Міністерство освіти Російської Федерації
Тверський державний університет
РЕФЕРАТ
ЗАХВОРЮВАННЯ дихальної системи.
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
Підготував
студент 2 курсу
Муравйов Сергій
Твер 2001
НАЙГОЛОВНІШІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
СИМПТОМИ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Кашель (tussis)-один з головних ознак захворювань органів дихання. Він викликається потраплянням у дихальні шляхи слизу, мокроти, пилу та інших речовин, які дратують слизову оболонку і рефлекторно збуджують кашльовий центр, розташований в шловном мозку поряд з дихальним центром. Кашлю передує глибокий вдих, а слідом за ним і толчкообразний видих, обумовлений скороченням черевних і бронхіальних м'язів. Після глибокого вдиху голосова щілина замикається, це спричиняє підвищення внутригрудного тиску, відкриття щілини і виштовхування разом з повітрям мокротиння через рот, оскільки носова порожнина в цей час закривається м'яким небом. Кашель може бути і сухим, якщо він викликаний набуханням слизової оболонки дихальних шляхів. Сухий кашель спостерігається при плевритах, бронхітах, на початку запального процесу в легенях. Тривалість і характер кашлю залежать від викликав їх захворювання. Інтенсивний кашель викликає болю в грудях, діафрагмі, безсоння. Грубий «гавкаючий» характер кашлю зустрічається при коклюші, сиплий кашель - при запаленні голосових зв'язок (ларингіт), звучний - при гнійних процесах ib легень з утворенням порожнин.
Задишка (dyspnцe). У нормі кількість подихів коливається в межах 16-20 за хвилину; воно буває рівномірним, притому вдих в два рази коротше видиху. Почастішання кількості дихання з відчуттям нестачі повітря називається задишкою; воно викликається роздратуванням дихального центру головного мозку і спостерігається при нервових і фізичних напругах. В останньому випадку дихальний центр перевозбуждается підвищеної витратою організмом кисню і надлишковим накопиченням в крові вуглекислоти, тобто порушенням нормального газообміну в крові. Задишка як найважливіша ознака порушення газообміну спостерігається при захворюваннях серця та органів дихання. Вона буває: а) вдихательная (інепіраторная), б) видихательние (експіраторна) і в) змішана.
Вдихательная задишка зазвичай спостерігається при наявності в дихальних шляхах чужорідних тіл, пухлин, діфтерітних плівок, збільшення щитовидної залози. При цій задишці вдих утруднений, повітря проходить через звужений місце з шумом, свистом і чути на відстані. Дихальні центри напружені, а межреберья втягнуті.
Видихательние задишка зустрічається при звуженні і спазмі дрібних бронхів, розширенні легких (бронхіальній астмі, емфіземі). Цей вид задишки характеризується глибоким тривалим і уповільненим видихом за участю допоміжних дихальних м'язів.
Змішана форма задишки, тобто одночасне скруту, як вдиху, так і видиху, спостерігається при зменшенні дихальної поверхні легенів, викликаної туберкульозом, гострою і хронічною пневмонією, при емфіземі легенів і ін
Задуха (asthma). Це різко виражена, приступообразно наступаюча задишка. Вона спостерігається при захворюваннях легень (бронхіальна астма) і серця (серцева астма).
Порушення ритму дихання. У нормі дихання ритмічно, паузи між вдихами рівномірні. Порушення ритму спостерігається при ряді захворювань головного мозку, серця, нирок. Існують наступні атипові форми дихання - періодичне, або чейн-стоксово, біотовское і куссмаулевское. Періодична форма дихання характеризується тривалими, що досягають півхвилини, паузами, після чого дихання по-статечно поглиблюється і знову стає поверхневим, а потім знову настає тривала пауза. При біотовской формі ритмічні глибокі дихальні рухи чергуються з тривалими паузами. Іноді подих стає гучним, тобто після тривалого і глибокого вдиху слід короткий видих і тривала пауза - цей тип дихання називається куссмаулевскім і виникає при подразненні дихального центру головного мозку скупчилися в крові кислотами (ацидоз) (спостерігається при цукровому діабеті, уремії).
Біль в боці, в грудях буває гострою, тупий, колючої, обмеженою або поширеної, пов'язаної з актом дихання чи виникає самостійно. Раптово настали болю частіше зустрічаються при мимовільному пневмоторакс (проникненні повітря в плевральну порожнину). Біль, що виникає при обмацуванні м'язів, кісток, по ходу нервів, свідчить про захворювання м'язів, кісток, нервів (міозити, невралгії і т. д.). Біль при плевритах частіше буває точкової або на обмеженій ділянці і посилюється при глибокому вдиху.
Харкотиння (sputum). Поява кашлю з мокротою завжди говорить про захворювання легень. Ретельне дослідження мокротиння набуває важливе діагностичне значення. Мокротиння слід збирати за добу в чистий посуд, вимірювати її, прикривати кришкою і зберігати в прохолодному приміщенні. Свіжа мокротиння не має запаху, лише при гангрені легені вона смердюча. Мокротиння буває слизової, слизисто-гнійної і гнійної. Гнійна мокрота мутна, жовтого або зеленувато-жовтого кольору. Іржава мокротиння характерна для крупозної пневмонії, коричнева-для гангрени легені, чорна - для пневмоконіози (вугільний пил). Визначають і шаруватість мокротиння при її стоянні: двошарова мокротиння спостерігається при гангрені легені, тришарова-прі абсцесі легені, при цьому пухкий нижній шар складається з продуктів розпаду (детрит) і лейкоцитів, середній - з серозної рідини, а верхній - з слизу, клаптями звисає ib середній шар. При макроскопічному дослідженні (мокроту розливають у чашки Петрі і ставлять її на чорний папір) можна виявити пробки Дітріха (при гангрені легені і бронхоектазів), спіралі Куршмана - звиті нитки (при бронхіальній астмі), бульбашки ехінокока (ехінококоз легкого) та ін
Мікроскопічне дослідження як свіжої незабарвленої, так і забарвленої мокроти виявляє туберкульозні мікобактерії, спіралі Куршмана і кристали Шарко-Лейдена, еритроцити, лейкоцити та ін Після спеціальної обробки мокроти можна виявити і еластичні волокна, які спостерігаються при абсцесі, туберкульозі легень, з-за розпаду легеневої тканини.
Кровохаркання (haemoptoл). Розрізняють кровохаркання і кровотеча. При кровохарканні кров виділяється окремими плювками або домішується до мокроти. Про кровотечі з легких говорять у тих випадках, коли виділяється значна кількість червоної крові. Як кровохаркання, так і кровотеча виникають в результаті розриву судин легенів або судин суміжних з легкими органів, якщо кров проривається в бронхи. Кровохаркання і кровотеча спостерігаються при туберкульозі легень, новоутворенні, гангрени, абсцес легені, травмах грудної клітки, мітральному пороці серця, інфаркті легені та ін
ОГЛЯД грудної клітки
Проводять при бічному освітленні. Звертають увагу на забарвлення грудної клітини (блідість, синюшність), розвиток шкірних судин на грудях, що іноді спостерігається при здавленні крупних сосудовопухолью або збільшеними лімфатичними вузлами. Визначають тип грудної клітини, симетричність обох її половин. Розрізняють нормальну, паралітичну, емфізематозного, рахітіческіе грудну клітку.
Паралітична (астеническая) грудна клітка плоска, вузька і довга. Спостерігається у хворих з туберкульозом легень, при рубцевих процесах в плеврі, що викликають спадання і зменшення обсягу легень.
Емфізематозная грудна клітка коротке, розширена у всіх напрямках, бочкоподібна. Спостерігається при гострому та хронічному розширенні легких.
Рахитическая, або куряча, грудна «льотка характеризується різким випинанням грудини вперед, четкообразнимі потовщеннями в місцях з'єднання хрящової і кісткової частини ребер. Спостерігається при порушенні формування скелета в дитинстві, при рахіті.
При зовнішньому огляді виявляються наявні відхилення з боку. Хребта - викривлення вперед (лордоз), назад (кіфоз), в бік (сколіоз) або комбінація цих відхилень (кіфосколіоз). Викривлення хребта виникає як наслідок туберкульозу хребта, рахіту і т.д. Звертають увагу і на форму пальців - потовщення кінцевих фаланг пальців нагадує барабанні палички, тому цей симптом називається симптомом «барабанних паличок». У ряді випадків спостерігається зміна форми нігтів, які нагадують вартові скла, звідси виникла назва симптому «годинних стекол». Симптоми «барабанних паличок» і «годинних стекол» спостерігаються при нагноїтельних процесах в легенях, а також при захворюваннях серця.
Обмацування грудної клітини, тобто здавлення її руками штовхоподібними рухами напівзігнутими пальцями, не має великого практичного значення, якщо не зважати на ураженнями ребер, грудини, міжреберних м'язів. Обмацування може сприяти розпізнаванню запалення легенів за допомогою визначення голосового тремтіння (fremitus pectoralis, s. vocalis). З цією метою прикладають долоні на симетричних місцях грудної клітини і при вимові слів, багатих голосними буквами (р), виникає відчуття тремтіння. Воно буває посиленим при крупозній пневмонії, так як ущільнена легенева тканина посилює проведення звуку і, навпаки, при накопиченні рідини в плевральній порожнині, закупорці приводить бронха голосове тремтіння помітно слабшає, оскільки при цьому звукопровідність значно зменшується.
Вистукування (перкусія легень). Вистукування легкі відмежовуються від сусідніх безповітряних органів. Це досягається завдяки тому, що при перкусії безповітряних органів і тканин виникає тупий, стегновий звук, такий же, як при вистукування стегна. Перкусія печінки, селезінки також викликає тупий звук, але з відтінком тимпаніту, так як тут домішуються коливання повітря легень та черевної порожнини. При перкусії легень виникає гучний звук, а при перкусії сусідніх органів, за винятком шлунка і кишок, - тупий звук. Посередню перкусію проводять зігнутим III пальцем правої руки по II фаланзі III пальця лівої руки. Удари короткі, наносяться перпендикулярно підлягає пальцю вільним рухом однієї лише кисті. Для посередньої перкусії замість пальця можна користуватися плессіметром (від грец. Plesso - ударяю, metrion - міра). Плессіметр прикладають щільно до перкутіруемому ділянці і по ньому завдають ударів молоточком. Перкуторний звук може бути гучним або ясним, тихим чи тупим, а по висоті високим або низьким, по відтінку-тимпаническим. Ясний звук виникає при перкусії грудної клітини, що містить повітря, тихий звук - при перкусії безвоздушнихорганов і тканин (серце, печінка, селезінка, м'язи). Зустрічається і притуплений звук, якщо кількість повітря в перкутіруемом ділянці зменшено або зовсім відсутній, що можна спостерігати при запаленні легень, пухлинах, ексудативному плевриті (через скупчення рідини між грудною кліткою і легкими). Розрізняють і тимпанічний звук, який нагадує звук бубні (бубна) і спостерігається при вистукування гладкостінних порожнистих органів, наповнених повітрям. Цей звук можна відтворити при перкусії над порожниною рота, гортані, трахеї, шлунку, кишок. У легенях тимпанічний звук спостерігається при наявності каверн, відкритого пневмотораксу.
Перкусія буває топографічної та порівняльної. Топографічна перкусія застосовується для визначення форми і величини перкутіруемих органів, а також для відмежування їх від сусідніх ділянок. Даний вид перкусії має важливе значення для визначення меж легені.
Визначення меж легкого проводиться за планом: спочатку визначають межі верхівок, йдучи знизу вгору від ясного звуку до тупого. Потім визначають нижні межі, ставлячи палець або плессіметр паралельно шуканої кордоні вздовж ребер. Послідовно визначають спочатку межі правої, потім і лівої легені, для чого перкутіруют міжреберні простору зверху вниз по окологрудінной, серединно-ключичній, пахвовій, лопаткової і околопозвоночной лініях.
Нижня межа легень з обох сторін вважаються місця переходу ясного легеневого звуку в тупий. У нормі кордону легкого проходять по окологрудинной і серединно-ключичній лініях по VI ребру (для лівої легені окологрудінная межа - IV ребро), по передній пахвовій лінії - нижній край VII ребра, по середній пахвовій - на VIII ребрі, по задній пахвовій - на верхньому краї IX ребра і околопозвоночной - у остистого відростка XI грудного хребця. Нижня межа піднімається при підвищенні внутрішньочеревного тиску, асциті, метеоризмі, збільшення печінки та ін, опускається при емфіземі легенів, різкому опущенні нутрощів.
Визначення активної рухливості легень досягається встановленням нижніх меж легенів під час максимального вдиху і найбільшого видиху. З цією метою спочатку визначають нижню межу при спокійному диханні, потім при глибокому вдиху з затримкою дихання. У подальшому кордону знову визначають при найбільшому видиху. У нормі активна рухливість легень складає 3-4 ом по всіх лініях, крім середньої пахвової, тому що тут є додаткові плевральні (пространства. Обмеження активної рухливості легень спостерігається при повному зрощенні плевральних листків, ексудативному плевриті, пневмоторакс.
Порівняльна перкусія проводиться для порівняння перкуторного звуку симетрично розташованих ділянок грудної клітки при рівномірних за силою ударах і при вертикальному положенні хворого. Спочатку порівнюють перкуторний звук на верхівках, потім у межлопаточном просторі, під лопаткою і з обох сторін по передній поверхні грудної клітки. Зміна перкуторного звуку в одній з половин симетрично перкутіруемих ділянок свідчить про наявність патологічного процесу.
Вислуховування (аускультація легенів). Для вислуховування легень користуються: 1) дерев'яної трубкою - стетоскопом (stethos - груди і scopeo - дивлюся), 2) гнучким стетоскопом Філатова, що складається з твердої трубки з розтрубом, який прикладають до вислуховуємо ділянці, і з'єднаних з нею гумових трубок з вушними оливами, вставляються у вушну раковину; 3) фонендоскопом, забезпеченим камерою для посилення звуку.
Правила для вислуховування. Вислуховують оголене тіло, щоб уникнути примішування звуків від тертя одягу, при наявності волосся на тілі їх збривають або змочують водою. Аускультація буває безпосередній і посередньою. При безпосередній аускультації вухо прикладають до відповідної області, що дуже негігієнічно. Посередня аускультація полягає у вислуховуванні стетоскопом або фонендоскопом.
Дихальні шуми. При аускультації здорових легень вислуховується м'який дихальний шум, що нагадує звук «ф», який виникає при вимові цієї букви і втягнення цієї букви в себе. Нормальний дихальний шум виникає в альвеолах в результаті коливань їх еластичних волокон, при вступі до них повітря і переходу альвеол з спавшегося стану в напружене. Тому такий шум називається везикулярним від лат. vesicula - бульбашка). Ослаблення або зникнення везикулярного дихання спостерігається при поверхневому диханні, звуженні просвіту бронхів, гортані, трахеї, накопиченні рідини або повітря в плевральній порожнині. Дихальні шуми посилюються при гарячковому стані через почастішання дихальних рухів.
Зміна видиху. Під час видиху нічого не чути або чути лише короткий шум і то лише спочатку. Подовження шуму виникає при утрудненому відтоку повітря з легенів при звуженнях бронхів і бронхіол, запальних процесах в легенях. Жорстке дихання, тобто грубе дихання як під час вдиху, так і під-час видиху, який при цьому подовжений, спостерігається при бронхітах. Бронхіальне дихання в нормі вислуховується над гортанню, трахеєю. Воно може бути відтворене вимовою літери «х» за умов видихання повітря з піднесеним кінчиком мови. Бронхіальне дихання виникає при наявності в легенях ущільнень, порожнин, що сполучаються з бронхами. Виникнення бронхіального дихання пояснюється тим, що при ущільненнях і порожнинах в легенях везикулярне дихання на цих місцях зникає, а вислуховується дихальний шум гортані, трахеї, великих бронхів, посилений підвищеної звукопровідності ущільненої легеневої тканини. Амфоричне дихання (від грец. Amphora - глечик) - різновид бронхіального дихання, воно називається амфоричне, так як його можна відтворити, якщо дути в порожній глечик, сулія; виникає при великих порожнинах в легенях (туберкульоз, абсцес), якщо вони розташовані недалеко від поверхні грудної клітки і з'єднані з бронхів чи оточені ущільненою легеневою тканиною.
Хрипи (ronchi) бувають сухими і вологими, сухі - свистячими, що дзижчать. Сухі хрипи виникають при запальних процесах в бронхах і легенях і викликаються накопиченням в просвіті бронхів слизу, крові, набряклої рідини, які при проходженні повітря звучать, як струна. Високі діскантние хрипи виникають в дрібних бронхах, а низькі-тріскучі басові - у більш великих. Сухі хрипи вислуховуються під час вдиху, а також видиху, вони можуть мати розлитої (бронхіт, спазм бронхів) або обмежений (вогнищевий туберкульоз, пухлина) характер. Сухі хрипи іноді бувають настільки гучними, що вислуховуються на відстані і відчуваються прикладеної до грудей долонею.
Вологі хрипи виникають у бронхах при проходженні повітря через запальний випіт і почути на обох фазах дихання. Їх можна відтворити за видуванні повітря через скляну паличку в склянку з водою. Вологі хрипи бувають дрібно-, середньо-і крупнопузирчатимі дріднопузирчасті виникають в дрібних бронхах (при пневмонії, туберкульозі, інфаркті легені), среднепузирчатие - у середніх і крупнопузирчатие - у великих бронхах і порожнинах Пухирчасті хрипи бувають дзвінкими, якщо бронх оточений щільною тканиною, що підсилює передачу звуку; незвонкіе хрипи спостерігаються у випадках, коли бронх, де виникають хрипи, оточений повітряної тканиною.
Крепітація виникає внаслідок разліпанія склеєних запальним ексудатом стінок альвеол при проходженні струменя повітря під час вдиху. Вона спостерігається при запальних процесах в легенях, інфаркті легені, іноді в нижніх частках у ослаблених і довго лежачих хворих при перших вдихах. Крепітація відрізняється від дрібнопухірцевих вологих хрипів тим, що останні почути на обох фазах дихання, а крепітація-тільки при вдиху. Крім того, вологі хрипи змінюють свій характер при кашлі, а крепітація відрізняється постійністю
Шум тертя плеври. При вислуховуванні легень ковзання плевральних листків зазвичай не сприймається вухом, однак при запальних процесах в плеврі виникає шум тертя плеври, який іноді нагадує хрускіт снігу під чоботом чи тертя свіжої шкіри під пальцями. Шум тертя добре чути в пахвовій западині і в нижнебоковой частинах грудної клітини. Різкий шум можна відчувати долонями, доданими до грудей. Шум тертя чути в обох фазах дихання, посилюється при натисканні стетоскопом і при глибокому вдиху.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНІЯ
Крупозна пневмонія (pneumonia crouposa) - гостре інфекційне захворювання Процес захоплює цілу частку і плевру, відповідну ураженої ділянки легені. Тому крупозна пневмонія інакше називається пайовий (лобарної) пневмонією, а також плевропневмонией. Частіше хворіють чоловіки, переважно восени і навесні
Етіологія і патогенез. Збудниками є різні бактерії, частіше стрептококи, стафілококи, пневмококи, кишкова паличка і ін Захворюванню передують фізичні перенапруги, зниження опірності організму, викликані різними чинниками, у тому числі сп'янінням та ін Анатомічні зміни послідовно проходять такі стадії: а) гіперемію, б) червоного опеченения, в) сірого опеченения і г) дозволу У першій стадії відбувається накопичення рідкого серозного ексудату в альвеолах, у другій стадії альвеоли заповнюються еритроцитами і фібрином, який згортається і перетворює уражену частку легені в щільну печінкової консистенції тканина червоного кольору, чому ця стадія називається стадією «червоного опеченения» У третій стадії в альвеоли проникають лейкоцити, які надають запального вогнища сірий колір, звідси виникла назва «сіре опеченения». У четвертій стадії відбувається дозвіл процесу - ексудат розсмоктується, а частково відхаркується Терміни, протягом яких відбувається послідовна зміна стадій, дуже індивідуальні, особливо у зв'язку з новими методами лікування антибіотиками і хіміопрепаратами. Проте весь процес в цілому закінчується протягом 10-12 днів.
Симптоматология. Захворювання частіше починається вражаючим ознобом, сменяющимся жаром і підвищенням температури до 39-40 °. Хворі скаржаться на сильний головний біль, сухий кашель, біль у боці. На другу добу захворювання. З'являється іржава мокротиння і висипання на губах і крилах носа (herpes labialis et nasalis). Вид хворих дуже характерний: одутле обличчя, блискучі очі, рум'янець на щоці, відповідної хворому боці, шкіра суха і гаряча, дихання часте (до 30-40 у хвилину) і поверхове, сон тривожний, іноді хворі марять.
При перкусії в першій стадії в області пневмонічного вогнища перкуторний звук притуплен, має тимпанічний відтінок, а при аускультації спостерігається крепітація (crepitatio indux). У стадіях червоного і сірого опеченения при перкусії визначається тупий звук над хворим ділянкою і там же вислуховується бронхіальне дихання. В. Період дозволу перкуторний звук знову стає притупленим з тимпаническим відтінком і знову вислуховується крепітація (crepitatio redux) на вдиху.
Спостерігаються зміни серця і судинної системи. При різкому ослабленні серця пульс частішає, стає неповним - м'яким, іноді аритмічним, з'являються набряки на периферії, збільшується печінка, а шийні вени набухають. При токсичному ураженні судинно-рухового центру розвивається колапс - частішає пульс, знижується артеріальний тиск, тіло покривається мертвотної блідістю, а температура падає нижче норми. Іноді з'являються блювота, зниження апетиту, запори, здуття живота. Крупозна пневмонія майже завжди викликає різкі зміни в центральній нервовій системі. Нерідко хворі скаржаться на головні болі, дратівливість, безсоння, іноді вони марять, намагаються піти, вистрибнути з вікна, встати з ліжка, буйствують. Маячні явища особливо часто спостерігаються у осіб, що зловживають спиртними напоями.
Для розпізнавання крупозної пневмонії має значення стан крові. Спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Кількість лейкоцитів досягає 15000-20000 в 1 мм 3, нейтрофіли становлять до 80-90% всіх лейкоцитів, РОЕ (реакція осідання еритроцитів! Прискорюється і тримається ще 10-15 днів після стійкого падіння температури. З боку органів сечовиділення відзначається зменшення кількості сечі, поява в сечі білка, еритроцитів, збільшення кількості азотистих речовин (сечовина, сечова кислота) через посиленого клітинного розпаду і різке зменшення кухонної солі, яка затримується в альвеолах і тканинах.
Рентгенологічне дослідження виявляє затемнення, яке зникає після одужання.
Атипові форми крупозної пневмонії спостерігаються в ослаблених осіб. У них процес протікає досить важко, незважаючи на невелике підвищення температури. Іноді пневмонія закінчується в 2-3 дні (так звані обірвані форми), разом з тим зустрічаються й такі форми, коли захворювання набуває затяжного характеру і (процес переходить з однієї частки на іншу, з однієї легені на інше-блукаюча пневмонія. Крупозна пневмонія може супроводжуватися ускладненнями - нагноєнням легенів, плевритом, перикардитом і перитонітом.
Вірусна пневмонія розвивається в період епідемії. Інкубаційний період дорівнює 1-2 тижням, початок захворювання поступове, температура не перевищує 39 ° і через 3-5 днів падає літично. Хворі скаржаться на відчуття розбитості, головні болі, сухий кашель і-біль у грудях. Іноді в легенях можна відзначити притуплення перкуторного звуку з тимпаническим відтінком і дріднопузирчасті хрипи на висоті вдиху, а рентгенологічно - гомогенну тінь. З боку крові спостерігається лейкопенія, нетрофілез із зсувом вліво, моноцитоз. Захворювання іноді закінчується протягом 1-3 днів, в окремих випадках-в більш пізні терміни.
Аспіраційна пневмонія розвивається в осіб, що знаходяться в несвідомому стані при черепно-лицевих пораненнях, діабетичної-комі, азотемической уремії, отруєння, сп'янінні та ін У цих випадках частки їжі, рідина, слиз, чужорідні тіла не викидаються-кашлевих поштовхом через пониження рефлекторної збудливості слизової оболонки бронхів. Вони проникають в дихальні шляхи, закупорюють бронхи і викликають спадання (ателектаз) легені, а потім і пневмонію в спавшем ділянці. Особливо небезпечні аспіраційні пневмонії, що виникли при попаданні в дихальні шляхи інфікованого матеріалу, з-за можливого гнильного розпаду легені.
Застійна пневмонія. Спостерігається у осіб із захворюваннями серця і у хворих, які тривалий час прикутих до ліжка. При даній формі пневмонії відзначаються осередки притуплення в нижніх частках легень, бронхіальне дихання і крепітація.
Профілактика і лікування. Хворих поміщають у світлу і добре провітрюваних кімнату. Палати повинні бути світлими і виходити на сонячну сторону, головний кінець ліжка трохи піднятий, щоб полегшити дихання хворого. У приміщенні повинна дотримуватися тиша. Хворий повинен одержувати на добу не менше 1500-2000 мл рідини. Їжа повинна бути рідкою або напіврідкої, легкотравної і високо калорійною (сухарі, молоко, кисле молоко, желе, киселі, вершки, яйця некруто, фруктові соки, каші, курячі котлети і т. д.). Необхідно протирати мова та слизову оболонку порожнини рота тампоном, змоченим перекисом водню. Герпетиформний бульбашки слід змащувати цинковою маззю або метиленової синню. При запорах ставлять очисну клізму, при здутті кишечника газовідвідну трубку. Хворим, які перебувають у збудженому стані, при різкій головного болю слід обтирати тіло вологою губкою, а при затемненому свідомості класти лід на голову. У таких випадках потрібне постійне спостереження медичного персоналу (окремий пост).
З медикаментів призначають сульфаніламіди (норсульфазол, сульфадимезин) за схемою: перший день 7 г - по 1 г через 4 години, другий день 6 г, третій, четвертий і п'ятий день 4 г на добу. Всього на курс лікування 25 р. Щоб уникнути освіти сульфаніламідних каменів у нирках слід запивати ліки боржомі або содовою водою. З антибіотиків призначають пеніцилін по 800 000 ОД на добу, стрептоміцин, тетрациклін і т. д. При кашлі призначають кодеїн, гірчичники і банки на грудну клітку. При ослабленні серцевої діяльності дають камфору, кофеїн, при колапсі внутрішньовенно строфантин з глюкозою, мезатон, кисень. Постільний режим дотримується протягом усього гарячкового періоду. До роботи можна приступити через 3-4 тижні після нормалізації температури.
Профілактика пневмонії полягає у своєчасному лікуванні захворювань, що тягнуть за собою запалення легенів (кір, тифи) і в боротьбі проти чинників, сприяючих до неї (сп'яніння, охолодження, перевтома). Попередження аспіраційної і застійної пневмонії досягається правильним доглядом за хворими: догляд за порожниною рота, дихальна гімнастика, правильний режим.
ПЛЕВРИТ (PLEURITIS)
Етіологія і патогенез. Плеврит або запалення плевральних листків, найчастіше спостерігається при туберкульозі легенів, пневмоніях, травмах грудної клітки, ревматизмі, захворюваннях органів середостіння в разі переходу процесу на плевру. Плеврит буває сухим і ексудативним. При ексудативному плевриті в плевральній порожнині скупчується запальна рідина серозного, геморагічного, гнійного і гнильного характеру. При плевритах можуть утворитися спайки між плевральними листками, іноді між плеврою і діафрагмою. Скупчилася в плевральній порожнини рідина буває запальної (ексудат) і невоспалительной (транссудат). В останньому вміст білка не перевищує 2,5%, питома вага не вище 1,015, осад дуже бідний і не містить еритроцитів, лейкоцитів, в той час як питома вага ексудату досягає 1,020, а білок - 3% і більше.
Симптоматология. Сухий плеврит характеризується появою обмеженою болю в грудній клітці, що посилюється при глибокому вдиху, сухим кашлем і субфебрильною температурою. Спостерігається відставання дихання і обмеження рухливості легень на хворому боці, шум тертя плеври, частіше по середній пахвовій лінії. Сухий плеврит може закінчитися протягом декількох днів, однак спостерігаються випадки з більш тривалим перебігом, що особливо характерно для туберкульозу легенів і лімфатичних вузлів.
Ексудативний плеврит. На початку захворювання ознаки ті ж, що і при сухому плевриті. У подальшому в міру накопичення рідини «плевральної порожнини разобщаются плевральні листки і біль зникає. Разом з тим з'являються нові симптоми - висока лихоманка, «юшкою кашель з мізерною мокротою, дихання стає частим і поверхневим, розвиваються ознаки серцевої недостатності, якщо ексудат значний. Помітно випинання хворого боку грудної клітки і її відставання при диханні. Міжреберні простору згладжені. При перкусії відзначається притуплення перкуторного звуку, при вислуховуванні дихальний шум відсутній на хворому боці, брон-хофонія і голосове тремтіння над випотом, де розташоване стислий ексудатом легке, посилені.
При рентгенологічному дослідженні є тінь різних розмірів в залежності від величини випоту. При значних випотах спостерігається зміщення органів середостіння. З метою уточнення діагностики вдаються до пробної плевральної пункції з допомогою двадцагі-грамового шприца з голкою довжиною не менше 7 см і діаметром не менше 1 мм. Пункцію роблять у восьмому чи дев'ятому міжребер'ї по задній пахвовій лінії. Хворого саджають на стілець верхи. Руку відповідно хворий стороні хворий піднімає і кладе на голову, при цьому полегшується укол, так як міжреберні простору розширюються. Шприц тримають в руці, як ручку, і голку вколюють по верхньому краю нижчого ребра. Після відсмоктування 5-10 мл випоту голку швидко виймають з плевральної порожнини, а місце проколу затискають стерильною ватою, а потім шматочком марлі з коллодием. Отриману рідину направляють в лабораторію для дослідження.
Перебіг випітного плевриту більш тривалий, ніж сухого. Зазвичай через 1-2 тижні температура починає знижуватися, але іноді юна тримається 4 тижні і більше (при туберкульозі). Пневмонічні, ревматичні плеврити закінчуються благополучно у відносно короткі терміни. Ракові плеврити не розсмоктуються і результат їх пов'язаний з основним захворюванням. Після плевритів виникають спайки з обмеженням рухливості легень з хворої сторони, іноді повне зара-щення плевральної порожнини і западіння грудної клітини.
Лікування полягає в постільному режимі, заспокоєнні кашлю кодеїном, героїном. Подальше лікування залежить від етіології плевриту; при туберкульозному плевриті призначають стрептоміцин, фтивазид, ПАСК, при ревматичному - саліцилати по 1 г 5 разів на день. Як сечогінний застосовують хлористий кальцій (5% розчин по 1 столовій ложці 3 рази на день), гіпотіазид, новурит, для десенсибілізації - преднізон, преднізолон по 5 мг 3 рази на день. З метою прискорення всмоктування ексудату застосовують кварцове опромінення, солюкс, а для попередження утворення спайок - дихальну гімнастику. Величезне значення має і повноцінне харчування з рясним змістом вітамінів. При великих випотах відкачують рідину за допомогою апарату Потена, ноодномоментно не більше 1 л. Пункцію для відкачування виробляють аналогічно пробної пункції. Перед відкачуванням для підтримки серцевої діяльності призначають камфору, кордіамін. При появі кашлю, запаморочення, шуму у вухах відкачування припиняють.
А ппарат Потена (рис. 1) - градуйований посудину ємністю 1 л. До нього приєднано дві гумові трубки. В одну з них просунута голка для відсмоктування, а інша з'єднана з розряджаються апарат насосом, за допомогою якого відкачують повітря з апарату і закривають кран, наявний в кінці розряджаються трубки.
Гнійний плеврит. Гнійний плеврит розвивається внаслідок проникнення в плевральну порожнину гноєтворних мікробів з різних гнійних вогнищ в організмі. Гнійний плеврит розвивається при туберкульозі, при попаданні мікобактерій з каверни. Іноді серозний плеврит переходить в гнійний.
Симптоматология. Гнійні плеврити протікають дуже важко. Температура досягає 40 ° з наступним падінням до нормальних цифр з проливним потім, що дуже виснажує хворого. Дані зовнішнього огляду грудної клітини, перкусії, аускультації такі ж, як і при випотном плевриті. Однак на відміну від випітного плевриту спостерігається гейтрофільний лейкоцитоз (до 25000-30000 в 1 мм 3) зі зрушенням вліво, значне прискорення РОЕ, недокрів'я, схуднення. При цьому сильно страждає і серцево-судинна система. Пульс стає частим, іноді аритмічним. У окремих випадках спостерігається самовилікування, коли гній з плевральної порожнини розкривається в бронх і вихарківается у вигляді сливкообразной маси. Гнійні плеврити можуть викликати, амілоїдоз нирок з порушенням їх функцій.
Лікування здійснюється систематичним відкачуванням гною з плевральної порожнини апаратом Потена з подальшим введенням в порожнину антибіотиків. Одночасно призначають підшкірні впорскування-пеніциліну по 1000000 ОД і стрептоміцину від 0,5 до 1 г на добу. За відсутності ефекту від консервативного лікування вдаються до хірургічного втручання.
Абсцес і гангрена легкого
Абсцес і гангрена легені розвиваються як результат запального процесу в легенях. Абсцес - це гнійне розплавлення легеневої тканини з тенденцією до обмеження від здорової частини, а гангрена - гнильне руйнування паренхіми легені без чітких меж. Етіологія і патогенез. Нагноєння в легенях найчастіше виникає після вогнищевою, грипозної, аспіраційної пневмонії, бронхоектазів, закупорки бронха коронкою зуба, фруктової кісточкою, шматочком ракової пухлини і ін
На початку процесу з'являється запальна інфільтрація легеневої тканини, яка не розсмоктується, або розвивається нагноєння з утворенням обмеженого гнійника (абсцесу), в інших випадках настає гнильне руйнування легеневої тканини. Різні результати запального процесу в основному пояснюються здатністю протистояти і захищатися від впливу інфекції. При нормальній стійкості організму інфільтрат розсмоктується, в інших випадках здорова тканина легені відмежовується від запального ділянки, лри різкому зниженні стійкості організму процес прогресує, руйнуючи легеневу паренхіму, що веде до утворення гангрени.
Симптоматология. Протягом абсцесу і гангрени розрізняють два періоди - до і після прориву в бронх. На початку захворювання хворі скаржаться на біль у боці, сухий кашель, погане самопочуття. Температура підвищується до 40 °, причому спостерігаються великі коливання вранці і ввечері, падіння температури супроводжується проливним лотом. Відзначається нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Перкусія і аускультація виявляють зміни в легенях лише при значних розмірах процесу. При рентгенографіческом дослідженні. Виявляється значна інфільтрація легкого з вогнищами розм'якшення і збільшення лімфатичних вузлів біля кореня легені.
Другий період характеризується проривом гнійника в бронх призводить і виділенням великої кількості мокроти. При абсцесі мокроту при стоянні розділяється на два шари. Нижній густий шар, вершки-подібний, коричневого або зеленого кольору. Під мікроскопом в осаді мокроти видно велику кількість еластичних волокон, лейкоцитів та ін При гангрені перед проривом мокротиння в бронх з'являється характерне сморід виділяється повітря. Мокротиння шоколадного кольору, смердюча, при стоянні розділяється на три шари. Осад мокротиння містить крошковатих маси, але в ньому немає еластичних волокон, так як вони розчиняються ферментом, виділеним гнильним мікробом.
Після прориву мокротиння в бронх при абсцесі температура і лейкоцитоз нормалізуються, самопочуття хворих поліпшується, з'являється апетит, РОЕ сповільнюється. Після прориву абсцесу іноді спостерігаються періоди поліпшення і погіршення самопочуття. Погіршення викликається закупоркою дренуючого бронха і затримкою гнійного вмісту. З метою полегшення виділення гною з порожнини рекомендують лежати на здоровому боці, при розташуванні гнійника у верхніх частках мокрота краще відходить при лежанні на животі з опущеною вниз головою та грудною кліткою.
Рентгенологічно після прориву гнійника в бронх визначається овальної форми порожнину (мал. 2) з рівнем рідини і газовим міхуром над нею. При гангрені спочатку виявляється гомогенна інфільтрація легкого, в якому потім з'являються окремі вогнища просвітління без рівних контурів.
І сходи і ускладнення. Абсцес у більшості випадків піддається терапевтичному лікуванню і протягом 4-5 тижнів закінчується одужанням. Гірше піддається лікуванню гангрена легені. Серед ускладнень можна відзначити плеврити, в тому числі гнійні, кровотечі.
Серйозним ускладненням є і піопневмоторакс, який виникає в результаті прориву гнійника в порожнину плеври і супроводжується гострим болем у боці, колапсом, іноді зі смертельним результатом.
Профілактика і лікування. Рекомендується суворий постільний режим в палаті із забезпеченням постійного припливу свіжого повітря. Положення тіла повинне сприяти відходженню мокротиння. Призначаються сульфаніламіди 6-8 г на добу; при наявності гнійної порожнини, сполученої з бронхів, відсмоктують гній, а потім вводять у порожнину антибіотики, останні вводять і внутрішньом'язово. Дієта повинна бути багатою білками і вітамінами. Рідина дають не більше 500-600 мл на добу, надалі до 1 л. При сильному кашлі призначають кодеїн, терпингидрат, гваякол. Як сечогінний і знижує проникність капілярів застосовують 10% розчин хлористого кальцію у кількості 10 мл внутрішньовенно. Рекомендується повторне внутрішньовенне вливання консервованої крові по 100-200 мл, а також 40% розчин глюкози.
Показаннями для хірургічного лікування абсцесів є 6-7-тижневий термін захворювання без поліпшення стану, прорив гнійника в плевру і важкий перебіг процесу, коли протягом 1-2 тижнів температура не спадає і хворий швидко виснажується У профілактиці легеневих нагноєнь головне значення має планомірна і своєчасна боротьба з грипом, пневмонією, правильне ведення хворих в післяопераційному періоді.
БРОНХІАЛЬНА АСТМА
Бронхіальна астма проявляється раптово наступаючими нападами задухи, викликаного звуженням просвіту дрібних бронхів.
Етіологія і патогенез. Бронхіальна астма - алергічне захворювання, виникає як результат підвищеної чутливості до деяких речовин білкового і рослинного походження, іноді при »споживанні в їжу деяких сортів риби, раків, яєць, суниці, лікарських речовин і ін При бронхіальній астмі порушується нервова регуляція функції бронхів, в результаті чого дратуються закінчення блукаючого нерва, що іннервують легені. Це призводить до спазму гладкої мускулатури бронхів і до звуження їх просвіту, що ускладнює видих і призводить до задухи. Зазвичай хворі спочатку мають підвищену чутливість лише до одного алергену, у майбутньому кількість їх значно збільшується. Нерідко бронхіальна астма виникає після інфекційних захворювань. У цих випадках роль алергенів грає мікробна флора. Іноді напади бронхіальної астми виникають під впливом сильних психічних потрясінь, черепно-мозкових поранень.
Симптоматология. Хворий під час нападу приймає сидяче-положення, упираючись руками в який-небудь твердий предмет для полегшення дихання. Особі бліде, з краплями холодного поту, видих утруднений і відбувається зі свистом, чути на відстані. Грудна клітка збільшена в обсязі - як би застигає в положенні видиху. Перкуторний звук коробковий з тимпаническим відтінком, нижні межі легень опущені, екскурсія легень обмежена, виникає гостра емфізема. При аускультації дихальні шуми в легенях ослаблені і аглушаются величезною кількістю свистячих, що дзижчать хрипів. Температура тіла звичайно нормальна і лише зрідка спостерігаєте »короткочасне її підвищення. Напад може (тривати від півгодини до 2-3 годин, іноді набуває затяжного характеру (дні і навіть тижні). Роздільна здатність його починається з кашлю з відходженням склоподібної мокротиння. Після нападу самопочуття хворого поліпшується досить швидко. Зазвичай напади астми спочатку бувають рідкими, потім стають частими. При тривало існуючій астмі розвивається розлитої бронхіт, емфізема легенів, пневмосклероз, характерна і мокрота, в ній можна виявити спіралі Куршмана (слизові зліпки бронхіол) і кристали Шарко - Лейдена (осколки еозинофілів), в крові - еозинофілія.
Лікування і профілактика. Купірування нападу астми досягається підшкірним упорскуванням 0,5 мл 0,1% солянокислого адреналіну, Адреналін протипоказаний при гіпертонії. Іноді застосовують підшкірно 0,5 мл 0,1% розчину сірчанокислого атропіну, який паралізує закінчення блукаючого нерва. Рекомендується також внутрішньовенне введення еуфіліну. Під час нападу добре допомагають банки, гірчичники, гарячі ножні ванни, куріння астматола. Поза нападом слід регулювати спосіб життя хворого, зміцнити його нервову систему (водолікування, дихальна гімнастика), усунути алергени, змінити місце проживання і клімат. З успіхом застосовують АКТГ (адрено-кортікотропного гормон), а також преднізон, преднізолон, внутрішньовенне введення 10% розчину хлористого кальцію по одній столовій ложці протягом 2-3 тижнів Хороший ефект надає фізіотерапія - іоногальванізація з кальцієм, ультрафіолетове опромінення, діатермія. З курортів рекомендуються Кисловодськ, Теберда, Південний берег Чорного моря.
Кровохаркання і легенева кровотеча.
ПЕРША ДОПОМОГА ПРИ НИХ
Про кровохаркання говорять у тих випадках, коли кров з'являється л вигляді окремих плювків або у вигляді домішок до мокроти. Спостерігається і масивна кровотеча з легенів. Кровохаркання і кровотеча спостерігаються при ряді захворювань носоглотки, легенів і шлунку Відомо, що рясним носових кровотеч передує головний біль, яка заспокоюється після кровотечі, шлункової кровотечі передує нудота. Крім того, слід пам'ятати, що кровотеча і кровохаркання притаманні туберкульозу легень, раку, інфаркту легені, абсцесах, бронхоектазами, мітральної хвороби, гіпертонічним станам, нефриту.
Для діагностики легеневої кровотечі дуже показові зміни перкуторного звуку і дихального шуму в легенях, а також поява хрипів
При легеневій кровотечі хворого вкладають у ліжко в напівсидячому положенні, забороняють розмовляти. Кашель може підтримати кровотеча, її слід заспокоїти упорскуванням наркотиків (промедол, пантопон, морфін). Можна давати всередину кодеїн З метою зупинки кровотечі застосовують: 1) внутрішньовенно 10 мл 10% розчину хлористого кальцію, 2) внутрішньом'язово в сідничний область 40 мл кінської сироватки. 3) переливання 100-200 мл однойменної і універсальної групи крові; 4) всередину - вікасол по 0,05 г 3 рази на день. При легеневих кровотечах на грунті туберкульозу, що не піддаються зупинці, накладають штучний пневмоторакс. Їжу їм дають у холодному вигляді, так як гаряча може викликати розширення судин і відновити кровотеча. Всі хворі з легеневою кровотечею підлягають лікуванню в стаціонарі.
НАЙГОЛОВНІШІ СЕРЦЕВО-СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ
СИМПТОМИ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
Задишка (dysponoл) у легких випадках порушення кровообігу турбує хворого лише при фізичних напругах, у випадках середньої тяжкості-три виконанні звичайної роботи, а при значних змінах серця і судин - навіть у спокої.
Задишка викликається застоєм крові в легенях і роздратуванням закінчень блукаючого нерва в легенях і довгастого мозку недостатньо насиченою киснем кров'ю.
Ціаноз (cyanosis), або синюшне забарвлення шкірних покривів, в основному особи, губ, кінчика носа, мочок вух (акроціаноз), тобто ціаноз кінцівок, спостерігається при захворюваннях серцево-судинної системи. При значному порушенні кровообігу синюшною забарвленням покривається все тіло. Акроціаноз викликається багатьма причинами: уповільненням кровотоку на периферії і викликаним цим посиленим переходом кисню до тканин і проникненням вуглекислоти в кров. З цієї ж причини у хворих, що страждають захворюваннями серця, кінцівки (руки, ноги), бувають холодними, оскільки через уповільнення кровотоку на периферії відбувається підвищена тепловіддача атмосферному повітрю. Синюшна забарвлення шкірних покривів спостерігається і в осіб із захворюванням легенів через порушення нормального газообміну з атмосферним повітрям. Це найчастіше має місце у осіб з хронічними запальними процесами у легенях, з запустеванием легеневих капілярів, де відбувається газообмін.
При ряді захворювань серця і судин шкірні покриви бувають блідими. Блідість в частині випадків викликається спазмом або запустеванием периферичних судин, недокрів'ям. Різка блідість шкірних судин спостерігається при недостатності аортальних клапанів, при колапсі. При затяжному септичному ендокардиті шкіра набуває кольору «кава з молоком».
Серцебиття (tachycardia) - суб'єктивне відчуття частих скорочень серця - виникає в осіб із захворюванням серцево-судинної системи навіть при незначних фізичних і психічних напругах, після щільної їжі.
Біль в області серця виникає в результаті звуження або спазму коронарних артерій серця і викликаного цим гострого недокрів'я міокарда. Ці болю іноді локалізуються за грудиною і бувають стискаючими, пекучими, часом тупими, віддають у ліву руку, лопатку, шию. Загрудінні болю іноді спостерігаються при аневризмі аорти, вони мають постійний характер, посилюються при фізичних напругах і викликаються здавленням нервових закінчень зовнішньої оболонки аорти, вони не знімаються судинорозширювальнимизасобами.
На болі в області серця іноді скаржаться та особи без органічних уражень серця або судин, у цих випадках-біль викликається підвищеною збудливістю нервової системи.
Запаморочення (vertigo) і головні болі найчастіше зустрічаються в осіб з гіпертонією, непритомність - при вадах серця, слабкість - при низькому артеріальному тиску. Лихоманка - (febris) спостерігається при наявності запального процесу в серце, інфаркті міокарда При вадах серця підвищення температури зустрічається у разі поворотного ендокардиті або при тромбофлебітах, пневмонії і т. д Однак у цих випадках температура буває не дуже високої, так як у хворих із захворюваннями серця при відсутності ускладнень вона частіше буває нижче норми
Набряк (oedema) є одним з головних (ознак порушення кровообігу; має характерну локалізацію - у ходячих хворих розташовується на щиколотках, у лежачих - на попереку, крижах При значному розладі кровообігу набряк поширюється і з підшкірній клітковині - анасарка, накопичується в плевральній порожнині (гідроторакс ), в черевній порожнині (асцит), в серцевому сорочці (гидроперикардиум).
Набряки викликаються внаслідок підвищення венозного тиску в капілярах. Це призводить до того, що кров з артеріол посилено просочується в тканини, а зворотне надходження рідини з тканини в венозну систему стає недостатнім через підвищеного тиску в останній Розвитку набряків сприяють: 1) споживання значної кількості рідини і кухонної солі, а також солінь, копчень і маринадів, 2) погане виділення нирками куховарської солі, яка відкладається в тканинах і притягує до себе рідина; 3) підвищену зворотне всмоктування рідини канальцями нирок У пізніх стадіях серцевої недостатності набряки збільшуються і за рахунок збіднення плазми крові білком і (зниження онкотичного тиску крові .
ОСНОВНІ ДАНІ При перкусії і аускультації ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
В першу чергу оглядають ділянку серця і судини При цьому в п'ятому міжребер'ї зліва, кілька всередині від серединно-ключичній лінії, можна бачити верхівковий поштовх - ритмічне випинання і спадання грудної стінки, вироблене систолічним скороченням серця. Цей поштовх буває обмеженим у нормі, але при захворюваннях серця стає розлитим, іноді пульсація серця поширюється на верхній відділ подложечной області, при зовнішньому огляді можна бачити і серцевий горб - результат деформації грудної клітки, який розвинувся під впливом тиску збільшеного серця на грудну клітку в період її формування
Огляд судин може дати ряд цінних ознак. При розширенні аорти в другому міжребер'ї видно пульсація, іноді пульсуюче випинання Ряд захворювань серця і судин супроводжуються пульсацією сонних, підключичних, плечових, скроневих артерій, іноді судини стають звивистими і щільними на дотик (атеросклероз) Відня також можуть бути розширені і переповнені кров'ю з-за загального венозного застою, місцевого порушення відтоку венозної крові, викликаного сдавленней вен пухлиною, рубцем, закупорной тромбом і т.д.
Обмацуванням області серця отримують цінні дані про стан серця, визначають верхівковий поштовх, його силу, висоту Поштовх навіть у нормі може не визначатися, якщо він упирається в ребро, не визначається він і тоді, коли в перикарді накопичується рідина і серце відтісняється від передньої грудної стінки Поштовх стає приподнимающим при гіпертрофії лівого шлуночка За розташуванням поштовху визначають ліву кордон серця, поштовх переміщується вліво і вниз при значній гіпертрофії і розширенні лівого шлуночка серця
Про щупиваніем визначають і шум тертя перикарда. При пальпації області серця іноді відчувається тремтіння грудної клітини, що нагадує котяче муркотіння. Воно зустрічається при стенозі лівого венозного отвору (на верхівці) і при звуженні гирла аорти (на підставі серця).
Перкусія серця. Застосовується для визначення меж серця. Перкусія серця, як і всіх безповітряних тіл, дає тупий звук. Область відносної тупості відповідає істинним розмірами серця,
У нормі права межа знаходиться на 1 см назовні від правого краю грудини, ліва - на среднеключичной лінії або на 1 см досередини від неї, верхня-третє міжребер'ї. Ширину судинного пучка визначають перкусією в другому міжребер'ї, вона становить 5-6 см.
Зміни меж серця наблку-даються при вадах серця, гіпертонічної хвороби, інфаркті міокарда та ін При гіпертонічній хворобі,, недостатності аортальних клапанів; серце збільшується вліво і вниз "при стенозі лівого венозного отвору - вправо і вгору, при хронічних захворюваннях легень з зменшенням дихальної поверхні і запустеванием капілярів легень серце збільшується вправо. При значному порушенні кровообігу, спостерігається збільшення серця во, всіх напрямках, за своєю величиною, воно нагадує бичаче серце (corbovinum).
Аускультація серця. Про роботу серця судять за його тонам. У нормальних умовах вислуховуються два тони: перший тон, систолічний, виникає в період систоли зачиненням двох-і тристулкових, клапанів при напрузі міокарда і краще вислуховується на верхівці серця Другий тон, або діастолічний, виникає під час діастоли серця і викликаний коливаннями клапанів аорти, легеневої артерії (і зворотної хвилі крові з аорти в легеневу артерію, краще вислуховується на підставі серця. Перший тон відділений від другого короткої), паузою, яка відповідає систоле шлуночка, другий тон відділений від першого тривалої паузою, що відповідає періоду діастоли. При недостатності клапана або звуженні їх отворів разом з гоном вислуховуються шуми.
Місця вислуховування тонів і шумів. Тони серця вислуховуються в місцях, де вони краще за все проводяться (рис. 3). Спочатку вислуховують мітральний клапан, потім аортальні клапани, клапани легеневої артерії, аорту і тристулкові. Тони і шуми, що виникають в мітральному клапані, вислуховуються на верхівці серця, тони і шуми, що виникають в області клапанів устя аорти, найкраще вислуховуються в краю грудини справа в другому міжребер'ї. Для вислуховування діастолічного шуму, що виникає при недостатності аортальних клапанів, існує ще й п'ята точка (точка Боткіна), вона розташована, в третьому міжребер'ї зліва на краю грудини. Тони і шуми, що виникають на місці прикріплення легеневої артерії, вислуховуються у другому міжребер'ї зліва на краю грудини. Тони і шуми, що виникають на місці тристулкового клапана, що закриває праве венозне отвір, вислуховуються на нижньому кінці тіла грудини справа.
Зміни тонів серця. Ослаблення звучності першого тону спостерігається при недостатності мітрального клапана. Не завжди посилення його є ознакою хорошої роботи серця. Так, наприклад, при гіпертрофії лівого шлуночка перший тон на верхівці ослаблений, л при стенозі мітрального отвору - посилений. Другий тон на аорті посилюється при гіпертонії. У таких випадках говорять про акцент другого тону. Ослаблення другого тону на аорті спостерігається при недостатності аортальних клапанів, викликаному частковим і повним руйнуванням їх ревматичним процесом, атеросклерозом, сифіліс і ін Посилення другого тону на легеневій артерії має місце при підвищенні тиску в малому колі і викликано зачиненням клапанів легеневої артерії під великим тиском у фазі діастоли. Роздвоєння першого тону в більшості випадків пояснюється ослабленням серцевої м'язи, а роздвоєння другого тону - неодночасним зачиненням аортальних клапанів і клапанів легеневої артерії.
Серцеві шуми. Перебіг крові всередині серця в нормі не викликає шумів. Однак під час проходження крові через звужений отвір і однієї порожнини серця в іншу або з серця в велика посудина утворюються круговорот крові і коливання стінок порожнини, які сприймаються при вислуховуванні серця як шум. Сила шуму залежить від інтенсивності серцевих скорочень, від ступеня звуження. Шуми, що виникають у період скорочення шлуночків, називається систолічним, a f-період діастоли - діастолічний; за тембром вони бувають дують, жорсткими, музичними.
Систолічний шум на верхівці серця виникає при недостатності мітрального клапана і пояснюється тим, що через його деформація під час систоли шлуночка клапан не закривається і кров, проходячи в ліве передсердя, викликає шум. Систолічний шум на верхівці спостерігається також і при гіпертрофії лівого шлуночка, яка викликає розтяг лівого фіброзного кільця, в результаті чого мітральний клапан не прикриває повністю розширене венозне отвір. тоді виникає відносна недостатність мітрального клапана і кров при систоле проникає в ліве передсердя, утворюючи шум. Аналогічно походження систолічного шуму, вислуховуємо в нижній частині грудини при недостатності тристулкового клапана, з тією лише різницею, що шум виникає при проходженні крові з правого шлуночка в праве передсердя. Систолічний шум може виникати і при ослабленні серцевої м'язи - це так званий м'язово-функціональний шум. Систолічний шум на аорті і легеневої артерії виникає при проходженні крові з шлуночка через звужений отвір в судини (в аорту і легеневу артерію). Систолічний шум спостерігається і три недокрів'ї - в цих випадках шум вислуховується над всією областю серця. Діастолічний шум вислуховується на верхівці серця при звуженні лівого венозного отвору. Аналогічний шум, що вислуховується, у другому міжребер'ї справа або в п'ятій точці, виникає при недостатності аортальних клапанів через зворотної хвилі крові та аорти в лівий шлуночок.
Шум тертя перикарда. У нормі тертя листків перикарда не викликає ніякого шуму. При запальних змінах у перикард на листках відкладається фібрин, листки стають шорсткими до при скороченні серця виникає шум як у фазі систоли, так і у фазі діастоли. Шум тертя буває ніжним, але іноді грубим і скребущим, що відчувається долонею, яка додається до області серця.
І сследованіе пульсу. Пульс визначають обмацуванням променевої артерії в області лучезапястного суглоба трьома пальцями (мал. 4) - II, III і IV при незначному її прідавліваніе до променевої кістки. У нормі кількість пульсових хвиль коливається в межах 70-80 ударів у хвилину. Частий пульс спостерігається при фізичних і психічних напругах, слабкості серця, інтоксикаціях, гарячковому стані і ін За наповненню пульс буває повним у здорових людей і неповним при слабкості серцевого м'яза.
Напружений пульс спостерігається при підвищенні артеріального тиску, м'який пульс, тобто зникає при легкому натисканні променевої артерії, або ниткоподібний - при ослабленні серцевої м'язи і зниженні артеріального тиску. Пульс вважається швидким, якщо пульсова хвиля піднімається швидко і так само швидко падає, - спостерігається при недостатності аортальних клапанів. Пульс буває повільним при стенозах гирла аорти і гіпертонії. При дослідженні пульсу визначають і стан стінок артерій. Стінка стає щільною, важко стисливої і катається під пальцями, як шнур при атеросклерозі, іноді спостерігається і відсутність пульсу на одній руці або нерівномірне наповнення його на обох руках. Різний пульс або відсутність пульсу буває при захворюваннях аорти або ж здавлення плечової артерії пухлиною, рубцями, збільшеними лімфатичними вузлами, а іноді є результатом психічного розвитку і розташування променевої артерії.
Визначення артеріального тиску. Артеріальний тиск визначають здавлюванням плеча гумової манжеткою, наповнюваної повітрям, з'єднаної з ртутним або пружинним манометром, який показує тиск в міліметрах. Одночасно промацують пульс Повне зникнення пульсу відповідає максимальному тиску Для визначення не тільки максимального, а й мінімального тиску користуються вислуховуванням в ліктьової артерії тонів, перша поява яких при наповненні манжетки повітрям вказує на мінімальний тиск, а зникнення їх - на максимальний тиск. Остання інакше називається систолічним, так як відповідає систоле шлуночків, а мінімальне - діастолічним, тому що відповідає діастолі-фазі, коли тиск в артеріях падає до мінімальних цифр Максимальний тиск в нормі буває в межах 120-140 мм рт. ст. а мінімальне - 70-90 мм Різниця між максимальним і мінімальним тиском називається пульсовим тиском, або амплітудою.
ЗАГАЛЬНЕ ПОНЯТТЯ ПРО ВАДАХ СЕРЦЯ
Пороки серця, тобто анатомічні зміни його клапанів, викликаються на ревматизм, атеросклероз, сифіліс і дуже рідко травмою Зустрічаються і вроджені вади, що розвинулися в результаті ненормального формування серцевої системи. До вроджених вад відносяться: 1) незарощення боталлова протоки, який у внутрішньоутробному житті з'єднує легеневу артерію з аортою; 2) незарощення овального отвору, існуючого у плоду в перегородці між правим і лівим передсердям і закривається зазвичай після пологів; 3) дефект міжшлуночкової перегородки, 4 ) звуження гирла легеневої артерії.
Недостатність мітрального клапана. При недостатності мітрального клапана під час систоли кров направляється не тільки в аорту, а й у ліве передсердя, куди одночасно кров надходить і з легеневих вен. Це викликає розширення і гіпертрофію м'язів лівого передсердя. Під час діастоли в лівий шлуночок надходить більше крові, ніж у нормі, що тягне за собою розширення і гіпертрофію лівого шлуночка. З часом м'яз лівого шлуночка слабшає; відтік крові з лівого передсердя ускладнюється і розвивається застій у малому колі. Надалі застій поширюється по венах великого кола.
Симптоматология. Хворі скаржаться на задишку, яка виникає при фізичних напругах, а при тривалості захворювання - навіть у спокої. Верхівковий поштовх посилений. На верхівці серця вислуховується систолічний шум, який передається в ліву пахвову западину. Другий тон на легеневій артерії акцентовано через застій крові в малому колі і збільшення тиску, під яким закриваються клапани легеневої артерії. У далеко зайшли випадках виникає гіпертрофія і розширення правого шлуночка серця.
Перебіг здебільшого сприятливий. Хворі тривалий час зберігають працездатність, жінкам вирішуються вагітність і пологи. Різні ускладнення, зокрема повторні ревмокардитом, можуть викликати погіршення стану хворого.
Стеноз лівого венозного отвору. Часто разом з недостатністю мітрального клапана спостерігається стеноз лівого венозного отвору. При цьому потік крові з лівого передсердя в лівий шлуночок не може, і передсердя в період діастоли повністю не звільняється від крові. До залишилася в передсерді крові додається кров, яка надходить з легеневих вен. Це веде до розширення лівого передсердя, м'яз якого незабаром слабшає, і виникає застій у малому колі. Останній веде до гіпертрофії, а потім і до розширення правого шлуночка, якому доводиться працювати з підвищеною силою для проштовхування крові в застійний мале коло. У міру ослаблення правого шлуночка застій поширюється і на вени великого кола; збільшується печінка, іноді селезінка, розвивається асцит. При значній гіпертрофії і розширенні правого шлуночка розтягується праве фіброзне кільце, і кров під час систоли надходить не тільки в легеневу артерію, але й у праве передсердя, куди одночасно надходить кров з верхньої та нижньої порожнистих вен. Систолічна пульсація при цьому передається порожнистим венах, і на око видно пульсація шийних вен та печінки.
При пальпації верхівки серця відчувається «котяче муркотіння». Перший тон грюкання або зайнятий діастолічним шумом, другий тон на легеневій артерії акцентовано зважаючи застою в малому колі, і посиленого захлопування клапанів легеневої артерії через підвищеного тиску в малому колі. Іноді другий тон розщеплений внаслідок неодновременного захлопування аортальних і легеневих клапанів. Часто спостерігається миготлива аритмія, викликана перерастяжением лівого передсердя застійної кров'ю. У цих хворих спостерігається періодичне кровохаркання.
Стеноз лівого венозного отвору відноситься до тяжких форм пороку, часто дає ускладнення у вигляді емболії через відриву тромбів - у мозок зі смертельним наслідком або з розвитком паралічу, в нирки з болями в попереку і гематурією, в селезінку і т.д. При рентгенологічному дослідженні визначається мітральна конфігурація серця, т. е. заповнення кута між судинним цибулькою і лівим шлуночком, розширеним лівим передсердям і дугою легеневої артерії («згладжування талії»).
Недостатність аортальних клапанів. Недостатність аортальних клапанів виникає як результат ревматизму, атеросклерозу, сифілісу. У молодому віці вона частіше має ревматичне походження, в літньому - атеросклеротичне чи сифилитическое. При ревматизмі разом з недостатністю аортальних клапанів часто спостерігається порок мітрального клапана, а при сифілісі вона буває ізольованою. При недостатності аортальних клапанів останні не в змозі повністю закрити отвір між лівим шлуночком і аортою в період діастоли; внаслідок цього деяка частина крові надходить з аорти в порожнину лівого шлуночка, одночасно з цим кров надходить і з лівого передсердя. Прийнявши підвищений проти норми кількість крові, лівий шлуночок, перекладаючи цю кров в аорту, спочатку гіпертрофується, а потім і розширюється.
Симптоматология. Хворі довгий час не пред'являють скарг, оскільки гіпертрофований лівий шлуночок справляється з підвищеним навантаженням цілком задовільно. Надалі з настанням розлади кровообігу хворі скаржаться на запаморочення, головний біль, серцебиття, болі в області серця і відчуття пульсації в шиї і голові, пізніше і на задишку.
Шкірні покриви в них бліді через недостатнє заповнення шкірних артерій в період діастоли. Спостерігається пульсація артерій шиї, зокрема сонних артерій («танець каротид»). Серцевий поштовх посилений і зміщений вліво і вниз (шосте-сьоме міжребер'я), назовні від грудинно-ключично лінії. При вислуховуванні серця перший тон на верхівці ослаблений, на підставі серця у другому міжребер'ї справа чи 5-й точці вислуховується діастолічний шум, що слабшає в кінці діастоли. У випадках вислуховування на верхівці систолічного шуму слід думати про наявність відносної недостатності мітрального клапана, викликаної розширенням лівого фіброзного отвори під впливом розширення і гіпертрофії лівого шлуночка. При недостатності аортальних клапанів спостерігається пульсаторное коливання як дрібних, так і великих судин. Пульс на променевій артерії буває підскакують і високим, систолічний артеріальний тиск підвищений, а діастолічний знижена і тим різкіше, ніж більше дефект аортальних клапанів. У хворих спостерігається пульсаторное хитання голови, вздрагіваніе ноги, перекинутої через іншу ногу, синхронічності систоли серця. Під час систоли кров іде до периферії, а в діастолі-частково назад в лівий шлуночок, у зв'язку з цим - у периферичних судинах вислуховуються тони і шуми, викликані подвійним рухом крові в звужених натисканням стетоскопа судинах. Таке ж походження капілярного пульсу, який добре виявляється при легкому натисканні пальцем нігтя хворого. При рентгенологічному дослідженні визначається збільшення лівого шлуночка з вираженим кутом між судинним пучком і контуром серцевої талії (форма «сидячої качки»).
Стеноз устя аорти Стеноз устя аорти в ізольованому вигляді зустрічається рідко. Частіше він спостерігається в поєднанні з недостатністю аортальних клапанів.
Симптоматология. Хворі скаржаться на болі в області серця через погане наповнення коронарних судин. Шкірні покриви бліді з-за недостатнього надходження крові на периферію. Серцевий поштовх на верхівці приподнимающий зміщений вліво і вниз, але в меншому ступені, ніж при недостатності аортальних клапанів. Лівий шлуночок гіпертрофованого, у другому міжребер'ї справа вислуховується грубий систолічний шум, що виникає при проходженні крові через звужений отвір в аорту під час систоли. Пульс рідкий (50-60 ударів на хвилину), повільно наростаючий і невисокий через повільне надходження крові в аорту. Максимальний артеріальний тиск знижений, праворуч, біля краю грудини у другому міжребер'ї відчувається систолічний тремтіння «котяче муркотіння».
Комбіновані вади серця. Ізольовані вади окремих клапанів спостерігаються рідше, ніж сукупні. Недостатність мітрального клапана поєднується зі звуженням лівого венозного отвору, а недостатність аортальних клапанів - із звуженням гирла аорти. Крім того, спостерігається поєднання мітральної вади з аортальним, у цих випадках говорять про комбінованих вадах серця.
Декомпенсовані пороки. У перебігу вад розрізняють два періоди - компенсацію і декомпенсацію. Про компенсованому пороці говорять у тих випадках, коли в результаті ряду пристосувань організму, і в першу чергу гіпертрофії м'язи і розширенні порожнини серця, воно справляється зі своїм завданням, і хворі не пред'являють будь-яких скарг. З настанням декомпенсації з'являються скарги, викликані порушенням кровообігу.
Декомпенсація викликається інфекційними захворюваннями, ревматизмом, надмірним фізичним напругою і всілякими несприятливими умовами життя. Першими ознаками декомпенсації є задишка і серцебиття при фізичних напругах, потім біль і неприємні відчуття в області серця, почастішання пульсу. При подальшому розвитку порушення кровообігу виникають застійні явища в малому і великому колі кровообігу. Так, наприклад, при звуженні лівого венозного отвору розвивається застій в малому колі, який проявляється застійним бронхітом, сухими і вологими хрипами в легенях, особливо в нижніх частках, кровохарканням, посиленням другого тону на легеневій артерії. Надалі при ослабленні правого шлуночка застій в малому колі зменшується за рахунок затримки деякої частини крові в довколишніх до серця венах великого кола. Шийні вени набухають і пульсують, виникає застій у печінці та її збільшення, венозний тиск підвищується і досягає 200 мм вод. ст. і більше замість нормальних 100 мм вод. ст. Надалі набряки на нижніх кінцівках збільшуються, стають постійними, захоплюють підшкірну клітковину; з'являються асцит, гідроторакс, гидроперикардиум. При порушенні кровообігу спрага посилюється, кількість сечі зменшується, у ній з'являється білок і еритроцити. При різко вираженій декомпенсації серця хворі весь час проводять у сидячому чи напівсидячому положенні на ліжку, в кріслі зі спущеними ногами. У такій позі вони і сплять. У цей період тони серця стають глухими, межі його значно розширені, з'являється аритмія, страждає живлення всіх органів і розвивається виснаження.
За ступенем вираженості серцевої недостатності розрізняють три стадії. У першій стадії хворі скаржаться на задишку, серцебиття, а іноді і на біль при фізичних напругах; застійні явища відсутні. У другій стадії симптоми виникають при виконанні звичайної роботи; є застій в малому колі і в печінці, працездатність знижена. У третій стадії задишка і серцебиття виникають і в спокої, застійні явища в малому і великому колі виражені різкіше, ніж у другій стадії, в легенях і печінці розвиваються незворотні рубцеві зміни, з'являються асцит, гідроторакс, застійні явища в шлунково-кишковому тракті. Хворі в цей період непрацездатні та потребують стороннього догляду.
При появі перших ознак недостатності серця - задишки, серцебиття при звичайній роботі, набряків на ногах по вечорам і зменшенні сечовиділення - хворому наказують постільний режим і спокій; це часто буває цілком достатньо для відновлення працездатності. При більш значної недостатності кровообігу, коли задишка, серцебиття вже турбують при виконанні звичайної роботи або у спокої, необхідно вдатися до лікарського лікування.
ГОСТРА СУДИННА І СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ
Гостра судинна недостатність, або колапс, виявляється раптовим падінням артеріального тиску та зменшенням надходження крові в серце. Колапс є не самостійним захворюванням, а результатом будь-якої іншої хвороби.
В першу чергу слід розрізняти колапс від гострої серцевої недостатності. При колапсі хворий блідий, лежить нерухомо, дихання його ослаблене, вени спавшиеся, артеріальний тиск знижений, пульс малий і частий. При серцевій недостатності хворий перебуває в сидячому чи напівсидячому положенні, дихання прискорене, глибоке, вени набряклі через підвищення венозного тиску і слабкості правого серця артеріальний тиск нормальний. Хворих, що знаходяться в стані шоку або колапсу, вкладають у ліжко з опущеним головним кінцем для поліпшення кровопостачання мозку. До ніг прикладають грілки. При сильних больових подразненнях роблять ін'єкцію 1% морфіну в кількості 1 мл. Основним завданням лікування шоку є збільшення кількості рідини в організмі й підвищення тонусу судинної системи (частіше поїти хворого, вводити фізіологічний розчин, переливання крові, краплинні клізми). При гострій судинній недостатності застосовують судинозвужувальні засоби - 0,1% розчин адреналіну 1 мл підшкірно разом із 200-500 мл фізіологічного розчину або з 5% розчином глюкози. Крім адреналіну, рекомендується вводити норадреналін, мезатон, сімпатол, камфору, кофеїн, внутрішньовенно 20 мл 40% глюкози з 0,5 мл строфантину (вводити повільно протягом 3-5 хвилин). Іноді ефективно внутрішньовенне введення 30 мл 25% спирту або прийом його всередину не більше 100 мл.
Непритомність - втрата свідомості, викликана анемією мозку. Перед непритомністю з'являється дзвін у вухах, нудота, блідість, хворий падає. Дихання у нього загальмовано, зіниці звужені і не реагують на світло, пульс ниткоподібний, шкіра покрита холодним липким потом. За миновании непритомного стану всі порушені функції відновлюються. Непритомність спостерігається при захворюваннях серцево-судинної системи-аортальних, рідше мітральних пороках, при повній поперечної блокаді серця, при рясних випотах в плеврі, що викликають зсув серця та перекручування судин, а також при пункції плевральної порожнини. Непритомність - часте явище у недокрівних хворих, особливо при різкому переході з горизонтального положення у вертикальне, при травмах, ниркових та печінкових кольках.
Невідкладна допомога при непритомності. Забезпечують приплив свіжого повітря, для чого розкривають вікна, а груди і шию звільняють від одягу. Укладають хворого так, щоб голова була опущена нижче тулуба, для забезпечення притоку необхідної кількості крові до головного мозку. Після цього іноді досить буває одного кроплення обличчя холодною водою і вдихання нашатирного спирту, ефіру, оцтової есенції, щоб повернути хворому свідомість Якщо непритомність триває, необхідно впорскувати кофеїн, камфору, в крайньому випадку проводити штучне дихання. Непритомність можуть повторюватися, тому хворий повинен бути укладений в ліжко і над ним встановлюють спостереження Проведення стаціонарного лікування залежить від причини непритомності, з'ясуванням якою можна займатися лише після виведення хворого з цього стану.
Використана література
Навчальний посібник для підготовки медичних сестер. / Под ред. А.Г. Сафонова. М.: Медицина, 1966.