Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Серед екстрагенітальних захворювань у вагітних першу
місце (80%) займають захворювання серцево-судинної системи, у тому
числі набуті та вроджені вади серця, оперувати серце,
гіпертонічна хвороба артеріальна гіпотензія, придбані ревма-
тичні вади серця.
НАБУТИХ Ревматичні вади серця зустрічаються у
7-8% вагітних. Для прогнозування наслідків вагітності н пологів
мають значення активність ревматичного процесу. форма і стадія раз-
витія пороку, компенсація чи декомпенсація кровообігу, ступінь
легеневої гіпертензії, порушення ритму, а також приєднання акушер-
ської патології. Всі ці дані визначають вибір акушерської тактики під
час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді. ревматологи отме-
чують, що в даний час переважають стерті форми ревматичного
процесса_ у зв'язку з чим діагностика їх на підставі клінічних, гема-
тологических. імунобіологічних досліджень представляє великі
труднощі
Д і а г н о з активного ревматизму під час вагітності
також скрутний. У зв'язку з цим жінок, які перенесли останнє обгрун-
тертя ревматизму в найближчі 2 роки до настання вагітності, сле-
дме відносити до групи високого ризику. Загострення вогнищевої інфекції,
гострі респіраторні захворювання у вагітних з ревматичними пороку-
ми серця можуть сприяти загостренню ревматизму.
Останнім часом для діагностики активного ревматизму у вагітністю-
них і породіль застосовують цитологічний і імунофлюоресцентний мето-
ди, що мають високу діагностичну цінність. Особливо це відно-
сується до другого методу, заснованого на визначенні антитіл проти
стрептолизин О в грудному молоці і в молозиві за допомогою реакції непри-
мій іммунофлюорестенціі.
Під час вагітності та в післяпологовому періоді ревматичний про-
цес протікає хвилеподібно. Критичні періоди загострення ревматіз-
ма відповідають раннім термінами вагітності - до 14 тиж потім термінам
від 20 до 32 тижнів і післяпологовий період. Перебіг ревматизму під час
вагітності можна пов'язати з коливаннями екскреції кортикостероїдних
гормонов_ До 14-го тижня екскреція кортикостероїдів знаходиться зазвичай
на низькому рівні. з 14.й по 28-й тиждень вона збільшується приблизно в
10 раз_ а на 38-40-му тижні зростає приблизно в 20 разів і повертає-
ся до вихідного рівня на 5-6-й день післяпологового періоду. Тому
профілактичне протирецидивне лікування доцільно приурочувати
до критичних термінів.
Особливо слід виділити церебральну форму ревматизму, протікають-
щую з переважним ураженням центральної нервової системи. Бере-
менность може провокувати рецидиви хореї. розвиток психозів. геміп-
Легії внаслідок ревматичного васкуліту головного мозку. При цій
формі ревматизму спостерігається висока летальність. досягає 20-25%.
Виникнення вагітності на тлі активного ревматичного процесу
вельми неблагопріятно_ і в ранні терміни рекомендується її переривання
(Штучний аборт) з подальшою антиревматичної терапією. У поз-
дніе терміни вагітності роблять дострокове родоразрешеніе_ У цьому
випадку найбільш щадним методом розродження є кесарів січі-
ня з наступною протирецидивної терапією. Вибір акушерської тактики-
ки у вагітних з ревматичними вадами серця залежить від функціо-
нального стану серцево-судинної системи. При вагітності систе-
ма кровообігу повинна забезпечити потреби плода.
Гемодинамічні зрушення закономірно розвиваються при фізіологічній
вагітності можуть привести до серцевої недостатності.
Мітральний СТЕНОЗ, Інтенсивність серцевої діяльності у бере-
сних зростає з 12_13 тижнів і досягає максимуму до 20 - 30-му тижні.
Приблизно у 85о% ЦИХ хворих відзначаються ознаки серцевої недостатності
ності. Найбільш часто вони з'являються або починають наростати саме з
12-20-го тижня вагітності. Відновлення гемодинаміки починається у
породіль лише через 2 тижні після пологів. хворих мітральним стенозом під
час вагітності у зв'язку з фізіологічною гіперволемією, яка
підсилює легеневу гіпертензію. зростає небезпека набряку легенів. При
цьому жоден спосіб розродження (за допомогою акушерських щипців, пу-
тим кесаревого розтину) не допомагає _піровать набряк легенів. Найбільш на-
надійний виходом для забезпечення успішного результату у таких випадках
є мітральна коміссуротомія. Цю операцію в залежності від си-
туації можна рекомендувати в 3 варіантах. Перший варіант: виробляє-
ся штучний аборт і потім мітральна коміссуротомія (після пер-
вої менструації); через 5-6 міс. після успішної операції на серці
можна допустити повторну вагітність. Другий варіант_ виробляється
мітральна коміссуротомія під час цієї вагітності в будь-які її
термін (при некупирующемся медикаментозному набряку легенів), але краще на
24_32-му тижні, коли небезпека спонтанного переривання вагітності
як реакція на хірургічну травму менше (внаслідок достатньої ре-
лаксаціі матки). Третій варіант; проводиться кесарів розтин на 30
-40-му тижні вагітності за достатньої зрілості плоду) і одноетап-
але (після розродження) - мітральна коміссуротомія. Операція мит-
ральної комиссуротомии під час вагітності виявляється більш ради-
кальним внаслідок декальціноза стулок клапана н більшою податлівос-
ти до роз'єднання подклапанних спайок.
Мітральної недостатності. Вагітність при цій патології про-
тека значно легше. Зазвичай закінчується спонтанними пологами. При
різко вираженою мітральної недостатності зі значною регургіта-
єю і різким збільшенням лівого шлуночка вагітність протікає тя-
тяжко і може ускладнитися розвитком гострої лівошлуночкової недостатності
ності. У таких жінок з ранніх термінів вагітності з'являються або на-
розтануть ознаки серцевої недостатності, до яких, як правило,
приєднується важка нефропатія з торпідний течією. Медікаментоз-
ва терапія серцевої недостатності в цих випадках малоефективна,
тому застосовують або переривання вагітності в ранні терміни спокуса-
жавного аборт, мале кесарів розтин) або дострокове розродження в
плановому порядку абдомінальним шляхом. У подальшому хворий рекомен-
дметься хірургічне лікування вади серця. У нашій країні є
досвід імплантації кулькового протеза і алотрансплантату у хворих з
декомпеісіроваіной мітральної недостатністю під час вагітності.
Навіть таким хворим після переривання вагітності вагінальним шляхом ре-
Комендо застосування внутрішньоматкової спіралі, а при абдомінальному спо-
собе виробляють стерилізацію.
Аортальні СТЕНОЗ. Серед набутих вад серця у вагітністю-
них це захворювання заслуговує уваги. Вагітність і пологи можна
допустити лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого
шлуночка і симптомів недостатності кровообігу, оскільки ком-
компенсація пороку відбувається за рахунок концентричної гіпертрофії м'яза
лівого шлуночка, потовщення його стінки. У випадках тяжкого перебігу
аортального стенозу, коли необхідна хірургічна корекція пороку _
заміна ураженого клапана протезом, можливість виношування вагітності-
ності вирішується після операції. Аортальна недостатність з попе-
нію з аортальним стенозом є менш важким пороком, так як при
ньому тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Однак
у зв'язку зі зміною гемодинаміки внаслідок вагітності і частим
приєднанням пізнього токсикозу протягом аортальнийнедостатності
може бути більш важким. у хворих з аортальним вадами серця бе-
ременности н пологи через природні родові шляхи припустимі лише у
стадії компенсації кровообращенія_ У другому періоді пологів з метою
зниження стимулюючої дії пологів на розвиток пороку показано
вимкнення потуг за допомогою накладення акушерських щипців. При симптомах
серцевої недостатності вагітність слід вважати неприпустимою
Виникла вагітність підлягає прериванію_ Якщо ж вагітністю-
ність досягла великого терміну. найбільш раціональним є досроч-
ве розродження абдомінальним шляхом зі стерилізацією.
ПОРУШЕННЯ РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ СЕРЦЯ також має значення в
прогнозі вагітності і пологів, слід мати на увазі, що сама по собі
вагітність може бути причиною появи аритмій. Так, екстрасісто-
лія, пароксизмальна тахікардія у вагітних можуть спостерігатися без ка-
ких-небудь органічних змін міокарда. Вони зустрічаються у 18,3% бе-
ременних_ Приєднання пізнього токсикозу у ще більшою мірою спо-
собствует появи або посилення аритмій. На результат вагітності сущес-
ничих впливу не роблять. Миготлива аритмія в поєднанні з ор-
ганических патологією серця, зокрема з мітральним стенозом, яв-
ляется протипоказанням до виношування вагітності, при цьому має
значення спосіб її переривання. Кесарів розтин для цих хворих перед-
ставлять велику небезпеку. ніж розродження через природні ро-
довие шляху, через можливу тромбоемболії в системі легеневої артерії.
Навпаки, порушення атріовентрикулярної провідності (неповна і
повна блокада серця) самі по собі не представляють небезпеки для бе-
ремінний. Більш того_ у цих хворих вагітність, як правило. викли-
кість почастішання шлуночкового ритму попереджаючи тим самим небезпеку
виникнення нападів Адамса - Стокса - Морганьї. Лише за дуже
рідкісному пульсі - 35 і менше за 1 хв - у другому періоді пологів з метою
прискорення пологової діяльності вимикають потуги за допомогою накладення
акушерських щіпцов_ При виборі антиаритмічних препаратів для вагітністю-
них необхідно враховувати також негативна дія деяких з них
(Хінідин, новокаїнамід, атропіну сульфат та ін) на збудливість матки
і стан плоду.
ПРОЛЯПС мітрального клапана. Пролапс мітрального клапана - це
прогинання стулок мітрального клапана в ліве передсердя в систолу
шлуночків. Легка ступінь пролабування встановлюється за допомогою
ехокардіографії. Виражений синдром пролапсу мітрального клапана
діагностується на заснований, і клінічних даних і фонокардіографії У
Залежно від ступеня пролабування стулок розвивається та чи інша
ступінь недостатності замикальних функції мітрального клапана з
регургітацією крові в порожнину лівого передсердя. Клінічні прояву
ня цієї патології дуже різноманітні - від безсимптомного перебігу до
вираженої клінічної картини. Найбільш виражені симптоми отме-
чаются у хворих з пролабування обох стулок мітрального клапана.
В даний час вперше вивчено протягом даного синдрому в поєднанні
но з вагітністю встановлено, що неявно виражене прогинання
задньої стінки мітрального клапана, а отже, н нерізко Вира-
женная регургітація зменшуються зі збільшенням терміну вагітності і
повертаються до вихідного стану через 4 тижні після пологів. Це мож-
але пояснити фізіологічним збільшенням порожнини лівого шлуночка при
вагітності, що змінює розмір, довжину і ступінь натягу хорд.
Тактика ведення пологів така ж, як про при фізіологічній бере-
менності. різко виражене пролабування стулок з великою амплітудою-
дой прогинання під час вагітності протікає без істотної дина-
міки. У цих хворих у зв'язку з вираженістю кардіологічної симпто-
матики потуги під час пологів необхідно вимикати шляхом накладення
акушерських щипців. При поєднанні акушерської патології (слабкість родо-
вої діяльності і тривалі, великий плод6 різке напруження при
потугах і ін) розродження за допомогою
кесаревого розтину.
Міокардиту різної етіології у вагітних спостерігаються відноси-
тельно рідко. Серед них найчастіше зустрічаються постінфекційної міокардити,
які протікають відносно легко і у вагітних іноді приймають
тривалий перебіг, можуть супроводжуватися стійкою екстрасистолією. Са-
ми міокардити при відсутності клапанних вад серця рідко призводять до
розвитку серцевої недостатності. Постінфекційної міокардити в ря-
де випадків піддаються лікуванню, і вагітність може закінчитися пологами
(Чаші передчасними). Якщо ж міокардит ускладнюється миготливою
аритмією. то виникає небезпека виникнення тромбоемболічних ос-
зайві ускладнення. При важкому перебігу міокардиту в ранні терміни вагітності
(Виробляють штучний аборт до 12 тижнів в пізні терміни - кесареве
перетин (мале або дострокове).
Особливу небезпеку при вагітності представляють кардіоміопатії. У
останні роки у вагітних чаші став виявлятися ідіопатичний су-
баортальний гіпертрофічний стеноз. Етіологія цього захворювання неиз-
Вестн, нерідко спостерігаються сімейні випадки. При вагітності може
наступити різке погіршення состоянія_ можлива навіть смерть після ро-
дов. Але. незважаючи на це. при незначній і помірною обструкції,
при правильному веденні хворих виношування вагітності можливо.
Віддалений прогноз у хворих з кардіоміопатією несприятливий. Поет-
му повторну вагітність допускати не слід. У випадках важкого ті-
чення кардіоміопатії рекомендується переривання вагітності незалежно
від її термінів.
Гіпертонічна хвороба. Вагітність у поєднанні з гіпертонічна-
кой хворобою зустрічається в 1-3о% випадків. Тільки при легкій формі ги-
пертоніческой болезні_ коли гіпертензія неявно виражена і непостійно-
на, при відсутності органічних змін у серці тобто при 1 стадії
розвитку хвороби, вагітність і пологи можуть протікати нормально. При
стійкою гіпертензії і значному підвищенні артеріального тиску
(11А стадія) вагітність погіршує клінічний перебіг гіпертонічна-
кою вболівання. _ Хворих з 111 стадією захворювання здатність до зачав-
тію різко сніжается_ а якщо вагітність все ж настає, то_ як
правило, закінчується самовільним абортом або загибеллю плоду.
Перебіг гіпертонічної хворий під час вагітності має свої
особливості. Так, у багатьох хворих 1-11А стадією захворювання на
15_16.й тижня вагітності артеріальний тиск знижується (часто до
нормальних показників) _ що пояснюється депресорні впливом сфор-
мировалось плаценти. У хворих же 11Б стадією такого зниження тиску-
ня не спостерігається. Після 24 тижнів тиск підвищується у всіх хворих -
і при 1 та 11А, та 11 Б стадіях, На цьому тлі часто (у 50%) приєдналась до програми
вується пізній токсикоз.
У зв'язку із спазмом матково-плацентарних судин погіршується дос-
тавки до плоду необхідних поживних речовин н кисню. що ство-
дає затримку розвитку плоду. у кожної 4_5.й хворий спостерігається ги-
потрофія плода_ Частота внутрішньоутробної загибелі плоду досягає 4,1 о%.
_ Цих хворих також є велика загроза виникнення преждевре-
менной відшарування нормально прикріплень плаценти. Передчасне пре-
риваніе вагітності (мимовільне і оперативне) становить 23%.
Під час пологів може розвинутися гіпертонічний криз з крововиливом у
різні органи і мозок. Нефропатія часто переходить у еклампсію.
Тому своєчасна діагностика гіпертонічної хвороби у вагітністю-
них є найкращою профілактикою перерахованих захворювань. Це
можливо здійснити за таких умов: ранньої обертаністю в
жіночу консультацію, огляді хворий терапевтом зі зверненням ува-
ня на всі подробиці анамнезу захворювання (начало_ теченіе_ ускладнений-
ня н т. д.); вимірювання артеріального тиску, виконанні рентгеноскопії (для з'ясування
ступеня збільшення лівого шлуночка і аорти). а також ЕКГ.
Акушерська тактика при гіпертонічній хворобі: у тяжкохворих,
страждають стійкими формами захворювання (11 Б, 111 стадія), вироб-
дять переривання вагітності в ранні терміни (штучний аборт з пос-
ледующім введенням в матку протизаплідної спіралі) _ при зверненні
в пізні терміни вагітності і наполегливому бажанні мати дитини поки-
зана госпіталізація. У стаціонарі для таких хворих особливо важливий хо-
рошо поставлений лікувально-охоронний режим.
Найважливішим принципом сучасного л е ч е н і я гіпертонічної бо-
лезни є застосування таких засобів, гіпотензивну дію кото-
яких здійснюється через різні ланки апарату. регулюючого арте-
ріального давленіе_ У зв'язку з цим призначають препарати, що впливають
на вазомоторні центри гіпоталамічної області і довгастого моз-
га дибазол, катапресан, клофелін). Можуть бути показані блокатори
6-адренергічних рецепторів (нідерал, обзидан). Найбільш сильне ги-
потензівное дію роблять средства_ гальмують проведення нер-
вних імпульсів на рівні вегетативних гангліїв (гексоній. пентамін,
пірілен та ін.)
Велике значення мають також третя і четверта групи засобів.
зменшують міогенних тонус судин (папаверін. апрессін, антагоністи
кальцію: ніфедипін або коринфар), діуретики тіазидового ряду; фуро-
семід і антагоністи альдостерону (альдактон, верошпирон). При цьому
діуретики призначають при відсутності у вагітної гіповолемії. Чи не виклю-
чає н магнезіальних терапія. особливо при розладах мозкового
кровообігу. Наявність значної кількості гіпотензивних засобів, з
допомогою яких можна більш-менш енергійно знижувати артеріальний
тиск, зобов'язує лікарів до правильного, суворо обгрунтованого н мак-
мально індивідуалізованого їх застосування. Необхідно чітко знати
фармакодинаміку наявних препаратів, їх позитивні і деякі не-
бажані дії на організм матері та плоду. Крім того,
хворим показані гіпохлорідная дієта і обмеження рідини до 800 мл
на добу. Ефективність медикаментозних засобів можна посилити застосований-
ням гіпербаротерапії. Під час пологів необхідно проведення анестезії-
логічного допомоги із застосуванням атарактіков (тазепам), спазмоліті-
ков (паповерін) та наркотичних засобів (промедол).
Якщо пологи проводяться без керованої гіпотензії. то хвора про-
должает отримувати гіпотензивну терапію (дибазол і папаверин внутріми-
шечно). У другому періоді пологів виробляють вимкнення потуг з по-
міццю акушерських щипців під інгаляційним наркозом фторотан). Кесаря-
під перетин застосовують у хворих з розладом мозкового кровообраще-
ня або при акушерській патології (тазове передлежання у первісток в
віці 30 років і старше, слабкість родової діяльності та ін.) Віддавати
лені результати свідчать про те, що після пологів, особливо в
випадках приєднання нефропатії, нерідко захворювання прогресує.