стріонігральная дегенерація, прогресуючий параліч супрануклеарний, олівопонтоцеребеллярная атрофія, ідіопатична ортостатична гіпотонія, хвороби Альцгеймера і Піка, гепатоцеребральная дегенерація, хорея Гентінгтона, сімейна кальцифікація базальних гангліїв і ін.) Незважаючи на різну етіологію цих захворювань, патогенез клінічних симптомів схожий і пов'язаний із зміною балансу медіаторних систем в екстрапірамідальні системі. За домінуванням тих чи інших симптомів виділяють акинетико-ригідну, ригидно-дрожательную і дрожательную форми паркінсонізму. При акинетико-ригідній формі загальна рухова активність помітно обмежена (акінезія, гіпокінезія), руху хворого повільні, здійснюються насилу, мова тиха, монотонна, особа амімічное. Хворі пересуваються дрібними кроками, при ходьбі у них відсутні співдружніх руху рук. Відзначається явище пропульсія (хворий, якщо його злегка підштовхнути, за інерцією рухається вперед і не може відразу зупинитися). Хворим важко регулювати положення центру тяжіння тіла: вони часто падають, при цьому не здатні попередити удари, так як захисна реакція - упор на руки - у них не встигає спрацьовувати. Тонус скелетних м'язів підвищується, приводячи до загальної скутості. Ригідність м'язів обумовлює характерну позу хворого: тулуб зігнуто вперед, голова нахилена до грудей, руки приведені до тулуба і зігнуті в ліктьових суглобах. Для ригидно-дрожательной форми характерне поєднання м'язової скутості (ригідності) і мелкоразмашістого тремтіння. Тремтіння наголошується у спокої, переважно у верхніх кінцівках (рух пальців рук типу катання пілюль) і зникає або зменшується при цілеспрямованих рухах. Може спостерігатися тремтіння голови (рух за типом "так-так" або "ні-ні"). Для тремору при паркінсонізмі характерна його частота - 4-8 коливань в секунду. Причому, частота тремтіння в різних частинах тіла може бути різною, що свідчить про відсутність єдиного генератора паркінсоніческое ритму. При дрожательной формі провідним симптомом є дрожательний гіперкінез, тоді як гіпокінезія і ригідність м'язів виражені менше. Досить часто при паркінсонізмі виникають розлади акомодації, рідше - блефароспазм. Хворі важко переносять окулогірні кризи (мимовільна девіація очних яблук, що виникає частіше при погляді вгору). Ці кризи вважалися характерною ознакою паркінсонізму постенцефалістіческого генезу, проте останнім часом їх спостерігають і при лікарському паркінсонізмі. У більшості хворих відзначається порушення вегетативних функцій: гіперсалівація, сальність шкіри обличчя, підвищення пітливості, або, навпаки, сухість шкіри, затримка сечовипускання. Хворі часто скаржаться на запори, зумовлені атонією товстої кишки. Характерні психічні зміни: підвищена дратівливість, "солодкий", плаксивість, депресія, яка веде іноді до суїцидні дії. Діагностика паркінсонізму зазвичай не представляє особливих труднощів і переважній більшості випадків визначається при першому огляді. Для лікування паркінсонізму лікар вибирає індивідуальну схему з урахуванням вираженості окремих симптомів хвороби, ступеня функціональної дезадаптізаціі, а також наявності побічних ефектів терапії. Раціонально підібрана схема лікування дозволяє досягати добрих результатів протягом тривалого часу. Крім того, при "м'яких" симптомах з мінімальною дезадаптізаціей хворого (наприклад, легкий тремор в одній руці) лікарська терапія може не призначатися. У цьому випадку хворий повинен зберігати достатню фізичну активність, мати психологічну підтримку і періодично спостерігатися у лікаря. Центральні холінолітики (циклодол, паркопан, лінезін, норакін, тропацин). Для максимальної користі від застосування цих ліків, вони повинні призначатися в поступово наростаючих дозах до виникнення побічних ефектів: сухість у роті (може бути корисна у випадку слинотечі), нечіткість зору через порушення акомодації, запори, іноді затримка сечі (особливо у пацієнтів з аденомою простати). Іноді при поганій переносимості необхідних доз цих препаратів позитивний вплив чинить додатковий призначення антигістамінних препаратів (супрастин, тавегіл). Також слід пам'ятати, що різка відміна центральних холінолітиків може викликати різке наростання ригідності і акинезии аж до повної знерухомлених, тому лікування цими препаратами припиняють поступово. Мідантан (амантадин). Дія препарату пов'язана зі стимуляцією виділення дофаміну з пресинаптичних закінчень і деякої холинолитической активністю. Застосовують у дозі 100-300 мг на добу в 2-3 прийоми. Терапевтичний ефект проявляється протягом 2-3 діб після початку прийому і полягає в помірному зменшенні ригідності та гіпокінезії, меншою мірою - тремору. Через декілька місяців терапевтична активність знижується. Побічні явища схожі з такими у холінолітиків (особливо часто сплутаність і психози). Трициклічні антидепресанти: (амітриптилін, іміпрамін). Ці препарати зменшують зворотне захоплення дофаміну і володіють холинолитической активністю. Застосовуються самостійно або в комбінації з іншими препаратами. Зменшують ригідність, акинезии і власне депресію, рідко викликають побічні ефекти і можуть використовуватися тривалий час. Дозування: іміпрамін до 40 мг на добу, амітриптилін до 100 мг на добу. Інгібітори МАО-В. Юмекс (L-депреніл) може застосовуватися разом препаратами леводопа без ризику гіпертонічних кризів. Деякі фахівці вважають, що він здатний сповільнювати розвиток паркінсонізму, тому рекомендують призначати його на ранніх стадіях хвороби по 5 мг 2 рази на добу. У тій же дозі Юмекс застосовують і на пізніх стадіях паркінсонізму, коли є різні побічні ефекти лікування дофамінергічних препаратами. Поріг ефекту ППС визначається мінімальною дозою одного ППС, яка зменшує прояви паркінсонізму. Всі ППС можуть давати побічні ефекти. Поріг побічної дії визначається дозою препарату, що викликає побічні реакції. "Проміжок" між цими порогами визначає межі фармакотерапевтічеського вікна, або величину оптимальної індивідуальної дози кожного ППС. Загальним правилом при призначенні будь-якого ППЗ є початок лікування з субеффектівной дози і подальше дуже повільне її нарощування (в середньому протягом 1 - 1,5 міс) для вибору дози, що дає мінімальний ефект (доза порогу ефекту). Необхідність такого підходу пояснюється тим, що в міру прогресування хвороби доза порогу ефекту підвищується, а поріг дози, що викликає побічні реакції, знижується, тобто звужуються межі фармакотерапевтічеського вікна. Таблиця 1. ДОФА-утримуючі препарати

I. Препарати, що містять тільки леводопу
Levodopa	1 таблетка / капсула - 0,25 або 0,5 г	Максимальна добова доза - 3,0 г

II. Препарати, що містять леводопу в комбінації з інгібітором периферичної ДДК
Препарат	Зміст леводопи, мг	Зміст інгібітора, мг	Леводопа / інгібітор ДДК	Максимальна добова доза, мг (таблеток)
Пігулки:
Сінемет, наком	250	25	10: 1	750 (3)
Капсули:
мадопар-125	100	25	4: 1	7 капсул
мадопар-250	200	50	4: 1	3 капсули
Пігулки:
Tidomet LS	100	10	10: 1	700 (7)
Tidomet Plus	100	25	1: 1	700 (7)
Tidomet Forte	250	25	10: 1	750 (3)

III. Препарати пролонгованої дії, що містять леводопу та інгібітор ДДК
Капсули:
Мадопар HBS	100	25	4: 1900 (9)
Пігулки:
сінемет CR	200	50	4: 1900 (4, 5)
наком R	200	50	4: 1900 (4, 5)

На початку лікування препаратами леводопа часто виникають побічні ефекти: нудота, блювота, відчуття "припливів". Ці ефекти можна зменшити, застосовуючи препарати леводопа після їжі; меншими, але більш частими дозами; використовуючи препарати, зміст леводопа та інгібітор декарбоксилази в співвідношенні 5:1. Можливо короткочасне (до 10 днів) використання невеликих доз церукала на час адаптації хворого до препаратів леводопа. При тривалому застосуванні препаратів леводопа знижується їх ефективність, тому лікар може призначити "лікарські канікули" на 5-7 днів, а потім знову підбирає адекватну дозу. Побічні явища - сплутаність, психози, галюцинації (у літніх людей). Дискінезії (насильницькі руху) з'являються набагато частіше. Це можуть бути легкі, непомітні для самого хворого, фокальні хореіформние руху (часто в оральної і лицьової мускулатури), або важкі, генералізовані руху за типом дистонії. Ще одним ускладненням є феномен "включення-виключення". Він полягає у чергуванні стану, при якому у хворого всі симптоми максимально виражені і стану, коли ці симптоми практично відсутні. Агоністи дофамінових рецепторів. (Парлодел (бромокриптин)) здатний стимулювати дофамінові рецептори, надаючи антипаркінсонічна дію. Має більш м'яким дією, ніж препарати леводопа, але викликає подібні побічні явища. Однак, дискінезії виникають рідко, що є істотним достоїнством препарату. Дозу парлодела підбирають, починаючи з пробної 1,25 мг після вечері під контролем артеріального тиску. Якщо препарат не викликає побічних явищ, то дозу збільшують на 1,25 мг кожні 3 дні до досягнення оптимального ефекту. Добова доза не повинна перевищувати 30 мг. Симптоматичне лікування включає антисклеротичні кошти, судинорозширювальні препарати, препарати, що покращують метаболічні процеси. Застосовують лікувальну фізкультуру, масаж, пасивні рухи в суглобах з розтягуванням м'язів, водні процедури (радонові, хвойні ванни), гальванізацію хребта, трансцеребральний електрофорез, магнітотерапію. Фізіотерапія не повинна бути дуже інтенсивною, оскільки її мета - підтримувати рухливість в суглобах, запобігати порушення пози і ходьби. За відсутності ефекту від консервативного лікування, проводять Нейрохірургічне лікування паркінсонізму. Одним з методів лікування паркінсонізму є нейрохірургічні операції: стереотаксичні методи (деструкція або стимуляція певних структур базальних ядер) і внутрішньомозкова трансплантація ембріональної тканини і мезенцефалона людини в підкіркові структури. Показаннями до стереотаксичних деструктивним операціям (вентролатеральная таламотомия, паллідотомія, таламо-субталамотомія та ін) служать клінічні форми паркінсонізму зі значним одностороннім переважанням тремору та ригідності (геміпаркінсонізм), що не піддаються фармакотерапії, а також наявність побічних реакцій при призначенні ППС. Стереотаксична стимуляція - хронічна електростимуляція підкіркових структур через імплантовані електроди - проводиться з метою гальмування тремору та ригідності. Вона може комбінуватися з вентролатеральной таламотомия. Внутрімозкова трансплантація дофамінергічних нейронів мезенцефалона ембріона людини залишається до цього часу клініко-експериментальної операцією, ефективність якої продовжує вивчатися. Імплантовані ембріональні нейрони мезенцефалона або самі продукують дофамін, або сприяють збільшенню синтезу нейротрансмітера з леводопи, прийнятої хворим. Внутрімозкова трансплантація не призводить до повного зникнення симптомів хвороби, але значно покращує перспективи подальшої фармакотерапії: у хворих збільшується тривалість дії однократної дози ДСС, зменшується вираженість лікарських дискінезій, в ряді випадків вдається знизити добову дозу ППС. Реальні можливості профілактики паркінсонізму обмежуються заходами щодо запобігання нейроінфекцій, інтоксикацій, судинних захворювань головного мозку, застосуванням нейролептичних препаратів лише за суворими показаннями.